Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра клинической лабораторной диагностики с курсом ФПДО
Методические рекомендации
для студентов 6 курса лечебного факультета к практическому занятию по теме:
«СОВРЕМЕНННАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА»
Тема занятия:
«СОВРЕМЕНННАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
АТЕРОСКЛЕРОЗА»
Место проведения занятия:
Кафедра клинической лабораторной диагностики с курсом ФПДО
Учебная база: инфекционная больница №1
Учебная комната №2
Оснащение занятия:
Методическое:
- компьютерная версия презентации занятия;
- тестовый контроль.
Материальное:
- мультимедийная установка;
- пипеточные дозаторы;
- центрифуга;
- биохимический анализатор.
Продолжительность занятия:
Количество часов, отведённых на изучение данной темы – 1,5 учебных часов. Семинар - 1 час. Практическая часть – 0,5 часа.
Актуальность темы
Одним из факторов, способствующих развитию атеросклеротического процесса, является нарушение обмена липопротеидов (ЛП). Этот факт на протяжении последних 25 лет послужил причиной широких исследований структуры ЛП, их синтеза, метаболических превращений и взаимодействия ЛП частиц с клетками.
Нарушение метаболизма ЛП в значительной мере определяют вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и прогноз жизни больных с кардиальной патологией, что делает необходимым выделение категории пациентов, у которых эти нарушения выявлены.
Заболеваемость ИБС среди мужчин среднего возраста в 3-4 раза выше, чем у женщин, и в 2 раза выше, чем у лиц пожилого возраста. Однако и у молодых женщин риск ИБС повышается при гипертриглицеридемии, диабете, и при оральном приеме контрацептивов. Значительное число нарушений липидного метаболизма носит вторичный характер, поэтому прежде чем использовать гиполипимические препараты, необходимо выяснить характер нарушения и основную терапию направлять на лнчение первичной патологии. Во многих случаях успешное лечение первичного заболевания приводит к нормализации показателей липидов и ЛП.
Для диагностики гиперлипидемии необходимо клиническое и биохимическое исследование липидного спектра сыворотки крови: определение холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой плотности и холестерина липопротеинов низкой плотности.
Учебная - ознакомить студентов с лабораторной диагностикой нарушений липидного обмена, с современными методами лабораторного исследования липидного профиля. Научить проводить клинико-диагностическую трактовку основных изменений полученных данных.
Развивающая приобретение навыков в выполнении лабораторных методов исследования нарушений липидного обмена, их правильной интерпретации. Умение излагать материал последовательно и логично, приводить примеры, пользоваться терминологией, соответствующей теме занятия.
Конкретные задачи
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
-активно участвовать в ходе занятия, аргументировать свои рассуждения.
Комбинированное занятие - семинар с элементами проблемного обучения, с последующим закреплением знаний практическими навыками.
Межпредметные связи
|
Биология Общая химия Физика Неорганическая химия Биоорганическая химия Нормальная физиология Патологическая физиология |
|
Пропедевтика внутренних болезней Терапия Хирургия Клиническая биохимия |
«Современная лабораторная диагностика атеросклероза»
→
Внутрипредметные связи
|
«Нарушения обмена липидов» «Гиполипопротеидемии» «Первичные гиперлипопротеидемии» «Вторичные гиперлипопротеидемии» «Гиперлипопротеидемии и сердечно-сосудистые заболевания» СРБ |
«Современная лабораторная диагностика атеросклероза»
→
Литература, рекомендуемая для самоподготовки
Основная (согласно программе)
План - хронокарта занятия
|
N |
Этапы занятия |
Время |
Действия преподавателя |
Действия учащихся |
Оснащение |
Формы и методы работы |
|
1 |
Организационный |
5 мин. |
Определение темы. |
Внимательно слушать преподавателя. |
Компьютерная версия презентации занятия. |
Вводная форма (установочная) |
|
2 |
Контроль исходного уровня знаний. |
10 мин. |
Фронтальный опрос. |
Давать ответы на поставленные вопросы. Индивидуальное решение тестовых заданий. |
Компьютерная версия презентации занятия. Тесты. |
Активный метод |
|
3 |
Обсуждение конкретных учебно-целевых вопросов темы занятия. |
20 мин. |
Разбор основных вопросов темы занятия |
Внимательно слушать преподавателя. |
Компьютерная версия презентации занятия. |
Объяснительно – иллюстративный метод |
|
4 |
Педагогический показ. |
10 мин. |
Проведение исследования крови на липидный профиль на биохимическом анализаторе. |
Наблюдать за действиями преподавателя, запоминать, при необходимости записывать, задавать вопросы. |
Пипеточные дозаторы; центрифуга; биохимический анализатор. |
Объяснительно - иллюстративный метод |
|
5 |
Самостоятельная работа. |
10 мин. |
Под контролем преподавателя выполнение основных практических методик по исследованию липидного профиля. |
Изучить технику забора крови для исследования липидного профиля. Выполнять основные практические методики по исследованию липидного профиля. |
Пипеточные дозаторы, Центрифуга, Биохимический анализатор. |
Репродуктивный метод. |
|
6 |
Контроль конечного уровня знаний. |
20 мин. |
Раздача тестов, контроль за выполнением задания. |
Индивидуальное решение тестовых заданий. Интерпретация основных показателей липидного профиля. |
Тесты. |
Репродуктивный метод. |
|
7 |
Взаимопроверка |
10 мин. |
Наблюдение и контроль за рассуждениями студентов. |
Студенты проверяют друг друга, обсуждают, дополняют. |
Ситуационные задачи. |
Активный метод. |
|
8 |
Подведение итогов и задание на дом. |
5 мин. |
Сообщается оценка деятельности каждого студента. Даётся домашнее задание. |
Сделать выводы. Записать задание на дом. |
Характеристика липидов
Триглицериды (ТГ) представляют собой эфиры трехатомного спирта глицерина и длинноцепочечных жирных кислот, среди которых в организме человека доминируют ненасыщенные - стеариновая, пальмитиновая, олеиновая, реже полиненасыщенные - линолевая и линоленовая.
Интенсивность обмена триглицеридов наибольшая среди других липидов: в день метаболическая скорость обмена триглицеридов составляет 75-150 г., тогда как холестерина 1-3 г. ТГ пищи в тонком кишечнике под действием липазы подвергаются гидролизу. Образовавшиеся глицерин и свободные жирные кислоты абсорбируются клетками эпителия, где происходит ресинтез триглицеридов. Из кишечника ТГ выходят в лимфатические сосуды в форме хиломикронов, а затем через грудной лимфатический проток поступают в кровоток. В норме всасывается до 90 % ТГ, т.е. в кровь попадает около 80 - 170 ммолей (70-150 г) экзогенных ТГ. Поэтому после приема пищи, особенно жирной, уровень ТГ заметно повышается и остается высоким несколько часов. В норме все ТГ хиломикрон должны быть удалены из кровотока в течение 12 ч.
Образование ТГ также имеет место в печени по глицерофосфатному пути из глицерина и жирных кислот, которые попадают в печень из жировой ткани или образуются из глюкозы. Жирнокислотный состав ТГ в организме в большей степени, чем фосфолипидов, зависит от состава жиров пищи. Длинноцепочечные жирные кислоты, входящие в состав ТГ, являются оптимальным источником макроэргов, образуемых при -окислении жирных кислот в митохондриях. Большинство органов реализует именно ТГ для энергетических потребностей. Исключением является мозг, энергетическое обеспечение его происходит за счет метаболизма глюкозы.
Измерение уровня ТГ натощак отражает количество эндогенных ТГ, находящихся в плазме. Нормальное содержание ТГ составляет 0,5-2,0 ммоль/л.
Фосфолипиды (ФЛ) - сложные липиды, эфиры глицерина и жирных кислот, но, в отличие от ТГ, они содержат фосфатное основание вместо одной ЖК. Это придает молекуле ФЛ алифатический характер - неполярные цепи жирных кислот способны взаимодействовать с липидами, а полярные фосфатные головки - с водным окружением. В результате этого свойства ФЛ являются неотъемлемым компонентом всех клеточных мембран. В липопротеидах фосфолипиды играют ключевую роль, поддерживая в растворенном состоянии неполярные липиды, такие как ТГ и эфиры холестерина. Фосфолипиды, особенно фосфатидилхолин, играют важную стабилизирующую роль в желче, растворяя холестерин, нарушение секреции фосфолипидов в желчь приводит к образованию холестериновых камней и желчнокаменной болезни.
Функция легких зависит от внеклеточных фосфолипидов альвеол, в состав которых на 80% входит дипальмитоиллецитин, они формируют слой сурфактанта. Сурфактант резко уменьшает поверхностное натяжение и предупреждает спадение (ателектаз) альвеол в конце выдоха. В состав сурфактанта входят также фосфатидилглицерин, фосфатидилинозитол и белки с М.м. 18 и 36 кД. Сурфактант синтезируется II типом эпителиальных клеток. Эти клетки активируются к 32 неделе беременности, после чего поверхностно активные агенты появляются в легких и амниотической жидкости. В странах Западной Европы 15-20% смертности новорожденных связано с респираторным дистресс синдромом из-за недоразвития сурфактанта. Для предупреждения развития у новорожденных респираторного дистресс синдрома, связанного с недоразвитием поверхностного сурфактанта, за несколько недель до родов проводят исследование амниотической жидкости. При исследовании амниотической жидкости за норму принимается соотношение лецитин/сфингомиелин равным 2 и более;. при соотношении лецитин/сфингомиелин 1,5 - 1,9 риск развития респираторного дистресс синдрома составляет около 40 %, при соотношении менее 1,5 - свыше 75%. Успешное лечение достигается введением новорожденным сурфактанта из легких человека и животных.
Фосфатидилинозитол и фосфатидилхолин клеточных мембран служат источником арахидоновой кислоты, которая используется для синтеза простагландинов (природных медиаторов воспаления), простациклина, тромбоксана, лейкотриенов. В клинической практике широко используют 2 типа препаратов, влияющих на метаболизм простагландинов. Стероидные противовоспалительные препараты (гидрокортизон, преднизолон и бетаметазон) подавляют фермент фосфолипазу А2, участвующую в гидролизе фосфолипидов, при котором освобождается арахидоновая кислота. Нестероидные протиповоспалительные препараты, такие как аспирин (ацетилсалициловая кислота), индометацин и фенилбутазон подавляют образование простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу.
С нарушением образования простагландинов связаны мужская фертильность, развитие пептической язвы желудка, изменение сосудистого тонуса, нарушение свертывания крови и др. Исследования метаболизма биологически активных производных фосфолипидов в настоящее время активно ведутся с целью диагностики и лечения таких заболеваний как бронхиальная астма, псориаз, ревматоидный артрит, коллагенозы, колит и др.
Уровень фосфолипидов у здоровых людей в крови составляет 2-3 ммоль/л, эти значения несколько выше у женщин.
Холестерин (ХС) является мононенасыщенным стерином состава С27H4О(ОН)5; по химической структуре это одноатомный вторичный спирт (холестерол). Термин холестерин определяет источник, из которого он впервые был выделен (chole-желчь). Молекулярная масса ХС 387Д, в чистом виде он является порошком белого цвета. ХС хорошо растворяется в органических растворителях: наилучшими являются спирты с 6-7 атомами углерода.
Основным биохимическим превращением ХС, как спирта, является образование эфирной связи с кислотами, в частности, со свободными жирными кислотами с формированием эфиров ХС. 80% холестерина в организме составляет свободный ХС, почти весь он является компонентом биологических мембран. В то же время, в сыворотке крови 2/3 ХС представлено в форме эфиров. Свободный холестерин метаболически активен, именно он является субстратом для желчных кислот, половых гормонов, кортикостероидов. Эфиры холестерина метаболически неактивны, это форма для транспорта холестерина в составе липопротеинов и форма накопления холестерина в адипоцитах. Холестерин входит в состав всех живых клеток. В биологических мембранах ХС выполняет структурную роль. Со структурой неразрывно связана и его функция, определяющая проницаемость мембраны и создание микроокружения для встроенных в мембрану ферментов. Важной функцией ХС является его роль как предшественника синтеза стероидных гормонов ( минерало - и глюкокортикоидов, половых гормонов: андрогенов и эстрогенов), витамина D, он также выполняет роль структурного антиоксиданта.
Холестерин все клетки организма способны синтезировать из ацетата, последовательно проходя стадии ацетоацетата, метилглутарил-КоА, и, наконец, мевалоновой кислоты. Превращение метилглутарил-КоА в мевалоновую кислоту происходит при действии гидроксиметилглутарил-КоА- (ГМГ-КОА)-редуктазы - ключевого фермента синтеза ХС. Образованная мевалоновая кислота может быть использована только в синтезе ХС и активация ГМГ-КоА-редуктазы облигатно приводит к гиперхолестеринемии. Несколько гормонов влияют на активность этого фермента: инсулин и трийодтиронин (Т3) увеличивают активность ГМГ-КоА-редуктазы, тогда как глюкагон и кортизол оказывают ингибирующее действие на этот фермент. Группа лекарственных препаратов - статинов (ловаститин, мевастатин, симвастатин и др.) снижают уровень холестерина в организме, блокируя ГМГ-КоА-редуктазу.
Основная масса ХС синтезируется в печени и поступает с пищей; в сутки организм синтезирует около 1 г ХС. Часть ХС окисляется в желчные кислоты, часть удаляется с калом. Основные метаболиты ХС - желчные кислоты, синтезируются исключительно в печени и выделяются из организма с желчью. Всасывание холестерина пищи, реабсорбция желчных кислот и выделение ХС с желчью играют важную роль в ограничении скорости синтеза эндогенного холестерина печенью. Существуют реципрокные отношения между ХС, поступающим с пищей, и синтезируемым в организме. ХС, как и другие липиды, транспортируется в сыворотке крови в составе липопротеидов.
Из пищи усваивается около 1,5 г экзогенного холестерина, в среднем это составляет 35-40% холестерина, попавшего в организм в течение суток. Основные метаболиты холестерина - желчные кислоты, они синтезируются исключительно в печени и выделяются из организма желчью. Всасывание холестерина пищи и реабсорбция желчных кислот и выделенного с желчью холестерина играют важную роль в ограничении скорости синтеза эндогенного холестерина печенью.
Характеристика липопротеидов
Липиды не растворимы в воде, поэтому они транспортируются в крови в ассоциации с белками. Жирные кислоты в крови ассоциированы с альбумином, другие липиды транспортируются в составе липопротеидов (ЛП).
Структура липопротеида. А-обобщенная пространственная схема молекулы липопротеида.
Б-модель поперечного разреза ЛПНП.
ЛП частицы представляют собой макромолекулярные комплексы, внутренняя часть которых содержит нейтральные липиды (триглицериды и эфиры холестерина), а поверхностный слой состоит из фосфолипидов, неэтерифицированного холестерина и специфичных липидтранспортных белков, называемых аполипопротеинами.
ЛП классифицируют на основании подвижности их в электрическом поле (электрофорез) или гидратированной плотности в условиях усиленной гравитации при препаративном ультрацентрифугировании (флотация или седиментация). При электрофорезе ЛП разделяются на фракции, одна из которых остается на старте (хиломикроны), другие мигрируют к зонам глобулинов - -ЛП, пре-ЛП, -ЛП. По величине гидратированной плотности ЛП принято разделять на пять классов: хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП промежуточной плотности (ЛППП), ЛП низкой плотности (ЛПНП), ЛП высокой плотности (ЛПВП). По электрофоретической подвижности ЛПОНП соответствуют пре-ЛП, ЛПНП - -ЛП, ЛПВП - -ЛП, ХМ остаются на старте.
Характеристика липопротеидов
|
Хиломик-роны |
ЛПОНП |
ЛППП |
ЛПНП |
ЛПВП |
|
|
Плотность (г/мл) |
< 0,95 |
0,96-1,006 |
1,007-1,019 |
1,02-1,063 |
1,064-1,21 |
|
Диаметр (нм) |
100-1000 |
43 |
27 |
22 |
8 |
|
Электрофоретическая подвижность |
остаются на старте |
пре- |
|
|
|
|
Место образования |
тонкая кишка |
печень |
катабо-лизм ЛПОНП |
катаболизм ЛПОНП через ЛППП |
печень, тонкая кишка, катаболизм хиломикронов и ЛПОНП |
|
Основная функция |
транспорт экзогенных ТГ |
транспорт эндогенных ТГ |
предшест-венник ЛПНП |
транспорт холестерина |
обратный транспорт холестерина |
|
Состав: триглицериды холестерин фосфолипиды белок апобелки |
90 % 5 % 4 % 1 % А,В-48,С,Е |
65 % 15 % 10 % 10 % В-100,С,Е |
20 % 25 % 35 % 20 % В-100, Е |
5 % 50 % 25 % 20 % В-100 |
5 % 20 % 25 % 55 % А, С, Е |
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ МЕТАБОЛИЗМА ЛИПОПРОТЕИДОВ
Пищевые триглицериды переносятся в составе хиломикронов в ткани, где они могут использоваться в качестве субстрата при энергообразовании или запасаться в жировой ткани.
Эндогенные триглицериды, синтезируемые в печени, переносятся в ЛПОНП, которые также способны использоваться тканями для энергообразования или хранения.
Холестерин, синтезируемый печенью, переносится в ткани в составе ЛПНП, которые формируются из ЛПОНП; пищевой холестерин достигает печени в виде ремнантов хиломикронов.
ЛПВП забирают холестерин из клеток периферических тканей и других липопротеинов и эстерифицирует холестерин с участием фермента ЛХАТ. Эфиры холестерина переносятся в ремнантные частицы, которые захватываются печенью, откуда холестерин экскретируется.
ЛПВП забирают холестерин из клеток периферических тканей и других липопротеинов и эстерифицирует холестерин с участием фермента ЛХАТ. Эфиры холестерина переносятся в ремнантные частицы, которые захватываются печенью, откуда холестерин экскретируется.
Основная цель исследования липидного обмена - это выявление гиперлипидемии как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому исследование липидов необходимо назначать:
при ишемической болезни сердца, нарушениях мозгового кровообращения и кровотока в крупных артериях;
у лиц с отягощенной наследственностью (ИБС у родителей в возрасте до 60 лет);
при наличии локальных липидных отложений (ксантомы, ксантелазмы, липидные стрии, липидная дуга роговицы) в возрасте до 50 лет;
в случаях липимической сыворотки.
В обязательный перечень лабораторных исследований анализ липидов сыворотки входит у больных сахарным диабетом и гипертензией, которые в свою очередь являются факторами риска ИБС.
Анализ липидного спектра рекомендуется проводить у мужчин возрастом 20-60 лет, так как в этой группе проявляется склонность к сердечно-сосудистым заболеваниям.
Особо подчеркиваем, что значительное число случаев нарушений липидного метаболизма носит вторичный характер. Прежде чем использовать гиполипимические препараты, необходимо выяснить характер нарушения и основную терапию направлять на лечение первичной патологии. Во многих случаях успешное лечение основного заболевания приводит к нормализации показателей липидного метаболизма.
|
ПРЕАНАЛИТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИПИДОВ СЫВОРОТКИ |
|
Пациенты должны голодать не менее 12 час (лучше 16 час). Пробы крови нужно брать в одном положении пациентов (лучше сидя). Не допускать стаз крови (< 1 мин пережимать сосуды). Работать с одним типом пробы крови (капиллярная кровь, сыворотка, плазма). Если использовать, то один тип антикоагулянта (лучше ЭДТА). Хранить пробы при 0-4 оС не более 5 суток. На значения параметров (особенно ТГ) влияют возраст, пол, прием алкоголя (), диета (), менструальный цикл, гепарин. Измерению мешает иктеричность. Однократное определение непоказательно ввиду значительных индивидуальных колебаний. |
Аналитическая стадия при лабораторном исследовании липидов
Алгоритм диагностики нарушений липидного обмена (патология системы липопротеидов) включает три последовательных этапа.
Первый этап - скрининг. Исследование включает определение в крови содержания общего ХС и ТГ. В случае констатации геперхолестеринемии или гипертриглицеридемии (гиперлипопротеинемия, ГЛП) следует провести второй этап исследования.
Второй этап - фенотипирование ГЛП с установлением типа по классификации Фредриксона. Фенотипирование предусматривает повторное определение уровня в крови ХС и ТГ с целью исключения алиментарного влияния на уровень липидов (обязательное голодание в течение 12 ч), электрофорез ЛП на ацетате целлюлозы (агарозе) и определение ХС-ЛПВП. Фенотипирование позволяет провести дифференциальную диагностику между отдельными формами ГЛП.
Для оценки холестерина классов ЛП используют формулу Фридвальда:
ХС-ЛПНП=общий ХС - (ХС-ЛПВП + ТГ/2,2)
Для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных липопротеинов используется предложенный А.Н.Климовым холестериновый коэффициент атерогенности (индекс атерогенности, ИА), рассчитываемый на основании формулы:
общий холестерин - ХС-ЛПВП
ИА =
ХС-ЛПВП
Индекс атерогенности является «идеальным» у новорожденных (не более 1), достигает примерно 2,5 у здоровых мужчин 2- - 30 лет и 2,2 у здоровых женщин. У мужчин 40 - 60 лет без клинических проявлений атеросклероза этот коэффициент составляет 3 - 3,5, у лиц с ИБС - больше 4, достигая нередко 5 - 6 ед. и более.
Гипертриглицеридемия также является фактором риска ИБС, особенно у женщин. При повышении концентрации ТГ свыше 10 ммоль/л резко увеличивает риск развития панкреатита.
В случаях неясного генеза ГЛП следует провести третий этап исследования.
Третий этап - дифференциальная диагностика первичных и вторичных ГЛП. Дифференциальную диагностику проводят методом исключения всех заболеваний, для которых характерны вторичные ГЛП - сахарный диабет, нефротический синдром и иные формы поражения паренхимы почек, патология печени с явлениями холестаза, снижение в крови альбумина, наличие острой или хронической фазы воспалительного процесса, ожирения и дисфункции коркового слоя надпочечников с гиперпродукцией глюкокортикоидов, избыток или недостаток тиреоидных гормонов. Комплексное лабораторное исследование и исключение вторичной ГЛП дает основание поставить диагноз первичной ГЛП и заниматься выяснением конкретных механизмов нарушения метаболизма ЛП.
Внешний вид сыворотки. Оценка внешнего вида плазмы позволяют ориентировочно определить содержание в ней ТГ. Если плазма крови прозрачна, уровень триглицеридов в ней не превышает 2,2 ммоль/л; выраженная опалесценция плазмы крови характерна для гипертриглицеридемии порядка 3-6 ммоль/л, при уровне ТГ превышающим 6 ммоль/л плазма или сыворотка крови уже не прозрачны. Наличие ХМ в крови можно выявить при проведении "теста стояния": на основании появления "крема" на поверхности плазмы при стоянии в течение 16 часов при температуре +4оС. Присутствие хиломикрон часто связано с тем, что проба взята не натощак. Прозрачная сыворотка крови и наличие ХМ свидетельствуют о I типе гиперлипопротеидемии (ГЛП), отсутствие ХМ при выраженной опалесценции или молочном цвете сыворотки указывает на IV тип ГЛП; присутствие ХМ на поверхности образца сыворотки с выраженной опалесценцией или молочного цвета позволяет предположить наличие у пациента III или V типа ГЛП. Образцы от пациентов с гиперхолестеринемией почти прозрачны, но могут иметь оранжевую окраску.
Методы определения липидов
Холестерин Методы определения ХС в сыворотке крови многочисленны; можно выделить химические, ферментные и физико-химические методы. Значительное распространение получило определение содержания в крови методами «сухой химии».
Среди химических методов выделяют прямые и непрямые (экстракционные) методы. Основой прямых методов определения ХС является реакция Либермана -Бурхарда, в которой ХС взаимодействует со смесью кислот - серной и уксусной, и уксусного ангидрида. В литературе можно встретить разное соотношение ингредиентов в реактиве Либермана-Бурхарда; чем выше содержание уксусного ангидрида, тем с большей скоростью протекает реакция. Реакция ХС со смесью Либермана-Бурхарда является неспецифичной, поскольку помимо ХС в реакцию вступают многие компоненты сыворотки крови. Кроме того, в реакции Либермана- Бурхарда свободный ХС и его эфиры формируют цветные комплексы с разным коэффициентом молярного поглощения: в случае эфиров ХС оптическая плотность оказывается более высокой. Это изначально вносит ошибку в исследование, поскольку неизвестно отношение свободный холестерин/эфиры холестерина в каждой из проб.
Другим распространенным методом определения ХС является реакция Киллиани-Зака: реакция ХС с солями железа, уксусной и серной кислотами. В реакции Киллиани - Зака свободный ХС и его эфиры дают сходные по молярной экстинкции цветные комплексы.
К непрямым методам относятся приемы, когда липиды из сыворотки крови вначале экстрагируют органическими растворителями, а после упаривания выполняют реакцию Либермана - Бурхарда. Такой метод является более воспроизводимым и точным, поскольку позволяет убрать интерферирующие вещества, остающиеся в водной фазе. Включение этапа экстракции повышает специфичность метода; результаты ХС на 7% ниже, чем при прямом методе.
Несмотря на относительную простоту исполнения и дешевизну процедуры, химические методы являются токсичными, применение их на современных анализаторах связано с коррозией системы. Преимуществами ферментативного определения является: 1) проведение реакции в водной фазе; 2) удобство автоматизации; 3) высокая чувствительность и специфичность.
Ферментативное определение ХС также включает несколько этапов: 1) ферментативный гидролиз эфиров ХС при действии холестеролэстеразы с образованием свободного ХС и свободных жирных кислот, 2) окисление ХС кислородом, растворенным в реакционной среде при действии холестеролоксидазы с образованием холест-4ен-3-ола и Н2О2. В наиболее широко используемых методах образующаяся перекись водорода окисляет хромогены, изменение цвета которых измеряется фотометрически.
Методические трудности ферментативного определения ХС связаны с гетерогенностью распределения ХС между ЛП и необходимостью полного расщепления эфиров ХС. Полнота гидролиза эфиров холестерина зависит от источника выделения фермента. Микробиальная холестеролэстераза более активно гидролизует эфиры ХС, образованные насыщенными жирными кислотами, тогда как панкреатическая - полиненасыщенными жирными кислотами.
Как и в химических методах, некоторые компоненты сыворотки крови ХС могут оказывать влияние на результаты определения. Билирубин ингибирует реакцию пероксидазы с 4-аминоантипирином и фенолом. Восстановители сульфгидрильных групп (глютатион, цистеин, дитиотреитол) также оказывают влияние на результаты реакции. Методы, основанные на разных ферментативных реакциях, могут давать несходные результаты.
Приготовление стандартных растворов ХС имеет определенные трудности, обусловленные гидрофобностью . Длительное время в качестве стандартного раствора применяли ХС в ледяной уксусной кислоте. Далее в качестве стандартного был предложен раствор ХС в изопропаноле. Такой "стандарт" оказался неудобным при ферментативных методах определения ХС, поскольку изопропанол неспецифически активировал ферментные системы, завышая оптическую плотность. Для определения ХС при работе с биохимическими анализаторами общепринято использование вторичных стандартов (калибраторов) - сывороток крови, уровень ХС в которых определен референтными методами.
Референтные методы определения ХС являются трехстадийными, они включают экстракцию липидов в неполярный растворитель, омыление эфиров ХС и повторную экстракцию ХС из омыленной смеси. В качестве референтного метода наиболее предпочтительным является метод Абелл-Кендалл, предложенный в 1952 году: липидный экстракт омыляют спиртовым раствором гидроокиси калия и экстрагируют петролейным эфиром (фракция 40-60С). Реакцию Либермана - Бурхарда выполняют после упаривания петролейного эфира.
Определение уровня ХС может быть выполнено и методами «сухой химии» в капиллярной крови в течение нескольких минут. Однако, эти методы требуют использования весьма дорогостоящего оборудования.
Триглицериды. Исследование содержания ТГ в сыворотке крови имеет много общего с определением холестерина. Как холестерин, так и ТГ, являются структурными компонентами ЛП, которые необходимо разрушить, чтобы сделать липиды доступными для химических или ферментативных реакций. Оба соединения являются гидрофобными, обладают низкой растворимостью в водных растворах. Однако, в определении содержания в сыворотке крови ТГ имеются и существенные отличия: для оценки содержания ТГ определяют глицерин, освободившийся после гидролиза ТГ, тогда как при определении холестерина, его молекула непосредственно вступает в биохимические превращения.
Существуют два способа определения содержания ТГ в сыворотке крови - химический и ферментативный; каждый из них включает многочисленные методические приемы. В настоящее время определение ТГ реализовано также в способах сухой химии.
Прямые химические методы для определения ТГ (без предварительной экстракции органическим растворителем), в отличии от холестерина, являются неприемлемыми, т.к. в сыворотке крови присутствуют многие соединения, которые в процессе химического гидролиза (омыления жирных кислот) также превращаются в глицерин. К ним относят, главным образом, фосфолипиды и глюкозу. В этой связи в химических методах определения ТГ первой стадией является экстракция ТГ и удаление интерферирующих соединений. Для экстракции используют органические растворители: метанол, этанол, изопропанол и хлороформ. Растворители денатурируют ЛП и способствуют диссоциации ТГ. Интерферирующие соединения удаляют экстракцией органическими растворителями (гексан, нонан) или при использовании адсорбентов (цеолит, кремниевая кислота, флоризил).
Вторая стадия химического определения ТГ - гидролиз ТГ с образованием глицерина и СЖК - обычно осуществляют реакцией с этанольным раствором КОН при повышенной температуре (омыление).
Третья стадия - окисление глицерина в формальдегид.
Четвертая стадия - измерение образованного формальдегида. Продукт реакции может быть измерен колориметрически при 412 нм или флуорометрически. Флуорометрический метод адаптирован к полуавтоматичеким анализаторам.
При ферментативных методах определения ТГ разрушение ЛП комплексов, гидролиз ТГ проводят в присутствии детергентов, липазы и протеазы. В условиях ферментативного гидролиза ТГ не происходит освобождения глицерина из фосфолипидов и глюкозы, следовательно повышается специфичность определения. Для определения глицерина, образованного при гидролизе ТГ, применяют множество методических приемов, используя в каждом случае ряд сопряженных ферментативных реакций. Ферментативные методы позволяют определять ТГ по уменьшению или увеличению концентрации НАДН при 340 нм. Предложены и колориметрические методы: восстановление солей тетразолия нитросинего при помощи НАДН и измерения образованного формазана (длина волны 505 нм) или окисление 4-аминофеназона в присутствии пероксидазы с образованием хромогена (длина волны 510 нм).
Использование ферментативного метода позволяет избежать применения органических растворителей, очистки экстрактов для удаления интерферирующих соединений, использования концентрированной гидроокиси калия и проведения гидролиза при высокой температуре. По сравнению с химическими методами ферментативное определение ТГ обладает более высокой специфичностью и точностью, удобно для автоматизации.
Основными сложностями ферментативного определения триглицеридов является возможность неполной деструкции липопротеидного комплекса и неполного гидролиза с освобождением свободного глицерина. ТГ, образованные насыщенными и ненасыщенными жирными кислотами, с разной скоростью гидролизируются при действии липазы; соотношение коротко- и длинноцепочечных жирных кислот также имеет значение для скорости гидролиза. Однако, к сожалению, преодолеть эти физиологические различия в структуре ТГ не представляется возможным.
Поскольку определение содержания ТГ в сыворотке крови как в химических, так и ферментативных методах основано на освобождении глицерина, необходимо принимать во внимание содержание свободного глицерина в сыворотке крови. Для точности определения уровня ТГ следует измерить уровень свободного глицерина (процедура бланка на глицерин) и результат вычесть из общего значения. Уровень свободного глицерина может быть определен разным в одной и той же пробе плазмы крови при применении колометрического и флуорометрического методов. Флуорометрия дает более стабильные результаты, но является менее специфичной: в условиях почечной недостаточности и активизированного протеолиза флуоресцирующие пептиды могут значительно завышать результаты.
Накопление свободного глицерина в сыворотке крови происходит при сахарном диабете, некоторых видах патологии печени, в условиях гемодиализа, при острой и хронической почечной недостаточности, приеме нитроглицерина, терапии гепарином, наличии следов глицерина в вакутейнерах. Острые инфекции, кратковременные состояния стресса, прием лекарственных препаратов, обладающих липолитическим действием, значительно увеличивают содержание свободного глицерина в крови. Спонтанный гидролиз ТГ имеет место и в сыворотке крови, особенно при хранении образцов при комнатной температуре.
Для получения точных данных при определении ТГ необходимо использовать первичный стандарт - раствор триацилглицеринов в органических растворителях. В качестве стандарта обычно используют триолеин, хотя смесь триолеина и трипальмитина (2:1 по весу) более сходна по степени ненасыщенности жирных кислот с ТГ человека. Применение в качестве стандарта раствора триолеина в изопропаноле подходит только для химических методов исследования, т.к. изопропанол неспецифически активирует ферменты, используемые для определения ТГ. В этой связи при определении ТГ ферментативными методами используют вторичные стандарты (калибраторы) - сыворотки крови человека, содержание ТГ в которых определено референтными методами с применением первичных стандартов.
Разделение и определение липопротеидов
Содержание классов ЛП в сыворотке крови можно измерить количественно. Такие измерения проводят методом аналитического ультрацентрифугирования, которые требуют сложного аналитического оборудования. Возможно также рассчитать концентрацию липопротеидов, исходя из анализа каждого их компонента. Этот подход требует количественного выделения и очистки каждого класса ЛП методом препаративного ультрацентрифугирования. Уровень ЛП в плазме крови в клинической биохимии обычно оценивают по содержанию в них ХС. Содержание ТГ в отдельных классах ЛП, как правило, не исследуют, поскольку оно подвержено более значительным колебаниям, чем уровень холестерина. Следует подчеркнуть, что большая часть эпидемиологических данных, связь ЛП и развития сердечно-сосудистых заболеваний основаны на измерениях именно содержание холестерина в отдельных классах ЛП.
Соотношение общего холестерина плазмы крови и холестерина основных классов ЛП можно выразить следующей формулой:
Холестерин сыв.крови = (ХС- ЛПОНП) + (ХС-ЛПНП) + (ХС-ЛПВП)
Для измерения холестерина классов ЛП определяют общий холестерин и триглицериды сыворотки крови и концентрацию ХС ЛПВП в супернатанте после преципитации ЛП, содержащих апо В (ЛПОНП и ЛПНП). Концентрацию холестерина ЛПНП рассчитывают по формуле Фридвальда:
ХС ЛПНП= общий ХС - ХС ЛПВП - ХС ЛПОНП или
ХС-ЛПНП= общий ХС - ( ХС-ЛПВП + ТГ/2,2)
Для ориентировочной оценки концентрации ХС-ЛПОНП используется величина ТГ/2,2, если концентрация холестерина и триглицеридов выражена в ммоль/л. В основе этой формулы лежат 2 допущения: 1) большая часть ТГ плазмы находится в ЛПОНП; 2) весовое отношение ТГ/холестерин в ЛПОНП равно 5:1. Формула не дает точных результатов при III типе ГЛП и выраженной гипертриглицеридемии (значение ТГ>4,5 ммоль/л). Применение этой формулы при концентрации ТГ выше 4,5 ммоль/л приводит к завышению содержания ХС-ЛПОНП и занижению ХС-ЛПНП. Для оценки распределения липопротеидов у больных с очень высоким уровнем ТГ и наличием значительного количества ХМ необходимо предварительное ультрацентиругирование. После отделения фракции ЛПОНП и преципитации ЛПНП в супернатанте можно определить концентрацию ХС-ЛПВП.
Применение формулы Фридвальда предъявляет повышенные требования к точности и воспроизводимости методов определения общего холестерина, ХС-ЛПВП и ТГ. Уровень ХС-ЛПНП будет занижен, если кровь для исследования была взята не натощак, так как в расчетах будут фигурировать завышенные значения ТГ.
Метод электрофореза является достоверным методом оценки содержания отдельных классов ЛП в сыворотке крови. Электрофорез липопротеидов проводится на одной из поддерживающих сред: геле агарозы, геле полиакриламида, ацетате целлюлозы, бумаге. Эти методы позволяют получить только процентное соотношение отдельных классов ЛП. При электрофорезе ЛП сыворотки крови человека, взятой натощак, на электрофореграммах обнаруживают, как правило, 3 основные полосы с последовательно увеличивающейся подвижностью, соответствующие ЛПНП (-), ЛПОНП ( пре--) и ЛПВП (-ЛП). Если в сыворотке присутствуют хиломикроны, они остаются на старте.
Электрофорез дает информацию только об относительном распределении фракций липопротеинов. Электрофорез является основой фенотипирования ГЛП по классификации, предложенной Фридриксоном. Окончательной решение о фенотипе ГЛП проводят по данным электрофореза ЛП с учетом концентрации в крови холестерина и триглицеридов, а также ХС ЛПНП. Не рекомендуется на основе денситометрии полос электрофореграммы проводить количественную оценку содержания липопротеидов в сыворотке. Прямое измерение ХС-ЛПВП и расчет ХС-ЛПНП более информативны.
Определение ХС ЛПВП. Для выделения ЛПВП из сыворотки крови используются методы последовательного ультрацентрифугирования и преципитационные методы. Хотя применение последовательного ультрацентрифугирования позволяет точно выделить частицы соответствующей плотности, деление ЛП по плотности иногда может не соответствовать белковому составу ЛП, разделению их на апоВ- и апо А-ЛП; ультрацентрифугирование вызывает денатурацию белков и потерю некоторых элементов ЛПВП.
Длительность и трудоемкость ультрацентрифугирования способствовали разработке методов преципитации ЛП, содержащих апоВ с использованием различных агентов (полиэтиленгликоль, декстран-сульфат, фосфовольфрамовая кислота и др.). В этом случае количественное определение ХС-ЛПВП проводят в надосадочной жидкости (супернатанте) после преципитации ЛП, содержащих апо В. Мнение, что преципитационные методы выделения ЛПВП можно использовать с определенными ограничениями доминировало в начале 70-х годов, когда для преципитации апо-В содержащих ЛП использовали смесь гепарин:хлористый марганец. Названный метод не позволял полностью преципитировать апо В, особенно при высоком уровне ТГ в крови. В настоящее время общеизвестна идентичность концентрации ХС во фракции ЛПВП, выделенной ультрацентрифугированием или преципитационными методами с использованием таких осаждающих агентов как полиэтиленгликоль, декстран-сульфат, фосфовольфрамовая кислота. Исследования специфичности при преципитации ЛП, содержащих апо В, смесью фосфовольфрамовой кислоты и хлористого магния показали, что в супернатанте присутствуют 95% радиоактивно меченого апо А-I и практически отсутствует апо В.
Анализ апопротеидов
Исследование взаимосвязи между уровнем апоЛП и ИБС позволили выявить обратную для АпоА-1 и прямую для апоВ связь между уровнем апопротеидов и риском коронарного атеросклероза. Определение в крови апоА и апоВ имеет большое значение для выявления факторов риска атеросклероза коронарных артерий в популяции, а отношение апоВ/апоА-1 превосходит прогностическое значение отдельных апоЛП. Это связано с тем, что измерение содержания апоА-I и апоВ, в сыворотке дает более точную информацию о содержании молекул липопротеидов, чем концентрация холестерина липопротеидов, так как концентрация холестерина липопротеидов зависит как от состава, так и их количества. Однако, ряд исследователей считает, что хотя апоЛП являются лучшими индикаторами поражения коронарных сосудов, чем липиды ЛП, ни те, ни другие не являются действительно достоверными. Следует ясно представлять, что изменение в крови содержания ни апоА-1, ни апоВ не являются абсолютными диагностическими критериями наличия ИБС.
Для определения содержания апоЛП в сыворотке крови применяют разные методические подходы. Разделение апоЛП на основания их физико-химических свойств (электрофорез на разных поддерживающих средах, изоэлектрическое фокусирование) используют для качественного определения апопротеинов, а также (в сочетании со сканирующей денситометрией) для оценки соотношения апопротеинов. Методы применяют в научных исследованиях или используют как диагностические тесты в специализированных лабораториях, их применение в обычной лабораторной практике в настоящее время затруднительно.
Большая часть методов определения апоЛП основана на принципах иммунохимического анализа: иммунотурбидиметрия и иммунонефелометрия, радиальная иммунодиффузия и иммуноэлектрофорез, иммуноферментный и радиоиммунный анализ. Для количественного иммунохимического определения необходимо иметь специфичную антисыворотку и стандарт. В клинической практике в основном определяют концентрацию апоА-I и апоВ. В настоящее время не существует общепринятого референтного метода определения этих апоЛП. Нормальные значения несколько различаются в зависимости от используемых антисывороток и стандартов.
Радиоиммунологический анализ (РИА) при использовании моноклональных антител считают самым точным методом для определения апо ЛП. К недостаткам методов РИА следует отнести использование радиоактивных изотопов (обычно 125I), для работы с которыми требуется специальные условия и дорогостоящее оборудование, зачастую отсутствующее в клинических лабораториях. Кроме того, метод требует постоянного обновления реактивов (1 раз в 2 месяца) из-за относительной нестабильности 125I.
Иммуноферментный анализ (ИФА) - чувствительность и воспроизводимость метода сравнимы с радиоиммунным анализом, реагенты стабильны. Для проведения анализа требуется специальное дорогостоящее оборудование. Метод позволяет работать с гиперлипимической сывороткой. Как и для РИА, в иммуноферментном анализе предпочтительнее использовать моноклональные антитела.
Методы РИА и ИФА могут быть автоматизированы, требуют наименьшее количество антител и наиболее чувствительны, что позволяет измерять концентрацию апопротеинов в пределах 0,5-10 нг. Однако, концентрации апопротеинов А-1 и В в плазме обычно достаточно высоки (50-200 мг/дл), поэтому высокочувствительные иммунные методы в этом случае не являются необходимыми. Применение высокочувствительных методов для определения апопротеинов требует значительного разведения образцов и поэтому повышает вероятность ошибки.
Радиальная иммунодиффузия (РИД) - и иммуноэлектрофорез (ИЭФ) – методы менее чувствительны по сравнению с РИА и ИФА и поэтому для их выполнения не требуется значительного разведения плазмы, но необходимо значительно большее количество антисыворотки. Оба метода чувствительны к изменениям в размере антигена и его способности к диффузии в гель, проявляют значительную селективность к меньшим частицам ЛП, содержащим апоВ - ЛПНП. Определение апоВ методом РИД дает меньшие значения по сравнению с методом РИА вследствие затрудненного движения в гель крупных частиц, содержащих апоВ. Применение ИЭФ также не позволяет определить общее содержание апоВ в плазме, что обусловлено различиями в скорости движения при электрофорезе ЛП частиц разных классов в геле. Методы сравнительно легко выполнимы, однако, занимают много времени. Эти методы не могут быть автоматизированы и поэтому их неудобно использовать для анализа большого количества образцов.
Иммунотурбидиметрический анализ (ИТА) - метод весьма прост для проведения анализов в клинических лабораториях, может проводиться на обычных фотометрах. Метод может быть автоматизирован на биохимических анализаторах, в которых заложены программы с запоминанием нелинейных калибровочных кривых по пропусканию (программы турбидиметрического анализа). Кроме того, он занимает мало времени, позволяет работать с большим числом образцов, стоимость определения относительно невелика. Метод дает возможность получать хорошо воспроизводимые результаты.
Иммунонефелометрический анализ (ИНА) - метод по характеристикам подобен ИТА, однако в этом случае требуются специальные приборы - нефелометры, поскольку при ИНА определяют изменение светорассеяния пробы, а не мутности образца, как при ИТА.
Мутность сыворотки, обусловленная высокой концентрацией ЛП, богатых триглицеридами, затрудняет использование ИНА и ИТА. Для устранения мутности сыворотки используют обработку детергентом или делипидирование образцов. Применение ИНА и ИТА позволяет определить общее содержание апоЛП в плазме. Чувствительность методов сходна с таковой методов РИД и ИЭФ.
АпоВ. АпоВ состоит из 2 форм: апо В-48 (молекулярная масса 241 кД) и апоВ-100 (513 кД). АпоВ-48 синтезируется в желудочно-кишечном тракте, апо В-100 в печени. Апо В-48 является наиболее важным структурным белком ЛПОНП, тогда как апоВ-100 составляет 95% белковой массы ЛПНП. Для суммарного определения апоВ в составе ЛПНП и ЛПОНП требуется использовать моноклональные антитела, указывающие детерминанты апо В, полностью экспрессированные как в ЛПНП, так и в ЛПОНП. Уровень апоВ, который большей частью отражает содержание апоВ 100 в частицах ЛПНП, лучше соответствует числу частиц ЛПНП в сыворотке, чем ХС-ЛПНП. Измерение апоВ ЛПНП имеет преимущества перед измерением ХС-ЛПНП, что обусловлено постоянным содержанием белка в частице ЛПНП, в то время как количество холестерина может варьировать в широких пределах.
Существует связь между уровнем апоВ в сыворотке и коронарным атеросклерозом. Об этом свидетельствуют, в частности, данные о липидном спектре сыворотки у больных с разной выраженностью атеросклеротического поражения коронарных сосудов.
|
ПОКАЗАТЕЛИ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА |
||||
|
Содержание , мг/100 мл |
Контроль |
стеноз одной артерии |
стеноз двух артерий |
стеноз трех артерий |
|
Апо А-I белок |
147 |
104 |
101 |
92 |
|
ЛПВП-холестерин |
46 |
30 |
33 |
22 |
|
Общий холестерин |
218 |
217 |
227 |
217 |
|
Триглицериды |
159 |
184 |
169 |
170 |
|
РЕФЕРЕНТНЫЙ ДИАПАЗОН АПО-БЕЛКОВ У ВЗРОСЛЫХ |
|||
|
Показатель |
Референтный диапазон |
Рекомендуемые значения |
|
|
Апо А-I |
жен муж |
1,08 - 2,25 г/л 1,04 - 2,02 г/л |
> 1,15 г/л |
|
Апо В |
жен муж |
0,60 - 1,17 г/л 0,66 - 1,14 г/л |
1,00 г/л |
|
Апо А-I/апо В |
> 1,1 |
|
СПЕЦИФИЧНОСТЬ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ИБС У ЛИЦ С ВЫСОКИМ РИСКОМ |
|||
|
Показатель |
Дискриминантное значение * |
Диагностическая специфичность |
Диагностическая специфичность |
|
Апо А-I/АпоВ |
1,325 |
87 % |
80 % |
|
Апо А-I |
1,48 г/л |
86 % |
67 % |
|
Апо А-I |
1,59 г/л |
66 % |
93 % |
|
ЛПНП/ЛПВП |
10 |
76 % |
93 % |
|
ЛПВП-холестерин |
1,14 ммоль/л |
71 % |
73 % |
|
ЛПВП-холестерин/ТГ |
0,194 |
71 % |
87 % |
|
Холестерин общий |
5,8 ммоль/л |
63 % |
67 % |
* - дискриминантное значение - это граничное значение, превышение которого относит результат к положительному, а значения параметров ниже этого уровня считаются отрицательными для выявлении патологии
|
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА ЛИПИДОВ СЫВОРОТКИ |
|||
|
Конц-ия в плазме, ммоль/л |
Желательная |
Погранично высокая |
Высокая |
|
Холестерин общий |
< 5,2 |
5,2 - 6,5 |
> 6,5 |
|
ХС-ЛПНП |
< 3,36 |
3,36 - 4,14 |
> 4,14 |
|
ХС-ЛПВП |
> 1,0 |
0,9 - 1,0 |
<0,9 |
|
Триглицериды |
< 2,0 |
2,0 - 2,5 |
> 2,5 |
|
Индекс атерогенности |
< 3,0 |
3 - 4 |
> 4 |
Гиполипопротеидемии
Семейная гипоальфалипротеинемия - аутосомно-доминантное заболевание, для которого характерно снижение уровня ХС ЛПВП при нормальном уровне липидов. Концентрация апоА-1 и апоА-II составляет около 70 % нормальной, аминокислотный состав апо А не изменен. Для этого заболевания характерно развитие ИБС в раннем возрасте.
Практически отсутствуют ЛПВП, апо А-I и А-II у больных аутосомно-рецессивным наследственным заболеванием - танжерской болезнью. У гомозигот содержание общего ХС и ХС-ЛПНП в сыворотке крови составляет около трети нормальных значений; уровень ТГ нормальный или слабо повышен. У гетерозигот содержание в крови ХС-ЛПВП, апоА-I и апоА-II составляет половину нормы. Для пациентов с танжерской болезнью характерно раннее развитие ИБС и нейропатий.
Выявлены семьи с умеренным снижением в крови ЛПВП и наличием аномальных форм апоА-I. Аномальные формы апоА-I обусловлены изменением первичной структуры апопротеина. Известна последовательность аминокислот при миланском, марбургском, гессенском вариантах апоА-1. Миланский вариант не связан с ранним развитием ИБС.
При наследственной недостаточности апоА-I и апоС-III в крови пациентов концентрация ХС-ЛПВП составляет 0,03 ммоль/л, уровень апоА-II соответствует 1/10 нормального, содержание ТГ в крови низкое, уровень ХС-ЛПНП нормальный, присутствие апоА-I и апоC-III в плазме крови определить трудно. Для таких пациентов характерно раннее развитие ИБС. У гетерозигот уровень ХС ЛПВП, апоА-I и апо С-III составляют 50% нормы. Заболевание встречается редко, тип наследования - аутосомно-кодоминантный.
Абеталипопротеидемия и гипобеталипопротеидемия - два наследственных заболевания, при которых содержание апоВ в крови не определяется. При такой патологии у больных-гомозигот уровень ХС в крови не превышает 1,55 ммоль/л, в плазме крови удается выявить только следовые количества ХМ, ЛПОНП и ЛПНП. При варианте заболевания - нормотриглицеридемической абеталипопротеидемии, энтероциты сохраняют способность синтезировать и секретировать апоВ-48, но нет синтеза апоВ-100 в гепатоцитах. Для таких больных характерен нормальный уровень ТГ и гипохолестеринемия. При абеталипопротеидемии и гипобеталипопротеидемии у гомозиготных пациентов, лишенных способности синтезировать или секретировать как апоВ-100, так и апоВ-48, в плазме крови отсутствуют ХМ, ЛПОНП и ЛПНП. В условиях абеталипопротеидемии гетерозиготы имеют нормальный уровень липидов вследствие аутосомно-рецессивного наследования. При гипобеталипопротеидемии у гетерозигот уровень ХС и апо В в ЛПНП составляют 50% нормального вследствие аутосомно-доминантного наследования заболевания. При абеталипопротеидемии и гипобеталипопротеидемии развивается атаксия, пигментация сетчатки, акантоцитоз, дефицит эссенциальных жирных кислот и жирорастворимых витаминов в плазме крови. Гомозиготы по данным заболеваниям фенотипически практически не различимы, хотя при гипобеталипопротеидемии осложнения выражены слабее. При вскрытии у таких больных не обнаружены атеросклеротические проявления.
ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИИ
Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлено, что повышение уровня холестерина (ХС) в крови является одним из основных факторов риска атеросклероза. Гиперлипопротеидемии (ГЛП) могут быть первичными, то есть обусловленными генетическими аномалиями и факторами среды, или вторичными - результатом таких заболеваний как диабет, патология печени, почек, гормональных нарушений и др. Основным клиническим проявлением ГЛП и гиперхолестеринемии (ГХС) являются сердечно-сосудистые заболевания и, в первую очередь, ИБС. В свою очередь не будет преувеличением сказать, что гиперхолестеринемия является только одним из факторов риска ИБС. Другими факторами риска являются гипертензия, курение, сахарный диабет, наследственная предрасположенность, ожирение и др. Для определения вероятности развития сердечно-сосудистой патологии при наличии «факторов риска» разработаны специальные таблицы. На рисунке 17 приведен пример одной из таких таблиц для мужчин и женщин разного возраста, курящих и некурящих в зависимости от уровня холестерина. В этой таблице не учитываются такие факторы как диабет, ожирение. При их наличии риск развития ИБС будет еще выше.
Классификация гиперлипопротеидемий
Классификация гиперлипопротеидемий, принятая ВОЗ, была предложена Фредриксоном и соавторами. Эта классификация выделяет 5 типов гиперлипопротеидемий, причем наиболее распространенный II тип подразделяется на 2 подтипа. Классификация основана на фенотипических характеристиках сыворотки при нарушениях липидного обмена. Эта классификация достаточно универсальна: под нее подводятся наиболее типичные варианты перераспределения липопротеидов при гиперлипидемиях, электрофоретические характеристики липопротеидов, патобиохимические механизмы, связанные с нарушениями на разных этапах транспорта липидов в организме.
|
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИЙ, ПРИНЯТАЯ ВОЗ |
||||||
|
Тип |
ХМ |
ЛПОНП |
ЛПНП |
Холестерин |
ТГ |
Нарушения липопротеидов |
|
I |
|
Норм. |
Норм. |
Норм. |
|
Избыток хиломикронов |
|
IIa |
|
Норм. |
|
|
Норм. |
Избыток ЛПНП |
|
IIb |
|
|
|
|
|
Избыток ЛПНП и ЛПОНП |
|
III |
|
флотирующие ЛП |
|
|
Избыток ремнантов ХМ и ЛППП |
|
|
IV |
|
|
Норм. |
Норм.() |
|
Избыток ЛПОНП |
|
V |
|
|
Норм. |
Норм.() |
|
Избыток хиломикрон и ЛПОНП |
Вид сыворотки после стояния в холодильнике при 4оС в течение ночи при разных типах гиперлипопротеидемии
Клинические проявления гиперлипопротеидемии
Гиперлипопротеидемия протекает ассимптоматично. Тем не менее, пациенты часто жалуются на вялость, сонливость, апатию. Накопление липидов в тканях как правило является результатом длительной гиперлипидемии и повреждений клеток. Липиды могут накапливаться в нескольких типах тканей:
Артериальная стенка. Липоидоз артерий - это наиболее частое и клинически значимое нарушение липидного метаболизма. Накопление холестерина и связанные с этим клеточная пролиферация и фиброз являются морфологической основой атеросклероза. Атеросклероз является общей причиной ИБС, нарушений мозгового кровообращения, перемежающей хромоты и нарушений кровотока в жизненно важных органах и тканях. Атерогенными считаются ЛПНП и ЛПОНП или их разновидности.
Подкожные осложнения. Локальные накопления липидов под кожей называются ксантомами.
Ксантомы в виде стрий и высыпаний (эруптивные) связаны как правило с увеличением концентрации в плазме ТГ в составе ХМ или ЛПОНП. Они исчезают, если нормализуются липидные показатели.
Бугристые ксантомы являются желтоватыми отложениями обычно вокруг коленей и локтей, они могут быть большими и бесформенными. Достаточно часто это является проявлением избыточного содержания в сыворотке ЛППП.
Ксантелазмы - отложения липидов в коже вокруг глаз. Это проявление гиперлипопротеидемии часто сочетается с увеличением в плазме ХС-ЛПНП.
Отложение липидов в сухожилиях. Ксантомы сухожилий как правило обнаруживаются на разгибательных сухожилиях на обратной стороне рук, на ахилловом сухожилии и месте прикрепления коленных сухожилий к большеберцовой кости. Ксантомы сухожилий - клинический признак семейной гиперхолестеринемии, это возрастное явление. При отсутствии лечения у 50% мужчин с ксантомой сухожилий к 50 годам развивается ИБС.
Роговица. Липидная дуга роговицы может быть проявлением нарушений обмена липидов, в первую очередь ХС-ЛПНП. Появление липидной дуги роговицы, также как ксантомы сухожилий - неблагоприятный прогностический признак. При этом имеет место тенденция к ускоренному и раннему развитию ИБС.
Желчные камни. Желчнокаменной болезнью, протекающей бессимптомно или с печеночной коликой, страдает до 20% взрослого населения. Холестерин, присутствующий в желче, «растворяется» в мицеллах, которые содержат также фосфолипиды и желчные кислоты. При превышении отношения холестерин/фосфолипиды величины 1:1 нарушается растворимость холестерина и имеет место тенденция к кристаллизации вокруг нерастворимого ядра мицелл. Больным с холестериновыми камнями показано ограничение приема холестерина и введение хенодезоксихолевой кислоты, способствующей образованию желчных кислот, в этих случаях примерно у 30% больных холестериновые камни полностью растворяются в течение года.
Печень. Метаболизм жирных кислот схематически представлен на рис.21. Липидная инфильтрация печени возникает при перегрузке поступающих жиров, при нарушении их окисления, при интоксикации (тетрациклин, алкоголь) с нарушением синтетической способности гепатоцитов. На рис 22 представлены типичные примеры жировой инфильтрации печени при аноксии, септической интоксикации и алкоголизме. Умеренная степень жировой инфильтрации печени как правило протекает бессимптомно. Однако жировое перерождение печени, особенно при алкоголизме, ведет к фиброзу (циррозу). Жировая инфильтрация может как структурный фактор вызывать повреждения печени.
Гиперлипопротеидемии и сердечно-сосудистые заболевания
Липоидоз артерий - это наиболее частое и клинически значимое нарушение метаболизма липидов. В результате гиперлипопротеидемии развивается блокада апоВ-100 рецепторного эндоцитоза в высокодифференцированные клетки, которые имеют на мембране апоВ-100 рецепторы. В них достаточно холестерина и они не в состоянии поглощать дополнительные количества ЛПНП. В этих условиях удаление из кровотока ЛПНП происходит теми же механизмами, которыми элиминируются все белковые макромолекулы - это в первую очередь обеспечивается через систему макрофагов.
Кроме того, длительная циркуляция в крови нормальных средних по размерам ЛПНП приводит к полному гидролизу в них остаточного количества триглицеридов и формированию малых и плотных ЛПНП. Изменение липидного состава и конформации макромолекулы апоВ-100 вследствие непомерно длительной циркуляции в кровотоке является основой того, что нейтрофилы принимают малые ЛПНП за патологические и начинают денатурировать их (модифицировать) путем: а) перекисного окисления макромолекулы апоВ-100, а заодно и липидов; б) путем сиалирования и ацилирования. В результате этого на поверхности макромолекулы апоВ-100 формируются участки, которых нет в норме - патологические эпитопы. С этими участками начинают связываться отдельные факторы системы комплемента, как это они делают со всеми денатурированными и циркулирующими в кровотоке белковыми макромолекулами. В результате действия факторов комплемента липидтранспортная макромолекула - ЛПНП получает функциональный ярлык - патологическая. После этого ЛПНП является мишенью действия функциональных фагоцитов, которыми в кровотоке являются моноциты, а в тканях макрофаги. Длительная циркуляция в крови ЛПНП с патологическими эпитопами на поверхности при высоком иммунном статусе является причиной формирования аутоантител и образования в крови иммунных комплексов ЛПНП + специфичный иммуноглобулин - антитело к апоВ-100.
Функциональные фагоциты предназначены для элиминации из кровотока и из тканей денатурированных белковых макромолекул. Для этой цели они имеют на мембране скевенджер-рецепторы (рецепторы-мусорщики). Исходя из функции неспецифичного фагоцитоза, моноциты и макрофаги поглощают ЛПНП как очередную макромолекулу белка., не принимая во внимание ее транспортную функцию. После взаимодействия со скевенджер-рецептором ЛПНП попадают в лизосомы. Эфиры холестерина, основные липиды ЛПНП, накапливаются вначале в лизосомах в форме кристаллов, постепенно занимают всю цитоплазму, формируя при этом пенистые клетки. При деструкции лизосом и последующего аутолиза, пенистая клетка гибнет по типу некроза. При этом кристаллы эфиров холестерина оказываются во внеклеточном пространстве, а активные компоненты клеточного содержимого формируют в сосудистой стенке на месте гибели пенистой клетки очаг асептического воспаления. Выраженная реакция окружающих клеток проявляется в синтезе ими интерлейкинов, в частности интерлейкина-6 и-1. Нарушение местного ассоциативного взаимодействия клеток рыхлой соединительной ткани в очаге поражения приводит к изменению фенотипа и гиперплазии гладкомышечных клеток, которые, приобретая секреторный фенотип, начинают усиленно секретировать компоненты межклеточного вещества - коллаген и эластин. Топография поражения сосудистой стенки определена анатомической локализацией макрофагов и погибших пенистых клеток и зависит от особенностей гемодинамики и инфильтрации стенки сосудов ЛПНП.. Таким образом, накопление холестерина и связанные с этим клеточная пролиферация и фиброз являются морфологической основой атеросклероза. Атеросклероз является общей причиной ИБС, нарушений мозгового кровообращения, перемежающей хромоты и нарушения кровотока в жизненно важных органах и тканях.
Гиперхолестеринемия - наиболее документированный фактор риска коронарного атеросклероза. Это подтверждено многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями, установившими связь гиперхолестеринемии с коронарным атеросклерозом, частотой клинических проявлений ИБС и инфаркта миокарда. При вторичной профилактике коронарного атеросклероза, в ходе гиполипидемической терапии, показана регрессия клинической картины ИБС и кардиосклероза при нормализации ХС сыворотки крови.
Данные о взаимосвязи гипертриглицеридемии и ИБС весьма противоречивы, хотя эпидемиологическими исследованиями на многих популяциях показана независимость ТГ как фактора риска ИБС. Оценка независимости ТГ как фактора риска ИБС крайне затруднена вследствие наличия отрицательной зависимости между уровнем ТГ и ХС ЛПВП, независимого отрицательного фактора риска ИБС.
Значение гипертриглицеридемии в формировании патологии периферических и церебральных сосудов, в отличие от ИБС, более определенно. Исследования в японской популяции показали, что при низком уровне холестерина крови и частоты возникновения инфарктов миокарда, гипертриглицеридемия является фактором риска патологии периферических артерий. Аналогичные данные получены и на других популяциях.
Между развитием ИБС и повышением в сыворотке общего холестерина и ЛПНП-холестерина имеется положительная корреляционная связь; между ИБС и повышением в сыворотке ЛПВП - отрицательная корреляционная связь. Снижение высокого уровня ЛПНП-холестерина до нормальных значений сопровождается уменьшением риска ИБС и других нарушений кровотока в органах и тканях. Развитие ГЛП может быть обусловлено генетическими аномалиями и средовыми факторами (первичные ГЛП) или некоторыми заболеваниями - диабетом, нарушением функции печени или почек, гормональными нарушениями (вторичные ГЛП).
ВТОРИЧНЫЕ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИИ
Гиперлипопротеидемия может быть вторичной, то есть возникнуть на фоне некоторых заболеваний, гормональных нарушений или приема лекарственных препаратов
Беременность обычно сопровождается умеренным повышением холестерина и ТГ, после родов эти показатели нормализуются. Повышение связано с возрастанием уровня эстрагенов. При семейной гиперхолестеринемии возрастание концентрации холестерина в сыворотке при беременности всегда достаточно значительное.
Гормональная терапия. Развитие вторичных гиперлипопротеидемий отмечают при приеме пероральных контрацептивов, лечении глюкокортикоидными гормонами. Женщины, принимающие в возрасте до 45 лет оральные контрацептивы, имеют более высокие уровни холестерина и ТГ в плазме. Прием женщинами после 45 лет эстрогенов в качестве заместительной терапии сопровождается снижением ХС-ЛПНП и повышением ХС-ЛПВП. Прекращение приема гормональных контрацептивов, глюкокортикоидов способствует нормализации уровня липидов крови. Женщинам, относящимся к группе риска ИБС, следует отказаться от применения оральных контрацептивов. Анаболические стероиды существенно уменьшают уровень ЛПВП-холестерина в сыворотке, тем самым, способствуя развитию сердечно-сосудистых заболеваний.
Сахарный диабет. Гипертриглицеридемия средней тяжести (2,3-5,6 ммоль/л) выявляется в 90% случаев нелеченного сахарного диабета, тогда как холестерин у больных сахарным диабетом не увеличен или повышен незначительно. В основе нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом лежит как абсолютный (I тип), так и относительный (II тип) недостаток инсулина. Коррекция уровня гликемии инсулином или гипогликемическими препаратами способствует нормализации содержания триглицеридов в крови. В то же время во многих случаях помимо лечения, направленного на нормализацию уровня глюкозы в сыворотке, больным сахарным диабетом как I, так и II типа дополнительно требуется коррекция показателей липидного обмена, в первую очередь, в качестве профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Диабет I типа сопровождается абсолютным, как правило, острым снижением инсулина, при этом происходит активация липолиза в жировой ткани и освобождение в сосудистое русло СЖК. В печени СЖК эстерифицируются до ТГ и секретируются в форме ЛПОНП. При установившемся метаболизме с нормализацией клиренса ЛПОНП как правило при диабете I типа регистрируется гиперлипопротеинемия IV типа.
Диабет II типа обычно сопровождается ожирением и резистентностью к инсулину. При резистентности к инсулину нарушается поступление глюкозы в жировую и мышечную ткань и она активно поглощается печенью. В печень поступает повышенное количество глюкозы и СЖК, что вызывает значительное увеличение образования ТГ и ЛПОНП. При этом как правило не происходит адекватного усиления синтеза апоВ. В результате формируются обогащенные ТГ крупные ЛПОНП. Из-за пониженной активности липопротеинлипазы доля ЛПОНП, превращающаяся в ЛППП, уменьшается. Уровень ХС-ЛПНП тем не менее часто остается нормальным. Несмотря на то, что концентрация ХС-ЛПНП зачастую не выходит за пределы нормы, до 5% лизиновых остатков в апоВ может быть гликозилировано, что снижает их захват апо В,Е рецепторами печени и увеличивает захват через скевенджер-рецепторы в макрофаги/моноциты, значительное количество которых находится в сосудистой стенке. В результате увеличивается отложение липидов в артериях и развивается липоидоз.
При II типе сахарного диабета часто бывает снижен уровень ХС-ЛПВП, что также способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Причем при активном контроле за диетой, воздействии сахароснижающими таблетированными препаратами и инсулином гипергликемия и гипертриглицеридемия поддаются лечению, однако содержание ХС-ЛПВП меняется незначительно. В связи с этим при комплексном лечении сахарного диабета все чаще используются препараты, первично направленные на нормализацию липидного обмена (фибраты, статины, холестерамин и др.).
Гипотиреоз является распространенной причиной обратимой гиперлипидемии, соответствующей IIA, IIB, III или V типам ГЛП. При гипотиреозе гиперлипидемия и увеличение уровня апо В обусловлены замедлением катаболизма ЛПНП.
При гиперфункции щитовидной железы и высокой концентрации в крови тироксина и трийодтиронина отмечено снижение в крови содержания ЛПОНП и апоВ. Развитие гипохолестеринемии и снижение уровня апоВ при гипертиреозе обусловлено ускорением катаболизма ЛПНП. Содержание апоА-I, сниженное в условиях яркой клинической картины гипертиреоза, повышалось до нормы в процессе лечения.
Нефротический синдром. В условиях нефротического синдрома параллельно экскреции альбумина с мочой развивается гипертриглицеридемия, за которой следует повышение в крови концентрации ХС. Ключевую роль в выраженности гиперлипидемии играет гипоальбуминемия, вызывающая, по-видимому, увеличение притока в печень СЖК и стимулирующая синтез липопротеидов. Отмечают IIA, IIB, IV и V типы ГЛП. Уровень холестерина сыворотки обратно коррелирует с содержанием в ней альбумина. По-видимому, при других типах гипоальбуминемии развиваются аналогичные изменения. При купировании нефротического синдрома, уровень липидов в крови нормализуется, но может остаться повышенным в течении длительного времени
Хроническая почечная недостаточность. При этом заболевании, в отличие от нефротического синдрома, обычно встречается изолированная гипертриглицеридемия и относительно редко гиперхолестеринемия. Повышение ТГ возникает, по-видимому, в результате нарушения процессов липолиза, вследствие ингибирования липопротеидлипазы факторами, присутствующими в уремической плазме. У больных на гемодиализе часто удается восстановить активность липопротеидлипазы до нормального уровня , однако при этом снижается уровень ХС ЛПВП. При перитонеальном диализе характер гиперлипидемии часто иной, в этом случае выявляется гиперхолестеринемия. Это связывают с тем, что при гемодиализе используют гепарин, а при перитонеальном диализе гепарин не применяют. Гепарин является «просветвляющим» фактором, он приводит к быстрому появлению в плазме липолитических ферментов (триглицеридлипазы и фосфолипазы), которых он вытесняет с поверхности эндотелия.
Ятрогенные нарушения. Многие лекарственные средства способны вызывать появление или обострять уже имеющиеся нарушения метаболизма ЛП. Это прежде всего относится к препаратам, используемым для лечения гипертонии и стенокардии. Наиболее существенное влияние на показатели липидного обмена оказывают тиазидовые диуретики и адреноблокаторы. Применение диуретиков вызывает увеличение содержания в крови ХС, ХС-ЛПНП, а также апоВ, апоА-1 и повышение отношения апоВ/апоА-1. При лечении бета-блокаторами в крови увеличивается содержание ТГ и апоВ и снижается ХС ЛПВП.
|
ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ПРЕПАРАТОВ НА УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ СЫВОРОТКИ КРОВИ |
||||
|
Лекарственное средство |
Общий холестерин |
ЛПНП-холестерин |
ЛПВП-холестерин |
Триглицериды |
|
Тиазиды |
|
|
|
|
|
Фуросемид |
|
|
|
|
|
Блокаторы |
|
|
|
|
|
Симпатолитики |
|
- |
- |
|
|
Инсулин |
- |
|
|
|
|
Сульфонилмочевина |
- |
- |
|
|
|
Бигуаниды |
|
- |
- |
|
Обструктивные заболевания печени. Первичный билиарный цирроз печени или длительная задержка выведения желчи сопровождаются значительным повышением уровня холестерина, за счет возрастания свободного холестерина, тогда как концентрация эфиров холестерина в тяжелых случаях снижается. При этих заболеваниях отмечают образование ксантом и формирование патологических липопротеидов - ЛП-Х. ЛП-Х - мигрирует в электрическом поле к аноду в отличие от других классов ЛП. В случае закупорки желчных протоков происходит обратное поступление лецитина желчи в плазму, где он взаимодействует со свободным холестерином, альбумином и апо С. Если эти события происходят быстрее, чем успевает сработать ЛХАТ, то образуется ЛП-Х. Другим заболеванием, при котором образуется ЛП-Х, является наследственный дефицит ЛХАТ.
Жировая инфильтрация печени. В основе патогенеза этого заболевания лежит повышенное поступление свободных жирных кислот в печень (усиленный липолиз) или их усиленный синтез (ресинтез), с одной стороны, и нарушение секреции ЛПОНП печенью, с другой стороны. Многие токсические соединения, алкоголь, фармакологические препараты способствуют нарушению синтеза аполипопротеинов, в частности апоВ, в отсутствие или при недостатке которых не происходит формирование ЛПОНП. В этих условиях поступающие из крови или вновь синтезируемые триглицериды оказываются в печени, формируя структуру "свиной печени", далее жировой инфильтрации печени и цирроза.
Диоксин и хлорсодержащие углеводы. Диоксин - хлорсодержащий промышленный токсин и другие хлорсодержащие токсины, например, ДДТ, вызывают гиперхолестеринемию. Не исключено, что гиперхолестеринемия является следствием гипотиреоза. ДДТ вызывает существенное повышение ЛПВП-холестерина.
Ожирение часто сопровождается гипертриглицеридемией, гиперинсулинемией, непереносимостью глюкозы и сосудистой патологией, напоминая при этом сахарный диабет II типа. Как правило с увеличением массы тела снижается уровень ХС-ЛПВП в сыворотке. Биохимическим проявлением обычно бывает увеличение синтеза ЛПОНП, поэтому развивается IV тип гиперхолестеринемии. Снижение массы тела за счет ограничения приема углеводов и калорийности пищи приводит к нормализации уровня ТГ.
До недавнего времени механизмы, контролирующие количество и размеры адипоцитов были малопонятны. Имелись только количественные данные о том, что при ожирении повышается как число жировых клеток, так и их размеры, похудание путем голодания сопровождается уменьшением размеров, но не числа адипоцитов, поэтому восстановление усиленного питания приводит к быстрому увеличению массы.
Острый панкреатит. Увеличение уровня триглицеридов не является проявлением острого поражения поджелудочной железы, напротив, выраженная гипертриглицеридемия (> 11 ммоль/л) как первичная, так и вторичная, способствует развитию заболеваний поджелудочной железы и зачастую осложняется панкреатитом. Панкреатит считают одним из клинических проявлений семейных форм гипертриглицеридемии. Развитие панкреатита часто отмечают у больных диабетом, при алкоголизме, у женщин, принимавших гормональные контрацептивы.
Алкоголизм. Даже умеренное, но регулярное потребление алкоголя влечет значительное повышение уровня ТГ (IV и Vтипы ГЛП).. Гипертриглицеридемический эффект алкоголя наиболее заметен у лиц с IV типом первичной ГЛП. Возможным механизмом действия алкоголя является следующий: в печени спирт через высокотоксичный продукт ацетоальдегид превращается в уксусную кислоту, которая переходит в ацетил-КоА. При этом на деградацию этанола используется большая часть окислительной потенции печени и существенно снижается окисление жирных кислот. В то же время в жировой ткани стимулируется липолиз и усиливается выброс СЖК в кровь, которые не окисляется в печени, а реэстерифицируются в ТГ. В результате происходит существенное повышение образования ТГ, при этом синтез апо-белков бывает подавлен ацетоальдегидом. Этим объясняется увеличение ТГ в тощаковой сыворотке у пьющих людей, потребляющих регулярно 20-50 г алкоголя в день (IV тип гиперхолестеринемии). После прекращения потребления алкоголя за счет повышения синтеза апо-белков и использования накопленных ТГ повышается секреция печенью ЛПОНП. У хронических алкоголиков наблюдается вызванное алкоголем подавление активности липопротеинлипазы и тем самым задержка удаления ХМ и повышение в сыворотке экзогенных ТГ (V тип гиперлипопротеинемии). У лиц, пьющих регулярно и много, увеличение содержания ХС-ЛПВП за счет повышения концентрации как ХС ЛПВП2, так и ХС ЛПВП3 наблюдается гораздо чаще, чем гипертриглицеридемия. Одновременное возрастание уровней ХС-ЛПВП, триглицеридов с повышением активности глутамилтранспептидазы (ГТ) является патогномоничным для алкоголизма.
Подагра. Гипертриглицеридемия обычный спутник подагры. Прямую метаболическую связь между гиперурикемией и гипертриглицеридемией проследить не удается, при лечении подагр аллопуринолом содержание ТГ не меняется. Тем не менее ожирение, алкоголь и тиазиды, по-видимому, являются общими причинами возникновения обеих аномалий.
Прогрессирующая локальная липодистрофия. Это редкое, иногда наследуемое заболевание, обычно встречается у женщин и характеризуется постепенной потерей слоя подкожного жира верхней части тела. Жировые отложения как бы перераспределяются и наблюдается сильное ожирение нижних конечностей. К признакам заболевания относятся непереносимость глюкозы (предвестник диабета) , дисфункция печени, тяжелая гипертриглицеридемия (IV или V тип) и гломерулонефрит. Механизм возникновения расстройства не ясен.
Болезни накопления. Гипертриглицеридемия является одним из признаков болезни Гоше (глюкоцереброзидный липидоз, а также болезней накопления глюкогена, в первую очередь, гликогенозов I (болезнь Гирке), III (болезнь Кори) и VI (болезнь Геру) типов.