Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
17
Міністерство охорони здоров'я України
Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика
Войнаровська Наталія Юріївна
УДК: 616.831-005-02:616.61-073-078
КЛІНІКО-ПАРАКЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ЕНЦЕФАЛОПАТІЙ НИРКОВОГО ГЕНЕЗУ ТА ЇХ РАННЯ ДІАГНОСТИКА
14.01.15 - нервові хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Львівському державному медичному університеті
ім. Данила Галицького Міністерства охорони здоров'я України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра невропатології і нейрохірургії, завідувач кафедри
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра рефлексотерапії, завідувач кафедри
доктор медичних наук, професор Герасимчук Роман Дмитрович, Івано-Франківська медична академія МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О. О.Богомольця МОЗ України, кафедра
нервових хвороб, м. Київ
Захист відбудеться "31" січня 2001 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01. при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька 9.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул. Дорогожицька 9.
Автореферат розісланий "30" грудня 2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.
Актуальність теми. Проблема взаємозв'язку центральної нервової системи (ЦНС) і внутрішніх органів, зокрема нирок, до сьогодні залишається відкритим питанням соматоневрології. Не дивлячись на те, що нефрологія активно розвивається як самостійна наука, вивчення стану нервової системи при хронічній ниркові патології не є вичерпаним. Проте, саме центральна нервова система є однією з систем організму, яка найчастіше і найглибше уражається при патології нирок. Це обумовлено тим, що нирки відіграють важливу роль в підтримці гомеостазу в організмі, а порушення останнього призводить до патологічних змін на всіх рівнях нервової системи.
Важливість вивчення цієї проблеми зумовлена високою частотою захворюваності та важкістю стану хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН), особливо серед людей молодого, працездатного віку. Cимптоми ураження центральної нервової системи часто виявляються задовго до перших клінічних проявів ниркової патології та активно впливають на перебіг основного захворювання (Глоріозова Т.Г., 1980; Руденко Т.В., 1985). Ряд робіт присвячено опису клінічних особливостей та структурних змін різних ланок нервової системи при хронічній нирковій недостатності (Варвінская Н.А., 1983; Корчемний В.А, Мачерет Є.Л., 1985; Неретин В.Я. і співавт., 1986). І все ж, до цього часу не встановлено чітких та об'єктивних критеріїв енцефалопатії ниркового генезу та її стадій, мало досліджено семіотику та синдромологію цієї патології головного мозку, що призводить до гіподіагностики такого серйозного ускладнення хронічної ниркової патології. Це спонукає до пошуку нових клінічних та біохімічних показників, які реагували би своїми коливаннями на виникнення та прогресування цієї патології .
Ураження центральної нервової системи при хронічній нирковій недостатності є ланкою загальної реакції організму на важку патологію нирок. Одним з найвагоміших патогенетичних факторів у виникненні неврологічних розладів є токсико-метаболічні порушення (Канарейкін К.Ф., Манвелов Л.С., 1985). Інформативним показником вираженості ендогенної інтоксикації при різних патологічних станах є рівень в крові середніх молекул (СМ) (Громашевська Л.Л., 1997). Це обумовлює можливість використання даного тесту у діагностиці нефрогенної енцефалопатії.
Розвиток ниркової патології веде до значних мікроциркуляторних порушень. Досить широко вивчався стан мікрогемоциркуляторної системи при різних нозологічних формах ниркової патології (Богоявленський В.Ф., Ганеєв Т.С., 1991; Альбекова Р.Г., Біктемірова Р.Г., 1986). Однак, не отримало належного висвітлення питання ролі мікроциркуляторних змін в патогенезі нефрогенної енцефалопатії, не з’ясовано, чи існує взаємозв’язок між цими змінами та вираженістю неврологічних порушень.
Одним з провідних чинників розвитку неврологічних змін при ХНН є артеріальна гіпертензія (АГ). Відомо, що тривала АГ призводить до хронічної недостатності мозкового кровообігу, порушення співвідношення між кровопостачанням та метаболічними потребами мозкової тканини (Руденко А.Ю., 1995; Герасимчук Р.Д., 1996; Головченко Ю.І., 2000; Віничук С.М., 1999; Зозуля І.С., 2000). В літературі останніх років зустрічаються дані про зміни в нуклеїновому гомеостазі при деяких гострих і хронічних станах нервової системи, в тому числі при судинній патології головного мозку (Андріюк Л.В., Шевага В.М..1996, 1997). Тому одним з діагностичних критеріїв у прогнозуванні перебігу нефрогенної енцефалопатії може стати визначення рівня нуклеїнових кислот та нуклеазної активності сироватки крові.
Виявлення ролі ендогенної інтоксикації у виникненні неврологічних ускладнень при хронічній патології нирок може обумовити необхідність дезінтоксикаційної терапії. Перспективним методом детоксикації є неінвазивний метод ентеросорбції (Лапчинська І.І., 1997; Трибрат Т.А., 1999; Стебло П.Й., 1999). Проте, ефективність цього методу щодо ускладнень з боку нервової системи при патології нирок потребує подальшого вивчення.
Таким чином, все вище сказане свідчить про необхідність поглибленого вивчення патогенезу, удосконалення діагностики і методів лікування енцефалопатії ниркового генезу та зумовлює актуальність теми.
Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Робота є складовою частиною наукової теми кафедри невропатології і нейрохірургії факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (шифр ІН.26.02.0001.99, № держреєстрації 0199U003669).
Мета дослідження. Удосконалення діагностики та підвищення ефективності патогенетичної терапії енцефалопатій ниркового генезу.
Задачі дослідження:
Об'єкт дослідження: хворі з енцефалопатіями, які розвинулись на грунті хронічної ниркової недостатності.
Предмет дослідження: клініко-параклінічні прояви енцефалопатії ниркового генезу.
Методи дослідження. Для встановлення діагнозу проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих та загальноклінічні лабораторні дослідження з застосуванням біохімічних тестів. Для підтвердження діагнозу та стадії захворювання застосовувались ультразвукова доплерографія та електроенцефалографія. Стан мікрогемоциркуляції вивчався методом біомікроскопії кон'юнктивальних судин. З метою вивчення біохімічних показників ендогенної інтоксикації у хворих енцефалопатією ниркового генезу ми визначали концентрації середніх молекул та креатиніну сироватки крові. Порушення в нуклеїновому гомеостазі оцінювались шляхом визначення кількісних змін нуклеїнових кислот (ДНК, РНК) та активності нуклеаз (ДНК-аз, РНК-аз) сироватки венозної крові. Для визначення доцільності ентеросорбційної терапії у лікуванні енцефалопатій ниркового генезу до традиційної схеми лікування долучався силлард П.
Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених досліджень вперше дано клінічну та біохімічну характеристику стадій ниркової енцефалопатії, встановлено, що з прогресуванням нефрогенної енцефалопатії підвищується ступінь порушення мікрогемоциркуляції, змінюється рівень середніх молекул і нуклеїнових кислот, активність дезоксирибонуклеаз і рибонуклеаз сироватки крові. Вперше розроблено критерії для клінічної та параклінічної диференційної діагностики енцефалопатій ниркового та судинного генезу. Вперше обгрунтовано доцільність використання силларду П в комплексному лікуванні І стадії нефрогенної енцефалопатіїі та доведено його ефективність
Практичне значення одержаних результатів. На підставі виконаних досліджень встановлено роль порушення мікроциркуляції та метаболічних змін в патогенезі та перебігу енцефалопатії при ХНН. Зроблений аналіз інформаційної цінності клініко-неврологічних і параклінічних методів діагностики даного захворювання дозволив створити та ввести в практику систему діагностики проявів нефрогенної енцефалопатії. Базуючись на виявлених клінічних, гемодинамічних, мікроциркуляторних та метаболічних змінах в організмі хворих, доведено більш високу, порівняно із загальноприйнятою, ефективність терапії з включенням силларду П при лікуванні І стадії енцефалопатії ниркового генезу, що дозволило рекомендувати використання даного препарату в широкій лікарській практиці з профілактичною та лікувальною метою.
За результатами дослідження оформлено 3 раціоналізаторські пропозиції (№723 від 2.06.1999, №№ 724, 725 від 1.10.1999 р.), які впроваджені в практику амбулаторного та стаціонарного обстеження у відділенні гемодіалізу та трансплантації нирки Львівської обласної клінічної лікарні, нефрологічному відділенні 5-тої клінічної лікарні м. Львова, неврологічному відділенні Клінічної лікарні Львівської залізниці, терапевтичних відділеннях Городоцької та Мостиської центральних районних лікарень, про що свідчать акти впроваджень. Отримані дані використовуються для навчання студентів та лікарів на кафедрі невропатології та нейрохірургії Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Ідея наукової роботи належить науковому керівникові. Всі проведені дослідження, а також статистична обробка отриманих даних проводилась автором самостійно. Огляд літератури, розробка, аналіз та інтерпретація матеріалу, викладеного у дисертації, належить авторові. Формулювання наукових передбачень проводились разом з науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на ІІІ Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 1999), засіданні обласного товариства невропатологів (Львів, 1999), республіканській науково-практичній конференції "Вчені Поділля" (Хмельницьк, 1999).
Публікації. Основні положення дисертації опубліковано у 6 друкованих роботах, з них: 4 журнальні статті, 2 статті у наукових збірниках.
Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, викладу характеристики хворих та методів дослідження, 2-ох розділів власних спостережень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списка літератури, який складає 241 джерело, з них 49 зарубіжних авторів. Дисертаційна робота викладена на 136 сторінках машинописного тексту. Ілюстрації та таблиці займають 10 сторінок (всього 16 рисунків та 22 таблиці).
.
Матеріали та методи дослідження. Основою роботи стали матеріали комплексного обстеження 117 хворих з енцефалопатіями.
Основну групу склало 76 хворих з енцефалопатією, яка виникла на грунті хронічної ниркової недостатності (ХНН). У 45 хворих основної групи було діагностовано енцефалопатію І стадії (30 хворих з початковою ХНН, 15 хворих з термінальною ХНН), у 31 хворого - енцефалопатію ІІ стадії (15 хворих з початковою ХНН, 16 хворих з термінальною ХНН). Хворі з енцефалопатією ниркового генезу були у віці від 18 до 77 років. Серед обстежених було 34 чоловіки та 42 жінки.
Для порівняння було обстежено 41 хворого з гіпертонічно-атеросклеротичною дисциркуляторною енцефалопатією (ГАДЕ). В залежності від стадії дисциркуляторної енцефалопатії, зумовленої гіпертонією та атеросклерозом, група порівняння була розділена на дві підгрупи. Першу підгрупу склали 21 хворий з ГАДЕ І стадії, другу - 20 хворих з ГАДЕ ІІ стадії. Хворі з судинною дисциркуляторною енцефалопатією були у віці від 27 до 77 років. Серед обстежених було 17 чоловіків і 24 жінки.
В контрольну групу ввійшло 30 практично здорових осіб (73,3% чоловіків, 26,7% жінок) у віці від 18 до 47 років, стан здоров’я яких був верифікований на підставі клінічного огляду, даних УЗДГ та ЕЕГ. Їх середній вік склав 30,9713,79 років.
Методи обстеження включали клініко-неврологічне, електрофізіологічне, доплерографічне та лабораторно-біохімічне дослідження.
Ультразвукова доплерографія проводилась приладом Medasonics-Versaton (США) на загальних сонних, рівнях проекцій внутрішніх сонних та хребцевих артерій. Доплеросонографічно визначали середню та максимальну лінійну швидкість кровотоку, його спрямованість з реєстрацією на рекордері та виділенням на доплерограмі систолічної та діастолічної складових (В.А.Карлов і співавт., 1986).
Електроенцефалографічні дослідження проводили на 16-ти канальному енцефалографі фірми “Медікор” (Угорщина). Реєстрували ЕЕГ спокою в напівлежачому положенні хворого з закритими очима в темній кімнаті. Отримані записи підлягали візуальному аналізу.
Стан мікроциркуляції вивчався методом біомікроскопії кон’юнктивальних судин із допомогою щілинної лампи ЩЛ-2Б. Отримані результати оброблялися за бальною шкалою В.С.Волкова та співавт. (1976).
Концентрацію середніх молекул оцінювали скринінговим методом, запропонованим Н.І.Габріелян та В.І.Ліпатовою (1984).
Активність нуклеаз сироватки крові визначали модифікованими спектрофотометричними мікрометодами В.М.Коновець і А.П.Левицького (1973), О.І.Самойлюк (1979).
Нуклеїнові кислоти визначали за фосфорним компонентом спектрофотометричним методом Р.Г.Цанаєва і Г.Г.Маркова (1960).
15 хворим з енцефалопатією І стадії, яка виникла на грунті початкової ХНН, протягом 7 днів проводилося традиційне лікування енцефалопатії, яке включало вазоактивні препарати, ноотропи, вітаміни групи В, Е, С. До вищевказаного лікування долучався ентеросорбент силлард П у добовій дозі 3 грами у вигляді водної суспензії (по 1,0 грам активної речовини) за одну годину до прийому їжі три рази на день. Для встановлення ефективності впливу силларду П вивчали стан 15 хворих з І стадією нефрогенної енцефалопатії, лікованих лише традиційними середниками. Симптоматику та відповідні біохімічні показники порівнювали до та після лікування в обидвох групах і між групами.
Статистичну обробку даних здійснювали з використанням персонального комп'ютера ІВМ РС/АТ та програмного пакета Quattro Pro для Windows, Borland International (1993, версія 5.0). Рівень вірогідності усіх цифрових показників (р) визначався за допомогою параметричного критерію t Стьюдента (Н.С.Мисюк і співавт., 1975). Для оцінки різниць відносних величин застосовували непараметричний критерій кутового перетворення () Фішера.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Неврологічне обстеження виявило, що основними скаргами у хворих з нефрогенною енцефалопатією є скарги на біль голови (енцефалопатія І стадії –,6%, ІІ стадії –,5%), запаморочення (енцефалопатія І стадії - 68,8%, ІІ стадії - 80,6%), зниження пам'яті (енцефалопатія І стадії - 60,0%, ІІ стадії - 80,6%) та працездатності (енцефалопатія І стадії –,5%, ІІ стадії - 83,8%). Вагома частка скарг припадала на нудоту (енцефалопатія І стадії - 84,4%, ІІ стадії - 77,4%), виражену загальну слабкість (енцефалопатія І стадії - 68,8%, ІІ стадії - 80,6%) відчуття важкості в голові (енцефалопатія І стадії - 51,1%, ІІ стадії - 74,2%). Характерними були скарги неврастенічного характеру: дратівливість (енцефалопатія І стадії –,1%, ІІ стадії –,3%), відчуття неспокою (енцефалопатія І стадії –,4%, ІІ стадії –,0%), плаксивість (енцефалопатія І стадії –,0%, ІІ стадії –,8%).
Серед об'єктивних ознак органічного ураження головного мозку при нефрогенній енцефалопатії найчастіше виявлялися субкортикальні рефлекси (енцефалопатія І стадії –,7%, ІІ стадії - 61,3%), атактичний синдром (енцефалопатія І стадії –,2%, ІІ стадії - 58,0%) окорухові розлади (енцефалопатія І стадії –,3%, ІІ стадії –,4%) та ністагм (енцефалопатія І стадії –.3%, ІІ стадії - 41,9%). Анізорефлексія сухожилкових і періостальних рефлексів виявлялась у 15,6% хворих з енцефалопатією І стадії та у 38,7% - з енцефалопатією ІІ стадії. При нефрогенній енцефалопатії ІІ стадії у 25,8% хворих з’являлася пірамідна недостатність. У незначного відсотка хворих (3,2%) спостерігався афатико-паретичний та оптико-пірамідний синдроми. Підвищення м’язового тонусу за екстрапірамідним типом відмічалось у 9,7% хворих. Порушення у психо-емоційній сфері в основному проявлялись неврастенічним (енцефалопатія І стадії –,1%, ІІ стадії –,7%) та амнестичним (енцефалопатія І стадії –,4%, ІІ стадії –,2%) синдромами. У 11,1% хворих з енцефалопатією І стадії та 16,1% - з енцефалопатією ІІ стадії було діагностовано астено-депресивний синдром.
Вивчення неврологічної симптоматики виявило деякі відмінності між хворими з гіпертонічно-атеросклеротичною дисциркуляторною та нефрогенною енцефалопатіями. При нефрогенній енцефалопатії відсоток хворих зі скаргами на відчуття важкості в голові, нудоту, загальну слабкість, швидку втомлюваність, дратівливість, затерпання кінцівок, зниження пам'яті та працездатності був вірогідно вищим (р0,05). Амнестичний синдром діагностувався вірогідно частіше (р<0,05) у хворих з ІІ стадією нефрогенної енцефалопатії (74,2%) порівняно з ІІ стадією ГАДЕ ( 40,0%). Водночас, симптоми вогнищевих органічних змін у головному мозку (гіперрефлексія, зниження черевних рефлексів, пірамідний синдром, псевдобульбарний синдром) виявлялися значно частіше при судинній енцефалопатії (р<0,05).
Доплеросонографічно у хворих з нефрогенною енцефалопатією І стадії асиметрія ЛШК не перевищувала 30%. УЗДГ обстеження хворих з нефрогенною енцефалопатією ІІ стадії виявило асиметрію ЛШК по внутрішніх сонних артеріях, яка сягала 50% у 6,5% обстежених. Асиметрія ЛШК по внутрішніх сонних артеріях до 30% діагностувалася у 25,8% хворих. Дефіцит кровотоку по хребцевих артеріях не перевищував 30% і відмічався у 9,7% хворих.
Електроенцефалографічно у переважної більшості хворих з енцефалопатією ниркового генезу (92,1%) констатувались зміни біоелектричної активності мозку. В основному вони виявлялися у зниженні амплітуди або повному зникненні альфа-ритму, нерегулярності бета-ритмів, дифузному порушенні ритмічності коливань, появі асинхронних коливань, дельта- та тета-ритмів.
Вивчення стану мікрогемоциркуляції за даними кон'юнктивальної біомікроскопії виявило у хворих з нефрогенною енцефалопатією периваскулярні, судинні та внутрішньосудинні зміни, які наростали з прогресуванням енцефалопатії. Судинні зміни в основному виявлялися у вигляді нерівномірності та звивистості судин, артеріолярних і венулярних мікроаневризм, зменшенні кількості функціонуючих капілярів. Внутрішньосудинні зміни представлені сладж-феноменом еритроцитів, сповільненням швидкості місцевого кровотоку. Периваскулярні зміни проявлялися набряком та дрібними крововиливами. Як свідчать отримані дані, наростання явищ енцефалопатії у хворих з ХНН супроводжується прогресуванням патологічних змін у всіх ланках мікроциркуляторної системи.
Встановлено вірогідне збільшення загального кон’юнктивального індексу (КІ) у хворих з нефрогенною енцефалопатією порівняно з контрольною групою (р<0,05), у яких КІскладав 1,2330,034 балів. Для хворих з нефрогенною енцефалопатією І стадії були характерні такі показники кон’юнктивальної мікроциркуляції: при початковій ХНН КІдорівнював 15,330,231 балам, при термінальній ХНН –,670,320 балам. Відмічено наступне збільшення цього показника при прогресуванні церебральної патології ( ІІ стадія енцефалопатії): у хворих з початковою ХНН КІ складав 24,60,398 балів, у хворих з термінальною ХНН –,880,229 балів.
Компоненти кон'юнктивальної мікрогемоциркуляції у хворих обох груп порівняння (перша - хворі з ГАДЕ І стадії, друга - хворі з ГАДЕ ІІ стадії) також вірогідно перевищували норму (р0,05). Причому, всі парціальні кон'юнктивальні індекси, а також загальний кон'юнктивальний індекс у другій групі порівняння були вірогідно вищими (р0,05), ніж у першій. Тобто, при ГАДЕ ІІ стадії судинні, внутрішньосудинні та периваскулярні зміни в системі мікроциркуляції виражені більше, ніж при ГАДЕ І стадії.
Кон'юнктивальні індекси всіх компонентів мікроциркуляторного русла у хворих з нефрогенною енцефалопатією І та ІІ стадії були вірогідно вищими (р<0,05), ніж у хворих на дисциркуляторну гіпертонічно-атеросклеротичну енцефалопатію відповідних стадій . Це свідчить про більш виражені патологічні зміни в різних ділянках мікроциркуляторної системи (венули, артеріоли, капіляри, навколишні тканини) у хворих нефрогенною енцефалопатією.
Маючи на меті вивчення біохімічних показників ендогенної інтоксикації у хворих з енцефалопатією ниркового генезу в залежності від її стадії та ступеню вираженості уремії, ми визначали рівень середніх молекул (СМ) сироватки крові. Проведені нами клінічні спостереження, виявили значне підвищення концентрації СМ сироватки крові у цих хворих та прогресуюче збільшення їх при наростанні явищ енцефалопатії. При нефрогенній енцефалопатії І стадії у хворих з початковою ХНН вміст СМ в крові складав 0,4850,0062 ум. од., що вірогідно відрізнялося (р0,05) від норми (0,4080,0119 ум. од.). При наростанні уремії (термінальна ХНН) у хворих з енцефалопатією І стадії показник СМ зріс до 0,5970,0056 ум. од. У пацієнтів з енцефалопатією ІІ стадії концентрація СМ продовжувала вірогідно зростати, причому у хворих з термінальною ХНН вона була вірогідно вищою (0,7240,0149 ум. од, р0,05), ніж у хворих з початковою ХНН (0,6010,0039 ум. од.). Встановлено пряму кореляційну залежність між стадією нефрогенної енцефалопатії та концентрацією СМ сироватки крові хворих (коефіцієнт кореляції r становив 0,365). Кореляційної залежності між стадією енцефалопатії та концентрацією креатиніну не виявлено (r –,290).
Наші дослідження виявили значні зміни в нуклеїновому гомеостазі у хворих з енцефалопатією ниркового генезу. При І стадії нефрогенної енцефалопатії у хворих з початковою ХНН активність нуклеаз становила: лужної ДНК-ази - 30,521,01 мО/мл, кислої ДНК-ази - 29,631,15 мО/мл, що було вірогідно нижчим за норму (р0,05); лужної РНК-ази - 49,321,83 мО/мл, кислої РНК-ази –,890,49 мО/мл, що вірогідно перевищувало норму (р0,05). Нефрогенній енцефалопатії І стадії у хворих з термінальною ХНН відповідали такі показники активності нуклеаз: лужна ДНК-аза - 30,852,56 мО/мл, кисла ДНК-аза - 28,372,83 мО/мл, лужна РНК-аза - 50,642,56 мО/мл, кисла РНК-аза - 54,095,07 мО/мл. При подальшому прогресуванні нефрогенної енцефалопатії (ІІ стадія) активність ДНК-аз продовжувала вірогідно знижуватись, а активність РНК-аз –зростати (р0,05). Показники нуклеаз у хворих з нефрогенною енцефалопатією ІІ стадії при початковій ХНН складали: лужна ДНК-аза - 23,430,125 мО/мл, кисла ДНК-аза - 15,332,45 мО/мл, лужна РНК-аза - 61,413,93 мО/мл, кисла РНК-аза - 62,063,32 мО/мл. У хворих з енцефалопатією ІІ стадії при термінальній ХНН активність лужної ДНК-ази складала 23,190,99 мО/мл, кислої ДНК-ази - 15,763,16 мО/мл, лужної РНК-ази - 68,056,3 мО/мл, кислої РНК-ази - 69,863,49 мО/мл.
Таким чином, встановлено зниження активності ДНК-аз та підвищення активності РНК-аз при прогресуванні патології головного мозку у хворих з хронічною нирковою недостатністю. Чіткого взаємозв’язку між активністю нуклеаз і вираженістю уремії у цих хворих встановити не вдалося.
У хворих судинною енцефалопатією активність нуклеаз (ДНК-аз та РНК-аз) сироватки крові була нижчою за норму та продовжувала знижуватись при переході ГАДЕ І стадії в ГАДЕ ІІ стадії. Вірогідну різницю активності ДНК-аз та РНК-аз встановлено між групами хворих з нефрогенною та гіпертонічно-атеросклеротичною енцефалопатіями І стадії (р<0,05). Активність ДНК-аз сироватки крові знижувалась у хворих обох груп, однак, при ГАДЕ вона була вірогідно нижчою (р<0,05). Порівнюючи активність РНК-аз ми виявили іншу закономірність: при ГАДЕ І стадії активність вказаних нуклеаз знижувалась, а при нефрогенній енцефалопатії І стадії –зростала. Аналогічні зміни встановлено і при порівнянні активності РНК-аз сироватки крові хворих з нефрогенною та гіпертонічно-атеросклеротичною енцефалопатіями ІІ стадії.
Вміст ДНК у сироватці венозної крові хворих нефрогенною енцефалопатією І стадії вірогідно перевищував норму (при початковій ХНН він сладав - 43,480,78, при термінальній - 43,570,88 мгР+++/л), а кількість РНК знижувалася відносно норми (при початковій ХНН до 409,107,98, при термінальній ХНН до 356,8114,12 мгР+++/л). При прогресуванні енцефалопатії (ІІ стадія) дизбаланс у нуклеїновому гомеостазі посилювався: вміст ДНК продовжував зростати (при початковій ХНН до 54,282,72, при термінальній ХНН - 61,182,69 мгР+++/л), а РНК - знижуватися (при початковій ХНН до 207,297,53, при термінальній ХНН - 149,4121,65 мг Р+++/л).
Порівнюючи хворих з нефрогенною та гіпертонічно-атеросклеротичною дисциркуляторною енцефалопатіями за рівнем нуклеїнових кислот в крові ми виявили ряд закономірностей: вміст нуклеїнових кислот в сироватці крові хворих нефрогенною енцефалопатією відрізнявся від норми і при виникненні та прогресуванні енцефалопатії рівень ДНК підвищувався, а РНК знижувався, тоді як при ГАДЕ концентрація обох нуклеїнових кислот знижувалася. Встановлено, що рівень РНК корелює зі стадією енцефалопатії та ступенем вираженості ХНН. Чіткої залежності концентрації ДНК від стадії уремії ми не виявили.
Підсумовуючи результати проведених досліджень, можна стверджувати, що для енцефалопатії ниркового генезу характерна розсіяна дрібновогнищева неврологічна симптоматика. Домінуючого вогнищевого синдрому в цих хворих нам встановити не вдалося. Таку клінічну картину можна пояснити дифузним, розсіяним ураженням клітин головного мозку на різних рівнях мозкового стовбуру, великих півкуль та кори. Звертає на себе увагу високий відсоток хворих, у тому числі осіб молодого віку, в яких виявлено рефлекси орального автоматизму. Це є ознакою ослаблення регулюючого впливу кори головного мозку на підкіркові структури (за рахунок інтоксикації) та, як наслідок цього, двохстороннє ураження кірково-ядерних шляхів, яке викликає підвищену рефлекторну збудливість ретикулярної формації головного мозку (Скоромец А.А., 1996). Стовбурові симптоми спостерігались на ранніх стадіях енцефалопатії та часто були першою ознакою органічного ураження мозку.
Вивчення неврологічної симптоматики виявило, що в клінічній картині енцефалопатії, яка розвивається на грунті ХНН, на перший план виступає виражена загальномозкова симптоматика, тоді як для енцефалопатії гіпертонічно-атеросклеротичного генезу більш характерними є вогнищеві симптоми. Загальномозкова симптоматика, характерна для енцефалопатії ниркового генезу, пояснюється тривалою уремічною інтоксикацією, що призводить до дифузного ураження нервової системи. Важливу роль відіграють зміни електролітного балансу і затримка води в організмі, гіпопротеїнемія та зміна осмотичного тиску, які викликають порушення проникності судинної стінки, розвиток внутрішньочерепної гіпертензії. Судинна дисциркуляція, яка розвивається внаслідок артеріальної гіпертензії та токсичної дії на судинну стінку, призводить до локальної гіпоксії клітин мозку, утворення дрібних, точкових або обширних інфарктів мозкової тканини, чим обумовлене виникнення вогнищевої неврологічної симптоматики при прогресуванні нефрогенної енцефалопатії (ІІ стадія). Вагому роль мікроциркуляторних порушень у патогенезі нефрогенної енцефалопатії доводять отримані нами дані кон’юнктивальної біомікроскопії, які свідчать про виражене ураження дрібних судин.
Дані УЗДГ не були достатньо інформативними у діагностиці нефрогенної енцефалопатії, оскільки цей метод дає інформацію про стан крупних судин головного мозку, а патогенез енцефалопатії ниркового генезу не обмежується судинним фактором. Зміни біоелектричної активності у хворих з цією патологією мали розсіяний характер, що також свідчить про дифузне ураження головного мозку.
Отримані дані про виражене підвищення концентрації СМ у сироватці крові таких хворих дають можливість стверджувати, що ендогенна інтоксикація відіграє значну роль в патогенезі нефрогенної енцефалопатії. Оскільки при прогресуванні цієї патології встановлено вірогідне підвищення рівня СМ, а прямої залежності від ступеню ниркової недостатності не виявлено, то можна стверджувати, що енцефалопатія ниркового генезу більшою мірою обумовлена середньомолекулярними сполуками, які затримуються в організмі внаслідок зниження функціональної здатності нирок, ніж низькомолекулярними речовинами (креатинін).
Порушення в нуклеїновому гомеостазі у ниркових хворих при виникненні та прогресуванні енцефалопатії очевидно вказують на морфофункціональні зміни в клітинах ЦНС. Зниження активності нуклеаз і рівня РНК ми розцінювали як наслідок пригнічення функціональної активності нейронів. Оскільки ДНК локалізуються в ядерних структурах, то збільшення їх кількості в сироватці крові можна розцінювати як результат деструктивних процесів у клітинному ядрі. Встановлені порушення в нуклеїновому гомеостазі розглядаються нами як одна з ланок складного та багатофакторного патогенезу нефрогенної енцефалопатії.
Наші дослідження виявили, що показники кон'юнктивальних індексів, середніх молекул, нуклеїнових кислот та активності нуклеаз можуть використовуватися як діагностично-диференційні тести стадії енцефалопатії ниркового генезу.
Враховуючи отримані дані про вагому роль ендогенної інтоксикації в патогенезі неврологічних змін при ХНН ми включили до комплексу традиційної терапії хворих з енцефалопатією ентеросорбційну детоксикацію. Механізм дії гастроінтестинальної сорбції полягає в елімінації токсичних і баластних речовин з крові в кишечник з наступним їх зв’язуванням на сорбенті і виведенні природним шляхом, що сприяє усуненню ендогенної інтоксикації та регресові метаболічних порушень.
Включення до традиційної терапії хворих енцефалопатією ентеросорбенту силларду П (основна група) значно підвищило результативність лікування, що підтверджувалося покращенням загального стану, більш вираженим, порівняно з традиційним лікуванням (група порівняння), регресом неврологічного дефіциту.
Що стосується динаміки суб’єктивних проявів захворювання, то у пацієнтів, які отримували силлард П виявлено меншу питому вагу таких скарг як головний біль, нудота, запаморочення, загальна слабкість.
При параклінічних обстеженнях ми встановили, що лікування енцефалопатії за традиційною схемою та з включенням силларду П позитивно впливало на показники кон'юнктивальної мікрогемоциркуляції, про що свідчило вірогідне зменшення (р0,05) загального кон’юнктивального індексу після лікування в обох групах. Однак, наші дослідження виявили, що запропоновані терапевтичні схеми впливають на різні компоненти мікроциркуляції. При лікуванні ентеросорбентом мало місце вірогідне покращення показників пери- та інтравазального статусу судин, тоді як проведене традиційне лікування в основному покращувало стан вазального компоненту мікроциркуляції (р<0,05). Таким чином, включення до традиційної терапії енцефалопатії ниркового генезу І стадії ентеросорбенту силларду П підвищує її ефективність за рахунок позитивного впливу на пери- та інтравазальний стан судин мікроциркуляторного русла.
Дослідження рівня креатиніну та середніх молекул сироватки крові у хворих основної групи виявили вірогідно більш виражене зниження цих показників після проведеного лікування порівняно з групою порівняння (р0,05), хоча повної нормалізації їх не відбувалося. Зменшення вмісту середніх молекул та креатиніну в сироватці крові хворих, пролікованих силлардом П, свідчить про зниження рівня ендогенної інтоксикації під впливом ентеросорбції та зменшення в крові концентрації токсичних агентів, які мають патологічний вплив на головний мозок при ХНН.
Дослідження активності нуклеаз виявило нормалізацію показників активності ДНК-аз та лужної РНК-ази після лікування у хворих, які крім традиційного лікування отримували силлард П, чого не було при лікуванні хворих групи порівняння. Нормалізації активності кислої РНК-ази не відбувалося в жодній з груп хворих. Рівень РНК після проведеного лікування силлардом П вірогідно підвищувався (р<0,05), однак повної нормалізації цього показника не відбувалося. В групі порівняння вірогідних змін РНК не було. Рівень ДНК після лікування знижувався до показників контрольної групи.
Аналізуючи дані проведених досліджень можна стверджувати, що ентеросорбція позитивно впливає на мікроциркуляторні процеси, сприяє усуненню ендогенної інтоксикації та метаболічних порушень, активізує репарацію нуклеаз та нуклеїнових кислот. Використання силларду П у комплексній терапії І стадії нефрогенної енцефалопатії забезпечує покращення загального стану хворих з тенденцією до нормалізації неврологічних порушень та біохімічних показників.
В И С Н О В К И
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Войнаровська Н.Ю. Клініко-параклінічні прояви енцефалопатій ниркового генезу та їх рання діагностика. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2001.
Дисертація містить дані про особливості клінічного перебігу, стадійності енцефалопатії ниркового генезу, електроенцефалографічні, доплерографічні зміни при даному захворюванні, про роль і взаємозв’язок церебральної мікроциркуляції і біохімічних (концентрації середніх молекул, нуклеїнових кислот, нуклеазної активності) змін крові в патогенезі цього захворювання. Розроблена схема медикаментозного лікування І стадії нефрогенної енцефалопатії при початковій хронічній нирковій недостатності з використанням ентеросорбенту силларду П.
Ключові слова: нефрогенна енцефалопатія, хронічна ниркова недостатність, мікроциркуляція, середні молекули, нуклеази, нуклеїнові кислоти, силлард П.
SUMMARY
Voinarovska N.U. Clinical-paraclinacal manifestations of renal encephalopathys and their early diagnostics. - Manuscript.
Thesis for a candidate degree by spesiality 14.01.15 –nervous diseases. –Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education named after P.Shupyk Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2001.
Thesis are dedicatet to clinical manifestations, phases of renal encephalopathy, electroencephalographical, doplertomografical changes produced by this disease. The rol and correlation between cerebral microcirculation and biochemical (concentration of middle size molecules, nucleic acids, nuclease activity) blood changes in pathogenesis of the disease are reported. The drag therapy management, including the administration of Syllardum P, of the I phase of renal encephalopathy during the initial period of chronic renal failure has been developed.
Key word: renal encephalopathy, chronic renal failure, microcirculation, middle size molecules, nucleases, nucleic acids, syllardum P.
Войнаровская Н.Ю. Клинико-параклинические проявления энцефалопатий почечного генеза и их ранняя диагностика. - Рукопись.
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л Шупика МОЗ Украины, Киев, 2001.
В диссертационной работе изложены результаты клинико-параклинического обследования 117 больных с энцефалопатиями (из них 76 больных с энцефалопатией, которая возникла на фоне хронической почечной недостаточности, 41 больной с энцефалопатией гипертонически-атеросклеротического генеза). Комплекс обследований включал неврологическое, допплеросонографическое, электроэнцефалографическое исследования, изучение состояния микрогемоциркуляции с помощью конъюнктивальной биомикроскопии, определение концентрации средних молекул, нуклеазной активности и уровня нуклеиновых кислот сыворотки венозной крови.
Изучение неврологической симптоматики обнаружило некоторые различия между больными с нефрогенной и гипертонически- атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией. В клинической картине почечной энцефалопатии на первый план выступает выраженная общемозговая симптоматика, а для дисциркуляторной энцефалопатии более характерны очаговые симптомы.
Электроэнцефалографические изменения активности мозга у больных с почечной энцефалопатией имеют рассеянный характер, что свидетельствует о диффузном поражении головного мозга. Допплеросонографическое обследование не выявило высокой информативности в диагностике данного заболевания.
Установлена роль микроциркуляторных нарушений в патогенезе возникновения энцефалопатии почечного генеза на основании выявленных методом конъюнктивальной биомикроскопии периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых изменений.
В результате проведения биохимических исследований получены данные о существенном повышении в крови больных концентрации средних молекул по мере возникновения и прогрессирования энцефалопатии, что подтверждает существующее мнение о значительной роли эндогенной интоксикации в патогенезе неврологических нарушений при хронической почечной недостаточности. В то же время не установлено прямой взаимосвязи между выраженностью симптомов энцефалопатии и содержанием креатинина в крови больных. Это значит, что развитие почечной энцефалопатии в большей степени обусловлено веществами среднемолекулярной массы (средние молекулы), чем низкомолекулярными веществами (креатинин).
В работе представлены сведения об изменениях в нуклеиновом гомеостазе, которые усугублялись при нарастании явлений почечной энцефалопатии. Установлено снижение активности ДНК-аз и повышение активности РНК-аз в крови по мере возникновения и прогрессирования этой патологии головного мозга. Содержание ДНК в сыворотке венозной крови больных нефрогенной энцефалопатией повышалось, а РНК –снижалось.
На основании полученых данных установлено, что показатели конъюнктивальных индексов, средних молекул, нуклеиновых кислот и активности нуклеаз могут использоваться как диференциально-диагностические тесты энцефалопатии почечного генеза и ее стадий.
Разработана схема медикаментозного лечения І стадии нефрогенной энцефалопатии при начальной почечной недостаточности с использованием энтеросорбента силларда П. Включение в традиционную терапию энцефалопатии силларда П значительно повысило эффективность лечения больных, что подтверждалось улучшением их общего состояния, более выраженным, по сравнению с традиционным лечением, регрессом неврологического дефицита. Установлено, что использование силларда П положительно влияет на состояние микроциркуляторной системы и репаративные процессы в нуклеиновом гомеостазе, способствует снижению уровня эндогенной интоксикации.
Ключевые слова: почечная энцефалопатия, хроническая почечная недостаточность, микроциркуляция, средние молекулы, нуклеазы, нуклеиновые кислоты, силлард П.