признак

в ИФНС (код)

СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА за 20

год N

от

.

.

1. Данные о налоговом агенте

1.1. ИНН/КПП для организации или ИНН для физического лица

/

1.2. Наименование организации/Фамилия, имя, отчество физического лица

1.3. Код ОКАТО

1.4. Телефон

(

)

2. Данные о физическом лице – получателе дохода

2.1. ИНН

2.2. Фамилия, имя, отчество

2.3. Статус налогоплательщика

2.4. Дата рождения

.

.

2.5. Гражданство (код страны)

2.6. Код документа, удостоверяющего личность

2.7. Серия и номер документа

2.8. Адрес места жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс

код региона

район

город

населенный пункт

улица

дом

корпус

квартира

2.9. Адрес в стране проживания:

Код страны

Адрес

3. Доходы, облагаемые по ставке

%

Me-сяц

Код дохода

Сумма дохода

Код вычета

Сумма вычета

Ме-сяц

Код дохода

Сумма дохода

Код вычета

Сумма вычета

4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты

4.1. Суммы предоставленных налогоплательщику налоговых вычетов

Код вычета

Сумма вычета

Код вычета

Сумма вычета

Код вычета

Сумма вычета

Код вычета

Сумма вычета

4.2. N Уведомления, подтверждающего право на имущественный налоговый вычет

4.3. Дата выдачи Уведомления

.

.

г.

4.4. Код налогового органа, выдавшего Уведомление

5. Общие суммы дохода и налога по итогам налогового периода по ставке

%

5.1.

Общая сумма дохода

5.2.

Налоговая база

5.3.

Сумма налога исчисленная

5.4.

Сумма налога удержанная

5.5.

Сумма налога перечисленная*

5.6.

Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом

5.7.

Сумма налога, не удержанная налоговым агентом

Налоговый агент

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.