60 в структуре детской гастроэнтерологической патологи.
Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12п кишки.
- Хронический гастродуоденит – полиэтиологическое заболевание,
- в основе которого лежат диффузные или очаговые воспалительно – дистрофические изменения.
- Занимает 50-60% в структуре детской гастроэнтерологической патологи.
- Причины:
- Экзогенные:
- Алиментарные погрешности
- Инфекция
- Медикаменты
- Эндогенные:
- Заболевания органов пищеварения
- и других органов.
- Около 85% гастродуоденитов связано с хеликобактерной инфекцией,
- 1-5% случаев – имеет место аутоимунный генез заболевания.
- 10- 12% гастритов обусловлено лекарственными препаратами
- или выраженным дуаденогастральным рефлюксом
- ХГД встречается при пищевой аллергии в виде эозинофильного гастрита.
Основными признаками или симптомами являются боли в эпигастрии,
причем у каждого по-разному,
у некоторых до еды, у некоторых после еды,
изжога,
рвота,
тошнота,
особенно часто бывает у подростков,
когда рост диспропорционален.
- Дифференциальный диагноз
- С язвенной болезнью
- С патологией желчевыводящих путей
- С диспепсией
- С хроническим панкреатитом
- Диагностика:
- Фракционное зондирование, рН –метрия
- Моторная функция (сонография, электрогастрография)
- Морфологическая (эндоскопия)
- Изучают желудочную слизь
- Определяют титр антихеликобактериозных антител в крови.
- «Хеликотест» (определение аммиака в выдыхаемом воздухе.
- Лечение как при язвенной болезни.
- Профилактика:
- Режим питания
- Санация хронических очагов инфекции
- Применение антацидов при назначении салицилатов и других НПВП, особенно у детей с наследственной отягощенностью.
- Вторичная профилактика включает проведение реабилитационных мероприятий.
- Прогноз благоприятен, возможны исходы в язвенную болезнь.
«Язва возникает у тех, кто сердится, она сердит того, у кого имеется, и мы сердимся от того, что в наших знаниях о таком, казалось бы, простом заболевании слишком много пробелов».
Причина –
факторы, способные усилить степень кислотно-щелочной агрессии:
- снижающие резистентность слизистой оболочки желудка и 12 перстной кишки;
- прямое отрицательное воздействие на слизистую оболочку желудка кислотой.
К этим факторам могут привести:
- нерегулярное питание - сдвиги в деятельности желудочных желез;
- отклонения в ритме - голодная гиперсекреция - предпосылки для кислотно-пептического повреждения.
Предъязвенные состояния:
- функциональные нарушения желудка более 1-1,5 лет;
- антрогастрит с высокой секреторной деятельностью;
- дуодениты;
Группу риска по язве желудка составляют:
- дети с вышеперечисленной патологией;
- дети, у которых отягощена наследственность по линии матери или отца;
- боли в желудке соблюдают строгую сезонность;
- болевой синдром натощак или ночью.
- Классификация язвенной болезни
- наличие свежей язвы
- начало эпителизации язвы
- заживление язвенного дефекта на слизистой оболочке с сохранением дуоденита
- клинико-эндоскопическая ремиссия.
Фазы:
- обострение
- неполная клиническая ремиссия
- клиническая ремиссия
По локализации:
- желудочная
- ниже области луковицы
- в области постбульбарного отдела.
- Длительность фазы болезни:
- фаза - 2-3 недели
- фаза - 2-3 недели
- фаза через 2 года.
- По этиологии
- Хеликобактерная
- Не ассоциированная с хеликобактером
- По размерам
- Малые до 0,5 см
- Средние от 0,5 см до 1 см
- Большие до 3 см
ЯБ относится к полиэтиологичным заболеваниям
-Важное значение имеет наследственность
-Ведущая роль принадлежит НР
-Риск заболевания повышается при лечении НПВП, курении
-Имеет значение повышенная секреция соляной кислоты и пепсина
-Генетически обусловленная агрессивность желудочного сока
-Отмечают связь с группой крови 0(1)
- Эндоскопические критерии
- Обострение –
- эндоскопически -дефект слизистой оболочки до 6-8 мм, гиперемия с отечными краями, дно язвы покрыто наложениями серого цвета, могут быть множественные дефекты.
- Начало эпителизации - наличие поздних болей, возникающих преимущественно днем, сохраняется Майненгеровский тип болей.
- Становятся давящими, ноющими, диспептические расстройства выражены меньше.
- Эндоскопически - отсутствует периферический воспалительный валик, края сглажены, наложений в дне нет
- Заживление - боли через 1-2 часа после приема пищи без четкой локализации. Прием пищи снимает боль. Пальпация глубокая возможна.
- Эндоскопически - определяются следы репарации на месте - пятно с участками грануляции или рубец.
- Клиника:
- Боли в эпигастрии, за грудиной, через 40-60 минут после еды
- Провоцируются
- Погрешностями в питании
- Стрессами
- Физической нагрузкой
- Ритм боли:
- Голод- боль – прием пищи – облегчение – голод – боль мойнигановский ритм
- Характерны диспептические расстройства
- Нарушение аппетита
- Изжога
- Тошнота
- Отрыжка
- Рвота
- Понос
- Астеновегетативный синдром
- Слабость
- Утомляемость
- Раздражительность
- Нарушение сна
- Головная боль
- Вегетативные расстройства
- Дефицит массы тела.
- Осложнения язвенной болезни
- Желудочные кровотечения
- могут быть острыми, массивными и скрытыми, небольшими, хроническими.
- Острые кровотечения –
- легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.
- При массивном желудочном кровотечении
- возникают слабость,
- головокружение, появляется бледность, тахикардия.
- Больной покрывается холодным потом.
- Наблюдается понижение артериального давления.
- Рвота коричневого цвета и «дегтеобразный» стул.
- Хроническое желудочное кровотечение сопровождается постепенным,
- медленным нарастанием анемии, носящей железодефицитный характер, так как при этом теряется определенное количества железа.
- Анемии свойствен также гипохромный характер, в крови наблюдается понижение содержание железа.
- В диагностики хронического желудочного кровотечения имеют значение наличие темного стула.
- В ряде случаев показано гастроскопическое исследование для дифференциации язвенного кровотечения от ракового.
- Стеноз привратника формируется в результате образования мощных пластов рубцовой ткани,
- которые, созревая, суживают просвет привратника или двенадцатиперстной кишки.
- В раннем периоде заболевание стойкий спазм привратника вызывает задержку пищи в желудке.
- Основными признаками пилоростеноза являются указания на наличие язвенной болезни,
- повторяющихся рвот, начинающиеся, как правило, после обильной еды,
- чувство тяжести в эпигастральной области, нередко тошнота.
- Перфорация язвы желудка или 12- перстной кишки
- Возникает, как правило, внезапно.
- У 90% больных имеются указания на заболевание язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки,
- но у 10% больных прободение желудка и перитонит - первые проявления болезни.
- В момент повреждения серозной оболочки желудка и раздражения брюшины кислыми его содержимым возникают чрезвычайно сильные, «кинжального» характера боли в эпигастральной области
- Больной часто придерживает живот руками, остерегается двигать туловищем, кашлять.
- Через несколько часов боль распространяется по всему животу.
- Кожа становится бледной, покрывается холодным потом.
- Пульс слабый, редкий.
- Артериальное давление нормальное, у 20% больных – пониженное
- Могут быть рвота и 1-2 раза жидкий стул
- Температура тела нормальная или пониженная
- Клиника перитонита
- Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом.
- Определяется выраженное мышечное напряжение брюшной стенки в подложечной области,
- а при разлитом перитоните напряжена брюшная стенка всего живота.
- У людей старых, истощенных напряжение мышц живота может отсутствовать.
- Вследствие скопления воздуха в верхней части живота печеночная тупость может исчезнуть
- Наступает парез мышц кишечника,
- и это приводит к метеоризму кишечника, нарушению перистальтики,
- затруднению в отхождении газов.
- Акт дефекации также затруднен.
- Перистальтика кишечника и характерные его шумы не выслушиваются.
- Через 6-8 часов после прободения язвы появляются признаки диффузного перитонита:
- разлитая по животу боль,
- тахикардия, нитевидный пульс,
- высокая температура с ознобами или без озноба, вздутие живота, икота, рвота.
- Кожа становится бледной, покрыта холодным потом,
- черты лица заостряются, глаза впалые.
- Голос глухой, больные говорят тихо.
- Нос становится заостренным, синюшным.
- Пенетрация
- наблюдается при хроническом течении язвенной болезни, когда разрушающее влияние желудочного сока воздействует не только на все слои стенки желудка,
- но и на соседние органы, к которым прилегает желудок или пораженная часть двенадцатиперстной кишки
- и с которыми она спаивается мощными спайками, воспалительными рубцами.
Причина глубокого разрушения тканей желудка и соседних органов скрывается за высокой агрессивностью желудочного сока
и низкой сопротивляемостью тканей протеолитической активности желудочных ферментов.
Вокруг глубокой язвы формируется зона воспаления, постепенно замещающаяся рубцовой тканью.
Сосуды, окруженные рубцами, не спадаются, если разрушается их стенка, зияют и кровоточат.
Воспалительный процесс поражает также серозную оболочку.
Наиболее ранним признаком пенетрации язвы в соседние органы является изменение характера боли.
Болевая реакция теряет зависимость от приема пищи и становится более постоянной.
Появляются другие признаки, связанные с поражением соседних органов.
Так, у части больных наблюдается увеличение размеров печени, у некоторых из них отмечается желтуха в результате вовлечения в процесс печени или общего желчного протока.
Рентгенографическим методом выявляется в большинстве случаев глубокая «ниша», проникающая глубоко за пределы стенки желудка.
- Лечение ЯБ
- Комплексное и этапное
- I. Тактическое, направленное на ликвидацию возникшего обострения.
- 1) Консервативное, включающее методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия.
- Немедикаментозное:
- А. Диета.
- В последние годы, по мнению большинства диетологов, считается целесообразным 3 разовый прием пищи малыми порциями; мягкой по составу, лишенной пищевых веществ или специй, способных стимулировать секрецию.
- Кроме того, рекомендуется избегать приема пищи на ночь во избежание стимуляции ночной секреции, особенно лицам, имеющим дуоденогастральный рефлюкс.
- Диета многоэтапна:
- Диета П
- Ограничен прием поваренной соли,
- повышено содержание белка до 100-110 г в сутки
- Жиры - сливочное несоленое масло, свиной жир, желток яйца,
- сметана (понижает секрецию за счет выработки под их действием в кишечнике веществ, угнетающих секрецию),
- витамины, овощи (в особенности укроп, петрушка, соя, богатые железом),
- фруктовые соки с рН 2,2-4,2 - буферное действие.
- В отношении молока нет единого мнения
- имеется ряд работ, показывающих, что прием молока стимулирует секрецию.
- Запрещается:
- курение,
- алкоголь,
- прием копченостей, консервов,
- свежих хлебобулочных изделий,
- черного хлеба,
- капусты,
- сырых овощей и фруктов (некоторых видов).
- В настоящее время существуют схемы комплексного применения ряда противоязвенных препаратов при наличии у больного HР.
- Двухкомпонентная система:
- омепразол 40 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в течение 14 дней;
- Трехкомпонентная система: коллоидный висмут 120 мг 4 раза в сутки + тетрациклин 250 (500) мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день в течение 14 дней.
- Побочного действия больше, чем при двухкомпонентной системе;
- Ранитадин по 150 мг 2 раза в день или фамотидин, или омепразол по 20 мг 2 раза в день в течение первых 7 дней,
- затем при ЯБДПК 8 нед, при ЯБЖ 12 недель, один из четырех указанных препаратов принимают один раз в день (ранитидин 300 мг, фамотидин 40 мг в 20 ч, омепразол 10-20 мг в 8 ч) + кларитромицин по 250 мг 2 раза в день + метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Продолжительность основного курса 7 дней
- Четырехкомпонентная терапия-,
- омепразол по 20 мг 2 раза в сутки с 1-го по 10 день.
- препарат колоидного висмута по 120 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день.
- тетрациклина гидрохлорид по 500 мг 4 раза в сутки с 4-го по 10-й день
- метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки с 4-го но 10-й день.
- Показано, что четырехкомпонентная терапия продолжительностью 7 дней более эффективна чем двухкомпонентная терапия продолжительности) 14 дней для лечения инфекции HР, но вызывает больше побочных реакций.
- Особенно трех- и четырехкомпонентные системы показаны в случаях кровоточащих, перфорированных или длительно незаживающих язв.
- В настоящее время в стандарты лечения язвенной болезни, ассоциированной с НР включены антибактериальные препараты.
- Местное лечение применяют в случаях доброкачественности язв,
- когда обычный курс является малоэффективным,
- оно носит вспомогательный характер:
- очищают механически язвы о фибрина, некротических масс.
- промывают язвенную поверхность 96 градусным спиртом с последующей ее защитой пленкообразующими препаратами, клеевыми композициями (МК-6, БФ 6)
- или обкалывают края язвы солкосерилом по 6 мл,
- этаденом по 5-10 мл,
- новокаином по 20-30 мл 0,5% раствора,
- орошают облепиховым маслом.
- Санаторно- курортное лечение только в период ремиссии.