Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра онкологии и хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Петров С.С. 1952 г.р.
Диагноз: Рак правой почки
Зав.каф.: проф., д.м.н.Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: к.м.н. Ручкин В.В.
Выполнила: студентка гр.Л-501А
Айрапетова О.В.
Уфа 2010.
Паспортная часть.
Ф.И.О. Петров Сергей Семенович.
Год рождения: 1952
Место проживания: г.Уфа
Место работы: Частный предприниматель
Дата поступления:18.10.10
Кем направлен: самообращение
Доставлен: самостоятельно
Жалобы.
При поступлении предъявлял жалобы на незначительную примесь крови в моче, которая появилась внезапно, 14 дней, назад, и также внезапно прекратилась (через 7 дней моча имела нормальный цвет), субъективными ощущениями не сопровождалась, также предьявлял жалобы на повышение температуры до 380С, на протяжении последних 7 дней.
На момент курации, жалоб нет.
Анамнез заболевания.
С 2004 года страдает Мочекаменной болезнью, когда впервые появились боли внизу живота, присоединилась тошнота, рвота. Пациент вызвал скорую медицинскую помощь, ему была оказана неотложная помощь ( какая именно он не помнит ), он был госпитализирован в 17 урологическую больницу, где ему был поставлен диагноз: Мочекаменная болезнь. Было проведено лечение ( какое, он указать не смог ).
Следующий приступ повторился через 2 года, отмечались боли в пояснице, тошнота, рвота. Он опять был госпитализирован в РКБ им.Куватова в отделение урологии. После этого, он регулярно обследовался ( каждые 6 месяцев ), делал УЗИ. За 4 года патология у него не выявлялась. Состояние было хорошее.
В октябре 2010 года, у него появилась примесь крови в моче, повышение температуры до 380С и он пошел на обследование, при котором у него выявили новообразование в правой почке.
Его направили на дополнительное обследование, для уточнения диагноза.
После этого ему был установлен диагноз и была предложена операция.
Анамнез жизни.
Родился в городе Уфа. Условия жизни в детстве хорошие. Развивался согласно полу и возрасту, половое развитие началось в нормальные сроки ( 13 лет). Закончил среднюю школу в 1968 году, в 1973 окончил университет, по профессии инженер-конструктор. С 1973 года работал в проектной конторе. С 1995 года работает частным предпринимателем. На работе профессиональные вредности отсутствуют. Питание регулярное и полноценное.
В детстве перенес корь. Такие заболевания как, туберкулез, злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые, нервные, психические, эндокринные заболевания, наркоманию, алкоголизм, венерические заболевания, травмы отрицает. Не курит. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены. С 2004 года страдает мочекаменной болезнью.
Объективное исследование больного
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка уверенная, свободная, прямая, выражение лица спокойное, осмысленное. Рост средний, нормостеник. Кожа телесного цвета, чистая, умеренно влажная, эластичная, с сохраненным тургором, без отеков, следов расчесов и деструктивных изменений. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, равномерно, соответственно полу и возрасту. Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметрична, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненна, атрофий и судорог нет. Костная система без видимой деформации, при пальпации безболезненна. Суставы обычной формы и размеров, симметричны, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободные, безболезненны, выполняются в полном обьеме. Кожа над суставами не изменена. Шея обычной формы и размеров, симметрична, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные. Щитовидная железа не пальпируется.
Система органов дыхания.
Грудная клетка нормостенична, потому что над- и подключичные ямки выражены умеренно, ребра имеют умеренно косое направление, ширина межреберных промежутков около 2 см, деформации грудины нет, эпигастральный угол около 900, соотношение передне-заднего размера к боковому составляет 2:3, лопатки плотно прилегают к грудной клетке,
патологических искривлений позвоночника нет. Грудная клетка симметрична, тип дыхания брюшной, ЧД=18 в минуту. Дыхание ритмичное,
умеренной глубины, обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание средней силы, одинаково проводится на симметричные участки.
При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия.
|
Границы |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
1.Верхняя граница: |
4 см |
4 см |
|
-Впереди выше ключицы |
||
|
-сзади (относительно ост.отростка Сvii |
На уровне остистого отростка Сvii |
|
|
2.Нижние границы: |
V м/р |
|
|
Окологрудинная |
||
|
Среднеключичная |
VI м/р |
|
|
Передняя подмышечная |
VII м/р |
VII м/р |
|
Средняя подмышечная |
VIII м/р |
VIII м/р |
|
Задняя подмышечная |
IX м/р |
IX м/р |
|
Лопаточная |
X м/р |
X м/р |
|
Околопозвоночная |
Остостый отросток XI грудного позвонка |
|
|
3. Подвижнось нижних легочных краев по средней подмышечной линии |
7 см |
7 см |
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система
Деформации грудной клетки в предсердной области нет. Определяется верхушечный толчок на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V м/р, его площадь около 2 см2, средней высоты и силы. Патологической пульсации в предсердной области в виде отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во 2 м/р справо и слева от края грудины нет. Нет отдаленной пульсации на шее, в яремной ямке и эпигастральной области. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.
Перкуссия сердци (границы относительной сердечной тупости).
|
Правая граница |
В IV м/р на 1 см кнаружи от края грудины |
|
Верхняя граница |
III м/р по левой окологрудинной линии |
|
Левая граница |
1 см к середине от левой среднеключичной линии |
|
Конфигурация сердца |
С умеренно выраженной сердечной талией |
|
Ширина сосудистого пучка |
5 см |
|
Поперечник сердца |
12 см |
Ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС=80 в минуту. Выслушиваются 2 тона. Тоны сердца достаточной громкости: I тон громче и длиннее II в I и IV точках выслушивания. Акцента и раздвоения II тона нет. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. Пульсации аорты, периферических вен и артерий не видно. АД=130/80 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Живот овальной формы, в размерах не увеличен, симметричен, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания, пупок втянут, нет выраженного венозного рисунка, рубцов, высыпаний, телеангиоэктазий, расчесов, видимой пульсации и перистальтики желудка и кишечника.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.
при проникающей пальпации живота в точках проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеска в левой подвздошной области пальпируетсясигмовидная кишка в виде гладкого, умерено плотного тяжа толщиной 2-3 см, она безболезненна, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая и редкая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде мягкого, гладкого эластичного, немного расширенного книзу цилиндра, толщиной 3-4 см, она безболезненна, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника пальпируется, соответственно, в области правого и левого фланков, в виде подвижных, умеренно плотных безболезненныз цилиндров, толщиной около 2 см. Поперечный отдел
ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно выгнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненного, который легко смещается вверх и вниз. На 4 см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка, в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову-9х8х7 см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4 см, длина 6 см. Дополнительные образования в брюшной полости не пальпируются. Признаков скопления свободной жидкости в брюшной полости нет.
Мочевыделительная система.
Status Localis
Поясничная область симметрична, гиперемии кожи и отеков нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области мочевыводящих точек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.
Диурез 1.5-2 литрав сутки.
Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, признаков раздражения брюшины нет.
При пальцевом исследовании предстательной железы (на передней стенке прямой кишки) выявленно,что предстательная железа эластичная, с четкими границами, шириной около 3 см, длиной 3,5 см, посередине железы проходит её перешеек. Слизистая оболочка прямой кишки над ней легко смещается. При визуальном осмотре половых органов пациента (половой член, мошонка), патологии не выявлено.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на появление примеси крови в моче, которая появилась внезапно и также внезапно и прекратилась, субъективными ощущениями не сопровождалась; повышение температуры тела до 380С;анамнеза заболевания: известно, что когда пациент проходил очередное диагностическое обследование у него было обнаружено новообразование правой почки, можно поставить предварительный диагноз: опухоль правой почки.
Дополнительные методы исследования
1.Клинический анализ крови
Нв 175 г/л
Эритроциты 5.7 х 1012/л
Цветной показатель 0.9
Лейкоциты 7.7 х 109/л
Палочкоядерные 5%
Сегментоядеоные 70%
Лимфоциты 22%
Моноциты 6%
СОЭ 17 мм/час
Заключение:отмечается увеличение СОЭ.
2. Клинический анализ мочи
Количество 150 мл
Удельный вес 1013
Лейкоциты 1-3 в п/з
Эритроциты 2-4 в п/з
Белок – следы
Слизь - умеренно
Эпителий переходный – местами
Реакция – слабо кислая
Заключение: отмечается лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия.
3. Коагулограмма
Протромбиновый индекс 86 (85-110%)
Тромбиновое время 32 ( 28-32)
Активное время рекальцификации 47 (38-55)
Фибрин плазмы 1.8 (2-4)
Фибринолитическая активность крови 180 (180-300)
Заключение: в пределах нормы.
4.Биохимическое исследование крови
Общий белок 70 г/л
Остаточный азот 22 ммоль/л
Мочевина 5.0 ммоль/л
Креатинин 100 мкмоль/л
Мочевая кислота 0.22 ммоль/л
Билирубин общий 12 мкмоль/л
АлТ 0.5 ммоль/л
АсТ 0.22 ммоль/л
Заключение: патологии не выявленно.
5.УЗИ внутреннх органов
Мочевой пузырь без особенностей, предстательная железа 38х36мм, контуры четкие.
Почки: левая – размер обычный, паренхима неоднородная, 12-14 мм с очаговыми рубцовыми втяжениями, ЧМС не расширена, конкрементов нет, размер 108х65мм;
правая – размер обычный, паренхима 16–18мм, чмс не расширена, конкрементов нет, в средневерхнем сегменте объемное образование 46х43мм, мягкотканное, с жидкостными включениями.
Заключение: опухоль правой почки.
6. Комьютерная томография
В правой почке определяется обьемное образование, округлой формы, с четкими, ровными контурами, размерами 47х42мм, плотностью 19-34ни.
Правая почка – размеры: переднезадний-62мм, поперечный-53мм, краниокаудальный-108мм.
Левая почка – переднезадний-56мм, поперечный-59мм, краниокаудальный-118мм.
Структура почечной паренхимы без особенностей, полостная система не расширена, конкременты не выявленны. После кантрастирования полостной системы почек и мочеточника – своевременно выполнено контрастным веществом.
Надпочечники без особенностей.
Печень нормально расположена, края гладкие, структу ра без особенностей.
Желчные протоки и желчный пузырь не изменены.
Селезенка: длина 97мм, ширина 41мм.
Поджелудочная железа: головка 29мм, тело 22мм, хвост 20мм
Лимфатические узлы забрюшинного пространства не увеличены.
Заключение: опухоль правой почки.
7.Анализ крови на RW
отрицательный
8.Анализ крови на ВИЧ
Отрицательный
9.Группа крови II(А), Rh+
Дифференциальный диагноз
Опухоль почки необходимо дифференцировать с ксантогранулематозным пиелонефритом. Для ксантогранулематозного ПН, как и для опухоли почки характерно наличие макрогематурии, повышение температуры тела, что есть у нашего больного, но при ксантогранулематозном ПН при пальпации обязательно будет обнаружено малоболезненное опухолевидное образование, чего может не быть при опухоли почки. и нет у нашего больного. Также не в пользу ксантогранулематозного ПН говорит то, что при УЗИ и КТ в правой почке обнаружено объемное образование с четкими ровными контурами, а для первых характерно наличие узлов, с некрозом в центре. Также у больных с ксантогранулематозным ПН отмечается в анамнезе длительное течение хронического Пн, чего нет у нашего больного. Поэтому Ксантогранулематозный пиелонефрит можно исключить.
Окончательный диагноз.
На основании жалоб больного на появление примеси крови в моче, которая появилась внезапно и также внезапно и прекратилась, субъективными ощущениями не сопровождалась,повышение температуры тела до 380С, анамнеза заболевания: известно, что когда пациент проходил очередное диагностическое обследование у него было обнаружено новообразование правой почки; лабораторных и инструментальных методов исследования ( в клин. анализе крови-ускорение СОЭ,Hb-175г/л,эритроциты-5.7х1012,в клиническом анализе мочи-лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия, на УЗИ и компьютерной томографии-опухолевидное образование в правой почке), на основании дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: Опухоль правой почки, T1 N0 M0.
Клинический разбор.
Больной , Петров С.С.., 1952 года рождения поступил в плановом порядке с жалобами на на незначительную примесь крови в моче, которая появилась внезапно, 14 дней, назад, и также внезапно прекратилась (через 7 дней моча имела нормальный цвет), субъективными ощущениями не сопровождалась, также предьявлял жалобы на повышение температуры до 380С, на протяжении последних 7 дней. Из анамнеза звестно, что С 2004 года страдает Мочекаменной болезнью, когда впервые появились боли внизу живота, присоединилась тошнота, рвота. Пациент вызвал скорую медицинскую помощь, ему была оказана неотложная помощь ( какая именно он не помнит ), он был госпитализирован в РКБ им.Куватова, где ему был поставлен диагноз: Мочекаменная болезнь. Было проведено лечение ( какое, он указать не смог ).
После этого, он регулярно обследовался ( каждые 6 месяцев ), делал УЗИ. За 4 года патология у него не выявлялась. Состояние было хорошее.
В марте 2010 года, у него появилась примесь крови в моче, повышение температуры до 380С и он пошел на обследование, при котором у него выявили новообразование в правой почке.
Его направили на дополнительное обследование, для уточнения диагноза.
После этого ему был установлен диагноз и была предложена операция.
При объективном исследовании никакой патологии не было выявлено, но при проведении лабораторных и инструментальных методов было обнаружено: в клиническом анализе крови-ускорение СОЭ, в клиническом.анализе мочи-лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия, на УЗИ и компьютерной томографии-опухолевидное образование в правой почке..
Был поставлен диагноз: опухоль правой почки T1 N0 M0, что является показанием к операции нефрэктомия, которая является эдинственным радикальным методом лечения больных раком почки.
Противопоказаний к операции (запущенный случай, с выраженной кахексией, множественные метастазы, массивное прорастание опухоли в окружающие ткани, снижение функции второй почки) нет.
Операция назначена на 20.10.10.
Предоперационный эпикриз.
Согласие больного на проведение операции получено.
Состояние больного удовлетворительное, кожные покровы телесного цвета, слизистые бледно-розовые. При аускультации дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, достаточной громкости. ЧД-18 в минуту, ЧСС-82 в минуту, пульс 82 в минуту, АД=130/80 мм рт.ст.При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, диурез в норме, моча обычного цвета, 1500-2000мл в сутки.
Операция: правосторонняя нефрэктомия.
Обезболивание:
Протокол операции
Под интубационным наркозом, после обработки операционного поля произведена люмботомия справа. Гемостаз по ходу раны. Выделена почка. В среднем сегменте определяется объемное образование до 5 см в диаметре,
спаяно с окружающей его жировой клетчаткой. На почечную ножку наложен зажим Федорова, почечная ножка пересечена и перевязана.
Мочеточник выделен, пересечен и перевязан. Гемостаз проведен. Вставлен дренаж в рану после послойного её ушивания, на рану наложена асептическая повязка.
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ.
Rp.:Sol.Morphini 1%-1.0
D.t.d.№ 2 in amp
S. По 1 мл в/в, как обезболивающее.
#
Rp.: Sol.Omnoponi 2%-`1.0
D.t.d. № 2 in amp
S. По 1 мл, как обезболивающее.
#
Rp.: Sol. Cepfriaxoni 2.0
D.t.d. № 5 in amp
S.Вводить в/в капельно 1 раз в день, 5 дней, для профилактики послеоперационных осложнений(присоединения вторичной инфекции), в 400 мл физиологического раствора.
#
Rp.: Sol. Natrii chloride 400.0
D.t.d.№ 5
S. Вводить в/в капельно, по 400 мл. 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Diazolini 0.1%-1.0
D.t.d. № 5 in amp
S. Вводить в/в по 1 мл, 1 раз в день, как десенсибилизирующее средство.
#
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5%-2.0
D.t.d.№ 5 in amp
S. по 1 ампуле 1 раз в день, в/в, после еды.
Дневники наблюдений.
|
Дни курации |
Содержание |
Назначение |
|
ЧСС=83 ЧД=18 АД=130/80 мм рт.ст. Пульс 82 Т 36.60С |
Состояние больного средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, пр аускультации дыхание вези кулярное, тоны сердца ритмичные, достаточной громкости. При пальпации живот мягкий, безболезненный. В области поясницы имеется послеоперационная рана под повязкой, повязка чистая, в ране имеется 1 дренаж, отделяемое по нему – серозная жидкость с примесью крови. Мочеотделение по катетару. |
Диета № 7 Morphini 1%-1.0 По 1 мл в/в, как обезболивающее. # Omnoponi 2%-`1.По 1 мл, как обезболивающее. # Cepfriaxoni 2.0 Вводить в/в капельно 1 раз в день, 5 дней, для профилактики послеоперационных осложнений(присоединения вторичной инфекции), в 400 мл физиологического раствора. # Natrii chloride 400.0 Вводить в/в капельно, по 400 мл. 1 раз в день. # Diazolini 0.1%-1.0 Вводить в/в по 1 мл, 1 раз в день, как десенсибилизирующее средство. # Acidi ascorbinici 5%-2.0 По 1 ампуле 1 раз в день, в/в, после еды. |
|
ЧСС=79 ЧД=16 АД=130/80 мм рт.ст. Т 36.70С |
Состояние больного удовлет ворительное сознание ясное, кожные покровы обычного цвета, при аускультации дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, достаточной громкости. При пальпации живот мягкий, безболезненный. В области поясницы имеется послеоперационная рана под повязкой, повязка чистая, в ране имеется 1 дренаж, отделяемое по нему – серозная жидкость , она прозрачная. Мочеотделение самостоятельно. |
Питание без ограничений. Режим постельный. Cepfriaxoni 2.0 Вводить в/в капельно 1 раз в день, 5 дней, для профилактики послеоперационных осложнений(присоединения вторичной инфекции), в 400 мл физиологического раствора. # Natrii chloride 400.0 Вводить в/в капельно, по 400 мл. 1 раз в день. # Diazolini 0.1%-1.0 Вводить в/в по 1 мл, 1 раз в день, как десенсибилизи рующее средство. # Acidi ascorbinici 5%-2.0 По 1 ампуле 1 раз в день, в/в, после еды. |
Эпикриз
Больной , Петров С.С., 1952 года рождения поступил в плановом порядке с жалобами на на незначительную примесь крови в моче, которая появилась внезапно, 14 дней, назад, и также внезапно прекратилась (через 7 дней моча имела нормальный цвет), субъективными ощущениями не сопровождалась, также предьявлял жалобы на повышение температуры до 380С, на протяжении последних 7 дней. Из анамнеза звестно, что С 2004 года страдает Мочекаменной болезнью, когда впервые появились боли внизу живота, присоединилась тошнота, рвота. Пациент вызвал скорую медицинскую помощь, ему была оказана неотложная помощь ( какая именно он не помнит ), он был госпитализирован в РКБ им.Куватова, где ему был поставлен диагноз: Мочекаменная болезнь. Было проведено лечение ( какое, он указать не смог ).
После этого, он регулярно обследовался ( каждые 6 месяцев ), делал УЗИ. За 4 года патология у него не выявлялась. Состояние было хорошее.
В сеньябре 2010 года, у него появилась примесь крови в моче, повышение температуры до 380С и он пошел на обследование, при котором у него выявили новообразование в правой почке.
Его направили на дополнительное обследование, для уточнения диагноза.
После этого ему был установлен диагноз и была предложена операция.
При объективном исследовании никакой патологии не было выявлено, но при проведении лабораторных и инструментальных методов было обнаружено: в клиническом анализе крови-ускорение СОЭ, в клиническом.анализе мочи-лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия, на УЗИ и компьютерной томографии-опухолевидное образование в правой почке..
Был поставлен диагноз: опухоль правой почки T1 N0 M0, что является показанием к операции нефрэктомия правосторонняя. Было получено согласие больного на проведение операции.
Операция прошла без осложнений, после операции было назначено: Диета № 7 Morphini 1%-1.0 По 1 мл в/в, как обезболивающее; Omnoponi 2%-`1.По 1 мл, как обезболивающее; Cepfriaxoni 2.0 Вводить в/в капельно 1 раз в день, 5 дней, для профилактики послеоперационных осложнений(присоединения вторичной инфекции), в 400 мл физиологического раствора; Natrii chloride 400.0 Вводить в/в капельно, по 400 мл. 1 раз в день; Diazolini 0.1%-1.0
Вводить в/в по 1 мл, 1 раз в день, как десенсибилизирующее средство; Acidi ascorbinici 5%-2.0 По 1 ампуле 1 раз в день, в/в, после еды.
После операции состояние больного улучшилось, температура не поднималась, гематурии нет, общее состояние удовлетворительное.
На данный момент пациент находится в стационаре. для дальнейшего лечения.
Прогноз: больной должен находиться на диспансерном наблюдении, его необходимо направить на МСЭК по вопросу предоставления ему 2 группы инвалидности. В данном случае возможен благоприятный прогноз, так как нет метастазов в отдаленные органы и в лимфатические узлы.
Список использованной литературы:
О.Ф.Возианова Урология,2002 год.
Лекции по урологии ХГМУ