ГОМЕЛЬСКИЙ ИНЖЕНЕРНЫЙ ИНСТИТУТ ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНА КУРС ЛЕКЦИЙ

Работа добавлена на сайт samzan.net:

МИНИСТЕРСТВО  ПО  ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ  СИТУАЦИЯМ РЕСПУБЛИКИ  БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ИНЖЕНЕРНЫЙ ИНСТИТУТ»

ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНА

КУРС ЛЕКЦИЙ

ГОМЕЛЬ

2008

Авторы - составители: к.м.н., доцент Туманов Э.В., Михалевич В.А.

Рецензент: Доктор медицинских наук, почетный профессор УО «Гомельский государственный университет им. Ф. Скорины» А.С. Калугин

Пособие рекомендовано к изданию Редакционно-издательским советом учреждения образования «Гомельский инженерный институт» МЧС Республики Беларусь. Протокол  №5  от  27 июня 2008 г.

«Экстренная медицина»: Курс лекций/ Туманов Э.В., Михалевич В.А. – Гомель, 2008.– 151 с.

ISBN

В пособии изложены необходимые современные положения медицинской науки и практики об основных видах критических состояний, возникающих в различных чрезвычайных ситуациях, механизмах и условиях их развития, а также основах первой доврачебной медицинской помощи.

Лекции разработаны с учетом особенностей профессиональной подготовки спасателей МЧС, и, в тоже время, не перегружены специальной медицинской терминологией, написаны языком, доступным для лиц, не имеющих специального медицинского образования.

Пособие предназначено для курсантов и слушателей учреждений, обеспечивающих получение высшего образования по специальности «Предупреждение и ликвидация чрезвычайных ситуаций». Рассчитано на широкий круг работников МЧС.

Ó Авторы - составители: Туманов Э.В., Михалевич В.А., 2008

Ó Гомельский инженерный институт МЧС Республики Беларусь, 2008

Введение.

Среди многочисленных причин длительной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения во всех странах одно из первых мест занимает травматизм. Травма или несчастный случай могут возникнуть в любой момент. От своевременного и правильного оказания первой медицинской помощи зависит не только успех последующего лечения, но иногда и жизнь пострадавшего. Поэтому важно, чтобы каждый спасатель умел правильно и в кратчайший срок оказать первую помощь пострадавшему.

Массовые поражения и травматизм людей нередко встречаются при автомобильных, железнодорожных и авиационных катастрофах, взрывах и обвалах в шахтах и рудниках, прорывах, селевых потоках, снежных обвалах в горах, землетрясениях и др. Умение спасателей оказывать первую медицинскую помощь при массовых поражениях может сыграть решающую роль в деле сохранения жизни пострадавших.

Первая медицинская помощь в очаге чрезвычайной ситуации оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также личным составом органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям и работниками медицинских служб. Если самопомощь возможна только при легких повреждениях, то взаимопомощь позволяет в самых тяжелых случаях уменьшить число смертельных исходов благодаря грамотно проведенным мероприятиям.

Особого упоминания заслуживает тот факт, что оказание первой медицинской помощи при стихийных бедствиях, авариях и технических катастрофах, и в особенности в очагах поражения от ОМП, является суровым испытанием для тех, кто оказывает эту помощь. Общеизвестно, что в подобных ситуациях у одних из них отмечается подавленность, у других - возбуждение, на которые они часто не обращают внимание. Однако спустя неделю-две появляются первые жалобы на колющие боли в области сердца, утомляемость, поверхностный и тревожный сон, раздражительность и др.

Все это свидетельствует о том, что оказание медицинской помощи в экстремальных условиях, когда такая помощь одновременно требуется большой массе пострадавших, представляет собой особый труд, характеризующийся нервно-психическим и физическим напряжением всего организма лиц, оказывающих помощь (не только медицинскую) в очаге поражения.

Поэтому в системе подготовки спасателей - обучение личного состава правильному использованию медицинских средств, оказанию первой медицинской помощи пораженным уделяется первостепенное значение.

Содержание первой медицинской помощи пострадавшему населению зависит от характера стихийного бедствия, аварии, вида очага и структуры поражения населения. При землетрясениях, оползнях, если они сопровождаются сильными разрушениями, в основном наблюдаются травмы, в большинстве случаев сдавливание мягких тканей (травматический токсикоз) могут быть ожоги, асфиксия, психические расстройства. При наводнениях у пострадавших наблюдается асфиксия, ознобление, в последующем может развиться воспаление легких. При воздействии на организм человека опасных химических веществ возникает весьма разнообразная симптоматика поражений в зависимости от токсических свойств веществ, продолжительности скрытого периода, тяжести поражения. В объем первой медицинской помощи входят:

наложение антисептических повязок на раны и ожоговые поверхности;

временная остановка кровотечения с применением подручных и табельных средств;

иммобилизация при переломах костей и при обширных повреждениях мягких тканей (размозжение) с применением подручных средств и табельных шин;

проведение простейших противошоковых мероприятий, равномерное согревание до исчезновения озноба, введение морфина, кордиамина, кофеина и т.д);

сердечно-легочная реанимация;

частичная дезактивация, частичная санитарная обработка и др.

Спасатели обязаны пройти аттестацию и быть всегда готовы выполнить необходимые мероприятия по оказанию первой медицинской помощи. Они обязаны активно вести поиск пострадавших, принимать меры по их спасению, оказывать им первую медицинскую и другие виды помощи.

Из вышеизложенного следует, что четкие и правильные действия спасателей во многом определяют дальнейшую судьбу и исход повреждений пострадавших, особенно детей.

Обязанности оказывающего первую медицинскую помощь:

быстро оценить ситуацию и выработать соответствующую тактику;

определить, насколько возможно, травму или причину болезни;

оказать первую, соответствующую ситуации медицинскую помощь, которая была бы наиболее важна и разумна в данный момент;

оставаться с пострадавшим, пока не передадите его специалисту;

рассказать о случившемся и оказать дальнейшую помощь в случае необходимости.

1.  Организация и структура службы экстренной медицинской помощи в Республики Беларусь.

Приказ министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 мая 1993 г. № 102 о создании в Республике Беларусь службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

Объявляю Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 2 марта 1993 г. № 117 "О создании службы экстренной медицинской помощи Республиканской системы по предупреждению и действиям в чрезвычайных ситуациях".

В целях обеспечения оказания экстренной квалифицированной медицинской помощи пострадавшему и эвакуированному населению при возникновении чрезвычайных ситуаций различного характера Совет Министров Республики Беларусь постановляет:

1. Принять предложение Министерства здравоохранения, согласованное со Штабом гражданской обороны, Госэкономпланом, Министерством финансов, Государственным комитетом по труду и социальной защите населения и другими заинтересованными министерствами и ведомствами о создании службы экстренной медицинской помощи Республиканской системы по предупреждению и действиям в чрезвычайных ситуациях.

2. Поручить Министерству здравоохранения:

2.1. в трехмесячный срок совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами разработать и довести до исполнителей нормативные документы, регламентирующие деятельность центров экстренной медицинской помощи и специализированных медицинских бригад постоянной готовности;

2.2. до 1 июля 1993г. завершить формирование на базе существующих учреждений здравоохранения республиканского и областных центров экстренной медицинской помощи, а также создать специализированные медицинские бригады постоянной готовности;

2.3. в трехмесячный срок представить в Совет Министров Республики Беларусь согласованные с заинтересованными предложения о создании в указанных центрах неснижаемых запасов медикаментов и медицинского оборудования, а также об оснащении их средствами связи и транспортом.

Концепция экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

1.  Основные определения и классификация катастроф.

1.1. Предназначение концепции и унификация определений и терминологии.

Концепция является теоретической основой для разработки и внедрения организационно-функциональной модели службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, основанной на единых принципах и критериях.

Сохранение вероятности возникновения чрезвычайных ситуаций обусловлено:

- большим количеством предприятий, связанных с производством и хранением опасных материалов или использующихся при технологических процессах и в автоматизации производства;

- процессами старения конструкций и технологий, накоплением дефектов оборудования и нарушением технологических процессов;

- отступлением от правил соблюдения мер безопасности при строительстве и эксплуатации объектов промышленности;

- возможным неудовлетворительным уровнем профессиональной подготовки, подбором работников потенциально опасных производств и др.

В последнее время появилось значительное количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященных теоретическим и практическим вопросам разработки, внедрения и функционирования служб по оказанию экстренной медицинской помощи населению при катастрофах.

Анализ официальных и литературных источников констатирует различия в определениях и подходах к организации медицинской помощи населению при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях и массовых заболеваниях.

В литературе существует множество классификаций катастроф, отражающих различные подходы, цели, задачи и предназначения этих классификаций.

В целях координации исследований по разработке научных основ и созданию в республике системы экстренной медицинской помощи населению при катастрофах (чрезвычайных ситуациях) необходима унификация определений и терминологии.

1.2. Основные определения.

Катастрофа – внезапно возникающее явление природы или акция человека, повлекшая за собой многочисленные человеческие жертвы или нанесшая ущерб здоровью группе людей, одновременно нуждающихся в экстренной медицинской помощи или защите, вызвавшая диспропорцию между силами и средствами или формами и методами повседневной работы органов и учреждений здравоохранения, с одной стороны, и возникшей потребностью пострадавших в экстренной медицинской помощи, с другой стороны.

Медицина катастроф (М.К.) – научно-практическое направление медицины (здравоохранения), сформированное для решения специфических задач охраны здоровья общества и его отдельных групп при естественных и искусственных катастрофах (при чрезвычайных ситуациях). Основными задачами научного характера М.К. являются разработка теоретических, методических и организационных основ:

- планирования, управления и технологии оказания первой медицинской, экстренной до врачебной, первой врачебной, экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшему при катастрофах (эвакуированному) населению;

- проведения медицинской сортировки;

- планирования и организации обучения медицинских специалистов на додипломном и последипломном периодах методам и навыкам оказания медицинской помощи населению при катастрофах.

Основными задачами практического характера М.К. являются:

- создание службы экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, планирование и формирование сил и средств службы;

- повышение оперативной готовности и совершенствование управления силами и средствами службы экстренной медицинской помощи;

- планирование и осуществление медицинских мероприятий по предупреждению катастроф;

- непрерывное обучение медицинских и других специалистов службы методам первой медицинской, первой врачебной, экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;

- учет и анализ сил и средств, оценка эффективности их использования при катастрофах, разработка предложений по совершенствованию оперативности и эффективности работы службы.

Служба экстренной медицинской помощи – комплекс органов управления, сил и средств, методов управления и технологий оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

Экстренная медицинская помощь – медицинская помощь населению, оказываемая в кратчайшие сроки при угрожающих жизни и здоровью человека состояниях, травмах и внезапных заболеваниях.

Чрезвычайная ситуация – ситуация, повлекшая за собой многочисленные человеческие жертвы или нанесшая ущерб здоровью группе людей, одновременно нуждающихся в экстренной медицинской помощи или защите, вызвавшая диспропорцию между силами и средствами или формами и методами повседневной работы органов и учреждений здравоохранения, с одной стороны, и возникшей потребностью пострадавших в экстренной медицинской помощи, с другой стороны.

2. Введение.

При организации экстренной медицинской помощи пострадавшим от различных катастроф наиболее приемлемыми и рациональными признаны организационные формы и методы работы различных медицинских бригад (скорой медицинской помощи и специализированных бригад).

Опыт многих зарубежных стран по организации лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших при чрезвычайных ситуациях с использованием мобильных медицинских бригад, отрядов и госпиталей быстрого реагирования подтверждает их высокую эффективность в оказании экстренной медицинской помощи населению.

Все это и подтверждает необходимость создания в республике службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, основу которой составят центры экстренной медицинской помощи, специализированные медицинские бригады постоянной готовности, врачебно-сестринские бригады, бригады станций (отделений) скорой медицинской помощи и т.д.

3. Общие положения.

Весь период ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций условно делится на два этапа: период проведения спасательных и других неотложных работ и период восстановления народного хозяйства и нормальной жизнедеятельности населения.

Наиболее ответственным для здравоохранения является первый период, когда несоответствие повседневных организационных форм работы учреждений здравоохранения большому количеству санитарных потерь должно быть срочно компенсировано адекватным задействованием формирований службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, которая создается на базе действующих и вновь организуемых учреждений здравоохранения.

Основные принципы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях основаны на общих принципах охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению и отражают медико-социальные особенности этого периода, заключающиеся в массовом поступлении пострадавших, нуждающихся в срочной медицинской помощи и резком изменении условий жизнедеятельности населения.

4. Основные принципы организации экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

4.1. Централизация и децентрализация управления.

Служба экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях организуется по территориальному принципу с учетом промышленно-экономических, медико-географических и других особенностей региона или административной территории на базе существующих и вновь создаваемых лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений территориального и ведомственного здравоохранения, клинических и других научно-исследовательских учреждений.

Централизация управления должна обеспечиваться созданием единой информационно-диспетчерской системы службы, способной обеспечивать информацией все уровни и подсистемы, принимающие участие в предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.

Централизация управления предусматривает координацию и организацию взаимодействия сил и средств службы республиканского уровня с медицинскими силами и средствами областного уровня.

Децентрализация управления предусматривает возможность и необходимость принятия решения каждым звеном службы и автономного выполнения задачи в конкретной ситуации по оказанию медико-санитарной помощи пострадавшим.

4.2. Плановый характер.

Плановый характер службы предусматривает заблаговременную подготовку сил и средств, планирование взаимодействия с другими службами системы быстрого реагирования, прогнозирование вариантов использования сил и средств в различных регионах, специальную подготовку и повышение квалификации всего личного состава службы.

4.3. Мобильность, оперативность и постоянная готовность медицинских формирований и учреждений к работе в чрезвычайных ситуациях.

Готовность службы экстренной медицинской помощи обеспечивается своевременной информацией о факте чрезвычайной ситуации, постоянной готовностью медицинских бригад, отрядов, госпиталей и больниц, созданием запаса имущества, максимально приближенных к подвижным формированиям, наличием и использованием современных транспортных средств, совершенствованием системы связи и оповещения, регулярными тренировками личного состава и их высоким профессионализмом в работе по оказанию экстренной медико-санитарной помощи пострадавшему населению.

4.4. Двухэтапная система организации экстренной медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

Этот принцип предусматривает:

- на первом этапе (в очаге или на границе очага): проведение эвакотранспортной медицинской сортировки, оказание первой медицинской и первой врачебной помощи, проведение частичной санитарной обработки, организацию медицинского обеспечения эвакуации пострадавших; в отдельных случаях и при создании условий объем медицинской помощи может быть расширен вплоть до элементов экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи за счет выдвижения в зону поражения специализированных бригад и формирований;

- на втором этапе (в лечебно-профилактических учреждениях территориального или ведомственного здравоохранения): проведение внутрипунктовой медицинской сортировки и полной санитарной обработки, оказание экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Для достижения наилучших результатов организуется лечение тяжело пострадавших в ведущих клиниках специализированных центров республики и областей.

4.5. Возрастание роли первого этапа организации медицинского обеспечения населения.

Реализация этого принципа обеспечивается сокращением сроков оказания и повышением качества медицинской помощи пострадавшим на первом этапе, проведением анестезиолого-реанимационных мероприятий в очаге и во время эвакуации пострадавших в лечебно-профилактические учреждения.

Реализация этого принципа направлена на повышение эффективности лечебно-эвакуационных мероприятий, снижение летальности и инвалидности среди пострадавших.

Особое значение на первом этапе приобретает организация взаимодействия со спасательными службами министерств и ведомств, а также добровольцами-спасателями, которые обеспечивают извлечение пострадавших из завалов, эвакуацию их из опасных зон и доставку на медицинские пункты.

4.6. Универсальность подготовки медицинских специалистов и использования сил и средств службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, при различных видах катастроф (радиационных, химических, транспортных и т.д.).

4.7. Принцип основного функционального предназначения сил и средств.

Этот принцип означает, что формирования службы и приданные им средства могут быть использованы для выполнения определенного функционального предназначения – оказания первой медицинской помощи и первой врачебной помощи, оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи, проведения противоэпидемических и санитарно-профилактических мероприятий.

В составе службы должны быть профилированные формирования (бригады, отряды), учитывающие особенности тех или иных чрезвычайных ситуаций.

4.8. Единство медицинской науки и практики.

Принцип означает, что при организации службы и особенно при ее функционировании вся технология оказания экстренной медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях должна строиться с учетом новейших достижений отечественной и зарубежной медицинской и фармацевтической науки и практики, с использованием методов рациональной диагностики, стандартизации лечебно-диагностических и профилактических мероприятий на этапах медицинской эвакуации.

4.9. Принцип материальной заинтересованности и моральной ответственности медицинских и других специалистов, задействованных в медицинских формированиях и подразделениях по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

Этот принцип подкрепляется постановлением Совета Министров Республики Беларусь, в соответствии с которым устанавливаются условия оплаты труда и выплаты компенсаций за дежурства и участие в оказании экстренной медицинской помощи и спасательных работах при чрезвычайных ситуациях.

Реализация этого принципа может быть осуществлена и другими мерами поощрения.

Юридическая ответственность медицинских и других специалистов, входящих в состав службы, оформляется установленным порядком (договором) с администрацией ЛПУ.

4.10. Юридическая и социальная защищенность личного состава службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях определена Законом о правовом режиме чрезвычайного положения и другими законодательными актами.

4.11. Всеобщая подготовка населения по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим при катастрофах осуществляется в виде само- и взаимопомощи и правилами адекватного поведения их при различных чрезвычайных ситуациях.

5. Организационная структура службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

5.1. Организационная структура службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях определяется приказом Минздрава Республики Беларусь.

5.2. Служба экстренной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь включает:

- органы управления с единой информационно-диспетчерской системой республиканского, областного и районного уровня;

- республиканские и областные центры экстренной медицинской помощи и их клинические базы;

- станции (отделения) скорой медицинской помощи, а также станции (отделения) экстренной и планово-консультативной медицинской помощи;

- лечебно-профилактические, санитарно-эпидемиологические и другие учреждения здравоохранения, на базе которых создаются медицинские формирования (бригады, отряды, мобильные госпитали).

5.3. В перечень медицинских формирований (подразделений) по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим входят:

- специализированные медицинские бригады постоянной готовности (СМБПГ);

- бригады скорой медицинской помощи (линейные и специализированные);

- врачебно-фельдшерские (сестринские) бригады экстренной медицинской помощи, создаваемые на базе практических ЛПУ для усиления скорой медицинской помощи;

- бригады экстренной специализированной медицинской помощи (БЭСМП), создаваемые на базе клиник и многопрофильных больниц (в дополнение к СМБПГ);

- отряды экстренной медицинской помощи, состоящие из врачебно-сестринских бригад и бригад доврачебной экстренной медицинской помощи (вместо ОПМ);

- противоэпидемические бригады (ПЭБ);

- бригады санитарно-профилактической помощи (БСПП);

- санитарно-эпидемиологические отряды (вместо ППЭО);

- мобильные (подвижные) госпитали различного назначения;

- медицинские формирования, создаваемые на базе других ведомств (МО Республики Беларусь, ГО и др.).

5.4. Деятельность медицинских формирований и центров экстренной медицинской помощи, а также порядок взаимодействия службы экстренной медицинской помощи с чрезвычайными противоэпидемическими комиссиями, ведомственными аварийно-спасательными службами, подразделениями Гражданской обороны Республики Беларусь определяется положением о службе и нормативными документами, утвержденными Минздравом Республики Беларусь (по согласованию).

6. Принципы организации медицинского снабжения подразделений и формирований службы экстренной медицинской помощи.

6.1. Материальное оснащение центров и бригад специализированной медицинской помощи осуществляется путем создания и накопления запасов медикаментов и медицинского оборудования при лечебных учреждениях и на медицинских складах из расчета на 500 пораженных в областях и на 1000 пораженных – в республике. Имущество размещается и хранится в специальных укладках и наборах по профилю специализированной бригады. Перечень необходимого медицинского оборудования и медикаментов определяется главными специалистами и утверждается Министром здравоохранения республики.

6.3. Для других подвижных медицинских формирований и лечебных учреждений, принимающих участие в оказании экстренной медицинской помощи, запасы хранятся на складах длительного хранения и в учреждениях-формирователях.

Номенклатура и размеры создаваемых запасов медико-санитарного имущества и материально-технических средств определяются нормами и табелями медицинских формирований и учреждений для оказания экстренной медико-санитарной помощи пострадавшим, утвержденными Минздравом Республики Беларусь в установленном порядке.

Положение о службе Э.М.П. в Республике Беларусь.

1. Служба экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях – централизованная государственная служба, являющаяся составной частью общегосударственной системы по ликвидации последствий аварий, катастроф, стихийных бедствий и массовых заболеваний.

2. Она представляет собой комплекс органов управления, сил и средств, методов управления и технологий оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и предназначена для оказания всех видов экстренной медицинской помощи пострадавшему населению, прогнозирования, предупреждения и ликвидации медико-санитарных последствий аварий, катастроф, стихийных и экологических бедствий, массовых заболеваний.

3. Основными задачами СЭМП являются:

- организация и управление медицинскими силами и средствами, привлекаемыми к ликвидации медицинских последствий ЧС;

- разработка и утверждение уточненного плана для учреждений, входящих в состав СЭМП;

- моделирование потенциальных вариантов ЧС с учетом специфики регионов;

- разработка и внедрение единого информационного обеспечения службы ЭМП;

- анализ медико-тактической обстановки в областях республики и прогнозирование медико-санитарных последствий возможных чрезвычайных ситуаций;

- планирование организации медико-санитарного и противоэпидемического обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях;

- обеспечение готовности медицинских учреждений и формирований к оказанию экстренной медико-санитарной помощи населению при различных видах чрезвычайных ситуаций;

- определение потребности в силах и средствах и планирование, учет и контроль за накоплением, хранением и освежением имущества службы;

- проведение судебно-медицинской экспертизы погибших и судебно-медицинское освидетельствование пораженных для определения степени тяжести травм (заболеваний) и прогноза оценки потери трудоспособности;

- учет и анализ объема, характера, своевременности и эффективности экстренной медико-санитарной и противоэпидемической помощи пострадавшему населению;

- разработка и внедрение теоретических, методических и организационных основ создания службы ЭМП и совершенствование медицинских технологий оказания экстренной медицинской помощи населению;

- разработка, внедрение и обеспечение функционирования информационно-диспетчерской системы службы, а также обеспечение ее взаимодействия с аналогичными системами других ведомств.

4. Система управления службой ЭМП функционирует в двух режимах:

- заблаговременного планирования и подготовки к работе в условиях ЧС;

- оперативного управления силами и средствами службы в условиях реальной ЧС.

Основными управленческими задачами при заблаговременной подготовке к ликвидации медицинских последствий ЧС являются:

- разработка типовых планов организации ЭМП и действий аппаратов управления при конкретных видах ЧС;

- поддержание в постоянной готовности имеющихся сил и средств ЭМП к работе в условиях ЧС;

- подготовка и обучение личного состава службы ЭМП к действиям при конкретных видах ЧС; участие в обучении населения приемам первой медицинской помощи и правилам адекватного поведения при ЧС.

Период оперативного управления службой ЭМП характеризуется:

- наличием конкретных условий, требующих немедленной коррекции плана предварительной готовности службы;

- наличием жестких временных ограничений на процесс выработки и реализации управленческих решений.

Только планомерная работа органов управления службы ЭМП в режиме совершенствования предварительной готовности сил и средств, привлекаемых к работе при ЧС, является залогом успешного оперативного управления.

5. Служба экстренной медицинской помощи организуется заблаговременно, по территориальному принципу с учетом местных особенностей при действующих и вновь организуемых органах и учреждениях здравоохранения и включает в себя органы управления здравоохранения, республиканский и областные центры экстренной медицинской помощи, станции (отделения) скорой медицинской помощи, бригады специализированной медицинской помощи постоянной готовности, а также лечебно-профилактические, санитарно-эпидемиологические и другие учреждения здравоохранения, на базе которых создаются медицинские формирования.

6. Готовность службы экстренной медицинской помощи обеспечивается своевременной информацией о факте чрезвычайной ситуации, постоянной готовностью медицинских бригад, центров и лечебно-профилактических учреждений, созданием запасов имущества, максимально приближенных к подвижным формированиям, наличием и использованием современных транспортных средств, совершенствованием системы связи и оповещения, регулярными тренировками личного состава и их высоким профессионализмом в работе по оказанию экстренной медико-санитарной помощи пострадавшему населению.

7. Количественный состав, структура и организация работы службы экстренной медицинской помощи в каждой области устанавливаются самими органами здравоохранения, исходя из особенностей данной административной территории, существующей сети учреждений здравоохранения, наличия медицинских кадров и транспортных средств.

8. В своей деятельности служба ЭМП через головное учреждение, Республиканский центр ЭМП, взаимодействует со штабами ГО республики, Комиссией Совета Министров по ЧС, медицинскими службами МО, МВД и Бел.ж/д., министерствами и ведомствами, привлекаемыми к ликвидации последствий ЧС.

Взаимодействие предусматривает корректировку мероприятий министерств и ведомств при работе в чрезвычайных ситуациях, обмен информацией и опытом, отработку единых подходов к предупреждению последствий аварий, катастроф и стихийных бедствий.

9. Оповещение сотрудников центра экстренной медицинской помощи осуществляется с помощью существующей телефонной связи, машин скорой помощи, посыльными. Центры должны быть оборудованы селекторной и телефонной связью между отделениями; на местном радиоузле при чрезвычайных ситуациях должна включаться звуковая сигнализация с последующим воспроизведением текста команд и распоряжений.

10. Основным методом работы подразделений службы экстренной медицинской помощи является бригадный метод и двухэтапная система оказания медицинской помощи пострадавших. Особое значение придается первому этапу организации экстренной медицинской помощи, так как ее приближение к очагу поражения, сокращение сроков оказания и повышение качества позволяет значительно снизить летальность и инвалидность среди пострадавших.

Особое значение на первом этапе приобретает организация взаимодействия со спасательными службами министерств и ведомств, а также добровольцами-спасателями, которые обеспечивают извлечение пострадавших из завалов, эвакуацию их из опасных зон и доставку в лечебные учреждения.

11. Материальное оснащение центров и бригад специализированной медицинской помощи осуществляется путем создания и накопления запасов медикаментов и медицинского оборудования при лечебных учреждениях и на медицинских складах из расчета на 500 пораженных в областях и на 1000 пораженных в республике. Имущество для бригад специализированной медицинской помощи создается и хранится в специальных укладках и наборах по утвержденному перечню в учреждениях-фомирователях. Перечень необходимого медицинского оборудования и медикаментов определяется главными специалистами и утверждается Министром здравоохранения республики.

12. При центрах экстренной медицинской помощи создается служба информации. Состав, организация ее работы устанавливаются руководителем Центра. Служба информации должна комплектоваться опытными специалистами, обеспечиваться устойчивой связью, необходимой документацией и справочной литературой. Информация поступает и отрабатывается только в службе информации, ее должностными лицами, которые постоянно владеют ситуацией и фактическим материалом на протяжении всего времени ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

13. Научная работа ведется всеми сотрудниками центра по определенной направленности в интересах практического здравоохранения республики. Тематика научных исследований определяется задачами органов здравоохранения по предупреждению и ликвидации последствий аварий, катастроф и стихийных бедствий, стандартизацией лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

14. Начальником службы экстренной медицинской помощи назначается: в области – заместитель начальника управления здравоохранения, в республике – заместитель Министра здравоохранения. Руководителями центров назначаются лица из числа главных специалистов или руководителей лечебно-профилактических учреждений.

В центрах для организации неотложной помощи пострадавшим в вечернее и нерабочее время организуется дежурство специалистов.

Количество и профиль дежурных специалистов определяются руководителями центров, исходя из местных условий и возможностей лечебных учреждений. В Республиканском центре устанавливается дежурство на дому специалистов в составе, определенном настоящим приказом.

15. Юридическая ответственность медицинских и других специалистов, входящих в состав службы, оформляется установленным порядком (договором с ЛПУ). Юридическая и социальная защищенность личного состава службы экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях определена Законом о правовом режиме чрезвычайного положения и другими законодательными актами республики.

1.  
   Основы анатомии и физиологии человека

Немыслимо браться за оказание первой медицинской помощи человеку, пострадавшему от несчастного случая, не зная хотя бы элементарно строение человеческого тела. Вот почему прежде, чем изучать правила и приемы оказания первой медицинской помощи, целесообразно кратко ознакомиться с анатомией человека.

Основой строения каждого живого организма являются клетки. Совокупность одинаковых по своему строению и функциям клеток составляет отдельные ткани, которых в организме человека различают 4 вида: эпителиальная или покровная (кожа, слизистые оболочки), соединительная или опорная (кости, связки и др.), мышечная и нервная. Сочетание различных тканей образуют органы (легкие, почки и др.), которые по выполнению основной функции объединяются в систему органов: движения, кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, чувств, внутренней секреции, покровную и нервную систему.

Система органов движения состоит их костей, мышц и связок. Совокупность всех костей образует скелет (Рис. 1), который служит опорой человеческого тела и защитой внутренних органов.

Рис. 1

Скелетная система включает в себя все кости тела и связанные с ними хрящи. Место контакта между костями называется суставом или сочленением.

Кости, хрящи и их сочленения выполняют три важные функции:

•  скелет обеспечивает опору для мягких частей тела;
•  положение костей таково, что они защищают некоторые жизненно важные органы;
•  движения тела возможны только потому, что мышцы прикреплены к скелету.

В скелете человека можно выделить две части: осевой скелет и скелет конечностей. Осевой скелет, служащий опорой для тела, включает череп, позвоночник, ребра и грудину. Скелет конечностей – это кости плечевого пояса и верхних конечностей, таза и нижних конечностей.

Череп состоит из лицевого и мозгового отделов. Лицевой скелет образует остов начальных отделов пищеварительной и дыхательной систем и является местом прикрепления жевательных и мимических мышц. Кости мозгового отдела окружают и защищают мозг и связанные с ним структуры, к ним прикреплены жевательные мышцы и мышцы, двигающие кожу черепа. Череп имеет ряд отверстий для нервов и кровеносных сосудов. В некоторых его костях есть полости (пазухи), открывающиеся в носовую полость.

Позвоночник состоит из 32-34 позвонков, расположенных друг над другом; он окружает и защищает спинной мозг. Позвоночник изогнут, что увеличивает его прочность и предохраняет спинной мозг от сотрясений. Спинномозговые нервы отходят от спинного мозга и проходят через межпозвоночные отверстия. Движения шеи и корпуса выполняют мышцы, прикрепленные к позвонкам. Большинство движений связано с шейным и поясничным отделами – здесь самые подвижные межпозвоночные суставы.

Таз сформирован крестцом (пять сросшихся позвонков) и двумя тазовыми костями, известными как безымянные, каждая из которых образована сросшимися лобковой, седалищной и подвздошной костями. Некоторые особенности строением таза человека связаны с переходом к прямо хождению.

С грудными позвонками сочленяются ребра, которые вместе с реберными хрящами и грудиной образуют грудную клетку, защищающую сердце, легкие и другие органы грудной полости. К ребрам прикреплены дыхательные мышцы, обеспечивающие попеременное увеличение и уменьшение объема грудной клетки. Кости конечностей тоже служат для прикрепления мышц. Кости верхних конечностей (руки), соединяясь, образуют плечевой, локтевой суставы, а также суставы кисти ( лучезапястный, межфаланговый и др.).

Строение суставов довольно разнообразно, однако можно выделить два их основных типа: 1) неподвижные суставы – синартрозы и 2) подвижные суставы – диартрозы. Неподвижно соединены, например, кости черепа. Большинство суставов подвижно. 

Схема строения пищеварительной системы:

1- рот, 2- глотка, 3- пищевод, 4 – желудок, 5 – поджелудочная железа, 6 – печень, 7- желчный проток, 8 – желчный пузырь, 9 – двенадцатиперстная кишка, 10 – толстая кишка, 11 – тонкий кишечник, 12 – прямая кишка, 13 – подъязычная слюнная железа, 14 – подчелюстная железа, 15 – околоушная слюнная железа, 16 – аппендикс

Рис. 2

Пищеварительная система, или пищеварительный тракт, представляет собой трубку, тянущуюся от рта до заднего прохода (Рис. 2). Рот, глотка, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, прямая кишка – все это органы пищеварительной системы. Желудочно-кишечным трактом называют часть этой системы, состоящую из желудка и кишечника. Вспомогательными органами служат зубы, язык, слюнные железы, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь и червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс).

Функции пищеварительной системы – заглатывание пищи (твердой и жидкой), ее механическое измельчение и химическое изменение, всасывание полезных продуктов пищеварения и выделение бесполезного остатка.

Рот служит для нескольких целей. Зубы измельчают пищу, язык ее перемешивает и воспринимает ее вкус. Выделяемая слюна смачивает пищу и в какой-то мере начинает переваривание крахмала. Пища проталкивается в глотку, проходит в пищевод и под действием волнообразных сокращений мышц пищевода попадает в желудок.

Желудок – мешковидное расширение пищеварительного тракта, где проглоченная пища накапливается и начинается процесс ее переваривания. Частично переваренная пища называется химусом.

Тонкий и толстый кишечник и вспомогательные органы. Двенадцатиперстная кишка секретирует кишечный сок; кроме того, в нее поступают секреты поджелудочной железы (панкреатический сок) и печени (желчь), необходимые для пищеварения.

Поджелудочная железа и желчный пузырь. Сок поджелудочной железы содержит несколько проферментов. При активации они превращаются соответственно в трипсин и химотрипсин (переваривают белки), амилазу (расщепляет углеводы) и липазу (расщепляет жиры). В желчном пузыре накапливается вырабатываемая печенью желчь, которая поступает в тонкий кишечник и способствует пищеварению, эмульгируя жиры и тем самым подготавливая их к перевариванию липазой.

Печень. Кроме секреции желчи печень имеет множество других функций, совершенно необходимых для жизнедеятельности организма.

Тонкий и толстый кишечник. Благодаря сокращениям гладких мышц стенок кишечника химус проходит через три отдела тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку).

Дыхательная система объединяет органы, образующие воздухоносные, или дыхательные, пути (полость носа, носоглотку, гортань, трахею, бронхи), и легкие, в которых происходит газообмен, т.е. поглощение кислорода и удаление углекислого газа. (Рис. 3).

Рис. 3

Гортань построена из парных и непарных хрящей, подвижно сочлененных между собой связками и соединительно-тканными мембранами. Сверху и спереди вход в гортань прикрывает надгортанник (эластичный хрящ), он перекрывает вход в гортань в момент проглатывания пищи. Между голосовыми отростками двух хрящей натянуты парные голосовые связки. От их длины и степени натяжения зависит высота голоса. Звук формируется на выдохе, в его образовании помимо голосовых связок принимают участие в качестве резонаторов полость носа и рот.

На уровне последних шейных позвонков гортань переходит в трахею (дыхательное горло). Гортань, трахея, бронхи и бронхиолы выполняют воздухо-проводящую функцию.

Легкие. Трахея в грудной полости делится на два бронха: правый и левый, каждый из которых, многократно разветвляясь, образует т.н. бронхиальное дерево. Мельчайшие бронхи – бронхиолы – заканчиваются слепыми мешочками, состоящими из микроскопических пузырьков – легочных альвеол. Совокупность альвеол и образует ткань легких, где осуществляется активный газообмен между кровью и воздухом.

В верхних дыхательных путях воздух очищается от пыли, увлажняется и согревается. По трахее, которая делится на 2 бронха, воздух попадает в левое и правое легкое и далее- по более мелким бронхам в мельчайшие пузырьки (альвеолы) окруженные кровеносными капиллярами. Через стенку альвеол из венозной крови выделяется углекислый газ, а кислород из воздуха альвеол проникает в кровь. При выдохе грудная клетка спадается, легкие сжимаются и вытесняют воздух. Частота дыхания в покое 12-18 раз в минуту, при этом через легкие проходит объем воздуха 5-8 л/мин. Физическая нагрузка значительно увеличивает легочную вентиляцию.

Кровь – жидкость, циркулирующая в кровеносной системе и переносящая газы и другие растворенные вещества, необходимые для метаболизма либо образующиеся в результате обменных процессов. Кровь состоит из плазмы (прозрачной жидкости бледно-желтого цвета) и взвешенных в ней клеточных элементов. Имеется три основных типа клеточных элементов крови: красные кровяные клетки (эритроциты), белые кровяные клетки (лейкоциты) и кровяные пластинки (тромбоциты).

Красный цвет крови определяется наличием в эритроцитах красного пигмента гемоглобина. В артериях, по которым кровь, поступившая в сердце из легких, переносится к тканям организма, гемоглобин насыщен кислородом и окрашен в ярко-красный цвет; в венах, по которым кровь притекает от тканей к сердцу, гемоглобин практически лишен кислорода и темнее по цвету.

Кровь – довольно вязкая жидкость, причем вязкость ее определяется содержанием эритроцитов и растворенных белков. От вязкости крови зависят в значительной мере скорость, с которой кровь протекает через артерии (полуупругие структуры), и кровяное давление.

Объем крови взрослого мужчины составляет примерно 75 мл на килограмм веса тела; у взрослой женщины этот показатель равен примерно 66 мл. Соответственно общий объем крови у взрослого мужчины – в среднем около 5 л; более половины объема составляет плазма, а остальная часть приходится в основном на эритроциты.

. Сердечно-сосудистая система состоит из сердца, артерий, капилляров, вен и органов лимфатической системы. Сердечно-сосудистая система выполняет три основные функции:

1) транспортировку питательных веществ, газов, гормонов и продуктов метаболизма к клеткам и из клеток;

2) защиту от вторгающихся микроорганизмов и чужеродных клеток;

3) регуляцию температуры тела. Эти функции непосредственно выполняются жидкостями, циркулирующими в системе, – кровью и лимфой.

Лимфа – прозрачная, водянистая жидкость, содержащая белые клетки крови и находящаяся в лимфатических сосудах.

С функциональной точки зрения сердечно-сосудистая система образована двумя родственными структурами: системой кровообращения и лимфатической системой. Первая состоит из сердца, артерий, капилляров и вен, которые обеспечивают замкнутый круговорот крови. Лимфатическая система состоит из сети капилляров, узлов и протоков, впадающих в венозную систему.

Сердце расположено между грудиной и позвоночником, 2/3 его находится в левой половине грудной клетки и 1/3 в правой половине. Полость сердца разделена сплошной перегородкой на левую и правую части, каждая из которых в свою очередь подразделяется на сообщающиеся друг с другом предсердие и желудочки.

Сосуды образуют большой и малый круг кровообращения (Рис. 4). Большой круг начинается в левом желудочке сердца, откуда богатая кислородом кровь разносится по всему телу системой артерий, переходящих в мелкие сосуды – капилляры.

Рис. 4

Через тонкую их стенку кислород и питательные вещества проникают в ткани, углекислый газ и продукты обмена выделяются в кровь, которая по системе венозных сосудов поступает в правое предсердие и далее – в правый желудочек сердца.

Отсюда начинается малый круг кровообращения – венозная кровь поступает в легкие, отдает углекислый газ, насыщается кислородом и возвращается в левую часть сердца.

Сердце имеет и собственное кровоснабжение; особые ветви аорты – коронарные артерии – снабжают его насыщенной кислородом кровью.

Ритмические сокращения сердца (60-80 раз в минуту) приводят кровь (около 5 литров) в непрерывное движение. В артериях в момент сжатия сердца она движется под давлением около 120 мм/рт. ст. В период расслабления сердца давление составляет 60-75 мм/рт. ст. Ритмические колебания диаметра артериальных сосудов, вызываемые работой сердца, называется пульсом, который обычно определяется на внутренней стороне предплечья у кисти (лучевая артерия). В венах давление крови невысокое (60-80 мм. вод. ст.).

Система органов выделения. В организме имеется четыре органа для выведения конечных продуктов обмена. Кожа выделяет воду и минеральные соли, легкие удаляют углекислый газ и воду, из кишечника выбрасываются не переваренные остатки, а почки – выделительный орган мочевой системы – удаляют в растворенном виде конечные продукты белкового обмена (азотистые шлаки), токсины, минеральные соли и воду. Почки имеют еще одну жизненно важную функцию: она регулирует состав плазмы крови путем сохранения или выделения воды, сахара, солей и других веществ. Если состав крови выходит за определенные, довольно узкие пределы, может последовать необратимое повреждение отдельных тканей и даже гибель организма.

Мочевыделительная система состоит из двух почек, мочеточников (по одному от каждой почки), мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Почки расположены в поясничной области, книзу от уровня самого нижнего ребра. В каждой почке имеется от одного до четырех миллионов почечных канальцев, расположенных упорядоченным, но очень сложным образом.

Мочевой пузырь представляет собой эластичный мешок со стенками, содержащими гладкие мышцы; он служит для накопления и выведения мочи. В стенках мочеиспускательного канала, там, где он отходит от мочевого пузыря, есть мышцы, окружающие просвет канала. Эти мышцы (сфинктеры) функционально связаны с мускулатурой мочевого пузыря. Мочеиспускание осуществляется за счет непроизвольных сокращений мышц мочевого пузыря и расслабления сфинктеров. Ближайший к мочевому пузырю сфинктер не контролируется волевым усилием, а второй контролируется. У женщин через мочеиспускательный канал выводится только моча, у мужчин – моча и сперма.

Половая система образована органами, ответственными за воспроизводство вида. Основная функция мужских половых органов – образование и доставка сперматозоидов (мужских половых клеток) женщине. Основная функция женских органов – формирование яйцеклетки (женской половой клетки), обеспечение пути для оплодотворения, а также места (матки) для развития оплодотворенного яйца

Мужская половая система состоит из: 1) яичек (семенников), парных желез, производящих сперматозоиды и мужские половые гормоны; 2) протоков для прохода спермы; 3) нескольких дополнительных желез, продуцирующих семенную жидкость, и 4) структур для выброса спермы из тела.

Женская половая система состоит из яичников, маточных труб (яйцеводов, или фаллопиевых труб), матки, влагалища и наружных половых органов. Две молочные железы также органы этой системы.

Система покровных органов. Кожа и такие сопутствующие ей структуры, как волосы, потовые железы, ногти, образуют наружный слой тела, называемый покровной системой. Кожа состоит из двух слоев: поверхностного (эпидермиса) и глубокого (дермы). Эпидермис образован из многих слоев эпителия. Дерма представляет собой соединительную ткань под эпидермисом.

Кожа выполняет четыре важные функции: 1) защиту тела от внешних повреждений; 2) восприятие раздражений (сенсорных стимулов) из окружающей среды; 3) выделение продуктов метаболизма; 4) участие в регуляции температуры тела. Выделение продуктов метаболизма, таких, как соли и вода, – функция потовых желез, рассеянных по всему телу; особенно их много на ладонях рук и подошвах ног, подмышками и в паху. В течение суток кожей выделяется 0,5-0,6 л воды вместе с солями и продуктами обмена веществ (пот). Специализированные нервные окончания в коже воспринимают прикосновение, тепло и холод и передают соответствующие стимулы периферийным нервам. Глаз и ухо в некотором смысле могут рассматриваться как специализированные кожные образования, служащие для восприятия света и звука.

Нервная система является объединяющей и координирующей системой организма. Она включает головной и спинной мозг, нервы и связанные с ними структуры, например, мозговые оболочки (слои соединительной ткани вокруг головного и спинного мозга). Анатомически различают центральную нервную систему, состоящую из головного и спинного мозга, и периферическую нервную систему, состоящую из нервов и ганглиев (нервных узлов).

Функционально нервную систему можно разделить на два отдела: цереброспинальный (произвольный, или соматический) и вегетативный (непроизвольный, или автономный).

Цереброспинальная система ответственна за восприятие стимулов извне и от внутренних частей тела (произвольных мышц, костей, суставов и т.д.) с последующей интеграцией этих стимулов в центральной нервной системе, а также за стимуляцию произвольных мышц.

Вегетативная нервная система состоит из симпатической и парасимпатической систем, которые воспринимают стимулы от внутренних органов, кровеносных сосудов и желез, передают эти стимулы в центральную нервную систему и стимулируют работу гладких мышц, сердечной мышцы и желез.

В целом, произвольные и быстрые действия (бег, речь, жевательные движения, письмо) контролируются цереброспинальной системой, в то время как непроизвольные и медленные действия (продвижение пищи через пищеварительный тракт, секреторная деятельность желез, выведение мочи из почек, сокращение кровеносных сосудов) находятся под контролем вегетативной нервной системы. Несмотря на вполне определенное функциональное разделение, обе системы в значительной степени связаны.

С помощью цереброспинальной системы мы ощущаем боль, температурные изменения (тепло и холод), прикосновение, воспринимаем вес и размеры предметов, осязаем структуру и форму, положении частей тела в пространстве, чувствуем вибрацию, вкус, запах, свет и звук. В каждом случае стимуляция чувствительных окончаний соответствующих нервов вызывает поток импульсов, которые передаются отдельными нервными волокнами от места воздействия стимула в соответствующий отдел головного мозга, где они интерпретируются. При формировании любого из ощущений импульсы распространяются по нескольким, разделенным синапсами, нейронам, пока не достигнут осознающих центров в коре головного мозга.

Интеграция осознанных ощущений и подсознательных импульсов в головном мозгу – сложный процесс. Нервные клетки организованы таким образом, что возможны миллиарды вариантов их объединения в цепи. Этим объясняется способность человека осознавать множество стимулов, интерпретировать их в свете предыдущего опыта, предсказывать их появление, вызывать в воображении и даже искажать стимулы.

Эндокринная система состоит из желез внутренней секреции, не имеющих выводных протоков. Они производят химические вещества, называемые гормонами, которые поступают непосредственно в кровь и оказывают регуляторное действие на отдаленные от соответствующих желез органы. К эндокринным железам относятся: гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники, мужские и женские половые железы, поджелудочная железа, выстилка двенадцатиперстной кишки, вилочковая железа (тимус) и шишковидная железа (эпифиз). 

Система органов чувств (глаза, уши, кожа, слизистая оболочка носа, язык) обеспечивает посредством зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания, восприятие окружающего мира.

1.  
   Экстремальные состояния. Первая медицинская помощь при шоке

Основными характерными признаками экстремальных состояний человеческого организма вначале являются беспокойство, различные страхи, сильные боли, повышение общей двигательной возбудимости, перенапряжение функций нервной системы и всех органов. Затем наступает торможение, нарушаются функции всех систем организма (кровообращение, дыхание и т.д.), развиваются гипоксия, гипотония или гипертония, которые могут осложняться тромбозами, эмболией, инсультом и т.д.

Кроме экстремальных факторов, вызванных экзогенным происхождением (внешними причинами), существуют и внутренние причины, способные вызвать экстремальное состояние. К примеру, эпилепсия, гипертоническая болезнь, часто имеющие наследственное происхождение. Зарегистрирован случай мгновенной смерти от анафилактического шока при повторном воздействии лишь запаха пенициллина. Встречаются люди с очень повышенной чувствительностью кожи (солнечные лучи могут вызвать у больного тяжелое состояние). А нейлоновые сорочки, капроновые чулки, носки, перчатки могут вызвать сыпь на коже, зуд, сильное раздражение. К внутренним факторам, вызывающим экстремум, можно отнести и нарушения нейроэндокринной системы. Например, у человека, испытавшего сильную боль от бормашины, в следующий раз только при ее виде могут возобновиться болевые ощущения и развиться экстремальное состояние. В возникновении и развитии различных экстремальных состояний определенную роль играют те или иные сезоны года или даже время суток. Кровотечения, кома чаще наблюдаются днем, после тяжелой физической работы, приема жирной пищи, тяжелых волнений, переживаний. На планете есть территории, где человек находится постоянно в экстремальном состоянии и где может существовать лишь при наличии специальных систем жизнеобеспечения (в условиях Заполярья, например).

Поведение организма в экстремальном состоянии.

Специфические ответные реакции человеческого организма на механические повреждения на клеточном уровне проявляются в виде нарушения целостности тканей, клеток, межклеточных структур. Для химических повреждающих факторов это ингибирование активности ферментов, для термических повреждений – коагуляция и денатурация белково-липидных структур клеток, при радиационных повреждениях – резкое нарушение окислительных и других процессов в поврежденной клетке. Против этого вида воздействий организм вырабатывает специфические антитела.

Наблюдаются и неспецифические защитные реакции организма (повышение фагоцитарной активности лейкоцитов и т.д.). Но все это связано с расходованием огромного количества энергии. Ответная реакция нервной системы на экстремальные условия выражается в потере сознания и вхождении в шоковое состояние, которое некоторыми учеными рассматривается как парабиоз. Эндокринная система при экстремальных состояниях изменяет гуморальный фон организма. У человека при любой экстремальной ситуации вырабатывается адреналин, поступая в кровь. В мозговом слое надпочечников наряду с адреналином вырабатывается и норадреналин, который считается медиатором гнева, злобы, ненависти. Он вызывает расширение поверхностных сосудов – лицо и шея краснеют, а вот адреналин, сужая сосуды, вызывает побледнение кожи. Под влиянием экстремальных факторов резко повышается артериальное давление, но такая защита организма может привести к инсультам.

В экстремальных ситуациях происходит нарушение дыхания, его резкое угнетение (в состоянии обморока, отравления алкоголем и т.д.). Пищеварительная система реагирует на экстремум отсутствием акта глотания (дисфагия), нарушением секреторной, моторной и других функций желудка и кишечника. При любой экстремальной ситуации нарушается функция выделительной системы. Обменные процессы при экстремуме сначала усиливаются (особенно углеводный обмен), но в дальнейшем начинают преобладать катаболические процессы. Начинается истощение гликогенных запасов, повышается потребность в кислороде, появляется дефицит энергии.

Различают следующие виды экстремальных состояний организма:

– стресс, коллапс, шок, кома.

Что касается стресса (дословно «перенапряжение»), то выделяют три стадии его развития: тревога, резистентность, истощение. Можно выделить и виды стресса: нервно-эмоциональный, мышечный, операционный, гипероксический, иммобилизационный и пр.

Коллапс.

Коллапс – это тяжелая степень острой сердечно-сосудистой недостаточности, когда нарушения приводят к резкому падению артериального давления и деятельности сердца. Коллапс – частое явление при заболеваниях, сопровождающихся болями и интоксикацией (пневмония, пищевые токсикоинфекции, острый панкреатит, перитонит), наблюдается при тяжелом шоке, массивной кровопотере. Удар в область солнечного сплетения или в область промежности также может привести к коллапсу. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом с синюшным оттенком. Сознание иногда затемнено. Дыхание частое, поверхностное. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. Если не принять соответствующих мер, больной может умереть.

Первая помощь. Устранение причины, вызвавшей коллапс и борьба с сосудистой и сердечной недостаточностью. Для привлечения притока крови к мозгу больному следует поднять ноги. На конечности накладывают тугие повязки, что также увеличивает приток крови к мозгу. В комплексе с препаратами, воздействующими на сократительную силу сердечной мышцы, используют сосудосуживающие препараты (норадреналин, эфедрин, гидрокортизон и т.д.).

Кома.

В переводе с греческого “кома” – сон, но сон, при котором челевека невозможно разбудить (настолько глубоко утрачено сознание) и он никак не реагирует на внешние раздражители (звуки, свет, холод, тепло, боль и т.п.).

По происхождению известно более 20 видов комы. Она может возникать при солнечном ударе, при отравлениях продуктами, лекарствами, алкоголем и т.д. Причины их разные, механизм один.

Симптомы и течение. Развитие коматозного состояния – всегда грозный признак, и, если упустить время, то изменения в организме больного могут стать необратимыми и привести к смерти. Какие же заболевания могут привести к коме?

Апоплексическая кома – как следствие острого нарушения мозгового кровообращения встречается наиболее часто. Развивается довольно быстро или молниеносно при разрыве сосуда и кровоизлияний в мозг или в мозговые оболочки (геморрагический инсульт). При закупорке мозгового сосуда сознание утрачивается медленнее, если только закупорка происходит медленно, при закупорке оторвавшимся эмболом (тромбоэмболия), что является причиной инсульта при заболевании сердца (мерцательная аритмия, ревматизм, сознание утрачивается быстро, но ненадолго.

Распознавание. Одновременно с нарушением сознания нарушается речь, исчезают движения в конечностях, теряется чувствительность (больные не ощущают боли в обездвиженных конечностях). Чаще всего это люди пожилого возраста, как правило с гипертонической болезнью, заболеваниями сердца и сосудов. Кома может возникнуть вслед за эпилептическим припадком, т.н. послеприпадочный сон. Обычно больные и их родственники знают об особенностях больного, но даже если это состояние обычно для больного, необходимо контролировать его пульс, давление, температуру. Если больной не просыпается дольше обычного, нужно попытаться его разбудить и если не удается, необходимо вызвать скорую помощь, т.к. во время припадка мог произойти инфаркт миокарда или инсульт.

Гипоксическая кома может развиться вследствие сердечного или кардиогенного шока при инфаркте миокарда, когда сердце настолько слабо качает кровь или вообще ее не качает, что мозг впадает в гипоксическое состояние, обусловленное недостатком кислорода и питательных веществ. Это состояние возникает очень быстро, так как клетки мозга не имеют запаса кислорода и питательных веществ и гибель их, без кислорода, наступает через 5 минут.

Распознавание. При коме, связанной с инфарктом миокарда, часто не удается измерить давление и прощупать пульс. Состояние, похожее на кому при инфаркте миокарда, возникает и при тромбоэмболии легочной артерии. При этом заболевании сгусток крови (тромб), оторвавшись в венах ног или в правых отделах сердца, закупоривает легочную артерию, по которой кровь из сердца попадает в легкие, и вслед за этим возникает шок и остановка сердца. Больные в такой коме имеют очень характерный вид: голова, шея и руки у них становятся иссиня-черными и смерть наступает в течение нескольких секунд, реже минут. Любое заболевание внутренних органов может привести в своей конечной стадии к коме.

Почечная кома возникает при длительном заболевании почек (почечнокаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит), сопровождающемся хронической почечной недостаточностью (ХПН), когда мозг отравляется продуктами распада белка (мочевина, мочевая кислота и др.).

Распознавание. Кома развивается постепенно, сначала появляются слабость, кровоточивость десен, шум в голове и ушах, выраженная бледность (анемия). В какой-то момент времени больной начинает бредить, а затем и вовсе теряет сознание. Изо рта появляется запах мочи или аммиака, кожа покрыта белым налетом (кристаллами соли). От кистей рук также может пахнуть мочой.

Печеночная кома. При длительном заболевании печени или при отравлении ядами, токсичными для печени (дихлорэтан, дихлофос, алкоголь), может развиться печеночная кома. Кожа чаще всего желтоватая, особенно заметна желтушность по белкам глаз. Появляются изменения психики – бред, сонливость днем, бессонница ночью, невысокая температура 37,2-37ЬС. Затем сознание утрачивается. Заболевание развивается постепенно. Запах изо рта – печеночный, сладковатый.

Диабетическая кома. Может развиться либо от недостатка сахара в крови (гипогликемическая кома) или же от избытка сахара в крови (гипергликемическая кома).

При гипогликемии кома развивается остро, больной чувствует озноб, голод, дрожь в теле, теряет сознание, изредка при этом бывают недолгие судороги. При утрате сознания отмечается обильная потливость: больной мокрый, "хоть выжимай", пот холодный.

Гипергликемическая кома развивается постепенно, в течение суток и более, сопровождается сухостью во рту, больной много пьет, если в этот момент взять кровь на анализ сахара, то показатели повышены (в норме 3,3-5,5 ммоль/литр) в 2-3 раза. Гипергликемическая кома развивается обычно у больных с сахарным диабетом. Отличительной особенностью комы является то, что кроме полной утраты сознания, кожа сухая, теплая на ощупь, изо рта запах яблок или ацетона.

Геморрагическая кома. Кома при кровопотере развивается также постепенно, при этом у больного, как правило, очень частый пульс, крайне низкое давление. Если кровопотеря постепенная (часто при внутреннем кровотечении), то сознание остается долго неизмененным, но когда кровопотеря становится критической, сознание утрачивается и это очень опасный признак, так как последствия недостатка кислорода в мозге и тканях организма могут стать необратимыми.

Первая помощь. Так как лечение коматозных состояний возможно только в стационаре, необходимо вызвать скорую помощь, а до ее приезда можно попробовать помочь больному. Дать выпить чашку теплого чая и добавить 3-4 чайные ложки сахара. Если это гипогликемическая кома, то больному станет лучше, а если кома любой другой природы, то сладкий чай не повредит. Важным является то обстоятельство, что собственно от комы больной может и не погибнуть, но во время комы могут развиться ее осложнения: рвота и ее вдыхание (аспирация рвотных масс) в бронхи и легкие. Поэтому при первой помощи необходимо уложить больного на бок или повернуть голову на бок, если рвота уже была – очистить полость рта от рвотных масс, обязательно удалить съемные зубные протезы. При судорогах удерживать больного, следить чтобы он не упал и не нанес себе травм. Очень важно чтобы была осмотрена голова и тело больного и при вызове врача сообщить о повреждениях, тогда к вам будет направлена специальная, а не линейная бригада. Для того, чтобы прибывший врач мог быстрее разобраться с природой комы, необходимо показать ему все имеющиеся медицинские документы. Прогноз зависит от природы комы.

Обмороки более краткосрочны, чем кома, и возникают при сильном волнении, испуге, резкой боли, переутомлении, в результате долгого пребывания в душном помещении. Обмороки бывают у подростков в период гормональной перестройки и у взрослых людей в климактерический период (40-50-летний возраст) при повышении чувствительности сосудистого тонуса к различным воздействиям. Внезапное нарушение ритма сердца также может вызвать обморок. Перед этим человек чувствует слабость, тошноту, потемнение в глазах, выступление холодного пота, ухудшение слуха и зрения. Человек при этом бледнеет, пульс слабеет.

Шок – это состояние между жизнью и смертью, для которого характерно резкое угнетение всех жизненных функций организма: деятельности центральной и вегетативной нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ, функции печени и почек.

Шок рассматривается как своеобразный нервно-дистрофический процесс. Мощная афферентная импульсация поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь первоначально кратковременные явления разлитого возбуждения – эректильная фаза шока.

Вскоре возбуждение сменяется торможением, постепенно приобретающем разлитой характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерно угнетение всех жизненно важных функций.

В зависимости от причины различают шок травматический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный – при инфаркте миокарда, септический – при сепсисе и т.д.

При обширных ранениях, ожогах, тяжелых травмах и заболеваниях возникает много факторов, отрицательно влияющих на жизнедеятельность всего организма. Это прежде всего боль, кровопотеря, вредные вещества, образующиеся в поврежденных тканях.

Имеет значение возраст пострадавшего. Больше подвержены шоку дети, которые плохо переносят кровопотерю, и старики, чувствительные к болевым раздражителям.

Выделяют 4 степени шока.

Шок I степени (легкий). Состояние, как правило, ясное, иногда легкая заторможенность, пульс учащен, артериальное давление не ниже 100-90 мм. рт. ст.

Шок II степени (средней тяжести). Выраженная заторможенность. Кожа бледная, покрыта липким потом, дыхание учащенное, поверхностное. Зрачки расширены. Пульс 110-130 ударов в мин. Артериальное давление 80-70 мм рт. ст.

Шок III степени (тяжелый). Сознание затемнено, кожа землисто-серого цвета, губы, нос и кончики пальцев синие. Пульс нитевидный, 140-160 ударов в минуту. Артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже. Дыхание поверхностное, частое, иногда урежено. Может быть рвота, непроизвольное мочеотделение и дефекация.

Шок IV степени (предагония или агония). Сознание отсутствует. Пульс и артериальное давление не определяются. Тоны сердца выслушиваются с трудом. Дыхание агональное, по типу "заглатывания" воздуха.

Травматический шок – тяжёлое, угрожающее жизни больного патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, операциях, большой потере крови, ожогах.

В зависимости от этиологии необходимо различать две формы травматического шока:

•  Шок от механической травмы.
•  Ожоговый шок.

Причины и механизмы развития травматического шокa.

Распространено бытовое выражение «болевой шок», «смерть от болевого шока». Однако в действительности никакого «болевого шока» не существует, и умереть от одной лишь боли – даже очень сильной – человек не может. Истинной причиной развития травматического шока является быстрая потеря большого объёма крови или плазмы. Причём эта потеря не обязана быть в виде явного (наружного) или скрытого (внутреннего) кровотечения – шоковое состояние может вызывать и массивная экссудация плазмы через обожжённую поверхность кожи при ожогах, например.

Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Cильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной), и усугубляют тяжесть шока.

Факторами, приводящими к развитию травматического шока или усугубляющими его, являются также травмы с повреждением жизненно важных органов (например, ранение в грудную клетку, переломы ребёр с нарушением функции внешнего дыхания, черепно-мозговая травма). В подобных случаях тяжесть шока определяется не величиной кровопотери и не интенсивностью болевого синдрома, а характером травмы и степенью сохранности функции жизненно важных органов.

Быстрая и массивная крово- или плазмопотеря приводят к резкому уменьшению объёма циркулирующей крови в организме пострадавшего. В результате у пострадавшего быстро и сильно падает артериальное давление, ухудшается снабжение тканей кислородом и питательными веществами, развивается тканевая гипоксия. Из-за недополучения тканями кислорода в них накапливаются токсичные недоокисленные продукты обмена веществ, развивается метаболический ацидоз, нарастает интоксикация. Недополучение тканями глюкозы и других питательных веществ приводит к их переходу на «самообеспечение» – усиливается липолиз (распад жиров) и белковый катаболизм.

Организм, пытаясь справиться с кровопотерей и стабилизировать артериальное давление, реагирует выбросом в кровь различных сосудосуживающих веществ (в частности, адреналин, норадреналин, дофамин, кортизол) и спазмом периферических сосудов. Это может временно стабилизировать артериальное давление на относительно «приемлемом» уровне, но одновременно ещё больше ухудшает ситуацию со снабжением периферических тканей кислородом и питательными веществами. Соответственно еще больше усиливаются метаболический ацидоз, интоксикация недоокисленными продуктами обмена веществ, катаболические процессы в тканях. Происходит централизация кровообращения – в первую очередь кровоснабжаются головной мозг, сердце, легкие, в то время как кожа, мышцы, органы брюшной полости недополучают крови. Недополучение крови почками приводит к снижению клубочковой фильтрации мочи и ухудшению выделительной функции почек, вплоть до полной анурии (отсутствия мочи).

Cпазм периферических сосудов и повышение свёртываемости крови как реакция на кровотечение способствуют закупорке мелких спазмированных сосудов (прежде всего капилляров) крошечными тромбами – сгустками крови. Развивается так называемый «ДВС-синдром» – синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Закупорка мелких сосудов ещё больше усиливает проблемы с кровоснабжением периферических тканей и, в частности, почек. Это приводит к дальнейшему нарастанию метаболического ацидоза и интоксикации. Может развиться так называемая «коагулопатия потребления» – нарушение свёртываемости крови вследствие массивного потребления свёртывающих агентов в процессе распространённого внутрисосудистого свёртывания. При этом может развиться патологическая кровоточивость или возобновиться кровотечение из места травмы, и произойти дальнейшее усугубление шока.

Попытки организма справиться с болью путём увеличения секреции эндорфинов (эндогенных аналогов опиатов) приводят к дальнейшему падению артериального давления, развитию заторможенности, вялости, анергии. Реакцией на снижение артериального давления и на высокий уровень катехоламинов в крови является тахикардия (учащённое сердцебиение). При этом из-за недостаточности объёма циркулирующей крови одновременно уменьшен сердечный выброс (ударный объём сердца) и имеется слабое наполнение пульса (вплоть до нитевидного или неопределяемого пульса на периферических артериях).

Исходом тяжёлого шока без лечения обычно бывает агония и смерть. В случае сравнительно нетяжёлого или средней тяжести шока в принципе возможно самовосстановление (на какой-то стадии дальнейшая раскрутка шока может приостановиться, а в дальнейшем состояние стабилизируется, организм адаптируется и начнётся восстановление). Но на это нельзя полагаться, так как развитие шокового состояния любой степени само по себе свидетельствует о срыве адаптации, о том, что тяжесть травмы превысила компенсаторные возможности данного конкретного организма.

Симптомы шока.

Травматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы, так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу. У больных с низкими компенсаторными возможностями организма эректильная фаза шока может отсутствовать или быть очень короткой (измеряться минутами) и шок начинает развиваться сразу с торпидной фазы.

Эректильная фаза шока.

В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков. В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи – бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный пот, тремор или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны – просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Отсутствуют признаки развития ДВС-синдрома, синдрома «шоковой почки», «шокового лёгкого». Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов).

Торпидная фаза шока.

В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать четыре степени торпидного шока. Эта классификация весьма условна, но без нее невозможно обойтись при сортировке пораженных.

Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное АД 95-100 мм.рт.ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму.

Шок 2 степени (средней тяжести). У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.

Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчитываемый. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня.

Шок 4 степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное, редкое. В этой фазе больной перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия.

Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими. Зрачки расширены. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 C («энергетическое истощение» тканей). Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых. Низкий уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови.

Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» – несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» – несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови.

Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет – нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей понижена.

Отмечаются нарушения функции печени (поскольку печень тоже недополучает крови и испытывает кислородное голодание). Если больной с травматическим шоком выживает, то через несколько дней может появиться (обычно лёгкая) желтушность кожных покровов, как результат повышения уровня билирубина в крови и нарушения билирубинсвязывающей функции печени.

Первая (доврачебная) помощь при шоке.

Первая помощь тем эффективнее, чем раньше она оказана. Первоочередной вынос и эвакуация наиболее тяжело пострадавших. Придать больному положение, при котором его меньше беспокоит боль, дать любое из имеющихся обезболивающих, снотворных или успокаивающих препаратов: анальгин, амидопирин, барбамил, седуксен и т.д.

Следует постараться как можно лучше и полнее остановить кровотечение: прижать пальцем кровоточащий крупный сосуд выше места повреждения, наложить давящую повязку (при венозном или капиллярном кровотечении) или жгут (при артериальном кровотечении), затампонировать открытую рану тампонами с 3% перекисью водорода (оказывающей кровоостанавливающее действие). Если есть гемостатическая губка или другие средства для быстрой остановки кровотечения, пригодные для использования неспециалистом – следует использовать их.

Не следует, будучи неспециалистом, пытаться извлекать пулю, осколок и т.п. – манипуляции такого рода могут вызвать сильное кровотечение, боль и усугубить шок.

В холодную погоду больного с шоком следует тепло укрыть и как можно скорее доставить в тёплое помещение или обогреваемый салон машины (больные с шоком очень чувствительны к переохлаждению). Очень важно обильно (часто, но небольшими порциями – глоточками, чтобы не вырвало или не усилило тошноту) поить больного. Причём поить надо больше, чем больной сам хочет или просит (столько, сколько он физически может выпить). Однако при ранениях живота, а также при наличии рвоты (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья.

Начинать поить надо ещё до развития жажды и признаков интоксикации типа сухих губ и обложенности языка. При этом лучше поить не простой водой, а специальным водно-солевым раствором, содержащим все необходимые организму соли (таким, каким отпаивают при поносе – типа Регидрона или раствора Рингера). Можно поить сладким чаем, соком, компотом, минеральной водой или просто подсоленной до концентрации физраствора обычной водой. Можно дать немного алкоголя (при условии, что больной ранее «знаком» с алкоголем и нормально его переносит – в противном случае и полстакана водки иногда могут убить).

Переломы, вывихи нужно тщательно иммобилизировать на шинах (любых подходящих досках), чтобы уменьшить боль и предупредить попадание в кровь мельчайших кусочков ткани (костного мозга, жировой ткани), которые могут спровоцировать развитие ДВС-синдрома при шоке.

Больного с шоком следует транспортировать в ближайший стационар как можно быстрее, но при этом соблюдать разумную осторожность и стараться не трясти машину по дороге, чтобы не усилить боль, не спровоцировать возобновление кровотечения и не усугубить шок. Лучше всего транспортировать в специальном реанимационном автомобиле, где можно, не откладывая, принимать более эффективные меры.

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту обезболивание – побрызгать «заморозкой» или приложить к ране холод (пузырь со льдом или холодную воду), дать 1-2 таблетки любого из имеющихся под рукой ненаркотических анальгетиков типа анальгина, аспирина, кеторолака (при условии, что у больного на них нет аллергии) или, что лучше, сделать инъекцию ненаркотического анальгетика. Предпочтительно давать ненаркотический анальгетик помощнее, например кеторолак.

Введение наркотических анальгетиков неспециалистом при шоке, помимо юридических проблем (это противозаконно), может быть просто опасным: вызовет угнетение дыхания, дальнейшее падение артериального давления или усиление вялости и заторможенности у больного. Вводить наркотические анальгетики можно только если Вы точно знаете, что делаете, и уверены, что не причините вреда. При этом не следует использовать морфин (он сильно снижает артериальное давление и сильно угнетает дыхание, сильнее других наркотиков вызывает сонливость и заторможенность). При шоке из наркотических анальгетиков оптимальны не снижающие и даже повышающие АД препараты типа буторфанола (морадол, стадол), нальбуфина (нубаин), трамадола (трамал). При сильной боли может быть использован промедол (есть в шприц-тюбиках «военных» походных аптечек).

По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту снятие нервно – психического стресса (который тоже усугубляет шок): дачу 1-2 таблеток любого имеющегося бензодиазепинового транквилизатора или 40-50 капель корвалола, валокордина, или небольшого количества крепкого спиртного напитка.

В предагональных стадиях шока может возникнуть необходимость в проведении оживления – массаж сердца и искусственное дыхание. Следует помнить, что шок легче предупредить, чем лечить. Поэтому необходимо выполнять 5 принципов его профилактики: уменьшение болей, введение жидкостей, согревание, создание покоя и тишины вокруг пострадавшего, бережная транспортировка в лечебное заведение.

1.  
   Оказание помощи пострадавшим при клинической смерти

Понятие о клинической смерти и показания к проведению сердечно-легочной реанимации.

Тяжелые травмы, вдыхание ядовитых газов или воздуха с малым содержанием кислорода, поражение электрическим током и другие причины могут привести к смерти пострадавшего, которая в первые минуты носит обратимый характер и называется клинической или мнимой.

Наиболее достоверными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания; отсутствие дыхания; отсутствие пульсации крупных артерий; расширенные зрачки, не реагирующие на свет.

Наряду с указанными признаками отмечаются бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек, общее расслабление мышц, уменьшение кровотечения из ран и др.

При отсутствии в течение ближайших 3-5 минут необходимой помощи в коре головного мозга наступают необратимые изменения и в дальнейшем развивается биологическая, истинная смерть.

Оказывающий помощь должен свободно владеть методами оценки состояния пострадавшего.

При наличии дыхания видны дыхательные движения грудной клетки (живота), ухом слышны дыхательные звуки, кожей щеки ощущается струя выдуваемого воздуха. Остановке дыхания может предшествовать так называемое агональное дыхание, которое не обеспечивает необходимой вентиляции легких. Оно проявляется в виде судорожных дыхательных движений с большой амплитудой, коротким максимальным выдохом с частотой 2-6 дыхания в минуту, или редким поверхностным дыханием с малой амплитудой дыхательных движений.

Пульс обычно определяют на сонной артерии, располагая плашмя 2-3 пальца на боковой поверхности шеи. Пульсацию бедренной артерии можно определить в паховой области.

Расширение зрачков и отсутствие реакции сужения их на свет возникает после прекращения кровообращения. В нормальном состоянии при освещении глаз светом зрачки довольно активно суживаются.

Естественно, что не все указанные признаки появляются одновременно, но достаточно отсутствия пульсации на крупных сосудах или вышеуказанных нарушений дыхания, чтобы приступить к проведению сердечно-легочной реанимации (оживлению).

Сердечно-легочная реанимация. Мероприятия сердечно-легочной реанимации проводят в следующим порядке (Рис. 5):

восстановление проходимости дыхательных путей;

искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

искусственное кровообращение путем наружного массажа сердца.

Реанимация, начатая в первые три минуты после остановки кровообращения, дает положительные результаты в 15-18 раз чаще, чем в последующие 1-2 минуты.

Восстановление проходимости верхних дыхательных путей – важная задача, без выполнения которой бесполезно проведение реанимации.

Рис. 5

Остановка дыхания у пострадавшего в бессознательном состоянии обычно бывает вызвана закупоркой дыхательных путей корнем языка (особенно при наклоне головы вперед) или инородными телами (пыль, рвотные массы, кровь и др.).

При обнаружении такого пострадавшего следует немедленно восстановить проходимость его дыхательных путей, для чего необходимо:

запрокинуть голову назад и при необходимости, выдвинуть вперед нижнюю челюсть;

очистить рот и глотку от инородного содержимого.

При запрокидовании головы (Рис. 6) вследствие натяжения тканей корень языка отходит от задней стенки глотки, рот открывается. Если он не открывается, надавливают на подбородок пострадавшего. Чтобы убедиться в восстановлении проходимости дыхательных путей, в них вдувают воздух по одному из описанных ниже методов ИВЛ. Если грудная клетка не расширяется, необходимо дополнительно выдвинуть вперед нижнюю челюсть, используя так называемый тройной прием (Рис. 7) при котором голова пострадавшего охватывается двумя ладонями и запрокидывается назад. При этом вторым и пятым пальцами, размещенными под углами нижней челюсти, выдвигает ее вперед, а первыми пальцами, упираясь в подбородок, открывают рот. Менее удобно выдвижение нижней челюсти одной рукой (Рис. 7).

Рис. 6

Рис. 7

При наличии во рту инородного содержимого голову пострадавшего поворачивают в сторону, открывают рот и одним или двумя пальцами обернутыми тканью, очищают рот и глотку (Рис. 8).

Рис. 8

Жидкость из ротовой полости лучше удалять, подводя под ближайшее плечо пострадавшего свое колено и повернув его голову в сторону противоположную.

Повторное безуспешное вдувание воздуха заставляет предположить наличие инородного тела в области голосовой щели. Для его удаления наносят 3-5 ударов основанием ладони в межлопаточную область или производят толчок ладонью в подложечное пространство в сторону диафрагмы (Рис. 9).

Рис. 9

Приемы восстановления проходимости дыхательных путей необходимо использовать даже в тех случаях, когда нет возможности уложить пострадавшего на спину, например, в тесной выработке, в завале.

При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника запрокидывание головы недопустимо. Ей придают среднее положение между разгибанием и сгибанием, выдвигают вперед нижнюю челюсть и проводят ИВЛ.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится в тех случаях, когда пострадавший не дышит или у него редкое, судорожное (агональное) дыхание.

Для быстрого восстановления дыхания используют методы ИВЛ с активным вдуванием (“изо рта в рот”, “ изо рта в нос”, через S- образный воздуховод), что позволяет вводить в легкие пострадавшего в среднем 800-1000 мл воздуха, который по содержанию кислорода (16-18%) вполне пригоден для ИВЛ в ситуациях “высшей срочности”. Ручные методы ИВЛ, наиболее эффективным из которых является метод Сильвестра, могут быть использованы как исключение.

Метод “ изо рта в рот” (Рис. 10) заключается в следующем:

пострадавшего укладывают на спину и становятся на колени сбоку у его головы; восстанавливают проходимость дыхательных путей; сделав глубокий вдох и зажав нос пострадавшего пальцами, лежащей на лбу руки, охватывают своими губами область раскрытого рта и вдувают воздух в дыхательные пути пострадавшего, наблюдая за движением грудной клетки. При утечке воздуха через нос или углы рта передняя стенка грудной клетки или не движется, или смещается кверху незначительно; отводят свое лицо в сторону, продолжая удерживать голову пострадавшего в запрокинутом состоянии. При этом за счет эластичности мышц грудной клетки пострадавшего происходит пассивный выдох.

Рис. 10

После 4-5 глубоких и быстрых раздуваний легких проверяют пульс на сонной артерии, поддерживая голову в запрокинутом положении. При наличии пульсации артерии продолжают вдувание воздуха с частотой 13-16 раз в минуту. Воздух можно вдувать через платок, марлю. ИВЛ проводят до появления самостоятельного дыхания. Нередко вначале отдельные дыхательные движения недостаточны по глубине, неритмичны и не могут обеспечить необходимый газообмен в легких. В подобных случаях переходят к вспомогательной вентиляции легких – вдувание воздуха пострадавшему проводят на высоте самостоятельного слабого вдоха или при затянувшемся интервале между вдохами.

Метод “изо рта в нос” (Рис. 10) оказан при сохранении проходимости носовых выходов и затруднении открывания рта (травма нижней челюсти, спазмы жевательных мышц). Выполняют его в положении пострадавшего на спине после запрокидывания головы. Приподнимая нижнюю челюсть и прижимая ее к верхней, охватывают губами нос пострадавшего и вдувают воздух через носовые отверстия, герметизируя рот смещением нижней губы вверх при помощи большого пальца руки, поддерживающей нижнюю челюсть. При выдохе нос освобождается.

ИВЛ через S – образный воздуховод (Рис. 11) более эффективна и гигиенична. Для ее проведения, перемещая поперечную перепонку, регулируют длину вводимого в рот отрезка воздуховода – она должна быть равной расстоянию между губами и углом нижней челюсти. Воздуховод вводят вогнутостью вверх вдоль твердого неба до задней стенки глотки, затем его поворачивают вогнутостью вниз (“ротационная” методика). Реаниматор располагается сзади или сбоку. В первой позиции он двумя руками схватывает голову пострадавшего, сжимает большими пальцами крылья носа, а остальными прижимает нижнюю челюсть и герметизирует рот.

Рис. 11

ИВЛ методами “изо рта в нос” и через S- образный воздуховод проводят в том же режиме, что и при методе “изо рта в рот”.

Следует помнить, что при нарушении проходимости дыхательных путей или слишком энергичном вдувании воздуха значительное количество его может попадать в желудок, что проявляется вздутием верхней части живота. Это может привести к рвоте и попаданию содержимое желудка в легкие. При этом необходимо немедленно повернуть голову и плечи пострадавшего на бок и очистить полость рта и глотки.

Метод Сильвестра (Рис. 12) применяется при невозможности использования вышеописанных методов вследствие утечки воздуха через раненые отверстия лица. Для его проведения пострадавшего укладывают на спину и подложив на уровне лопаток валик из скатанной одежды высотой 15-20 см фиксируют голову в отведенном положении. Реаниматор, став на колени у изловья пострадавшего и взяв его руки за предплечья, по счету “раз, два, три” разводит их в стороны назад, осуществляя искусственный вдох. По счету “четыре, пять, шесть” делает обратное движение, и сжимая предплечьями рук пострадавшего нижнюю часть грудной клетки, производит выдох. Движения должны быть плавными, и выполняются ритмично 12-15 раз в мин. Надавливание на грудную клетку не должно быть слишком сильным, чтобы не повредить реберные хрящи.

Рис. 12

Искусственное кровообращение. Простейшим методом восстановления и поддержания кровообращения является непрямой массаж сердца. Сущность его заключается в том, что при сдавливании сердца между позвоночником и грудиной кровь выталкивается в крупные артерии большого и малого круга кровообращения.

После прекращения давления на грудину сердце вновь заполняется венозной кровью.

Метод непрямого массажа сердца включает следующие действия:

пострадавшего укладывают на спину, на жесткое основание (почва, жесткие носилки);

обнажают грудную клетку, расстегивают поясной ремень, пояс брюк;

располагаясь сбоку пострадавшего с таким расчетом, чтобы передняя грудная стенка находилась на расстоянии вытянутых рук, определяют место надавливания (Рис. 13) – нижнюю половину грудины на два поперечных пальца выше мечевидного отростка;

положив на указанный участок грудины вдоль ее оси основание ладони одной руки, на ней сверху под прямым углом располагают вторую ладонь. Пальцы обеих кистей должны быть приподняты;

становятся устойчиво, наклоняясь над пострадавшим так, чтобы руки были выпрямлены в локтевых суставах и перпендикулярны по отношению к поверхности грудной клетки пострадавшего;

надавливают толчкообразно на грудину, смещая ее к позвоночнику примерно на 4 – 5 см.

Рис. 13

Массаж сердца производят в режиме 60 надавливаний в минуту. При правильном массаже на сонной и бедренной артериях при каждом толчке определяется искусственно вызванная пульсовая волна. Для определения появления самостоятельного пульса или изменения положения тела пострадавшего массаж сердца нельзя прекращать более чем на 5 с.

Нарушение правил проведения непрямого массажа сердца может провести к переломам ребер (определяется по характерному хрусту во время сдавливания грудины), что является серьезным осложнением. Однако и в этом случае массаж сердца необходимо продолжать, обратив особое внимание на технику его выполнения.

Сочетание непрямого массажа сердца с искусственной вентиляцией легких. Следует помнить, что массаж сердца может быть эффективным только при насыщении крови кислородом. Поэтому его проводят одновременно и ИВЛ.

Если реанимацию проводит один человек (Рис. 14), то после определения состояния пострадавшего, восстановления проходимости дыхательных путей, раздувания легких, проверки пульсации на сонной артерии он производит поочередно 15 надавливаний на нижнюю половину грудины, 2 быстрых вдувания воздуха в легкие, затем снова 15 массажных толчков и 2 вдувания и т.д. Таким образом за минуту необходимо выполнить 60 надавливаний на грудину и 8 вдувания воздуха в легкие. Паузы между массажем и вентиляцией должны быть минимальными.

Рис. 14

Каждые 4 – 5 мин. контролируют восстановление самостоятельного пульса на сонной артерии.

Лучше проводить реанимацию вдвоем. При этом один из реаниматоров обеспечивает проходимость дыхательных путей и после раздувания легких приступает к проведению ИВЛ. Второй реаниматор, убедившись в отсутствии пульсации на сонной артерии, освобождает грудную клетку от одежды, расстегивает пояс и после 3-5 быстрых вдувания в легкие, произведенных первым реаниматором, начинает непрерывный наружный массаж сердца с частотой 60 надавливаний на грудину в минуту.

Для установления необходимого ритма массажа можно вслух считать трехзначные числа. Произнесение каждой из цифр – “125, 126...” занимает 1 с. В промежутке между массажными толчками после каждого пятого надавливания реаниматор, проводящий вентиляцию, делает быстрое вдувание воздуха. Эффективность массажа сердца контролирует реаниматор, проводящий ИВЛ. Во время массажных толчков он определяет пульс на сонных артериях и периодически проверяет реакцию зрачков на свет. Оказывающие помощь могут меняться местами.

Признаками успешной реанимации являются: постепенное сужение зрачков и появление реакции их на свет, восстановление самостоятельного пульса на крупных сосудах, а затем восстановление дыхания и сознания. Отсутствие признаков эффективности реанимации в ближайшие минуты требует незамедлительного контроля правильности проведения ИВЛ и массажа сердца. Необходимо проверить проходимость дыхательных путей, находится ли пострадавший на жестком основании и пр. Для увеличения притока крови к сердцу, ноги пострадавшего приподнимают на 50-75 см. (ноги удерживает помощник или подставляет какой- либо предмет).

Проведение сердечно-легочной реанимации продолжают до восстановления кровообращения и дыхания или до прибытия медицинских работников. При появлении самостоятельного пульса массаж сердца можно прекратить, но ИВЛ продолжают до самостоятельного дыхания.

Реанимацию не следует проводить лишь при явных признаках биологической смерти, к которым относятся трупные пятна, окоченение, помутнение роговицы и ее высыхание.

Окончательное заключение о смерти делает медицинский работник.

1.  
   Первая медицинская помощь при ранениях и кровотечениях. Понятие о ране. Антисептика и асептика

Рана – повреждение тканей организма вследствие механического воздействия, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слизистых оболочек.

В зависимости от формы ранящего предмета или вида оружия раны разделяют на резанные, рубленные, колотые, рваные, ушибленные, укушенные и огнестрельные.

Резанные раны наносят предметами или холодным оружием, имеющими острые края, ( нож, стекло, лезвие бритвы). Такие раны имеют ровные края, обычно зияют и сильно кровоточат. Боль при резанных ранах выражена в меньшей степени, чем при других видах ранений.

Рубленные раны наносятся топором, шашкой. По своему они схожи с резанными, но более глубокие и иногда сопровождаются повреждением костей.

Колотые раны наносятся колющими предметами – иглой, гвоздем, штыком, ножом и др. Для них характерно небольшое раневое отверстие в коже, но ткани при этом повреждаются обычно довольно глубоко, иногда повреждаются и внутренние органы человека. Наружное кровотечение обычно незначительно.

Рваные раны возникают при ранениях осколками снарядов, при попадании человека под колеса движущегося транспорта и т.д. У рваных ран края неровные, окружающие ткани сильно повреждены. Кровотечение небольшое, болевые ощущения всегда значительные.

Ушибленные раны по внешнему виду похожи на рваные. Ушибленные раны возникают при сильном ударе камнем или другим тупым предметом, при обвалах, воздействии ударной волны.

Если рваные или ушибленные раны сопровождаются обширным повреждением тканей, их называют размозженными.

Рваные, ушибленные и размозженные раны часто сопровождаются развитием раневой инфекции.

Укушенные раны причиняются зубами животных и человека. В укушенные ранения обычно попадает инфекция, всегда содержащаяся в ротовой полости. Они часто нагнаиваются и плохо заживают.

Огнестрельные раны наносятся пулями, осколками снарядов, дробью. Раны, нанесенные огнестрельным оружием, бывают рваные, ушибленные или размозженные. При огнестрельных ранениях сильно повреждаются ткани, нередко пуля или осколок, попадая в кости скелета, дробит их на части, а костные осколки дополнительно повреждают мягкие ткани.

При различных ранениях и повреждениях в рану попадают микробы вместе с ранящим предметом, кусками одежды, дерева, комьями земли и пр., из воздуха, а также при прикосновении к ране руками, на которых микробы всегда имеются в большом количестве.

Раны зараженные микробами, называют инфицированными, а возникающее вследствие этого заболевание – раневой инфекцией.

Инфицированная рана через несколько часов или дней покрывается налетом, края ее становятся отечными, окружающая кожа краснеет, боли в ране, обычно стихающие через несколько часов после ранения, возобновляются. Повышается температура тела, и самочувствие пострадавшего ухудшается.

В предохранении ран от загрязнения микробами и в борьбе с раневой инффекцией важную роль играют антисептика и асептика.

Антисептика – уничтожение попавших в раны бактерий путем применения антибиотиков, химических и других средств, которые называют антисептическими, или антисептиками. В качестве антисептиков используют раствор хлорамина, йодную настойку, спирт, перекись водорода и др. Однако, применением антисептиков добиться полного уничтожения микробов в ране чаще всего не удается. Более эффективно действуют антибиотики ( пеницилин, стрептомицин и др.).

Асептика – способ предохранения ран от заражения микробами. Для этого необходимо, чтобы соприкасающиеся с раной предметы не содержали микробов. Материалы и предметы, которые совершенно не содержат на себе микробов, называются стерильными. Полное уничтожение микробов в перевязочном материале, на инструментах и других предметах называется стерилизацией.

Наиболее надежно стерилизация предметов достигается применением высокой температуры – кипящей воды, водяного пара, горячего воздуха и пламени. Однако, не все можно обеззараживать таким способом ( например, кожные покровы в окружности ран, некоторые хирургические инструменты, портящиеся под действием высокой температуры). Поэтому для обеззараживания некоторых объектов применяют антисептические средства.

Способы асептики и антисептики дополняют друг друга и способствуют эффективной борьбе с раневой инфекцией.

Рана представляет собой опасность в результате возникающего кровотечения и возможности загрязнения ее микробами. Кровотечения бывают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.

При артериальном кровотечении кровь из поврежденной артерии бьет прерывистой струей и имеет ярко – красный (алый) цвет. Такое кровотечение наиболее опасно, так как находящаяся под давлением кровь вытекает из артерии довольно быстро.

При венозном кровотечении вытекающая из раны кровь темно – красного цвета. Она вытекает из поврежденного сосуда непрерывной струей.

При капиллярном кровотечении кровь сочится из раны, как из губки каплями. Такое кровотечение обычно легко остановить, наложив на рану повязку.

Паренхиматозным называют кровотечение из поврежденных внутренних паренхиматозных органов (например, из печени, почки, селезенки). Так как во внутренних органах много артерий, вен и капилляров, паренхиматозное кровотечение бывает обильным и продолжительным, причем отдельных сосудов не видно, а кровоточит вся раневая поверхность.

Главной задачей при оказании первой помощи является быстрая остановка кровотечения, т.к. значительная кровопотеря обессиливает пострадавшего и может привести к развитию шока и даже его гибели.

Существуют способы временной и окончательной остановки кровотечения. К первому относится поднятие поврежденной конечности, прижатие поврежденного сосуда в ране (повязкой) или на протяжении его (пальцами), максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего жгута (закрутки). Способы окончательной остановки кровотечения применяют при обработке хирургами ран в перевязочных и операционных помещениях лечебных учреждений.

Поднятие конечности выше уровня туловища уменьшает приток крови и способствует образованию сгустка крови в сосуде и прекращению кровотечения.

При повреждении артерии следует немедленно одним или несколькими пальцами прижать ее к подлежащей кости между раной и сердцем (Рис. 15).

Рис. 15

Брюшную аорту и бедренную артерию сдавливают кулаком.

При повреждении крупных артерий конечностей на 8-10 см выше места кровотечения поверх одежды или повязки накладывают кровоостанавливающий жгут.

Для этого его подводят под конечность и растягивая обертывают вокруг нее до прекращения кровотечения.

Чрезмерное затягивание жгута может стать причиной развития паралича конечности. Последующие 2-3 витка накладывают с меньшим усилием без зазора между ними и друг с другом. Использование в качестве жгута резинового бинта позволяет сдавливать ткани менее травматично.

Допускается держать жгут не более 1,5 часа, а в холодных условиях – не более 1 часа. В противном случае может возникнуть омертвление тканей. Поэтому под последний виток жгута подкладывают записку с указанием времени его наложения. Если эвакуация затягивается, необходимо на 5 – 10 минут, предварительно прижав пальцами артерию, ослабить жгут и вновь наложить его несколько выше. В дальнейшем это повторяют через каждые полчаса. После наложения жгута конечность шинируют. При отсутствии жгута можно воспользоваться ремнем или закруткой из подручного материала( платок, кусок материала).

Применяемый для закрутки материал 2-3 раза обкручивают вокруг конечности, подложив предварительно матерчатую подкладку и плотный матерчатый валик над местом прохождения артерии, а затем концы завязывают узлом. Поверх узла кладут один конец палки длиной 20-25 см и над ней завязывают второй узел. Затем поворачивают палку до тех пор, пока кровотечение не остановится. Чтобы закрутка не раскрутилась, второй конец палки привязывают к конечности. Правила контроля за конечностью и закруткой аналогичны правилам при наложении жгута.

При отсутствии переломов артериальное кровотечение можно остановить фиксацией конечности в положении максимального сгибания. Чтобы усилить сдавливание сосудов на сгибе в подколенную, локтевую или подмышечную ямку помещают плотный валик из одежды или скатанный бинт

Небольшое артериальное, венозное или значительное капиллярное кровотечение останавливают наложением давящей повязки, для чего поверх раны накладывают в зависимости от интенсивности кровотечения одну или две подушечки индивидуального пакета и туго бинтуют. Для большего сдавливания сосуда поверх подушечек можно положить второй скатанный бинт. Если же при повреждении артерии повязка сильно промокает и из-под нее начинает появляться кровь, накладывают жгут.

При сильном венозном кровотечении следует предварительно прижать венозный сосуд ниже раны.

Проникающие ранения и закрытые повреждения могут вызвать внутреннее кровотечение в грудную и брюшную полости, в мягкие ткани. В результате может возникнуть острое малокровие (бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабого наполнения пульс, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение и мелькание " мушек" в глазах, тошнота). Таких пострадавших необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение, проводя в пути следования противошоковые мероприятия.

Не менее опасна для здоровья в более позднем периоде попавшая в рану инфекция. Для защиты раны от загрязнения ее закрывают повязкой. Но прежде чем наложить первичную повязку при оказании первой помощи, нужно обнажить рану не загрязняя ее и не причиняя боли пораженному. Верхнюю одежду снимают или разрезают (распарывают по шву). При ранениях конечностей надо снять одежду сначала со здоровой конечности, а затем с поврежденной. Нижнюю одежду, белье и обувь обычно распарывают по шву для обнажения области ранения, затем осторожно отворачивают края одежды. Зимой, чтобы избежать охлаждения раненого, разрез лучше делать в виде клапана (два горизонтальных разреза – выше и ниже раны – и один вертикальный), получившийся клапан откладывают при перевязке в сторону.

После обнажения раны ее быстро осматривают. При этом нельзя трогать рану руками, очищая ее от загрязнения, смазывать или промывать какими – либо растворами, удалять находившиеся в ней осколки костей, куски приставшей к ране одежды и т.п. Нельзя вправлять выпавшие внутренние органы, использовать для перевязки нестерильный материал. Предварительно кожу вокруг раны смазывают настойкой йода. После наложения повязки, при необходимости, одежду надевают в обратном порядке, т.е. сначала на больную конечность, а затем на здоровую, клапаном из одежды прикрывают повязку и закрепляют сверху бинтом.

Повязка на культю. При отрыве части конечности надо остановить кровотечение жгутом и наложить на рану ватно-марлевую подушечку. Бинт накладывают на переднюю поверхность культи, обводят вокруг нее и ведут на заднюю поверхность. Отсюда, сделав круговой ход вокруг конечности, бинт снова ведут через культю с ее внутренней поверхности на наружную. Такими продольными ходами закрывают культю и бинт закрепляют круговыми ходами вокруг конечности.

Первая помощь при травмах головы.

Травмы головы требуют особого внимания ввиду возможного повреждения головного мозга, что нередко возникает при нападениях, воздействии ударной волны, при ударе по голове падающими предметами и т.д.

Травма головного мозга сопровождается потерей сознания (иногда кратковременной), тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, нередко нарушением памяти.

Пострадавшего осторожно укладывают на спину, поддерживая голову на одном уровне с туловищем. Для предупреждения движений головы вокруг нее укладывают валик из одежды (Рис. 16). При открытых переломах костей свода черепа ( нарушение формы головы, наличие отломков костей в ране и т.д.) для предохранения вещества мозга от сдавливания повязку накладывают не туго, предварительно уложив по краям раны валик из второго индивидуального пакета. У пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, для предупреждения попадания в дыхательные пути крови и рвотных масс, голову поворачивают набок или укладывают ее в положение лежа на боку (Рис. 17).

Рис. 16

Рис. 17

Переломы костей носа и челюстей нередко сопровождаются кровотечениями. Таких пострадавших эвакуируют в положении сидя на носилках с некоторым наклоном головы вперед. Поверх повязки следует положить холод (пакет со льдом). Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, эвакуацию производят в положении лежа на животе с подложенным под лоб и грудь валиками из одежды, что позволяет предупредить удушье кровью или запавшим языком. Перед эвакуацией производят временную фиксацию челюстей наложением пращевидной повязки. За пострадавшим требуется постоянное наблюдение.

Первая помощь при травмах грудной клетки. Повреждения грудной клетки возникают при воздействии ударной волны, сдавливании обрушившимися предметами.

При переломах ребер и грудины у травмированных отмечаются:

острая боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, поднятии руки;

ограничение подвижности грудной клетки на стороне перелома.

Могут наблюдаться затрудненное дыхание, деформация грудной клетки, реже скрип трущихся отломков.

Наложение тугой повязки значительно облегчает состояние пострадавшего. Бинтование начинают во время выдоха.

Особую опасность представляют проникающие ранения грудной клетки из-за возможного повреждения жизненно важных органов и попадания в плевральную полость воздуха (пневмоторакс). Скопление воздуха сдавливает легкие и сердце, нарушая их функцию.

Пострадавшие жалуются на боль, одышку (нехватку воздуха). Нарастает синюшность кожи и слизистых оболочек. Слышны свистящие звуки в результате прохождения воздуха и пенистой крови в ране. Возможно появление припухлости вокруг раны и прилегающей к ней области из-за попадания в подкожную клетчатку воздуха ( подкожная эмфизема). При ощупывании таких участков отмечается скрип вследствие разрушения и перемещения пузырьков воздуха. Необходимо как можно быстрее прекратить поступление воздуха в плевральную полость. На рану накладывают оболочку индивидуального пакета внутренней его стороной, а затем ватно-марлевые подушечки и туго прибинтовывают. Если при вскрытии пакета оболочка разорвалась, на рану накладывают стерильный материал, затем полиэтилен или не пропускающую воздух ткань, которые плотно прибинтовывают к грудной клетке. Можно герметизировать рану лейкопластырем.

При всех тяжелых травмах грудной клетки пострадавшему расстегивают стесняющую дыхание одежду, его укладывают на носилки с приподнятой верхней частью туловища (Рис. 16) и срочно доставляют в лечебное учреждение, проводя противошоковые мероприятия.

Первая помощь при травмах живота. При травмах живота следует помнить о возможности повреждения внутренних органов, что может привести к внутреннему кровоизлиянию, попаданию содержимого кишечника в брюшную полость с последующим развитием воспаления брюшины (перитонит).

Такие травмы сопровождаются сильными болями в животе, напряжением брюшной стенки (доскообразный живот). Пострадавшие обычно бледны, покрыты холодным потом, лежат неподвижно с прижатыми к животу бедрами. При проникающем ранении живота возможно выпадание петель кишечника. Вправлять их нельзя. Следует прикрыть их стерильной салфеткой и наложить не слишком тугую повязку. Пострадавшего осторожно укладывают на носилки в положении лежа с приподнятой головой, подложив под колени валик из одежды (Рис. 16). При закрытой травме на живот кладут холод. Таким пострадавшим категорически запрещается давать пить.

1.  
   Первая медицинская помощь при переломах конечностей

Первая помощь при переломах костей таза. Удар или сдавливание области таза при обрушении, падении с высоты, отбрасывании ударной волной могут привести к переломам костей таза, которые характеризуются резкой болью в области перелома при изменении положения ног. Усилием боли при легком сдавливании с боков или надавливании на лобок, нарушением формы таза. Травма опасна для жизни из-за обильного кровотечения в мягкие ткани и возникновения шока.

Обращение с пострадавших должно быть осторожным, поднимать его следует по команде несколькими лицами. Пострадавшего укладывают на жесткие носилки, как при травме живота, с несколько разведенными коленями, которые фиксируют куском бинта. Перед укладыванием область таза обвязывают бинтом или одеждой.

Первая помощь при переломах позвоночника. При переломах позвоночника, чрезвычайно тяжелом повреждении, возникающем при падении с высоты, удара в спину, резким сгибании туловища во время упражнений, отмечается резкая боль, иногда выпячивание поврежденных позвонков, кровоподтеки, припухлость. Чувство онемения и отсутствие движений в конечностях ниже области перелома, самопроизвольное мочеиспускание свидетельствует о повреждении спинного мозга.

Оказывая помощь, необходимо соблюдать исключительную осторожность, т.к. даже небольшие смещения позвонков могут вызвать разрыв спинного мозга.

Поэтому пострадавшего, не допуская перегиба позвоночника, по команде, укладывают на жесткие носилки или достаточно широкую доску в положение на спине. При отсутствии жесткого основания пострадавшего эвакуируют на санитарных носилках в положении лежа на животе, подложив под грудь и голову свертки одежды.

В случаи перелома шейного отдела позвоночника под шею и вокруг головы кладут валики из одежды. Для эвакуации по наклонным или вертикальным спускам пострадавшего необходимо прочно привязать к носилкам (доске) и наложить импровизированный воротник, т.е. обернуть шею несколькими слоями мягкой ткани из одежды и забинтовать. Лучшая иммобилизация обеспечивается наложением двух шин Крамера, из которых одна предварительно моделизируется по контурам головы и плеч, а вторая – по задней поверхности головы, шеи и плеч (шина Башмакова).

Первая помощь при травмах конечностей. К наиболее тяжелым травмам конечностей относятся переломы, вывихи, синдром длительного сдавливания, которые возникают при обрушениях, падениях, отбрасывании ударной волной.

Переломы бывают закрытые и открытые. Открытые переломы предоставляют собой сочетание повреждений кости и раны.

Основные признаки перелома: боль, припухлость, кровоподтек, ненормальная подвижность в области перелома, деформация, укорочение конечности вследствие смещения отломков, невозможность движения в полном объеме. При неполных переломах, повреждении одной из двух костей предплечья (голени) часть признаков может отсутствовать. При открытых переломах концы отломков нередко видны в ране.

В случае сомнения правильности диагноза лучше оказать помощь, как при переломах костей. Переломы крупных костей и открытые переломы нередко приводят к травматическому шоку.

При открытых переломах в первую очередь необходимо остановить кровотечение и закрыть рану стерильной повязкой.

Нельзя вправлять или удалять имеющиеся в ране отломки кости или инородные тела.

Все виды переломов необходимо непосредственно на месте несчастного случая иммобилизировать с помощью транспортных шин или подручными средствами (доска, рейка, пучки хвороста и др.). Наиболее удобны в пользовании гибкие шины Крамера.

При иммобилизации соблюдают следующие правила:

шина должна фиксировать не менее двух суставов, а при переломе бедра – все суставы нижней конечности;

подгонку шины проводят на себе, чтобы не нарушать положение травмированной части тела;

накладывать шину поверх одежды и обуви, которые при необходимости разрезают;

для предупреждения сдавливания тканей в местах костных выступов накладывают мягкий материал;

шину нельзя накладывать с той стороны, где выступает сломанная кость.

Иммобилизацию обычно проводят вдвоем – один из оказывающих помощь осторожно приподнимает конечность, не допуская смещения отломков, а другой – плотно и равномерно прибинтовывает шину к конечности, начиная от периферии. Концы пальцев, если они не повреждены, оставляют открытыми для контроля за кровообращением. При ограниченном количестве перевязочных средств шины фиксируют кусками бинта, веревки, ремнями.

Иммобилизацию переломов плеча лучше проводить шиной Крамера. Ее накладывают от середины лопатки здоровой стороны, затем шина идет по спине, огибает плечевой сустав, спускается по плечу до локтевого сустава, изгибается под прямым углом и идет по предплечью и кисти до основания пальцев. Перед наложением шины оказывающий помощь предварительно придает ей форму, прикладывая к себе: укладывает свое предплечье на один из концов шины и, захватив свободной рукой другой конец, направляет ее по задне-наружной поверхности через надплечье и спину до надплечья противоположной стороны, где и фиксирует рукой. Покачивая туловище из стороны в сторону, получают нужный изгиб шины (Рис. 18).

Оказывая помощь, необходимо соблюдать исключительную осторожность, т.к. даже небольшие смещения позвонков могут вызвать разрыв спинного мозга.

В области предпечья шину изгибают в форме желоба, затем обертывают ватой и накладывают на пострадавшего. Чтобы верхний конец шины не смещался, его связывают двумя марлевыми тесемками с ее нижним концом (на кисти). Тесемки огибают спереди и сзади плечевой сустав на здоровой стороне. В подмышечную впадину на стороне повреждения до наложения шины вкладывают комок ваты или свернутую косынку. Шину укрепляют бинтом (Рис. 19).

Рис. 18

Рис. 19

В случае отсутствия шины Крамера на плечо сверху и снизу до согнутого локтя укладывают деревянные шины (Рис. 20).

При переломах костей предплечья деревянные шины прибинтовывают от концов пальцев до локтевого сустава (Рис. 20).

Переломы костей кисти иммобилизируют шиной, уложенной по ладонной поверхности, предварительно вложив в ладонь кусок ваты или ткани (Рис. 21).

Рис. 20

Рис. 21

Если рядом не окажется шин или подручных средств, поврежденную руку при переломе плеча (ключицы, лопатки) подвешивают на широкий бинт и прибинтовывают ее к туловищу, вложив комок ткани в подмышечную область.

Иммобилизацию переломов нижней конечности проводят в прямом положении ноги или при незначительном сгибании в коленном суставе и расположенной под прямым углом к голени стопой.

При переломе бедра наружную шину накладывают на протяжении от стопы до подмышечной области, внутреннюю до паха (Рис. 22).

Иммобилизацию можно улучшить дополнительным наложением шины Крамера по задней поверхности бедра и подошве стопы.

При переломе костей голени шину Крамера накладывают от пальцев до верхней трети бедра, при травме стопы – до верхней трети голени. При тяжелых переломах голени заднюю шину укрепляют боковыми (Рис. 23).

Рис. 22

Рис. 23

В случае отсутствия шины Крамера иммобилизацию переломов голени проводят двумя деревянными планками, которые фиксируют по бокам от конечности на том же протяжении. Допустима иммобилизация бедра и голени методом «нога к ноге» (Рис. 23), который однако мало надежен и может быть использован лишь как крайнее средство.

Рис. 24

При переломе костей стопы накладывают две лестничные шины. Одну из них накладывают от кончиков пальцев по подошвенной поверхности стопы и затем, согнув под прямым углом, – вдоль задней поверхности голени, почти до коленного сустава. Шину моделируют по очертанию задней поверхности голени, а избыточную в форме буквы Г, накладывают вдоль наружной поверхности голени с таким расчетом, чтобы она охватила подошвенную поверхность стопы наподобие стремени. Шины прибинтовывают к конечности.

При переломе черепа, пострадавшего осторожно укладывают на носилки, под голову подкладывают мягкую подстилку (шинель, бушлат, вату и т.д.) с углублением. По бокам головы кладут мягкие валики  (Рис. 24).

Если раненого надо поднимать в вертикальном положении (из какого-либо сооружения), то ему предварительно накладывают на шею ватно-марлевый воротник (шею обертывают несколькими слоями серой ваты и поверх нее плотно, но не туго накладывают повязку при переломах шейных позвонков.

Переломы челюстей. Для временной иммобилизации накладывают пращевидную повязку. Более надежная иммобилизация достигается наложением стандартной подбородочной пращи (шины), которая состоит из повязки, надеваемой на голову, и подбородочной пращи из пластмассы. Праща прикрепляется к головной повязке резинками. Во избежании болей и пролежей подбородочную пращу перед наложением заполняют ватно-марлевой прокладкой, которая должна заходить за края пращи (Рис. 25).

При переломах ребер туго бинтуют нижние отделы грудной клетки, причем началом бинтования раненый должен выдохнуть воздух. В момент вдоха бинтование временно прекращают, но при этом натягивают свободный конец бинта.

Рис. 25

Переломы позвоночника. При повреждении грудной или поясничной части позвоночника раненого надо осторожно уложить на жесткую поверхность (на санитарные носилки кладут доски, при отсутствии досок – фанерные или лестничные шины, длина которых должна соответствовать росту раненого) строго в горизонтальном положении. При отсутствии досок к спине и бокам плотно прибинтовывают четыре лестничные шины.

При переломах костей таза, как и при переломах позвоночника, раненого укладывают на жесткую поверхность с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями: под колени укладывают вещевой мешок или скатку шинели (Рис. 26).

Рис. 26

Понятие о шоке. Термин шок вошел в медицинскую практику более 200 лет назад.

На английском и французском языках это слово пишется одинаково и переводится как дар, толчок или потрясение.

Современные медики не перестают удивляться, насколько точно этим коротким, но емким словом еще в середине XVIII столетия был определен весь комплекс сложнейших реакций организма, смысл которых стал ясен только теперь.

На протяжении веков шок понимали лишь как "травматическую депрессию" после тяжелых повреждений.

Но, как показали исследования последних десятилетий в развитии шока и схожего с ним коллапса (такая же бледность кожи, резкое снижение артериального давления и падение сердечной деятельности) лежат различные пусковые механизмы.

При коллапсе происходит пассивное угнетение всех функций организма: чем больше кровопотеря или сильнее действие других повреждающих факторов, тем слабее сопротивление организма. Шок ни в коем случае нельзя отождествлять с пассивным процессом умирания.

Логика развития шока подчинена борьбе за выживание в экстремальных ситуациях. Правильное понимание и знание причин его возникновения, особенностей его развития позволит избежать грубых ошибок и просчетов при оказании первой помощи.

Пусковыми моментами шока являются сильная головная боль и страх смерти, психическое напряжение и стресс, которые неизбежны в момент нанесения травмы и повреждений.

Экстремальная ситуация уже сама по себе провоцирует развитие шока. Когда человек сталкивается с угрозой смерти – будь то несчастный случай или боевые действия, – его организм в состоянии стресса выделяет огромное количество адреналина.

Запомни! Колоссальный выброс адреналина вызывает резкий спазм прекапилляров кожи, почек, печени и кишечника.

Сосудистая сеть этих и многих других органов будет практически исключена из кровообращения. А такие жизненно важные центры, как головной мозг, сердце и отчасти легкие, получат крови гораздо больше, чем обычно. Происходит централизация кровообращения.

Такое сверхрациональное перераспределение крови вырабатывалось миллионы лет.

Эволюция нашла мудрый способ самосохранения – уж лучше пожертвовать какой- то частью организма, чем потерять жизнь.

Каждый знает, как легко пугливая ящерица в минуту опасности расстается со своим хвостом, а из сохранившейся культи не выделяется ни единой капли крови – настолько сильно спазмированы сосуды при испуге.

Роль хвоста ящерицы в нашем организме играет кожа, почки, кишечник и т.п. В минуту смертельной опасности, когда нет настоятельной необходимости в полном объеме их функций, эти органы приносятся в жертву.

Конечно, в надежде на то, что после преодоления экстремальной ситуации они вновь смогут приступить к нормальной жизнедеятельности.

Запомни! Только за счет спазма сосудов кожи и ее исключения из кровообращения компенсируется потеря 1,5-2 литров крови.

Вот почему в первые минуты шока, благодаря спазму прекапилляров и резкому повышению периферического сопротивления (ПС), организму удается не только сохранить уровень артериального давления в пределах нормального, но и превысить его даже при интенсивном кровотечении.

Повреждения и травмы, приводящие к развитию шока (шокогенные повреждения):

отрыв или травматическая ампутация конечностей;

открытые переломы костей конечностей;

перелом костей таза и позвоночника;

проникающие ранения грудной клетки и брюшной полости.

Первая помощь должна быть направлена на уменьшение или устранение причин шока. Следует успокоить пострадавшего, тепло укрыть, смочить губы водой.

Эвакуация пострадавшего в состоянии шока проводят осторожно, избегая тряски, толчков, лишнего перекладывания с носилок на носилки.

1.  
   Первая медицинская помощь при ушибах, растяжении связок и вывихах

Ушиб возникает при ударе тупыми предметами, падении, воздействии ударной волны ядерного взрыва, при взрывах снарядов, мин, авиабомб. При ушибе наблюдается повреждение мягких тканей с разрывом кровеносных сосудов и кровоизлияние в ткани, но целостность кожных покровов не нарушается. Кровь, пропитывающая мягкие ткани, образует кровоподтек, кровь, излившаяся из сосуда в большом количестве и скопившаяся в тканях – кровяную опухоль, или гематому.

Признаки ушиба: боль, припухлость ушибленного места, нарушение функции, кровоизлияние в ткани. Боли особенно выражены сразу после ушиба, когда нарастает кровоизлияние и сдавливание излившейся кровью чувствительных нервных окончаний. Припухлость в месте ушиба не всегда отчетливо выражена; чтобы обнаружить ее, нужно осматривать одновременно симметричные области поврежденной и неповрежденной стороны (обе руки, ноги и т.п.). Кровоизлияние в месте ушиба видно только в том случае, когда оно расположено под кожей; если кровоизлияние расположено в глубоко лежащих тканях, окраска кожи в месте ушиба в первое время неизменна.

Спустя некоторое время, когда излившаяся кровь пропитывает окружающие ткани, кровоизлияние выявляется в виде темно-бурого цвета. При значительном кровоизлиянии в ткани в течение нескольких дней может наблюдаться повышение температуры тела. Иногда излившаяся кровь в ткани нагнивает в результате присоединения инфекции. В этом случае боли в области ушиба и припухлость увеличиваются, сопровождаясь местным и общим повышением температуры тела.

Первая медицинская помощь сразу же посла ушиба должна быть направлена на уменьшение боли и кровоизлияния в ткани. С этой целью применяют холод и накладывают давящую повязку. На область ушиба накладывают холодную примочку или на давящую повязку кладут пузырь со льдом, грелку с холодной водой, бутылку со снегом, кусочками льда или холодной водой. При наличии на месте ушиба ссадин примочки делать не следует. Ссадину смазывают йодом, на место ушиба накладывают стерильную давящую повязку, а на нее кладут пузырь со льдом. Ушибленной части тела создают покой: руку подвешивают на косынке; при значительном ушибе ноги запрещают ходить, придают ноге приподнятое положение. Для ускорения рассасывания кровоизлияния через 2-3 суток после ушиба применяют тепло (согревающий компресс, теплые ванны) и массаж. В более ранние сроки эти процедуры применять нельзя, так как они могут усилить кровоизлияние.

Ушибы груди, живота и головы. Удар по груди и животу может вызвать, настолько сильную боль, что возникает травматический шок. Особенно часто он наступает при ударе в подложечную область живота, где расположено "солнечное" сплетение нервов, регулирующих функции внутренних органов. При сильном ударе по груди и животу происходят разрывы и даже размозжение внутренних органов. В мирное время закрытые повреждения внутренних органов наблюдаются при автомобильных авариях, падении с высоты и т.д.

При сильных ударах по голове повреждается головной мозг. Различают сотрясение и ушиб мозга. При сотрясении мозга нарушаются функции мозговых клеток, происходят множественные мелкие ("точечные") кровоизлияния в вещество мозга. Ушиб мозга сопровождается разрывами мозговой ткани и довольно значительными кровоизлияниями в мозг, в результате чего гибнут целые группы нервных клеток. На месте погибших клеток образуется рубец. В условиях применения противником ядерного оружия закрытые повреждения внутренних органов и контузии в результате воздействия ударной волны будут встречаться часто. Все эти повреждения могут произойти при ударах летящими "вторичными снарядами" – обломками, камнями и т.д. и при непосредственном воздействии ударной волны ядерного взрыва на организм человека, в результате обвалов и завалов разрушающихся зданий и оборонительных сооружений.

Если сильная ударная волна воздействует на большую поверхность человеческого тела, от наступает поражение всего организма, называемое контузией. Контузия может возникнуть и при действии ударной волны, распространяющейся по воде (при подводном взрыве). Контузия сопровождается сотрясением, а иногда и ушибом головного мозга.

В легких случаях контузии наблюдается кратковременная потеря сознания, небольшое замедление пульса, медленное поверхностное дыхание с отдельными глубокими вдохами, наклонность к рвоте. Эти явления быстро проходят, но контуженный еще плохо ориентируется, слаб, не говорит и не помнит, что с ним произошло, у него возникает головокружение, нарушение слуха. В более тяжелых случаях потеря сознания продолжается дольше, лицо бледное, зрачки расширены, на свет не реагируют или реагируют слабо. Пульс редкий – до 50-60 ударов в минуту, мышцы расслаблены.

Нередко бывает рвота и непроизвольное выделение мочи и кала. Через некоторое время сознание возвращается, но остаются различные расстройства: головокружение, нарушение речи (заикание), глухота и т.д.

При контузии возможны различные повреждения не только головного мозга, но и других внутренних органов.

Закрытые повреждения легких. При разрыве легких происходит кровотечение и в полости плевы скапливается кровь ( гемоторакс) и воздух (пневмоторакс). При этом нарушается дыхание и кровообращение. Состояние пострадавшего обычно тяжелое. Часто развивается шок. Дыхание учащенное, поверхностное и болезненное, лицо бледное пульс частый. Мучительный кашель, кровохаркание.

Первая помощь заключается в создании пострадавшему покоя. Эвакуировать его нужно в полусидячем положении на носилках. Перед эвакуацией ввести под кожу промедол, камфару или кордиамин.

3акрытые повреждения органов живота. При трещинах и разрывах печени, селезенки, желудка, кишечника из-за резких болей и кровоизлияния в брюшную полость обычно развивается шок. Больной бледен. Пульс у него слабый, частый. Нередко бывает тошнота и рвота (иногда с кровью). Характерным признаком является сокращение брюшных мышц, вследствие чего живот становится твердым, как доска. Таких пострадавших нужно немедленно эвакуировать в положении лежа, так как они нуждаются в срочной операции.

Пострадавшим, у которых подозревается повреждение органов живота, не в коем случае нельзя давать ни пить, ни есть, так как это может сильно ухудшить их состояние. При жажде, сухости во рту нужно прополаскивать рот чистой водой. Во время эвакуации необходимо следить за тем, чтобы у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, не произошло ухудшения вследствие западения языка или попадания в дыхательные пути рвотных масс.

Ушибы, контузии и повреждения внутренних органов при ядерных взрывах часто будут сочетаться с одновременными поражениями другими факторами ядерного взрыва (световое излучение и проникающая радиация).

Растяжение связок возникает при резком движении в суставе, когда объем этого движения больше нормального. Чаще всего растяжение связок происходит в голеностопном суставе при неосторожной ходьбе, беге, прыжках и т.д. или в суставах пальцев рук при игре в волейбол, прыжках через гимнастического коня и т.п. Возможен даже частичный или полный разрыв связок, что сопровождается кровоизлиянием в ткани из разорванных кровеносных сосудов.

Признаки растяжения связок: боль и припухлость в области сустава. В отличие от переломов и вывихов движения а суставе возможны, хотя болезненны и ограничены. Кровоизлияния становятся заметными лишь в последующие 2-3 дня.

Первая помощь при растяжении связок такая же, как и при ушибах. Давящую повязку на поврежденный сустав слишком туго накладывать не следует, так как это может нарушить кровообращение и усилить боль. В случае разрыва связок, особенно при кровоизлияниях в полость сустава, необходимо обеспечить конечности более глубокий покой, чем при ушибе, и создать условия для срастания порванных связок – наложить на больную конечность гипсовую повязку.

Вывих – сведение суставных концов костей. Чаще всего вывих сопровождается разрывом суставной капсулы. Наиболее часто вывихи бывают в плечевом суставе, в суставах нижней челюсти и пальцев рук. Наличие вывиха можно распознать по трем основным признакам: полная невозможность движений в поврежденном суставе и сильная боль; вынужденное положение конечности в связи с сокращением мышц, например, при вывихе плеча больной держит руку согнутой в локтевом суставе и отведенной в сторону, а голову наклоняет к больному плечу, при некоторых вывихах в тазобедренном суставе нога поворачивается носком внутрь и т.д.; изменение очертания сустава по сравнению с таким же суставом на здоровой стороне. При ощупывании сустава суставная головка в обычном месте не определяется, там прощупывается пустая суставная впадина.

В области сустава часто наблюдается припухлость вследствие кровоизлияния.

Первая помощь при вывихах заключается в наложении шины или повязок с целью фиксировать конечность в том положении, которое наиболее удобно для пострадавшего. Вправлять вывих может только врач.

Однажды возникший вывих в том или ином суставе в последующем может повториться, т. е. образуется так называемый привычный вывих. Такой вывих часто бывает в плечевом суставе и в суставах нижней челюсти.

Контузии. По тяжести течения различают три степени контузии. Контузия первой степени (легкая) выражается в дрожании конечностей, головы, век, языка, в заикании, шаткой походке, понижении слуха (наиболее частый признак), в разной величине зрачков (в норме оба зрачка одинаковые).

Контузия второй степени (средняя) характеризуется неполным параличом конечностей, отсутствием реакции зрачков на свет, частичной или полной глухотой, нарушением речи.

Контузия третей степени (тяжелая) сопровождается полной потерей сознания, нарушением ритма дыхания (вдох и выдох затруднены), кровотечениями из носа и ушей, выделением пенистой крови изо рта, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией (испражнение), судорогами.

Даже при контузии первой степени все пострадавшие являются носилочными больными, т.е. нуждаются в покое, так как при контузии возможен ушиб мозга, а следовательно, и внутричерепное кровотечение. При контузиях второй степени рот, нос и уши необходимо очистить от слизи, сгустков крови и пыли. Для всех этих процедур пользуются стерильным перевязочным материалом (марлей или ватой). Кровотечения из ушей свидетельствуют о повреждении барабанных перепонок, что открывает путь для инфицирования мозга, поэтому в таких случаях рекомендуется наложить стерильную повязку на уши. У пострадавших с контузиями второй и третьей степени страдают легкие (появляется кислородное голодание), могут быть тяжелые повреждения внутренних органов (разрывы), поэтому транспортировка таких больных (на носилках) должна производиться в первую очередь и исключительно бережно.

1.  
   Первая медицинская помощь при длительном сдавливании

В журнале "Проблемы безопасности при чрезвычайных ситуациях" выпуск 9 за 1995 год в статье С. А. Гончарова и Г.П. Лобанова: "О лечебно-эвакуационной характеристике пораженных при землетрясениях" приведены данные о структуре поражений населения при крупных землетрясениях на территории бывшего СССР. Из них видно, что при Ашхабадском землетрясении (1948 год) синдром длительного сдавливания составил 3,7 % к общему числу пораженных, в то же время в Армении (1988 год) синдром длительного сдавливания составил 23,4 % от общего числа пораженных. Увеличение в 8 раз, или почти четверть от общего числа пораженных. Однако нельзя забывать, что пораженные с таким диагнозом могут иметь и другие травмы.

Синдром длительного сдавливания – это заболевание, возникающее в результате длительного сдавливания мягких тканей.

Различается по видам в зависимости от:

– объема сдавленных тканей: сегмент конечности; одна верхняя конечность; две верхних конечности; одна нижняя или две нижних конечности;

– по времени сдавливания: менее 4-х часов; от 4-х до 6-ти часов; от 6 до 8 часов; 8 часов и более;

по степени тяжести:

– легкой – сдавливание сегмента конечности – до 4 часов;

– среднее – сдавливание в течение 6 часов – 2 верхних конечностей, 1 нижней или 2-х голеней;

– тяжелая – сдавливание в течение 7-8 часов тех же отделов – погибают 25-30 % пострадавших;

– сдавливание в течение 8 часов двух нижних конечностей – большинство пострадавших погибают в первые два дня.

Периоды течения синдрома длительного сдавливания (компрессии).

Следует отметить, что как такового раздавливания тканей не происходит, а имеет место нарушение кровоснабжения из-за сдавливания сосудов. Вследствие этого погибает мышечная ткань и при ее разложении образуются токсические вещества, которые при освобождении сдавленной конечности устремляются в кровяное русло, вызывают сначала токсический шок, а затем нарушение функций жизненно важных органов – в первую очередь страдают печень и почки (особенно) – они закупориваются белком омертвевших мышц, возникает почечная недостаточность и гибель человека от накопления в организме ядовитых веществ, которые образуются при работе органов и тканей, в обычных условиях удаляемых почками.

Вследствие этого различают 3 периода в течение синдрома длительного сдавливания.

Ранний от момента освобождения пострадавшего до 24-48 часов. Характеризуется развитием шокоподобного состояния.

Сразу после освобождения конечности она бледная, холодная на ощупь, ногти синие, пульсация на сосудах отсутствует. Затем происходит ее быстро нарастающий отек, почти деревянистой консистенции. На коже появляются пузыри, заполненные мутной или кровянистой жидкостью. Пострадавшего беспокоят сильные боли в пораженной конечности.

Общее состояние пострадавшего – кожные покровы бледные с синюшным оттенком, заторможенность, безразличие к окружающему, но ему может предшествовать возбуждение речевое и двигательное. Его беспокоит жажда, может быть повторная рвота. Резко падает артериальное давление. Пострадавший может погибнуть уже в этот период от резкого падения артериального давления. Если он выживает, то наступает второй период.

Период промежуточный 3-7 суток – развитие острой почечной недостаточности, в следствии закупорки почечных канальцев продуктами распада омертвевших мышц. Наблюдается подъем температуры тела до 39С, боли в поясничной области, апатия, тошнота, рвота. Если больной не умирает от почечной недостаточности наступает 3-й период.

Период поздний или период восстановления – 3-4 недели.

Нормализуется функция почек и на первый план выступают осложнения со стороны пораженной конечности – различные нагноения.

Ишемия конечностей и тканей – это состояние, возникающее при нарушении или прекращении кровоснабжения органов и тканей.

Основная функция крови – осуществление внутреннего дыхания, т.е. доставка кислорода к тканям и удаление из них продуктов жизнедеятельности (кислоты, углекислого газа). Первое происходит по артериям, второе – по венам. При нарушении кровоснабжения не происходит доставка кислорода к тканям и в них накапливается токсическое вещество обмена.

Вследствие этого происходит сначала гибель клеток, потом тканей, а затем и целого органа. Чем дольше длится ишемия, там больше гибнет тканей.

Оказание помощи пострадавшим:

– необходимо как можно быстрее освободить пострадавшую конечность из-под придавившего ее предмета. Чем дольше она придавлена, тем больше отмирает тканей;

– наложить жгут ваше места сдавливания, желательно до ее освобождения, чтобы воспрепятствовать попаданию в организм токсических продуктов распада тканей;

– иммобилизировать пострадавшую конечность путем наложения шин или подручными средствами – это уменьшает боль и количество токсических продуктов, попадающих в кровь.

– ввести обезболивающие – наркотик;

– ввести сердечные средства, чтобы поддержать уровень артериального давления (кордиамин, кофеин).

– отнести больного в теплое, спокойное место, дать ему горячего питья, хорошо укутать, при этом травмированную конечность, по возможности, обложить емкостью со льдом или исключительно холодной водой.

– при общем тяжелом состоянии пострадавшего эвакуировать его не следует – он не перенесет транспортировки, а вызвать на себя врачебную бригаду.

Знание причин возникновения компрессионного синдрома его видов, периодов течения позволяет спасателям правильно оценить состояние пораженного, а последовательность оказания первой медицинской помощи при синдроме длительного сдавливания и правильное ее выполнение снизят воздействие токсических веществ на организм. Все это позволит сохранить жизни многим пострадавшим.

1.  
   Первая медицинская помощь при поражении сильнодействующими ядовитыми, отравляющими и другими химическими веществами

В настоящее время в различных отраслях народного хозяйства производятся и используются большие количества разнообразных химических веществ. Эти вещества при разрушениях технологических линий, аппаратов, складских и транспортных емкостей могут поступать в объекты окружающей среды (воздух, воду, почву) вызывая поражение обслуживающего персонала и населения.

Химические вещества, находящие большое применение в промышленности и способные при авариях стать причиной заражения объектов окружающей среды и поражения людей, относят к группе аварийно химически опасных веществ.

Химические вещества, используемые в военных целях принято называть отравляющими веществами (ОВ).

Химическая авария - это непланируемый и неуправляемый выброс токсичных веществ, вызывающих отрицательное действие на окружающую среду и оказывающих поражающее действие на человека и биосферу.

В очаге пассивного воздействия на организм человека токсичных химических веществ первая медицинская помощь пораженным должна оказываться в возможно короткие сроки, так как от этого зависит исход, прогноз и отдаление последствия острой интоксикации.

Мероприятиями первой медицинской помощи являются: надевание на пострадавшего противогаза; проведение частичной санитарной отработки и дегазации участков зараженной одежды; применение антидотов (противоядий); искусственная вентиляция легких (ИВЛ) без снятия СИЗ при прекращении дыхания (категорически запрещается лишь при поражении веществами удушающего действия); вывоз пораженных из зоны заражения в наикратчайшие сроки.

Меры по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим от воздействия токсического вещества существенно зависят от особенностей его воздействия на организм человека.

При поражении раздражающими и прижигающими химическими веществами прежде всего необходимо прекратить их дальнейшее поступление в организм. Для этого следует поместить пострадавшего на свежий воздух или в хорошо проветриваемое помещение, обеспечив ему покой и согревание, необходимо как можно раньше провести ингаляцию кислородом.

Особого внимания требуют пораженные оксидами азота из-за возможного развития отека легких. Даже при удовлетворительном общем состоянии необходимо транспортировать пораженных в лежачем положении в стационар под наблюдение врача.

При поражении веществами общеядовитого действия пораженного следует немедленно вынести в лежачем положении (даже если он может передвигаться сам) на свежий воздух. Если это сделать быстро нельзя, необходимо прекратить дальнейшее поступление окиси углерода в организм (надеть вспомогательный кислородный респиратор и т.п.), освободить пораженного от стесняющей дыхание одежды (расстегнуть воротник, пояс) придать телу удобное положение, не подвергать пораженного охлаждению. Необходимо согревание грелками, либо горчичниками к ногам.

При поражении веществами цитотоксического действия пострадавших необходимо срочно вывести на свежий воздух, обеспечить им покой и тепло, переодеть в чистую одежду, глаза, кожные покровы необходимо промыть проточной водой в течение не менее 15 минут. Пораженному надо дать подышать увлажненным кислородом. При поражении кожи - нанести на нее ожиряющий крем.

При поражении отравляющими веществами нервно-паралитического действия вводят антидот с помощью шприца-тюбика , а при его отсутствии дают одну таблетку тарена из аптечки АИ-2 (гнездо № 2 пенал красного цвета) при нарастании признаков отравления надо применять еще одну таблетку. При остановке дыхания показана ИВЛ (без снятия противогаза) по Каллистову.

При поражении кожи капельно-жидким ипритом или люизитом пораженным дают меркоптосодержащие антидоты типа "БАЛ", "Унитиол".

При поражении ОВ удушающего действия все лица, оказавшиеся в зараженной атмосфере, вне зависимости от срока их пребывания условно считаются "носилочными больными". Они должны быть в максимально короткие сроки вынесены или вывезены из очага заражения независимо от состояния.

Исскуственная вентиляция легких пораженным противопоказана!

При поражении ОВ раздражающего и слезоточивого действия необходимо вынести пораженных на свежий воздух обеспечить их полный покой, тепло, строгое горизонтальное положение. Необходимо кожу и слизистые промыть большим количеством воды или 1%-ным раствором питьевой соды.

Помощь пораженным психотропными ОВ может быть оказана только в медицинских учреждениях потому, что необходим точный диагноз отравлений, чтобы применять необходимые лекарственные средства. Потому следует как можно быстрее вывести пострадавших из зоны заражения и доставить их в лечебные учреждения.

От умения оказывать первую медицинскую помощь на местности зараженной ОВ зависит, как жизнь пораженного так и жизнь спасателя.

1.  
   ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

В норме организм человека постоянно поддерживает температуру тела на уровне 36-37о С.

Жизненные процессы в организме протекают в узких температурных границах: от 22о С до 43о С. Повышение температуры тканей организма выше 45оС-47оС сопровождаются необратимыми изменениями и прекращением жизни из-за свертывания белков и инактивации ферментов.

Повреждение, возникающие от действия высокой температуры могут явится следствием ее общего (перегревание) или местного (ожоги) действия.

Общее перегревание организма

В результате непосредственного теплового облучения, при повышении температуры окружающей среды, а также увеличении собственной выработки тепла при интенсивной мышечной работе в организме запускаются механизмы терморегуляции.

Важной частью механизма терморегуляции, позволяющей изменить общую теплоотдачу тела, служит расширение сосудов кожи и увеличение скорости объемного кровотока через них, что приводит к отдаче тепла путем конвекции. У человека наибольшее расширение сосудов кожи от состояния максимального сужения уменьшает общую величину теплоизоляции кожного покрова в среднем в 6 раз.

Различные участки кожи по-разному участвуют в терморегуляции. Так, например, от кистей рук может быть отведено до 60% общей теплопродукции всего организма, хотя площадь кистей составляет всего около 6% поверхности кожи.

Большую роль в системе терморегуляции играет также потоотделение. Испарение пота может отводить до 20% теплопродукции основного обмена. Так, для компенсации перегревания при интенсивной работе за счет работы потовых желез происходит выделение 1,5 и более литров пота в час.

Любые условия, затрудняющие теплоотдачу (высокая влажность и неподвижность воздуха, одежда, препятствующая теплоотдаче тела) или повышающие теплопродукцию (физическое напряжение, усиленное питание), являются факторами, способствующими перегреванию. В условиях затрудненной теплоотдачи легко перегреваются дети раннего возраста, у которых недостаточно сформирована система терморегуляции, а также взрослые с нарушением функции потоотделения.

Общее перегревание организма (гипертермия) – это состояние, которое характеризуется повышением теплового баланса организма и проявляется в виде теплового и солнечного удара.

Перегревание организма сопровождается усиленным потоотделением со значительной потерей организмом воды и солей, что ведет к сгущению крови, увеличению ее вязкости, затруднению кровообращения и кислородному голоданию тканей. Большую роль в механизме развития теплового удара играют расстройства водно-электролитного баланса из-за нарушения потоотделения и деятельности центра терморегуляции.

Тепловой удар – патологическое состояние, вызванное нарушением теплового баланса в условиях, способствующих перегреванию организма: при высокой температуре, повышенной влажности воздуха, усиленной мышечной работе.

Такие условия могут иметь место:

•  в горячих цехах, при длительном пребывании в помещении с высокой температурой и напряженной физической работе;
  •  на строительных площадках, при земляных и горных работах, проводимых в жаркие дни, в местах с большой влажностью;
  •  тренировки у их участников.
  •  во время маршей воинских подразделений, совершаемых в летние дни с полной выкладкой, длительными переходами, особенно в условиях субтропического и тропического пояса;
  •  во время длительных туристических походов при отсутствии достаточной

Тепловой удар характеризуется острым началом и быстрым течением. Тяжесть теплового удара зависит не только от величины температуры окружающей среды, но и от продолжительности воздействия ее на организм человека. Так, например, тепловой удар может возникнуть и при длительном нахождении на воздухе при температуре 40° С.

По тяжести течения тепловой удар делится на три формы.

Легкая форма. Адинамия, головная боль, тошнота, учащенное дыхание, учащение частоты сердечных сокращений Температура тела нормальная или слегка повышенная. Окраска кожи не изменена. Если пострадавшему максимально быстро создать комфортные условия, то все симптомы гипертермии также быстро исчезают.

Средняя тяжесть. Резкое обездвиживание пострадавшего. Головная боль с тошнотой и рвотой, оглушенность, неуверенность движений, кратковременные потери сознания (обмороки). Дыхание учащено, учащение частоты сердечных сокращений. Кожа влажная, полнокровная. Потоотделение усилено. Температура тела 39-40° С. Если лечебные мероприятия начаты своевременно, то функции организма нормализуются.

Тяжелая форма. Сознание спутано, вплоть до оглушенности. Судороги. Психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Пульс 120-140 ударов, нитевидный. Кожа горячая и сухая. Температура тела 41-42° С и выше. Мочеиспускание отсутствует. Смертность при тяжелой форме теплового удара достигает 20-30%.

Разновидностью теплового удара является солнечный удар – поражение центральной нервной системы в результате интенсивного прямого действия солнечных лучей (ультрафиолетового излучения) на непокрытую голову. Развивается прилив крови к голове, перегревание мозга и нарушение деятельности центральной нервной системы. Симптомы протекания солнечного удара сходны с тепловым ударом. Температура тела повышается до 44оС. Одновременно развивается слабость, усиление, а потом прекращение потоотделения, боли в подложечной области, частые позывы к мочеиспусканию, учащение пульса, падение артериального давления, покраснение лица, потеря сознания, судороги, в тяжелых случаях смерть.

Местное действие высокой температуры (термические ожоги)

Местное действие высокой температуры проявляется в виде термических ожогов, появляющейся от действия пламени, нагретых металлических предметов, горячего газа, солнечных лучей, а также обваривания, которое возникает в результате действия на тело горячих жидкостей или пара. Помимо местного повреждения, ожоги приводят к общему поражению организма: нарушению функций центральной нервной системы, изменению состава крови, отклонениям в работе внутренних органов.

Классификация ожогов основано на определении глубины поражения кожи и подлежащих тканей. Выделяют четыре степени ожогов.

I степень. Как правило, ожоги I степени чаще всего возникают в результате длительного воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей или кратковременном воздействии на нее тепловой энергии. Повреждение распространяется в пределах поверхностных слоев кожи.

Кожа при ожогах I степени выглядит розовой или светло-красной, сухой, отмечаются припухание и болезненность кожи. Пузырей не образуется, выздоровление, в зависимости от площади поражения, наступает через 2-5 суток, на месте ожога отмечается шелушение кожи.

II степень. Возникают при кратковременном контакте с горячими жидкостями или языками пламени. Повреждение распространяется на всю толщу кожи.

Ожоги II степени легко распознаются по розовой влажной поверхности, характерному формированию пузырей и резкой болезненности при прикосновении. Содержимое пузырей чрез 3-4 дня густеет и становится желеобразным. Заживление происходит без формирования рубца. Если пузыри не прорываются (не нарушается целостность поверхности ожога) и не происходит инфицирования, то через 10-15 дней пораженные ткани восстанавливаются без образования рубцов, если пузыри срываются, ожоговая поверхность кожи загрязняется, заживление затягивается на более длительное время и на месте ожога могут образоваться рубцы.

На трупе лопнувшие пузыри подсыхают, приобретают бурый цвет и напоминают ссадины.

III степень. Развиваются в результате продолжительного контакта с пламенем или горячими объектами, а также в при действии на тело электрической дуги.

Обожженная поверхность может выглядеть обугленной или перламутрово-белой, пергаментной плотности. Характерны сухость и нечувствительность обожженной поверхности. При ожогах III степени поверхность ожога покрывается омертвевшей плотной серо-коричневой пленкой (струпом), через которую могут быть видны тромбированные подкожные вены. Образуются омертвление кожи, иногда появляются толстостенные пузыри, эпидермис (поверхностный слой кожи) отслоен от внутреннего слоя и свисает в виде лохмотьев. Омертвевшие ткани в дальнейшем нагнаиваются и отторгаются, а на этом месте развивается рубцевание тканей, на что уходит значительное время.

Во врачебной практике ожоги III степени делят на две подгруппы:

•  IIIА степень. Омертвение поверхностных слоев кожи с coxpанением эпителия, волосяных луковиц, потовых и сальных желез.
•  IIIБ степень. Гибель всех слоев кожи

IV степень. Развиваются в результате длительного действия пламени, или мощного воздействия электрической дуги, и, как правило, развиваются при посмертном действии пламени. При осмотре отмечается обугливание кожи, подлежащих мягких тканей (мышц, фасций) и даже костей.

Характерно, что при ожогах III-IV степени боль менее выражена, чем при ожогах I-II степени, что объясняется поражением при глубоких ожогах нервных окончаний, воспринимающих болевые ощущения.

Определение глубины повреждения кожных покровов может представлять значительные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7-14 дню.

Ожоги дыхательных путей. Ожоги тела, образующиеся при пожарах, часто сочетаются с ингаляционными поражениями дыхательных путей. В результате вдыхания (ингаляции) пламени или пара, раскаленного воздуха и дыма в закрытых помещениях (в салоне автомобиля, в доме, в гараже, и т.п.), у пострадавших могут возникнуть ожоги слизистой оболочки полости рта и дыхательных путей. Более распространенные и глубокие ожоги дыхательных путей развиваются у тех пострадавших, которые продолжали вдыхать горячий воздух и дым после потери сознания.

Наиболее тяжело, приводя к наступлению смертельного исхода уже в течении ближайших 24 часов, протекают ингаляционные поражения перегретым паром. Это обусловлено тем, что тепловая емкость пара в 4000 раз выше, чем сухого воздуха, поэтому вдыхание перегретого пара может вызвать термический ожог дыхательных путей, вплоть до легочных альвеол.

В отличие от перегретого пара, тепловая емкость сухого воздуха невелика, поэтому тепловое поражение слизистых оболочек верхних дыхательных при вдыхании горячего воздуха путей бывает относительно редко.

В большой части случаев ожоги дыхательных путей развиваются в результате химического действия вдыхаемых газов. Наиболее частыми продуктами неполного сгорания являются цианиды, акролеины, альдегиды и углеводороды.

Возможное ингаляционное термическое поражение дыхательных путей можно заподозрить при обнаружении у пострадавшего ожогов лица, участков опаления волос, окружающих нос и брови.

Другими признаками и симптомами служат осиплость, охриплость голоса, боли в горле при глотании, кашель, выделение мокроты с копотью. В ряде случаев при осмотре полости рта видны отек, покраснение, волдыри и отторгающиеся некротизированные фрагменты слизистых оболочек.

Несмотря на малую площадь поражения, у таких пострадавших быстро развивается затрудненное дыхание, отек дыхательных путей, бронхоспазм, удушье, а также ожоговый шок.

Частыми ближайшими осложнениями ингаляционных поражений дыхательных путей, развивающимися уже на 2-3 сутки, является пневмонии, инфаркты легких.

Ожоги паром, горячими и кипящими жидкостями.

При действии на тело горячих и кипящих жидкостей в зависимости от температуры жидкости и продолжительности ее действия могут образоваться ожоги I-II степени, редко III степени, имеющие вид полос-потеков с краями в виде языков. Нередко наблюдается слияние ожоговых пузырей и отделения эпидермиса пластами (чулком) на значительных участках тела или на всей поверхности. В зоне ожогов, образующихся от горячих жидкостей, отсутствуют повреждения волос и ногтей, а также никогда не встречаются ожоги IV степени. Одежда препятствует действию горячей жидкости, поэтому четко видны границы ожога соответствующие одежде.

Осмотр одежды и тела с целью обнаружения наличие следов какой-либо жидкости или ее примесей, дает возможность судить о характере действующего термического агента.

Если обвариванию подвергается труп, то получается только струп или сваривание мягких частей тела, красноты и пузырей на трупе не образуются.

Тяжесть термической травмы обусловливается преимущественно глубиной поражения кожи, подлежащих тканей и обширностью обожженной поверхности. Для вычисления общей площади ожоговых ран в практикой деятельности целесообразно пользоваться сочетанием правила «девяток» и правила «ладони».

Согласно правилу «девяток», площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и составляет:

•  голова и шея – 9%;
•  верхняя конечность – 9%;
•  туловища – 36%
•  передняя поверхность туловища – 18%;
•  задняя поверхность туловища – 18%;
•  нижняя конечность – 18%;
•  бедро – 9%;
•  голень и стопа – 9%;
•  наружные половые органы, промежность – 1%.

При использовании правила «ладони» исходят из того, что размер ладони взрослого человека составляет около одного процента кожного покрова тела. Ладони при определении площади поражения не накладывают на обожженную поверхность, а лишь проецируют над ней.

Принципы оценки площади и глубины ожогов у детей младше 4 лет значительно отличаются методик, применяемых у детей более старшего возраста или у взрослых. Площадь поверхности головы у маленьких детей в пропорциональном отношении гораздо больше. Ожоги, которые развились при тех же обстоятельствах что и у взрослых, у маленьких детей отличаются большей глубиной поражения и тяжестью протекания.

При первичном осмотре ожоги III степени у таких детей имеют характерный насыщенно красный цвет. Типичных ран белого цвета или обугленных у них почти никогда не бывает. Такие ожоги часто первоначально, расцениваются как ожоги II степени. Только после 4 или 5 дней с момента травмы ожоги принимают классический вид ожогов с поражением всей толщи кожи.

Ориентировочное определение поверхности ожога в сочетании с оценкой степени его тяжести позволяют уже при оказании первой медицинской помощи определить тяжесть состояния пораженного.

Чем больше величина обожженной поверхности, тем скорей наступает смерть пострадавшего. Ожоговое поражение рассматривают как критическое при наличии:

•  ожога любой степени, превышающего 25% поверхности тела;
•  ожога III степени, превышающего 10% поверхности тела;
•  любых ожогов лица, глаз, ушей, рук, ног и промежности, легких, а также при наличии сопутствующих тяжелых повреждениях или тяжелых заболеваниях;
•  ожогах, превышающих 20% поверхности тела у молодых или пожилых людей;
•  ожогах высоковольтным током.

Если площадь ожога II-IV степени превышает 10 – 15 % поверхности тела (а I степень – 50 %) и пострадавший не умирает в ближайшее время, то возникают изменения внутренних органов, которые объединяются под названием «ожоговая болезнь».

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь развивается не сразу, не в момент получения ожога, а в последующем, когда появляются интоксикация организма, его истощение в связи с потерей через ожоговую поверхность жидкости, нарушение питания тканей и другие функциональные расстройства внутренних органов.

Первый период ожоговой болезни или период ожогового шока, характеризуется возбуждением, а за тем общие тяжелое угнетением.

Состояние шока может длиться до трех суток. Одновременно происходит всасывание продуктов распада белка, образующегося в местах глубоких ожогов, что сопровождается высокой температурой, интоксикацией организма – второй период болезни – продолжается 8-10 дней.

В дальнейшем появляются инфекционные осложнения, ожоговые раны нагнаиваются, развиваются воспаление легких, сепсис, может быть ожоговое истощение. Выше изложенные периоды заболевания развиваются на фоне активного медикаментозного лечения.

Заживление происходит с образованием стягивающих рубцов, ограничивающие подвижность в суставах и обезображивающих лицо, что в дальнейшем определяет степень утраты трудоспособности. Так, например, при глубоких ожогах стоп или кистей повреждаются сухожилия разгибателей пальцев, при ожогах крупных суставов повреждается суставная капсула, что приводит к резкому ограничению движений или полной потере функции.

Смерть пострадавших может наступать в разные сроки. Непосредственной причиной быстрой смерти на месте происшествия (в очаге пожара) может быть отравление окисью углерода, ожоговый шок, дыхательная недостаточность вследствие тяжелого поражения дыхательных путей. В более поздние сроки смерть наступает от сепсиса, кровотечений.

Посмертное действие пламени.

Полное обгорание тела, даже в условиях крупного пожара наблюдается достаточно редко. Для того, чтобы сжечь тело взрослого человека до испепеления необходимо потратить от двух до трех килограмм сухих дров хвойных пород на один килограмм трупа.

Трупы, обнаруженные на пожаре, имеют «позу боксера»: руки согнуты в локтевых суставах, ноги в коленных, конечности приведены к передней поверхности туловища. Эта поза возникает посмертно, и развивается независимо от причины смерти, так как под воздействием высокой температуры происходит свертывание мышечного белка и объем мышцы уменьшается, а поскольку общая масса мышц сгибателей конечностей превышает массу мышц-разгибателей, то труп принимает описанную позу.

Иногда воздействия высокой температуры или пламени могут вызывать посмертные повреждения трупа, такие, как разрывы кожи, кровоизлияния под твердую мозговую оболочку и некоторые другие. Посмертный характер таких повреждений определяется при производстве судебно-медицинской экспертизы.

Неотложная помощь

Первая помощь при тепловом ударе.

Больного необходимо поместить в тень или в прохладное помещение. Уложить горизонтально, ноги приподнять. Расстегнуть одежду, брючный ремень. Побрызгать холодной водой на лицо. Охладить голову, для чего можно использовать охлаждающий термопакет, либо грелку со льдом. В тяжелых случаях возможно распыление охлаждающих аэрозолей на кожу в проекции печени и шейных сосудов.

Обтереть мокрым холодным полотенцем все тело. При потере сознания хороший эффект достигается при вдыхании паров нашатыря. При наличии сознания напоить холодной водой.

Профилактика теплового удара определяется в каждом отдельном случае конкретной обстановкой. Например, длительные переходы в жаркий период рекомендуется проводить в более прохладные часы дня в легкой пористой одежде, чаще устраивать привалы в тенистых проветриваемых местах.

Необходимо соблюдать правило питьевого режима, благодаря которому можно направленно корригировать водно-солевой обмен в организме. Вместо воды можно употреблять холодный подкисленный или подслащенный чай, рисовый или вишневый отвар, хлебный квас. Рекомендуется более широкое употребление углеводов, молочных продуктов с ограничением продуктов, содержащих кислые радикалы (каши и др.). Высокая температура окружающей среды вынуждает переносить основной прием пищи на вечерние часы, с потреблением на завтрак – 35, на обед – 25, на ужин – 40% суточного рациона.

В горячих цехах устанавливают устройства для охлаждения воздуха путем распыления воды, широко применяют водные процедуры (души, обливания и др.), устанавливают перерывы в работе, ограничивают прием белковой и жирной пищи.

Важное значение в профилактике теплового удара имеет предварительная тренировка, с помощью которой можно добиться повышения адаптации к действию термических факторов.

Первая медицинская помощь при ожогах.

Первая медицинская помощь человеку в горящей одежде должна быть оказана без промедления.

Процесс ожога тканей человека должен быть остановлен как можно быстрее путем тушения пламени, или прекращения контакта пострадавшего с находящимся под напряжением проводником электрического тока.

Для профилактики собственного поражения в очаге горения оказывающие помощь должны использовать средства индивидуальной защиты (специальные костюмы, накидки с огнеупорной пропиткой и т. д.). Можно проводить работы по спасению из огня под защитой струи воды из пожарного шланга. В крайнем случае, перед заходом в очаг горения обильно смочить водой одежду спасателя.

Прекратить действие поражающего фактора необходимо в возможно более ранние сроки. Наиболее просто – быстро снять горящую одежду. Однако, из-за нарушений психики пострадавшего это далеко не всегда возможно сделать. Обычно человек в горящей одежде стремится бежать. Бегущего надо остановить любыми способами, включая насильственные; если под рукой имеется одеяло, пальто, брезент, то следует плотно прикрыть ими горящие участки тела и одежды, прекратив доступ кислорода.

Нельзя тушить пламя руками, сбивать его каким-либо предметом. Пострадавшего надо облить водой, а при отсутствии воды положить его и накрыть одеялом, одеждой, плотной тканью, чтобы прекратить доступ кислорода к горящей одежде.

При тушении пламени нельзя накрывать человека с головой из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом.

Тлеющую одежду надо снять или обстричь, при этом стараться не допустить нарушения целостности ожоговой поверхности. Не рекомендуется совсем раздевать пораженного, особенно в холодное время года.

Очень часто для прекращения горения используют воду, при этом обливают пораженные части тела из ведра или шланга. В отдельных случаях для прекращения горения можно использовать песок, глину, снег и т. д.

Первая помощь при ожогах направлена на прекращение действия травмирующего агента, профилактику вторичного инфицирования ожоговой раны и профилактику ожогового шока.

Прилипшую к ожогу одежду обрезают. Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют. Туалет раны при этом не производят. Нельзя прокалывать пузыри, смазывать поверхность ожога жиром, различными мазями, присыпать порошком, прикасаться к месту ожога руками.

Для того, чтобы снизить боль при поверхностных ожогах, а также для уменьшения объема поражения тканей у пострадавших, сразу после ожога можно использовать местное прикладывание холода в виде холодных примочек, грелок или упаковок со льдом.

При глубоких ожогах и по истечении 15 минут после травмы примочки и лед не применяют.

Любой ожог является первично инфицированным. Одна из основных задач первой помощи – предупредить вторичное микробное загрязнение ожоговой раны.

На ожоговую поверхность после снятия одежды накладывают стерильную повязку, пораженному придают удобное для него положение, при котором его меньше беспокоят боли.

При поражении больших участков тела, индивидуальные перевязочные пакеты не эффективны, так как закрыть обширный ожог такой повязкой не удается. Кроме того, наложение бинтовой повязки занимает много времени, что является существенным недостатком оказания помощи при массовом поражении. Можно наложить стандартную или импровизированную контурную повязку, для этого применяют простыни, полотенца, фрагменты постельного белья и т. д.

При обширных ожогах раны должны быть закрыты чистой простыней или широкими марлевыми повязками для предотвращения дальнейшего загрязнения раневой поверхности и для уменьшения боли в зонах поверхностных ожогов. При этом необходимо проследить, чтобы обожженные поверхности на сгибах суставов и в других местах не соприкасались.

Профилактика ожогового шока заключается, прежде всего, в оказании правильной и рациональной первой медицинской и доврачебной помощи. При ожогах средней, тяжелой и крайне тяжелой степени, если есть возможность, следует ввести пострадавшему противоболевое средство шприц-тюбиком, провести иммобилизацию, так, например, при ожогах верхней конечности подвешивают руку на косынке. При обширных ожогах пострадавшего укладывают на носилки.

Необходимо обильно напоить пострадавшего горячим чаем либо подсоленной водой или соляно-щелочной смесью. Для сохранения организмом тепла и снижения риска переохлаждения, особенно в холодное время, укрыть теплыми вещами, например одеялом.

При необходимости проводят реанимационные мероприятия по стандартной схеме Однако эти мероприятия эффективны только в том случае, если клиническая смерть вызвана не тяжестью ожога, а сопутствующими повреждениями (электротравма и т. д.).

Необходимость в искусственной вентиляции легких зависит как от общего состояния пострадавшего, так и от поражения легких. Если пострадавший получил ожоги в замкнутом пространстве, то у него возможно различной степени тяжести отравление угарным газом, в связи с чем ему необходимо обеспечить дыхание 100% кислородом с помощью плотно прижатой к лицу кислородной маски, обеспечивающей выдох во внешнюю среду.

При эвакуации в первую очередь транспортируют тяжело обожженных детей и пострадавших с нарушениями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с наружным артериальным (наложен жгут) или продолжающимся внутренним кровотечением.

Затем эвакуируют пострадавших в тяжелом состоянии с обширными ожогами.

Пострадавшие с небольшими ожогами выходят из очага горения самостоятельно или их эвакуируют на транспорте в положении сидя. Обожженных больных, находящихся в тяжелом состоянии, вывозят на приспособленном или санитарном транспорте в положении лежа на носилках.

Оптимальным транспортировать обожженных пострадавших в сопровождении врача или среднего медицинского персонала, который должен обеспечить максимально возможное стабильное состояние пациента перед началом транспортировки. Указанное условие становится особенно важным, в тех случаях, когда транспортировка осуществляется вертолетом, в котором ограниченное пространство, слабое освещение, шум и вибрация делают затруднительным все, кроме простейшего наблюдения за пациентом.

1.  
   Расстройства здоровья, вызванные действием низкой температуры

Под общим охлаждением (гипотермией) понимают патологическое состояние организма, возникшее в результате воздействия холодовых факторов внешней среды.

Замерзание человека наступает при снижении температуры тела ниже 34о С, при этом нарушаются механизмы терморегуляции, поддерживающие постоянство температуры.

Переохлаждение может вызвать остановку кровообращения, если температура сердца достигнет 25-28о С. Под воздействием низкой температуры развиваются мышечная дрожь, спазм кожных сосудов и выброс гормонов стресса. Ткани организма начинают нуждаются в повышенном потреблении кислорода, происходит повышение артериального давления, учащение частоты сердечных сокращений, повышается возбудимости сердечной мышцы. У людей с сердечной патологией гипотермия может вызвать остановку кровообращения еще до того как снизится внутренняя температура тела.

При падении внутренней температуры тела до 30-35 °С организм с помощью мышечной дрожи и сужения сосудов уже не в состоянии предотвратить дальнейшее охлаждение. Быстрое снижение внутренней температуры усиливается на фоне применения наркотиков, сосудорасширяющих препаратов, алкоголя.

Дальнейшее снижение температуры тела сопровождается уменьшением потребления кислорода тканями (в частности, мозгом), ухудшением мозгового кровотока, снижением эффективности работы сердца, увеличением вязкости крови, падением артериального давления, снижением частоты сердечных сокращений.

При падении температуры тела до 28о С наступает остановка кровообращения или хаотичное сокращение желудочков сердца.

Различают факторы, вызывающие переохлаждение и факторы, способствующие возникновению холодовых поражений.

К первым относятся: низкая температура окружающей среды (воздуха, воды), ветер, высокая влажность.

К факторам способствующим переохлаждению следует отнести

Снижение местной устойчивости организма к действию холода (травмы конечностей, ранее перенесенные отморожения, заболевания с нарушением кровообращения и иннервации),

Заболевания и состояния, понижающие местную сопротивляемость тканей (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение; авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др.).

Тесная, плохо подогнанные одежда и обувь, вынужденная гиподинамия и др. Значительно возрастает опасность таких поражений при ношении промокшей обуви и влажной одежды.

Тяжесть развивающихся холодовых поражений зависит от интенсивности и продолжительности охлаждения. В свою очередь, интенсивность теплопотерь зависит от охлаждающих свойств окружающей среды и состояния теплозащиты организма. Так, высокая частота холодовых поражений при пребывании тела в холодной воле обусловлена снижением теплозащитных свойств одежды и обуви вследствие их промокания; более быстрым охлаждением в воде из-за ее значительно более высокой, нежели у воздуха, теплопроводности.

Механизм развития общего охлаждения в воздушной среде.

Отморожения

Длительное нахождение человека на холоде приводит к возникновению различных вариантов термической травмы: общего охлаждения организма, различных форм местного поражения тканей и их сочетания.

Местные поражения тканей, в зависимости от условий охлаждения (интенсивности теплопотери, пути теплопередачи, длительности холодового воздействия) и клинического течения, принято подразделять на:

•  отморожения от действия холодного воздуха;
•  отморожения по типу "траншейной стопы";
•  контактные отморожения;
•  ознобление.

Кроме того, известны формы хронической холодовой травмы, обусловленных длительным воздействием холода (ознобления, холодовое повреждение кровеносных сосудов и нервных стволов и т.д.).

Отморожения от действия холодного воздуха.

При действии резкого действия холода возможно развитие травмы с «оледенением» мягких тканей.

В зависимости от условий охлаждения клиническая картина отморожения имеет определенные особенности.

В развитии местных поражений холодом различают два периода:

скрытый (дореактивный) и реактивный.

Основными проявлениями скрытого периода являются: покраснение кожи, сменяющееся затем ее побледнением и похолоданием, понижение и даже утрата чувствительности пораженных участков.

При воздействии неинтенсивного, но влажного холода главными признаками будут упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-синюшная окраска кожных покровов.

Для реактивного периода характерны местные проявления различной степени тяжести в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления и омертвения тканей.

Выделяют 4 степени отморожения:

•  I степень - кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с синюшной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается;
•  II степень - частичная гибель кожи до росткового слоя, появление наполненных прозрачным или желтовато-кровянистым желеобразным содержимым пузырей, дно которых сохраняет чувствительность к прикосновению. Раневые дефекты заживают самостоятельно.
•  III степень - омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрываются пузырями с темным кровянистым содержимым; дно пузырей не чувствительно к уколам и не кровоточит при этом.
•  IV степень - омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Поврежденные отделы конечностей вначале отечны, затем становятся черного цвета, через примерно 5-7 дней развивается влажная или сухая гангрена.

Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, после развития демаркации и мумификации тканей.

Отморожения по типу «траншейной стопы».

«Траншейная стопа» - вид отморожения, который развивается при длительном воздействии влажного холода с периодическим согреванием пораженных тканей. Впервые был описан во время первой мировой войны у солдат, которые длительно находились в траншеях, заполненных водой, грязью, мокрым тающим снегом, что и обусловило название этого вида отморожения. Холодовая травма по типу «траншейной стопы» развивается не зимой, в период сильных морозов, а осенью и весной, когда температура воздуха колеблется от 0 до - 10 °С.

Причины, способствующие возникновению «траншейной стопы»: длительное вертикальное положение пострадавших, вынужденная неподвижность, тесная мокрая обувь. В тканях нижних конечностей нарушается венозный отток, за счет повышения проницаемости сосудистой стенки происходит выпотевание жидкой части крови из сосудистого русла, развивается и нарастает отек. Все это усугубляет нарушения, обусловленные действием низкой температуры, ухудшает кровообращение и трофику в пораженных стопах, приводя в конечном итоге к их омертвению (т. е. к отморожению IV степени).

Первые признаки заболевания: ощущение «одеревенения» стоп, ноющие боли и чувство жжения в области подошвенной поверхности и пальцев. Развивается отек, кожа стоп становится бледной (иногда с участками полнокровия), холодной на ощупь, нарушаются все виды чувствительности Постепенно появляются пузыри с кровянистым содержимым, дно которых составляют омертвевшие участки сосочкового слоя кожи Позже развивается влажная гангрена При двустороннем тотальном поражении стоп заболевание протекает тяжело, сопровождается высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, вплоть до развития сепсиса.

Контактные отморожения

Контактное отморожение - вид отморожений, развивающейся при соприкосновении пальцев рук, языка, губ и других частей тела с резко охлажденными, чаще металлическими предметами. Встречается у рабочих, ремонтирующих машины на открытом воздухе, а также у детей, из озорства прикасающихся на морозе губами и языком к металлическим предметам.

Ознобление. 

Ознобление следует рассматривать как хроническое отморожение I степени, возникающее при повторном воздействии на пострадавшего внешней среды, температура которой выше О °С. Ознобление считается профессиональным заболеванием моряков, рыбаков, сплавщиков леса, и других лиц, которые по характеру своей работы многократно подвергаются действию холода, ветра, повышенной влажности. Озноблению подвержены преимущественно кожные покровы открытых частей тела (особенно кисти рук). Кожа пораженных участков отечна, напряжена, холодная на ощупь, болезненна. Иногда заболевание может протекать в форме дерматитов, плохо поддающихся лечению. Если исключить повторные охлаждения, обеспечить пребывание пострадавшего в условиях стойкого тепла, то болезненные явления исчезают. Факторы, вызывающие развитие ознобления и «траншейной стопы» во многом сходны; основные отличия — тяжесть заболевания (ознобление относится к легкому виду холодовой травмы) и локализация (ознобление, в отличие от «траншейной стопы», может развиваться в любой части тела).

Необходимо отметить, что при комбинированных поражениях (в случае сочетания травмы и переохлаждения) в ряде случаев (например, при повреждении магистральных сосудов конечностей) холод оказывает защитное действие, имеющее, впрочем, свои ограничения по времени, чрезмерно длительное и интенсивное охлаждение усугубляет травму, ухудшает течение раневого процесса.

Все травмы, сопровождающиеся кровопотерей, существенно ухудшают исходы холодовых поражений.

При комбинированных поражениях существенно выше частота нагноения ран, для них характерно вялое течение воспалительной реакции, замедление очищения ран от омертвевших тканей, снижение активности репаративных процессов.

Общее переохлаждение организма.

Общее переохлаждение (замерзание) развивается в результате охлаждающего воздействия факторов внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего - терморегуляции.

Различают три степени тяжести общего переохлаждения.

Легкая степень характеризуется снижением ректальной температуры до 35-33о C, побледнением или умеренной синюшностью кожных покровов, мраморной их окраской, появлением «гусиной кожи», ознобом. Пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена. Возможно некоторое замедление пульса, артериальное давление остается в норме или умеренно повышается, дыхание, как правило, не учащено.

Для средней степени переохлаждения характерно снижение температуры тела доходящее до 26-27о C. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь, иногда имеют мраморную окраску. Движения пострадавших резко затруднены, наблюдается сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Пульс чаще всего значительно замедлен, ослабленного наполнения, артериальное давление в норме или несколько пониженное, дыхание - редкое и поверхностное.

При тяжелой степени переохлаждения температура тела опускается до 26о C и ниже. Сознание отсутствует. Отмечаются судороги, часто отмечается длительное судорожное сокращение жевательные мышц, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки их распрямить встречают сильное сопротивление и иногда не удаются из-за развивающегося мышечного спазма . Нижние конечности полусогнуты, реже — вытянуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. Пульс очень редкий (менее 34-32 уд/мин), слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. артериальное давление резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.

Механизм развития общего охлаждения в воде.

Механизм развития общего охлаждения в воздушной среде и в воде до некоторой степени сходен, хотя имеются и существенные различия, обусловленные тем, что теплоемкость воды в 4 раза, а теплопроводность - в 25-26 раз выше, чем воздуха, и срок, при котором наступает смертельное охлаждение в воде, в 10-20 раз короче, чем в воздушной среде той же температуры. Иногда смертельное поражение наступает сразу при погружении в ледяную воду - от холодового шока.

Время охлаждения лиц, находящихся в обычной одежде в ледяной воде, до степени, смертельно опасной, очень кратковременно и исчисляется всего лишь несколькими десятками, минут, а у отдельных лиц так называемая внезапная смерть в воде возможна сразу после погружения в воду. Временем, считающимся предельным для пребывания в холодной воде является 35 мин.

Если пострадавшие продолжают плавать или совершать какую-либо другую физическую работу, то они могут заметить, как постепенно с увеличением времени пребывания в ледяной воде затрудняются движения, появляется апатия, адинамия, а затем и судорожное сведение рук и ног. В какой-то степени эти явления удается устранить напряжением воли, заставив себя выполнять физическую работу, или нанесением болевых раздражений, например кусая пальцы. Важно заметить, что в период пребывания в воде болевая чувствительность либо полностью нарушена, либо в значительной степени снижена, о чем свидетельствуют, например, механические травмы, в том числе ушибы и даже переломы, во время получения которых, как и т при последующем охлаждении, боли не замечали.

У большинства терпящих бедствие в ледяной воде отмечаются признаки, характерные для общего охлаждения.

Эти признаки разнообразны и во многом зависят от состояния и индивидуальных особенностей пострадавших. В одних случаях лица, неожиданно оказавшиеся в воде, отмечают даже ощущение тепла. Это состояние, однако, кратковременно и уже в течение нескольких минут сменяется появлением признаков общего охлаждения: «гусиной кожей» и ознобом (холодовая дрожь). В других случаях (и это чаще) ощущение резкого охлаждения и леденящее воздействие холодной воды отмечается сразу после погружения, вызывая даже болевые ощущения и затруднение дыхания.

У пострадавших от общего охлаждения в воде отмечается резкая бледность кожных покровов, а в самых тяжелых случаях — бледно-землистый оттенок, сильный озноб, общая слабость, общее окоченение, судорожное сведение жевательных мышц или мускулатуры ног и рук. Кроме того, адинамия может быть такой степени, что они бывают не в силах, например, оторвать руку от плавающих в воде предметов или схватить брошенный и находящийся в непосредственной близости от них спасательный круг или другой предмет.

Большая часть нарушений, связанных с общим охлаждением в воде, проявляется после выведения пострадавшего из состояния гипотермии. Ведущую роль здесь играют психические изменения, патология со стороны нервной системы и внутренних органов. Если после спасения из воды пострадавшие длительное время остаются в промокшей одежде и обуви, значительно возрастает вероятность локальных холодовых поражений.

При тяжелом общем охлаждении для многих спасенных, только что поднятых из воды, характерна потеря сознания, а при более легком — различная степень его нарушения. Отмечены случаи состояния эйфории и повышенной возбудимости, которые затем сменялись состоянием депрессии, отчужденности, а иногда выраженными истерическими реакциями, бредом или галлюцинациями. Отмечается также выраженная эмоциональность и вегетативная лабильность, снижение всех видов чувствительности на руках н ногах, некоторое оживление сухожильных рефлексов, выраженный тремор пальцев. Походка пострадавших с более легкой степенью охлаждения шаткая, речь невнятная. Кожные покровы на ощупь холодны, на руках и ногах возможны начальные признаки отморожений (дистальные сегменты конечностей синюшны или, реже, с резко выраженной бледностью, нечувствительны).

У пострадавших от общего охлаждения средней и тяжелой степени может отмечаться выраженный цианоз кожных покровов и видимых слизистых. Сознание, как правило, утрачено. При улучшении состояния пострадавшие жалуются на общую слабость, головную боль, боли по всему телу, особенно ощутимые по мере согревания в конечностях. Многие испытывают сильную жажду.

Кроме того, у спасенных в первые минуты после подъема их из воды или по мере согревания возможны сжимающие или ноющие боли в области сердца, головокружение, тошнота, рвота, ретроградная амнезия, чувство покалывания по всему телу, ноющие боли в коленных или голеностопных суставах и ограничение активных движений в них, нарушение чувствительности ног, (появление ощущения, что стоят босиком в ледяной воде или па льду).

Первая помощь при отморожениях

Широко распространено мнение об эффективности растирания отмороженных участков снегом. Это не соответствует действительности. Такое растирание не способствует согреванию, а, наоборот, еще больше охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше температуры снега. Кроме того, при растирании снегом кожа может повреждаться мелкими кристаллами льда. Микротравмы в последующем могут стать причиной инфекционных осложнений, в том числе рожистого воспаления. Растирание отмороженных участков снегом недопустимо.

Обоснованной и рациональной первой помощью при отморожениях является скорейшая нормализация температуры подвергшихся воздействию холода тканей и восстановление их кровообращения.

Для согревания используют любые доступные источники тепла (костры, грелки), а также согревание конечности в подмышечной области, на животе, на груди, между бедрами пострадавшего или оказывающего помощь. При малейшей возможности следует заменить мокрую одежду или обувь на сухую и доставить пострадавшего в теплое помещение.

Однако при внешнем согревании в первую очередь повышается температура наиболее поверхностно расположенных тканей. Из-за низкой теплопроводности согревание глубже расположенных тканей происходит медленно, и кровеносные сосуды, проходящие через охлажденные глубокие слои, остаются спазмированными.

По этой причине восстановление обменных процессов в уже отогретых поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснабжением, что приводит их к омертвению.

Этого позволяет избежать наложение т на пораженный участок теплоизолирующей асептической повязки, которую следует дополнительно утеплить ватой. Повязку следует накладывать до начала согревания охлажденных сегментов.

Повязка, с одной стороны, предупреждает дальнейшее охлаждение тканей и, с другой, не позволяет им согреваться извне. Нормализация температуры тканей происходит за счет тепла, приносимого током крови. По мере согревания тканей «из глубины» восстанавливается кровоток в дистальных отделах конечности, повышаются их температура и уровень обменных процессов в клетках.

Для восстановления кровообращения отмороженные участки тела растирают теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения (при растирании избегать механических повреждений!), затем обрабатывают спиртом и смазывают стерильным вазелиновым маслом.

При отморожении стоп и кистей наиболее удобно проводить согревание, погрузив пораженную конечность в ванну или другую емкость (таз, ведро, кастрюлю и т. д.) с теплой водой. Начальную температуру воды подбирают с таким расчетом, чтобы она на 2 °С превышала температуру отогреваемого участка (обычно она составляет 25-30 °С). Затем температуру воды постепенно (в течение 15-20 мин) повышают до 39-40о С. Одновременно для улучшения кровообращения в пораженных тканях конечность, погруженную в воду, осторожно массируют от периферии к центру руками или намыленной мягкой мочалкой, губкой. Как правило, через 30-40 мин после начала согревания и массажа кожа пораженной области (вне участков омертвения) розовеет, становится теплее. После этого конечность извлекают из воды, насухо вытирают, обрабатывают пораженные участки 70%-ным спиртом и накладывают асептическую повязку, утеплив ее ватой. Конечности придают возвышенное положение.

Полноценное лечение при холодовой травме может быть осуществлено лишь при оказании специализированной медицинской помощи, поэтому необходимо как можно раньше эвакуировать пораженных. Пострадавших с отморожениями верхних конечностей эвакуируют на транспорте в положении сидя. При отморожениях нижних конечностей эвакуацию осуществляют на санитарном или приспособленном транспорте в положении лежа на носилках.

Первая помощь при переохлаждении

Пострадавших с охлаждением легкой и средней степени тяжести в порядке оказания первой помощи следует: переодеть в сухое, или, по крайней мере, защитить от ветра и водяных брызг; напоить горячим сладким чаем или кофе, провести постепенное суховоздушное либо в ванне согревание.

Отогревание пострадавшего необходимо проводить медленно — путем поверхностного согревания, согревания вдыхаемых газов, промыванием желудка теплыми растворами и т.п.

В первую очередь необходимо согревать грудь, живот, затылок и шею, но не голову. Показаны ингаляции кислорода. Пострадавшим с легким охлаждением можно дать небольшую дозу алкоголя.

Пострадавшим с тяжелым общим охлаждением показано только суховоздушное согревание. При отсутствии соответствующих условий пострадавшего необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутать в одеяла, возможно согревание области сердца и печени грелками. Согревание должно производиться со скоростью 1оC в час.

При сохранении дыхания следует дать кислород.

При отсутствии или затруднении дыхания необходимо приступить к искусственному дыханию по способу «рот в рот», при отсутствии сердцебиения - к закрытому массажу сердца.

В целом лечение пострадавших в состоянии общего охлаждения тяжелой степени и холодового шока включает:

прекращение дальнейшего охлаждения и внешнее согревание с созданием условий для согревания «из глубины»;

•  согревание жизненно важных органов (сердца, печени), затылка и шеи, постоянное промывание желудка подогретой до 45-50о C водой или 5% раствором соды;
•  выполнение искусственной вентиляции легких,
•  по показаниям - закрытый массаж сердца.

Преобладающими формами механических повреждений при авариях на воде являются ушибленные раны, сотрясения головного мозга, переломы конечностей.

При оказании медицинской помощи этой категории пострадавших следует помнить, что общее охлаждение любой степени тяжести существенно ухудшает прогноз, особенно при черепно-мозговых травмах и травмах позвоночника в процессе согревания возрастает вероятность развития отека мозга и наступления смерти пострадавшего.

Сочетание общего охлаждения с закрытыми и открытыми повреждениями внутренних органов (в том числе сотрясениями, ушибами) также повышает вероятность развития острой сердечно-сосудистой недостаточности в процессе согревания пострадавшего.

В аварийных ситуациях, связанных с пожарами, у пострадавших, помимо общего охлаждения, возможны ожоги, поражения органов дыхания продуктами горения, отравления окисью углерода. При попадании обожженных в холодную воду охлаждение ожоговых поверхностей снижает выраженность тканевой гипертермии и способствует уменьшению глубины ожогов. Однако, если охлаждение происходит в течение длительного времени и развивается гипотермия, состояние пострадавшего резко ухудшается: сочетание ожогового шока и гипотермии крайне неблагоприятно.

Местные нарушения, наступающие в тканях под действием холода, в ранние сроки после травмы в значительной степени обратимы. Поэтому рациональная первая помощь в дореактивном периоде и патогенетически обоснованное лечение в реактивном даже при значительных по тяжести холодовых поражениях могут если не предотвратить необратимые изменения, то, по крайней мере, существенно уменьшить их распространенность.

Для успешного выздоровления всем лицам с явлениями переохлаждения показана скорейшая эвакуация в медицинское учреждение. При отсутствии пульса пострадавшего транспортируют в больницу, не прерывая наружного массажа сердца и медленного согревания.

1.  
   ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА. особенности электрического тока как повреждающего фактора

Бурное развитие электроэнергетики и широкое использование электричества в промышленности, сельском хозяйстве, на транспорте, в быту, в медицине определило проблему электротравматизма как весьма актуальную, что обуславливается тяжестью поражения и часто возникающей после этого инвалидностью.

Несмотря на достижения по технике безопасности в области электроэнергетики электротравматизм имеет место.

Повреждения электрическим током по количеству летальных исходов и инвалидности они занимают одно из первых мест.

Электрический ток как причина травм отличается рядом особенностей, которые определяют его опасность как повреждающего фактора:

-электрический ток незрим, не имеет ни запаха, ни цвета, действует бесшумно, а поэтому не обнаруживается органами чувств до начала его действия на организм;

-электрическая энергия обладает способностью превращаться в другие виды энергии, ток вызывает механические, химические, термические поражения, а также оказывает биологический эффект;

-невозможно без специальных приборов определить наличие напряжения в проводниках, а также пока электричество не превратится в иной вид энергии или пока человек не подвергнется действию тока;

-электрический ток при определенных условиях может оказывать повреждающее действие не только при непосредственном соприкосновении с ним, но и через предметы, которые человек держит в руках и даже на расстоянии; разрядом через воздух и через землю (например, при падении провода высоковольтной сети на землю);

-ток повреждает ткани не только в месте его входа и выхода, но и на всем пути прохождения через тело человека;

-при действии электрического тока может наблюдаться несоответствие между тяжестью поражения и длительностью его воздействия, и даже случайное точечное прикосновение к токоведущей части электрической установки за долю секунды может вызвать значительные повреждения;

-источником поражения могут быть даже предметы, не имеющие никакого отношения к электрической установке, даже сами пострадавшие пока они соприкасаются с проводником тока для тех, кто оказывает им помощь;

-иногда даже сами средства электрозащиты - неискровые защитные, ограждающие, заземляющие приспособления могут стать источником повреждения;

-защищаться от влияния электрического тока, обеспечивать его изоляцию следует не только со стороны электрического источника, но и со стороны земли и заземленных предметов.

Общая характеристика электротравмы.

Электротравмы - травма, вызванная воздействием на организм электрического тока, характеризующаяся нарушением анатомических соотношений и функций тканей и органов, проявляющаяся местной и общей реакцией организма.

Электротравмы может произойти:

а) при непосредственном контакте тела с источником электрического тока;

б) при дуговом контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника, но его не касается;

в) при поражении вольтовой дугой;

г) от «шагового напряжения».

Напряжение шага или «шаговое напряжение» - разность потенциалов, находящихся друг от друга на расстоянии шага (0,8 м). Оно возникает на ограниченном участке земли («электрический кратер»), по которому растекается электрический ток. Поражение в этом случае происходит, когда ноги человека касаются двух точек земли, имеющих различные электропотенциалы; оно возникает в случае, если на землю падает высоковольтный провод, при заземлении неисправного электрооборудования, разряде.

Значение физических параметров электрического тока для организма.

Изменения в организме при действии электрического тока зависят от напряжения и силы тока, вида тока (переменный или постоянный), времени действия, путей распространения тока по организму.

С увеличением напряжения и силы тока его вредное действие повышается. Сила тока, проходящего через организм, зависит от массы тела и сопротивления тканей.

Суммарное (полное) сопротивление тела человека к переменному току складывается из активного (омического) и реактивного (емкостного) сопротивления тканей. Наибольшее сопротивление у наружного эпидермального слоя кожи (2000000 ом), сухая кожа ладоней имеет сопротивление от 1000000 до 2000000 Ом.

Степень сопротивления тела человека зависит и от целостности и увлажнения кожи в частности за счет потоотделения. Хорошая проводимость воды, высокая влажность воздуха играют важную роль в несчастных случаях. Предметы, не проводящие ток, смоченные водой, приобретают способность проводить ток.

Известны несчастные случаи у пожарных, которых поражал электрический ток из проводов горящего здания через находящиеся у них в руках брандспойты; шалости детей, направлявших струю мочи на провода трамвая, проходившего под мостом, где стояли дети.

Значение вида тока

Влияние переменного и постоянного тока не однозначно. Наиболее опасен переменный ток низкой частоты - 40-60 Гц. С увеличением частоты повреждающее действие тока понижается.

Токи высокой частоты даже при высоком напряжении не опасны и применяются с лечебной целью (УВЧ, токи Тесла, дАрсонваль, диатермия и др.).

Переменный ток напряжения до 500 В более опасен, чем постоянный ток того же напряжения. При напряжении в 500 В повреждающее действие переменного и постоянного тока примерно одинаково; при напряжении выше 500 В постоянный ток становиться более опасным, чем переменным.

При действии постоянного тока имеет значение его направление, т.е. является ли ток восходящим.

Восходящий постоянный ток опаснее нисходящего того же направления.

Фактор времени

Повреждающее действие тока в значительной степени определяется продолжительностью его действия; с увеличением времени оно усиливается.

Например, прохождение тока высокого напряжения и большой силы в течение 0,1 сек. и менее не всегда вызывает смерть. В то же время действие тока такой же силы и напряжения в течение 1 сек. всегда приводит к летальному исходу.

Значение пути тока

Важное значение для исхода поражения имеют пути распространения тока –«петли тока» Разные авторы указывают на их различные варианты (7-10-12 вариантов), но эти понятия условные, т.к. путь электрического тока в организме веерообразен, хотя главная масса электричества проходит по прямой: ток распространяется по тканям тела от места входа к месту выхода.

Самое опасное для организма прохождение тока через головной мозг и сердце (в начале диастолы). Смертельный исход может наступить при всех видах петель, т.к. электрический ток, проходя через организм, раздражает все рецепторы, лежащие на его пути.

Роль окружающей среды при электротравме

Поражение электрическим током происходит в определенных условиях внешней среды, которые оказывают существенное влияние на тяжесть и исход Э. Так, отчетливо повышается опасность для жизни электрического тока при перегревании организма, сопровождающемся усиленным потоотделением. С повышением температуры окружающей среды переменный ток напряжением 36 В оказывается более опасным, чем постоянный напряжением 120 В.

Установлено повышение порога действия электрического тока при гипотермии и резкое его понижение при гипертермии.

Метеорологические факторы могут увеличивать или уменьшать проводимость электротока в организме. Имеет значение обстановка и состояние помещения, в которых возникает электротравма

В подвалах с сырым земляным полом сопротивление значительно меньше, следовательно выше вероятность прохождения тока большей силы через организм. Опасна в этом отношении обувь с металлическими гвоздями на подошве, которые часто находят расплавленными, как и оплавленные монеты и ключи в карманах.

Кожаная, резиновая, шерстяная и шелковая одежда - хороший изолятор. Кожаная обувь на толстой кожаной и резиновой подошве, если она сухая, обладает высоким сопротивлением.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что практически трудно назвать абсолютно опасные и абсолютно безопасные величины тока, ибо тяжесть поражения определяется множеством факторов и их сочетанием и взаимодействием.

Механизм действия электрического тока.

Электрический ток оказывает на организм специфическое и неспецифическое действие. Специфическое действие тока проявляется в биологическом, электрохимическом, электротермическом и электромеханическом эффектах, обусловленных перераспределением ионов (вибрационное действие).

Биологическое действие тока заключается в его воздействии на возбудимые ткани и в первую очередь на нервную систему и органы внутренней секреции.

Электрохимическое (электролитическое) действие тока проявляется в том, что ток, преодолев сопротивление кожных покровов, пронизывая ткани, вызывает электролиз, нарушение ионного равновесия в клетках, изменяет трансмембранный потенциал.

Электротермическое действие тока обусловлено переходом электрической энергии при прохождении через ткани организма в тепловую с выделением большого количества тепла. В результате возникают поражения кожи - знаки тока (электрометки) - участки коагуляции эпидермиса - круглой или овальной формы, серовато-белого цвета, твердой консистенции, окаймленные вали-кообразным возвышением, западением в центре. Иногда электрометки представляют собой ссадины, поверхностные раны с обугленными краями. Иногда -очаги разрушения, идущие в глубину «электрометки на протяжении», наподобие огнестрельной раны, в которой ткани размозжены, оторваны.

Электромеханическое (динамическое) действие тока может осуществляться двумя путями: посредством прямого перехода электроэнергии в механическую и действием образующегося пара и газа. Происходит расслоение тканей, даже отрыв частей тела, образование ран типа резаных, переломы костей, вывихи суставов, травмы черепа, сотрясения мозга и т.д. Совместное действие тепловой и механической энергии оказывает взрывоподобный эффект, повышенное давление воздушных масс может отбросить человека в сторону.

Неспецифическое действие тока - это действие, обусловленное другими видами энергии, в которые преобразуется электричество вне организма. Так, от раскаленных металлических проводников, от вольтовой дуги (400°С) от горения одежды, взрыва газа возникают термические ожоги. В результате излучения вольтовой дугой световых, ультрафиолетовых, инфракрасных лучей может возникнуть ожог роговицы, конъюнктивиты, от сильного звука при взрыве повреждение органа слуха; при падении с высоты -переломы костей, вывихи, ушибы, повреждение внутренних органов, компрессионные и отрывные переломы костей из-за судорожного сокращения мышц в момент электротравмы; отравление газами, содержащими распыленные частицы расплавленных металлов различных предметов, включенных в цепь.

Механизм развития и проявления электротравмы.

Электрический ток, действуя на организм, вызывает местные и общие изменения. Однако разделение является условным, т.к. «местные» явления в большинстве случаев сопровождаются выраженными общими изменениями.

Различают ранние изменения, наступающие в момент прохождения тока и в первые 2-3 часа после электротравмы, а также поздние, проявляющиеся через несколько дней, месяцев. Электрический ток действует непосредственно на поврежденные им клетки и ткани и опосредованно, раздражая лежащие на его пути рецепторы и обуславливая рефлекторные реакции, выходящие далеко за пределы его приложения.

Таким образом, общий эффект электрического раздражения складывается из непосредственного влияния его на клетки, ткани, органы и опосредованного вследствие раздражения лежащих на его пути экстеро-и интерорецепторов (бииррадиация).

Наряду с грубыми анатомическими нарушениями, электрический ток вызывает специфические изменения в клеточных структурах на молекулярном и субклеточном уровнях, которые еще недостаточно изучены. Полагают, что в патогенезе электротравмы имеют значение не только ионизация атомов и молекул, но и изменения электрического потенциала органов и тканей.

В зависимости от условий электрический ток может вести весь патологический процесс до конца (смерть) и может выступать только как пусковой фактор (например, пребывание пострадавшего в состоянии шока уже после отключения цепи)

Местные явления.

При действии тока местные явления проявляются главным образом в электроожогах. Различают контактные электроожоги, возникающие от выделения тепла при прохождении тока через ткани, оказывающие сопротивление электрическому току, и неспецифические (термические) ожоги, возникающие при воздействии пламени вольтовой дуги.

По глубине поражения электроожоги делят на 4 степени:

1степень - покраснение кожи и знаки тока (электрометки),

2 степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей;

3 степень - коагуляция всей толщи дермы;

4 степень - поражение не только кожи, но и сухожилий, мышц, сосудов, нервов, кости вплоть до обугливания.

Электрические ожоги обладают рядом особенностей, отличающих их от термических ожогов, они возникают обычно в местах входа и напоминают форму проводника, пришедшего в соприкосновение с телом.

Соответственно в местах входа тока может наблюдаться импрегнация металла в кожу Разрушение металла и проникновение в кожу мельчайших его частиц происходит под влиянием механического и химического действия тока. При этом кожа приобретает в зависимости от вида проводника различную окраску зеленоватую -при контакте с латунью; серо-желто-коричневую - при контакте со свинцом. Для электроожогов характерна малая болезненность или вообще отсутствие боли, которая сильно выражена при термических ожогах, что объясняется анестезирующим действием тока (парабиоз нервных и проводников).

Течение неосложненных местных изменений своеобразно. Процесс распада и отторжения не ограничивается явно пораженными участками, а идет дальше, в 2-3 раза превышая первоначальные границы. Заживление происходит значительно лучше, чем при термических ожогах, раны не склонны к нагноению, хотя иногда и осложняются профузным кровотечением вследствие нарушенного состояния сосудистых стенок, которые под действием электротока становятся более хрупкими и легко разрываются. В таком случае появляется опасность летального исхода у выздоравливающего человека.

Вскоре после действия тока (иногда через 2-3 недели) может развиваться некроз кожи и мышц, захватывающий и кость. Омертвевшая ткань быстро мумифицируется и отделяется от здоровой ткани демаркационной линией. В некоторых случаях ситуация усугубляется развивающимся саморазрушением клетки и всасыванием продуктов распада собственных тканей организма.

При значительном поражении мышц и осложнении инфекцией имеется угроза травматического токсикоза (как при раздавливании тканей) Глубокий электроожог с проникновением в полость черепа может сопровождаться воспалительными изменениями в оболочках мозга и локальными поражениями ЦНС

При ожогах черепа демаркация пораженных участков кости происходит медленно (2-3 мес.), поэтому первичная резекция нежизнеспособных тканей кости и ранние пластические операции нецелесообразны.

Поздние местные осложнения - грубые рубцовые деформации с развитием контрактур. После заживления ожогов в рубцовой ткани нередки невриномы; на месте электроожогов иногда длительно не заживающие язвы. Характерно замедленное отторжение струпа, образование грануляционной ткани и эпителизации.

Общие явления.

При электротравме. общие явления проявляются в изменениях психики, нарушении деятельности центральной и периферической нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, внутренних органов, проницаемости сосудов, изменениях крови, судорожным синдромом.

Субъективные изменения могут быть различными: ощущение зуда в кончиках пальцев в месте прикосновения к проводнику, жгучая боль, толчок, дрожь. Возникает судорожное сокращение мышц.

Ток, допускающий разжатие руки, взявшейся за провод, - «отпускающий». Верхний предел «отпускающих» токов (возможен отрыв с трудом, но без посторонней помощи) при влажных руках равен 13,5 мА (напряжение 30 В), при сухих руках - 10 мА (напряжение 80 В).

Нередко судорожное сокращение мышц «приковывает» пострадавшего к источнику тока. «Приковывающий» эффект делает невозможным самостоятельное освобождение от источника тока, что значительно увеличивает время его действия и отягощает электротравму.

Если «приковывание» происходит при захвате за провода высокого напряжения, кожа на руках чернеет, слезает («перчатка смерти»), сознание затемненное, сопровождается большей частью моторным возбуждением. Около 80 % пострадавших теряют сознание; большая часть из них приходит в себя после отключения от сети без каких-либо специальных мероприятий. Длительная потеря сознания (несколько часов и даже суток) наблюдается обычно при прохождении тока через головной мозг.

У перенесших электротравму. могут наблюдаться разнообразные расстройства.

Объективно отмечается бледность кожных покровов, синюшность губ, холодный пот, вялость, апатия, адинамия, чувство разбитости, усталости, тяжесть во всем теле, общее угнетение или возбуждение, ретроградная амнезия, возможна истерия.

Возможно понижение половой функции у мужчин, расстройства менструального цикла, выкидыши, бесплодие у женщин; выпадение волос или гипертрихоз на пострадавшей конечности. Эти явления иногда скоропроходящи, а иногда держаться долго и стойко или появляются после большого или меньшего периода благополучия.

Со стороны органов чувств - вестибулярные расстройства (упорные головокружения). При непосредственном воздействии вольтовой дуги, вспыхивающей вблизи лица или при прикосновении к проводнику головой, - воспаление зрительного нерва, катаракты.

По степени тяжести выделяют 4 группы электротравм, которые характеризуются следующими явлениями:

1. - судорожное сокращение мышц без потери сознания;

2. - судорожное сокращение мышц с потерей сознания;

3. - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, нарушениями сердечной деятельности и дыхания;

4. - клиническая смерть («мнимая» смерть).

При прохождении электротока большой силы может наступить смерть в ближайшие 2-3 мин после травмы, но внезапная смерть может наступить и после некоторого периода совершенно хорошего субъективного и объективного состояния.

При электрошоке нарушается взаимоотношение основных нервных процессов - возбуждения и торможения Изменения функций при электрическом шоке протекает двухфазно

Первая (эректильная) фаза характеризуется возбуждением центральной нервной системы, повышением артериального и венозного давления, одышкой, судорогами, которые могут продолжаться и после выключения тока. Возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Фаза возбуждения особенно резко выражена и продолжительна при действии тока небольшой силы.

При действии тока большой силы (100 мА и выше) эта фаза кратковременна и преобладает вторая фаза - торможение центральной нервной системы, резкое снижение кровяного давления, торможение дыхания, угнетение всех жизненных функций вплоть до потери сознания и состояния «мнимой смерти», когда останавливается дыхание, прекращаются сокращения сердца, исчезают рефлексы Мнимая смерть может затем перейти в смерть истинную, биологическую

Механизм развития мнимой смерти до конца не выяснен. При мнимой смерти жизнь продолжается, но интенсивность ее проявлений ничтожна. Особенность мнимой смерти - возможность возврата к жизни человека, казавшегося мертвым, при использовании соответствующих лечебных мероприятий. Полагают, что электрический ток вызывает резкое запредельное торможение нервной системы, которое носит охранительный характер и делает возможным существование при минимальном потреблении кислорода.

Отдаленные последствия электротравмы.

Отдаленные последствия электротравмы проявляются, прежде всего, в нервно-психических расстройствах, невротических состояниях. Возникает боязнь электротока, длительно (до 3-х лет) сохраняющиеся истерические и психогенные реакции, неуверенность в себе, растерянность, нарушения зрительных восприятий и цветоощущения. Возможны параличи, эпилепсия, упорные головные боли, нарушения памяти, эмоциональная лабильность.

Локальное поседение или выпадение волос; понижение адаптации к темноте, низкое внутричерепное давление, помутнение хрусталика, катаракта, частичная или полная атрофия зрительного нерва.

В детском возрасте - значительные изменения характера и психики, раздражительность, пугливость, обидчивость, плохой сон, повышенная утомляемость.

Поражения от разрядов атмосферного электричества(молнии).

Молния представляет собой гигантский разряд атмосферного электричества, которым заряжено каждое несущееся над землей грозовое облако. Напряжение атмосферного электричества достигает миллионов вольт, сила тока измеряется сотнями тысяч ампер. Скорость молнии 100000 км/час (треть скорости света), a t° в 6 раз выше, чем на поверхности солнца, поэтому каждый предмет, застигнутый молнией, почти всегда сгорает. Длительность разряда составляет доли секунды, редко доходя до одной секунды. Поражение молнией возможно вне помещения и в помещении во время грозы у включенного в сеть электрооборудования.

Поражающие факторы атмосферного электричества:

1) электрический ток;

2) световая и звуковая энергия;

3) ударная волна.

Световой эффект возникает от сильного нагрева воздуха (более десятка тысяч градусов), следствием чего и является мощный световой импульс - молния. Ударная волна возникает в результате разогревания воздуха и повышения давления в зоне разряда атмосферного электричества. Она сопровождается звуковым эффектом (громом), вызывает взрывоподобное действие воздуха, обладает огромной механической энергией.

Поражения молнией по их характеру делятся на первичные и вторичные. Первичные возникают при непосредственном попадании молнии в поражаемый объект; вторичные - в случаях, когда поражения происходят в результате физических явлений, возникающих в природе при появлении молнии (статическая индукция, электрические магнитные поля и т.д.).

Действие молнии сходно с действием электрического тока высокого напряжения, за исключением тех случаев, когда в результате колоссальной энергии и вызываемых ею взрывоподобных сотрясений воздуха тяжело повреждаются механически и даже отрываются отдельные части тела, а человека отбрасывает на большое расстояние. Такой же эффект может возникнуть от судорожного сокращения скелетной мускулатуры при непосредственном ударе молнии.

Для действия молнии характерны глубокая и длительная потеря сознания, остановка дыхания и угнетение сердечной деятельности.

Знаки тока на коже и ожоги при поражении молнией имеют причудливую форму, отличаются большой протяженностью. По ходу тока образуются древовидные ветвящиеся темно-красные или розовые знаки тока - фигуры молнии, исчезающие при надавливании.

Поражения от животного электричества.

Определенную опасность для человека могут представлять разряды от электрических органов некоторых крупных рыб. Электрические органы - парные образования, способные генерировать электрические разряды; служат для защиты, нападения, внутривидовой сигнализации и ориентации в пространстве. Развились в процессе эволюции. Разность потенциалов развиваемая на концах электрических органов может достигать 1200 В (электрический угорь), а мощность разряда в импульсе от 1 до 6 кВт. Разряды излучаются сериями залпов, форма, продолжительность и последовательность которых зависят от степени возбуждения и вида рыбы. Величина напряжения в разряде колеблется от 20 (электрические скаты) до 600 В (электрические угри), сила тока от 0,1 (электрический сом) до 50 А (электрические скаты). Рыбы, обладающие электрическими органами, переносят без вреда напряжения, которые убивают рыб, не имеющих электрических органов (электрический угорь - до 220 В).

Принципы оказания первой помощи при электротравме

Оказать первую помощь пострадавшему до прибытия врача должен уметь каждый. Первая помощь на месте происшествия при поражении электрическим током часто решающий фактор в спасении пострадавшего от смерти. В большинстве случаев пострадавшего можно спасти, если помощь оказать незамедлительно, в позднем же периоде она будет неэффективна.

При оказании помощи следует учитывать, что пострадавший, находясь в тяжелом состоянии, может все слышать, но не может говорить в результате спазма мышц, суживающих голосовую щель.

Если пострадавший находится под действием тока, необходимо, прежде всего, принять меры к его освобождению от соприкосновения с проводником. Оказывающий помощь должен обеспечить собственную безопасность, помня, что и сам пострадавший является в таких случаях проводником тока и прикосновение к нему также опасно, как и к источнику тока.

Если нельзя быстро выключить ток (отключить рубильник или выключатель), надо перерезать провод инструментом (топором) с непроводящей ток сухой деревянной ручкой или кусачками с защитной изоляцией на рукоятке, надев сухие калоши или став на сухую доску, сверток сухой одежды и т.д.

Если на пострадавшего упал конец оборвавшегося провода, надо его оттянуть сухим не металлическим предметом (палкой, доской, веревкой и др.) или оттащить пострадавшего от проводника таким же предметом или руками, обернутыми в непроводящую ток ткань, не касаясь обнаженных частей тела. После освобождения пострадавшего из-под тока следует убедиться, что у него нет смертельных внешних повреждений (обгорание всего тела, раздробление черепа). При таких повреждениях мероприятия по оживлению будут бесполезными. Поскольку на месте трудно отличить мнимую смерть от истиной, необходимо немедленно приступить к искусственному дыханию «рот в нос» или «рот в рот» и непрямому массажу сердца при отсутствии пульса. Оживление удается даже после 3-4 часов искусственного дыхания.

Достоверный признак биологической смерти - появление трупных пятен на спине и других отлогих местах тела, а также трупное окоченение. Все другие изменения не должны приниматься во внимание.

После того, как пострадавший придет в себя, его следует оставить в лежачем положении на мягкой подстилке, уберечь от охлаждения, укрыть одеялом, обеспечить максимальный покой, достаточный доступ воздуха, по возможности дать крепкий чай, немного вина или коньяка. При наличии ожогов - асептические повязки.

Однако после восстановления сознания могут остаться и нарастать явления шока, вынуждающие к дальнейшему проведению противошоковой терапии.

Для предупреждения осложнений независимо от состояния - госпитализация для противошоковых мероприятий и оксигенотерапии.

Учитывая, что даже при хорошем самочувствии пострадавшего во время транспортировки может внезапно возникнуть спазм коронарных сосудов и наступить смерть, эвакуировать надо только в лежачем положении.

Первую помощь при возникновении электрических ожогов надо оказывать обычным для ожогов способом, заботясь о возможности обеспечить в дальнейшем сухое ведение ожога, что гарантирует хорошие результаты лечения.

Сопровождающий электрические ожоги резкий отек имеет большое значение при челюстно-лицевых поражениях (у монтеров, детей). Отек верхних дыхательных путей может нарушать дыхание, тогда возникает необходимость трахеотомии.

1.  
   Первая медицинская помощь при радиационных поражениях

Умение оказывать первую медицинскую помощь при радиоактивных поражениях складывается, прежде всего из знания поражающих свойств, ионизирующих излучений образующихся при ядерных взрывах и авариях на радиационно-опасных объектах, признаков и течения у человека вызванных ими поражений, а также средств, способов и приемов которые необходимо использовать для оказания медицинской помощи и защиты пострадавших.

Все живое на земле даже в условиях естественного радиационного фона подвергается радиационному воздействию.

Ионизирующее излучение (радиоактивность) – излучение, которое создается:

•  при радиоактивном распаде;
•  ядерных превращениях;
•  торможении заряженных частиц в веществе.

Рассматривая ионизирующую и проникающую способность, можно сделать вывод. Альфа-излучение обладает высокой ионизирующей и слабой проникающей способностью. Обыкновенная одежда полностью защищает человека. Самым опасным является попадание альфа-частиц внутрь организма с воздухом, водой и пищей. Бета-излучение имеет меньшую ионизирующую способность, чем альфа-излучение, но большую проникающую способность. Одежда уже не может полностью защитить, нужно использовать любое укрытие. Это будет много надежнее. Гамма и нейтронное излучения обладают очень высокой проникающей способностью, защиту от них могут обеспечить только убежища, противорадиационные укрытия, надежные подвалы и погреба.

Радиационное воздействие на человека заключается в ионизации тканей его тела и возникновении лучевой болезни. Степень поражения зависит от дозы ионизирующего излучения, времени, в течение которого эта доза получена, площади облучения тела, общего состояния организма.

Виды радиационного воздействия:

•  Внешнее облучение при прохождении радиоактивного облака.
•  Внешнее облучение, обусловленное радиоактивным загрязнением поверхности земли, зданий, сооружений и т.п.
•  Внутреннее облучение при вдыхании радиоактивных аэрозолей, продуктов деления (ингаляционная опасность).
•  Внутреннее облучение в результате потребления загрязненных продуктов питания и воды.
•  Контактное облучение при попадании радиоактивных веществ на кожные покровы и одежду.

Радиационное воздействие на человека заключается в нарушении жизненных функций различных органов. Прежде всего, поражаются кроветворные органы, в результате чего наступает кислородный голод тканей, резко снижается иммунная защищенность организма, ухудшается свертываемость крови и развивается лучевая болезнь.

В результате облучения в живой ткани, как и в любой среде, поглощается энергия, возникают возбуждение и ионизация атомов облучаемого вещества. Поскольку у человека основную часть массы тела составляет вода (около 75 %), то первичные процессы воздействия излучений определяются поглощением их водой клеток, ионизацией молекул воды с образованием свободных радикалов типа ОН или Н и последующими цепными реакциями (в основном окисление этими радикалами молекул белка). В дальнейшем под действием первичных процессов в клетках возникают функциональные изменения, подчиняющиеся уже биологическим закономерностям жизни клеток. Наиболее важные изменения в клетках следующие:

•  повреждение механизма делением и хромосомного аппарата облученной клетки;
•  блокирование процессов обновления и дифференцировки клеток;
•  блокирование процессов пролиферации и последующей физиологической регенерации тканей.

Наиболее радиочувствительными являются клетки постоянно обновляющихся тканей и органов (костный мозг, селезенка, половые железы и т.п.).

Очень высокие дозы ионизирующей радиацией (ИР) могут привести к быстрой гибели человека – «смерти под лучом». При меньших дозах развивается острая лучевая болезнь, в основе которой лежит разрушение или гибель кроветворной системы (красного костного мозга) и защитных систем организма (прежде всего иммунной системы).

На фоне этих показателей различают следующие виды радиационных поражений:

•  острая лучевая болезнь от внешнего равномерного излучения;
•  острая лучевая болезнь от внешнего неравномерного излучения;
•  лучевая болезнь от внутреннего облучения;
•  местные лучевые поражения;
•  комбинированные поражения.

Степень тяжести лучевой болезни зависит от поглощенной дозы ионизирующего излучения, которое измеряется в Греях (1 Гр. = 100 рад.). При поглощенной дозе > 600 рад (без лечения) гибнут все облученные, при 400…600 рад – 50%. Применение современных методов лечения спасает и при дозах до 1 000 рад. При систематическом облучении более низкими дозами развивается хроническая лучевая болезнь с менее выраженными симптомами и длительным течением.

Кроме лучевой болезни ИР вызывает лейкозы (белокровие) и развитие других злокачественных опухолей. Данная группа заболеваний проявляется после длительного (до нескольких лет) скрытого периода.

Острая лучевая болезнь: диагноз, симптомы, ПМП.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – самостоятельное заболевание, развивающееся в результате гибели преимущественно делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия на значительные области тела ионизирующего излучения. Причиной ОЛБ могут быть как авария, так и тотальное облучение организма с лечебной целью – при трансплантации костного мозга, при лечении множественных опухолей.

Клиническая картина ОЛБ зависит от дозы облучения и сроков, прошедших после него. В своем развитии болезнь проходит несколько этапов. В первые часы после облучения появляется первичная реакция (рвота, лихорадка, головная боль непосредственно после облучения). Через несколько дней (тем раньше, чем выше доза облучения) развивается опустошение костного мозга, в крови. Появляются разнообразные инфекционные процессы, стоматит, геморрагии.

Целесообразно выделять четыре стадии ОЛБ: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. К легкой относятся случаи относительно равномерного облучения в дозе от 1 до 2 Гр (100-200 рад), к средней – от 2 до 4 Гр (200-400 рад), к тяжелой – от 4 до 6 Гр (400-600 рад), к крайне тяжелой – свыше 6 Гр (600 рад).

Первый период (легкий)– период первичной радиации. Развивается через несколько часов после интенсивного лучевого воздействия, причем скорость развития реакции напрямую зависит от интенсивности облучения. Пострадавшие при этом испытывают ощущение головокружения, тошноты и рвоты. Продолжительность периода – от нескольких часов до 1-2 дней. При облучении в дозе менее 1 Гр говорят о .лучевой травме. Лучевая травма без развития болезни не требует специального врачебного наблюдения в стационаре. При первом периоде больных обычно госпитализируют, но специального лечения не проводят.

Второй период (средней тяжести) – латентный, или видимого благополучия, также зависит от интенсивности облучения. Чем сильнее пострадал облученный, тем короче период. Он может продолжаться от нескольких дней до 2 недель, но может и отсутствовать, и тогда первый период непосредственно переходит в третий. Во втором периоде, несмотря на видимое благополучие и отсутствие жалоб со стороны больных, в организме происходят многочисленные динамические изменения. При втором периоде необходимо лечение в хорошо оборудованном стационаре, изоляция, проведение мощной антибактериальной терапии в период депрессии кроветворения.

Третий период (тяжелый) – период выраженных патологических изменений. Возобновляются понос и рвота. Стул может иметь различный характер – слизистый, водянистый и др. Появляется лихорадка, развивается гингивит или стоматит. Жалобы пострадавших в основном сводятся к недомоганию и расстройству чувствительности. В случаях средней и тяжелой степени поражения отмечается кровоточивость в форме поверхностных петехий и экхимозов, носовых кровотечений, кровотечений из внутренних органов, особенно из кишечника и легких. В кишечнике развиваются язвенно-некротические изменения, грозящие обернуться сепсисом. Происходит выпадение волос. Кровоточивость прогрессирует. Развивается поражение миокарда и паренхиматозных органов. Таких больных следует госпитализировать только в высокоспециализированный гематологический и хирургический стационар, где есть опыт ведения подобных больных.

Четвертый период (крайне тяжелый) – реконвалесценции – развивается в менее тяжелых случаях и может продолжаться очень долго. В этом периоде, однако, сохраняется опасность обострения заболевания. При этом периоде в современных условиях прогноз безнадежен.

Само по себе лучевое поражение не является предметом неотложной терапии, так как повлиять сколько-нибудь серьезно на течение ОЛБ, уже запущенной состоявшимся актом облучения, нельзя.

Однако различные аварийные ситуации определяют и разный характер поражения, и разные меры предупреждения дальнейшего облучения людей.

При авариях на экспериментальных реакторных установках, когда облучение определяется молниеносным образованием критической массы, мощным потоком нейтронов и гамма-лучей, когда облучение организма пострадавшего продолжается доли секунды и обрывается само по себе, персонал должен немедленно покинуть реакторный зал. Независимо от самочувствия пострадавших всех находившихся в данном помещении следует немедленно направить в здравпункт или сразу в медсанчасть, если она находится на расстоянии нескольких минут от места аварии. При крайне тяжелой степени поражения рвота может начаться уже через несколько минут после облучения, а переезд в машине ее будет провоцировать. В связи с этим, если стационар находится не близко к месту аварии, переводить туда пострадавших можно и после окончания первичной реакции, оставив их на время рвоты в кабинетах медсанчасти. Пострадавших с поражением тяжелой степени надо разместить в отдельных кабинетах, чтобы вид рвоты у одного не провоцировал ее у другого. После окончания рвоты все пострадавшие должны быть перевезены в специализированную клинику.

При авариях на промышленных установках с выбросом радиоактивных газов и аэрозолей действия медицинского персонала несколько иные. Во-первых, весь персонал самого зала и ближайших помещений должен как можно скорее покинуть их. Для резкого увеличения дозы облучения имеют значения лишние секунды пребывания в облаке аэрозолей и газов. Многие изотопы радиоактивных газов и аэрозолей имеют период полураспада, исчисляемый секундами, т.е. они "живут", очень короткий срок. Именно этим объясняется, казалось бы, странный факт совершенно различной степени поражения у лиц, находившихся в аварийной ситуации почти рядом, но с небольшой (для них часто незаметной) разницей во времени. Весь персонал должен знать, что категорически запрещается брать в руки какие-либо предметы, находящиеся в аварийном помещении, нельзя садиться на что-либо в этом помещении. Контакт с предметами, сильнозагрязненными j-, Ь-излучателями, приведет к местным лучевым ожогам.

При аварии весь персонал аварийного здания должен немедленно надеть респираторы, как можно скорее принять таблетку йодида калия (или выпить три капли настойки йода, разведенной в стакане воды), так как значительная активность излучения приходится на долю радиоактивного йода. Обычный йод поступает в щитовидную железу, поглощаясь ее клетками. Насыщенные обычным йодом клетки уже не воспринимают радиоактивный йод.

После выхода из аварийного помещения пострадавших тщательно моют с мылом под душем. Всю их одежду изымают и подвергают дозиметрическому контролю. Одевают пострадавших в другую одежду. Вопрос о продолжительности мытья и стрижке волос решается по данным дозиметрического контроля. Появление поноса в ближайшее время после аварии связывают с приемом йодида калия (он действительно может спровоцировать понос у некоторых лиц). Однако, как правило, понос в первые дни после облучения из радиоактивного облака обусловлен лучевым поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

При лучевом поражении тяжелой и крайне тяжелой степени неотложная помощь может потребоваться из-за возникновения первичной реакции, в связи с выраженностью ее проявлений, не свойственных первичной реакции при общем облучении легкой и средней степени тяжести. К таким проявлениям относится, прежде всего, многократная рвота, возникающая через 15-30 мин. после облучения (при пролонгированном воздействии рвота может возникать позже). Ее надо попытаться прервать и облегчить внутримышечным или внутривенным введением 2 мл (10 мг) метоклопрамида (церукала, реглана), прием его в таблетках при рвоте бессмыслен. Внутривенно препарат вводят или капельно, или очень медленно (10-30 мин), что повышает его эффективность.

Иная картина радиоактивного заражения территории возникает при взрывах ядерных боеприпасов(атомной бомбы). При взрывах в ядерную реакцию вступает не вся масса радиоактивных веществ, а только часть заряда. При этом образуется до 200 радиоактивных изотопов с различными сроками распада. Не прореагировавшая часть ядерного заряда и образовавшиеся радиоактивные вещества, смешиваясь с землей или водой, поднимаются в виде грибовидного облака или водного султана на большую высоту и распространяясь по направлению ветра, оседают на поверхности земли (акватории).

При этом наряду с внешним j-излучением или нейтронным излучением на пострадавшего действуют выброшенные в воздух радионуклиды, главным образом, церий, цезий, плутоний, стронций, радий, что может привести к поражению носоглотки, легких, желудочно-кишечного тракта, печени, скелета и развитию опухолевого процесса в этих тканях (отдаленные последствия). Для предотвращения последствий поступления этих веществ в ткани, в кровь, для уменьшения, вызываемого ими при задержке в тканях излучения целесообразны, с одной стороны, лаваж легких, с другой – введение хелатов – веществ, связывающих радионуклиды.

Местность, зараженная продуктами ядерного взрыва, включает в себя район взрыва и след радиоактивного облака. Степень заражения местности оценивается уровнем радиации, измеряемой прибором радиометром – рентгенометром. Радиоактивное заражение местности происходит из трех источников: остатков ядерного горючего, продуктов неполного его деления и наведенной радиации. Наибольшей проникающей способностью обладают гамма-лучи и нейтроны. При ингаляции паров радиоактивных веществ и при поступлении их с загрязненной водой и пищей развивается внутреннее облучение организма. Основными путями поступления радиоактивных веществ являются дыхательный и пищеварительный тракты. Радиоактивные вещества попадают в легкие при вдыхании воздуха, содержащего пылевые частицы с сорбированными на них радиоактивными изотопами. Пылевые частицы, проходя через дыхательные пути, частично оседают в полости рта, поступают в пищеварительный тракт, попадают в легкие и там задерживаются. Степень задержки веществ легкими зависит от дисперсности вещества: крупные пылевые частицы задерживаются в верхних дыхательных путях, мелкие попадают в легкие. Радиоактивные вещества быстро всасываются в кровь и разносятся по всему организму.

При радиоактивном загрязнении местности радионуклиды вместе с пищей и водой поступают в пищеварительный тракт и далее в кровь. Растворимые соединения всасываются лучше, чем нерастворимые. Существенно хуже радиоактивные вещества проникают через кожу. Однако при высокой степени загрязненности кожи ими и, особенно в присутствии органических растворителей (таких, как эфиры, бензол, толуол) проницаемость кожи увеличивается, и радиоактивные вещества проникают в кровь в больших количествах.

Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, или радиационные дерматиты, которые появляются при длительном нахождении на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих альфа - и бета-частицы. Такого рода поражения у спасателей возникают при нахождении их в следе радиоактивного облака и при авариях на атомных энергетических установках.

Предупреждение возникающей ОЛБ и радиационных ожогов кожи достигается заблаговременной защитой спасателей путем использования противорадиационных укрытий, средств индивидуальной защиты (СИЗ) органов дыхания, кожи и применения медицинских средств, повышающих устойчивость организма к облучению.

Медицинские СИЗ имеются в аптечке индивидуальной (АИ 4), которая предназначена и для личной профилактики радиационных поражений.

1.  
   первая медицинская помощь пострадавшим с острыми психическими расстройствами

Классификация и клиническая картина.

В последнее десятилетие необходимость оказания психиатрической и медико-психологической помощи пострадавшим во время стихийный бедствий, катастроф, военных действий, а также микросоциальных конфликтов явилась объективной основой развития учения о реактивных состояниях и социогениях. Результатом этого стало введение в различные классификации психических заболеваний диагностических и синдромальных оценок, по существу, не применявшихся до середины XX столетия. К их числу относятся:

•  Посттравматические стрессовые расстройства.
•  Социально-стрессовые расстройства.
•  Радиационная фобия.
•  Боевое утомление.

Синдромы:

- "вьетнамский";

- "афганский";

- "чеченский" и др.

Поведение человека в ЧС определяет страх, вызванный происходящими событиями. Страх в отдельных случаях настолько выражен, что вызывает психические расстройства. В результате стихийных бедствий и катастроф часто развиваются реактивные психозы по типу аффективно-шоковых реакций и истерических психозов, а также непсихотические расстройства по типу острой реакции на стресс.

Аффективно-шоковые реакции включают реактивный ступор или реактивное двигательное возбуждение.

Реактивный (психогенный) ступор выражается во внезапно наступившей обездвиженности. Человек как бы отключается от происходящего вокруг него. Несмотря на смертельную опасность, он не двигается. Пострадавший не отвечает на вопросы. Мимика застывает и выражает чаще всего испуг или растерянность. После выхода из ступора человек не помнит происходившего или воспоминания носят отрывочный характер. Реактивный ступор длится недолго (минуты, часы) и часто переходит в другой тип психогенной реакции, обычно депрессию. Вариантом реактивного ступора является эмоциональный паралич. В этих случаях страдает преимущественно эмоциональная сфера, когда человек на какое-то время становится безучастным и не реагирует эмоционально на происходящее вокруг.

При оказании помощи, пострадавшего в реактивном ступоре необходимо вывести из зоны опасности. Если он не может идти самостоятельно, его укладывают на носилки и доставляют в безопасное место. Для облегчения состояния вводят 40 мг (8,0 мл) раствора диазепама в/м (реланиум, сибазон, седуксен) или 2,0 мл 0,1% раствора феназепама в/м, а также 10-30 мл 10% раствора хлорида кальция в/в. Пострадавших, перенесших реактивный ступор, доставляют в психиатрическую больницу для дальнейшего наблюдения, если у них нет серьезных телесных повреждений. Этих пациентов в самое ближайшее время осматривает психиатр.

Реактивное психогенное возбуждение в условиях стихийных бедствий ил катастроф может явиться причиной паники, мешающей проведению спасательных работ. Больных с психогенным возбуждением необходимо как можно быстрее эвакуировать из очага поражения. Реактивное психогенное возбуждение проявляется хаотическими, бессмысленными движениями и речью. Человек начинает метаться, совершать ненужные движения. При этом он может выкрикивать бессвязные слова о помощи, нелепые фразы. Пострадавший просит о помощи, размахивает руками, кричит, не замечая реальных путей к спасению. Реактивное возбуждение, так же как реактивный ступор, сопровождаются помрачением сознания с последующей утратой воспоминаний о произошедших событиях.

Подобные реакции могут иногда принимать характер массового индуцированного психоза, особенно если “индуктором” является внушаемая истерическая личность.

Аффективно-шоковые реакции сопровождаются разнообразными вегетативными нарушениями: подъемом АД, тахикардией, потливостью, резким побледнением, профузным поносом и т.д.

В очаге катастрофы можно ожидать развития следующих форм явного острого психического нарушения поведения (психоза):

речедвигательное возбуждение – поведение колеблется от безуспешных попыток овладеть ситуацией, беспорядочного, создающего хаос метания с неуместными выкриками, обрывками команд, до панического бегства; создается не только большая опасность для жизни пострадавшего, но и опасность, способствующая возникновению панических реакций;

растерянность – бросается в глаза нелепая суетливость, утрата способности к целенаправленным действиям, неадекватность отдельных поступков, неуместная, иногда вызывающая протесты окружающих мимика, дурашливость, невыполнение элементарных и психологически оправданных распоряжений; создается большая опасность для жизни пострадавшего, он становится помехой при спасательных работах; ступор – пострадавший практически обездвижен, лежит с закрытыми глазами, бездеятелен даже в ситуации острой опасности, иногда имеет место «страусиная» реакция, проявляющаяся стремлением замереть, спрятаться, сжаться в комок (отмечается часто в поведении детей); создает опасность для жизни пострадавшего, его необходимо быстро эвакуировать;

депрессия – обращает на себя внимание поведение, свидетельствующее о переживании горя и отчаяния; пострадавший полностью погружен в свое переживание, безучастен к окружающему, сидит в постоянной позе, иногда стереотипно раскачивается. Обычно это происходит вблизи от места внезапной смерти родных и близких, создается вероятность попыток самоубийства, возникает опасность сопротивления при проведении спасательных работ, галлюцинация и бред; пострадавшие «прислушиваются к чему-то», «выполняют чьи-то команды», высказывают идеи преследования, воздействия или напротив, величия, могущества. Обычно такие психические нарушения являются проявлением ранее имеющегося психического расстройства; создается очень большая опасность для окружающих и для жизни пострадавшего из-за непредсказуемости его действий. Эти пострадавшие подлежат немедленной эвакуации с сопровождением.

Все названные состояния могут внезапно, часто без видимых причин, сменятся «отчаянными» агрессивными действиями в адрес тех, кто оказывает помощь или просто оказался рядом.

Названные психические нарушения служат основанием для оказания первой психиатрической помощи по жизненным показаниям, так как делают пострадавших опасными для окружающих и самих себя, что является основанием для их изоляции и строгого наблюдения за ними.

Действия врачей, оказывающих помощь пострадавшим, должны быть спокойными и уверенными. Не стоит спорить с такими людьми, давать им пространные разъяснения. Фразы врача должны быть короткими и отражать инструкцию конкретных, понятных действий, направленных на эвакуацию людей из очага поражения. Практика показывает, что пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры стеснения (т.е. ограничения их движений физическими способами), поэтому к этим мерам следует прибегать только в случаях крайней необходимости (агрессивное поведение, враждебное возбуждение, стремление к самоповреждениям). У больных с реактивным возбуждением можно использовать успокаивающие медикаментозные средства: - 2.0 – 6.0 мл 0.5% раствора диазепама (сибазон, реланиум, седуксен), 0.2 мл 0.1% раствора феназепама;

- в случаях резко выраженного двигательного возбуждения вводят 2.0 мл 2.5% раствора тизерцина или 1.0-2.0 мл газоперидола.

При закрытых ЧМТ, сопровождающихся двигательным возбуждением, для седации используют 5.0-10.0 мл 25% раствора сернокислой магнезии в/в или в/м в сочетании с диазепемом или феназепамом 4.0 и 2.0 мл соответственно. Нейролептические средства снижают АД и предрасполагают к ортостатическим реакциям, особенно выражены эти свойства у аминазина.

Истерические психозы в последнее время проявляются истерическим сумеречным помрачнением сознания, диссоциативными расстройствами движений или ощущений.

При истерическом сумеречном помрачнении сознание сужается, пострадавшие механически выполняют привычные действия, в разговорах или постоянно возвращаются к психотравмирующей ситуации. Симптомы расстройства имеют смешанную и обычно меняющуюся картину с двигательным возбуждением или, реже, с заторможенностью. Кроме инициального состояния оглушенности могут наблюдаться тревога, гнев, отчаяние, отгороженность или гиперактивность, депрессия. В этот период возможны истерические припадки, при которых в отличие от эпилептических нет полного отключения сознания, больной не падает навзничь, нет амнезии припадка, отсутствуют тяжелые телесные повреждения от падения, прикусывание языка. Эти состояния опасны суицидальными попытками.

При диссоциативных расстройствах в результате пережитого стресса затрудняются движения или утрачиваются ощущения (обычно кожная чувствительность, реже зрение).

При истерических расстройствах вводят раствор диазепама или феназепама в/м, а также 2.0 мл раствора амитриптилина в/м. При расстройствах движений или ощущений следует исключить острую неврологическую и хирургическую патологию. Пострадавших госпитализизируют в психиатрические стационары.

В результате пережитого стресса, а также в следствие ЧМТ у пострадавших может наступить эйфория. Обычно длительность этого периода не превышает нескольких часов, а часто минут. При эйфории неадекватно повышено настроение. Пациент переоценивает свои силы и возможности, пренебрегает реальной опасностью. Это мешает ему своевременно обратится за помощью к врачу и может повлечь смертельный исход. Следует внимательно следить за поведением людей в очаге поражения, особенно тех, кто, получив телесные повреждения, участвует в спасательных работах.

Наряду с острыми реактивными психозами у большинства пострадавших возникают нейропсихические расстройства: растерянность, невозможность осмыслить то, что происходит вокруг. Эти расстройства чаще всего кратковременны и следуют сразу после острого воздействия катастрофических событий. После осознания опасности у людей развиваются невротические реакции, проявляющиеся тревогой, двигательным беспокойством или, наоборот, вялостью, задумчивостью. Таким пострадавшим не требуется немедленная госпитализация. Обычно через некоторое время они сами успокаиваются, особенно если своевременно и правильно организованы спасательные работы. В отдельных случаях таким пострадавшим можно дать внутрь один из противотревожных препаратов, таких, как ксанакс (альпрозалам), мерлит (лоразепам), феназепам, сонапакс и др. Состояние таких пострадавших нормализуется быстрее. Если привлечь их к посильным для них работам: уход за легкоранеными, присмотр за детьми, помощь санитарам по эвакуации больных, нуждающихся в госпитализации. При этом задания, которые дает им врач, должны быть сформулированы ясно, четко и кратко.

Весь медицинский персонал, участвующий в спасательных работах и особенно врачи, должны помнить, что их правильные, спокойные, уверенные действия, негромкая речь, отсутствие излишней эмоциональности во время выполнения своей работы, умение успокоить больного теплым словом являются важным моментом в профилактике развития психических расстройств, их усложнения и предотвращений массовых панических реакций.

Первая психологическая помощь. Противострессовые мероприятия.

Можно утверждать, что все люди, оказавшиеся в очаге катастрофы или стихийного бедствия, переживают травматический психический стресс и поэтому нуждаются в той или иной помощи врача-психиатра. Известно, что среди пострадавших, получивших те или иные телесные повреждения (травмы), 10 - 15 % нуждаются в стационарном и более 50 % - в амбулаторном лечении у психиатров.

Первая психиатрическая помощь, подобно другим видам первой медицинской помощи в ЧС, оказывается в очаге катастрофы или на его границе: в порядке само- и взаимопомощи в первые же часы катастрофы, населением или спасателями-парамедиками;

в порядке доврачебной (фельдшерской) помощи по прибытию в район бедствия среднего медицинского персонала;

в порядке первой врачебной помощи, на догоспитальном этапе и при эвакуации – в стационере-изоляторе.

Первая психиатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий не по поддержанию функций органов жизнеобеспечения, а по предупреждению причинения пострадавшим вреда (ущерба) окружающим и самому себе и, таким образом, спасению жизни.

Необходимо отметить, что целевое обучение населения каждого конкретного региона с использованием средств массовой информации для подготовки людей к действиям в условиях, возможных в данном регионе катастроф и стихийных бедствий, преподавания в доступной форме основ психологии и психиатрии будет служить целям профилактики травматического психического стресса.

Существуют простые приемы восстановления самоконтроля в ЧС, например, при испуге рекомендуется сделать глубокий вдох и выдыхать воздух сквозь плотно сжатые зубы (при этом слышится шипение). При растерянности рекомендуется задать себе громко вопрос: "Вася, это ты?" и так же громко ответить: "Да, это я!". Не рекомендуется с целью снятия страха прибегать к приему спиртного, поскольку даже незначительная передозировка существенно нарушит координацию движений и способность оценивать обстановку, что в условиях действий по спасению жизни может оказаться роковым. Не рекомендуется так же употреблять лекарство успокаивающего действия без назначения врача- психиатра из-за возможности побочного действия, подобного действию алкоголя.

Для оказания первой психиатрической помощи в порядке взаимопомощи, а так же в порядке доврачебной и врачебной помощи необходим навык распознавания и медицинской сортировки по признаку остроты и тяжести психического нарушения. Первая психиатрическая помощь должна оказываться при наличии у пострадавшего психоза.

Психоз – психическое нарушение, при котором человек ведет себя неадекватно, поведение его не поддается коррекции, делает человека опасным для окружающих и для него самого.

Первая психиатрическая помощь может быть представлена как строго ограниченный набор действий, направленных на благополучную изоляцию и эвакуацию пострадавших, с острыми психическими нарушениями, с доставкой их в специализированные стационары, где они будут получать психиатрическую помощь.

Названный набор включает:

•  мероприятия по медицинской сортировке и эвакуации (транспортировка или сопровождение до стационара-изолятора, изоляция, эвакуация до специализированного стационара);
•  иммобилизацию и строгое наблюдение в стационаре-изоляторе (фиксирование пострадавших ремнями без причинения вреда для транспортировки или сопровождения до стационара-изолятора);
•  применение стандартного набора психофармакологических средств (шприц-тюбика из стандартной укладки) в целях успокоения пострадавшего.

Иммобилизация (фиксирование) пострадавшего специальными ремнями для его сопровождения или транспортировки должна осуществляться с соблюдением правила «не навреди». Разрешается фиксирование предплечий за спиной (при необходимости, так же ног), фиксирование пострадавшего к носилкам (койке) посредством специальных ремней (если их нет, широким полотном, свернутыми полотенцами или простынями) через грудь к спине или бокам носилок (койке). При фиксации необходимо следить за тем, чтобы не были повреждены или чрезмерно сильно сдавлены конечности. Необходимо постоянное наблюдение за общим состоянием пострадавшего. Категорически запрещается фиксирование к носилкам (койке) способом «хомут», когда ремень охватывает шею сзади, пропускается вперед под мышками и привязывается к спинке носилок (койке), так как при этом неминуемо сдавливаются плечевые сосудисто-нервные пучки и возможно развитие параличей рук. Следует иметь ввиду, что правильное и своевременное фиксирование (иммобилизация) пострадавшего при острых психических нарушениях – эффективное и простое средство спасения.

Применение психофармакологических средств из стандартных укладок является преимущественным методом первой психиатрической помощи на догоспитальном этапе. Средством выбора является внутримышечное введение препарата из ряда транквилизаторов - бензодиазепинов – «реланиум» в дозировке 2-4 мл (в ампуле и шприц - тюбике содержится 2,0 мл). Внутривенно вводить этот препарат при первой психиатрической помощи не рекомендуется, так как при этом может развиваться анафилактический шок. Препарат «феназепам» на догоспитальном этапе применять также не рекомендуется, так как его действие сопровождается резким падение артериального давления, что будет осложнять спасательные работы.

Нервные и психические болезни.

Под влиянием различных причин - ушибов, сдавливания, отравлений (алкоголем, свинцом или другими ядами, при инфекционных заболеваниях - дифтерии, тифе и др.) - возникают заболевания периферических нервов. Поражение одного нерва называется мононеврит, нескольких нервов - полиневрит.

Повреждение или заболевание нервов проявляются болями, расстройствами чувствительности, параличами или порезами и похудением мышц. Периодические боли по ходу нерва, без какого - либо серьезного расстройства движений или чувствительности, называется невралгией. Наиболее часто встречаются следующие заболевания черепно-мозговых и периферических нервов:

Неврит лицевого нерва. Признаки: лицо скошено в здоровую сторону, глаз закрывается не полностью, не удается оскалить зубы, свиснуть или задуть пламя. Лечение. Тепло на больную сторону лица, диатермия, светолечение. По назначению врача – внутрь дибазол, силицилаты. При зиянии глаза – защитная повязка.

Невралгия тройничного нерва. Признаки: резкие дергающие или жгучие боли в области лица, слезотечение, светобоязнь. Лечение. По назначению врача жаропонижающие и потогонные средства (аспирин, пирамидон). Тепловые процедуры.

Профилактика. Избегать сквозняков, переохлаждения.

Невралгия и неврит седалищного нерва. При невралгии седалищного нерва (ишиас) боли распространяются по задней стороне нижней конечности. Если поражен не седалищный нерв, а образующие его спинно-мозговые корешки, такое заболевание называется радикулитом. Причины: простуда, острые инфекции (грипп, ангина и др.), раздражение нерва воспалительными процессами, заболевание позвоночника. Признаки: резкие боли при попытке поднять разогнутую ногу больного, лежащего на спине. При неврите седалищного нерва, кроме боли по ходу нерва, наблюдается похудание (атрофия) мышц голени, нарушается чувствительность кожи.

Лечение. Постельный режим, тепловые процедуры (грелки, горчичники, банки, светолечение и др.) по ходу нерва. По назначению врача - внутрь аспирин, пирамидон и другие лекарственные средства.

Неврастения – функциональное заболевание, возникающее на почве чрезмерного переутомления нервной системы , нервных потрясений, неблагоприятных условий быта. Признаки: раздражительность, бессонница, головные боли, потливость, сердцебиение, дрожание пальцев рук. Уход и лечение. Отдых, частое пребывание на свежем воздухе. По назначению врача – лекарственные успокаивающие средства. Кроме неврастении, различают и другие неврозы: истерия, психостепия, невроз навязчивости, который возникает при перенапряжении нервной системы, чаще всего у лиц, неустойчивых в нервно-психическом отношении.

Патологические изменения характера называются психопатией. Люди, страдающие неврозом или психопатией, вменяемы и отвечают за свои поступки.

Душевные болезни характеризуются странностями поведения и неправильными поступками. Очень важно, как можно раньше выявить лиц со странностями поведения, чрезмерно возбудимых или необычайно тихих, уединяющихся, находящихся в подавленном состоянии, и немедленно докладывать о них врачу и командиру подразделения.

Эпилепсия (падучая болезнь) – заболевание, проявляющееся в приступах внезапной потери сознания и судорожного состояния. Причины: родовые травмы, нейроинфекции (сифилис, менингит, энцефалит), интоксикация (алкоголь), опухоль мозга. Признаки: припадки с потерей сознания, сопровождающиеся судорогами; больной падает (иногда с криком), мышцы лица и конечностей судорожно сокращаются, лицо постепенно становится синюшно-багровым, зрачки расширяются и не реагируют на свет, изо рта выделяется слюна, иногда непроизвольно выделяется моча и кал, припадок длится до трех минут, после чего наступает глубокий сон, при пробуждении больной ничего не помнит о припадке.

Истерический припадок возникает из - за различного рода душевных переживаний. Признаки: сознание сохранено, зрачки реагируют на свет, иногда бывают судороги.

Уход и лечение. Оградить больного от ушибов (подложить шинель, пальто, одеяло). Оставить в покое и не будить. При истерическом припадке удалите из помещения всех окружающих, громко сказать, чтобы больной это слышал, что припадок проходит и лечения не требуется.

Особого упоминания заслуживает тот факт, что оказание первой медицинской помощи при стихийных бедствиях, авариях и катастрофах является суровым испытанием для тех, кто оказывает эту помощь. Общеизвестно, что в подобных ситуациях у всех пострадавших, даже не получивших телесных повреждений, возникают тяжелые психические травмы, влекущие за собой в течении большего или меньшего отрезка времени неустойчивость психической деятельности. Во время землетрясения в Армении и в первые сутки после него у 90% обследованных здоровых лиц отмечались острые психические нарушения в виде заторможенности, угнетенности, молчаливости, оцепенения, безотчетной тревоги и беспокойства, иногда равнодушия и безучастие к окружающему (так называемый ступор).

В то же время, воздействию психических стрессов, в сочетании с предельным физическим и физиологическим перенапряжением, подвергается и личный состав, работающий в очаге поражения. Все это свидетельствует о том, что оказание медицинской помощи в экстремальных условиях, представляет собой труд, характеризующийся чрезвычайно нервнопсихическим и физическим напряжением всего организма лиц, оказывающих помощь (не только медицинскую) в очаге катастрофы.

Очень важно в этих условиях сохранить хладнокровие и уверенность в себе, суметь подавить панику, неминуемо возникающую в местах массовых бедствий и являющуюся одной из главных причин гибели большого числа людей, оказавшихся в этой ситуации.

1.  
   Основы эпидемиологии

Слово "эпидемиология" в переводе на русский язык означает учение об эпидемиях, наука об инфекционных заболеваниях, о закономерностях их возникновения, распространения, ликвидации и профилактики.

Инфекция – это внедрение и размножение в организме человека и животных болезнетворных микроорганизмов, сопровождающееся комплексом реактивных процессов.

Инфекционный процесс – это взаимодействие или борьба между макроорганизмом (человек, животное) и микроорганизмом (болезнетворный микроб).

Эпидемический процесс – это распространение инфекционных болезней в человеческом коллективе. Этот процесс составляют три взаимодействующих звена: 1) источник инфекции, который выделяет микроба-возбудителя болезни; 2) механизм передачи возбудителей инфекционной болезни; 3) восприимчивое население. При выпадении одного из этих звеньев, или факторов, новые случаи инфекционных заболеваний не возникают.

Классификация инфекционных болезней.

В основу классификации инфекционных болезней, разработанной Л. В. Громашевским, положен механизм передачи инфекции. По этой классификации все инфекционные болезни делятся на 4 группы.

1. Кишечные инфекции. Основным источником инфекции является больной человек или бактерионоситель. Возбудитель болезни проникает в организм через рот вместе с пищей или питьевой водой. Основными заболеваниями этой группы являются брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия, амебиаз, токсикоинфекции, холера, болезнь Боткина, полиомиелит.

2. Инфекции дыхательных путей. Источником инфекции бывает больной человек или бактерионоситель. Возбудитель инфекции удерживается в капельках слизи, которая выделяется из дыхательных путей больного человека, и попадает вместе с воздухом в организм здорового человека. К инфекциям дыхательных путей относятся натуральная оспа, грипп, эпидемический менингит, инфекционный мононуклеоз и большинство детских инфекций.

3. Кровяные инфекции. Источником инфекции является больной человек, в крови которого содержится возбудитель болезни. Из крови больного в кровь здорового человека возбудитель может проникнуть только с помощью кровососущих переносчиков. При отсутствии переносчиков такой больной для людей не опасен. К группе кровяных инфекций относятся сыпной и возвратный тиф, малярия, сезонные энцефалиты, лейшманиозы, клещевой риккетсиоз и др.

4. Инфекции наружных покровов. Возбудитель болезни может проникнуть в организм здорового человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки. К этой группе инфекций относятся: венерические болезни, которые передаются при половом контакте; бешенство и садоку, заражение которыми происходит при укусе больными животными; столбняк, возникающий при ранениях; сибирская язва, сап и ящур, которые попадают через слизистые оболочки.

Однако некоторые болезни (чума, туляремия, сибирская язва и др.) могут передаваться разными путями, что не соответствует приведенной классификации. Поэтому существуют классификации инфекционных болезней, основанные на ином подходе (зоонозы, риккетсиозы, вирусные болезни и др.).

Пути передачи инфекции весьма разнообразны. По механизму действия их объединяют в четыре группы.

1. Контактный путь передачи – через наружные покровы. При этом отличают прямой контакт, когда возбудитель передается при непосредственном соприкосновении носителя инфекции со здоровым организмом (половой путь передачи венерических болезней, укус человека бешеным животным или контакт с его слюной и т. д.), и непрямой контакт, при котором инфекция передается через внешние предметы (детские игрушки, кожевенно-меховые изделия и др.).

2.Фекально-оральный путь передачи – возбудитель болезни выделяется из организма больных с фекалиями, а заражение происходит через рот вместе с пищей и водой, загрязненными фекалиями. При этом различают пищевой путь передачи инфекционных болезней (брюшной тиф, паратифы, холера, дизентерия, бруцеллез, полиомиелит, болезнь Боткина и др.) и водный путь, при котором инфицирование происходит в случае употребления зараженной фекалиями воды, мытья продуктов и купания в ней (брюшной тиф, дизентерия, холера, туляремия, бруцеллез и др.). Инфицирование может происходить через грязные руки, когда не соблюдаются правила личной гигиены. Поэтому кишечные инфекции называют болезнями грязных рук.

3. Передача через воздух (аэрогенный путь) – происходит при дыхании, разговоре, кашле, чихании больных инфекционными болезнями, которые поражают слизистые оболочки дыхательных путей (легочная форма чумы, дифтерия, скарлатина, корь, ветряная оспа, натуральная оспа и др.). Большинство из них передается с капельками слизи – капельная инфекция, а некоторые также с частицами пыли – пылевая инфекция (натуральная оспа, сибирская язва, туберкулез, туляремия и т. д.).

4.Трансмиссивный путь – передача возбудителей болезней членистоногими: вшами, блохами, клещами, комарами, мухами и др. При этом насекомые могут быть механическими переносчиками микробов (мухи), перенося на своих лапках возбудителей кишечных инфекций на пищевые продукты. Кровососущие членистоногие, которые насосались крови больного животного, способны при укусах передавать человеку возбудителя инфекции. Так. вши передают возбудителей сыпного и возвратного тифа, комары – малярии, блохи – чумы, клещи – энцефалита и т. д.

Восприимчивое население – третье звено эпидемической цепи. Восприимчивость людей к разным инфекционным болезням неодинакова. Это зависит от искусственной вакцинации, ранее перенесенных заболеваний, полноценности питания, возраста, навыков гигиены и иных социальных факторов.

Эпидемический очаг. Понятие о природной очаговости.

Возникновение и распространения инфекционных болезней в обществе называется эпидемическим процессом. Эпидемия инфекционных или паразитарных болезней - возникновение необычного большого или неожиданного для конкретной территории и времени года числа случаев заболеваний достоверно либо предположительно инфекционной и паразитарной природы. Эпидемия часто развивается очень быстро, поэтому требуется проведение оперативных мероприятий.

В районах ЧС возникшие инфекционные заболевания определяются как эпидемиологический очаг.

Эпидемиологическим очагом следует считать территорию, на которой в определенных границах времени и пространства появились инфекционные больные и произошло заражение людей возбудителями (микробами) заразных болезней, приняло массовый характер распространение инфекционных заболеваний. Эпидемиологическим очагом может оказаться дом или квартира, где живет заболевший, место его работы, школа, общежитие и другие места скопления людей. При эпидемиологическом обследовании очень важно четко определить границы очага. При перемещении больного из первоначального очага могут возникать новые. Ряд эпидемических очагов, которые возникли один от другого, составляют эпидемический процесс.

Спорадическая заболеваемость – это такая заболеваемость в какой-либо местности, которая удерживается на одном уровне в виде единичных случаев на протяжении нескольких лет.

Эпидемия – это увеличение заболеваемости в какой-либо местности в 3-10 раз по сравнению со спорадической или появление нескольких случаев новой болезни, которая ранее не встречалась.

Пандемия – большая эпидемия, которая охватывает много стран и даже целые континенты. Так, известны пандемии гриппа 1889-1890 гг., 1918-1920 гг., 1957 г., пандемия сыпного тифа 1918-1920 гг. и др.

Эндемия – заболеваемость какой-нибудь болезнью, свойственная населению определенной местности.

На развитие эпидемического процесса влияют природные условия. Известно, что малярия распространена в болотистой местности с теплым климатом, желтая лихорадка – только в тропиках, холера начинает свое распространение с Индии, клещевой энцефалит встречается в таежных районах Сибири, комариный энцефалит – на Дальнем Востоке в Приморском крае и в Японии. Это связано с природно-климатическими условиями, в которых резервуары инфекции (дикие животные) и переносчики возбудителей болезни могут сохраняться и существовать. Так, известно, что источником инфекции клещевого энцефалита являются таежные грызуны, а переносчиками вируса – клещи. Те и другие приспособились к жизни в таежных условиях и создают очаг инфекции.

Дезинфекция

Кроме общесанитарных мероприятий, направленных на профилактику инфекционных заболеваний, большое значение в разрыве эпидемической цепи и прекращении болезни имеют дезинфекция, дезинсекция и дератизация.

Дезинфекция (обеззараживание) – это уничтожение патогенных микробов в окружающей человека среде. Различают два вида дезинфекции: профилактическую и очаговую.

Профилактическая дезинфекция проводится независимо от наличия инфекционных заболеваний с целью их предупреждения. Она препятствует накоплению и распространению возбудителей инфекции в окружающей среде и заключается в систематическом обеззараживании сточных вод, мусора, помещений в местах скопления большого количества людей (вокзалы, рынки, магазины, бани и др.), проветривании и влажной уборке помещений, мытье рук перед едой, обеззараживании водопроводной воды, пастеризации молока, консервировании продуктов и др.

Очаговая дезинфекция проводится в очаге инфекции (квартира, общежитие, детское учреждение и т. д.). Она может быть текущая и заключительная.

Текущей дезинфекции подвергается то, что окружает больного, с целью уничтожения возбудителей болезни после выделения их из источника инфекции. Она предусматривает дезинфекцию и дезинсекцию помещения, обеззараживание предметов ухода, посуды, выделений, кипячение и глажение белья, соблюдение правил личной гигиены.

Текущая дезинфекция в инфекционном отделении является главным мероприятием больничного режима.

Заключительная дезинфекция проводится после госпитализации, выздоровления или смерти больного с целью освобождения очага инфекции от возбудителя. Она бывает однократной и проводится в первые 6-12 ч после изоляции больного.

Дезинфекцию проводят механическими, физическими и химическими методами.

Механические способы предусматривают побелку, окраску и проветривание помещений, влажную уборку, удаление пыли с одежды и постельных принадлежностей, мытье рук перед едой и др.

Физические способы включают воздействие ультрафиолетовыми лучами, солнечным светом, высушиванием, сжиганием мусора, малоценных вещей, накаливанием металлических предметов, кипячением воды. В дезинфекционных камерах используют горячий воздух, водяной пар.

Химические способы применяются для уничтожения патогенных микробов химическими средствами. С этой целью могут использоваться хлорная известь, хлорамины, фенол, лизол, формалин, сулема, кислоты, щелочи и другие средства в виде растворов разной концентрации, а формалин также и в газообразном состоянии.

В случаях, когда лечение больного проводится в домашних условиях, все дезинфекционные мероприятия должны выполняться в полном объеме.

При кишечных инфекциях столовую и чайную посуду больного необходимо 15 мин кипятить в 2 % содовом растворе. Белье также необходимо 15 мин кипятить в 2 % содовом или ином мыльном растворе. Выделения больного (моча, кал) засыпают сухой хлорной известью, перемешивают и через 1 ч выливают в канализацию. Ванну, умывальник и унитаз, которыми пользовался больной, орошают 1 % раствором хлорамина. Пол в помещении протирают 1 % раствором хлорамина или 0,2-1 % раствором хлорной извести.

После выздоровления или госпитализации больного все предметы по уходу протирают 3 % раствором перекиси водорода, мыльным раствором или 0,5 % раствором хлорамина. Помещение, где находился больной, ванну, унитаз, умывальник подвергают заключительной дезинфекции 0,5 % раствором хлорамина. Одеяло, матрас, верхнюю одежду подвергают чистке щеткой, намоченной тем же раствором, или камерной дезинфекции.

При кровяных инфекциях одежду и постельные принадлежности больного обрабатывают в дезинфекционной камере. Такой же дезинфекции подвергается и одежда людей, которые контактировали с больным в квартире.

При гриппе столовую и чайную посуду моют горячей водой и 5 мин кипятят в 1 % растворе пищевой соды, полотенца и носовые платки больных кипятят в мыльном растворе. Помещение, где находится больной, часто проветривают, а пол 2-3 раза в день протирают 0,2 % раствором хлорамина.

При кори и паротите ограничиваются частым проветриванием и влажной уборкой помещений.

При дифтерии и скарлатине столовую и чайную посуду, детские игрушки подвергают кипячению на протяжении 15 мин. Белье, полотенца и носовые платки намачивают в 2 % содовом растворе, а затем кипятят 15 мин. Помещение систематически проветривает, пол протирают 3 % раствором перекиси водорода или 0,5 % раствором хлорамина. Так же дезинфицируют окружающие предметы, подоконники, ручки дверей.

При туберкулезе столовую и чайную посуду 15 мин кипятят в 2 % мыльно-содовом растворе. Белье больного сначала замачивают в 2 % мыльно-содовом или ином мыльном растворе, а затем кипятят 15 мин. Помещение систематически проветривают, влажную уборку проводят раствором любого дезинфицирующего вещества. Индивидуальные плевательницы больных на 1/3 объема заливают 5 % раствором хлорамина, а после заполнения мокротой выдерживают 1 ч и выливают в канализацию.

Дезинсекция

Дезинсекция – это комплекс мероприятий по уничтожению вредных членистоногих (насекомых и клещей) – переносчиков возбудителей болезней человека и вредителей сельского хозяйства.

Различают медицинскую, ветеринарную и сельскохозяйственную дезинсекцию. Медицинская дезинсекция предусматривает методы уничтожения членистоногих (вши, блохи, комары, москиты, клещи, клопы, тараканы и др.), которые переносят возбудителей болезней человека. Медицинская дезинсекция бывает профилактическая и очаговая.

Профилактическая дезинсекция проводится с целью создания условий, которые препятствуют существованию и размножению членистоногих. К мероприятиям профилактической дезинсекции относятся: поддержание чистоты в жилых и нежилых помещениях, регулярная влажная уборка помещений, применение защитных сеток на окнах и дверях, хранение пищевых продуктов и их отходов в закрытой таре, недоступной для насекомых; поддержание личной гигиены, регулярная смена нательного и постельного белья, установка плотных крышек на колодцы с водой и противопожарные емкости, которые должны быть недоступными для насекомых.

Очаговая дезинсекция проводится при появлении эпидемического очага. Она предусматривает применение механических, физических, химических и биологических способов уничтожения переносчиков болезни.

Механический способ дезинсекции включает обычные приемы уборки помещений и отдельных предметов (вытряхивание, выколачивание, использование пылесосов), применение липкой бумаги, ловушек с приманками для насекомых, защитных сеток на окнах и дверях и др.

Физический способ дезинсекции состоит в использовании физических средств: горячего воздуха, горячей воды, пара, огня и др.

Химический способ дезинсекции предусматривает применение химически активных средств – инсектицидов. В зависимости от путей проникновения в организм членистоногих инсектициды бывают кишечные, проникающие через кишечный тракт, контактные, действующие при дотрагивании через наружные покровы, фумиганты, которые проникают через дыхательные пути. Они могут применяться в виде дустов (порошков) для опыления мест скоплений и выплода членистоногих, эмульсий и суспензий для опрыскивания, а также газов для фумигации (окуривания) помещений.

Инсектициды бывают растительного происхождения (пиретроиды), а также синтетические (фосфорорганические и карбонидовые соединения, хлорорганические вещества). В зависимости от объекта, против которого применяются, они называются акарицидами против клещей, ларвицидами – против личинок насекомых, авицидами – против яиц насекомых и клещей. Из них наиболее часто используются хлорофос, карбофос, карбонаты, пиретроиды и др.

Большинство инсектицидов токсичны для человека и домашних животных, поэтому при проведении дезинсекции требуется осторожность и точное соблюдение инструкции по работе с ними.

Биологический способ дезинсекции предусматривает использование природных врагов членистоногих – патогенных для них вирусов и грибков, применение аттрактантов – веществ, которые обладают способностью привлекать их и способствовать уничтожению. К биологическому способу дезинсекции относятся также выращивание и выпуск стерилизованных самцов и другие генетические методы, которые приводят к постепенному вымиранию природной популяции.

Дератизация

Дератизация – это комплекс мероприятий по уничтожению грызунов, которые являются источником возбудителей инфекционных болезней человека и причиняют вред народному хозяйству. Дератизация проводится механическим, химическим и биологическим методами.

Механический метод предусматривает отлов и уничтожение грызунов с помощью ловушек разных систем. Чтобы отлов был более эффективным, грызунов сначала 7-10 дней подкармливают на незаряженных ловушках. При этом приманка должна быть свежая, без постороннего привкуса и запаха. В качестве приманки используют хлеб, намоченный растительным маслом, морковь, сало, колбасу и др.

Химический метод предусматривает применение различных ядов, которые примешивают к пищевым продуктам. Так, к хлебу добавляют крысид, зоокумарин и другие яды в соотношениях: на 100 г хлебной крошки и 2-3 г растительного масла 1-2 г крысида или 5 г зоокумарина с крахмалом. Зоокумарин выпускается в виде смеси с крахмалом, которая содержит 0,5-1 % яда. Чтобы дератизация была более эффективной, сначала несколько дней грызунов прикармливают продуктами без ядов, а затем 4-5 дней кладут приманку с ядом в тех местах, где грызуны ее активно поедали. На седьмой день остатки приманки уничтожают. Ядовитую приманку кладут в местах, недоступных для детей и домашних животных.

Приманку готовят с соблюдением мер предосторожности, руки и посуду моют горячей водой с мылом.

Химические средства для уничтожения грызунов (ратициды) в зависимости от способа применения бывают кишечные и дыхательные (фумиганты).

К кишечным ядам, которые дают грызунам с пищевыми продуктами, относятся крысид, зоокумарин, ратиндан, тиосемикар-бозид, цинка фосфид, натрия и бария фторацетаты, фторацета-мид, таллия сульфат, бария карбонат и др.

К фумигантам относятся хлорпикрин, оксид углерода, углекислота и др. Они применяются для газации закрытых помещений (склады, зернохранилища и др.) и нор грызунов.

Обнаружение и ликвидация бактериологического очага поражения.

.Бактериологическим очагом поражения считаются города, населенные пункты и объекты народного хозяйства, которые подверглись воздействию бактериологического оружия с угрозой возникновения массовых инфекционных заболеваний или поражения токсинами. Размеры очага зависят от количества и вида использованных бактериальных средств, способов их применения, метеорологических условий, своевременности обнаружения и проведения необходимых мер защиты и профилактики поражений.

Вид очага бактериологического поражения определяется использованным бактериальным средством. Комбинированные бактериальные средства способствуют возникновению очагов комбинированного поражения. Закономерности эпидемического процесса развития инфекции хорошо изучены только в естественных условиях. Ход искусственно созданных эпидемических процессов может существенно отличаться от них и поэтому трудно поддается прогнозированию.

Для своевременного обнаружения примененного противником бактериологического оружия специальными подразделениями ГО ведется бактериологическая разведка, в обязанности которой входит:

•  выявление зараженности бактериальными средствами воздуха, источников водоснабжения, местности, пищевых продуктов и фуража;
•  установление и обозначение границ района заражения;
•  индикация примененных бактериальных средств;
•  определение объема необходимых мероприятий по ликвидации последствий нападения.

После выявления бактериологического очага поражения на зараженной территории устанавливается обсервация или карантин.

Обсервация – это система медицинских мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний.

Обсервация предусматривает:

1) ограничение въезда и выезда из очага, запрещение вывоза имущества без предварительной дезинфекции;

2) ограничение контакта между жителями;

3) проведение экстренной профилактики инфекций химиотерапевтическими средствами;

4) осуществление санитарной обработки и вакцинации людей, дезинфекции их одежды, обуви и жилища;

5) усиление медицинского наблюдения в виде ежедневных осмотров, термометрии, лабораторных исследований и изоляция заболевших;

6) усиление медицинского контроля за соблюдением санитарного режима, обеззараживанием воды и пищевых продуктов;

7) установление противоэпидемического режима работы медицинских учреждений.

После выявления вида бактериального средства, когда поражающим агентом оказался токсин или возбудитель неконтагиозных заболеваний, изоляционно-ограничительные мероприятия заканчиваются и обсервация отменяется. При обнаружении возбудителей контагиозных инфекций (брюшной тиф, паратифы, туляремия, бруцеллез, сап, мелиоидоз и т. д.), обсервация продолжается. В случаях выявления возбудителей высококонтагиозных заболеваний (чума, холера, сибирская язва, натуральная оспа, марбургская болезнь и др.), вместо обсервации устанавливают карантин.

Карантин – это система противоэпидемических и режимных мероприятий, направленных на полную изоляцию очага и ликвидацию в нем инфекционных заболеваний. После установления карантина мероприятия, которые ранее проводились при обсервации, дополняются рядом режимных.

1. Выезд из очага и вывоз из него какого-либо имущества без предварительного обеззараживания запрещается.

2. Въезд в очаг разрешается только формированиям ГО для проведения мероприятий по его ликвидации. Перед въездом личный состав формирований подвижных противоэпидемических отрядов и санитарных дружин обеспечивается средствами индивидуальной защиты и проходит экстренную профилактику и вакцинацию.

3. Границы карантинной зоны обозначаются предупредительными знаками, между ними выставляются посты вооруженной охраны с круглосуточным патрулированием, на дорогах создаются контрольно-пропускные пункты, которые обеспечивают соблюдение режима при поступлении в очаг продуктов питания.

4. Население распределяется на мелкие группы, для которых устанавливаются места и время получения продуктов питания.

5. Выходя из помещений, все находящиеся в очаге должны пользоваться средствами индивидуальной защиты органов дыхания.

Обеспечение населения продуктами питания осуществляется через специальные передаточные пункты на контрольно-пропускных пунктах, которые обслуживаются персоналом, не пораженным бактериологическим оружием.

Население в бактериологическом очаге должно быть обеспечено индивидуальными средствами защиты, к которым относятся респираторы, противогазы, противочумные костюмы, защитная фильтрующая одежда и подручные средства (ватно-марлевые повязки на рот и нос, комбинезоны, плащи, накидки и т. д.). Для защиты от насекомых могут применяться накомарники и репелленты.

На территории с установленным карантином останавливается работа всех предприятий и учреждений, кроме тех, которые имеют важное народнохозяйственное и оборонное значение. На последних работа останавливается временно для проведения обеззараживания территории, помещений, оборудования, готовой продукции, сырья; персонал проходит санитарную обработку и экстренную профилактику инфекций, после чего работа возобновляется. Весь персонал таких предприятий переводится на казарменное положение.

Продолжительность карантина устанавливается в зависимости от инкубационного периода заболевания и отсчитывается с момента изоляции последнего больного. Контроль за соблюдением режимных мероприятий внутри очага возлагается на службу охраны общественного порядка из числа персонала, который находится в очаге.

Комплекс противоэпидемических мероприятий должен включать следующие меры:

– в отношении источника инфекции;

– направленные на разрыв путей передачи инфекции;

– направленные на повышение невосприимчивости к инфекционным заболеваниям.

Особое внимание уделяется осуществлению тех мероприятий, которые являются наиболее эффективными в создавшейся ситуации и в местных условиях, и к которым следует отнести:

– своевременное выявление первого инфекционного заболевания;

– первичную изоляцию больного и выявление лиц, бывших с ним в контакте;

– установление диапазона, эвакуацию с соблюдением требований строгого эпидемического режима, госпитализацию и лечение;

– сигнализацию (экстренное оповещение) о выявленном больном;

– изоляционно-ограничительные или режимные (карантинные) мероприятия;

– дальнейшее выявление, обследование, изоляцию и наблюдение за лицами, контактирующими с заболевшими;

– проведение экстренной и специфической профилактики;

– проведение дезинфекции, дезинсекции и дератизации в эпидемических очагах;

– отбор и исследование пищевых продуктов и питьевой воды на зараженность микроорганизмами, свойственными данной инфекционной болезни в эпидемическом очаге;

– усиление наблюдения за пострадавшим населением из-за возможности появления случаев инфекционных заболеваний и проведение профилактических мероприятий;

– проведение разъяснительной работы о мерах личной, общественной профилактики в очагах инфекции при ЧС.

В целях предупреждения заражения спасатели в очаге инфекционных заболеваний должны строго соблюдать правила противоэпидемического режима. Каждый спасатель должен быть вовремя привит против той инфекции, которая является высококонтагиозной и имеет распространение в очаге катастроф. Например, прививка чумной живой вакциной "ЕВ" делается не менее чем за 6 суток до прибытия в очаг. В эпидемическом очаге, особенно опасных инфекций, спасатель работает в защитной одежде, при показаниях – в противочумном костюме.

Спасателю проводится общая экстренная профилактика, по окончании работы – санитарная обработка. Пища и вода принимаются вне очага.

Спасатели при ликвидации эпидемического очага закрепляются за определенными зонами, объектами, за направлениями эвакуации населения из района катастроф. Их работой руководит представитель здравоохранения.

1.  
   Формирование здорового образа жизни

Образ жизни – это совокупность способов жизнедеятельности людей, с помощью которых они удовлетворяют свои потребности и развивают способности. В понятие “образ жизни” входит широкий комплекс материальных условий, социально-экономических отношений и форм культуры, которые выражают достигнутый обществом уровень жизни. Выбор образа жизни зависит от потребностей человека, которые ограничиваются его возможностями и способностями. Образ жизни определяется основной деятельностью человека, на базе которой формируются структура его потребностей и способы их удовлетворения. Содержание и характер потребностей людей определяются в основном способом производства. Объективные основы потребностей людей формируются на базе их духовного мира, уровня общего и профессионального образования, развития самосознания.

Потребности людей разделяют на три основные группы:

•  материальные (еда, одежда, жилье и др.),
•  социальные (соответствующие условия труда, отдыха, общественной деятельности),
•  духовные (интеллектуальное развитие, свобода совести и отправления религиозных обрядов).

Образ жизни зависит от объективных и субъективных факторов. К объективным факторам относятся такие, которые имеют жизненно важное значение и участвуют в формировании способностей человека, к субъективным – факторы, формирующие его потребности. В зависимости от этого различают потребительский и творческий образы жизни, из которых выделяют еще нетрудовой (или паразитический).

Потребительскому образу жизни свойственны сконцентрированность на проблемах личной жизни, отделенной от общества, ограниченность и узость духовных запросов и социально-политических интересов.

Для творческого образа жизни характерна деятельность, направленная на расширенное воспроизводство, создание условий для улучшения жизни и материальной обеспеченности всего общества при одновременном удовлетворении личных материальных, духовных и других потребностей.

Для нетрудового, или паразитического, образа жизни характерны иждивенчество, дармоедство, рецидивная преступность и т. д.

Важнейшей задачей воспитательной работы среди молодежи является всестороннее культивирование творческой жизнедеятельности, при которой удовлетворение потребностей гражданина не нарушает единства общественных и личных интересов, одухотворяет мировоззрение человека.

Постепенно, с развитием общественных отношений, должен возобладать творческий образ жизни, при котором меняется жизнедеятельность людей, структура взаимосвязи материального и духовного, что станет определяющим фактором социального поведения.

Основу творческого образа жизни составляет труд, тесно связывающий интересы общества и личности, обладающий воспитательными возможностями. Труд является базой жизнедеятельности человека, имеет наибольший воспитательный потенциал, закладывает фундамент всестороннего развития личности, определяет основные тенденции поведения людей в быту, общественно-политической жизни и других сферах деятельности. Для всех форм воспитания человека базовым является трудовое воспитание.

Большая роль в формировании здорового образа жизни принадлежит санитарному просвещению, распространению среди населения медицинских и гигиенических знаний, воспитанию гигиенических навыков с целью сохранения и укрепления здоровья, повышения санитарной культуры. В практической жизни для санитарного просвещения используют лекции, беседы, которые проводят медицинские работники, а также средства массовой информации: печать, радио, телевидение, кино. Все областные центры и крупные города имеют специальные учреждения для санитарного просвещения, которые являются организационно-методическими центрами этой работы. Они разрабатывают планы санитарного просвещения, координируют деятельность медицинских и других учреждений и организаций области и города. В санитарном просвещении принимают участие дворцы культуры, клубы, библиотеки и другие учреждения.

Главное направление санитарного просвещения – пропаганда знаний по профилактике заболеваний, формированию здорового образа жизни. Много внимания уделяется предупреждению развития сердечно-сосудистых, онкологических, венерических и других инфекционных заболеваний. Значительное место отводится рациональной организации труда и отдыха, режиму питания, закаливанию организма, охране материнства и детства. Гигиеническое образование и воспитание должны начинаться с раннего детства, как в домашних условиях, так и в детских дошкольных учреждениях. В школе санитарным просвещением занимаются учителя на уроках биологии, анатомии и физиологии, а также школьные врачи. Практика последних лет показала, что лучших результатов в повышении санитарной культуры населения можно достичь с помощью семейного врача, когда профилактические мероприятия проводятся на уровне семьи.

После школы санитарное просвещение осуществляется в соответствии с избранной профессией, а также при усилении воспитательной работы среди населения по пропаганде здорового образа жизни, развития физической культуры и спорта, искоренения вредных для здоровья привычек – употребления алкоголя, курения, наркомании.

Антисоциальная роль вредных привычек.

Курение табака – одна из самых распространенных вредных привычек. В Европу табак был завезен испанцами в XVI в. из Южной Америки. Как известно, в табаке содержится никотин, который обладает слабым возбуждающим действием на центральную и периферическую нервную систему, повышает кровяное давление, сужает мелкие сосуды, учащает дыхание, повышает секрецию пищеварительных желез. Кроме никотина, вредным действием обладают продукты сгорания табака (диоксид, радионуклиды и другие вещества), которые содержит дым. Вдыхание этого дыма уменьшает содержание кислорода в артериальной крови, вызывает раздражение слизистой оболочки трахеи и бронхов с последующим развитием хронического бронхита и эмфиземы легких. Курильщиков табака всегда беспокоит кашель. Табачный дым опасен и для людей, которые не употребляют табака, но находятся в накуренном помещении. Особенно неблагоприятно действует табачный дым на здоровье детей.

Курение табака – частая причина возникновения злокачественных опухолей полости рта, гортани, бронхов и легких. Продолжительное курение вызывает преждевременное старение, увядание кожи, изменение слизистых оболочек дыхательных путей, голос теряет звонкость, приобретает хриплый тембр. Вредное влияние оказывает курение на женский организм: ускоряет менопаузу, угнетает половую активность, а во время беременности возрастает вероятность выкидыша, осложнений беременности. Курение табака способствует развитию атеросклероза, гипертонической болезни, гастрита, гастроэнтероколита, некоторых эндокринных заболеваний, язвенной болезни. При ишемической болезни сердца выздоровление невозможно без полного отказа от курения.

Вред от курения настолько велик, что в последние годы во многих странах запрещены реклама табачных изделий и продажа их детям, курение в общественных местах и транспорте.

При достаточном желании отказаться от курения табака можно даже после многолетнего его употребления. Обычно в течение 3-5 дней после отказа от курения отмечается состояние некоторой раздражительности, легкое расстройство сна, временное повышение аппетита, в редких случаях головные боли. Однако эти явления быстро исчезают. Отказаться от курения могут самостоятельно около 90% курильщиков. В случаях, когда личной воли у курильщика не хватает, необходимо обратиться к врачу-наркологу и использовать лекарственные вещества.

Алкоголизм – хроническое заболевание, обусловленное систематическим употреблением спиртных напитков. Первыми признаками алкоголизма являются: способность принимать большие дозы алкоголя без признаков отравления, отсутствие рвоты при передозировке алкоголя. Одновременно наблюдается болезненная тяга к алкоголю, улучшение настроения в предчувствии близкого приема алкоголя, постоянные навязчивые мысли о спиртных напитках. Алкогольное опьянение становится единственным состоянием, при котором алкоголик чувствует удовлетворение. При отсутствии спиртного появляется раздражительность, рассеянность, снижается трудоспособность. После приема обычной дозы спиртного настроение улучшается, повышается концентрация внимания и трудоспособность.

С течением времени болезненная тяга к алкоголю становится неудержимой и начинает управлять поведением больного. Добродушие его быстро сменяется раздражительностью, возможны необоснованная ревность, чувство несправедливой обиды, агрессии и т.д. При опьянении возникают расстройства памяти (потеря деталей поведения, после опьянения в трезвом состоянии человек не может вспомнить, что с ним было при опьянении, и т.п.).

Абстинентный (похмельный) синдром у алкоголика развивается постепенно, обычно на 4-10-й год болезни. Сначала появляется чувство дискомфорта и разбитости, иногда озноб, расстройство желудочно-кишечной деятельности. Когда похмельный синдром в своем развитии достигает апогея, наблюдается расширение зрачков, мышечная напряженность и дрожание рук, расстраивается координация движений, повышается кровяное давление, возникает сердцебиение, бессонница, теряется аппетит. С усилением неудержимой тяги к алкоголю утреннее похмелье переходит в дневное пьянство. Постепенно добавляются серьезные психические расстройства – чувство ужасающего страха, тревоги, угнетенности, вины. Иногда наблюдаются судороги, и развивается острый психоз – “белая горячка”. Перенесенный острый психоз и судорожные припадки снижают умственные способности больного.

С течением болезни постепенно меняются проявления алкоголизма. Снижается переносимость алкоголя, больной пьянеет от очень малой дозы, расстройства памяти проявляются при легкой степени опьянения, иногда пьянство становится периодическим – происходят длительные запои, при которых больной в каждый следующий день выпивает меньше, чем накануне. Запой кончается психофизическим истощением, невозможностью дальнейшего приема алкоголя. Хронические алкоголики в период похмелья находятся в состоянии депрессии и часто кончают жизнь самоубийством.

Биологические результаты алкоголизма состоят в прогрессирующем психофизическом истощении, к которому добавляются бессонница, потеря аппетита и различные функциональные нарушения. Постепенно изменяется личность, снижается интеллект, происходят эмоционально-волевые расстройства, потеря интересов, потребности в духовном развитии, знаниях, повышении квалификации, искажаются моральные устои и т.д.

У алкоголиков часто поражаются сердечно-сосудистая и пищеварительная системы, возникает цирроз печени. Из поражений нервной системы наиболее часто наблюдаются невриты. Особенно опасны невриты зрительного нерва, сопровождающиеся падением остроты зрения и выпадением цветового видения, что нередко происходит при употреблении суррогатов алкоголя. Продолжительность жизни при хроническом алкоголизме значительно сокращается.

Конфликт алкоголика с обществом ускоряет изменение его личности и морально-этическую деградацию, которая сопровождается падением интеллекта. Постепенно происходит и социальная деградация – потеря квалификации, работы, семьи. Даже когда формального распада семьи не происходит, она всегда разрушается фактически, что отрицательно влияет на здоровье не менее двух поколений. У потомков алкоголиков значительно чаще встречаются пороки развития, чем у потомков людей, не употребляющих алкогольные напитки. Алкоголизм способствует росту преступности.

Лечение. Алкоголизм вызывает такие изменения биологических процессов в организме, что, сколько бы ни продолжалось воздержание от спиртного, при возобновлении его приема вновь возникает неудержимая тяга к пьянству. Это происходит тем быстрее, чем короче был период воздержания. Поэтому в задачу лечения должны входить личный отказ алкоголика от злоупотребления спиртным, устранение похмельного синдрома, восстановление нарушенных функций организма, подавление тяги к алкоголю, создание стойкой установки на трезвость. Сам больной остановить течение болезни не может (самостоятельное прекращение пьянства обычно наступает после острого алкогольного психоза, однако оно редко продолжается более полугода). В большинстве случаев для этого требуется побуждение со стороны близких. Особая роль при этом принадлежит семье.

Единственно возможной правильной тактикой близких при заболевании кого-либо из членов семьи алкоголизмом является неуклонное требование остановить пьянство, а при первых неудачах воздержания – обращение за помощью к врачу-наркологу. Нередко алкоголики гневно протестуют, отказываются от лечения. В таких случаях необходимо знать, что с развитием болезни и углублением психических расстройств гнев и протест алкоголика станут более тяжелыми и опасными. В своих требованиях близкие алкоголика должны быть настойчивыми и последовательными.

Добровольное лечение алкоголизма осуществляется в лечебницах наркологической службы. Медицинскую помощь могут оказывать амбулаторно или в стационарах больниц (в зависимости от формы и тяжести болезни). Получило распространение анонимное лечение в хозрасчетных наркологических поликлиниках, организованных в крупных городах. При этом регистрация фамилий не ведется, больных учитывают по номеру амбулаторной карты. Для анонимного лечения требуется предварительное воздержание от употребления алкогольных напитков в течение трех суток.

Наркомания и токсикомания – болезни, требующие специализированной медицинской наркологической помощи.

Наркомания – общее название болезней, проявляющихся влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических лекарственных средств и наркотических веществ, вызывающих в малых дозах эйфорию.

Токсикомания – общее название болезней, проявляющихся влечением к постоянному приему некоторых веществ и развитием в связи с этим хронических интоксикаций. Только среди лекарственных средств известно более 200 препаратов, употребление которых может способствовать формированию болезненной тяги к ним.

К наркотическим средствам, которые наиболее часто употребляют наркоманы, относятся гашиш, опий, морфин, героин, кокаин и др. В последнее время изобретено новое наркотическое вещество – триметилцентамил, которое по силе воздействия на организм превышает морфин в 5000 раз.

Гашиш является продуктом, который получают из конопли индийской. Опьяняющее действие продуктов конопли проявляется эйфорией, при которой наблюдается смазанность речи, повышенное настроение, яркие зрительные галлюцинации и часто половое возбуждение. Затем наступает угнетение ЦНС и сон с яркими картинами. После сна эти явления исчезают, но настроение ухудшается. При курении гашиша эффект достигается в первые минуты, а при приеме внутрь – через 30-60 мин. При повторяющемся употреблении гашиша наступает наркомания с симптомами психической и физической зависимости. Продолжительное употребление продуктов конопли приводит к снижению интеллекта, гашишной интоксикации, гипотензии, мышечной гипотонии, повышению сухожильных рефлексов, тахикардии и иным расстройствам.

Опий, морфин и героин – продукты опийного мака. При повторном употреблении развивается наркомания – морфинизм, в течении которого наблюдают три фазы. Фаза эйфории сопровождается опьянением, напоминающим алкогольное, ощущением покоя, улучшением настроения, ощущением достатка, беззаботности, умиротворения. Психическая деятельность возбуждена, характеризуется мечтательностью, легкостью приятных переживаний, говорливостью, веселостью. Глаза у наркомана блестят, речь и движения быстрые. Затем наступает сон. Снотворная фаза короткая, сон поверхностный, слабый шум вызывает пробуждение. Следующая фаза абстиненции начинается после прекращения действия наркотика в организме. Абстиненция очень мучительна для наркомана, иногда сопровождается расстройством кровообращения вплоть до развития коллапса, психической депрессии, которая может закончиться самоубийством. Больные пытаются любыми средствами снять состояние абстиненции и вернуть эйфорию.

Кокаин – алкалоид, содержащийся в листьях кокаинового куста (тропического растения). Резорбтивное действие кокаина сопровождается развитием эйфории, выражающейся в кокаиновом опьянении, психическом возбуждении, повышенном настроении, болтливости, легкости движений, повышенной мышечной силе. Внешние зрительные и слуховые впечатления приобретают яркую эмоциональную окраску. Однако после эйфории развиваются неприятные ощущения и переживания, появляются страх, взволнованность, зрительные и слуховые галлюцинации, бред. Затем возникает мышечная слабость, заторможенность, бессонница. Неприятные ощущения заставляют больного повторно принимать кокаин, чтобы вернуть эйфорию, что приводит к наркомании – кокаинизму.

Клиническая картина наркомании и токсикомании. Все формы наркомании и токсикомании характеризуются общностью развития, проявления, течения и исхода. Общими признаками всех форм наркомании и токсикомании являются физическое истощение, слабость и низкая функциональная активность всех физиологических систем организма. Однако при наличии указанной общности они различаются симптоматологически, а также по результатам и осложнениям, что связано с токсикологическими свойствами того или иного вещества.

Клиническую картину болезни независимо от вида употребляемого вещества характеризуют три синдрома: синдром измененной реактивности, синдром психической зависимости и синдром физической зависимости.

Для синдрома измененной реактивности характерно изменение переносимости наркотика (толерантности организма). С началом заболевания чувствительность к наркотику постепенно снижается, а толерантность повышается. Переносимость к препаратам опия повышается в 200 раз. В связи с понижением чувствительности для достижения прежнего одурманивающего эффекта больной вынужден постепенно увеличивать дозу наркотического или токсического вещества, доводя ее до такой, которая для здорового человека во много раз превышает смертельную. Максимальный уровень переносимости индивидуален, достигается он постепенно и сохраняется в течение нескольких лет. Со временем переносимость снижается, и достигнутые дозы вызывают острый токсический эффект.

Увеличение дозы одурманивающего вещества вызывается постепенным угасанием эйфории, сокращением и снижением ее интенсивности, ослаблением или полным исчезновением седативного действия, которое наступало после эйфории.

Синдром психической зависимости составляет два основных симптома – неодолимая тяга к приему одурманивающего вещества и достижение психического комфорта в состоянии интоксикации. Однако с развитием болезни эффект психического комфорта постепенно снижается, теряет прежнюю яркость, становится несущественным на фоне постоянной психической слабости и неодолимой тяги к повторному приему одурманивающего вещества.

Синдром физической зависимости составляют физическая тяга к наркотику с возможностью достижения физического комфорта в состоянии интоксикации и абстинентный синдром. Физическая тяга определяет поведение больного и сопровождается бледностью лица, расширением зрачков, сухостью слизистых оболочек, частым пульсом, гипертензией, быстротой речи и движений. Эти признаки характеризуют действие всех одурманивающих веществ, однако при наркотической тяге они сочетаются с напряженным поиском больным наркотика. В поисках наркотика он не останавливается даже перед совершением преступления. При отсутствии наркотика больной испытывает неприятные ощущения, слабость, расстраивается ряд систем организма. После принятия наркотика функции организма нормализуются, происходит прилив бодрости, возникает желание и способность выполнять даже тяжелую физическую работу. Однако по мере развития болезни постепенно наступает физическое истощение и стимулирующий эффект наркотика снижается.

Абстинентный синдром обычно появляется к середине-концу первых суток отсутствия наркотика в организме наркомана. В первые сутки появляется позевывание, слюно- и слезотечение, насморк, чихание, гусиная кожа; на вторые сутки – озноб, приливы жара, потливость, напряженность в мышцах, затем боли в мышцах и суставах, беспокойство; на третьи сутки – диспеп-тические расстройства, судороги. Степень выраженности этих симптомов зависит от вида употребляемого наркотика. При некоторых формах наркомании на третьи сутки абстиненции, а затем в течение 3-5 дней возможно развитие судорожных припадков и даже острого психоза.

Абстинентный синдром при любом генезе характеризуется психической напряженностью, тревогой, волнением, отсутствием аппетита, тахикардией, сосудистой гипертензией, потерей массы тела, обострением других заболеваний.

Продолжительность абстинентного синдрома – около 1-2 месяцев, при лечении сокращается до 5-7 дней с сохранением некоторых остаточных симптомов. После абстинентного синдрома в течение 1-2 лет сохраняется возможность спонтанного появление тяги к наркотику.

С увеличением давности болезни яркость абстинентного синдрома исчезает, остается функциональная слабость сердечно-сосудистой системы, вялость и общая депрессия. После выхода из абстинентного синдрома у больных наблюдается стойкое снижение реактивности организма, которое требует постоянного поддерживающего лечения. Возвращение таких больных к употреблению наркотиков объясняется потребностью в тонизировании организма, желанием достичь повторной эйфории, что показывает зависимость физического состояния от принятия одурманивающего вещества.

В течение развития болезни синдромы измененно реактивности, психической и физической зависимости проходят определенные этапы, или стадии.

Начальная стадия ограничивается развитием синдромов измененной реактивности и психической зависимости от одурманивающего вещества. Результаты хронической интоксикации клинически не проявляются. Наркоман или токсикоман приобретает способность принимать дозы, которые значительно превышаю смертельные.

Вторая стадия характеризуется полным развитием синдромов измененной реактивности, психической и физической зависимости от наркотика. Стабилизируется максимальная толерантность, отсутствуют защитные реакции на наркотик, седативный компонент эйфории опьянение повышает психические и физические функции организма и стимулирует тягу к наркотику, абстинентный синдром достигает напряженной формы, проявляются результаты хронический интоксикации (исхудание, бледность, ломкость волос и ногтей, психическая и физическая утомляемость, снижение трудоспособности) и осложнения, обостряются хронические болезни, сокращается продолжительность жизни.

Третья стадия болезни характеризуется постепенным падением толерантности и тонизирующего действия наркотика, отсутствием эйфории, изменением синдромов психической и физической зависимости, вялостью абстинентного синдрома, угрозой коллапса, снижением интеллекта, моральной и социальной деградацией личности, которая особенно быстро наступает у детей. На третьей стадии больные практически некурабельны.

Для формирования наркомании и токсикомании от момента первого употребления одурманивающего вещества до появления зависимости от него достаточно недели и даже нескольких дней, а для таких наркотических средств, как героин или триметилцентамил, хватает одного или двух приемов. Толчком к повторному применению одурманивающего вещества является стремление вновь пережить состояние эйфории.

Продолжительность каждой стадии зависит от вида одурманивающего вещества. Так, при опиомании продолжительность первой стадии 8-10 недель регулярного употребления, второй стадии – 5-10 лет (наиболее продолжительная по сравнению с другими наркотическими веществами), что зависит от интенсивности наркотизации, третьей – до 2-5 лет. Наркомания ведет к быстрой потере трудоспособности и смерти. Лица, употребляющие наркотические или иные одурманивающие вещества, редко доживают до 40-45 лет.

Лечение наркомании и токсикомании проводится в специализированных наркологических отделениях с дальнейшей поддерживающей терапией в амбулаторных условиях. Госпитализация больных обязательна: – это создает благоприятную для лечения ситуационно-психологическую перестройку у больного и исключает возможность получения одурманивающего вещества. Содержание наркоманов совместно с алкоголиками или иными больными не допускается.

Профилактика наркомании и токсикомании осуществляется с помощью медицинских и социальных мероприятий. Все разрешенные к практическому применению наркотические средства назначаются по строгим показаниям и на короткий срок. В поликлинической практике наркотики отпускаются только по специальному рецепту в строго ограниченном количестве; это регистрируется в специальном журнале, чтобы больной не смог самовольно увеличивать дозу и учащать употребление. При этом, необходимо контролировать результат действия препарата, не допускать продолжения отпуска его при ослаблении эффекта и не назначать в больших дозах.

Владение наркотическими средствами в дозах, которые превышают терапевтические, купля и продажа их подлежат уголовной ответственности.

При проведении профилактической работы необходимо знать о стремлении наркоманов склонять других к принятию одурманивающих веществ, с целью расширения круга наркоманов и облегчения поиска наркотиков и средств для их приобретения.

Профилактикой вредных привычек нужно заниматься с раннего детства, уделяя больше внимания детям из неблагополучных семей. Известно, что от 40 до 60% наркоманов выходят из неполных семей, а это неминуемо накладывает отпечаток на формирование личности. По мере усвоения норм поведения ребенок использует примеры, которые находит в первую очередь в своей семье. Если в семье нет отца, ребенку трудно усвоить такие мужские черты характера, как смелость, решительность, волевая устойчивость. При отсутствии в семье матери у ребенка, как правило, возникает дефицит заботливости, ласковости, отзывчивости, что выражается эмоциональной недостаточностью.

Однако у определенной части детей, которые росли и воспитывались в полных семьях, также развиваются вредные привычки. В таких семьях существуют иные неблагоприятные обстоятельства, которые выражаются в отсутствии взаимопонимания родителей. Каждый живет личными интересами, не желает отказаться от своих привычек, которые не соответствуют интересам семьи в целом и вызывают конфликты с другими членами семьи. Каждый третий наркоман отмечает отсутствие взаимопонимания с родителями, у каждого пятого отношения с родителями, не проявляющими интереса к воспитанию детей, носили враждебно-конфликтный характер, у каждого третьего наркомана один или оба родителя злоупотребляли спиртными напитками.

Структура семьи и психологический климат в ней сказываются на взаимоотношениях подростка с родителями, формировании его личности.

Дети из неблагополучных семей большую часть свободного времени, а иной раз и учебного, проводят на улице. Там, в уличных компаниях, они находят для себя лжеавторитеты, которые по-своему посвящают их в жизненные проблемы, чего не смогла сделать ни семья, ни школа. В такой среде и приобретается опыт, формируется отношение подростка к окружающей действительности, поведение в соответствии с “нормами”, которые бытуют в данной компании. Это и определяет дальнейшую жизнь – бесцельная, пустая трата времени, курение, алкоголизм, беспорядочные сексуальные контакты и т. п. Обычно поведение детей в таких уличных компаниях граничит с нарушением социальных и общественных норм жизни.

При разногласиях между родителями уличная компания иногда заменяет подростку семью не только в моральном, но и в материально-бытовом плане. Это способствует проявлению асоциального поведения, которое в дальнейшем приводит к нарушению законов и совершению преступлений.

Семейные разногласия в воспитании могут выражаться и в отсутствии согласованности между родителями в предъявлении к ребенку единых требований и систематического контроля за выполнением этих требований. Отсутствие согласованности позиций родителей в воспитании ребенка приводит к потере контакта между старшими и младшими членами семьи. В результате интересы подростка постепенно перемещаются из семьи в уличную компанию. Условия воспитания отражаются на формировании личности ребенка и обусловливают появление у него вредных привычек. При проведении профилактики вредных привычек необходимо учитывать особенности подросткового возраста, среди которых немаловажное значение имеют повышенная внушаемость, подражательность действий и склонность к группированию. Реакции эмансипации, самоутверждения и независимости от старших могут приобретать характер неприязни к образу жизни своей семьи, нежелания подчиняться установленным порядкам и законам вплоть до ухода из дома, бродяжничества и освобождения, таким образом, от принятых в обществе норм поведения.

Типичной для подростков является реакция группирования с ровесниками по тем или иным интересам. При этом их объединяет возможность делать в кругу ровесников то, что запрещается в семье. Некритичность к себе способствует совершению аморальных и асоциальных поступков, облегчает формирование вредных привычек.

Литература

1. Закон Республики Беларусь от 5 мая 1998 года "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера".

2. Закон Республики Беларусь от 5 января 1998 года "О радиационной безопасности населения".

3. Ковалев В.Н., Самойлов М.В., Кохно Н.П. Чрезвычайные ситуации и правила поведения населения при их возникновении. – Мн., 1998.

4. Информационно-справочный материал по гражданской обороне. Мн.: РУМЦ ГО МВД, 1998. Авруцкий Г.Я., Балаболкин М.И., Баркаган М.И. и др. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. М.: Медицина, 1990.

5. Аграчеева И.Г., Афанасьев В.В., Белоногов Л.И. и др. Стандарты оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. С-Петербург: С-ПбМАПО, 1998.

6. Буянов В.М. Первая медицинская помощь. М: Медицина, 1981.

7. Виторский И.А., Докучаев А.Н., Гаевский Н.С., Сето С.В., Зарецкий С.И., Иванов Н.В., Верниковская Т.В. Учебно-методическое пособие по оказанию первой медицинской помощи. Мн.: МЧС, 2000.

Гальцева И.В., Гикавый В.И., Жижин В.Н. и др. Травматический шок: оценка тяжести, прогнозирование исходов. Кишинев: «Штиинца», 1986.

8. Пермяков Н.К., Патология реанимации и интенсивной терапии. М.: Медицина, 1985.

9. Шаховец В.В., Виноградов А.В. Первая медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях. М.: ТОО Редакция журнала «Военные знания», 1998.

10. Шустер Х.П., Шенборн Х., Лауэр Х. Шок (возникновение, распознавание, контроль, лечение). М.: Медицина, 1981.

11. Первая помощь. Справочное пособие. Мн.: «Евроферлаг», 1999.

12. Практическая психология. Издание третье, стереотипное. Екатеринбург: "Деловая книга", 1998. 368 с. Абрамова Г.С.

13. Военная Академия Химической Защиты имени маршала С.К.Тимошенко

14. «Регуляция психических состояний военнослужащих в учебно-боевой деятельности». Учебное пособие Ю.Ф.Бычков

15. Пограничные психические расстройства. Александров Ю.А. Учебное пособие. Раздел II. Клиника пограничных психических расстройств.

16. Первая доврачебная помощь. Учебное пособие. В.М. Величенко, Г.С. Юмашева, М. 1990.

17. Николаев Л.А. Доврачебная помощь при травмах и хирургических заболеваниях. Охрана материнства и детства. – 2-е изд., Мн. 1999.

18. Николаев Л.А. Доврачебная помощь при заболеваниях и отравлениях и уход за больными. – 2-е изд., Мн. 2000.

19. Интернет сайт «Воок.up.ru».
СОДЕРЖАНИЕ

Введение………………………………….…………………………..…………3
1.Организация и структура службы экстренной медицинской помощи в Республики Беларусь……………………………………………………...…...5
2.Основы анатомии и физиологии человека……….………….…..….……..18
3.Экстремальные состояния. Первая медицинская помощь при шоке……………………………………………………………………….…...28
4.Оказание помощи пострадавшим при клинической смерти……….…….40
5.Первая медицинская помощь при ранениях и кровотечениях. Понятие о ране. Антисептика и асептика…………………………………………..……51
6.Первая медицинская помощь при переломах конечностей………….......59
7.Первая медицинская помощь при ушибах, растяжении связок и вывихах………………………………………………………………………...69
8.Первая медицинская помощь при длительном сдавливании…………….73
9.Первая медицинская помощь при поражении сильнодействующими ядовитыми, отравляющими и другими химическими веществами………..76
10.Действие высокой температуры……….………………………………....78
11. Расстройства здоровья, вызванные действием низкой температуры…………………………………………………………….….….89
12.Повреждающее действие электрического тока. Особенности электрического тока как повреждающего фактора…………………………99
13. Первая медицинская помощь при радиационных поражениях………110
14.Первая медицинская помощь пострадавшим с острыми психическими расстройствами…………………………………………………………..…..118
15.Основы эпидемиологии…………………………………………….……127
16.Формирование здорового образа жизни……………………………..…138
Литература……………………………………..……………………..….149

1. Анализ признаков отличающих тоталитарный режим от нетоталитарного с позиции институционализма
2. восстановительных работ
3. Методы контроля в производстве интегральных микросхем
4. Юрий Васильевич Бондарев Горячий снег
5. Пособие по беременности и родам- порядок и условия назначения размер выплата пособия
6. Физики и световая чувствительность глаза
7. Социальная гигиена1
8. Алтайский государственный аграрный университет М
9. называется устройство в котором наружный воздух очищается от ОВ РВ и БС при прохождении через фильтр нахо
10. Тема- Техническое обслуживание и текущий ремонт системы смазки Цель работы- Изучить основные неисправнос.
11. Методы синтеза и оптимизации
12. Тема курсовой работы-
13. Кримські юридичні читання 30 січня 2014 року Кримський інститут права Національного університету ldquo;Од
14. Тема Салаты и бутерброды Выполнил студент 215 группы Непрокин Максим Проверила Медв
15. Страховая медицина
16. Микропроцессорные системы
17. Основы корпоративной символики
18. Пчеловодство
19. Я вам расскажу о времени и о себе
20. тема працює тривалий час і має позитивні результати

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе