Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького
Кафедра поліклінічної справи сімейної медицини та дерматології та венерології
завідувач кафедри : проф. Надашкевич О.Н. Викладач : доц. Сизон О.О.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз : Псоріаз ,зимовий тип,звичайна форма,прогресуюча стадія
Куратор:
Студент 13групи 4курсу Медичного ф-ту Керницька Христина
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: Грек Василь Петрович
Вік: 56 років.
Стать: чоловіча
Національність:українець.
Сімейний стан: одружений.
Освіта: середня технічна.
Професія та місце роботи:землепорядщик
Домашня адреса:Львівська обл. м.Турка
Дата надходження: 17.06.1957
Дата курації: 03.04.2013
Клінічний діагноз: Псоріаз, зимовий тип, звичайна форма, прогресуюча стадія.
СКАРГИ.Скарги на еритрематозні висипання на тулубі, розгинальних поверхнях верхніх і нижніх кінцівок, що супроводжується легкою сверблячкою.
ANAMNESIS MORBI.
Пацієнт вважає себе хворим останніх 10 років, коли періодично почали появилятися висипання на тулубі, а саме передній черевній стінці, спині, розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів. Висипання були представлені папулами червоного кольору, що підносяться над рівнем шкіри. Пацієнт звернувся в поліклініку за місцем проживання, де йому був поставлений діагноз "псоріаз".
Щороку в осінньо-зимовий період бувають загострення. Причиною рецидивів пацієнт вважає сезонність та емоційне перенапруження. Загострення починаються з папульозних висипань на передній черевній стінці, потім процес переходить на розгинальні поверхні ліктьових і колінних суглобів, де внаслідок розростання і злиття папул утворюються бляшки. Папули і бляшки покриваються білими лусочками. Висипання супроводжуються невеликим свербіжем.
Пацієнт 4 рази лікувався у Львівському шкірно-венерологічному диспансері, останній раз -15 березня 2012
Одержував гемодез , тіосульфат натрію, ессенціале, алое, АТФ; місцево - 2% саліцилову мазь Лікування переніс без ускладнень, виписаний зі значним поліпшенням. Після лікування період ремісії триває близько 5 місяців. Санаторно-курортне лікування в Криму (щорічно, крім останніх 2-3 років) відчутних результатів не приносило. Остання загострення виникло на початку жовтня 2012 року. Пацієнт нічим не лікувався, до дерматолога не звертався. У стаціонар поступив 13 березня 2013 року.
ANAMNESIS VITAE
Пацієнт народився у сімї підприємця,другою дитиною. Ріс і розвивався відповідно віку.
Інфекційними захворюваннями не хворів.
В даний час одружений, має дитину 15 років.
Проживає в упорядкованому будинку. Матеріально-побутові умови задовільні, харчування регулярне, збалансоване
Курить давно, випиває.
Освіта середня технічна. Працює за фахом, робота пов'язана з перебуванням на холоді, стресовими ситуаціями.
Туберкульоз, сифіліс, вірусний гепатит заперечує.
Алергічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти, медикаменти, вакцини, сироватки відсутні.
Спадковий анамнез:необтяжений
Епідеміологічний анамнез: пацієнт в контакті з інфекційними хворими за останні 3 тижні не був.
STATUS PRAESENS.
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Сон не порушений. Апетит збережений.Зріст - 170 см. Вага - 86 кг. Будова тіла правильна, конституція нормостенічна. Патологічних змін голови і обличчя немає.
Температура тіла 36,6.
Здорові ділянки шкірного покриву рожевого забарвлення, чисті, помірно вологі і еластичні, малюнок не посилений.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена добре, за чоловічим типом. Товщина шкірної складки на передній поверхні живота 2 см. Консистенція пружна. Тургор м'яких тканин збережений. Пастозності і набряків немає.
Шкірні фолікули не змінені. Відзначаються окремі пігментні невуси. Патологічних елементів немає. Волосся густе, чорне, м'яке, еластичне. Оволосіння по чоловічому типу. Нігті жовтуватого забарвлення, потовщені, поперечнопосмуговані, з точковими вдавлення.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.
Дермографізм рожевий, локалізований, не піднімається над рівнем шкіри
Передні шийні, пахвові та пахові вузли при пальпації безболісні, еластичні, рухомі, розміри - до 1 см не спяні з прилеглими тканинами. Інші групи вузлів не пальпуються.
Розвиток м'язів тулуба та кінцівок середній. Однойменні групи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений. Конфігурація суглобів не змінена. Припухлості, набряків немає. Болючості при пальпації суглобів немає. Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений.
Система органів дихання.
Дихання через ніс вільне, виділень немає. Охриплості голосу і афонії немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів — 18/хв.Черевний тип дихання. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голосове тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться однаково.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень вислуховується ясний легеневий звук.
При аускультації в симетричних точках вислуховується везикулярне дихання; бронхофонія вислуховується; побічних шумів не виявлено.
Пульс достатнього наповнення і напруження, синхронний, рітмічний. Частота пульсу 68 уд/хв. Артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст. Випинання в області серця і великих судин не спостерігається. Верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї на 1см досередини від лівої середньоключичної лінії, ширина - 2 см, не резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревної пульсація не спостерігається. Аускультація- тони серця чисті,звучні,ритмічні. Акцентування, патологічних шумів, роздвоєнь тонів немає.
Зуби сановані.Язик чистий, вологий.Живіт круглої форми, бере участь в акті дихання. Апетит задовільний.. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає. Стілець оформлений 1раз/добу.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук. При поверхневій пальпації
Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 см Жовчний міхур не пальпується. Міхурові симптоми негативні.
Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір - 8 см, поперечний - 4 см
Сечовий міхур безболісний.
Щитовидна залоза не пальпується, очні симптоми тиреотоксикоза не спостерігаються.
Аномалій у будові тіла і відкладення жиру немає.Пігментацій шкіри немає
Орієнтується в просторі і часі
Пам'ять, сон не порушені. Ставлення до хвороби адекватне. Порушення слуху, смаку, нюху немає. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію збережена.
Сухожильні рефлекси живі, патологічних рефлексів, клонусів немає.
Менінгеальні симптоми негативні.
Поверхнева і глибока чутливість збережена .
Процес поширений, симетричний. Висипання мономорфне, представлене папулами і бляшками різного розміру, червоного кольору. В основі елементів - хронічна запальна інфільтрація. Локалізація висипань - тулуб, верхні та нижні кінцівки, у тому числі розгинальніі поверхні ліктьових і колінних суглобів.
Первинний морфологічний елемент - папула діаметром до 0,5 см , червоного кольору, округлих обрисів, чітко відокремлена. Папули підносяться над рівнем шкіри, поверхнею гладкі, консистенція щільна. Є тенденція до периферичного росту і злиття з утворенням бляшок на спині, животі, верхніх і нижніх кінцівках, на розгинальних поверхня ліктьових і колінних суглобів.
Бляшки розмірами до 10 см і більше, червоного кольору, плоскі, підносяться над рівнем шкіри Обриси неправильні, крупно-фестончасті, по краях обідок гіперемії. Шкіряний малюнок посилений.
Бляшки покриті білими лусочками. Луска дрібно-пластинчаста, видаляється легко, безболісно. Нігтьові пластинки кистей рук не деформовані. Відзначається поперечна смугастість.
Результати спеціальних методів дослідження:
Дані лабораторних та інших методів дослідження.
Гемоглобін - 140 г/л Лейкоцити - 4,1 Г/л Еозинофіли - 8%
Палочкоядерньїе - 2%
Сегментоядерние - 68%
Лімфоцити - 22%
Моноцити - 1 %
ШОЕ - 4 мм/год
Висновок: еозинофілія, моноцитопенія
Питома вага - 1016 Прозора
Білок - негативно Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 2-4 в полі зору Лейкоцити - поодинокі в полі зору Слиз + +
Бактерії +
Висновок: без патології.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.
Поширений псоріаз, зимовий тип, прогресуюча стадія.
Привід так судити дають наступні факти:
Диференціальний діагноз.
Псоріаз необхідно диференціювати з червоним плоским лишаєм, папульозним сифільозом, оскільки дані захввання мають схожу клінічну картину.
Разом з тим у хворого виявлені нехарактерні для червоного плоского лишаю ознаки, а саме:
До того ж у хворого відсутні такі характерні для червоного плоского лишаю ознаки, як:
Крім того, у хворого відсутні такі ознаки сифілісу
Клінічний діагноз:
Псоріаз, зимовий тип, звичайна форма, прогресуюча стадія.
Діагноз грунтується на наступних даних:
Пункт 3 говорить про зимовий тип захворювання. З пункту 4 видно, що це звичайна форма псоріазу. Пункт 5, а також пункт 2 говорять про прогресуючої стадії захворювання.
Етіологія і патогенез
З анамнезу явно простежується спадкова природа дерматозу. Сприяючими факторами є те , що є у хворого порушення ліпідного та вуглеводного обміну (ожиріння). Наявність у периферичній крові еозинофілії є ознакою сенсибілізації організму і може свідчити про алергічний характер захворювання. Можливо, на перебіг хвороби впливають стресові ситуації за місцем роботи. Сезонний характер загострень ймовірно пов'язаний з нейро-ендокринними впливами.
Режим хворого - загальний.
Медикаментозна терапія носить патогенетичний і симптоматичний характер
Грунтуючись на наявних даних, хворому слід призначити детоксикаційну і десенсибілізуючу терапію, а також препарати, які нормалізують жировий і вуглеводний обмін.
Загальна терапія,
Гемодез відноситься до детоксикаційні засобів. Механізм дії: комплексоутворення, дегідратація, нормалізація проникності судинної стінки, всіх показників коагулограми, здібностей зв'язувати токсини, що циркулюють у крові, і швидко виводити їх через нирковий бар’єр. Гемодез застосовується в прогресуючій стадії псоріазу.
Rp.: Sol.Haemodezi 400 ml
Da tales doses №1
Signa. Внутрішньовенно по 400 мл через день.
Андекалін застосовується при зимовому типі псоріазу, в прогресуючій стадії.
Rp. Andecalini –0.005
D.t.d N 50 in tabulettis.
S. По 1 таблетці 3 рази на день.
Натрію тіосульфат володіє протитоксичною, протизапальною та десенсибілізуючою дію. Застосовується в прогресуючій стадії псоріазу.
Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% -10 ml
D.t.d N.5.
S. Внутрішньовенно по 10 мл через день.
Цетрин відноситься до десенсибілізуючих протигістамінних засобів, виявляє седативні і снодійні властивості.
Rp. Cetrini — 0.01
D.t.d. N 20 in tabulettis.
S.По 1 таблетці вранці.
Ессенціале нормалізує метаболізм жирів, білків і впливає на детоксикацій ну функцію печінки. Містить вітаміни групи В, Е, фосфоліпіди, нікотинамід. Застосовується в прогресуючій стадії псоріазу.
Rp. Essentiale N 50 in capsulis.
D.S. По 2 капсули 3 рази на день.
Надалі при переході захворювання в стаціонарну стадію слід призначити вітаміни групи В і С, пірогенал, АТФ, УФО.
Дана терапія спрямована на стимуляцію власного імунітета, прискорення репаративних процесів, корекцію тканинної регуляціі.
Місцева терапія.
В якості лікарської форми для зовнішньої терапії слід використовувати мазь
Механізм дії мазі полягає в посиленні кровообігу за рахунок зменшення тепловіддачі та зігрівання шкіри, що сприяє вирішенню інфільтрату. Під шаром мазі відбувається накопичення вологи, що сприяє розпушуванню рогового шару епідермісу і глибшому проникненню лікарських речовин. Крім того, мазева основа розм'якшує лусочки і сприяє їх видаленню.
У таку мазь необхідно ввести наступні активні речовин:
Має протизапальну дію. За рахунок розширення судин, посилення кровотоку та пожвавлення обмінних процесів в уражених тканинах сприяє вирішенню інфільтрата.
Має кератолітичну дією. У малих концентраціях викликають відлущування рогового шару, у великих - мацерацію.
Rp.: Acidi salicylici - 2.0 Sulfuris praecipitati - 2.0 Lanolini ad 100.0 Mf unguentum.
D.S. Зовнішнє (2%-серносаліціловая мазь)
У регресуючій стадії показана клімато терапія.
ПРОГНОЗ
Прогноз для життя сприятливий,щодо тривалості хвороби,рецидивів,загострень-невизначений. Можливі тривалі спонтанні ремісії.Рекомендується диспансерне спостереження і підтримуюча терапія в зимовий час і ранній весняний , а також санаторно-курортне лікування
Епікриз
Хворий Грек В.П. 56 р., знаходиться на стаціонарномулікуванні в Львівському шкірно- венеричному диспансері з приводу звичайної форми псоріазу у прогресуючій стадії Хворий поступив зі скаргами на висипання на шкірі тулуба, розгинальної поверхні верхніх і нижніх кінцівок, що супроводжуються лущенням і легким свербіжем
При об'єктивному обстеженні на шкірі тулуба, кінцівок виявлені великі бляшки і папули рожево -червоного кольору, що підносяться над рівнем шкіри, злегка полущені. По краях елементів - обідок гіперемії. Отримана тріада псоріатичних феноменів.
Були проведені наступні дослідження: загальний аналіз крові
(висновок: без патології), загальний аналіз сечі (висновок: немає патології), аналіз крові на РВ(результат негативний).Призначене лікування гемодез в/в по 400мл через день, андекалін по 1 таб. З рази в день,натрій тіосульфат в/в по 10 мл через день, цетрин по 1 т вранці, ессенціале по 2 капсули З рази в день, місцево саліцилову мазь.
В результаті лікування відзначено поліпшення стану: зник свербіж, нові елементи не утворюються, лущення старих елементів зменшилося,елементи бліднуть.