Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
7
Кафедра хирургических болезней № 2
Утверждено на заседании кафедры
протокол ____ от «____»_________200 г.
Учебно-методическая разработка
для студентов
Автор ассистент кафедры
Адамович Д.М.
Тема: Свищи. Язвы.
Время: 3 часа.
Мотивационная характеристика темы.
Наружные и внутренние свищи нередко встречаются в хирургической практике. Профилактика, уточненная диагностика и лечение свищей различных локализаций нередко являются сложными проблемами хирургии. Ликвидация свищей очень часто сопряжена с большими усилиями, для этого необходимо мастерство хирурга, а также применение комплекса послеоперационных мероприятий. Что касается язв, то необходимо отметить, что они возникают в результате многочисленных причин. Для устранения этиологических факторов образования язв применяются различные консервативные и оперативные методы лечения.
Цель занятия: Ознакомиться с характерными чертами язв, принципами их лечения. Изучить
этиологию, классификацию и методы лечения свищей.
Задачи занятия:
Исходный уровень знаний.
При подготовке к занятию необходимо повторить темы из следующих дисциплин.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин:
Контрольные вопросы по теме занятия:
Учебный материал.
Свищ – патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.
Классификация:
- искусственные,
II. По направлению: - внутренние
- наружные,
III. По целостности: - полные,
- неполные
IV. По характеру отделяемого: - пищеводные
- желудочные
- кишечные
- мочевые
- панкреатические
- желчные
- слюнные
- лигатурные
- и др.
V. По типу: - сформированный
- несформированный
- губовидный
VI. По происхождению: - врожденные
- приобретенные
Факторами, препятствующими нормальному росту, развитию грануляций в свищевом ходе и, следовательно, мешающим его заживлению, являются:
Клиника.
Наружный вид свищей и их отделяемое различны при разных свищах. Врожденный срединный свищ шеи имеет небольшое отверстие и слизистое отделяемое, а кишечный губовидный свищ нередко бывает широким, с обильным выделение кишечного содержимого. Характером выделения из свища определяется состояние окружающей кожи. Вокруг желудочного или дуоденального свища часто образуется значительная зона дерматита в связи с раздражающим действием пищеварительного сока, при мочевых свищах нередко отмечается плотных отек окружающей кожи с последующим развитием слоновости.
Свищи могут вызывать значительные нарушения общего состояния: при гнойных свищах возникает интоксикация, усиливающаяся при затруднении оттока; при свищах желудка и тонкой кишки в связи с большой потерей пищеварительных соков может наступить резкое нарушение вводно-электролитного и белкового обмена.
Эпителизированные и губовидные свищи самопроизвольно не заживают, гранулирующие свищи, в отличие от них, могут заживать самостоятельно, если организм справиться с микрофлорой, а некротизированные ткани (секвестры кости, мягких тканей, инородные тела) выделились из патологического очага.
При свищах полог органа важным условием самостоятельного закрытия является уменьшение выделения содержимого из этого органа.
Диагностика свища основана на:
Свищевой ход обычно выстлан эпителием или грануляциями. В случае, когда свищевой ход сообщается с внешней средой, свищ называют наружным, если соединяет внутренние органы или полости – внутренним. Свищи могут быть врожденными и приобретенными, могут образовываться самостоятельно, вследствие течения патологического процесса (свищи при остеомиелите, лигатурные свищи, свищ между желчным пузырем и кишкой при длительном воспалительном заболевании, опухоли при ее прорастании), а могут быть созданы искусственно (питательная гастростома при ожоге пищевода, колостома после ликвидации кишечной непроходимости, и др.). Изучение их особенностей, методов диагностики и лечения связано с изучением заболеваний соответствующих органов и является предметом изучения частной хирургии.
Лечение.
При гранулирующих свищах решающее значение имеет ликвидация очага воспаления в глубине тканей с обязательным удалением секвестров, инородных тел и др., поддерживающих воспаление, а также создание хорошего оттока отделяемого помимо свищевого хода.
Гранулирующие свищи внутренних органов могут заживать самостоятельно при прекращении оттока через них, однако в значительном числе наблюдений требуется оперативное лечение. Так, большинство желчных свищей после обеспечения оттока в 12пк-ку заживают самостоятельно, гранулирующие же кишечные свищи часто приходится закрывать оперативным путем.
Основным в оперативном лечении эпителизированных свищей, кроме ликвидации очага, является обязательное полное выделение и удаление эпителиального покрова свищевого хода. Различные методы (химические, термические, электрические) разрушения эпителия свищевого хода оказываются малоэффективными.
Губовидные свищи могут быть излечены только радикальной операцией, заключающейся в мобилизации стенки полого органа и зашивании отверстия в нем или при изменении стенок – резекция части его.
Искусственные свищи.
Выделяют наружные стомы и межорганные анастомозы. Их накладывают для восстановления функции органа, отведения содержимого полого органа, улучшения питания больного.
В зависимости от причин, вызывающих необходимость в наложении стом, их делают временными (гранулирующими) с расчетом на возможность самостоятельного заращения по миновании необходимости и постоянными, когда причина, вызвавшая их наложение, неустранима; в этих случаях формируют губовидный свищ, который самостоятельно не зарастает.
Язвой называется дефект покровов и глубжележащих тканей, развившийся в результате омертвения их при отсутствии или наличии слабо выраженных процессов регенерации.
Язвы являются полиэтиологическим заболеванием, они могут развиваться в результате следующих причин:
Классификация:
- венозные
- нейротрофические
- травматические
- инфекционные
- трофические
- онкологические
II. По осложнению: - осложненные
- не осложненные
Клиника.
Для образования язв большое значение имеет состояние тканей; особенно благоприятные условия создаются в тканях с нарушенной иннервацией, кровообращением или обменом веществ. В этих случаях даже небольшой, незаметной для нормальных тканей травмы достаточно, чтобы возник некроз и образовалась язва. Так, например, язва на стопе у больных с повреждением седалищного нерва может образоваться вследствие незначительной травмы, которая при нормальных условиях проходит бесследно. Процессы тканевого обмена в парализованных конечностях понижены, при этих условиях возникают потертости, изъязвления, которые после устранения травмирующих агентов обычно не заживают.
Хронические язвы стопы на месте длительно действующего давления при деформированной конечности развиваются по типу пролежней, т.е. в этих условиях само давление оказывается травмой, достаточной для образования язвы.
Нарушение оттока крови при хронической венозной недостаточности, вызванное перенесенным тромбофлебитом, варикозной болезнью нижних конечностей, при сохранении притока артериальной крови ведет к резко выраженному застою крови, гипоксии тканей конечности и тяжелым нарушениям тканевого обмена, которые могут закончиться некрозом тканей кожи и образованием язвы. В подобных случаях для развития язвы достаточно незначительного повреждения (ушиб, ссадина и пр.), хотя у некоторых больных даже такой незначительной травмы установить не удается.
Учитывая то, что при трофической язве, как и при ране, существует дефект покровных тканей, важно определить отличия их друг от друга.
|
Трофическая язва |
Рана |
|
Срок более 2 месяцев Отсутствует тенденция к заживлению Возникают в центре трофических расстройств Грануляции вялые, серо-коричневого цвета Покрыта налетом фибрина и некротическими тканями. На поверхности банальная микрофлора |
Срок менее 2 месяцев Заживление в соотв-ии фаз раневого процесса Окружающие ткани обычного вида Грануляции ярко-красные, сочные Некротические ткани обычно отсутствуют Наличие микрофлоры не характерно |
Для раны характерны небольшой срок существования и изменения в соответствии с фазами раневого процесса. Обычно процесс заживления завершается за 6-8 недель. Если этого не происходит, то репаративные процессы резко замедляются, и начиная с 2-х месяцев существования любой дефект принято считать трофической язвой.
Трофическая язва всегда находится в центре трофических расстройств, покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых – фибрин, некротические ткани и патогенная микрофлора.
Лечение:
При трофических язвах применяют местное и общее лечение, консервативное и оперативное.
Местное лечение:
(физиолечение)
(сорбенты и др.)
- оперативно (некрэктомия),
(препаратами – актовегин, солкосерил, ируксол идр.),
(окклюзионная терапия при ХВН)
(повязка с пастой Унны).
- оперативное (свободная кожная пластика, но в большей степени – на
питающей ножке; освобождение от патологических
грануляций).
Общее лечение:
Организационная структура занятия:
|
№ п/п |
Этап занятия |
Место проведенияи оснащение |
|
1 |
2 |
4 |
|
1.
2. 3. |
Разбор и изучение таблиц, муляжей Опрос и обследование больных. Посещение операционной Клинический разбор больных Решение ситуационных задач. |
Учебная комната, таблицы: фотоматериал Палаты и больные, инструментарий Операционный блок, больные Учебная комната, истории болезни Ситуационные задачи |
Самоконтроль усвоения темы:
1. По причине возникновения свищи делят на:
2. Приобретенные свищи не возникают вследствии:
3. Эпителиальные свищи требуют:
4. Посттромбофлебические язвы локализуются в области:
5. Каллезные язвы характеризуются:
1. Эпицистостома является:
2. Гранулирующие свищи чаще требуют:
3. Атрофия кожи вокруг язвы характерна для:
4. Верно ли, что после заполнения язвы грануляциями показаны мазевые повязки и осторожное прижигание грануляций ляписом?
5. Наружным исскуственным свищем является:
Рекомендуемая литература.
Основная.
1. Лекции по теме.
2. В.К.Гостищев "Общая хирургия",-М.:Медицина, 1996.
3. В.И. Стручков, Ю.В.Стручков "Общая хирургия", - М.: Медицина, 1988, с.42-78
4. С.В.Петров. "Общая хирургия", С.-Пт., 2000.
Дополнительная.
1.А.В.Григорян, В.К.Гостищев, П.И.Толстых. Трофические язвы. М., «Медицина», 1972.
2. Г.Н.Захарова. Облитерирующий эндартериит. Саратов, 1972.
3. П.Д.Колченогов. Наружные кишечные всищи и их лечение. М., «Медицина», 1964.
4. А.Т.Лидский. Важнейшие заболевания периферических сосудов. М., «Медгиз», 1958.
5.В.И.Стручков. Нарушения кровообращения. Некрозы, гангрены, язвы, свищи. Многотомное руководство по хирургии, М., 1964, Т.2, ч.III, с 397–412.