Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Городская клиническая больница № 12
Московское Медицинское Училище №3
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
(Учебная – С/дело в терапии )
(фамилия)
Анатолий л
(имя)
Игоревич п
(отчество)
3-е Неврологическое 603 а
(отделение, палата)
Дата и время поступления 10.12.12
Переведён в отделение
Виды транспортировки: на каталке, в кресле, может идти сам.
(нужное подчеркнуть)
Предмет «Сестринское дело в терапии»
«Защита» Ф. И. О. студента Ахметшарафов Ринат Рафисовичп
Дата 0 28.12.12 р Курс 4 группа 42 бригада
Преподаватель Василевская Е.И. Отделение 3-неврологическое ________________
Дата практики 15.12.12- 27.12.12
Лист сестринской оценки состояния пациента
Фамилия, имя, отчество Матвеев Анатолий Игоревич возраст 56 лет М/Ж
Адрес г.Москва Южнопортовый Бульвар д.9 корп.3 кв180 Телефон 4996135617
Дата поступления пациента 10. 12.12 Время приема 18:20
Медицинский диагноз Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу
Жалобы в настоящее время Слабость в правых конечностях
Социальный статус: семья - есть/нет, роль в семье Глава семьи
Кто из близких родственников может осуществлять уход? Жена
Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулёз
Отношение к алкоголю: не употребляет умеренно избыточно
Курит ли пациент, с какого возраста, сколько раз в день? Не курит
Аллергологический анамнез:
нормальная окраска сухость повышенная влажность
Дыхание - глубокое поверхностное ритмичное
Одышка - экспираторная инспираторная смешанная
Кашель - да/нет, сухой влажный
Мокрота - да/нет, гнойная геморрагическая слизистая
Артериальное давление: на левой руке 170/90 рт.мм.ст на правой руке 180/95 мм.рт.ст.
Отёки - да/нет
повышен глотание нормальное затруднённое
Съёмные протезы - да/нет Язык - обложен сухой
Рвота - да/нет характер рвотных масс
Живот - болезненный безболезненный характер боли схваткообразные постоянные
локальные разлитые терпимые невыносимые (оценка по 1 Обальной шкале)
Окружность живота см. Вздутие симметричное асимметричное
Живот мягкий напряжение лёгкое выраженное «доскообразное»
Стул: оформленный запор понос недержание (примеси - слизь кровь, гной)
Цвет мочи - соломенно-желтый тёмный красный бесцветный
Прозрачность полная - да/нет Моча мутная - да/нет
Нарушение походки - да/нет Парезы, параличи - да/нет
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Пациент Матвеев А.И
Дата |
Проблема пациента (потребность в уходе) |
Предполагаемый или желаемый результат |
Действия медицинской сестры |
Оценка – достижения эффекта |
|
15.12.12 18.12.12 |
Слабость. Снижена способность обслуживать себя Пациент жалуется на плохой аппетит |
Краткосрочные: слабость уменьшится к концу следующей недели. Долгосрочные: к концу болезни пациент сможет обслуживать себя сам Краткосрочные цели: Через 3 дня аппетит восстановится Долгосрочные цели: К моменту выписки пациент будет питаться адекватно возрасту |
Независимые: 1. Контролировать соблюдение пациентом предписанного режима, физической активности. 2. Ежедневное наблюдение за состоянием пациента, регистрация изменений, сообщение врачу. 3. Обеспечить пациенту помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей. 4. Обеспечить психологическую поддержку пациенту, физический покой. 5. Ежедневные беседы с пациентом о заболевании. 6. Провести беседу с родственниками пациента о рациональном образе жизни и уходе за пациентом. Взаимозависимые: 1. Вместе с пациентом разработать план удовлетворения его потребностей. 2. Вместе с пациентом обсудить режим питания и питья. Зависимые: Выполнение назначений врача Независимые:
Создать комфортную обстановку для пациента в палате |
К концу недели пациент почувствовал улучшение своего состояния и стал более активным. Цель достигнута Аппетит соответствует возрасту. Цель достигнута. |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Пациент Матвеев А.И
Дата |
Проблема пациента (потребность в уходе) |
Предполагаемый или желаемый результат |
Действия медицинской сестры |
Оценка – достижения эффекта |
|
21.12.12 25.12.12 |
Головная боль Жажда, сухость во рту |
Через 3 суток интенсивность головной боли снизится. Краткосрочные: жажда уменьшится через 4 дня Долгосрочные: жажда исчезнет к моменту выписки |
Независимые: 1. Регулярное проветривание палаты. 2. Соблюдать щадящий охранительный режим. 3. Проводить влажную уборку в палате (в боксе) 2 раза в день 4. Измерять АД. 5. Дробное, высококалорийное питание. 6.Витаминизированные напитки. 7. М/с обеспечит пациенту оптимальный микроклимат в палате, физический и психический покой. 8. Холодный компресс на голову. 9. Беседа о заболевании и ходе лечения. Зависимые: Выполнение назначений врача Независимые: 1) Осуществлять туалет полости рта. 2) С целью уменьшения жажды обеспечить пациента морсами и компотами 3) Медбрат убедит пациента в том, что при добросовестном соблюдении назначений врача жажда исчезнет к концу недели Зависимые: Выполнение назначений врача |
Пациент отметил уменьшение интенсивности головных болей. Цель достигнута Пациента не мучает жажда и сухость во рту. Цель достигнута. |
Сестринская динамическая оценка пациента
_________ Матвеев А.И _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
|
Состояние пациента |
Дата наблюдения |
||||||||||
|
15.12. |
17.12 |
18.12. |
19.12. |
20.12. |
21.12. |
22.12. |
24.12 |
25.12. |
26.12. |
27.12. |
|
|
Сознание: Ясное
|
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Сон: Нормальный
|
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
|||||||||||
|
Температура тела пациента |
36,6о |
36,6о |
36,7о |
36,6о |
36,7о |
36,6о |
36,6о |
36,6о |
36,6о |
36,6о |
36,7о |
|
Кожные покровы:: Цвет
|
норм. |
норм |
норм |
норм |
норм |
норм |
норм |
норм |
норм |
норм |
норм |
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
ЧДД/минуту |
19 |
18 |
18 |
19 |
17 |
19 |
20 |
19 |
21 |
22 |
19 |
|
Кашель с мокротой/без |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Одышка |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
ЧСС/минуту |
79 |
81 |
80 |
83 |
81 |
86 |
81 |
82 |
85 |
80 |
86 |
|
АД/мм.рт.ст |
175/90 |
168/85 |
170/90 |
175/95 |
170/90 |
160/75 |
165/70 |
155/65 |
170/65 |
169/65 |
165/60 |
|
Уровень сахара в крови |
6 ммоль\л |
7 ммоль\л |
|||||||||
|
Боль |
- |
- |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
|
Вес |
73 кг |
72 кг |
|||||||||
|
Суточный диурез |
1800мл |
1500мл |
|||||||||
|
Прием пищи: Самостоятельно
|
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
||||
|
|
+ |
+ |
+ |
+ |
|||||||
|
Двигательная активность: Самостоятельно
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Личная гигиена: Самостоятельно
|
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
||||
|
|
+ |
+ |
+ |
+ |
|||||||
|
Физиологические отправления: Стул
|
1р/сут |
1р/сут |
1р/сут |
1р/сут |
1р/сут |
1р/сут |
1р/сут |
1р/сут |
1р/сут |
1р/сут |
1р/сут |
|
|
4-5р/сут |
4-5р/сут |
4-5р/сут4-5р/сут |
4-5р/сут |
4-5р/сут |
4-5р/сут |
4-5р/сут |
4-5р/сут |
4-5р/сут |
4-5р/сут |
4-5р/сут |
|
Купание: Душ
|
|||||||||||
|
|
+ |
+ |
|||||||||
|
|
|||||||||||
|
Осмотр на педикулез |
невыяв |
||||||||||
|
Посетители |
жена |
жена |
жена |
ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Ф. И. О. пациента Матвеев А.И.
Диагноз Острое нарушение мозгового кровообращения
|
Название |
Тромбо АСС |
Мексидол |
|
Форма выпуска |
Таблетки покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой 50мг и 100мг. По 10 таблеток в блистере. |
|
|
Фармакотерапевтическая группа |
Антиагрегантное средство |
Антиоксидантное средство |
|
Фармакокинетика |
Ацетилсалициловая кислота быстро и полностью всасывается в ЖКТ. При метоболизации превращается в главный метоболит-салициловую к-ту. Салициловая к-та связывается с белками плазмы крови и быстро распределяется в организме. Период полувыведения из плазмы крови 15-20 минут. Не накапливается в сыворотке крови. |
Быстро всасывается при приеме внутрь. Быстро распределяется в органах и тканях. Среднее время удержания препарата в организме при приеме внутрь — 4,9–5,2 ч. Метаболизируется в печени. Быстро выводится с мочой, в основном в виде метаболитов и в незначительном количестве — в неизмененном виде. Наиболее интенсивно выводится в течение первых 4 ч после приема препарата. |
|
Показания |
*Первичная и вторичная проф-ка инфаркта миокарда *Проф-ка тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии *Проф-ка инсульта и преходящего нарушения мозгового кровообращения |
*Последствия острых нарушений мозгового кровообращения *Синдром вегетативной дистонии *Астенические состояния |
|
Противопоказания |
*Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ *Желудочно-кишечное кровотечение *Геморрагический диатез *Выраженная почечная недостаточность *Бронхиальная астма |
Препарат противопоказан при выраженных нарушениях функций печени и почек, при наличии в анамнезе (истории болезни) аллергии к пиридоксину (витамину В6). |
|
Дозы и способ применения |
Внутрь, не разжевывая, перед едой, запивая небольшим количеством жидкости. Рекомендуемая доза — по 50–100 мг 1 раз в сутки. |
Применяют мексидол внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно). Для лечения острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт) мексидол назначают внутривенно капельно в дозе 200-300 мг в первые 2-4 дня, а затем внутримышечно по 100 мг 3 раза в день. |
|
Взаимодействие с другими препаратами |
Ацетилсалициловая кис-та усиливает действие следующих ЛС: метотрексата, гепарина, дигоксина. |
Сочетается со всеми препаратами, используемыми для лечения соматических заболеваний |
|
Побочные действия |
В целом хорошо переносится, возможны аллергические реакции. |
Возможно появление индивидуальных побочных реакций диспептического или диспепсического характера, аллергических реакций. |
Манипуляционный лист
(С/дело в терапии)
|
Наименование манипуляций |
Делал самостоятельно |
Видел (присутствовал) |
|
|
Санитарная обработка больного |
|||
|
Приготовление дезинфицирующих растворов |
|||
|
Дезинфекция предметов для ухода за больными |
|||
|
Предстерилизационная очистка медицинских изделий |
|||
|
Укладка в бикы перевязочного материала, одежды, белья |
|||
|
Пользование стерильным биксом |
|||
|
Обеззараживание рук |
|||
|
Транспортировка и перекладывание больного |
8 |
||
|
Пользование функциональной кроватью |
5 |
||
|
Приготовление постели пациенту. |
|||
|
Смена нательного и постельного белья |
3 |
||
|
Утренний туалет больного |
|||
|
Гигиенические мероприятия в постели |
|||
|
Подмывание пациента |
|||
|
Профилактика пролежней |
1 |
||
|
Кормление больного в постели |
3 |
||
|
Введение питательной смеси через зонд |
5 |
||
|
Питание больного через гастростому |
|||
|
Уход за зондом и кожей вокруг гастростомы |
|||
|
Определение температуры тела больного |
5 |
||
|
Построение графика температурной кривой |
|||
|
Определение частоты пульса |
4 |
||
|
Определение частоты дыхательных движений. |
4 |
||
|
Определение высоты кровяного давления. |
3 |
||
|
Определение суточного диуреза |
2 |
||
|
Постановка банок и горчичников |
|||
|
Постановка согревающего компресса |
|||
|
Применение грелки и пузыря |
|||
|
Приготовление лечебной ванны |
|||
|
Подача кислорода |
|||
|
Подача судна и мочеприемника |
|||
|
Постановка газоотводной трубки |
|||
|
Постановка всех видов клизм |
2 |
||
|
Катетеризация мочевого пузыря |
2 |
||
|
Ведение документации по учету лекарственных средств |
1 |
||
|
Применение мази, пластыря, присыпки |
|||
|
Закапывание капель в нос, уши, глаза, закладывание за веко. |
|||
|
Пользование ингалятором |
|||
|
Набор дозы инсулина |
|||
|
Инъекции все виды |
25 |
10 |
|
|
Сбор системы для капельного введения |
15 |
5 |
|
|
Венепункция |
|||
|
Снятие ЭКГ |
2 |
||
|
Взятие мазка из зева |
|||
|
Сбор мокроты на исследование |
|||
|
Сбор мочи на анализ по Зимницкому |
|||
|
Взятие желудочного сока фракционным способом на исследование |
|||
|
Дуоденальное зондирование |
|||
|
Сбор кала на исследование |
|||
|
Подготовка больного к УЗИ эндоскопии и другим исследованиям. |
|||
|
Подготовка больного ко всем видам пункций, амбулаторных операций и участие в них |
|||
|
Соблюдать правила безопасной работы с биожидкостями и дез.средствами |
|||
|
Вести медицинскую документацию |
1 |
||
|
Проведение искусственной вентиляции легких |
|||
|
Определение группы крови, проба на индивидуальную совместимость |
|||
|
Проведение премедикации |