Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Клапанные пороки сердца, часть 1: Эпидемиология, смертность, отбор больных для операции, искусственные клапаны
А.А. Александровский
Мордовский университет имени Н.П. Огарева, Саранск
Обзор литературы в помощь преподавателю и участковому терапевту
Резюме
Вопросы кардиоревматологии в России остаются актуальной проблемой. Это связано с распространенностью приобретенных пороков сердца и их неадекватным лечением. Цель исследования: с позиций интервенционной кардиологии и трансплантологии представить современные сведения о приобретенных пороках сердца для преподавателей госпитальных кафедр медвузов и врачей общелечебной сети. В работе приводится эпидемиологическая характеристика пороков сердца, выделяются симптомы-индикаторы преждевременной смертности пациентов, доказывается необходимость своевременного хирургического вмешательства, формулируются показания для консультации кардиохирурга, дается схема обследования больных при подозрении на порок сердца или соответствующей диспансерной группы лиц с уже установленным диагнозом применительно к региональным возможностям. Таким образом, существующие учебники дополняются новым важным разделом, предусмотренным "Учебной Программой" и "Стандартом специалиста".
Ключевые слова: пороки сердца, искусственные клапаны.
В отечественной научной печати кардиоревматология оттеснена ИБС, АГ и СН. Тем не менее, проблемы, связанные с распространенностью (табл. 1 и 2) и адекватным лечением приобретенных пороков сердца остаются актуальными для России.
Таблица 1. Общая заболеваемость болезнями системы кровообращения в России в 1995 г. на 100000 населения [40].
|
Болезнь Взрослые Подростки Дети Болезни системы кровообращения, из них: 13805 1888 1159 Ревматизм, активная фаза 24 21 16 Хронические ревматические болезни сердца, в том числе: 355 156 46 пороки клапанов 228 53 9 Гипертоническая болезнь (для сравнения) 2259 179 8 |
Отношение заболеваемости гипертонической болезнью и ревматизмом составляет 6,4:1, а смертность соотносится уже как 1,7:1. В РФ от ревматизма умерло 9925 человек (1996 г.), в США - 3676 (1999 г.), хотя численность американцев почти в 1,8 раза больше, чем россиян [67]. В 1997 г. в 43 клиниках РФ сделано 4148 операций на сердечных клапанах, в США - 78000. Потребность россиян в протезировании клапанов составляет 120/1 млн. жителей, а степень ее удовлетворения достигает лишь 14-25% [3, 13].
Таблица 2. Заболеваемость болезнями системы кровообращения в Мордовии в 1998-99 г. Зарегистрировано заболеваний всего на 100000 населения [6].
|
Болезнь Взрослые Подростки Дети Болезни системы кровообращения, из них: 16970 5390 3490 Ревматизм 480 0 4 Гипертоническая болезнь (для сравнения) 3680 н/д н/д |
В качестве одной из немаловажных причин упомянутой диспропорции является, к сожалению, реальная недостаточность знаний современных методов диагностики и лечения у массы практикующих врачей, отдаленность повседневной клинической практики от достижений науки. Для России эта проблема особенно актуальна [2, 11, 72].
Цель работы
С позиций интервенционной кардиологии и трансплантологии представить современное состояние вопроса о приобретенных пороках сердца для преподавателей госпитальных кафедр медвузов и для общепрактикующих врачей.
Методы
Сбор информации по указанной теме через Интернет из отечественной и зарубежной научной периодики, используя поисковые системы Yandex.ru, Rambler.ru, Aport.ru и локальные службы поиска: Search, Similar articles found in ..., Related Articles, This article has been cited by other articles: ... и т.д., мета-анализ накопленных сведений и их адаптация к российской действительности.
Результаты
Среди подавляющего большинства врачей бытует ошибочное мнение, что кардиохирургия - это "драматическая медицина", "терапия отчаянья", что направлять пациентов в соответствующую клинику следует как можно позже, когда многократные госпитализации в терапевтические стационары уже неэффективны, и болезнь переходит в терминальную стадию. Такой подход - признак профессиональной некомпетентности.
Известно, что клапанные пороки долгие годы компенсируются и протекают бессимптомно. Развитие каких-то болезненных признаков может оказаться угрожающим сигналом. Так, у больных с недостаточностью клапанов аорты с появлением стенокардии смертность превышает 10% в год, а возникшая сердечная недостаточность (СН) обусловливает более чем 20% гибель пациентов. Стенокардия, обмороки и СН при аортальном стенозе (АС) - тоже индикаторы неблагоприятного исхода. Продолжительность жизни с их появлением составляет 2-3 года или меньше. Несмотря на внешне благоприятное течение болезни, например, тех же аортальных пороков, неадекватная проба с физической нагрузкой (развитие гипотонии) или чрезмерная гипертрофия левого желудочка указывают на реальную возможность скорой внезапной смерти [4, 19, 21, 77]. Считается, что, если аортальный клапан не протезируется, то 50% больных умрут в течение 5 лет после появления стенокардии, 50% - в течение 3 лет после первых обмороков, и 50% - в течение 2 лет от момента возникновения СН [26]. Убедительные данные в пользу активного хирургического вмешательства приводят немецкие авторы в работе еще двадцатилетней давности. Проанализировав исходы протезирования пороков однодисковым механическим клапаном Бьерк-Шили (он не считается лучшим в настоящее время) и традиционной медикаментозной терапии у 763 больных, они установили: через 8 лет выживаемость пациентов с протезом митрального клапана составила 77%, а на консервативном лечении - только 32%, при аортальной недостаточности - 86% и 32%, при аортальном стенозе - 85% и 10%, а при двойном митрально-аортальном протезировании - 67% и 32%, соответственно [48]. Сторонниками раннего операционного подхода выступают и многие другие исследователи [19, 20, 22, 23, 28, 29, 31, 33, 35, 44, 45, 49, 57, 58, 65, 68, 76, 79]
Гендерный и возрастной подход, оценка других факторов риска: ФВ, СН, сопутствующей патологии (диабет, АГ и др.) предыдущее лечение (операции, инотропные препараты и др.) и прочее - все это достаточно противоречиво и должно рассматриваться индивидуально [15, 23, 25, 27, 38, 41, 52, 55, 62, 71, 74, 85].
Пролапс митрального клапана (ПМК) рассматривается многими кардиологами как анатомическая казуистика, не заслуживающая особого внимания. Результаты многочисленных специальных исследований опровергают такой легковесный взгляд. Распространенность названного порока достаточно велика: 2-8% среди популяции [21, 24, 32, 39, 64, 66, 82], а Warth DC., et al., обнаружили пролапс у 13% детей в возрасте 5 дней-18 лет, в т.ч. в старшей возрастной группе 10-18 лет - даже у 35% [81].
ПМК, как оказалось, явился причиной жизненно важных осложнений у 8% из 316 соответствующих больных в Корнуэльском медцентре Нью-Йорка, в т.ч. 3,5% потребовали хирургического вмешательства на клапанах, у 2,2% появилась мозговая ишемия, 2,0% умерли от сердечных осложнений и у 0,9% развился инфекционный эндокардит [86].
В работе из кардиологического отделения Массачусетской больницы (Бостон) сообщается о течении ПМК у 456 больных. В качестве осложнений называются так же инсульты (у 13,3%), тяжелая митральная недостаточность (12%), необходимость имплантации искусственного клапана (7,3%) и инфекционный эндокардит (у 3,5% пациентов) [59].
Из 237 больных в клинике Мейо выживаемость пациентов за 6 лет составила 88% (такая же, как в контрольной группе), но 7% из них нуждались в клапанной хирургии, а 10% имели такие осложнения, как внезапная смерть, тромбоэмболии в головной мозг или инфекционный эндокардит [63]. Дальнейшие работы из этой клиники еще более впечатляют. Проанализировав течение ПМК у 348 больных в период 1980-1994 г., авторы констатировали внезапную сердечную смерть у 25 больных, из которых только 3 были реанимированы. 5-летняя смертность от этой причины составила 8,6%, 10-летняя - 18,8%, а в среднем - 1,8% больных в год. Предвестниками печального исхода являлись степень СН, снижение ФВ и мерцательная аритмия. Хирургическая коррекция митральной недостаточности уменьшала риск внезапной смерти [43].
В большом количество работ ПМК считается причиной инсульта и/или транзиторной мозговой ишемии [17, 36, 47, 59, 63, 69, 70, 75, 86].
В единичных сообщениях приводятся иные факты и выводы. Причинная связь тромбоэмболий в головной мозг и ПМК предполагается, но нуждается в дальнейших доказательствах [83]. Связь ПМК и мозговых осложнений категорически отрицается [42]. ПМК встречается редко и дает немногочисленные осложнения [39].
Таким образом, вопросы, связанные с ПМК, нуждаются в дальнейшем изучении. Свидетельство тому - одна из последних публикаций в журнале Circulation (август 2002 г.). В ней еще раз говорится о высокой смертности больных с ПМК (19% за 10 лет) и о факторах риска этого осложнения: выраженной и тяжелой митральной недостаточности, снижении ФВ, растяжении левого предсердия, мерцательной аритмии и возрасте 50 и более лет [16]. В итоге, большинство работ о ПМК и его осложнениях заставляют относиться к этой патологии дифференцированно и с должным вниманием.
Сторонники выжидательной тактики при пороках сердца должны учесть, что митральная регургитация увеличивается в среднем на 7,5 мл, а площадь регургитационного отверстия - на 5,9 кв. мм в год [37]. К этому нужно добавить, что ранняя послеоперационная смертность после аортального протезирования составляет 2,4%, митрального - 4,3%, многоклапанного вмешательства - 8,2% и зависит от многих причин [50]. Близкие цифры приводятся и в других исследованиях [30, 34, 38, 60, 84].
Из всего вышесказанного вытекает, что показанием для направления к кардиохирургу больных с пороками сердца является или появление неблагоприятных симптомов и осложнений, или левожелудочковая дисфункция и/или выраженное увеличение левых отделов сердца.
Показателем ранней систолической дисфункции считается конечно-систолический размер (КСР) 45 мм или больше, ФВ 0,60 или меньше [26, 65]. Рекомендации Американского университета кардиологии (ACC) и Американской сердечной ассоциации (AHA) следующие: систолическая функция левого желудочка сохранена, если ФВ не менее 0,50. Умеренная и выраженная дисфункция - если ФВ 0,49-0,25. Тяжелая дисфункция левого желудочка определяется, когда ФВ меньше 0,25, а конечно-систолический размер больше 55 мм [21]. Таких же градаций придерживаются Европейский институт сердца, Европейская академия наук и Европейское общество кардиоторакальных хирургов (с небольшими вариациями в пределах 5 мм по КСР) [78]. В России принято за норму считать ФВ 0,55-0,60, а КСР не более 36 мм [9, 14].
При подозрении на порок сердца врач должен:
Подобное обследование должно проводиться ежегодно и в диспансерной группе пациентов с уже установленным диагнозом, а при ухудшении или наступлении беременности - немедленно повторно (беременным, естественно, без флюорографии).
После операции больной с искусственным клапаном возвращается к участковому терапевту, который должен иметь определенные представления о клапанных протезах. Известно более 80 моделей искусственных клапанов [80]. Европейский стандарт содержит наименование 42-х типов. Плюс 43-й - клапан завода МедИнж (Пенза). Здесь же отмечается, что 20 моделей механических клапанов используются в настоящее время (и 21-й МедИнж) [18, 61, 78] (Рис. 1).
1. Шариковые механические искусственные клапаны сердца (МИКС)
Механический шариковый клапан Старра-Эдвардса [54]
Клапан Старра-Эдвардса (Starr-Edwards) - первый МИКС. С 1961 г. выпускается корпорацией Бакстер, с 1966 г. в шарик стали добавлять 2% бария. Применяется в США1 и в мире до настоящего времени. Имеется недостаток: сам шар мешает кровотоку. Другие шариковые модели в США в настоящее время не используются.
2. Дисковые механические искусственные клапаны сердца
2.1. Однодисковые (одностворчатые) клапаны
Однодисковый МИКС Бьёрк-Шили [54].
Клапан Бьёрк-Шили (Biork-Shiley) - тоже распространенный клапан. С 1975 г. его делают из пиролитического углерода. В США имплантированы десятки тысяч этих клапанов. Несмотря на его долговечность, иногда отламываются стойки, поддерживающие диск. В итоге США продают его в Европу, у себя не применяют.
Клапан Медтроник-Холл [54]
Клапан Медтроник-Холл (Medtronic-Hall) - самый распространенный в мире однодисковый МИКС. Его рассчитанная износоустойчивость - тысячи лет. Выпускается в Миннеаполисе (США) корпорацией Медтроник. С 1977 г. он производится на станке под компьютерным контролем.
2.2. Двустворчатые механические искусственные клапаны
Клапан Сант Джуд Медикал - Регент [73]
Клапаны корпорации St. Jude Medical: SJM Regent Valve и SJM Masters Series Valve. Regent - самый распространенный в мире механический протез. Это "золотой стандарт" МИКСов, с которым сравниваются все другие модели. Износоустойчивость - сотни лет. Выпускается с 1977 г., а 21.01.2000 г. был имплантирован миллионный образец.
Лучшим отечественным клапаном мирового класса являются клапаны завода МедИнж в г. Пенза. Створки и их опоры делаются из углеситалла, жесткость усиливается титановым кольцом. Для фиксации швов кольцо одето полиэфирной манжеткой. В процессе работы кольцо со створками свободно вращается относительно центральной оси, что обеспечивает постоянное омывание элементов клапана протекающей кровью и практически исключает тромбообразование на протезе.
Нельзя не отметить, что в процессе изготовления створки полируются с шероховатостью менее 0,05 мкм. Гарантируется долговечность клапана не менее 20 лет, а прогнозируемая - свыше 100 лет. Всего уже имплантировано 5399 клапанов МедИнж, в т.ч. в 2001 г. - 2109. Кроме РФ, данный клапан запатентован в США, награжден Гран-При и Золотой медалью с отличием на Всемирном Салоне "Брюссель-Эврика - 95" [12, 61].
МИКС Карбомедикс (Carbomedics) выпускается с 1986 г. по настоящее время [54].
Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС) - гетеро- (ксено) клапаны
1. Опоросодержащие (Stented)
Клапан Карпентье-Эдвардса [54].
Клапан Карпентье-Эдвардса (Carpentier-Edvards) производится корпорацией Бакстер с 1975 г. по настоящее время. Кобальто-никелевое кольцо, к которому крепятся свиные клапаны, по краю "одето" дакроном. Чтобы уменьшить антигенность гетеротканей, клапан обрабатывают глютаровым альдегидом.
Альтернативой свиному является перикардиальный клапан тех же Карпентье-Эдвардса, долговечность которого достигает 12 лет.
Биологический перикардиальный клапан Карпентье-Эдвардса [54]
2. Безопорные (Stentless)
Клапан Торонто [54].
Клапан Торонто (St. Jude Toronto) - единственный из всех биоклапанов, выпускаемых фирмой Сант Джуд Медикал и продаваемый в США. Клапан Торонто создал д-р Тирон Д. (Tyrone D.) в Торонто (Канада). Безопорные клапаны расширяют возможности для кровотока и гемодинамики (нет опорного кольца, суживающего вход). При замене корня аорты коронарные артерии вшиваются в специально проделываемые отверстия в клапане.
Безопорный свиной клапан Фристайл (Freestyle) фирмы Медтроник [40].
Распространяется и в США.
Выводы
1Примечание. Некоторые продукты, вызывающие какие-то сомнения, США производят, но на родине не продают. Это касается не только сигарет, но и некоторых ЭКС или искусственных клапанов. Т.е., если клапан продается в США, он, безусловно, доброкачественен и лучше других.
5