Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА
Сулік Роман Володимирович
УДК 616.831-005.4-071-08
КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА і ЛІКУВАННЯ хворих
з атеротромботичним і кардіоемболічним ПІДТИПами ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ
14.01.15–нервові хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології і рефлексотерапії, завідувач кафедри
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, професор;
доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана Михайлівна, Інститут геронтології АМН України, завідувач відділу судинної патології головного мозку
Захист відбудеться “ _25__ ” _жовтня__ 2007 р. о __11__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий “ ___ ” _______________ 2007 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради Т.М. Каліщук-Слободін
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Інсульт є однією з ведучих причин захворюваності та смертності у всьому світі (Верещагин Н.В. и соавт., 2001; Зозуля І.С., 2005; Мачерет Є.Л. і співавт., 2006). Кожного року це захворювання уражає близько 20 млн. чоловік по всьому світі, 700-750 тис. –у США, більше 450 тис. –в Росії, біля 120 тис. –в Україні (Головченко Ю.І., 2004; Шкробот С.І., 2004; Кузнєцова С.М., 2005; Волошин П.В., Міщен-
ко Т.С., 2006). Таким чином, у нашій країні кожні 4 хвилини відбувається новий випадок інсульту. Окрім того, інсульт –головна причина стійкої інвалідизації, так як більше 20% хворих, що перенесли його, постійно потребують сторонньої допомоги та догляду (Віничук С.М., 2003;
Зозуля І.С., Боброва В.І., 2005; Кузнецова С.В., Григорова И.А., 2005).
Сучасні досягнення ангіоневрології свідчать про етіологічну гетерогенність ішемічного інсульту: близько 30-40% інфарктів мозку пов’язані з атеросклеротичним ураженням магістральних артерій голови; причиною 20-25% інсультів є кардіогенні емболії; 25-30% випадків ішемічних інсультів складають лакунарні інфаркти мозку; приблизно 10% ішемічних інсультів зумовлені гемореологічними порушеннями, коагулопатіями; 15% –гемодинамічними порушеннями (Віничук С.М., 1999; Зозуля И.С., Боброва В.И., 2002; Западнюк Б.В., 2003).
Відомо, що кожен з підтипів ішемічного інсульту має свої, відмінні від інших, клінічні прояви, характер яких залежить від багатьох чинників, у тому числі і від вираженості гемодинамічних порушень, біоелектричної активності мозку і адекватності колатерального кровообігу. Зокрема, при атеротромботичному варіанті ішемічного інсульту початок захворювання здебільшого переривистий, з поступовим наростанням неврологічної симптоматики протягом декількох годин або діб; характерна наявність атеросклеротичного ураження екстра- та/або інтракраніальних артерій (Кузнецова С.М., 2003).
Має свої клініко-неврологічні особливості емболічний підтип ішемічного інсульту, який складає близько 25% випадків інсульту
(Ferro J.M., 2003). Характерним є наявність джерела емболії, зокрема кардіальної етіології.
Таким чином, розробка адекватного комплексного підходу з виокремленням найбільш ефективних критеріїв, алгоритмів діагностики і прогнозування динаміки перебігу ішемічного інсульту, оптимізацією лікувальної тактики і подальшої реабілітації хворих є актуальною проблемою сучасної неврології і потребує більш детального вивчення у випадку атеротромботичного (АТ) і кардіоемболічного (КЕ) підтипів інфаркту мозку.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідницької роботи кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика “Діагностика і лікування патології центральної і периферичної нервової системи з використанням методів рефлексотерапії” (шифр державної реєстрації РК №0105U002320).
Мета дослідження. Оптимізація діагностично-лікувальних засобів у хворих з атеротромботичним і кардіоемболічним підтипами півкульового ішемічного інсульту.
Задачі дослідження:
Об’єкт дослідження: півкульовий ішемічний інсульт атеротромботичного і кардіоемболічного ґенезу у гострому і відновному періодах.
Предмет дослідження: фактори ризику атеротромботичного і кардіоемболічного підтипів ішемічного інсульту, клінічні прояви, особливості перебігу, структурні зміни головного мозку при атеротромботичному і кардіоемболічному варіантах інфаркту мозку, показники гемодинаміки по магістральним судинам голови і шиї, біоелектрична активність головного мозку. Динаміка церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності і клінічної картини захворювання під впливом медикаментозної терапії препаратом БХ.
Методи дослідження: загально-клінічне і клініко-неврологічне обстеження хворих; нейропсихологічне дослідження хворих; дослідження гемодинаміки по магістральним артеріям голови і шиї, а також вивчення структури атеросклеротичної патології магістральних артерій голови (ультразвукова допплерографія (УЗДГ), ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС)); нейровізуалізаційні методи дослідження (МРТ); електрофізіологічні методи дослідження (ЕЕГ); допоміжні методи дослідження (ЕКГ, огляд очного дна, консультація кардіолога, окуліста); лабораторні методи дослідження (загальний аналіз крові та сечі, глюкоза крові, коагулограма, протромбіновий індекс); статистичний метод.
Наукова новизна. Результати даної роботи розширюють знання про взаємозв’язок між клінічними, структурними, гемодинамічними змінами у хворих в гострому періоді півкульового ІМ АТ і КЕ генезу; динаміку параметрів церебрального кровообігу і біоелектричної активності мозку у відновному періоді.
Вперше проведено комплексне співставлення даних УЗДГ, УЗДС, МРТ, ЕЕГ і нейропсихологічних показників як у гострому, так і відновному періодах півкульового ішемічного інсульту різного генезу і показано їх вплив на динаміку неврологічного дефіциту. Вперше проведено систематизацію допплерографічних показників у гострому періоді півкульового ішемічного інсульту з виокремленням характерних допплерографічних патернів для атеротромботичного і кардіоемболічного варіантів. Вперше визначено короткострокову прогностичну цінність кожної із методик (УЗДГ, МРТ) обстеження у випадках різного ґенезу інфаркту мозку. Вперше запропоновано Інтегральний індекс тяжкості (ІІТ) як найбільш інформативний показник короткострокового прогнозу неврологічного дефіциту (на 21 добу захворювання) при атеротромботичному і кардіоемболічному підтипах ішемічного інсульту. Вперше на основі клініко-інструментальних показників розроблено методику діагностики неврологічного дефіциту в ранньому гострому періоді ішемічного інсульту і методики короткострокового прогнозу для атеротромботичного і кардіоемболічного підтипів ішемічного інсульту. Запропоновано ЕЕГ дослідження із визначенням індексу мозкової симетрії (BSI), як найбільш інформативну методику для вивчення динаміки неврологічного дефіциту у відновному періоді атеротромботичного і кардіоемболічного інфаркту мозку. Вперше проведено оцінку впливу терапії нейрометаболітом БХ на швидкість і якість відновлення пацієнтів з АТ і КЕ генезом півкульового ішемічного інсульту у відновному періоді.
Практичне значення. Запропоновано та апробовано комплексне обстеження хворих з півкульовим ішемічним інсультом, що включає оцінку неврологічного і нейропсихологічного статусу, застосування МРТ головного мозку (ГМ), УЗДГ, УЗДС, ЕЕГ і дозволяє виявити особливості клініки та перебігу захворювання з урахуванням його етіопатогенезу. На підставі даних клініко-інструментального співставлення оптимізовано діагностично-прогностичні критерії у гострому періоді півкульового ішемічного інсульту при АТ і КЕ підтипах інфаркту мозку і показано їх інформативність. Запропоновані методики клініко-інструментальної діагностики і прогнозування неврологічного дефіциту у гострому періоді півкульового ішемічного інсульту АТ і КЕ ґенезу. Запропоновано BSI як найбільш інформативний ЕЕГ критерій оцінки динаміки неврологічного дефіциту у відновному періоді півкульового інфаркту мозку АТ і КЕ ґенезу при порівнянні ефективності різних методів терапії. Запропоновано терапію препаратом БХ, як один із ефективних альтернативних методів медикаментозної терапії у пацієнтів в відновному періоді АТ і КЕ півкульового ІМ.
Результати дослідження впроваджені в роботу 1 та 2 відділень неврології Київської обласної клінічної лікарні. Основні положення роботи використані у педагогічному процесі кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Головна ідея дисертаційної роботи була запропонована науковим керівником, а її практичне здійснення належить дисертанту. Автором дисертаційної роботи самостійно виконано інформаційний та патентний пошук і аналіз вітчизняної та закордонної наукової літератури за даною проблемою. Самостійно проведено УЗДГ і ЕЕГ дослідження тематичних хворих. Самостійно здійснений аналіз отриманого первинного матеріалу, його статистична обробка, сформульовані основні положення, висновки роботи, написані розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на: V конференції з міжнародною участю “Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині” (16-18 червня 2005 р., Київ); ІІ науково-практичній конференції з міжнародною участю “Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини” (Київ, 7-8 жовтня 2005); установчому з’їзді лікарів швидкої і невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф (17-18 листопада 2005); ХІ конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Полтава –Київ –Чикаго, 21-22 вересня 2006); International congress & fachmesse, Euromedica (Gannover, 29-30 May 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини” (Київ, 6-7 жовтня 2006).
Апробація роботи відбулась на спільному засіданні кафедр неврології і рефлексотерапії, неврології №2, медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені
П.Л. Шупика МОЗ України, відділення реабілітації хворих Інституту геронтології АМН України 26 січня 2007 року, протокол №1.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 робіт, в тому числі 5 наукових статей у рекомендованих наукових виданнях (згідно переліку ВАК України), 1 –одноосібна в збірнику наукових праць.
робіт –у фахових виданнях, матеріалах з’їздів і конференцій, 1 –в іноземних матеріалах. По матеріалах дисертації захищено два патенти на корисну модель.
Структура і обсяг дисертації. Основні положення дисертації викладені на 157 сторінках машинописного тексту і складаються із вступу, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 53 рисунками, 55 таблицями. Список використаних літературних джерел нараховує 271 найменування, з яких 101 написане кирилицею і 170 –латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи досліджень. Нами проведено клініко-інструментальне обстеження 140 хворих з ІМ півкульової локалізації. Першу групу склало 36 хворих у гострому періоді АТ ішемічного інсульту, другу –хворих у гострому періоді КЕ ІМ. Третю групу склали 47 хворих з АТ і 23 з КЕ генезом ІМ у відновному періоді (від 3 місяців до 1 року). Для дослідження хворих у гострому періоді ІМ відбирали пацієнтів з АТ варіантом, що поступили до стаціонару в перші 24 години з моменту розвитку захворювання, і пацієнтів з КЕ підтипом, що поступили в перші 6 годин з моменту появи неврологічної симптоматики. Всього в групу спостереження потрапили 56 жінок та 84 чоловіки віком від 45 до 74 років (середній вік 66±8,3 роки). До групи контролю увійшли 20 практично здорових осіб у віці від 45 до 67 років (середній вік 60±7,9 років).
Для оцінки неврологічного дефіциту користувалися шкалою Національного інституту здоров’я США (NIHSS) (National Institutes of Health, USA; Liden et al., 1994), для визначення результативності реабілітаційних заходів і характеристики досягнутого рівня повсякденної життєвої активності –модифікованою шкалою Ренкіна (mRS).
Нейропсихологічне дослідження проводилось з допомогою Міні-ментал тесту (MMSE) (Mini-Mental State Examination; Folstein M. et al., 1975) і Госпітальної шкали тривоги і депресії (Hospital Anxiety and Depression Scal; Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Хворим проводили також оцінку порушення життєдіяльності і соціальної активності за допомогою Реабілітаційного профілю активності (RAP) (Rehabilitation Activities Profile; Van Bennekom C.A.M. et al., 1995).
Стан церебральної гемодинаміки вивчали за допомогою ультразвукового допплерівського приладу “Сономед-300” фірми “Сономед”, Росія. УЗДС магістральних артерій голови (МАГ) і шиї виконували на апараті “Ultramark - 9” фірми “АТІ”, США. Оцінювали зміни в сонних артеріях (СА) і хребетних артеріях (ХА) в В-режимі, кольоровому і спектральному допплерівських режимах. Оцінювали стан стінки і діаметри судин, наявність деформацій з визначенням їх форми, ультразвукової структури, розмірів і локалізації, а також кількісні показники кровоплину.
Для реєстрації біопотенціалів головного мозку ми використовували 8-канальний багатофункціональний комплекс “Нейрон-спектр-4/ВП” компанії “НейроСофт”, Росія.
МРТ дослідження проводилось на апараті MR-MAX виробництва фірми “General Electric” (США). Оцінку величини ділянки ішемії проводили на основі критеріїв, запропонованих Н.В. Верещагин и соавт. (2002).
Проведено клініко-інструментальне і нейропсихологічне дослідження ефективності препарату БХ у 32 пацієнтів ІІІ групи, які склали основну групу. Інші 32 пацієнти ІІІ групи з аналогічними етіоструктурними даними отримували традиційну медикаментозну терапію (антиагреганти (аспірин 80 мг/добу), ноотропні (пірацетам/луцетам –мг/добу), вазоактивні препарати (кавінтон –мг/добу), антиоксиданти (мексідол –мг/добу)) і склали групу контролю.
Оцінка ефективності лікування БХ проводилась на основі аналізу даних неврологічного огляду, шкали САН, госпітальної шкали тривоги і депресії, RAP, MMSE, ЕЕГ, УЗДГ МАГ і шиї, що були отримані в динаміці протягом дослідження.
Обробка результатів дослідження проводилась за допомогою програмно-математичного комплексу для ПК MS Excel-2000 та комп’ютерної системи для статистичного аналізу і обробки даних Statistica.
Результати досліджень та їх обговорення. У 17 (47,2%) пацієнтів І групи порушень свідомості виявлено не було, у 19 (52,8%) хворих порушення свідомості варіювали від помірного приглушення, сопору, до помірної коми.
Середній рівень неврологічного дефіциту при поступленні до стаціонару у хворих з АТ ІМ за NIHSS склав 8,12±0,22 балів.
При допплерографічному дослідженні стенози внутрішньої сонної артерії (ВСА) до 50% просвіту судини гомолатерально інфаркту мозку були виявлені у 3 (8,3%) пацієнтів, 50-75% –у 10 (27,8%) пацієнтів. У 23 хворих (69,4%) ішемічні інсульти були зумовлені стенотичними ураженнями ВСА більше 75% за діаметром просвіту судини. У 16 (44,4%) хворих атеросклеротичний стеноз на контрлатеральній стороні не перевищував 50%, а в 7 (28%) –був в межах 50-75% просвіту артерії.
При дослідженні гомолатеральної ВСА атеросклеротичні бляшки І типу –гомогенно гіподенсивні або “м’які” –були виявлені в 11 (30,6%) випадках; 2 типу –гетерогенні з переважанням гіподенсивного або “м’якого” компоненту –в 15 (41,7%) випадках; 3 типу –гетерогенні з переважанням гіперденсивного або “щільного” компоненту –в 8 (22,2%) і 4 типу –гомогенні гіперденсивні або “щільні” атеросклеротичні бляшки –в 2 (5,6%).
Отримані результати допплерографічних досліджень дали змогу провести систематизацію окремих показників, враховуючи тип кровоплину, ступінь стенозу і тип атеросклеротичної бляшки. Для АТ підтипу ІМ були характерними наступні допплерографічні патерни:
За даними МРТ дослідження при 1 і 2 типах патернів лакунарні (31,6%), малі кіркові (36,8%) і кірково-підкіркові інфаркти (31,6%) реєструвались в рівній мірі, в той час коли при 4 типі патерну превалювали кірково-підкіркові інфаркти (57,1%), дещо рідше реєструвалися глибинний обширний інфаркт (14,3%) і тотальний ІМ (28,6%). Для 3 типу патерну характерними були малий кірковий (30%), кірково-підкірковий (40%) і глибинний обширний інфаркти (30%).
Співставлення допплерографічних параметрів (ЛШК, пульсовий індекс (ПІ), коефіцієнт асиметрії (КА), коефіцієнт овершуту (КО), допплерографічних патернів) із неврологічним дефіцитом, оціненим за шкалою NIHSS в перші 24 годин захворювання показали, що неврологічний дефіцит має низький кореляційний зв’язок із ЛШК (r=0,57), КО (r=0,48), КА (r=0,40), дещо вища кореляція спостерігалася при аналізі ПІ (r=0,67). Допплерографічні патерни мали найбільший ступінь кореляції (r=0,81) із неврологічним дефіцитом.
Отримані у дослідженні результати дали нам змогу рекомендувати використання допплерографічних патернів як найбільш об’єктивного показника, що відображає тяжкість АТ варіанту півкульового ішемічного інсульту у гострому періоді.
З метою розробки клініко-інструментальних критеріїв короткострокового прогнозу ІМ АТ генезу проведено ранжування підтипів ІМ, виділених за допомогою МРТ дослідження і допплерографічних патернів та співставлення їх з неврологічним дефіцитом на 21 добу захворювання (r=0,68 і r=0,78 відповідно). Поєднання підтипів ІМ (за даними МРТ) і допплерографічних патернів дозволило виокремити інтегральний показник (ІІТ), як суму балів по кожному із рангів, коефіцієнт кореляції якого з неврологічним дефіцитом на 21 день захворювання становив r=0,86. Проведений аналіз підтверджує високу інформативність запропонованого інтегрального індексу для прогнозу неврологічного дефіциту на 21 добу АТ ІМ.
Всебічне клініко-інструментальне дослідження пройшли 34 пацієнти з КЕ підтипом ІМ у гострому періоді (ІІ група). Порушення свідомості у вигляді сопору або коми спостерігалось у випадках поширеного глибинного і тотального ІМ, що супроводжувались вираженим набряком мозку, вторинним дислокаційним синдромом, а також геморагічною трансформацією в 6 (17,7%) випадках.
Середній рівень неврологічного дефіциту, оцінений за NIHSS, у хворих з КЕ ІМ при поступленні до стаціонару коливався від 8 до 26 балів, середній бал –,06±2,31.
При допплерографічному обстеженні пацієнтів з КЕ ІМ було виділено 6 патернів:
1. Симетричний магістральний кровоплин по СМА (ЛШК
[36-80 см/с], ПІ [0,6-1,05], КО>1,2, КА<15%; ознаки активації колатерального кровоплину відсутні).
2. Гіперперфузія (підвищення ЛШК по СМА>80 см/с; зниження ПІ; зниження КО, або відсутність реакції на компресію загальної сонної артерії (ЗСА) на боці інсульту; КА>15%).
3. Оклюзія М2 сегменту СМА (виражене зниження або відсутність кровоплину в СМА; підвищення ЛШК і зниження периферичного опору в іпсилатеральній передній мозковій артерії (ПМА); зниження кровоплину в гирлі іпсилатеральної ВСА; зниження вазодилататорного резерву у басейні СМА на боці ураження; ЛШК по СМА>20 см/с).
. Оклюзія М1 сегменту СМА (виражене зниження або відсутність кровоплину в СМА; підвищення ЛШК і зниження ПІ в іпсилатеральній ПМА; зниження кровоплину в гирлі іпсилатеральної ВСА; зниження вазодилататорного резерву у басейні СМА на боці ураження; ЛШК по СМА<20 см/с).
. Оклюзія ВСА (регрес кровоплину в іпсилатеральних СМА і ПМА; утруднення кровоплину проксимальніше місця ураження; активізація шляхів колатерального кровообігу через передню сполучну артерію (ПСА) і задню мозкову артерію; підвищення ЛШК в контрлатеральній ПМА).
. Утруднення перфузії на фоні набряку головного мозку (ГМ) (зниження ЛШК в базальних артеріях мозку; зниження ЛШК по обох СМА; коливання ЛШК синхронно із актом дихання; зниження КО або відсутність реакції на компресію загальної сонної артерії (ЗаСА); підвищення периферичного опору судин (ПІ>1,05); клінічні прояви набряку головного мозку; характерно декілька вогнищ ураження).
При допплерографічно-МРТ співставленні малі кіркові (42,9%) і кірково-підкіркові інфаркти (57,1%) реєструвались здебільшого при симетричному магістральному типі кровоплину і гіперперфузії в СМА, в той час коли оклюзії ВСА, М1 сегменту СМА і порушенню кровоплину на фоні набряку головного мозку були притаманні більш тяжкі тотальний (88,9%) і глибинний обширний ІМ (11,1%). У випадку оклюзії М2 сегменту СМА в однаковій мірі реєструвались кірково-підкіркові (44,4%) і тотальні інфаркти (33,4%), дещо рідше глибинний обширний інфаркт мозку (22,2%). Питома вага хворих з глибинним обширним і тотальним інфарктами у когорті пацієнтів з КЕ ІМ склала 63,8%.
Дані співставлення допплерографічних параметрів у випадку КЕ підтипу ІМ (ЛШК, КА, ПІ, КО, допплерографічних патернів) із неврологічним дефіцитом, оціненим за NIHSS в перші 6 годин захворювання, показали, що неврологічний дефіцит має тісний кореляційний зв’язок із ЛШК (r=-0,67), КО (r=-0,66), ПІ (r=0,69), тоді як із КА він слабкий (r=0,49). Найбільший ступінь кореляції виявився при проведенні кореляційного аналізу допплерографічних патернів із неврологічним дефіцитом (r=0,82).
Також, у випадку оклюзії М2 сегменту СМА і значного порушення ауторегуляції мозкового кровоплину (КO<1,2), за даними МРТ, здебільшого, спостерігались великі за об’ємом ураження ІМ, що супроводжувались значним неврологічним дефіцитом, а у випадку збереження ауторегуляції мозкового кровоплину (КО>1,2) –більш легкі форми.
При проведенні кореляційного аналізу між допплерографічними патернами, виділеними в перші 6 годин і через 24 години після появи симптоматики, і неврологічним дефіцитом на 21 добу захворювання, коефіцієнти кореляції становили r=0,77 і r=0,74 відповідно. Клініко-МРТ співставлення показало найменший ступінь кореляції (r=0,69).
Як і для АТ підтипу ІМ було проведено розрахунок ІІТ з наступним його співставленням з неврологічним дефіцитом, оціненим на 21 добу захворювання (r=0,85).
Отже, як при АТ, так і при КЕ півкульовому ІМ ІІТ є найбільш об’єктивним показником для прогнозу неврологічного дефіциту на 21 добу захворювання.
При ретроспективному вивченні даних МРТ дослідження 70 хворих у відновному періоді ІМ (ІІІ група) у 6 (8,6%) пацієнтів діагностовано тотальний ІМ, у 10 (14,3%) –глибинний обширний ІМ, у 29 (41,4%) –кірково-підкірковий, у 19 (27,1%) –малий кірковий і у 6 (8,6%) –лакунарний ІМ. З них 38 (54,3%) хворих із АТ ІМ і 32 (45,7%) з КЕ.
При аналізі когнітивних порушень з допомогою MMSE у 38 хворих з АТ ІМ було виявлено зниження когнітивних функцій з середнім балом 18,7±2,7 (p<0,05 в порівнянні з групою контролю).
Максимальна вираженість дезадаптації при оцінці за RAP у пацієнтів з АТ інфарктом мозку спостерігалась у профілях “спілкування” (0,76±0,09 балів), “відношення до оточуючого середовища” (0,72±0,11 балів), в той час як у пацієнтів з КЕ варіантом найбільші зміни мали місце у профілях “мобільність” (1,1±0,12 балів), “зайнятість” (1,3±0,18 балів).
Тривожність пацієнтів при оцінці за Госпітальною шкалою тривоги і депресії була більш виражена у разі КЕ ІМ (субклінічна форма тривожності склала 53,1%, клінічна –,9%), що в кінцевому результаті призводило до збільшення числа хворих з вираженою депресією (46,9% і 34,4% відповідно субклінічна і клінічна форми) в даній групі. У хворих з АТ підтипом ІМ дані показники мали дещо менше значення (у 50% і 21,1% пацієнтів –субклінічно і клінічно виражена тривожність, а у 52,6% і 15,8% –субклінічно і клінічно виражена депресія відповідно).
За даними допплерографії при тотальному ІМ спостерігалось статистично достовірне зниження ЛШК і КО в порівнянні з групою контролю і інтактною півкулею, що було зумовлено великовогнищевими ураженнями у пацієнтів даної групи. У разі лакунарного, малого кіркового і кірково-підкіркового ІМ зареєстрували підвищення показників ПІ і зниження КО в порівнянні з групою контролю (табл. 1).
Табл. 1
Характеристика окремих допплерографічних показників кровоплину по СМА у пацієнтів в відновному періоді АТ і КЕ ІМ
у разі різних підтипів ІМ за даними МРТ
|
Допплеро-графічні показники |
Півкуля мозку |
Підтипи інфаркту мозку за даними МРТ |
Контрольна група |
|
ЛЛІ |
МКІ |
КПІ |
ПГІ |
ТІ |
|||
|
ЛШК, см/с |
інтактна |
58,1 ±7,91 |
,17 ±11,32 |
,24 ±8,41 |
,26 ±7,13 |
,32 ±9,24 |
,42 ±8,62 |
|
уражена |
56,23 ±9,43 |
,13 ±8,23 |
,13 ±6,32 |
,23 ±8,56 |
,18 ±7,27#* |
||
|
ПІ |
інтактна |
0,85 ±0,14* |
,83 ±0,11* |
,80 ±0,14 |
,84 ±0,06* |
,76 ±0,21 |
,78 ±0,12 |
|
уражена |
0,86 ±0,12* |
,89 ±0,13* |
,87 ±0,11* |
,83 ±0,10* |
,82 ±0,11 |
||
|
КО |
інтактна |
1,32 ±0,14* |
,30 ±0,16* |
,36 ±0,14 |
,32 ±0,10* |
,32 ±0,14 |
,38 ±0,11 |
|
уражена |
1,28 ±0,11* |
,27 ±0,12* |
,28 ±0,11* |
,26 ±0,16* |
,22 ±0,11#* |
||
|
КА, % |
- |
,46 ±3,32 |
,46 ±6,23 |
,38 ±3,14 |
,32 ±5,14 |
,62 ±9,04 |
,18 ±5,72 |
Примітки: 1. ЛІ –лакунарний інфаркт. 2. МКІ –малий кірковий інфаркт. 3. КПІ –кірково-підкірковий інфаркт. 4. ПГІ –поширений глибинний інфаркт. 5. ТІ –тотальний інфаркт. 6. ЛШК –лінійна швидкість кровоплину. 7. ПІ –пульсовий індекс. 8. КА –коефіцієнт асиметрії. 9. КО –коефіцієнт овершуту. 10. * –p<0,05 в порівнянні з групою контролю. 11. # –p<0,05 –в порівнянні з інтактною півкулею.
Усім хворим ІІІ групи також проведено ЕЕГ дослідження з визначенням потужності спектру по кожному з відведень. Статистично достовірної розбіжності між показниками середньої потужності спектру від одноіменних інтактних півкуль головного мозку при АТ і КЕ ІМ не спостерігалось. В той час як показники між правою і лівою півкулями ГМ, як при АТ так і при КЕ ІМ мали статистично достовірну розбіжність.
При дослідженні ураженої півкулі спостерігалась статистично достовірна розбіжність при порівнянні показників одноіменних півкуль при різних підтипах ІМ і при порівнянні даних від правої і лівої півкуль, як при АТ так і КЕ варіантах півкульового ішемічного інсульту (табл. 2).
Табл. 2
Характеристика біоелектричної активності мозку у пацієнтів
в відновному періоді АТ і КЕ ІМ в залежності від півкулі мозку
і локалізації вогнища ураження
|
Основні ритми |
Середня потужність спектру в частотних діапазонах, мкВІ/Гц |
||
|
Інтактна півкуля |
Уражена півкуля |
||
|
АТ |
КЕ |
АТ |
КЕ |
|
ПП |
ЛП |
ПП |
ЛП |
ПП |
ЛП |
ПП |
ЛП |
|
|
б-ритм |
70,96 ±10,12* |
,28 ±11,36 |
,0 ±9,58* |
,54 ±10,03 |
,46 ±7,32#* |
,9 ±5,83# |
,08 ±6,37* |
,1 ±6,48 |
|
в1-ритм |
45,5 ±4,63 |
49,4 ±5,38 |
,78 ±5,26* |
,16 ±7,43 |
,08 ±3,57#* |
,42 ±3,32# |
,92 ±3,24* |
,04 ±2,89 |
|
в2-ритм |
2,2 ±0,09* |
2,92 ±0,08 |
,06 ±0,14* |
,56 ±0,16 |
,06 ±0,12 |
,68 ±0,11# |
,92 ±0,08* |
,44 ±0,12 |
|
Д-ритм |
9,66 ±1,26* |
,46 ±1,32 |
,42 ±0,94* |
,54 ±0,79 |
,88 ±1,38* |
,94 ±1,53# |
,52 ±1,27* |
,42 ±1,96 |
|
ф-ритм |
11,22 ±1,44* |
,86 ±1,12 |
,32 ±1,24* |
,38 ±0,97 |
,98 ±1,49#* |
,82 ±2,16 |
,62 ±1,84* |
,04 ±2,07 |
Примітки: 1. ПП –права півкуля. 2. ЛП –ліва півкуля. 3. * –p<0,05 в порівнянні з лівою півкулею при даному підтипові ІМ. 4. # –p<0,05 –в порівнянні з одноіменною півкулею при КЕ ІМ.
Таким чином, більш тяжкі порушення біоелектричної активності мозку спостерігались у випадку КЕ ІМ лівопівкульної локалізації.
Для вивчення біоелектричної активності ГМ при півкульовому ішемічному інсульті ми скористалися визначенням BSI. Як інтегративний показник спектрально-амплітудного розподілу визначали середню потужність спектру біоелектричної активності головного мозку монополярними парами електродів і (де і=1,2…N), використовуючи коефіцієнт Фур’є з індексом j (де j=1,2...M), для лівої (L) і правої (R) гемісфер головного мозку (Michel J.A.M. van Putten et al., 2004).
,
де BSI(t) –індекс мозкової симетрії.
Провівши ранжування за неврологічним дефіцитом підтипів інфаркту мозку, виділених за даними МРТ, провели їх співставлення із BSI (r=0,76315). Коефіцієнт кореляції між неврологічним дефіцитом, оціненим за NIHSS у відновному періоді півкульового АТ і КЕ ІМ і BSI становив 0,67062.
Таким чином, BSI, визначений у відновному періоді півкульового ІМ АТ і КЕ генезу, має високий ступінь кореляції з неврологічним дефіцитом і підтипами ІМ (за даними МРТ) і може використовуватись у неврологічній практиці, а також з метою оцінки динаміки неврологічного дефіциту при дослідженні фармпрепаратів.
Із 70 пацієнтів у відновному періоді ІМ 32-ом проведено клініко-інструментальне і нейропсихологічне дослідження ефективності препарату БХ. Ретроспективно за даними МРТ у 3 пацієнтів було зареєстровано тотальний ІМ, у 5 – глибинний обширний, у 15 – кірково-підкірковий, у 9 – малий кірковий. Інші 32 пацієнти з аналогічними етіоструктурними даними отримували традиційну медикаментозну терапію і склали групу контролю.
В результаті лікування у хворих, що приймали препарат БХ, відмічена позитивна динаміка скарг та неврологічної симптоматики, що підтверджено даними клініко-неврологічних та нейропсихологічних методів дослідження.
Зареєстровано статистично достовірне покращення показників інтегративної діяльності мозку (швидкість орієнтовно-пошукових рухів підвищилась на 30,0±4,2%, працездатність на 31,4±3,7%), а також позитивну динаміку при оцінці за шкалою САН у профілях “активність” і “настрій” (приріст середнього балу становив 1,3±0,17 і 0,8±0,06 відповідно) (p<0,05). Кількість пацієнтів з клінічно вираженою тривожністю, оціненою за Госпітальною шкалою тривоги і депресії, на фоні лікування зменшилась на 65,6%.
При оцінці за RAP позитивну динаміку виявили в профілях “спілкування”, “догляд за собою”, “відношення до оточуючого середовища” (регрес середнього балу по профілях становив відповідно 0,18±0,03, 0,22±0,06 і 0,16±0,02 балів).
Встановлено, що курсовий прийом препарату БХ спричиняє поліпшення церебральної гемодинаміки: статистично вірогідно збільшує ЛШК в СМА на стороні ураження (до лікування 54,9±2,9 см/с, після –,3±3,8 см/с) і двох ХА (на стороні ураження до лікування 27,6±1,6 см/с, після –,4±1,8 см/с; на інтактній стороні, відповідно, 34,7±1,3 і 39,2±2,3 см/с). Статистично достовірний регрес середнього значення BSI (за даними ЕЕГ) (до лікування 0,66±0,12, після –,53±0,10) вказує на нормалізацію біоелектричної активності ГМ.
Позитивний вплив курсового прийому БХ на динаміку неврологічного дефіциту, показників нейропсихологічного статусу, церебральну гемодинаміку і біоелектричну активність мозку дає підставу рекомендувати включення препарату БХ в систему фармакореабілітації хворих, які перенесли АТ чи КЕ півкульовий ІМ.
Таким чином, в результаті комплексного клініко-неврологічного, нейропсихологічного, нейровізуалізаційного обстеження (УЗДГ, УЗДС, ЕЕГ, МРТ) хворих з півкульовим ІМ АТ і КЕ ґенезу виявлені закономірності динаміки неврологічного дефіциту у гострому періоді ІМ, вивчено особливості нейропсихологічного статусу у пацієнтів з АТ і КЕ ІМ у відновному періоді, проведено систематизацію допплерографічних показників у гострому періоді ІМ з виокремленням характерних допплерографічних патернів, показано короткострокову прогностичну цінність УЗДГ і МРТ у гострому періоді ІМ, запропоновано ІІТ як найбільш інформативний показник прогнозу неврологічного дефіциту на 21 добу захворювання; виділено характерні ЕЕГ особливості АТ і КЕ підтипів ІМ із визначенням BSI як найбільш інформативного критерію для вивчення динаміки неврологічного дефіциту у відновному періоді ІМ, проведено оцінку курсової терапії препаратом БХ.
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для уточнення характеру змін церебральної гемодинаміки при півкульовому АТ чи КЕ ІМ недостатньо використовувати окремі допплерографічні показники кровоплину. Рекомендується виділяти
типів порушень гемодинаміки при КЕ ІМ і 4 типи при АТ.
. Для визначення короткострокового прогнозу півкульового АТ чи КЕ ІМ рекомендовано використовувати ІІТ, як найбільш достовірний критерій прогнозу неврологічного дефіциту на 21 день захворювання.
3. Використання параметрів УЗДГ у відновному періоді півкульового ІМ АТ чи КЕ ґенезу з метою оцінки динаміки неврологічного дефіциту малоінформативне. Для даних цілей доцільно використовувати метод ЕЕГ, зокрема оцінку BSI, як одного із найбільш інформативних показників асиметрії біоелектричної активності мозку.
4. Результати проведених досліджень дають підстави рекомендувати застосування БХ в системі реабілітаційних заходів у пацієнтів в відновному періоді півкульового ІМ АТ і КЕ генезу.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
АНОТАЦІЯ
Сулік Р.В. Клініко-інструментальна характеристика і лікування хворих з атеротромботичним і кардіоемболічним підтипами ішемічного інсульту. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 –нервові хвороби. –Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2007.
Дисертація присвячена оптимізації діагностично-лікувальних засобів у хворих з атеротромботичним і кардіоемболічним підтипами півкульового ішемічного інсульту. Виявлені закономірності динаміки неврологічного дефіциту при підтипах ішемічного інсульту, проведено систематизацію допплерографічних показників у гострому періоді ІМ з виокремленням 4 характерних допплерографічних патернів для АТ підтипу ішемічного інсульту і 6 –для КЕ. Показано короткострокову прогностичну цінність кожної із методик обстеження у гострому періоді ІМ, запропоновано ІІТ як найбільш інформативний показник короткострокового прогнозу неврологічного дефіциту в найгострішому періоді ІМ, розроблено методики діагностики неврологічного дефіциту в найгострішому періоді ІМ. Виділено характерні ЕЕГ особливості півкульового ІМ АТ і КЕ генезу із визначенням BSI як найбільш інформативного критерію для вивчення динаміки неврологічного дефіциту у відновному періоді ІМ. Доведений позитивний вплив курсу терапії препаратом Болюси Хуато у хворих із АТ і КЕ підтипами півкульового ІМ у відновному періоді на швидкість і якість відновлення неврологічного дефіциту, нормалізацію показників інтегративної діяльності мозку, нейропсихологічного статусу в порівнянні з групою контролю, і показників УЗДГ і ЕЕГ в порівнянні з даними до лікування.
Ключові слова: атеротромботичний підтип інфаркту мозку, кардіоемболічний підтип інфаркту мозку, церебральна гемодинаміка, біоелектрична активність мозку.
АННОТАЦИЯ
Сулик Р.В. Клинико-инструментальная характеристика и лечение больных с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ишемического инсульта. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 –нервные болезни.
–Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2007.
Диссертация посвящена оптимизации диагностических и лечебных мероприятий у больных с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами полушарного ишемического инсульта. Выявлены закономерности динамики неврологического дефицита при АТ и КЭ полушарном ИМ, проведена систематизация допплерографических показателей в остром периоде ИМ с выделением 4 характерных допплерографических паттернов для АТ подтипа ишемического инсульта и 6 –для КЭ. Показано краткосрочную прогностическую ценность каждой из методик обследования в остром периоде ИМ, предложено ИИТ, как наиболее информативный показатель краткосрочного прогноза неврологического дефицита в острейшем периоде ИМ, разработаны методики диагностики неврологического дефицита в острейшем периоде ИМ.
Установлено, что в отличие от нарушений мозговой гемодинамики, нарушения электрогенеза ГМ регистрируются на протяжении более длительного периода после перенесенного ИМ. Более тяжелые нарушения биоэлектрической активности мозга наблюдались при КЭ подтипе ишемического инсульта и левополушарной локализации ИМ. Выделено характерные ЭЭГ особенности АТ и КЭ подтипов ИМ с определением BSI, как наиболее информативного критерия для изучения динамики неврологического дефицита в восстановительном периоде ИМ.
В восстановительном периоде ИМ больные с АТ вариантом характеризовались более выраженным снижением когнитивных функций со средним баллом 18,7±2,7, в то время как у пациентов с КЭ подтипом данный показатель был несколько выше (20,4±3,3 балла). У пациентов с КЭ ИМ выявлено повышенную тревожность по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (субклиническая форма тревожности регистрировалась в 53,1% пациентов, клиническая в –,9%), что в конечном результате приводило к увеличению числа больных с выраженной депрессией (46,9% и 34,4% соответственно субклиническая и клиническая формы) в данной группе.
Доказано положительное влияние курса терапии препаратом БХ у больных с АТ и КЭ подтипами полушарного ИМ в восстановительном периоде данного заболевания на скорость и качество восстановления неврологического дефицита, показатели интегративной деятельности мозга, нормализацию нейропсихологического статуса и показателей УЗДГ и ЭЭГ.
Исходя из полученных данных о клинико-инструментальных и нейропсихологических особенностях больных с АТ и КЭ полушарными ишемическими инсультами, целесообразно включение в комплекс традиционных лечебно-реанимационных и реабилитационных мероприятий соответствующих рекомендаций по продолжительности курса стационарного лечения, активной дифференцированной терапии, по усилению диагностического контроля, интенсивности мер реабилитационных интервенций, применению препарата БХ.
Ключевые слова: атеротромботический подтип инфаркта мозга, кардиоэмболический подтип инфаркта мозга, церебральная гемодинамика, биоэлектрическая активность мозга.
SUMMARY
Sulik R.V. Clinical-instrumental characteristics and treatment of patients with atherotrombotic and cardioembolic subtypes of ischemic stroke. –Manuscript.
Thesis for Candidate of Science Degree on speciality 14.01.15 –nervous diseases. –National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, 2007.
The work deals with analyses and generalization of clinical –instrumental and neuropsychological indices when both in acute and rehabilitation periods. The patterns of dynamics of neurological deficiency were displayed, systematization of dopplerographic indices in acute period of cerebral infarct (CI) was made, 4 typical dopplerographic patterns for АТ subtype of ischemic stroke and 6 for CЕ were separated. Short-term prognostic value of each methodic of checkup in the acute period of CI was achieved, integral index of weight as the most informative index of short-term prognosis of neurological deficiency in the most acute period of CI was suggested, algorithms of diagnostics of neurological deficiency in the most acute period of CI were elaborated. Characteristic EEG features of AT and CE subtypes of CI were separated, and brain symmetry index as the most informative criterion for studying neurological deficiency dynamic in rehabilitation period of CI was determined. Imperfection of the clinical classification of lacunary cerebral infarct was revealed, and its etiomorphological analogue was suggested. The positive effect of complex neurometabolite Boluses Huato therapy in patients with AT and CE subtypes of hemispheric CI in rehabilitation period on the speed and quality of neurological deficiency recovery, indices of integrative brain activity, normalization of neuropsychological status in comparison with control group and indices of Doppler and EEG as against before-treatment data.
Key words: atherothrombotic subtype of cerebral infarction, cardioembolic subtype of cerebral infarction, cerebral hemodynamic, bioelectrical activity of the brain.
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
АТ –атеротромботичний підтип ішемічного інсульту
БХ –Болюси Хуато
ВСА –внутрішня сонна артерія
ГМ –головний мозок
ГПМК –гостре порушення мозкового кровообігу
ГМ –головний мозок
ЗоСА –зовнішня сонна артерія
ЗСА –загальна сонна артерія
ЕЕГ –електроенцефалографія
ІІТ –інтегральний прогностичний індекс
ІМ –інфаркт мозку
КА –коефіцієнт асиметрії
КЕ –кардіоемболічний підтип ішемічного інсульту
КО –коефіцієнт овершуту
ЛІ –лакунарний інфаркт
ЛШК –лінійна швидкість кровоплину
МАГ –магістральні артерії голови
МРТ –магнітно-резонансна томографія
ПІ –пульсаційний індекс
ПМА –передня мозкова артерія
ПСА –передня сполучна артерія
СА –сонна артерія
СМА –середня мозкова артерія
УЗДС –ультразвукове дуплексне сканування
ХА –хребцева артерія
ВSI –індекс мозкової симетрії
MMSE – міні-ментал тест
mRS –модифікована шкала Ренке
NIHSS –шкала Національного інституту здоров’я США
RAP –реабілітаційний профіль активності