Петербург Выборгский район улица Сикейроса6 корпус 1 квартира 73
Работа добавлена на сайт samzan.net:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: Комарова Анастасия Алексеевна
4 курс МПФ
421 группа
Паспортные данные
Ф.И.О: Кузнецова Евдокия Семеновна
Возраст: 82 года
Место жительства: г. Санкт- Петербург, Выборгский район, улица Сикейроса,6 корпус 1, квартира 73.
Пенсионерка
Дата госпитализации: 18. 12. 2013
Цель госпитализации: подбор терапии, купирование приступов стенокардии.
Жалобы
Больная отмечает эпизодические боли за грудиной, сжимающего и давящего характера, продолжительностью 10-15 минут, иррадиирущие в левую руку, ключицу, лопатку, связанные с физической нагрузкой. Купируются после приема нитроглицерина через 5-8 минут. Отмечает приступы перебоев в работе сердца, сердцебиение, возникающие после умеренной физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), проходит в покое в течении 2-3 минут.
Одышка с затрудненным вдохом, появляющаяся после умеренной физической нагрузке (подъем на 1-2 этаж), проходящая самостоятельно в покое.
Беспокоят слабость, головные боли в затылочной области, распирающего характера. Купируются после приема гипотензивных препаратов, каких именно сказать затрудняется. На фоне повышенного давления - постоянный шум в голове, «мелькание мушек» перед глазами, головокружение.
Опрос по системам и органам
Дыхательная система:
Одышка есть, связана с физической нагрузкой. Жалобы на боли в грудной клетке при кашле и дыхании нет. Кашля, повышения температуры нет.
Пищеварительная система:
Аппетит сохранен. Соблюдает диету № 9. Периодически беспокоят боли в левом подреберье, опоясывающего характера, изжога при нарушении диеты. Стул склонен к запорам. Эпизодически возникает послабление. Отмечает повышение массы тела.
Мочевыделительная система:
Эпизодически беспокоят боли в поясничной области, ноющего характера. Учащенное мочеиспускание в ночное время (до 3-х раз). Цвет мочи соломенно-желтый. Суточный диурез не изменен. Отеков на лице, руках, вокруг глаз нет. Повышения температуры тела нет.
Нервная система:
Неустойчивость и «шаткость» походки, передвигается с помощью трости. Беспокоит постоянный шум в голове. Отмечает снижение памяти, внимания и слуха. Иногда страдает бессонницей. Снотворные препараты не принимает. Работоспособность снижена. Считает себя спокойной, уравновешенной.
Опорно-двигательная система:
Беспокоят периодические боли по ходу позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, усиливающиеся при физической нагрузке. Купируются изменением положения тела. Эпизодически боли в тазобедренных, коленных суставах и суставах стоп, ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке (ходьба по лестнице). Купируются в покое.
Анамнез заболевания:
Много лет беспокоят боли за грудиной , давящего и сжимающего характера, иррадиирущие в левую руку, ключицу, лопатку. Боль купируется после приема нитроглицерина. В течении последних трех лет отмечает периодическое повышение АД. Максимальные цифры АД 220/100 мм. рт. ст., чувствует себя хорошо при АД 150/90 мм. рт. ст. К терапии относится негативно. Принимала гипотензивные препараты, какие именно ответить затрудняется. Неоднократно госпитализировалась в стационары города с целью коррекции терапии. С 1996 года диагностирован сахарный диабет 2 типа. В 2008 году, в связи с декомпенсацией , переведена на инсулин. В настоящее время получает подкожно хумалог 10 ЕД утром и 8 ЕД вечером, на ночь лантус 22 ЕД. Прописана диета номер 9. При нарушении диеты беспокоит изжога, эпизодические боли в левом подреберье, опоясывающего характера. Стул склонен к запорам. С 2008 года отмечает изменения в анализе мочи (лейкоцитурия до 20 в поле зрения, снижение относительной плотности мочи). Обострение пиелонефрита 1 раз в год. Наблюдается урологом по месту жительства. С 2009 года проходила неоднократное лечение в травматологическом отделении по поводу остеохондроза. Наблюдается терапевтом и эндокринологом по месту жительства. В марте 2012 года лечение в Гериатрической больнице № 1.
Анамнез жизни:
Родилась 9 июня 1931 года в городе Санкт-Петербург, 1 ребенком в семье. Росла и развивалась нормально, в физическом и психическом развитии не отставала. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов. Имеет полное среднее и высшее образование. Трудовую деятельность начала с 23 лет.
Профессиональный анамнез
По профессии бухгалтер. Рабочий день с 9 по 17 , суббота и воскресение выходные. Имела оплачиваемый отпуск 1 раз в год. Командировок не было.
Материально-бытовые условия
Проживает в квартире с дочкой. Материальную обеспеченность считает средней.
Режим и характер питания
Принимает пищу 3-4 раза в день, 1 раз в день- горячую. Соблюдает диету № 9.
Перенесенные заболевания
Сахарный диабет II типа, инсулинозависимый, компенсированный. Хронический гастродуоденит, ремиссия; хронический панкреатит, ремиссия; хронический пиелонефрит, ремиссия. Распространенный остеохондроз. Деформирующий остеоартроз тазобедренных, коленных суставов.
Операции отрицает. Отмечает повреждение левой кисти в 1946 году.
Привычные интоксикации
Не курит. Употребление алкогольных напитков и наркотиков отрицает.
Семейная жизнь
Вдова. Двое детей - сын и дочь. Дети здоровы.
Гинекологический анамнез.
Месячные впервые начались в 13 лет. Протекали регулярно, безболезненно. Климакс начался с 53 лет, протекает без особенностей. Хронических гинекологических заболеваний и операций не было.
Б-8
Р-2
А-5
В-1
Аллергологический анамнез.
Непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов, запахов отрицает.
Эпидемиологический анамнез.
Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, кишечные инфекции, ВИЧ, СПИД, тиф, малярию отрицает. Контакт с инфицированными больными за последние 6 месяцев отрицает. За пределы Ленинградской области не выезжала. Стоматолога за последние 6 месяцев не посещала. Гемотрансфузии не проводились.
Страховой анамнез
Инвалидность есть, II группа; пенсионерка.
Данные объективного обследования
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Неустойчивость и «шаткость» походки, передвигается с помощью трости. Конституционный тип - гиперстенический. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Рост- 160 , вес- 80 кг . Кожные покровы сухие, естественной окраски, множественные кератомы на коже живота. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые: бледно-розовые, чистые. Рубец на левой кисти, бледно-розового цвета, длинной 6 см. Тургор кожи сохранен. Волосяной покров соответствует полу. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка выражена, толщина складки на уровне пупка 7 см. Отеков нет. Периферические лимфоузлы : подчелюстные, затылочные, надключичные, подключичные, передние и задние шейные, подмышечные, локтевые, поверхностные паховые, подколенные не пальпируются. Форма черепа обычная. Лицо без особенностей. Экзофтальма нет. Щитовидная железа без особенностей. Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус и сила мышц сохранены. Коленные суставы и суставы стоп деформированы. Активные и пассивные движения в них в неполном объеме, болезненные.
Сердечно - сосудистая система
Осмотр:
Грудная клетка в области сердца не изменена: сердечный горб не определяется, верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация, « пляска каротид» , набухание шейных вен не определяются.
Пальпация
Пульс на лучевой артерии симметричен, ритмичен, с частотой 72 удара в минуту, твердого напряжения, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. Форма не изменена. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии, протяженностью 2 см, умеренной силы. Сердечной толчок не пальпируется. Диастолическое дрожание на верхушке и систолическое дрожание во втором межреберье справа у края грудины не пальпируются. Ретростернальная пульсация не пальпируется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости
-правая: в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины,
в 3 межреберье - у правого края грудины.
-верхняя: на верхнем крае 3 ребра по линии между левой грудинной и левой окологрудинной.
-левая: в 5 межреберье на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии, в 4 межреберье на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии, в 3 межреберье – на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
- правая: в 4 межреберье по левому краю грудины
- верхняя: на верхнем крае 4 ребра по линии между левой грудинной и левой окологрудинной линиями
-левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Границы сосудистого пучка: в 1 и 2 межреберье справа и слева сосудистый пучок не выходит за пределы грудины.
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритмичны ,соотношение между ними сохранено.
В первой точке аускультации на верхушке сердца в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии первый тон громче и продолжительнее второго, шумов нет. Во второй точке аускультации во 2 межреберье справа у края грудины второй тон громче первого, шумов нет. Акцент второго тона над аортой. В третьей точке аускультации во 2 межреберье слева у края грудины второй тон громче первого, акцента второго тона нет, шумов нет. В четвертой точке аускультации на основании мечевидного отростка первый тон громче и продолжительнее второго, шумов нет. В точке Боткина-Эрба шумов нет. АД 200/100 мм. рт. ст.
Дыхательная система
Осмотр
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Дыхание ритмичное, грудного типа с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Над- и подключичные ямки выражены.
Пальпация
Грудная клетка безболезненна, ригидная. Голосовое дрожание на симметричных участках по передней, боковой и задней поверхности легких равномерно проводится, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия легких:
Правое легкое:
Нижние границы
-окологрудинная линия- верхний край 6 ребра
-среднеключичная- 6 ребро
-передняя подмышечная- 7 ребро
-средняя подмышечная-8 ребро
-задняя подмышечная- 9 ребро
-лопаточная- 10 ребро
-околопозвоночная- на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Левое легкое:
-передняя подмышечная-7 ребро
-средняя подмышечная-9 ребро
-задняя подмышечная- 9 ребро
-лопаточная- 10 ребро
-околопозвоночная- на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек спереди: справа и слева на 3 см выше ключицы.
Высота стояния верхушек легких сзади: справа и слева на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина перешейков полей Кренига: справа и слева- 5 см.
Активная подвижность легочного края: справа и слева по средней подмышечной линии 6 см.
Сравнительная перкуссия легких
В симметричных точках по передней, боковой и задней поверхности легких определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких
В симметричных точках ( в точках сравнительной перкуссии) выслушивается везикулярное дыхание, побочные шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр
Ротовая полость: слизистая розовая, влажная, высыпаний и рубцов нет. Язык розового цвета, влажный, чистый, налет отсутствует. Сосочки умеренно выражены. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, высыпаний нет. Миндалины розового цвета, налета нет, не выходят за пределы небных дужек.
Живот правильной формы, симметричный, рубцов нет, стрии отсутствуют, грыжевые выпячивания визуально не определяются, пупок обычной формы, венозный рисунок на передней брюшной стенке отсутствует.
Пальпация
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, крупные анатомические образования не пальпируются.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра, плотной эластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижного, безболезненного, не урчащего.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра, мягкой эластической консистенции, безболезненного, подвижного, урчащего.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в околопупочной области в виде плотноэластического цилиндра, гладкого, безболезненного, подвижного, не урчащего. Большая кривизна желудка методом «шума плеска» не пальпируется.
В точке Поргеса болезненности нет. Шум плеска не определяется. Печень пальпируется в правом подреберье, не выступает из-под реберной дуги, край печени ровный, плотный, гладкий, безболезненный. Симптом Образцова отрицателен. Симптомы Керра, Ортнера, Мюсси, Курвуазье- отрицательны. Признаков асцита нет. Симптомов раздражения брюшины нет.
Перкуссия
Границы печени по Курлову 10*9*8 см.
Селезенка перкуторно определяется с 9 ребра по левой среднеключичной линии.
Мочевыделительная система
Осмотр
Поясничная область визуально не изменена. Отеков нет.
Пальпация
Почки не пальпируются.
Перкуссия
Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь II: артериальная гипертензия 3, рссо 4.
Сопутствующие: Сахарный диабет II типа, инсулинозависимый, компенсированный. Хронический гастродуоденит в ремиссии, хронический панкреатит в ремиссии, хронический пиелонефрит в ремиссии. Распространенный остеохондроз. Деформирующий остеоартроз тазобедренных, коленных суставов.
Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность 2 А 1 ФК.
Лечение
- Rp: Tab. Metformini 0,085
D.t.d.N 50
S. Принимать по 1 таблетке вечером.
Группа: гипогликемический препарат.
Механизм действия: подавляет аппетит, усиливает анаэробный гликолиз, уменьшает всасывание глюкозы и жиров в ЖКТ, оказывает гиполипидемическое и фибринолитическое действие.
Противопоказания: диабетическая кома, выраженные нарушения функций печени и почек, инфаркт миокарда, анемия.
- Rp: Tab. Bloctrani 0,05
D.t.d.N 50
S. Принимать по 1 таблетке вечером.
Группа: антигипертензивный препарат.
Механизм действия: снижает ОПСС, концентрацию в крови норэпинефрина и альдостерона, АД, давление в "малом" круге кровообращения; уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект.
Противопоказания: гиперчувствительность.
- Rp: Tab. Bisoprololi 0,01
D.t.d.N 50
S. Принимать по 1/2 таблетке утром.
Группа: кардиоселективный β1-адреноблокатор длительного действия.
Механизм действия: блокируя β1-адренорецепторы сердца, вызывает отрицательные инотропный, батмотропный, хронотропный,дромотропный эффекты.
Противопоказания: брадикардия, выраженная гипотензия, гиперчувствительность.
- Rp: Tab. Indapamidi 0,0025
D.t.d.N 50
S. Принимать по 1 таблетке утром.
Группа: диуретик.
Механизм действия: угнетает реабсорбцию ионов натрия в кортикальной части петли Генле, стимулирует синтез простагландина Е2, обладает свойствами блокатора кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудов — снижает тонус артерий и уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов.
Противопоказания: тяжелые поражения печени, декомпенсированный сахарный диабет, подагра.
- Rp: Tab. Atorvastatini 0,001
D.t.d.N 50
S. Принимать по 1 таблетке вечером.
Группа: гиполипидемический препарат.
Механизм действия: выраженное снижение повышенного уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов в сыворотке крови.
Противопоказания: острые заболевания печени.
- Rp: Tab. Cardiomagnili 0,075
D.t.d.N 50
S. Принимать по 1 таблетке днем после еды.
Группа: НПВС, антиагрегант.
Механизм действия: необратимое ингибирование фермента ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов.
Противопоказания: повышенная чувствительность к АСК,
склонность к кровотечению (недостаточность витамина К, тромбоцитопения, геморрагический диатез),
бронхиальная астма, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в фазе обострения), желудочно-кишечное кровотечение, тяжелая почечная недостаточность.
Прогноз при стенокардии:
Стенокардия является хронической инвалидизиpующей патологией сердца. При прогрессировании стенокардии высок риск развития инфаркта миокарда или летального исхода.
Систематическое лечение и вторичная профилактика способствуют контролю за течением стенокардии, улучшению прогноза и сохранению трудоспособности при ограничении физических и эмоциональных нагрузок.
Профилактика:
Первичная: ЗОЖ (рациональное питание, достаточная физическая активность, сохранение нормальной массы тела, благоприятная психологическая обстановка), контроль АД с целью достижения целевого уровня АД, контроль гликемии, поддержание диеты.
Вторичная: своевременный прием препаратов.
Дифференциальный диагноз:
Ведущим симптомом в клинике заболевания является боль за грудиной, сжимающего и давящего характера, иррадиирущая в левую руку, ключицу, лопатку, продолжительностью 10-15 минут. Купируется приемом нитроглицерина. Подобные симптомы могут встречаться при инфаркте миокарда. Для него характерно:
-длительная интенсивная сжимающе-давящая боль за грудиной в области сердца, может отдавать в руку, шею, спину или область лопаток;
-боль не проходит после приема нитроглицерина;
ЭКГ признаки инфаркта миокарда:
1) отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
2) появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
3) подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
4) дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;
5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Повышенное артериальное давление возможно при болезни Иценко-Кушинга.
Для нее характерно:
- диспластическое перераспределение подкожной жировой клетчатки с избыточным отложением в области плечевого пояса, груди, живота, шейного отдела позвоночника, лица, при этом руки и ноги относительно тонкие, ягодицы – уплощенные.
- сухость, истонченность, «мраморность» кожи, гнойничковые высыпания различной локализации.
- лицо багрово красное, у женщин отмечается избыточный рост волос на лице
- стрии
- петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, на передней поверхности голеней.
- понижение тонуса и силы мышц, их атрофия.
- избыток глюкокортикоидов.
- при болезни Кушинга в крови наблюдается высокое содержание АКТГ, существующее даже при высоком уровне гидрокортизона, что говорит об отсутствии обратной связи.
- повышенное АД
У больного нет ни одного из перечисленных признаков болезни Иценко-Кушинга, кроме повышенного артериального давления.
Дневник курации:
Дневник курации:
24.12.13
На момент осмотра жалобы на головокружение, слабость, шаткость походки. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный; АД 140/80 мм. рт. ст. Состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона над аортой. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Терапия по плану
25.12.13
Состояние удовлетворительное. Пульс 72 удара в минуту. АД=130/70мм.рт.ст.Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона над аортой. Дыхание везикулярное ,хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Терапия по плану.
26.12.13
На момент осмотра жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. ЧСС=70 ударов в минуту. АД=140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. .Акцент 2 тона над аортой. Дыхание везикулярное ,хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Терапия по плану
2. тема уявлень про світ і про місце в нім людини про відношення людини до дійсності що оточує його і до самого
3. Х ГОДОВ БОЙКО Ольга Викторовна ~ кандидат социологических наук ассистент кафедры социальной антропологии
4. Доклад- Анализ туристического потенциала Крыма.html
5. Лабораторная работа 1
6. модуль Психологическая устойчивость в стрессовых обстоятельствах Цели изучение и освоение методов са
7. Ubi pus ibi evcuo при лечении больных с абсцессами флегмонами головы и шеи реализуется как правило следующим обр
8. а телескопические давление порядка 2
9. Лабораторная работа 6 КЛАССИФИКАЦИЯ И МАРКИРОВКА СТАЛЕЙ И ЧУГУНОВ Цель работы изучение классификации
10. трюфелях в своей книге История нового государства Гренады
11. Курсовая работа- Ценовая политика организации
12. Свастика- мифы и политика
13. Креативность в бизнесе
14. Реферат- Философия французского просвещения
15. ІІІ ст. 2 09.12.2013 ~ 14
16. Деформация модели и точность построения фотограмметрической сети Построить идеальную модель по паре сн
17. Юриспруденция Казань 2006 Автор- Михалкин Н
18. 061899 Осака 1604 1972 Токіо японський письменник лауреат Нобелівської премії 1968 р
19. Визначіть види відпочинку за періодичністю проведення- а активнийпасивний; б організований неорганіз
20. а Регуляция сперматогенеза Задерживает в организме азот калий фосфат кальций Активирует синтез