Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
51
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
КРЕМІНСЬКИЙ ЯРОСЛАВ МИКОЛАЙОВИЧ
УДК: 616-002.3:618.4-174-1552-001.18
З ПАТОЛОГІЧНОЮ КРОВОВТРАТОЮ У ПОЛОГАХ
(патогенез, прогнозування, профілактика,
лікування та реабілітація)
14.01.01 –акушерство та гінекологія
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано на кафедрі акушерства та гінекології ФПдО Луганського державного медичного університету МОЗ України.
НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ:
доктор медичних наук, професор,
член-кореспондент НАН і АМН України
Степанківська Галина Костянтинівна,
ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №3.
доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач акушерського відділу екстрагенітальної патології вагітних.
доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, Вінницький Національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.
Захист відбудеться 18.09.2003 року о _13-30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бульвар Шевченка, 17)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)
Автореферат розісланий 12.08.2003 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Проблема материнської смертності актуальна як в медичному, так і соціальному аспектах. В її структурі важливе місце належить післяпологовим гнійно-запальним захворюванням (Б.М. Венцковський, 1989; Б.М. Венцковський і співавт., 1996; Н.Г. Гойда, 1999; М.А. Рибалка, Ю.П. Вдовиченко, 1989, 1992; Т.А. Старостина, О.Г. Фролова, 1989,1990; Л.В. Тимошенко, Ю.П. Вдовиченко, 1990; Л.В. Тимошенко і співавт., 1996; P.G. Moldin, T.F. Nielsen, 1982).
Частота гнійно-запальних захворювань у породіль, за даними різних авторів, коливається в межах 5-26% після пологів через природні пологові шляхи та 5-85% після кесаревого розтину (Е.Ф. Кира, 1999; С.М. Сергієнко, 1999; Е.А. Чернуха, В.М. Стругацкий, С.К. Кочиева, 2000; A.A. Hoosen et al., 1981).
Для виникнення гнійно-запальних захворювань необхідною умовою є присутність збудника, який, згідно останніх даних, може мати різну природу –аероби та анаероби, умовно патогенна флора, асоціації мікроорганізмів та поодинокі збудники (А.С. Анкирская, В.В. Муравьева, 2000; Ю.П. Вдовиченко, 1991; Г.К. Степанківська, 1996; С.С. Трушкіна, 1999; J. Bartlett, 1979).
Проявляються гнійно-запальні захворювання у породіль при порушенні санітарно-гігієнічного режиму родопомічних закладів, порушенні правил асептики та антисептики, недооцінці вогнищ екстрагенітальної інфекції та зниженні захисних сил організму, а також при деяких особливостях перебігу вагітності і пологів (Н.Г. Гойда, 1999; Г.К. Степанковская, С.Я. Сольский, 1989; Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева, 1989).
Розвитку гнійно-запальних захворювань у породіль сприяють багато факторів ризику, серед яких слід назвати затяжні пологи, тривалий безводний проміжок, багаторазові вагінальні дослідження, різні внутрішньоматкові втручання, травми пологових шляхів, оперативні втручання та деякі діагностичні маніпуляції (Г.К. Степанковская, С.Я. Сольский, 1989; J.T. Anstey et al., 1980; G. Creatsas, 1981).
Вагомий вплив на частоту післяпологових гнійно-запальних захворювань має підвищена крововтрата у пологах (Л.І. Іванюта, В.Я. Голота, 1985).
Значний вплив на перебіг післяпологового періоду має стан імунної системи вагітних та породіль (О.Г. Бугрова, Е.Ф. Кира, А.М. Савичева, 1999; А.М. Земсков, 1999; Л.В. Тимошенко и соавт., 1989; В.М. Фролов и соавт., 1991). Суть цих змін зводиться до того, що з настанням вагітності створюється частковий імунодефіцит, який проявляється зменшенням міграції Т-лімфоцитів в периферичну кров із тимусу. В перші дні після пологів теж спостерігається стан часткового імунодефіциту, який носить транзиторний характер.
Особливо несприятливо впливає на перебіг післяпологового періоду патологічна крововтрата у пологах. Це ускладнення зумовлює виникнення гіпопротеінемії, яка знижує можливість синтезу антитіл, порушує реологічні властивості крові, фагоцитоз, затруднює мікроциркуляцію в органах малого тазу. Крововтрата, яка перевищує фізіологічну, істотно впливає на зниження факторів клітинного і гуморального імунітету породіль, особливо якщо вона розвивається на фоні ускладненого перебігу вагітності і пологів і, крім того, чинить істотний вплив на гемостаз (Н.С. Алеев, А.Д. Макацария, 1988), всю систему гормональної регуляції (М.А. Репина, 1988), та гомеостаз матері в зв’язку з порушенням обмінних процесів (Ю.П. Вдовиченко, 1991).
Патологічна крововтрата у пологах призводить до анемії у породіль, значення якої в акушерській патології в останні роки особливо актуальне в зв’язку з зростанням її питомої ваги (40-49%, а на територіях радіаційного контролю до 80%), яка характеризується стійким та важким перебігом і потребує тривалого та коштовного лікування (Н.М. Нізова і співавт., 1995; А.Я. Сенчук,1995; Л.В. Тимошенко, Ю.П. Вдовиченко, 1990; Халед-Аль-Хрейсат, 1995; Т.П. Яремчук, 1995).
В зв’язку з цим гнійно-запальні захворювання у породіль, що виникають на фоні патологічної крововтрати у пологах, характеризуються особливо важким та затяжним перебігом (В.Т. Германов і співавт., 1993). Вони потребують значних матеріальних затрат на їх лікування та наступну реабілітацію хворих жінок у ранньому та пізньому післяпологовому періоді (В.В. Абрамченко, Д.Ф. Костючек, Г.Н. Перфильева, 1994). Доцільною залишається профілактика цих захворювань у вагітних групи високого ризику щодо розвитку гнійно-запальних ускладнень у породіль.
Досі не виявлена роль клітинних мембран та загальних факторів імунологічної реактивності, імуногенетичних факторів, а також ейкозаноїдів у виникненні гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах. Особливо потребують вивчення ці константи в комплексному співставленні при прогресуванні гнійно-запальних захворювань у породіль, перебіг яких обумовлений анемією.
Вивчення цих питань є надзвичайно важливим для розробки ефективних методів прогнозування, профілактики, лікування та реабілітації гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах.
В цьому плані є перспективним використання препаратів з імуномодулюючими, детоксичними, адаптаційними та протизапальними властивостями –спленіну та кверцетину, які позитивно зарекомендували себе у комплексній терапії гестозів вагітних, запальних захворювань у дітей (Т.О. Крючкова, 1993), у регуляції метаболізму при поєднаному впливі на організм гіпоксії та гіпертермії (Л.В. Савченкова, 1991) та захворюваннях гепатобіліарної системи у вагітних (В.М. Фролов і співавт., 1989; В.М. Фролов і співавт., 1993).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконувалась відповідно до республіканської комплексної міжвідомчої програми “Профілактика захворювань та формування здорового способу життя населення України на період до 2000 року” та основного плану Луганського державного медичного університету і є фрагментом НДР “Розробка систем імунологічного моніторингу та імунореабілітації робітників основних галузей великого промислового виробництва і груп ризику населення промислової зони Донбасу” (№ держреєстрації 019000242). Дисертант був відповідальним виконавцем декількох планових НДР.
Мета дослідження. Знизити частоту післяпологових гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах шляхом розробки концепції патогенетичних механізмів їх розвитку та обґрунтування методів прогнозування, профілактики, лікування та реабілітації.
Завдання дослідження:
1. Проаналізувати частоту і характер гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах.
2. Визначити особливості клініки та імунологічного статусу породіль з гнійно-запальними захворюваннями в залежності від методу розродження, глибини ураження статевих органів та величини крововтрати у пологах.
3. Встановити особливості якісного та кількісного складу патогенної та умовно-патогенної мікрофлори пологових шляхів вагітних групи ризику та породіль з гнійно-запальними захворюваннями в залежності від величини крововтрати та важкості захворювання, з’ясувати їх роль у розвитку гнійно-запальних ускладнень.
4. З’ясувати механізми розвитку гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах з урахуванням імуногенетичної системи HLА, імунологічної реактивності, метаболізму ейкозаноїдів, перекисного окислення ліпідів та проникності клітинних мембран і мікробіоценозу полових шляхів.
5. Розробити критерії ризику, ранньої діагностики та алгоритм прогнозування виникнення гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах.
6. Науково обґрунтувати, розробити та впровадити комплекс організаційних, профілактичних та лікувальних заходів, спрямованих на попередження та терапію гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах.
7. Дати оцінку клінічної ефективності комплексу ліпостабілу, спленіну та кверцетину при лікуванні гнійно-запальних захворювань на фоні патологічної крововтрати у пологах.
. Визначити вплив запропонованого засобу лікування на динаміку показників імунного статусу, ПОЛ/АОС, ейкозаноїдів і мікробіоценозу пологових шляхів.
9. Розробити і впровадити комплекс реабілітаційних заходів у породіль, які перенесли гнійно-запальні захворювання на фоні патологічної крововтрати у пологах.
Об’єкт дослідження–перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у породіль з патологічною крововтратою у пологах.
Предмет дослідження –імунологічний та імуногенетичний фактор в етіопатогенезі, прогнозуванні та реабілітації гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах, формуванні та клінічному моніторінгу групи ризику.
Методи дослідження –клінічний, імуногенетичний, імунологічний, біохімічний (дослідження ПОЛ, АОС та ейкозаноїдів), бактеріоскопічний з використанням статистичного, багатофакторного та сегрегаційного аналізів.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі різнобічного поглибленого комплексного дослідження отримані нові дані про роль генетичних чинників та характер імунологічних порушень у породіль з гнійно-запальними захворюваннями, що виникли на фоні патологічної крововтрати у пологах, а також встановлені їх закономірності в залежності від величини крововтрати та ступеня ураження геніталій.
Встановлені закономірності порушень імунного статусу у вагітних групи високого ризику щодо розвитку гнійно-запальних ускладнень у породіль та їх зв’язок з системою гістосумісності HLA.
Підтверджена роль мікробіоценозу пологових шляхів у вагітних та породіль з патологічною крововтратою в пологах у розвитку гнійно-запальних ускладнень.
Вперше показано значення порушень проникності клітинних мембран та підвищення інтенсивності метаболізму арахідонової кислоти в механізмі розвитку гнійно-запальних захворювань породіль на фоні патологічної крововтрати у пологах.
На основі виявлених змін складено діагностичні таблиці та розроблено критерії для ранньої діагностики та прогнозування гнійно-запальних захворювань у вагітних групи ризику та породіль з патологічною крововтратою у пологах.
Обґрунтовано, розроблено та впроваджено комплекс організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах, а також реабілітацію жінок, які перенесли ці захворювання з включенням імунокоректорів –антиоксидантів спленіну, кверцетину та ліпостабілу.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблена та запропонована система спостереження та підготовки до пологів вагітних з групи високого ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань.
Удосконалена комплексна терапія післяпологових гнійно-запальних захворювань на фоні патологічної крововтрати у пологах шляхом залучення, окрім традиційної антибактеріальної, дезінтоксикаційної, десенсибілізуючої та утеротонічної терапії, природних вітчизняних імунокоректорів-антиоксидантів спленіну та кверцетину в комплексі з ліпостабілом.
Використовуючи розроблені діагностичні таблиці, стає можливим вже в першому триместрі вагітності прогнозувати у жінок високого ступеню ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань в післяпологовому періоді виникнення ускладнень. Це дозволяє своєчасно проводити профілактично-лікувальні заходи, особливо у породіль з патологічною крововтратою у пологах, що сприяє зниженню частоти ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду та визначити раціональну реабілітацію жінок, які перенесли гнійно-запальні захворювання на фоні патологічної крововтрати у пологах.
Отримані дані впроваджені в практичну роботу родопомічних закладів Вінницької, Івано-Франківської, Львівської, Луганської, Сумської, Тернопільської, Одеської, Хмельницької областей, Кримської Автономної Республіки та м. Севастополя. Теоретичні положення і практичні рекомендації включені до навчального процесу 9 медичних вузів, в тому числі Вінницького Національного, Кримського, Луганського, Львівського, Одеського держмедуніверситетів, Сумського держуніверситету, Івано-Франківської та Тернопільської державних медичних академій.
За результатами досліджень підготовлено і опубліковано монографію, методичні рекомендації, 15 рацпропозицій, інформаційний листок.
Особистий внесок здобувача. Вклад автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі об’єму та методів дослідження, визначенні мети та формуванні задач, аналізі та обґрунтуванні результатів дослідження, підготовці матеріалів до друку. Автором дисертації розроблена програма та методологія роботи і здійснено планування всіх досліджень. Автором сформовані групи хворих, самостійно проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, статистична обробка, особисто сформульовані положення і висновки.
Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи викладені на VIII з’їзді акушерів-гінекологів УРСР (м. Львів, 1986); Х з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); IV з’їзді республіканського товариства лікарів-лаборантів (Луганськ, 1989); V з’їзді анестезіологів-реаніматорів України (Луганськ, 1988); І з’їзді акушерів-гінекологів Туркменської РСР (Ашхабад, 1988); I Всесоюзному імунологічному з’їзді (Сочі, 1989); пленумах правління наукового товариства та Асоціації акушерів-гінекологів України (Вінниця, 1993; Запоріжжя, 1995; Євпаторія, 1998; Івано-Франківськ, 2000); конгресах Світової Федерації українських лікарських товариств (Дніпропетровськ, 1994; Одеса, 1996; Ужгород, 1998; Луганськ, 2002); ІІ науковому симпозіумі “Актуальні проблеми екологічної та клінічної імунології” (Київ-Луганськ, 1994); республіканському семінарі “Екологія, імунітет та здоров’я населення” (Київ-Луганськ, 1994); І науково-практичній конференції “Здоров’я населення: соціально-екологічні аспекти, організація медичного обслуговування” (Луганськ, 1995); ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня заснування 4-ої міської лікарні м. Луганська (Луганськ, 1995); І установчому пленумі екстремальної медицини (Луганськ, 1997); конференції, присвяченій 75-річчю педіатричної служби (Луганськ, 1996); на обласному науково-практичному товаристві акушерів-гінекологів (Луганськ, 1997, 2000), а також на науково-практичній конференції, присвяченій торч-інфекції (Луганськ,2001).
Публікації результатів досліджень. Основний зміст дисертаційної роботи викладений у 44 публікаціях, в тому числі 33 самостійних і 11 в співавторстві, в 1 монографії, 25 журнальних статтях у провідних фахових журналах та 18 тезах у матеріалах вітчизняних та міжнародних конгресів, конференцій та з’їздів, 1 методичній рекомендації, 1 інформаційному листі та 15 рацпропозиціях.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, описання матеріалів та методів дослідження, 11 розділів, присвячених результатам власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури. Робота викладена на 355 сторінках, містить 69 таблиць та 22 рисунки і займають 112 сторінок. Бібліографічний вказівник містить 613 джерел, з яких 454 авторів вітчизняних та близького зарубіжжя та 149 іноземних, які викладені на 61 сторінці.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконано в Луганському державному медичному університеті на клінічному матеріалі акушерських стаціонарів м. Луганська і Луганської області. Імунологічні дослідження здійснювались у міжкафедральній імунологічній лабораторії Луганського медичного університету.
Для вивчення частоти і структури гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах за архівними матеріалами проведено клініко-статистичний аналіз перебігу післяпологового періоду у 3000 породіль, із котрих у 700 (23,3%) пологи протікали через природні пологові шляхи і супроводжувались патологічною крововтратою, а у 300 (10,0%) породіль пологи завершені операцією кесаревого розтину, яка завжди супроводжується патологічною крововтратою.
Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 180 породіль з гнійно-запальними захворюваннями (основна група), 25 породіль з нормальним перебігом післяпологового періоду, 50 вагітних перед пологами, яким з профілактичною метою вводились імунокоректори, 50 хворих жінок, що перенесли гнійно-запальні ускладнення на фоні патологічної крововтрати у пологах і яким проводились реабілітаційні заходи.
Контрольну групу склали 102 здорових вагітних і 78 невагітних жінок, у котрих визначені нормальні імунологічні показники. Групу співставлення за всіма показниками склали 200 здорових жінок.
Дослідження проводились до пологів (у групі ризику), після пологів (2, 3-4, 10-12 доба) та в процесі лікування, а також через 3,6 місяців та 1-2 роки після пологів (у групі реабілітації).
Всім вагітним, а також породіллям, з гнійно-запальними захворюваннями зразу ж, при поступанні у стаціонар, а також регулярно через 4-5 днів і значно частіше при зростанні важкості захворювання, проводились загальноприйняті клінічні та біохімічні обстеження. Біохімічні показники визначались у відповідності з уніфікованими методами, рекомендованими для клінічної практики. Використані стандартні методи.
Величину крововтрати визначали гравіметричним методом та за формулою Нельсона. Стан новонародженого оцінювали за шкалами Apgar i Сильвермана. Ультразвукове сканування печінки здійснювали на апараті “Tachiba” (Японія).
Вагітним та породіллям проведено наступні дослідження: клітинні (Е-РУК, СD-11, СD-4+, СD-8+, ІІ, А-РУК, О-лімфоцити, С-РУК) та гуморальні IgA, IgM, IgG, ЦІК: крупно-, середньо- і дрібномолекулярні) фактори імунітету; типування антигенів системи HLA (локусів А, В, С, DR); ПОЛ (ПРЕ, ДК, МДА) та АОС (СОД і каталаза); ейкозаноїди (лейкотрієни В4, простагландини Е2 та 6-кето-простагландин F1α); бактеріологічне обстеження та визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
З метою прогнозування виникнення гнійно-запальних захворювань нами здійснене математичне моделювання на основі багатофакторного покрокового дискримінантного аналізу з використанням ЕОМ (М.Л.Тараховський, А.Г. Цыпкун, 1982; М.Л.Тараховський і співавт., 1985). Для створення алгоритму прогнозування розроблена спеціальна анкета, в якій проведено облік 71 виявлених за анамнезом соціально-економічних та медико-біологічних факторів ризику.
Математична обробка отриманих даних здійснювалась на ЕОМ ІВМ-сумісній ПЕОМ за допомогою пакету прикладних програм “Microsoft ”.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Із 2000 породіль з фізіологічною крововтратою у пологах, проведених через природні пологові шляхи, післяпологовий період ускладнився гнійно-запальними захворюваннями у 46 (2,3%) жінок. Найчастішими ускладненнями у цих породіль були: ендометрит –у 18 (39,2%), розходження країв рани промежини –у 12 (26,1%),післяпологова виразка –у 7 (15,2%) та тривалий субфебрілітет –у 5 (10,9%) породіль. Рідше виникли захворювання: тромбофлебіт –у 2(4,3%) та трихомонадний кольпіт –у 2(4,3%) породіль.
Патологічна крововтрата у жінок, розроджених через природні пологові шляхи, у пологах та післяпологовому періоді складала 0,6% від маси вагітної –у 83 (28,9%) жінок, 0,7% - у 110 (38,3%), 0,8-1,0% - у 43 (15,1%), 1,1-1,5% у 30 (10,6%), 1,6-2,2% - у 15 (5,1%), понад 2,2% - у 6 (2,0%) жінок. Із 700 породіль з патологічною крововтратою у 287 післяпологовий період ускладнився гнійно-запальними захворюваннями, що склало 41,1%, тобто у 19 разів частіше, ніж у породіль з фізіологічною крововтратою.
Характерною ознакою післяпологових гнійно-запальних захворювань є поєднання різних форм уражень. Поєднані форми у породіль цієї групи зустрічалися у 221 (44,4%) породіль. Найчастіше із них були ендометрит і розходження країв рани промежини (62 випадки), субфебрилітет і післяпологова виразка (51 випадок), ендометрит і пієлонефрит (23 випадки), ендометрит і трихомонадний кольпіт (13 випадків).
Установлено, що гнійно-запальні захворювання у породіль, розроджених через природні пологові шляхи, розвиваються майже з однаковою частотою у породіль як з відновленою, так і з невідновленою крововтратою. Але у породіль з відновленою крововтратою частота розвитку гнійно-запальних захворювань все-таки менша і складає 32,1%.
З допомогою операції кесарева розтину розроджено 300 жінок. Під час операції кесарева розтину крововтрата складала 0,7-0,8% від маси вагітної у 117 (39,0%) жінок, 1,0% - у 98 (32,6%), 1,1-1,5% - у 54 (18,0%), 1,6-2,0% - у 18 (6,0%), 2,1-2,7% - у 13 (4,4%) жінок.
Післяопераційний період ускладнився гнійно-запальними захворюваннями у 136 (45,3%) жінок. Найчастішими ускладненнями були: ендометрит –у 61 (44,5%) жінок, тривалий субфебрілітет –у 26 (19,1%), розходження країв післяопераційної рани –у 19 (14,5%), інфільтрат передньої черевної стінка - у 14 (10,2%) жінок. Рідше зустрічалися гнійно-запальні захворювання в післяопераційному періоді такі, як тромбофлебіт у 9 (6,3%) жінок, перитоніт –у 5 (3,5%) та сепсис –у 2 (1,9%) жінок.
Крововтрата відновлена під час операції у 263 (87,6%) жінок, а гнійно-запальні захворювань все ж таки виникли у 256 (45,3%) породіль, хоча відновлення крововтрати відбулося і за об’ємом і за часом.
Поєднані форми післяпологових гнійно-запальних захворювань після операції кесарева розтину зустрічалися у 176 (68,8%) випадках. Найчастішими із них були ендометрит і розходження країв рани передньої черевної стінки (35 випадки), ендометрит та інфільтрат передньої черевної стінки (21 випадок), субфебрілітет та розходження країв рани передньої черевної стінки (12 випадків), ендометрит та тромбофлебіт (11 випадків).
Незважаючи на те, що відновлення крововтрати після оперативного втручання більш ретельне, все ж таки гнійно-запальні захворювання частіше виникають у післяопераційному періоді.
Аналізуючи основні особливості клінічної характеристики обстежених жінок, необхідно відзначити, що середній вік за групами вірогідно не відрізнявся і коливався від 17 до 45 років. При вивченні репродуктивного анамнезу помічено значне переважання повторновагітних (58,3%) основної групи та першовагітних у групі співставлення (61%).
Найбільшу долю серед факторів ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань у породіль основної групи склали екстрагенітальна патологія (68,9%), запальні процеси геніталій в анамнезі (55,0%), вогнища екстрагенітальної інфекції (39,4%), пізні гестози (30,6%) та ускладнення абортів в анамнезі (28,3%).
Розроджено через природні пологові шляхи 83 (46,1%) жінки основної групи, з допомогою операції кесарева розтину –(53,9%). Жінки групи співставлення усі розроджені через природні пологові шляхи.
На розвиток гнійно-запальних процесів у породіль великий вплив має крововтрата у пологах (рис.1). У всіх породіль основної групи вона була патологічною.
Найчастішою крововтратою у породіль була крововтрата у межах 0,6-0,8% від маси вагітної перед пологами. У породіль, розроджених через природні пологові шляхи, вона зустрічалася у 43,4%, а у породіль, розроджених з допомогою кесарева розтину, вона склала 26,8%. Часто була крововтрата у межах 0,9-1,7% у породіль, розроджених через природні пологові шляхи (45,8%), та під час операції кесарева розтину –,9-3,7% у 68,1% породіль.
Породіллі, розроджені через природні пологові шляхи основних спостережень склали І групу, а з допомогою кесарева розтину –ІІ групу.
Середня крововтрата у породіль І групи склала 507,911,2 мл, у породіль ІІ групи - 738,144,2 мл.
Основними причинами кровотечі були: передлеження плаценти –(0,5%), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти –(0,5%), коагулопатія - 1 (0,5%), дефект дольки плаценти - 13 (7,2%) і гіпотонія матки - 164 (91,3%).
Середня крововтрата у жінок групи співставлення склала 188,74,8 мл.
Підводячи підсумок факторам, які сприяли розвитку гнійно-запальних ускладнень у породіль, слід указати, що всі ці фактори майже в однакових відношеннях у обох групах були поєднані. По 2 фактори зустрічалися у всіх роділь, по 3 фактори –у 88,9%, по 4 фактори –у 77,8%, по 5 факторів –у 72,2% роділь.
Отож, гнійно-запальні ускладнення на фоні патологічної крововтрати виникли у 180 породіль (рис.1). найчастішими із них були: ендометрит –у 74 (41,1%) породіль, розходження країв рани передньої черевної стінки та промежини –у 36 (20,0%), тривалий субфебрілітет –у 22 (12,3%) породіль. Рідше виникали захворювання: інфільтрат передньої черевної стінки –у 13 (7,2%) породіль, тромбофлебіт –у 10 (5,6%), перитоніт –у 6 (3,%), сепсис –у 6 (3,3%) та інші –у 13 (7,2%) породіль.
Рис. 1. Гнійно-запальні захворювання у породіль на фоні патологічної крововтрати
Однією з особливостей клінічного перебігу післяпологових гнійно-запальних захворювань на сьогоднішній день є часте поєднання різних форм уражень. Поєднані форми було відмічено у 83 хворих, що становило 46,1% до загального числа захворювань. Найчастіше зустрічалося поєднання ендометриту з пієлонефритом (16 випадків), розходженням швів передньої черевної стінки (13 випадків) та з інфільтратом передньої черевної стінки ( 8 випадків), а також субфебрілітету з розходженням швів передньої черевної стінки (18 випадків) та з післяпологовою виразкою (7 випадків).
Гнійно-запальні процеси у породіль, що виникли на фоні патологічної крововтрати у 65% супроводжувалися анемією.
У 58,3% породіль спостерігався в’ялий, малосимптомний, затяжний перебіг гнійно-запальних захворювань, що виникли на фоні патологічної крововтрати у пологах, у 41,7% - гострий.
Частіше в’ялий перебіг відмічався при перитонітах, інфільтратах, тромбофлебітах, субфебрілітеті та розходженні країв рани. Значна частина ендометритів (65,5%) та сепсису (66,6%) протікали гостро.
Важкі захворювання відмічені у 23,3% породіль, середньоважкі –у 45,6%, і легкі –у 31,1% породіль.
Профілактика гнійно-запальних захворювань у породіль проводилась у 50 вагітних перед пологами з групи високого ризику щодо розвитку цієї патології.
Вік вагітних цієї групи найчастіше був 20-24 (54,0%) роки.
Перша вагітність була у 20 (40,0%) жінок, друга –у 10 (20,0%), третя –у 5 (10,0%), четверта –у 6 (12,0%), п’ята –у 4 (8,0%), шоста –у 2 (4,0%), восьма –у 2 (4,0%) і дев’ята –у 1 (2,0%) жінки.
Фактори ризику щодо розвитку гнійно-запальних ускладнень у вагітних зустрічалися часто. Найбільшу долю серед них склали: ускладнення абортів в анамнезі (21,1%), запальні процеси геніталій в анамнезі (15,6%), вогнища екстрагенітальної інфекції (13,1%), екстрагенітальна патологія (14,1%) та анемія (10,1%).
При детальному вивченні факторів ризику установлено, що по 2 із них було у всіх вагітних (100%), по 3 фактори –у 70,0%, по 4 фактори –у 60,0% і по 5 факторів –у 48,0% вагітних, що значно вище, ніж у жінок попередньої групи.
Першородячих було 20 (40,0%), повторнородячих – 30 (60,0%) жінок. У всіх роділь пологи були своєчасними, у 45 (90,0%) в головному, у 5 (10,0%) в тазовому передлежанні. Пологи завершені операцією кесарева розтину у 27 (54,0%) жінок, через природні пологові шляхи –у 23 (46,0%) жінок.
Середня крововтрата у пологах в групі жінок, розроджених кесаревим розтином склала 707,18,1 мл, що на 31,13 мл менше, ніж у жінок попередньої групи (Р < 0,05), а в групі жінок, розроджених через природні пологові шляхи –,74,3 мл, що майже в півтора рази менше (507,911,2 мл), ніж у жінок попередньої групи (Р < 0,001).
Ми вивчили найближчі і віддалені наслідки перенесених гнійно-запальних захворювань у 50 породіль, що виникли на фоні патологічної крововтрати. Жінки розподілені на 2 групи по 25 у кожній. Першу групу склали породіллі, пологи у котрих протікали через природні пологові шляхи, другу – породіллі, розродженні з допомогою операції кесарева розтину. Дані анамнезу, клінічного перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду представлені у попередньому розділі.
Спостереження над жінками проводились у 2 етапи: перший –впродовж 3-12 місяців і другий –впродовж 13-24 місяців після пологів.
На І етапі спостереження проводилися через 3, 6 і 12 місяців.
Майже впродовж всього спостереження самопочуття хворих характеризувалося різними відхиленнями від норми (табл. 1).
Таблиця 1
|
Клінічні прояви |
Кількість у І групі |
Кількість у ІІ групі |
|
Апатія до навколишнього оточення |
5 |
|
|
Сонливість |
10 |
|
|
Порушення сну |
6 |
|
|
Втомлюваність |
15 |
|
|
Порушення апетиту |
14 |
|
|
Біль у серці |
7 |
|
|
Задишка |
6 |
|
|
ПІДСУМОК: |
63 |
При детальному обслідуванні цих жінок у 3 (12,0%) виявлено латентний період септицемії –хроніосепсису. Ці жінки потребували госпіталізації з послідуючим лікуванням у стаціонарі.
При вивчені клінічної картини крові знайдені значні порушення.
На ІІ-ому етапі вивчалися генеративна і менструальна функції, працездатність, генітальна і екстрагенітальна захворюваність.
Як у жінок І-ої, так і ІІ-ої груп у 92% виявлені порушення менструальної функції. Найчастішими із них були олігоменорея та вторинна аменорея.
Серед обслідуваних обох груп хронічні запальні процеси внутрішніх статевих органів виявлені у 12 (24,0%), екстрагенітальні захворювання –у 38 (76,0%) жінок.
Найчастіше із екстрагенітальної патології зустрічалися ураження серцево-судинної системи (вегето-судинна дистонія, міокардит, кардіосклероз). Досить часто зустрічалися захворювання печінки (14,0%) та легенів (10,0%). Із внутрішніх статевих органів частіше були захворювання матки (метроендометрит, периметрит) та придатків (аднексит).
Вивчення деяких біохімічних показників крові у жінок ІІ-го етапу спостереження свідчило про серйозні порушення гомеостазу: анемію.
За цей період спостереження за 50 жінками вивчена і генеративна функція. Вагітність наступила у 24 (48,0%) жінок, вторинна неплідність спостерігалася у 11 (22,0%); 15 (30,0%) жінок запобігали настанню вагітності різними меодами контрацепції. Із 24 вагітність закінчилася пологами у 8 (30,0%), із них передчасними у 6, у строк –у 2 жінок.
У 6 (25,0%) жінок вагітність протікала із загрозою переривання, у 3 –закінчилась мимовільними викиднями у ранні (у 2) та пізні строки (20-21 тижні). У 6 жінок пологи ускладнились стійкою слабістю пологової діяльності, у 3 на фоні слабості пологової діяльності виникли маткові гіпотонічні кровотечі з крововтратою в межах 600-800 мл. У 4 жінок післяпологовий період ускладнився ендометритом.
У 13 жінок, які перенесли у минулому ендометрит, вагітність закінчилась медичними абортами, із яких у 4 в післяабортному періоді виник ендометрит.
Бактеріологічне обстеження проведено у 50 вагітних групи високого ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань перед пологами (39-40 тижнів вагітності). Групу співставлення склали 25 вагітних з доношеною вагітністю та фізіологічним її перебігом.
У вагітних групи ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань виявлено підвищену кількість патогенної мікрофлори в посівах із пологових шляхів. Важливо також відмітити, що у 21,60,7% вагітних обсіменіння пологових шляхів було високим (в групі співставлення в 2,30,04% випадків, Р<0,05), що вказує на підвищення ступеню ризику виникнення гнійно-запальних захворювань у жінок високого ступеню ризику по цій патології.
Патогенна та умовно-патогенна мікрофлора висівалась, як правило, у вигляді асоціацій (в 91,33,8% випадків), сапрофітна або взагалі була відсутня, або висівалась в невисокому проценті випадків. Показано прямий зв’язок між рівнем обсіменіння пологових шляхів і частотою виникнення післяпологових гнійно-запальних захворювань (коефіцієнт кореляції r = 0.68).
При вивченні чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків установлено, що 13,0% виділених штамів мікроорганізмів виявились не чутливими до жодного з широко використовуваних антибіотиків. Характерним виявилось і те, що по мірі збільшення терміну вагітності зменшується кількість мікроорганізмів, чутливих до широко використовуваних антибіотиків.
Нами визначена мікрофлора у 50 породіль з патологічною крововтратою у пологах. Посіви проводились із пологових шляхів на 3 та 5 добу після пологів (І група). Групою співставлення слугували 25 породіль з фізіологічною крововтратою (ІІ група).
По відношенню до маси тіла крововтрата склала у 12 жінок 0,6-0,8%, у 29 жінок –,9-1% та у 9 жінок –більше 1%.
При бактеріологічному дослідженні виділень із цервікального каналу на 3 та 5 добу після пологів установлено, що в післяпологовому періоді у всіх породіль з патологічною крововтратою висівалась умовно-патогенна мікрофлора, в той час, як у жінок з фізіологічною крововтратою вона знайдена в 45,12,2% випадків.
Якщо в групі співставлення асоціації різних мікроорганізмів зустрічалися у 15% породіль, то у породіль з патологічною крововтратою вони виявлялися в 100% випадків (Р<0,001). Найчастішими із них були: епідермальний стафілокок, гриби роду Candida, кишкова паличка (37,56%); золотистий стафілокок, ентерокок, пептококи (28,24%); гемолітичний стрептокок, ентерокок та клебсієла (19,87%). З прогресуванням ступеню крововтрати збільшується частота висівання патогенної мікрофлори.
Так, при крововтраті до 0,8% від маси вагітної та незначній анемії патогенна мікрофлора складає 43,52,4%, у породіль з крововтратою у пологах більше 1% вона досягала до 100%.
Найбільш чутливою мікрофлорою із виділеної була флора до фортума, тієнама, абактала та кефзола.
Порівняльна оцінка результатів бактеріологічних досліджень, перебіг післяпологового періоду у яких ускладнився гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати, та при неускладненому післяпологовому періоді, показала, що мікрофлора у перших висівалась переважно у вигляді асоціацій патогенних аеробних і анаеробних мікроорганізмів, причому в 13,02,9% випадків висівались антибіотико-резистентні мікроорганізми.
У 53 жінок під час кесарева розтину брався шматочок ендометрія, з якого проводився посів на мікрофлору. У 14 (26,4%) випадках висіяна мікрофлора. Найчастіше висівався Staphylococcus epidermidis (5 –,7%) та Enterobacter (3 –,4%). Слід за ними висівались: Staphylococcus saprophyticus , B. Coli та Enterococcus (по 2 –,3%).
Виділена мікрофлора із ендометрія під час кесарева розтину була найбільш чутлива до фортума, тієнама, абактала та зінацефу. У 11,9% випадків мікрофлора була не чутлива до антибіотиків.
Проведені нами дослідження ПОЛ у здорових жінок з доношеною вагітністю, у вагітних групи ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань (38-40 тижнів), у породіль з фізіологічною крововтратою у пологах (на 5 добу), у породіль з патологічною крововтратою (на 5 добу) та у породіль з гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати у пологах (на 5 добу). Всі обстежені склали відповідно І, ІІ, ІІІ, IV та V групи. В кожну із них ввійшли по 25 жінок.
Рівень ПОЛ оцінювали за резистентністю еритроцитів до перекисного гемолізу (ПРЕ), концентрацією дієнових кон’югат (ДК) та малонового діальдегіду (МДА) в плазмі крові. Стан фізіологічної антиоксидантної системи визначали за активністю супероксиддисмутази (СОД) та каталази. Для характеристики взаємовідношень між змінами інтенсивності ПОЛ та активностю АОС визначали інтегральний індекс Ф. Всі отримані дані представлені в таблиці 2.
Як показали дані наших досліджень, у жінок всіх груп встановлено посилення ПОЛ.
Різке зростання процесів ПОЛ визначили у породіль з гнійно-запальними захворюваннями, що виникли на фоні патологічної крововтрати у пологах (V гр.). У них ПРЕ зросло в 1,5 рази, ДК –теж в 1,6 рази, а МДА –в 1,3 рази (Р<0,001).
Враховуючи те, що контролює і обмежує процеси ПОЛ антиоксидантна система захисту, паралельно з дослідженням пероксидації ліпідів ми дослідили стан АОС.
Таблиця 2
|
Групи жінок |
ПРЕ % гемолізу |
ДК мкмоль/л |
МДА мкмоль/л |
СОД МО/мгHb |
Каталаза МО/мгHb |
Ф |
|
І |
6,40,25 |
,12,71 |
,21,4 |
,30,9 |
12 |
,914 |
|
ІІ |
8,30,31 |
,42,82 |
,81,8 |
,50,7 |
,311 |
,27 |
|
ІІІ |
9,80,34 |
,82,84 |
,11,9 |
,81,1 |
,514 |
,215 |
|
ІV |
10,20,22 |
,51,5 |
,72,0 |
,70,6 |
,710 |
,46 |
|
V |
,30,63 |
,51,3 |
,12,1 |
,30,5 |
,210 |
,33 |
|
Р-2 |
<0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
<0,001 |
|
Р-3 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,05 |
<0,05 |
<0,001 |
<0,05 |
|
Р-4 |
>0,05 |
<0,001 |
<0,05 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
|
Р-5 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
У жінок всіх груп, за винятком лише ІІ-ої, спостерігалося зниження активності СОД та каталази.
У жінок з доношеною фізіологічною вагітністю значення інтегрального показника Ф знижувалось в 1,5 рази (Ф у невагітних складав 664,4), у вагітних групи ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань він знижувався порівняно з попередньою групою у 2,3 рази. Особливо різко знижувався показник Ф у породіль з патологічною крововтратою (в 3,5 рази) і породіль з гнійно-запальними захворюваннями (в 6,6 рази) порівняно з породіллями з фізіологічною крововтратою. Ці зміни показника Ф свідчать про порушення взаємовідношення між активацією вільнорадікальних процесів та компенсаторними можливостями антиоксидантної системи.
Нині велика увага приділяється дослідженням ейкозаноїдів в тканинах організму при запальних процесах, супутником яких є гіпоксія. Практично всі дослідники сходяться на думці, що при гіпоксії, а значить і при запальних процесах, рівень всіх метаболітів арахідонової кислоти в тій чи іншій мірі підвищується.
Проведені нами дослідження у здорових вагітних з доношеною вагітністю, у вагітних групи ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань (38-40 тижнів), у породіль з фізіологічною крововтратою у пологах (на 5 добу), у породіль з патологічною крововтратою у пологах (на 5 добу) та породіль з гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати у пологах (на 5 добу). Всі обстежені склали відповідно І, ІІ, ІІІ, IV та V групи. В кожну із них ввійшли по 15 жінок.
Метаболіти арахідонової кислоти (ейкозаноїди) оцінювали за рівнем у плазмі крові лейкотрієну В, простагландину Е та 6-кето-простагландину Fα.
Як показали дані наших досліджень (таб. 3), у жінок з доношеною фізіологічною вагітністю (І гр.) виявлено підвищення рівня лейкотрієну В , простагландину Е та 6-кето-простагландину Fα. Аналогічні дані у невагітних жінок складали: 7013рг/мл; 1,40,1 рг/мл; 1,21,1 рг/мл.
У вагітних групи ризику щодо розвитку гнійно-запальних захворювань (ІІ гр.) відмічена інтенсифікація метаболізму арахідонової кислоти.
Таблиця 3
|
Групи жінок (n=15) |
ЛТВ рг/мл |
Простагландини Е рг/мл |
-кето-простагланди-ни Fα рг/мл |
|
І |
7814 |
,80,2 |
1,70,2 |
|
ІІ |
8114 |
,10,2 |
,90,2 |
|
ІІІ |
8315 |
,30,2 |
,40,2 |
|
ІV |
17825 |
,60,3 |
,40,5 |
|
V |
82 |
,72,5 |
,40,8 |
|
Р-2 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Р-3 |
<0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
|
Р-4 |
<0,001 |
<0,05 |
<0,001 |
|
Р-5 |
<0,001 |
<0,001 |
<0,001 |
У породіль з фізіологічною крововтратою у пологах (ІІІ гр.) активація метаболізму АК була помірною, а породіль з патологічною крововтратою у пологах (ІV гр.) ми спостерігали різке підвищення рівня ейкозаноїдів. Так, у останніх рівень ЛТВ підвищився у 2,28 рази порівняно з групою вагітних з фізіологічною доношеною вагітністю та у 2,14 рази порівняно з породіллями з фізіологічною крововтратою у пологах. Але найвищою була концентрація ЛТВ у породіль з гнійно-запальними захворюваннями. Також зросла концентрація простагландину Е (в 1,4 рази) та 6-кето-простагландину Fα (в 2,6 рази) порівняно з вагітними І групи, при порівнянні з породіллями з фізіологічною крововтратою аналогічні показники зросли в 1,1 та 1,8 рази.
При аналізі імуногенетичних особливостей породіль встановлено, що антигени системи HLA асоціюються з гнійно-запальними захворюваннями породіль, які розвиваються на фоні патологічної крововтрати у пологах (таб.4).
Таблиця 4
|
Антигени HLA |
Здорові (n=100) |
Хворі (n=180) |
|
А11 |
20 |
,9 |
|
В5 |
8,9 |
|
|
В8 |
18 |
,2 |
|
А9 |
24 |
,1 |
|
В7 |
25 |
,0 |
|
Вw35 |
17 |
,9 |
|
DR5 |
,1 |
Таким чином, підводячи підсумок HLA-типування у породіль основної та групи співставлення, слід визнати, що антигени системи HLA –А9, В7, Вw35 та DR5 є провокуючими щодо розвитку гнійно-запальних ускладнень післяпологового періоду, що протікає на фоні патологічної крововтрати у пологах, тоді як алелі HLA –А11, В5, В8 є протективними.
Імунний статус у вагітних досліджувався у 50 жінок з фізіологічним перебігом вагітності строком 39-40 тижнів і 52 невагітних жінок тієї ж вікової групи для опрацювання нормативів імунологічних показників.
Отримані дані свідчать про суттєві особливості імунітету у вагітних і породіль. Всі ці зміни можна характеризувати як помірно виражений вторинний імунодефіцит.
Імунні показники у породіль з патологічною крововтратою досліджувалися на 2-3 і 5-7 добу.
При вивченні змін, що відбуваються в імунному статусі породіль, які перенесли підвищену крововтрату у пологах, було установлено, що характер їх залежить від величини крововтрати.
Показники імунітету породіль при крововтраті понад 0,7% від маси вагітної змінювалися набагато більше від показників попередньої групи (при крововтраті до 0,7% маси вагітної).
При крововтраті в пологах понад 0,7% від маси вагітної у перші доби після пологів у породіль знижена кількість лімфоцитів порівняно з такою у жінок з фізіологічним перебігом післяпологового періоду та з крововтратою до 0,7% від маси тіла вагітної і тільки перед випискою вона наближається до рівня невагітних жінок. Різко змінюється кількість та функціональна здатність Т-лімфоцитів. Знижується кількість Т-лімфоцитів, А-РУК, С-РУК і зростає кількість О-лімфоцитів. Зменшується кількість хелперів та супресорів, завдяки чому ІІ із 1,790,04 у породіль на 2-3 добу зростає до 2,220,05 на 5-7 добу. Зменшується кількість В-лімфоцитів і на 2-3 добу та на 5-7 добу їх величина майже однакова.
При дослідженні рівня імуноглобулінів у плазмі крові установлено, що протягом трьох діб після пологів спостерігається достовірне зниження рівня імуноглобуліну G, до сьомої доби настає майже нормалізація його. Кількість імуноглобулінів А та М знижується, не досягаючи рівня норми.
Проведено дослідження імунного статусу 180 породіль з гнійно-запальними захворюваннями, які виникли на фоні патологічної крововтрати у пологах.
Розроджено через природні пологові шляхи 83 (46,1%) жінки, з допомогою операції кесарева розтину –(53,0%) жінок.
Показники імунного статусу породіль досліджувалися на 2-3 добу та 5-7 добу після пологів.
За нашими даними, у породіль з гнійно-запальними захворюваннями, що виникли на фоні патологічної крововтрати, виявлені різнопланові зміни в імунному статусі. Ці зміни характеризувалися Т-лімфопенією, причому у породіль, розроджених з допомогою операції кесарева розтину Е-РУК (тотальні Т-лімфоцити) було в 1,2 рази нижче аналогічного показника, ніж у породіль, розроджених через природні пологові шляхи і в 2,24 рази нижче, ніж у породіль після фізіологічних пологів та післяпологового періоду з нормальною крововтратою. Найбільша лімфопенія відмічалася у породіль, ускладнених перитонітом, сепсисом та ендометритом, який виник після кесарева розтину, найменша –в групі інших захворювань.
Відмічається виражений дисбаланс субпопуляційного складу Т-лімфоцитів у породіль з гнійно-запальними ускладненнями, що виник після патологічної крововтрати у пологах, який характеризувався зниженням кількості “активних” РУК, теофілінрезистентних лімфоцитів при збереженні на попередньому рівні або помірному підвищенні кількості ТФЧ-РУК, яким властиві якості Т-супресорів. В результаті індекс ТФР/ТФЧ суттєво знижувався, досягаючи мінімальних значень у породіль з важкими ступенями гнійно-запальних захворювань.
Таким чином, при важкому ступені гнійно-запальних захворювань, що виникали на фоні патологічної крововтрати, мало місце формування імунодефіцитного стану по відносному гіперсупресорному варіанту.
При аналізі показників, які характеризують гуморальну ланку імунітету можна зробити висновки:
) при всіх захворюваннях імуноглобуліни мали різнонаправлені зміни: знижувався показник IgА, IgМ і збільшувався IgG, що слід розцінювати як стимулюючу дію захворювання на цей імуноглобулін;
) різко зростав показник ЦІК, в основному за рахунок середньо- і дрібномолекулярних фракцій;
За сучасним уявленням та іншими даними, сила імунної відповіді організму генетично детермінована і зв’язана з антигенами гістосумісності, в зв’язку з чим при відповідному HLA фенотипі може бути закодована як сильна, так і слабка імунна відповідь.
З метою профілактики гнійно-запальних захворювань у породіль та активного впливу на імунні процеси у 50 вагітних з високим ступенем ризику по цій патології ми використали комплекс препаратів природного походження, який включає імунокоректор спленін та антиоксидант кверцетин. Усім їм за 7-10 днів до пологів призначалися спленін по 2-4 мл внутрішньом’язово 1-2 рази на день та кверцетин по 0,02 всередину 3-4 рази на день.
Всі позитивні властивості спленіну та кверцетину у групі вагітних, котрим проводилась профілактична підготовка, впливаючи на скоротливу діяльність матки, сприяють зменшенню тривалості пологів у жінок, попередньо підготовлених комплексом цих препаратів з 14,7±0,9 годин до 10,9±0,7 годин у першородячих і з 11,7±0,9 годин до 6,7±0,9 годин у повторнородячих та крововтрати у пологах з 288,7±4,8 мл до 218,7±4,3 мл у пологах через природні пологові шляхи та з 738,14±4,2 мл до 707,1±8,1 мл при операції кесарева розтину.
Крім того, спленін, кверцетин та ліпостабіл сприяють еритропоезу у породіль.
Це сприяло тому, що у цій групі жінок зменшилась кількість анемій на 60% порівняно з групою жінок без попередньої підготовки імунокоректорами.
У всіх жінок, яким з профілактичною метою вводились спленін та кверцетин, досліджувались показники імунного статусу.
Клітинні фактори імунітету у породіль після профілактичного введення спленіну та кверцетину ведуть себе так, як і без введення цих препаратів, тобто на 2-3 добу, знижуються, на 5-7 добу –підвищуються. Тільки кількісні величини всіх факторів значно вищі.
Суттєві зміни відбулися після застосування імунокоректорів у гуморальній ланці імунного статусу. Збільшились показники ІgA, ІgМ, ІgG. Особливо різко, майже в 2 рази, зріс показник ІgМ. Все це відноситься до показників імуноглобулінів у вагітних. У породіль показники імуноглобулінів коливаються за тими ж законами, що і показники клітинних факторів.
У показниках ЦІК також відбулися разючі зміни. В цілому ЦІК в 2 рази зменшилися у вагітних після профілактики та породіль порівняно з даними у вагітних з фізіологічною вагітністю.
Характерно, що ні у однієї породіллі із цієї групи не виникли гнійно-запальні ускладнення після пологів.
Крім того, розроблена методика профілактики гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах. Найбільш схильні до цих ускладнень породіллі після операції кесарева розтину.
Для профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарева розтину, при якій середня крововтрата склала 798,3±2,6 мл, ми вибрали антибіотик зінацеф (цефуроксим), оскільки він є цефалоспорином, який активний відносно більшості грамнегативних, грампозитивних та анаеробних мікроорганізмів, а також менш токсичний відносно матері та дитини.
Призначали 1500 мг препарату внутрішньовенно у 3 мл води для ін’єкцій одразу ж після перетискання пуповини новонародженого. Друга ін’єкція зінацефу в дозі 750 мг здійснювалась внутрішньом’язово через 8 годин після операції. В подальшому цей препарат призначали в цій же дозі через 8 або 12 годин внутрішньовенно або внутрішньом’язово в залежності від величини крововтрати та важкості породіллі впродовж 5 днів.
Крім того, в комплекс профілактичних заходів входили: імунокоректор спленін (2 мл внутрішньом’язово) та антиоксидант кверцетин (по 0,02 тричі на добу) впродовж 10 днів.
Із дезінтоксикаційною та антианемічною метою використовували в перші 2-3 дні внутрішньовенні трансфузії ізотонічного розчину хлористого натрію (400,0 мл), розчин Рінгер-Локка (400,0 мл), нативну плазму (200,0-400,0 мл) та еритроцитарну масу (250,0-500,0 мл в залежності від показників гемоглобіну, еритроцитів та гематокриту).
З десенсибілізуючою метою призначався 2% розчин супрастину по 1 мл та 2,5 ОД окситоцину внутрішньом’язово двічі на добу.
Така терапія проводилась 50 породіллям з високим ризиком щодо розвитку гнійно-запальних захворювань. Вони склали І групу.
У контрольній групі проводилась така ж терапія, але без спленіну та кверцетину. Вони склали ІІ групу у кількості 25 породіль.
Клінічні ознаки дії комплексу препаратів оцінювали, вивчаючи загальний стан, температурну реакцію, ступінь лихоманки та тахікардії, результати посівів із цервікального каналу, динаміку скорочення матки, стан післяопераційної рани та характер виділень із піхви.
Вищеназвані ознаки у балах оцінювались на 1, 2, 3, 4-5 та 7,10 доби після операції. Сума балів виражалась у вигляді загального клінічного рахунку (ЗКР). За динамікою ЗКР судили про ефективність профілактичної терапії.
При умові максимального рівня в 17 балів на цей ранній післяопераційний період середні показники в групах (контрольній) ледь досягали 7, а частіше, 4 балів. Причому в групі з імунокоректорами - антиоксидантами кількість балів максимально дорівнювала 4,5.
Ні у однієї породіллі після проведення даної профілактичної терапії не виникло гнійно-запальних захворювань.
Подібні ж профілактичні заходи проводились і у породіль з патологічною крововтратою у пологах, розроджених через природні пологові шляхи. Слід відмітити, що у цих породіль зінацеф вводився 2-3 дні внутрішньом’язово по750 мг двічі і всі заходи проводились впродовж 7-8 днів з позитивним клінічним ефектом.
Усім 180 породіллям з гнійно-запальними захворюваннями, що виникли на фоні патологічної крововтрати у пологах, проведено лікування, яке включало антибактеріальну, дезінтоксикаційну, десенсибілізуючу, утеротонічну терапію, а також препарати крові.
Протокол лікування гнійно-запальних захворювань, які виникли після патологічної крововтрати у пологах, представлений у табл. 5.
Означені антибіотики призначали в зв’язку з тим, що до них чутлива виділена із статевих шляхів мікрофлора та вони мають широкий спектр дії.
Крім антибіотиків, при гнійно-запальних захворюваннях використовується інфузійна терапія, яка призначалася суто індивідуально.
В комплекс лікування включали імунокоректор спленін по 2-4 мл на добу внутрішньом’язово 10-15 днів, антиоксидант кверцетин –по 0,02 г 3-4 рази на день всередину впродовж 10-15 днів та ліпостабіл по 10 мл внутрішньовенно впродовж 2 тижнів, або по 2 капсули тричі на день.
В результаті проведених досліджень установлено, що клінічно позитивний ефект комплексу спленіну, кверцетину та ліпостабілу визначався вже на 3 добу. Покращувався загальний стан породіль, зменшувалася інтоксикація та знижувалася температура, ставали кращими сон та апетит, зменшувалися набряк та больовий синдром з боку геніталій, зменшувалися і ставали менш гнійними виділення із матки та із рани, “оживали” грануляції.
Таблиця 5
Протокол лікування гнійно-запальних захворювань
|
Препарат |
Доза на добу |
Метод введення, інтервали |
|
1 |
||
|
Абактал |
400 мг |
в/в, ч/з 12 год. |
|
Фортум |
1-2 г |
в/м, ч/з 12 год. |
|
Метроджил |
100 мл |
в/в, ч/з 8 год. |
|
Глюкоза 5% |
250,0 |
в/в, ч/з 12 год. |
|
Хлористий натрій 0,9% |
400,0 |
в/в, ч/з 12 год. |
|
Розчин Рінгер-Локка |
400,0 |
в/в |
|
Сорбілакт і реосорбілакт |
400,0 |
в/в |
|
Плазма |
200,0-400,0 |
в/в |
|
Альбумін 10% |
200,0-400,0 |
в/в |
|
Еритроцитарна маса |
250,0-500,0 |
в/в |
|
Супрастин 2% |
1,0 |
в/м, ч/з 12 год. |
|
Окситоцин |
2,5 ОД |
в/м, ч/з 12 год. |
|
Спленін |
2,0 мл |
в/м, ч/з 12 год. |
|
Ліпостабіл |
10,0 мл |
в/в |
|
Кверцетин |
0,02 |
per os, ч/з 8 год |
|
Аскорбінова кислота 5% |
2,0 |
в/в, ч/з 12 год. |
|
Віт. В1 2,5% |
1,0 |
в/м, ч/з 12 год. |
|
Віт. В6 2,5% |
1,0 |
в/м, ч/з 12 год. |
|
Віт. В12 |
500γ |
в/м |
|
Актиферин |
34,5 мкг (1 капсула) |
per os, ч/з 12 год |
Поряд із цим змінювалися на краще показники крові: зменшувалась кількість лейкоцитів, зростав гемоглобін та гематокрит, гальмувалася ШОЕ.
Але найбільш суттєві зміни відбувалися у імунному статусі.
Відмічено, що при призначені комплексу лікування відбувалася нормалізація кількості Т-лімфоцитів (зникала Т-лімфопенія). Кількість Е-РУК складала від 56,11,7% (абсолютна кількість 1,120,05) при сепсисі до 62,01,8% (абсолютна кількість –,240,06) при інших захворюваннях порівняно з нормою, яка складала 62,41,8% (абсолютна кількість –,240,06).
Спостерігалась нормалізація субпопуляційного складу Т-лімфоцитів. Так, ТФР-РУК після проведеного лікування з включенням спленіну, кверцетину та ліпостабілу були у межах від 42,42,0% (абс. 0,90,04) при розходженні країв рани та тривалому субфебрелітеті у породіль, розроджених через природні пологові шляхи. В цей час у породіль групи співставлення ТФР-РУК складали 45,52,0% (абс. –,910,04).
ТФЧ-РУК реєструвались у межах від 18,11,2% (абс. 0,360,02) при сепсисі до 16,51,2% (абс. –,330,02) при інших захворюваннях, що достовірно нижче Р<0,001 і практично не відрізняється від нормальних показників. Відповідно проходила нормалізація ІІ (відношення ТФР/ТФЧ). Знижувалось число неповних РУК і паралельно підвищувалось число більш активних багаторецепторних (гігантських) Е-РУК. Нормалізувалась також кількість термостабільних лімфоцитів (С-РУК).
В результаті застосування в комплексі лікування досліджених препаратів виявлено їх вплив на гуморальну ланку імунітету. Так, відмічався позитивний вплив імунокоректорів на імуноглобуліни. Виражене зниження імуноглобулінів А і М, яке спостерігалося при гнійно-запальних захворюваннях у породіль, що виникли на фоні патологічної крововтрати, після прийняття названих препаратів майже досягло показників здорових: lgМ –,560,15 г/л при тривалому субфебрілітеті після кесарева розтину при нормі відповідно: lgA –,530,09 г/л та lgM –,680,15 г/л. Відмічена достовірна динаміка імуноглобуліну G в бік підвищення порівняно з показниками норми. Так, lgG коливався в межах 15,00,53 г/л при сепсисі та 16,560,93 г/л при інших захворюваннях.
Поряд з вище зазначеним вивчено вплив запропонованого комплексу препаратів на еритропоез. Ці дані представлені в таблиці 6. Зафіксована тенденція до зниження рівня ЦІК та нормалізація їх молекулярного складу, а саме, зниження середньо- та дрібномолекулярних і навпаки, підвищення відносного числа крупномолекулярних.
Виявлено зниження середнього ліжко-дня у породіль з гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати у пологах в групі, розроджених через природні пологові шляхи з 24,33,1 до 20,22,8 (Р<0,05) та групі породіль, розроджених з допомогою операції кесарева розтину з 28,13,8 до 22,42,9 (Р<0,01).
Таблиця 6
Зміна показників червоної крові, гематокриту та заліза сироватки
|
Час дослідження |
Показники (n=180) |
|
Еритроцити |
Гемоглобін |
Кольоровий показник |
Гематокрит |
Залізо сироватки (мкмоль/л) |
|
|
Група співставлення |
|||||
|
3-й день |
2,90,3 |
6,1 |
,790,10 |
,290,04 |
,252,30 |
|
12-й день |
3,20,4 |
,07,2 |
,820,12 |
,320,04 |
,32,36 |
|
Основні групи |
|||||
|
3-й день І група |
3,10,3 |
,06,8 |
,850,14 |
,310,04 |
,752,40 |
|
3-й день ІІ група |
3,00,3 |
,06,7 |
,820,12 |
,300,04 |
,52,35 |
|
12-й день І група |
3,60,8 |
,09,1 |
,040,16 |
,380,07 |
,42,45 |
|
12-й день ІІ група |
3,50,5 |
,08,7 |
,020,18 |
,370,07 |
,32,3 |
|
Р |
<0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
<0,05 |
Примітка: І гр. –породіллі після розродження через природні пологові шляхи,
ІІ гр. –породіллі після кесарева розтину
Під впливом комплексного лікування з включенням спленіну, кверцетину та ліпостабілу, різкі зміни ПОЛ та АОС, які виникли у хворих породіль, майже нормалізувались: зменшився в 1,6 рази процент гемолізу еритроцитів, в 1,7 рази зменшились ДК та в 1,2 рази –МДА, збільшилась в 2,3 рази СОД та в 1,5 рази каталаза.
Лікування гнійно-запальних захворювань позитивно вплинуло на значення інтегрального показника Ф (він збільшився у 4,6 рази, з 72,33,0 до 331,211,0 під впливом лікування з включенням спленіну, кверцетину та ліпостабілу і у 1,5 рази, з 72,33,0 до 106,85,0, після лікування без включення зазначених препаратів).
Заслуговують на особливу увагу зміни ПОЛ та АОС у групі вагітних, яким за 7-10 днів до пологів проводилось профілактичне введення спленіну та кверцетину. У них ПРЕ складало 5,00,34%; ДК –,02,51 мкмоль/л; МДА –,61,3 мкмоль/л; СОД –,10,9 МО/мгНb; каталаза –,012,0 Мо/мгНb; Ф –,1.
Як видно із отриманих даних, у вагітних цієї групи показники ПОЛ були самими низькими, навіть нижчими, ніж у вагітних з доношеною вагітністю, а показники АОС –самими високими, що підкреслює позитивний вплив цих препаратів на перекисне окислення ліпідів та антиоксидантну систему організму.
Рівень лейкотрієну В зменшується в 1,8 рази після лікування загальноприйнятими методами і в 3,8 рази після лікування комбінацією препаратів, які включають ліпостабіл, спленін та кверцетин, майже нормалізуючи рівень після лікування розробленим комплексом препаратів.
Аналогічні зміни відбуваються і з простагландинами Е та 6-кето-простагландинами.
Призначення комбінації препаратів для лікування гнійно-запальних захворювань на фоні патологічної крововтрати у пологах призводить до повної нормалізації рівня простагландину Е в плазмі крові породіль, який володіє прооксидантними властивостями.
В подальшому вивчали вплив комбінації препаратів на рівень іншого продукту метаболізму АК по циклооксигеназному шляху –простацикліну (простагландину І), а точніше його стабільного метаболіту 6-кето-простагландина F.
Проходить майже чотирикратне підвищення рівня 6-кето-простагландина F в плазмі крові породіль з гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати у пологах. Після лікування комбінацією препаратів ці зміни названого показника нормалізуються.
Ми вивчили у 50 породіль найближчі та віддалені наслідки перенесених гнійно-запальних захворювань, що виникли на фоні патологічної крововтрати. Жінки розподілені на 2 групи, по 25 у кожній.
У жінок І-ої групи імунний статус вивчався на фоні лікування без імунокоректорів –антиоксидантів, у жінок ІІ-ої групи у лікуванні застосовувалися спленін та кверцетин.
Спостереження над жінками проводили у 2 етапи: перший –впродовж 3-12 місяців і другий впродовж 13-24 місяців.
Імунний статус вивчався у 25 жінок після нормальних пологів, у 25 після пологів, перед якими проводилась профілактика з допомогою спленіну та кверцетину і у 50 жінок, у яких післяпологовий період ускладнився гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати у пологах.
Дослідження через 3 місяці після пологів показали, що у всіх групах жінок фактори клітинної ланки імунітету не відповідали контрольній групі. Найближче до нормальних величин приблизилися фактори у групі жінок з фізіологічними пологами. Нормалізація імунного статусу у жінок з фізіологічними пологами наступила у 32% жінок, у жінок в групі з попередньою профілактикою з допомогою спленіну та кверцетину –у 40% і у групі жінок з гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати –ні у однієї жінки нормалізації імунного статусу не наступило.
У 25 жінок з гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати, перенесеними після пологів, через 2,5 та 11 місяців проведена реабілітація з включенням у схему імунокоректора спленіну та антиоксиданта кверцетину. Спленін призначався по 2 мл внутрішньом’язово 1-2 рази на день впродовж 10 днів, а кверцетин по 0,02 всередину 3-4 рази на день впродовж 10 днів. Клітинні фактори імунітету у жінок після пологів з гнійно-запальними захворюваннями після проведеної імунокорекції, досліджені через 3 місяці та 1 рік, значно покращилися порівняно з жінками без корекції і майже приблизилися до показників жінок з нормальними пологами.
Клітинні фактори імунітету, досліджені через 1 рік після пологів, показали, що нормалізація імунного статусу настала у 64% породіль з нормальним перебігом післяпологового періоду та у 8% породіль з гнійно-запальними захворюваннями без імунокорекції. У групі жінок з гнійно-запальними захворюваннями та проведеною імунокорекцією нормалізація клітинних факторів настала у 58% жінок. У решти жінок цієї групи показники імунітету наблизилися до нормальних.
У жінок через 6 місяців після пологів зміни імунного статусу наближалися до таких, які характерні для 1 року після пологів.
Через 2 роки після пологів нормалізація клітинних факторів імунітету настала у всіх жінок, крім групи жінок з гнійно-запальними захворюваннями на фоні патологічної крововтрати без імунокорекції, де подібні зміни відбулися лише у половини жінок.
Аналогічні зміни відбуваються і в гуморальній ланці імунітету.
Нормалізація гуморальних факторів імунітету проходить аналогічно нормалізації клітинних факторів.
З метою реабілітації застосовували комплекс спленіну та кверцетину.
Їх призначення проводилося через 3,6 та 12 місяців на І етапі та через 13-24 місяців на ІІ етапі. Спленін призначався по 2-4 мл внутрішньом’язово на день впродовж 10-15 днів, кверцетин –по 0,02 г 3-4 рази на день всередину впродовж 10-15 днів.
Після призначення зазначених препаратів покращувався загальний стан жінок, краще піддавались лікуванню екстрагенітальні та генітальні захворювання, які виникли у період реабілітації, а також нормалізувався до цього знижений імунний статус.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукової проблеми, що виражається в удосконаленні та оптимізації методів прогнозування, профілактики, лікування і реабілітації гнійно-запалених захворювань у породіль з патологічною крововтратою з метою зниження частоти цього ускладнення і покращення показників материнської захворюваності та смертності.
Розвиток гнійно-запальних захворювань асоціюється з антигенами системи HLA. Провокуючими розвиток гнійно-запальних захворювань є HLA-А9, В7, Вw35 і DR5, протективними –HLA-А11, В5, В8.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
f = - 148,61 + 1,55Х+ 20,20Х+ 6,57Х+ 5,8Х+ 2,87Х- 7,15Х+
+ 23,84Х+ 21,47Х+ 6,13Х+ 18,89Х+ 4,07Х+ 9,37Х+
+ 7,47Х+ 3,25Х+ 10,31Х+ 3,27Х + 3,85Х+ 4,07Х
f = - 114,51 + 1,22Х + 16,46Х + 5,52Х + 4,66Х + 2,32Х –,63Х+
+ 20,66Х + 19,34Х + 4,92Х + 16,25Х +3,11Х + 7,62Х +
+ 5,69Х + 2,78Х + 8,52Х + 2,71Х + 3,39Х + 3,06Х
де Х –наявність хронічних вогнищ інфекції в організмі;
Х –перенесені інфекційні захворювання в анамнезі;
Х –перенесені запальні захворювання геніталій в анамнезі;
Х –строк початку менструацій;
Х –ускладнення після аборту;
Х –відвідування жіночої консультації під час вагітності;
Х –характер виділень в І триместрі вагітності;
Х –висівання мікрофлори з пологових шляхів в І триместрі;
Х –перенесені захворювання в ІІ триместрі вагітності;
Х –антибіотикотерапія в ІІІ триместрі вагітності;
Х –кількість виділень з пологових шляхів в ІІІ триместрі вагітності;
Х –наявність запаху виділень в ІІІ триместрі вагітності;
Х –ступінь чистоти піхви в ІІІ триместрі вагітності;
Х –травма родових шляхів під час пологів;
Х –крововтрата під час пологів;
Х –ступінь гіповолемії;
Х –ступінь відновлення крововтрати;
Х –кількість госпіталізацій під час вагітності.
Спосіб прогнозування здійснюється таким чином. Отримані нами значення маркерних характеристик в цифровому виразі підставляємо в дискримінантні функції f і f . Якщо при підставленні отриманих величин маркерних показників дискримінантної функції знаходимо, що f f - тоді прогнозуємо можливість виникнення у породіль з патологічною крововтратою у пологах різноманітних гнійно-запальних захворювань. Якщо f f –заперечуємо таку можливість.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Кремінський Я.М. Гнійно-запальні захворювання у породіль з патологічною крововтратою у пологах (патогенез, прогнозування, профілактика, лікування та реабілітація). –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. –Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2003.
Дисертацію присвячено вивченню патогенезу, прогнозуванню, профілактиці, лікуванню та реабілітації гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах. Аналіз перебігу післяпологового періоду у 3000 породіль дозволив визначити, що гнійно-запальні захворювання у породіль, розроджених через природні пологові шляхи з патологічною крововтратою складають 41,1%, тобто у 19 разів частіше, ніж у породіль з фізіологічною крововтратою, а у породіль після кесарева розтину ці захворювання досягають 45,3%.
В дисертації викладено результати аналізу мікробіоценозу, імуногенетичного (система HLA) та імунного статусу, стану перекисного окислення ліпідів і активності антиоксидантної системи крові, показників метаболізму ейкозаноїдів у 180 породіль з гнійно-запальними захворюваннями, що виникли на фоні патологічної крововтрати у пологах; розроблені принципи профілактики, реабілітації та прогнозування. Доведено, що розвиток гнійно-запальних захворювань на фоні патологічної крововтрати у пологах асоціюється з антигенами системи HLA, супроводжується вираженим вторинним імунодефіцитом Т-системи імунітету, змінами структурно-функціонального стану плазматичних мембран, зумовлених суттєвими порушеннями в системі ПОЛ/АОС, інтенсифікацією обміну ейкозаноїдів (лейкотрієнів В4 та простагландинів Е2 і 6-кето-простагландинів F1α). Включення до комплексної терапії гнійно-запальних захворювань породіль спленіну, кверцетину та ліпостабілу сприяє підвищенню ефективності їх лікування, профілактиці та реабілітації. Розроблений алгоритм прогнозування дозволяє з 93% достовірністю передбачити виникнення післяпологових гнійно-запальних захворювань у породіль з патологічною крововтратою у пологах.
Ключові слова: гнійно-запальні захворювання, породілля, патологічна крововтрата, спленін, кверцетин, ліпостабіл.
АННОТАЦИЯ
Креминский Я.Н. Гнойно-воспалительные заболевания у родильниц с патологической кровопотерей в родах (патогенез, прогнозирование, профилактика, лечение и реабилитация). –Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МОЗ Украины, Киев, 2003.
Диссертация посвящена изучению патогенеза, прогнозирования, профилактики, лечения и реабилитации гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц с патологической кровопотерей в родах. Анализ течения послеродового периода у 3000 родильниц позволил установить, что гнойно-воспалительные заболевания у родильниц, родоразрешенных через естественные родовые пути с патологической кровопотерей составили 41,1%, то есть в 19 раз чаще, чем у родильниц с физиологической кровопотерей, а у родильниц после кесарева сечения эти заболевания составили 45,3%.
В диссертации изложены результаты изучения микробиоценоза, иммуногенетического (система HLA) и иммунного статуса, состояния перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной системы крови, показателей метаболизма эйкозаноидов у 180 родильниц с гнойно-воспалительными заболеваниями, которые возникли на фоне патологической кровопотери в родах; разработаны принципы профилактики, реабилитации и прогнозирования. Доказано, что развитие гнойно-воспалительных заболеваний на фоне патологической кровопотери в родах ассоциируется с антигенами системы HLA, сопровождается выраженным вторичным иммунодефицитом Т-системы иммунитета, изменениями структурно-функционального состояния плазматических мембран, обусловленных существенными нарушениями в системе ПОЛ/АОС, интенсификацией обмена эйкозаноидов (лейкотриенов В4 и простагландинов Е2 и 6-кето-простагландинов F1α).
В механизме развития гнойно-воспалительных заболеваний возникает нарушение прооксидантно-антиоксидантного гомеостаза организма родильниц. Отмечается одновременная активация метаболизма АК как по липоксигеназному, так и циклооксигеназному пути с повышением продукции лейкотриенов В и простагландинов Е и I.
Включение в комплексную терапию гнойно-воспалительных заболеваний родильниц спленина, кверцетина и липостабила направлено на основные патогенетические звенья гнойно-воспалительных заболеваний. Фундаментальным основанием механизма действия кварцетина является его способность выступать в качестве окислителя и восстановителя, проявляя антирадикальные свойства. Предупреждая образование и накопление продуктов липоксигеназного звена превращений АК и являясь ингибитором циклооксигеназы, кверцетин оказывает мембраностабилизирующее действие. Положительные свойства спленина как иммуномодулятора и липостабила, регулирующего уровень липидов в комплексе с нормализующим воздействием кверцетина на процессы метаболизма, детоксикации и воспаления способствуют профилактике, лечению и реабилитации гнойно-воспалительных заболеваний родильниц. Разработанный алгоритм прогнозирования позволяет с 93% достоверностью предвидеть возникновение послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц с патологической кровопотерей в родах.
Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания, родильница, патологическая кровопотеря, спленин, кверцетин, липостабил.
SUMMARY
Kreminsky Ya.M. Purulent inflammatory diseases in puerperas with pathologic hemorrhage during labors (pathogenesis, prognosis, prophylaxis, therapy and rehabilitation). - Manuscript.
Dissertation for the doctor of medical sciences degree in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - National Medical University named after O.O.Bogomolets, Kyiv, 2003.
Dissertation deals with the study pathogenesis, prognosis, prophylaxis, therapy and rehabilitation of purulent inflammatory diseases in puerperas with pathologic hemorrhage during labors. Analysis of puerperal period in 3000 puerperas made it possible to establish that purulent inflammatory diseases had 41,1% of puerperas who experienced natural labor with pathologic hemorrhage that was in 19 times more often than those with postpartum hemorrhage and these discases had 45,3% of puerperas who experienced Cesarean section.
Dissertation contains the results of study of 180 puerperas with purulent inflammatory diseases which developed on the basis of pathological hemorrhage during labors, microbiocenosis, immunogenetic (HLA system) and immune status, lipid peroxide oxidation and antioxidant blood system activity, eukozanoid metabolism findings; principles of prophylaxis, rehabilitation and prognosis were worked out.
Development of purulent inflammatory diseases in puerperas on the basis of pathologic hemorrhage during labor is associated with HLA system antigenes and is accompanied with pronounced secondary immunodeficiency of T-system immunity, with the changes in structural functional state of plasmatic membranes stipulated by the essential disturbances in lipid peroxide oxidation/antioxidant blood system, with intensifying in eukozanoid exchange (leukotrienes B4 and prostaglandins E2 and 6-keto-prostaglandins F1α). Comprising of splenin, quercetin and lipostabil into the cjmplex therapy of purulent inflammatory diseases in puerperas resulted in efficiency of treatment, prophylaxis and rehabilitation. Worked out algorithm makes it possible to prognose with 93% reliability the development of puerperal purulent inflammatory diseases in puerperas with pathologic hemorrhage during labors.
Key words: purulent inflammatory diseases, puerpera, pathological hemorrhage, splenin, quercetin, lipostabil.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АК –арахідонова кислота
АОС –антиоксидантна система
Акт-РУК –активні (ранні) Т-лімфоцити
Ауто-РУК –ауторозеткоутворюючі Т-лімфоцити
ГЧ-РУК –гістаміночутливі Т-лімфоцити
ДК –дієнові кон’югати
Е-РУК –лімфоцити, які утворюють розетки з еритроцитами барана
ІІ –імунорегуляторний індекс
ІЛ –інтерлейкін
ІФ –інтерферон
ЛТ –лейкотрієн
МА –моноклональні антитіла
МДА –малоновий діальдегід
ПГ –простагландин
ПРЕ –резистентність еритроцитів до перекисного гемолізу
ПОЛ –перекисне окислення ліпідів
СD3 –тотальні Т-лімфоцити
CD4 –Т-хелпери/індуктори
CD8 –Т-супресори/цитостатики
CD4/CD8 –імунорегуляторний індекс
CD22 –тотальні В-лімфоцити
СОД –супероксиддисмутаза
С-РУК –термостабільні Т-лімфоцити
ТФР-РУК –теофілінрезистентні Т-лімфоцити
ТФЧ-РУК –теофілінчутливі Т-лімфоцити
ТФР/ТФЧ –імунорегуляторний індекс
Тх –тромбоксан
УЗД –ультразвукове дослідження
Ф –інтегральний індекс
ЦІК –циркулюючі імунні комплекси
ІgА –імуноглобулін А
IgM –імуноглобулін М
IgG –імуноглобулін G
HL A –система лейкоцитарних антигенів людини
RR –відносний ризик
Підписано до друку 12.06.2003 р. Формат 60х90/16.
Ум.друк.арк. 1,9. Обл.-вид.арк. 1,9.
Тираж 100. Зам. 100.
МЧП “Копицентр”
, м.Луганськ, вул. Лермонтова, 1б, оф. 214.
(0642) 42-07-98