Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
XIX
МЕДИЦИНСКИЕ КОДЕКСЫ В БИОЭТИКЕ
КЛЯТВА ГИППОКРАТА
Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучить, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Что бы при лечении —а также и без лечения —я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие и в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему и дающему ложную клятву да будет обратное этому.
ФАКУЛЬТЕТСКОЕ ОБЕЩАНИЕ
Принимая с глубокой признательностью даруемые мне наукой права врача и постигая всю важность обязанностей, возлагаемых на меня сим званием, я даю обещание в течение всей своей жизни ничем не помрачать чести сословия, в которое ныне вступаю. Обещаю во всякое время помогать, по лучшему моему разумению, прибегающим к моему пособию страждущим, свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия. Обещаю продолжать изучать врачебную науку и способствовать всеми силами ее процветанию, сообщая ученому свету все, что открою. Обещаю не заниматься приготовлением и продажей тайных средств. Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности; однакоже, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицемерия. В важных случаях обещаю прибегать к советам врачей, более меня сведущих и опытных; когда же сам буду призван на совещание, буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям.
ПРИСЯГА ВРАЧА СОВЕТСКОГО СОЮЗА
Получая высокое звание врача и приступая к врачебной деятельности, я торжественно клянусь:
все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, добросовестно трудиться там, где этого требуют интересы общества;
быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к больному, хранить врачебную тайну;
постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, способствовать своим трудом развитию медицинской науки и практики;
обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи;
беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, во всех своих действиях руководствоваться принципами коммунистической морали, всегда помнить о высоком призвании советского врача, об ответственности перед народом и Советским государством.
Верность этой присяге клянусь пронести через всю жизнь,
ОБЕЩАНИЕ ВРАЧА РОССИИ
Перед лицом своих Учителей и собратьев по великой
науке врачевания,
принимая с глубокой признательностью
даруемые мне права Врача
ТОРЖЕСТВЕННО ОБЕЩАЮ:
-—чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство, творя милосердие и не причиняя зла людям;
Мне, нерушимо выполняющему это Обещание, да будет дано счастье в жизни и в искусстве. Преступившему и дающему ложное Обещание да будет обратное этому.
КЛЯТВА РОССИЙСКОГО ВРАЧА
Добровольно вступая в медицинское сообщество, я торжественно клянусь и даю письменное обязательство посвятить себя служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стремясь продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет для меня высшей наградой.
Клянусь постоянно совершенствовать мои медицинские познания и врачебное мастерство, отдать все знания и силы охране здоровья человека и ни при каких обстоятельствах я не только не использую сам, но никому не позволю использовать их в ущерб нормам гуманности.
Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозного, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мной и моим пациентом.
Клянусь безотлагательно оказывать неотложную медицинскую помощь любому, кто в ней нуждается, внимательно, заботливо, уважительно и беспристрастно относиться к своим пациентам, хранить секреты доверившихся мне людей даже после их смерти, обращаться, если этого требуют интересы врачевания, за советом к коллегам и самому никогда не отказывать им ни в совете, ни в бескорыстной помощи, беречь и развивать благородные традиции медицинского сообщества, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству.
Я обязуюсь во всех своих действиях руководствоваться Этическим кодексом российского врача, этичес-
кими требованиями моей ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии.
Я даю эту клятву свободно и искренне. Я исполню врачебный долг по совести и с достоинством.
Доцент Л.А.ШЕВЫРНОГОВА
(заведующая кафедрой философии и гуманитарных наук КрасГМА)
II
БИОЭТИКА
И ЕЕ ФИЛОСОФСКИЕ
ОСНОВАНИЯ
Биоэтика
как исследовательское направление
История, по выражению немецкого философа Гер-дера, представляет собой школу соревнования в достижении гуманности. Думаю, что эти слова следует отнести, скорее, к пожеланиям известного философа в адрес истории. Однако мысль о том, что соревнование людей в гуманности является достойной целью и смыслом человеческой истории, могла бы стать прекрасным девизом для биоэтики. Но что есть биоэтика?
Ответить на этот вопрос достаточно сложно. Биоэтику называют не наукой, а исследовательским направлением, которое объединяет биологов, медиков, философов, теологов, юристов и др. Как исследовательское направление биоэтика возникла в 60—годах нашего столетия. Биоэтика охватывает собой проблемы, которые ранее входили в компетенцию медицинской профессиональной этики. Поэтому некоторые исследователи вместо "биоэтика" используют термин "биомедицинская этика".
Однако ситуации, анализируемые биоэтикой, хотя и возникают в сфере современных биологических и медицинских исследований, а также в сфере новейших практик оказания медицинской помощи, порождают такие проблемы, решение которых выходит за пределы профессионального медицинского сообщества.
Успехи биомедицинских технологий сегодня таковы, что медики способны проводить генетический скрининг, который может быть весьма полезен для выявления людей с определенным типом генетики, имеющим повышенный риск к каким-либо профессиональным заболеваниям. Однако крупномасштабный генетический скрининг может породить расовые и этнические проблемы. В таком случае медицинская проблема вырастает до уровня философской, этической проблемы.
19
Сегодня медицина способна взяться за разработку генетически уникальных организмов. Кусочки ДНК от различных источников могут быть разорваны и сегмен-тно соединены в новых комбинациях. Однако положи--тельные стороны в возможности корректировки дефектов могут обернуться изменением природы человеческой популяции. Возрастающая способность контролировать эволюцию становится далеко не медицинской проблемой.
Новые патогенные механизмы, которые медицина способна сегодня создать, —это ведь не что иное, как биологическое оружие, против которого нет защиты. Эти "успехи" медицины должны сопровождаться разработкой принципов безопасности самих ученых, которые исследуют рекомбинации ДНК.
Таким образом, ученые могут изменять генетическую информацию в бактериях, разрабатывают эти возможности, чтобы можно было изменять генетическую информацию у животных и даже у человека. Однако нужно ли это делать?-
Люди изменяют природу человеческой популяции, прерывая дефектные или нежелательные зародыши, управляя течением беременности, планируя пределы человеческой популяции. Однако должны ли люди это делать?
Врачи могут поддерживать жизнь серьезно больных пациентов неопределенно долгое время, используя искусственные легкие, машины, которые контролируют работу сердца, и лекарства для управления кровяным давлением и сознанием. Однако должны ли они это делать?
Сегодня встает и вопрос о том, что, наверное, должно наступить время, когда пациентам можно позволить умереть. Граждане настаивают на том, чтобы быть информированными о медицинских процедурах, требуют права на информацию и на собственное решение относительно рационального распределения ресурсов здоровья и др.
Когда задаются подобные вопросы и принимаются решения, мы имеем дело с биоэтикой.
Этическое мышление об этих вопросах исходит из разных источников. Сюда мы отнесем законы, которые сформулированы в клятве Гиппократа (в своих обязательствах греки объединяли секреты религиозных, философских и научных групп), религиозные традиции и вечные философские мысли.
Итак, проблемы, которые сегодня относятся к чис-
лу оиоэтических, не являются узкомедицинскими проблемами, что не позволяет биоэтику отнести к числу медицинских наук. Биоэтику нельзя отнести к числу наук вообще, так как любая наука должна иметь предмет исследования и свою теорию. Применительно к биоэтике такая теория принципиально не может быть создана. Это связано с тем, что биоэтика включает в себя использование целого ряда наук, а проблемы ее так сложны, что требуют, с одной стороны, обобщенного философского анализа, а, с другой —участия на равных в острейших дискуссиях (которые порождаются этими проблемами) врачей, философов, юристов, теологов, экономистов, политиков, а также самих пациентов, членов их семей, представителей общественности.
Отсюда следует, что развитое биоэтическое мышление важно для любого человека, но для студента-медика особенно. Причем следует ориентироваться на то, что биоэтика —это знание междисциплинарного характера, интегрированное знание и получить его можно через поиск в разных дисциплинах точек соприкосновения проблем и общих принципов, касающихся научных, философских, этических вопросов медицины.
Само понятие "биоэтика" претендует на охват проблем всего живого, жизни в целом, следовательно, для биоэтического мышления необходимы навыки обобщенного философского анализа, что и позволит будущему врачу уйти от узкого профессионализма. Понятие "биоэтика" уже само по себе философично, поскольку включает в себя "этику" —науку философскую. Для студента-медика близким и понятным является понятие "медицинская деонтология". В плане наведения некоторого понятийного и смыслового порядка остановимся кратко на соотношении понятий "биоэтика", "биомедицинская этика", "медицинская деонтология".
Как уже подчеркивалось, биоэтика не наука, она не имеет своего предмета исследования, а ее объектом является живое, жизнь. Уровень такого охвата проблем приближает биоэтику к философии, хотя не отождествляет их.
Известно, что жизнь исследуется в различных аспектах: биологическом, физиологическом, психологическом, социальном и др., то есть жизнь является предметом различных наук. Все перечисленные аспекты являются более узкими в сравнении с обобщенным философ-
ским анализом жизни, где жизнь как объект (не как предмет конкретных наук) рассматривается многосторонне, в контексте других форм общественного сознания (наука, религия, мораль, право) с учетом исторических и гносеологических ситуаций, предпосылок, условий. Философское осмысление жизни включает и такие проблемы, как: "Возникновение жизни", "Жизнь внеземная", "Жизнь после смерти" и др.
У биоэтики нет такого широкого охвата проблем, как у философии, для которой проблема жизни лишь одна из многих. Но решение проблем в сфере биоэтики, как уже ранее подчеркивалось, должно подниматься до уровня философского осмысления, ведь речь идет о жизни, о живом (объект биоэтики), о жизни человека (объект биомедицинской этики), о долге (предмет медицинской деонтологии).
Деонтология как учение о долге может быть (и есть) не только медицинской деонтологией, но и педагогической деонтологией, инженерной деонтологией и др. Однако приравнивать их друг к другу по значимости нельзя, так как ни педагогический долг, ни долг инженера, как правило, не связаны с решением таких важнейших для человека вопросов, как здоровье, жизнь, смерть.
Медицина берет на себя право и ответственность решать вопросы равенства людей перед жринью и смертью. Жизнь человека, жизнь людей —источник их неравенства (попробуйте доказать равенство людей, это невозможно). Люди изначально неравны хотя бы по набору своих наследственных качеств. Медики больше других знают об этом неравенстве, и все-таки еще со времен Гиппократа провозглашают своим долгом принцип гуманного отношения к любому человеку.
В обществе людей о равенстве можно говорить лишь только как о равенстве возможностей. Но даже когда общество явно не предоставляет своим гражданам такового, люди надеются на равенство в отношениях к ним со стороны медиков.
Проблема равенства волнует людей не только в плане их жизни, здоровья. Человек рано или поздно осознает: все люди равны перед неизбежностью смерти. Ведь любой человек когда-нибудь становится неизлечимо больным, и он понимает свою смертность. Но, осознавая свое равенство перед неизбежностью смерти, люди не всегда уверены в равенстве ухода из жизни. Человеку остается только верить, что врач выполнит свой долг до конца.
22
Итак, медицина берет на себя, как уже подчеркивалось, и право и ответственность решать сложнейшие вопросы жизни, здоровья, смерти человека. Понятие о врачебном долге усложняется еще и тем, что возросли возможности медицины в решении таких вопросов, как зародить жизнь (зачатие в пробирке, вынашивание чужих детей и др.); прервать жизнь (решать вопрос, с какого момента зародыш —живое существо); ускорить смерть (эвтаназия). Этот перечень показывает, как взаимосвязаны проблемы медицинской деонтологии и биоэтики. Так же очевидно и то, что обсуждаться и решаться они должны не только медиками.
ПРИНЦИП МНОЖЕСТВА МОРАЛЕЙ И ЕДИНСТВО ЭТИКИ
Этика —это моральная философия, то есть область философии, имеющая отношение к поведению и характеру человека. Этика изучает принципы и методы различения правильного от неправильного.
Откуда взялись этические запросы, этические потребности? От неуверенности, от конфликтов, от желания понять, что должен делать человек в тех или иных ситуациях. Этические потребности были вызваны болезненными следствиями действий, которые ранее казались совершенно приемлемыми. Этические запросы появились от необходимости понимать различия в нормах и практике среди разных этносов и обществ. Перечисленные запросы и потребности исходили и из сферы медицины, где различия в нормах и практике также имели место.
У каждого народа есть собственная пирамида ценностей, где здоровью и значимости человеческой жизни отводится свое место. Принадлежность к какому-либо народу —вот то, что лежит в основании ценностей данного человека. Сама же группа ценностей конкретного народа представляет собой мораль, содержание которой может меняться во времени и даже в рамках одного народа среди различных слоев населения. В медицине неизбежно отражалась эта иерархия ценностей.
Не увлекаясь игрой в термины, все-таки задумаемся над тем, почему исследовательское направление этого века, объединяющее философов, медиков, биологов, теологов, носит название "биоэтика", а не "биомораль", не "бионравственность"? Очевидно, потому, что пирамида ценностей данного народа не может быть универсально
принятой любым народом (поэтому и нет термина "биомораль", как и термина "бионравственность", придуманных мною, только с целью анализа и уточнения термина "биоэтика"). Это рассуждение относительно морали.
Теперь о нравственности. Добровольное и самодеятельное согласование чувств, стремлений и действий человека с чувствами, стремлениями и действиями сограждан, учет интереса и достоинства других людей отличают всякое явление нравственности, нравственное действие. Подчеркнем, что эта "некоторая ощущаемая зависимость частной воли от общей" (выражение философа И.Канта) является добровольной позицией, а не принудительным предписанием власти, закона или религиозных догм.
Такая согласованная между людьми устремленность чувств и действий нравится людям, то есть становится их нравами. Закрепленные во времени, нравы становятся для данного народа обычаями, которыми люди руководствуются в отношениях между собой и в обществе. Так складываются нравственные традиции.
Нравственные традиции любого народа упорядочивают различные стороны жизни людей данного общества. Но, в силу специфики истории данного народа и в силу того, что упорядочивание различных сторон жизни происходит не только через традиции, нравственные традиции одного народа не могут быть универсально приемлемыми и для других народов и обществ, у которых свои отношения к власти, Богу, природе и ее дарам, к жизни, смерти, потомству, старикам и т.д.
Биоэтика поднимает понятие нравственности до отношения к человеку как к наивысшей ценности независимо от обычаев, нравов и традиций народов, независимо от времени. В этом случае биоэтика становится нравственной философией для всего человечества.
Если мораль выступает составной частью индивидуального микрокосма, одним из моментов, определяющих картину мира для личности, то биоэтика —моральная философия и для отдельного человека и для человечества в целом. Человек должен ощущать себя не только частью какого-либо этноса, нации, конфессии и т. д., но и частью человечества, которое есть не что иное, как единый биосоциальный организм, относящийся к биосфере и ноосфере как к такому целому, которое не допускает экспериментов над собой.
Современный экологический кризис является реаль-
ной угрозой перехода биосферы и ноосферы в некросфе-ру. И это может произойти, если мы не откажемся от философии оголтелого антропоцентризма. Мы должны четко представлять себе, что человек —живое среди другого живого. И жизнь человечества зависит от способности предвидеть, прогнозировать себя ради другого живого.
Согласно законам системологии, любая система стремится к достижению гомеостаза, то есть к состоянию равновесия и стабильности. Если система состоит из двух элементов и хотя бы один из элементов является нестабильным, он делает нестабильной систему в целом. В системе, именуемой биосферой, человек является наиболее нестабильным элементом, именно человек представляет наибольшую угрозу стабильности системы. Система борется с угрозой нестабильности либо переделкой элемента, представляющего наибольшую опасность, либо его устранением.
Современный экологический кризис порожден огромным количеством биосферных изменений, и биосфера начинает убирать человека. Очевидно, на проблему СПИДа следует посмотреть с этой точки зрения. Неподдающиеся лечению инфекции обнаружены не в нашем веке. Трудно предположить, что СПИД появился вдруг, что всему виной смутировавший в последние годы вирус. Скорее всего, СПИД был и раньше, но не был распространен так, как в настоящее время. Вторжение человеческой технологии в биосферу привело к повышению радиационного фона Земли (еще по подсчетам тридцатилетней давности испытание в атмосфере одной мегатонной атомной бомбы так изменяло радиационный фон, что в результате наступавших из-за этого мутаций на Земле появлялось 17000 больных лейкозами). Возможно, что это, а также химизация среды и другие воздействия на природу привели к общему снижению иммунной защиты организма, и на этом фоне вирус СПИДа начал свое страшное шествие по планете.
Итак, человек делает систему нестабильной. В атмосферу ежегодно выбрасывается сотни миллионов тонн окиси углерода, двуокиси серы. Эти выбросы возвращаются кислотными дождями, уничтожаются леса, озера. Накопление в атмосфере углекислого газа дает "парниковый эффект". Помимо "парникового эффекта" биосфера отвечает "озонными дырами" (сохранение озонного
слоя —защита от ультрафиолетовой радиации Солнца). Биосфера начинает убирать не только растения (более 30% поверхности Земли опустошена) и животных (каждый день перестает существовать один вид мелких животных, каждый год один вид крупных), но и самого человека.
Роль современной медицины в значительной степени определяется тем, в каком ракурсе будут развиваться дальнейшие события. Медицина как вид деятельности в значительной степени определяется экологическими проблемами. Может показаться, что для врача все равно эти проблемы сузятся до вопросов лечения больных и что "философствование" на эти темы мало что дает. Однако именно биоэтический уровень постановки проблем ориентирует на комплексное их решение.
В любом обществе имеется именно система здравоохранения, что предполагает комплексное решение медицинских проблем. Сегодня речь идет не только о лечении больных людей. Необходима развитая профилактическая медицина, которая должна беспокоиться о здоровье здоровых людей. Тогда и вывод о том, что биоэтика сегодня —это важнейшая компонента стратегии человечества в решении проблемы сохранения жизни на Земле, не покажется абстрактным и далеким от реальности, от медицинских проблем.
Биоэтики нет и не может быть без человека и вне человека. Благоговение перед жизнью, отношение человека к собственной жизни и жизни других людей как к наивысшей ценности подразумевает право на свободное самоопределение человеком своей жизни и права на смерть. Следовательно, речь идет не о способности заботиться о сохранении своей жизни на уровне зоологического индивидуализма. Жизнь в сообществе, общественная жизнь требует переноса центра тяжести с индивидуальных жизненных потребностей и ценностей в пользу осуществления потребностей и ценностей социальных.
В самом деле, человек в обществе других людей принимает установку лишь на частичное осуществление индивидуальных жизненных потребностей (потребление пищи, половое влечение, потребность в безопасности, стремление к значимости и обладанию), то есть происходит своего рода отказ в пользу осуществления ценностей социальных (признание прав другой личности, справедливость, самообладание, правдивость, благонадежность,
терпимость и т.д.). Ведь, по большому счету, благодаря этому в значительной степени человек сохраняет себя не только как представитель вида, но и рода.
Из перечисленных социальных ценностей выделим "признание прав другой личности". Это не что иное, как конкретизация принципа "отношение к жизни человека как к наивысшей ценности". Значение этой позиции для медицины очевидно. Если большинство людей не может возлюбить ближнего своего как самого себя, ибо строгое соблюдение этого принципа несовместимо с биологическими законами, а эгоизм выступает существенной чертой живого, то даже принцип "разумного эгоизма" —заслужи любовь ближнего своего —по мнению Ганса Се-лье, медика, философа нашего века —наполняет гуманным содержанием действия одного человека относительно другого человека. А в сфере медицины этих возможностей больше, чем в любой другой сфере.
Однако есть и другая позиция, а ршенно: "жизнь человека не является абсолютной ценностью". Она могла бы показаться вполне оправданной, например, применительно к абсолютно неполноценным новорожденным, если бы эта позиция не исходила от врачей, тоже людей, когда не исключается возможность субъективной ошибки и, еще хуже, незаконных преднамеренных злоупотреблений. Понятно, что некоторые человеческие индивиды могут никогда не стать личностью, либо перестать быть личностью, то есть человеком, владеющим своим окружением и ответственным за свои поступки. Но отношение и к их жизни как к ценности для других людей есть гарант гуманного отношения друг к другу.
Ницшеанские чувства "дистанции" и "сознание силы" ("мораль господ", согласно Ницше) не могут быть, на мой взгляд, моральными ценностями врача. Врач не господин по отношению к больному, если он разделяет хотя бы такую христианскую ценность, как сострадание.
ЭТИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
И МОДЕЛИ МОРАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Для формирующегося мировоззрения будущего врача необходимо "расширение" проблем до уровня философского анализа. Прежде всего это относится к категориям: человек, жизнь, смерть, личность, индивидуальность и др. Резкое "сужение" произойдет в практической деятельности, когда, например, вопросы жизни и смерти станут
субъективной стороной переживания врача. Но эти переживания неизбежно будут зависеть от полноты философских представлений. В голове любого человека, на уровне мировоззрения личности присутствует некое обобщенное представление о мире, человеке, жизни, смерти и т.д. Правда, это обобщение может не идти дальше обыденных представлений. Все зависит от акцентов, от доминант: научной, религиозной, мистической и др.
Для студента-медика, который имеет возможность получить не только медицинские знания, но и философ-ско-этические, такая, к примеру, проблема, как смерть, не будет представляться только в качестве биологического явления. Понимание, что смерть человека —это смерть биосоциального индивидуума, а не отдельно биологическая смерть и социальная смерть, поможет молодому человеку (в переходе от чужой мудрости наук к медицинской практике) грамотно подойти к решению такой сложнейшей проблемы, как эвтаназия.
Та же ситуация и с так называемой нормативной этикой. Опыты жизни поставили перед людьми такие вопросы: "Что я должен делать?", "Что должны делать другие люди?", "Можно ли ирийти к согласованным действиям?" и др.
Ответы на эти вопросы дает теоретическая (нормативная) этика. В отличие от эмпирической (наглядной) этики она ищет стандарты того, что должно быть, определяет нормативные термины (право, долг, обязанность и др...) и содержание понятий, выявляет связи между ними.
Изучая этические разделы философии, студенты знакомятся с рядом этических подходов и направлений, а в профессиональной жизни их ждет выбор отношений врач—пациент (модели моральной медицины).
Сегодня модели моральной медицины делятся на несколько типов.
Модель технического типа. Она складывается в случае, когда врач более ученый, чем практик, но ученый-прикладник. Такой врач как бы следует научной традиции. Он беспристрастен; опираясь на факты, он избегает ценностных суждений. Врач полагает, что его задача —представить все данные пациенту, а решение остается за самим пациентом. Такой образ действия оскорбителен с моральной точки зрения для самого врача. Он превращается в "техника", "водопроводчика".
Модель сакрального типа. К ней склонны личности
властные, авторитарные, амбициозные. Здесь врач действует, подавляя свободу (и даже достоинство) пациента. Для пациента он хочет быть не менее чем новым священником. Врач желает, чтобы пациент смотрел на него как на человека, отстраненного от всего прозаического и мирского. Его самого, его кабинет окружает некая аура святости. Сравнивая эту модель с предыдущей, видим, что это другая крайность: врач расширяет действие своих специальных медицинских знаний, он чаще всего произносит —"говорю, как врач".
В модели коллегиального типа врач и пациент относятся друг к другу как коллега, которые стремятся к общей цели: ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Это тот случай, когда врач —"друг" больного, здесь как бы равенство и в достоинстве, уважении, содействии. Но коллегиальность должна иметь реальную почву для взаимодействия. Сегодня можно говорить о "новом пациенте", человеке, обладающем полузнаниями в медицине, прибегающем к знахарству, человеке, испытывающем мировоззренческий невроз и др. Коллегиальная модель не учитывает асимметричность и неравноправие врача и пациента. Она становится полнейшей утопией в случае, если врач и пациент относятся, например, к разным религиозным группам, имеющим столетиями разработанные позиции по важнейшим вопросам биоэтики (талмудистский иудаизм: специфические диетические законы, твердые установки против "взятия" жизни плода; римско-католическая моральная теология: принцип "стюарда" —жизнь от Бога, и человек-стюард (слуга), ответственен за содержание и поддержание тела; жизнь никогда не может быть "взятой" (аборты, эвтаназия), принцип совокупности относительно тела и его "частей", принцип "двойного эффекта" (выбор из двух зол), принцип сексуальности (запрет контрацепции); другие религиозные группы: протестанты, мусульмане, индусы имеют особые позиции по поводу медицинской этики). Таким образом, в коллегиальной модели должен "работать" принцип доверия, но он, как уже подчеркивалось, превращается в пустую мечту, когда врача и пациента разделяют этнические, классовые, экономические, религиозные взгляды и ценности.
Модель, которая допускает равенство между пациентом и врачом, —это модель контрактного типа, то есть основанная на контракте или соглашении. В контракте
представлены два индивида или две группы людей, которые действуют на основе взаимных обязательств. Они ожидают от взаимодействия взаимной выгоды. Модель контрактного типа обеспечивает подлинное разделение морального авторитета и ответственности, в ней исключается отказ от морали со стороны пациента. Эта модель позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства. В модели контрактного типа врач осознает, что в случае значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. В случае если врач не может жить "в согласии со своей совестью", вступив в контрактные отношения с пациентом, контракт может быть расторгнут. Врач оказывает помощь в соответствии с ценностными ориентациями больного, и у врача, и у пациента —уверенность в моральной чистоплотности друг друга.
Итак, во всех вышеназванных случаях речь идет о моральной ответственности. Моральная ответственность зависит от выбора модели моральных отношений между врачом и пациентом.
Модель моральных отношений между врачом и пациентом как бы исходит от врача. Здесь личность выходит на личность, и у каждого из них есть свои представления о нравственности и морали. Поэтому еще в студенческие годы будущий врач должен осмыслить плюсы и минусы различных подходов и направлений в сфере этики. У него должна быть своя позиция по поводу того, может ли устанавливаться моральное право только через изучение фактов (этический подход, называемый "натурализмом") и насколько это приемлемо в медицине.
Будущий врач должен знать, какой вред может нанести его профессиональной деятельности субъективизм (считающий, что моральные требования —это вопросы вкуса и согласия), такие его разновидности, как эмоти-визм (эмоции), когда моральное право якобы может определяться только эмоциями, или интуитивизм, сторонники которого считают, что правильное и неправильное самоочевидно. Непросто разобраться и в таком этическом подходе, как императивизм. С одной стороны, медицинская деонтология, помимо этических установок, включает в себя жесткие предписания и тогда принципы импе-ративизма: "так делать необходимо" или "это делается так, потому что по-другому не принято в этом обществе" —помогают врачу выполнить свой долг. С другой сторо-
ны, есть опасность действовать, не размышляя, правильно это или нет.
Сегодня в нашей стране пока еще нет биоэтики в смысле отработанной системы этических подходов и принятия решений. Поэтому врачу приходится соединять в себе медика-профессионала, действующего в соответствии с научной истиной, и в чем-то юриста, решающего, законно или незаконно то или иное действие и насколько это вписывается в допустимые рамки, где-то теолога, пытающегося понять пациента —представителя какой-либо конфессии. Обсуждение, осмысление биоэтических проблем за пределами профессионального медицинского, сообщества предполагает, как подчеркивалось ранее, участие на равных философов, юристов, биологов, теологов, экономистов и политиков, но врач будет первым среди равных.
ПАРАДИГМЫ БИОЭТИКИ
Вывести из кризиса отечественное здравоохранение биоэтика не может, но она может способствовать развитию гуманизации отечественной медицины. Знание и понимание философских оснований биоэтики может способствовать формированию этического самосознания представителей профессионального сообщества медиков. С другой стороны, биоэтика является точкой роста и для философского знания.
Как уже подчеркивалось ранее, философски поставленная проблема должна охватывать всевозможные аспекты, даже относящиеся к разным формам общественного сознания. К примеру, наука и религия —формы общественного сознания, и к таким фундаментальным вопросам философии и биоэтики, как жизнь и смерть, у них свои подходы. Для философии они важны так же, как аспекты эстетического видения жизни и смерти, и как аспекты мистического подхода к этим вопросам. При философском анализе проблем субъективная сторона известна, она учитывается, но максимально исключается из поля объективного анализа. Тогда и складываются философские представления о том или ином феномене, формируется парадигма (в ней оформляются факты, но присутствуют они в "снятом", выражаясь философским языком, виде).
Решение проблем биоэтики требует объективного, всестороннего анализа, философского уровня ммдления.
У биоэтики должны быть и свои парадигмы. Думается, что в них могли бы войти следующие утверждения:
Человек часть живого. Сохранение части и целого —взаимосвязано.
Жизнь каждого человека —ценность. Человек имеет право не только на жизнь, но и на смерть.
Развитие медицины только тогда прогрессивно, когда выигрывает и род, и индивид. Индивид не должен проигрывать в праве на жизнь и смерть.
ЛИТЕРАТУРА
Апресян Р. Г. Первичные детерминанты нравственного опыта // Вопросы философии. 1993, № 8.
Бауер Э.С. Теоретическая биология. M.-JL, 1935.
Берг Р.Л. Из воспоминаний генетика // Вопросы философии. 1993, № 7.
Бердяев Н. Смысл творчества. Опыт оправдания человека. М., 1915.
Биоэтика: проблемы и перспективы. Сборник. М.,1992.
Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы. Материалы "круглого стола'.' // Вопросы философии. 1992, № 10.
Бич Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений // Вопросы философии. 1994, № 3.
Герцен АИ. Человек и его судьба: Соч. в 2-х томах. М.: Мысль, 1986; Концы и начала. 1986.
Игнатов А. Антропологическая философия // Вопросы философии. 1993, № 12.
Локтионов Д.В. Биополитика и ее программные цели // Вопросы философии. 1993, № 7.
Огурцов А. П. Этика жизни или биоэтика: аксиологические альтернативы // Вопросы философии. 1994, № 3.
Олескин А.В. Гуманистика как новый подход к познанию живого // Вопросы философии. 1992, № 11.
Тищенко П.Д. К началам биоэтики // Вопросы философии. 1994, № 3.
Профессор Н.Л.ВОЛКОВ (заведующий кафедрой акушерства-гинекологии лечебного факультета КрасГМА)
IV
БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
АБОРТА,
КОНТРАЦЕПЦИИ,
СТЕРИЛИЗАЦИИ
И НОВЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ
Для того чтобы определить наше отношение к обсуждаемой проблеме, необходимо обозначить нравственное значение беременности в жизни женщины и общества. В основе любых моральных постулатов, которыми руководствуется какое-либо сообщество, лежит практическая целесообразность. А причина причин любой общественной целесообразности заключается в том, что человек не только рождается, но и умирает. Как сделать, чтобы индивидуальный разум не исчезал вместе с его носителем? Как сделать, чтобы мировой разум не вступал в противоречия с разумом конкретного Homo sapiens, независимо от эпохи и географического положения? Случайно ли сходство основных положений любой мировой религии во взглядах на продолжение человеческой жизни и ее защиту?
Плодитесь и размножайтесь —фундаментальный моральный императив не только христианской церкви, но и всех других мировых религий. Церковь рассматривает жизнь как дар Божий и соответственно предполагает главной обязанностью ныне живущих людей —защиту и продолжение жизни. Однако если проследить эволюцию отношения общества к этому вопросу, то нетрудно заметить, как оно менялось в зависимости от того, как общество воспринимало человеческую жизнь. В Древних Греции и Риме аборт поощрялся. И Платон, и Аристотель считали аборт идеальным методом решения вопроса народонаселения. В Греции плод в чреве женщины не соотносился с человеком. Философская школа стоиков отрицала одухотворенность зародыша, а потому не отождествляла аборт с убийством.
Однако как только повсеместное распространение регуляции рождаемости посредством аборта приводило к снижению народонаселения, что вызывало озабоченность руководителей государства, взгляды многих философов менялись радикально. И уже Цицерон (I в.н.э.) призывал к публичному наказанию женщин, сделавших аборт, а Марк Аврелий (II в.н.э.) запретил торговать инструментами Для производства аборта.
По Кодексу Юстиниана (Византия, VI в.н.э.) за произведенный аборт простолюдинку полагалось ссылать на каторжные работы в рудники, аристократку —на острова с конфискацией имущества.
Если во времена Платона и Аристотеля право выражать смысл общих для всех интересов и ценностей принадлежало философии, то с утверждением христианства как господствующей религии на территории, находившейся под влиянием эллинической и римской культуры, роль сословия всеобщности стала играть церковь. А христианство исходит из того, что каждый человек создан по образу и подобию Божьему со своим собственным предназначением постичь Божественную сущность. А это подразумевает наличие у каждого индивида неотъемлемого личностного достоинства. При этом индивидуумы становятся личностями лишь в сообществе. Нетрудно представить, сколь благотворно сказалось христианское учение на становлении морали и государственности. Увеличение численности населения стран Европейского континента под влиянием христианского учения соответствовало интересам и личности, и государства, и права в христианском его понимании. VI Константинопольский Собор христианской церкви установил (VII в.н.э.) смертную казнь за истребление одухотворенного плода (более 40 дней жизни), еще не одухотворенного (менее 40 дней жизни) —ссылку. В IX веке эта мера была отменена, в XII веке —вновь восстановлена, что совпало с резким уменьшением численности населения в странах Европы из-за "моровой язвы" (эпидемий чумы и холеры).
Особенно жестокое отношение к аборту со стороны церкви и государства отмечено в странах Европы в XVI—XVII и первой половины XVIII века. В конце XVIII века в странах Европы законодательство в этом вопросе, под влиянием гуманистических идей Просвещения, смягчилось, но только в отношении смертной казни. В России "положение о наказаниях" предусматривало для женщи-
ны, сделавшей аборт, и для абортмахера равное наказание —лишение всех прав состояния и ссылка в Сибирь. В начале XX века из-за снижения рождаемости в странах Европы аборты были повсеместно запрещены.
Первым государством в Европе, разрешившим аборт по желанию женщины, была Советская Россия в 1920 г., еще до создания СССР. При этом впервые государство ; производство абортов взяло на себя. Началась широкая программа по внедрению контрацепции, в обиходе появились презервативы. Власти пытались сделать ответственными за планирование семьи не только женщину, но и мужчину. Это была уникальная попытка контроля над демографическими процессами, но она, к сожалению, провалилась. Голод 1932—годов быстро оборвал благие помыслы властей. В 1936 году аборты были запрещены. Отныне за нелегальный аборт женщине и врачу грозила уголовная ответственность. Все "возвратилось на круги своя". В 1956 г. на волне хрущевской "оттепели" аборты опять разрешаются. Многолетний опыт практики показал, как слабо запреты влияют на демографическую ситуацию.
Мировой опыт свидетельствует, что после введения запрета на аборт реальный рост населения идет в течение первых 2—лет, а затем следует возврат на прежний уровень. Начиная с 60-х годов нашего столетия гуманистические тенденции в социальной и медицинской сферах становятся доминирующими. Большая роль в этом принадлежит ООН, в частности ВОЗ. Сотрудничество в этих международных организациях большого числа государств с разным менталитетом, социальными и демографически- ми особенностями вынуждало вырабатывать решения, приемлемые для всех. Когда в 1968 году Всемирный конгресс демографов обсуждал демографические процессы в мире и вырабатывал концепцию единой политики в области рождаемости (то, что сейчас называется "планированием семьи"), вначале было решено проводить эту кампанию под лозунгом "Контроль над рождаемостью". Однако ряд стран отказались сотрудничать под таким безапелляционным девизом. И тогда, после оживленной дискуссии, был принят новый лозунг, предложенный советской делегацией: "Сознательное материнство". Внедрение в массовое сознание гуманистических принципов взаимоотношений в динамичном и меняющемся мире последней четверти XX века наложилось на внедрение в повседневную практику и в медицину новых технологий.
Широкое использование видеотехники сделало доступным визуальное наблюдение интимных процессов бытия, в том числе самое интимное таинство жизни —ее зарождение и первые человеческие проявления.
К началу 70-х годов научно-техническая революция привела, казалось бы, к парадоксу: чем шире и глубже в повседневную жизнь вторгаются новые технологии, свидетельствующие о торжестве разума, тем сильнее общество ощущает потребность в человеческих, гуманистических ценностях.
На заре научно-технической революции роль сословия всеобщности, которую со времен раннего средневековья в странах Европы играла христианская церковь, взяла на себя наука. В конце XIX и в начале XX века вера в торжество науки оказалась всеобщей и вновь, как в эпоху Просвещения, монопольное право на истину было отдано ученым. Но время шло, и наступила так называемая постиндустриальная эра. Накопленный опыт и практическое использование результатов технического прогресса привели к разрыву представлений о воплощенной мечте и осуществившейся реальности. Душевный дискомфорт пришел на смену ожидаемой мечте. Маятник человеческих устремлений сместился в обратном направлении. В общественном сознании стали вновь доминировать нравственные аспекты бытия. И как реакция на несоответствие сложившихся стереотипов в рамках классических теософских и философских представлений о порядке вещей возникла так называемая прикладная этика, пополнив собой ряд прикладных дисциплин: математики, механики, астрономии и т.д. По сути, этот ряд должен начинаться с прикладной этики. Но этические критерии закрепляются всегда с опозданием, точно так же как и меняются.
Прикладная этика исследует пути приложения гуманистических норм к тем или иным конкретным обстоятельствам практической жизнедеятельности людей.
Биоэтика как один из аспектов прикладной этики предназначена рассматривать отдельные, вновь возникающие процессы, с одной стороны, как изменения порядка вещей, а с другой —как способ соединить эту вновь возникающую мораль казусов с устоявшейся системой ценностей.
Казалось бы, что может быть нового в вечной проблеме —нежелательной беременности? Но когда нежелательная беременность возникает в подростковом и дет-
ворил уже, что церковь допускает прерывание беременности, если она возникла в результате изнасилования.
Сейчас медицина может определять высокий риск аномальной беременности генетической природы. В идеальном варианте супружеская пара должна этот вопрос прояснить для себя еще до того, как стать супружеской парой. Однако и в странах с высокоцивилизованным менталитетом достаточно часто этот вопрос выясняется уже при наступившей беременности.
Существует вероятность аномалий развития плода негенетического характера, своего рода "брак в работе", который не носит фатальный характер и который для данной супружеской пары является случайным. Современная техника позволяет выявить это еще задолго до родов. Наконец, существует вероятность наступления беременности у женщин с заболеваниями, при которых беременность может осложнить их течение вплоть до угрозы жизни беременной женщине. И есть заболевания, само возникновение которых при беременности делает ее заведомо дефектной (краснуха, сифилис и т.д.). Я перечислил здесь ситуации, при которых прерывание беременности может быть обосновано.
Надо определиться в отношении допустимого срока беременности, после которого прерывание ее по моральным соображениям нецелесообразно. Долгое время в нашей стране (СССР) прерывание беременности до 28 недель рассматривалось как выкидыш и соответственно в расчет не принималось. Мотив подобного отношения исходил из низкой жизнеспособности таких детей без специализированной высокотехнологической помощи. А так как такую помощь в наших больницах оказать не могли, то и рассматривали этих глубоко недоношенных детей как что-то заведомо неполноценное. Сложившийся стереотип поведения населения (включая врачей) к поздним выкидышам был очень благоприятным, чтобы быть терпимым к возникшей практике использовать ткани эмбрионов или плодов из категории "поздний выкидыш" в биомедицинских экспериментах и технологиях.
Следует признать, что новые технические возможности, позволившие наблюдать человеческую жизнь на внутриутробной стадии, сделали буквально переворот в массовом сознании и вновь заставили общество задуматься над заповедью "не убий". Вряд ли кто сейчас может позволить себе отказать человеческому эмбриону, каким бы ни был срок беременности, в праве на жизнь. Вряд ли
кто захочет взять на себя роль адвоката сторонников "утилизации" тканей абортивных плодов.
На современном уровне медицинской и общественных (философия, этика, социология) наук следует категорически отвергнуть проблему морального и социального статуса "дочеловеческих существ", как не имеющую право на существование, так как не может быть дочело-веческого существования человека. От момента зачатия и до своей смерти в близком или отдаленном от зачатия возрасте человек не переживает трансформаций своего "Я", подобно гусенице или бабочке. Сейчас пришло время, когда мы имеем возможность найти альтернативу аборту.
Когда аборт был основным средством регуляции рождаемости, общество отказывалось обсуждать право эмбриона на жизнь. Существует в живой природе закон, по которому в ситуации выбора "мать—ребенок" преимущество отдается матери. Волчица при смертельной опасности оставляет новорожденных волчат и убегает, так как, сохранив себе жизнь, она еще не один раз произведет и выкормР1Т потомство, а не убежав от врага —погибнет она и ее беспомощные щенки. Поэтому ситуации, когда беременность несет опасность здоровью матери, могут быть расценены как достаточное основание для прерывания беременности.
С позиций биоэтики сейчас уже есть достаточно аргументов для того, чтобы рассмотреть все аспекты прерывания беременности с учетом социальных, культурных и теологических аспектов данной проблемы. Если посмотреть ужасающую статистику частоты абортов в России и других республиках бывшего СССР, то следует признать ситуацию чрезвычайной. В 1995 году доля умерших от аборта составила 20% от общего числа умерших женщин (т.е. тех, кто умер и от акушерских причин, и от болезней, с акушерством не связанных, и от старости). Больше половины умерших от аборта были жертвами криминального прерывания беременности, четверть —от прерывания беременности в условиях стационара, но без соответствующего оформления, а значит и ведения. Если прибавить сюда те случаи, когда женщины остались живы, но потеряли здоровье и, как правило, надежду на возможность в будущем иметь детей, то мы должны признать, что времени на раздумья уже нет. Сходная ситуация в отношении аборта имеет место и в благополучных
странах Запада. В мире каждый год аборт производят 4% всех женщин от 15 до 44 лет. В США, являющихся авторитетом и "законодателем мод" теперь не только для стран Запада, но и Восточной Европы, общество и специалисты разделены на два непримиримых лагеря. На тех, кто считает моральным прерывание беременности, если она по каким-то причинам для женщины нежелательна (один из аргументов —она рискует и своим здоровьем, решаясь на аборт). И на тех, кто по религиозным (а поэтому и по моральным) соображениям рассматривает аборт как преступление перед Богом.
Все мировые религии не приемлют аборт. В то же время все понимают различие демографической ситуации в различных регионах и странах мира. Никто не спорит с тем, что в таких странах, как Китай и Индия, без ограничения рождаемости не обойтись. В странах Европы на уровень рождаемости большое влияние оказывает состояние политической и экономической нестабильности. И если беременность нежеланная, женщины идут или на ее прерывание, или на контрацепцию. Не все теологи приемлют контрацепцию, но все не приемлют аборт. И если нужно выбирать, то следует признать, что альтернативы контрацепции, исключая аборт, в обозримом будущем не предвидится.
Тот факт, что проблема аборта вышла за пределы теософских споров, следует поставить в заслугу общественной морали уходящего столетия. Проблема поставлена, а из философии мы знаем, что, обозначив проблему, мы определяем и направление для ее решения.
Альтернатива аборту —контрацепция. В течение последних 5 лет в нашей стране говорилось так много о контрацепции, что рассуждать о способах и преимуществах различных средств контрацепции нет необходимости. Мало кто согласится с утверждением "позднего" Л.Н.Толстого, что половой акт без желания зачать ребенка безнравственен. Смотреть на своего сексуального партнера с позиций деторождения столь же безнравственно и в высшей степени примитивно. Любовь, сексуальные отношения столь многогранны, что не могут быть втиснуты в заранее определенные рамки. Способность к зачатию, вынашиванию, рождению и выкармливанию ребенка придает сексуальным отношениям ту остроту и раскованность, без которых все было бы и беднее, и примитивнее. Возможность в любой момент любовную игру завершить зачатием очень многое определяет в половом самоутвер-
ждении как женщины, так и мужчины. Поэтому методы контрацепции, сохраняющие способность в любой момент от них отказаться и быть способным к продуктивному коитусу, должны иметь и имеют преимущество. Барьерные методы контрацепции (презервативы, мужские и женские), гормональная контрацепция находят самое широкое применение, причем последние широко используются уже свыше 30 лет.
В то же время стерилизация как метод контрацепции имеет более длительную историю, но не стала и никогда не станет массовым методом контрацепции. В свое время стерилизация была предложена как контрацепция для женщин по медицинским показаниям и выполнялась как завершающий этап кесарева сечения. Со временем она стала широко использоваться по желанию женщины после 2—родов. Сейчас, когда частота кесаревых сечений увеличилась, выросло число женщин, рожающих путем повторных кесаревых сечений. Эти женщины часто решаются на стерилизацию, путем перевязки маточных труб. Широкое внедрение в клиническую практику лапароскопической и гистероскопической хирургии очень упростило производство стерилизации путем электрокоагуляции и криохирургической обработки маточных труб. Очень широкое распространение приобрел метод стерилизации путем наложения на истмическую часть труб зажимов (клипс) Филыпе, сделанных из титана или силиконовой резины. Этот способ стерилизации позволяет, при желании, восстановить проходимость маточных труб не менее чем в 80% случаев. Именно это техническое усовершенствование в сочетании с мини-хирургической операцией (лапароскопия), не дающей осложнений, типичных для полостных вмешательств, сделали женскую стерилизацию в 80—гг. методом, альтернативным другим способам контрацепции. В настоящее время каждая 4-я женщина в США и Англии использует этот метод контрацепции.
В последние 2 десятилетия широкое распространение в странах Европы и Америки получила мужская стерилизация (вазэктомия), которая стала таковой тогда, когда она (как и женская) перестала быть необратимой. Степень ее популярности прямо зависит от степени развитости службы планирования семьи и соответствующей микрохирургической практики. Впрочем, мужская стерилизация, даже с учетом ее обратимости, никогда не будет
массовой по той простои причине, что подлинным символом мужской силы считается не половой акт, как таковой, а способность оплодотворить женщину. Знаменитый 13-й подвиг Геракла заключался не в том, что он лишил невинности подряд 40 девушек, а в том, что все они оказались беременны.
Следует вспомнить, что в конституции ряда штатов США есть статья Уголовного Кодекса, по которой в качестве наказания полагалась принудительная стерилизация. И применение ее носило выраженный расистский характер. Подобные статьи Уголовного Кодекса были в законах ЮАР и ряда других стран. В настоящее время ни общественное мнение, ни клиническая база в России, позволяющая производить такую хирургическую манипуляцию быстро, без осложнений и обратимо, не созданы.
Если современные научно-технические возможности позволяют осуществлять хирургическую стерилизацию легко, быстро, надежно и обратимо, а завтра все это станет в 10 раз лучше и проще, все равно мы —врачи, общество, массовое сознание, мораль и юридическое право —принять этот способ контрацепции сегодня не можем. И даже если мы все сразу поверили в этот метод, пока не будут выработаны надежные законодательные акты, регулирующие отношение врачей и пациентов в этой деликатной и очень интимной сфере, гарантирующие доверительный и защищенный характер взаимоотношений, до реальной и серьезной практики дело не дойдет.
Однако опыт последних 30 лет в этой интимной области, правда уже связанный с решением противоположной задачи, позволяет думать, что нас ожидает немало интересного, дающего повод для непривычных с позиции сегодняшнего дня решений.
ЭТИКА
И НОВЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Так уж устроен мир, что разных людей одновременно беспокоят взаимоисключающие проблемы, требующие гениальных открытий и нестандартных решений. И то, что задачи эти решаются трудно, а принимаются обществом еще труднее и не покидает нас тревога за конечный результат, заставляет все время оглядываться —не слишком ли вторглись мы в terra incognita Божьего замысла? Но, с другой стороны, раз уж пришли мы в этот мир не как трава в поле, а человеком разумным, по образу и по-
добию Всевышнего? Каждое поколение и каждая эпоха людей решает свои человеческие проблемы, от нас же и происходящие, в рамках Земной Автономии, уже освоенного местного самоуправления. В этих рамках собственного самоуправления процесс познания и совершенствования кажется нам бесконечным и все более изощренным. Так, наверное, будет нами восприниматься созидательная (в нашем представлении) деятельность людей.
В тех рамках бытия, в которых живем, страдаем и радуемся мы, есть проблема, которая лишает земное существование многих и многих и смысла, и радости.
Речь идет о главной радости человека —это воплотить себя в потомстве, родить и вырастить продолжение себя в этом мире, таком кратком в рамках одной человеческой жизни.
Однако XX век породил проблему, которой до того не было. До этого времени взаимоотношения человека и окружающей среды строились таким образом, чтобы сделать свое существование в окружающей дикой природе комфортным. И к концу XX столетия эта многотрудная деятельность привела к резкому дискомфорту в окружающем нас мире, породив новую науку, занимающуюся изучением взаимоотношений живых организмов (прежде всего человека) с окружающей средой. Наука эта —экология —приобретает приоритетное значение, поскольку преобразовательная деятельность людей в своих интересах, с непоколебимой уверенностью людоеда в приоритете своих вкусов и привычек, привела к катастрофическим результатам. Сейчас окружающая человека природа губительна не только для человека, но и для самой себя. И от этого условия существования человека ухудшаются как бы сами по себе, уже только от одного сохранения существующего порядка вещей.
Репродуктивная функция в живой природе уже много раз демонстрировала человеку свою высокую зависимость от негативных факторов, возникающих в окружающей человека среде. Теперь пришло время людям убедиться в том, что мы всего лишь одни из множества живых существ, обитающих на Земле и столь же уязвимых. От присвоенного по праву титула Царя природы приходится отказаться.
Оглядываясь на пороге III тысячелетия на дела свои, мы не может оставаться сторонними наблюдателями. В рамках отведенной нам в этом мире компетенции мы пытаемся своими силами решить свои проблемы.
Если супружеская пара исчерпала традиционные способы родить ребенка, она обращается к нетрадиционным методам, появившимся в нашей практике совсем недавно. Новые технологии постиндустриальной эры предполагают искусственное осеменение, оплодотворение in vitro ("дети пробирки"), суррогатное материнство. При всей необычности таких способов удовлетворить потребность супружеской пары в потомстве появление новых технологий в репродукции человека не встретило такого сопротивления религиозных общин и поборников нравственности, как это было и есть в отношении прерывания беременности. Думается, что это вызвано не изменившимися воззрениями религиозных концессий на институт брака в вопросах репродукции.
Подобно тому, как солнце, склоняясь к горизонту, очень четко высвечивает все детали пейзажа, так и биоэтика рассматривает возникающие процессы в системе репродукции в свете глобальных изменений порядка вещей. Если супружеская пара, исчерпав все традиционные способы родить ребенка, обращается к технологии репродукции, появившейся как адекватный ответ на возникшую в обществе потребность, то можно ли считать ее желание аморальным? А если одинокая женщина, вступив в определенный возраст, потеряла надежду создать семью и решила прибегнуть к искусственному оплодотворению —морально ли ее желание таким путем получить своего ребенка? Ведь если она обратится в органы опеки, чтобы усыновить оказавшегося брошенным новорожденного, никто не станет считать этот поступок аморальным. Наоборот, это будет считаться делом праведным. Увеличение наших знаний и расширение наших возможностей на основе этих знаний не могут оставаться "вещью в себе". Процесс познания без использования полученных знаний долго длиться не может.
Андрологи всего мира бьют тревогу по поводу ухудшения оплодотворяющего качества спермы в результате экологического неблагополучия. Женщина в результате трагедии оказались без матки и, значит, по всем прежним представлениям потеряла шанс стать матерью. Но сегодня наши знания и наше умение позволяют произвести оплодотворение ее яйцеклетки "в пробирке" и поместить ее в матку другой женщине, в том числе ее матери. Наши знания позволяют считать этот путь реальным.
На сегодняшний день реальный успех может быть
достигнут при искусственном оплодотворении спермой донора. Сейчас уже ведется речь об искусственном оплодотворении с использованием методики обогащения спермы, как это широко распространено в ветеринарной практике. В подобных случаях есть смысл говорить об использовании спермы мужа, даже если оплодотворяющие ее возможности в обычных условиях нулевые. Обогащение такой спермы и последующее оплодотворение жены имеет не только психологические преимущества. Более чем двадцатилетний опыт Жоржа Давида в этой области дает ему основание подтвердить не только моральные перспективы такого способа продления жизни на земле. Он утверждает, что искусственное осеменение позволяет по-новому оценить происходящие в эволюции человека процессы и определить новые возможности для генетики.
"Многие мудрости дают печаль, и увеличение знаний умножает скорбь". Это высказывание Экклезиаста очень точно отражает идеальньш характер чистого знания, когда познание как "вещь в себе", как искусство для искусства. Тогда знания, приобретенные погружением в глубины бытия с неизбежным накоплением отрицательного опыта, действительно будут "умножать скорбь". Этичность знаний и поиски возможных решений в возникающих тупиковых ситуациях на уходящем в бесконечность эскалаторе жизни —единственный путь сохранить себя и конкретному человеку, и отдельной семье, и конкретному государству и нации.
Искусственное оплодотворение, вошедшее в практику 20 лет назад, само по себе сейчас не вызывает возражений. Возражения возникают при технологии оплодотворения нескольких яйцеклеток, часть из которых будет использована, большая часть из которых погибнет. Вот эта погибшая часть, равно как и неиспользованная часть, хранящаяся в жидком азоте, становится предметом обсуждения. Обсуждается право эмбриона на жизнь, если, конечно, признать за ним такое право. Но сейчас мы знаем, что количество случаев многоплодной (чаще всего двойни) беременности, которые мы фиксируем после родов, на самом деле минимум в 2 раза больше при зачатии и какое-то время после. Затем одна яйцеклетка сохраняется, а другая (или другие) редуцируются. И если бы не современные возможности ультразвуковой визуальной диагностики, мы о таких случаях могли бы лишь догадываться. Однако увидав это своими глазами, я и в первый
раз, и потом не испытываю желания вмешаться и восстановить "справедливость". Потому, что принцип "всем сестрам по серьгам" возможен лишь в сказках, в которых все заканчивается сакраментальной фразой: "Они жили счастливо, долго и умерли в один день". В природе принцип конкуренции действует всегда. И если для того, чтобы оплодотворить одну-единственную яйцеклетку природа щедро выбрасывает целую армию сперматозоидов, то такая "щедрость" вряд ли случайна.
Когда дело касается основы основ всего живого, природа не считает возможным мелочиться. Помимо задачи сопровождения, охраны, авангарда и арьергарда, определенная часть сперматозоидов выполняет роль дублера. Не может не быть в таком деле запасных вариантов, и наличие нескольких яйцеклеток к моменту зачатия для этого и предназначено. Понятно, что к моменту нидации оплодотворенной яйцеклетки также предусмотрено несколько запасных эмбрионов. Так стоит ли нам брать на себя роль защитника того, что заведомо предназначено почти всегда быть невостребованным?
Когда-то А, Дюма-сын сделал очень интересное наблюдение: "Природа не создает ничего бесполезного, а в том, что создано или изготовлено человеком, всегда будет чего-то не хватать".
Вот этого "не хватает" мы и получим, если начнем рассуждать о правах человека на том уровне, на котором природа и тот, кто все это задумал, так вопрос и не ставил.
Запасные яйцеклетки, вдоволь сперматозоидов, несколько эмбрионов в полости матки, равные стартовые условия —и пусть победит сильнейший! Разве это не справедливо, если взвесить на весах эволюции?
Проблема донорской спермы и яйцеклеток перестанет быть нравственной или этической, когда будет выработана система взаимоотношений заинтересованных сторон, закрепленная юридически.
Все, что стало рутинным, закрепилось в традициях, становится этичным и нравственным. Институт брака предусматривает очень многое, что сильно отличается от первопричины взаимоотношений мужчины и женщины, однако ни одна цивилизация и ни одна религия против этого не выступает. Сейчас нам непривычно рассуждать о технологии "суррогатного материнства", хотя сам этот термин был порожден стремлением к сенсации, хлесткой фразе. Потому, что материнство не может быть суррогатным.
если рождается человек, такой, каким он быть и должен. Однако постиндустриальная эра предполагает иные возможности, отличные от тех, которыми располагало индустриальное общество. В том обществе было невозможно предположить, что в период менопаузы у женщины можно (при желании) продлевать менструальную функцию и даже обеспечить беременность —вынашивание плода вместо своей дочери, которая по трагическим обстоятельствам оказалась лишена этого. Морально или аморально бабушке прийти на помощь своему внуку родиться? Вопрос этот шокирует только при первой постановке его. Когда же начнешь обдумывать заложенный в него смысл, то ничего шокирующего в нем не видишь. Удивительная пластичность жизни отражается в этом, по словам В. Хлебникова, "гибком зеркале природы".
Стремление к совершенству бесконечно. Творческое начало в человеке есть мощный побудительный стимул к деятельности, результатом которой можно считать и весь негатив экологической катастрофы, поставивший нас перед трудным выбором дальнейшего пути развития. И как спасительная нить —возможность продлить жизнь путем вот таких решений, о которых мы здесь рассуждаем.
Научно-технические возможности продолжения человеческой жизни порождают не только этические вопросы. Они порождают новую индустрию со всеми ее положительными и отрицательными проявлениями. К последним, без сомнения, следует отнести и зарождающийся рынок половых клеток, донорство и заказные роды.
Если мы сделаем обзор нравственно-этической литературы за весь период письменности на Земле, то мы увидим, как из века в век, из эпохи в эпоху будут повторяться сентенции о падении нравов "нового" (на данный момент) поколения людей, о циничности и эгоизме и других пороках цивилизации. А люди живут, и любят, и страдают. И каждая эпоха демонстрирует удивительные примеры любви и бескорыстия, нежности и преданности. И одновременно —подлости и цинизма, жестокости и вандализма. И уже наш современник писал: "Пока мы живы —мы несовершенны. Пока мы живы —мы незавершенны. И где тот мастер, что нас завершит? И есть ли совершенство во вселенной?" Наше время характеризуется тем, что люди, устав сочинять себе запредельные истины, почувствовали потребность в Высшем разуме, потому что все, с нами происходящее, наводит на „чу мысль
даже самых твердых атеистов. Как тут не вспомнить старую испанскую поговорку: "Бог в кости не играет".
Действительно, вся история нашей цивилизации свидетельствует о том, что случайности в ее истории нет. И все, казалось бы, случайные процессы в своей совокупности оказываются логичными и, по большому счету, позитивными. Поэтому, завершая разговор о биоэтике новых репродуктивных технологий, хочу подчеркнуть закономерность их появления, а значит, и необходимость, и этичность на переживаемом нами повороте существования человеческой цивилизации.
Профессор А.Н. ОРЛОВ
(заведующий кафедрой хирургии педиатрического факультета КрасГМА)
V
ПРАВО НА ЖИЗНЬ УБОГИХ ДЕТЕЙ
Остерегайтесь гнусным поведеньем, А паче неуместным снисхожденъем Детей своих губить.
Д.ЧОСЕР
Любить детей —как это нужно, Любить детей, любить детей! Чтоб та любовь —как хлеб насущный, Чтоб та любовь —сильней смертей!
Н.ЭНТЕЛИС
Многие века существовали антигуманные законы, разрешающие "умерщвлять слабых и уродливых детей" (Молль А., 1903, с.45). Так, согласно закону Древней Спарты, убивали всех слабых младенцев, сбрасывая их со скалы Тайгет. Длительное время детей убивали для приношения в жертву богам. В XVI—XVII веках в Европе детей-уродов публично жгли на кострах (Сивкова В., 1993). В Бразилии, в штатах Байя, Сан-Паули, Рио-де-Жанейро и Амазонас, в наше время "эскадроны смерти" уничтожают беспризорников под предлогом охраны порядка и спасения общества от потенциальных преступников (Ларин А.П., 1993). С. Я. Долецкий, известный детский хирург, абсолютно убежден, что детей-уродов следует умерщвлять, что "эвтаназия, безболезненная смерть —это милосердие, это благо" (1992). Активно придерживаются позиций С. Я. Долецкого немногие матери, отцы и бабушки многострадальных детей-инвалидов. Аргумент сторонников права на смерть убогих детей общеизвестен: избавить их от жесточайших, постоянных физических и душевных страданий, не подлежащих излечению. В моей монографии "Милосердна ли легкая смерть?" (1995) я объективно указывал и другие мотивы, побуждающие к милосердной смерти детей-инвалидов. Однако, как я считаю, аргументов в пользу права их на жизнь значительно больше. Конечно, я осознаю, сколь архисложна и трудна с медицинских, социальных, да и с моральных позиций проблема права на жизнь критически недоношенных новорожденных и детей с тяжелыми физическими и умственными дефектами. Драматизм жизни убогих детей остро, эмоционально показан поэтом Д.Быковым.
Старуха мать с ребенком-идиотом,
Слюнявым, длинноруким, большеротым,
Идут гулять в ближайший лесопарк
И будут там смотреть на листопад.
Он не ребенок —но назвать мужчиной
Его, что так невинен и убог,
С улыбкой безнадежно-беспричинной
И головою, вывернутой вбок?
Они идут ссутулившись. Ни звука —
Лишь он мычит, растягивая рот.
Он бич ее, пожизненная мука;
Что если он ее переживет?
Он не поймет обрушившейся кары
И в интернате, карцеру сродни,
Все будет звать ее, и санитары
Его забьют за считанные дни.
Начну нашу беседу с прав на жизнь критически недоношенных новорожденных. Общеизвестно, что при реанимации критически недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела —массой 1000 и 500 граммов —врачи нередко терпят поражение (наступает смерть новорожденных), а у "оживленных" детей в довольно большом проценте случаев развивается дебильность, связанная с гипоксией мозга. Академик Б.В.Петровский сожалеет, что часто первая реакция врача акушера-гинеколога —ребенок безнадежен, реанимация бесцельна, а опыт показывает: чем выше квалификация врача и его долг, тем мудрее и гуманнее его дела, тем меньше безнадежных. Большинство детей этой группы со временем "выравниваются" и лишь только 10% остаются инвалидами. "По-видимому, и здесь аргументы сторонников реанимации более гуманны, чем ее противников, и это подтверждают практики педиатрических служб" (1988, с.34). То, что недоношенные новорожденные и рожденные в асфиксии имеют право на жизнь, свидетельствуют не только данные Б.В.Петровского, но и многочисленные примеры. Так, О.Кармаза (1992) напоминает, что великий английский физик, механик, астролог, математик Исаак Ньютон при рождении "был слаб,
хил и был таким маленьким, что мог запросто уместиться в пивной кружке". Конечно, заключает автор, мир не перестал бы существовать, лишившись И.Ньютона, но без него он был бы другим миром. Философ Мартин Бубер близко знал популярного австрийского писателя Франца Кафку, рожденного критически слабым, недоношенным. Однажды М.Бубер сказал о нем, что Ф.Кафк был самым несчастным человеком, которого он когда-либо видел. Но сколько бы потерял мир, если бы эта жизнь была прервана в самом начале? (Цит. по: Млечин Л., 1993.)
Академик Леон Оганесович Бадалян высказывается в пользу права на жизнь "неперспективных" новорожденных, рожденных с тяжелой асфиксией. Он напоминает новеллу Томаса Манна, посвященную выдающемуся поэту, мыслителю, ученому Иоганну Вольфгангу Гете (1749—). Там приводится малоизвестный факт: великий поэт Германии родился "иссиня-черным", то есть с тяжелой формой неонатальной асфиксии. Но из этого ребенка вырос Гете. Сын Гете родился без каких-либо осложнений, но вырос умственно отсталым. "Сегодня, —утверждает Л.О.Бадалян, —наука пока еще не может предсказать интеллектуальную судьбу ребенка, мы оживляем всех, кого при рождении постигла эта беда".
Профессор Ричард Мэсленд заявляет, что врачи США получили технические возможности и опыт, позволяющие спасти и рожденных без дыхания, и сильно недоношенных. Трое из пяти таких детей в США выживают. Однако они неизмеримо чаще страдают дефектами нервной системы, умственной отсталостью. В США тоже идут жаркие дебаты насчет того, должна ли всемогущая медицина множить интеллектуально неполноценных детей, помогая им выжить, или она должна помочь им умереть. Но статистика резко охладила пыл участников этих дебатов. Она свидетельствует, что реальное число неполноценных детей остается примерно одним и тем же. Отл сюда можно сделать вывод: те из выживающих, кто раньше был умственно отсталым, сегодня вполне нормальны, а те, кто раньше бы погиб, сегодня выживают умственно отсталыми. Весы жизни колеблются на более высоком уровне (Цит. по: Симонов В., 1986).
Шансы на жизнь, как и качество жизни в наш цивилизованный век, стали, конечно, выше и у многочисленной армии новорожденных с малыми и большими соматическими и умственными дефектами. Это можно видеть на примере детей с "пятнами дьявола" —гемангао-
мами, родимыми пятнами. Имя им легион. Ф.Смирнов, касаясь средневековой истории сожжения детей с "пятнами дьявола", остро замечает: "Не сдобровать бы Мише Горбачеву, родись он в то время" (1992).
В последние годы все больше сосредоточивается внимание не только врачей, но и общественности, и философов, и юристов на детях с грубыми дефектами, с тяжелыми уродствами, например с болезнью Дауна. Конечно, сам по себе тяжелый врожденный и приобретенный порок тела и разума ущербных детей обостряет, усложняет до предела борьбу за их право на жизнь родителей, врачей, учителей, воспитателей и всего общества. И здесь известный афоризм датского психиатра Хансена "дайте мне хороших матерей, и я сделаю мир счастливым" (Цит. по: Семке В.Я., 1991, с.79) я бы перефразировал: "Дайте мне хорошую родину-мать, дайте мне хороших матерей, врачей, учителей, воспитателей, искренне, самоотверженно любящих детей-инвалидов, и я сделаю мир более счастливым!"
Ущербные дети, лишенные такой любви, как правило, не выживают. Это видно на примере драматической судьбы Тани, семилетней дочери Екатерины Николаевны и Николая Ивановича, героев рассказа В.Вересаева "Туча и Зорька". Таня напоминала "обезьяноподобное существо, почти совершенно безо лба, с раскосыми маленькими глазками и бегающею по губам странною улыбкой. Гуляя, нужно было держать ее за руку, иначе побежит и будет бежать все прямо, пока не свалится в канаву. Возьмет стакан, выбросит за окно и смеется довольным смехом. Дождь проливной, лужи на дворе, —она в только что надетом чистом платьице выскочит на двор и пляшет по лужам. Николай Иванович всегда ходил гулять с детьми и вел Танечку за руку, с гордым и суровым лицом проходя сквозь строй внимательных взглядов и сострадательных шепотков гуляющей публики.
Истинным стержнем в доме, костяком, невидимо поддерживающим и оформляющим всю семейную жизнь, была Екатерина Николаевна. Это был чудесный человек. Всегда с ясным лицом, всегда ровная и спокойная, всегда владеющая собой, как бы ни ворчал и ни капризничал муж, какие бы выводящие из терпения выходки ни обрушивала на нее Таня.
Мучительно было видеть, как из жизни двух этих людей, подобно ненасытной пиявке, высасывала все соки, все силы безлобая, совершенно ненужная для жизни
Таня. Было очевидно, что она всегда будет лежать только бременем на окружающих и беззащитно погибнет, если забота о ней окажется недостаточной.
Екатерина Николаевна в порыве откровения призналась:
—Меня непрекращающимся кошмаром давит мысль об ее будущем. Но я и подумать не могу об ее смерти. Мы оба с Николаем Ивановичем бесконечно любим ее.
Однако Екатерина Николаевна умирает после операции по поводу "жестокого аппендицита". Вскоре умирает Николай Иванович "от удара". Таня раньше его умерла в приюте для дефективных детей, по-видимому, от плохого ухода" (1985, с.238—).
Я отношусь с доверием к мысли В.В.Вересаева, что Таня умерла "от плохого ухода", что она жила бы, если бы живы были отец и мать, так трепетно, "бесконечно" жертвенно ее любящие.
Наверное, каждому понятно, что такая жертвенная любовь родных, близких, врачей, воспитателей может уменьшить трагизм жизни убогих детей, помочь им приспособиться к суровым законам людского сообщества, освоить неординарные способы адаптации к человеческой жизни, преодолеть "растительное", "животное" существование. Ольга Ивановна Скороходова, сама слепоглухонемая от рождения, выпустила замечательную книгу "Как я воспринимаю окружающий мир". В этой книге она делится опытом адаптации к "человеческой жизни". "Обоняние дает мне возможность определять чистоту воздуха в помещении, чистоплотность людей, а по запахам в городе я узнаю знакомые места. Во многих других случаях я пользуюсь обонянием так же, как зрячие пользуются зрением". В книге приведено более 280 самонаблюдений, подтверждающих это положение. Так, входя в комнату, О.Скороходова сразу может безошибочно определить по запаху, кто находится в этой комнате. Поразительно наблюдение, в котором она описывает случай, когда вместо свежей газеты, которую ей обычно читал педагог, принесли старую. Она сразу "сказала": "Эту газету я читана вместе с Р.Г." —"Откуда ты знаешь?" —"Я по запаху слышу". Слова "читала", "сказала" взяты по понятным мотивам автором в кавычки (Цит. по: Плужников М., Ря-занцев С, 1991, с.61, 109).
Вот что рассказывает А.В.Апрашуев, директор Загорского детдома для слепоглухонемых, об их многосложной адаптации, об их многотрудном способе выживания.
"Каждое утро прикроватные вибробудильники пробуждают воспитанников от сна, о времени приема пищи сообщают запаховые распылители, время начала pi конца уроков определяют по потокам воздуха от вентиляторов, установленных в различных помещениях детского дома. Используется система двухсторонней связи с радиопозывом. Она состоит из генератора токов высокой частоты, индукционной петли, опоясывающей территорию детдома, и приемного устройства на запястье руки слепоглухонемых. Возбуждаемое генератором внутри петли электромагнитное поле сообщает вибрацию пластинке приемника, прилегающей к коже, и слепоглухонемого можно пригласить к ближайшему индивидуальному пункту и вести с ним двухстороннюю "словесную" беседу".
Так, с помощью кропотливого, поистине подвижнического труда тифлосурдопедагогов удается вернуть к более или менее нормальной жизни людей, у которых, казалось бы, полностью порваны все связи с внешним миром. Самой судьбой они были обречены на "растительное" существование, но воспитатели, учителя и врачи формируют из них полноценных членов общества (Ма-риничева О., 1990).
Хочется согласиться с теми, кто утверждает, что, если медицина мудра, щедра и гуманна, жизнь детей-инвалидов может быть более полноценной, а их право на жизнь логичным и законным. И здесь для всех врачевателей открывается широкое поле деятельности. Приведу три информации для размышления. Руководитель детского центра нейрохирургии, психоневрологии и хирургии череп-но-лицевой области А.Притыко утверждает, что ежегодно у нас рождается 10 тысяч маленьких квазимодо, которым он мог бы помочь. Из них в его Центр, единственный в стране, попадает 50—человек. Как правило, это все отказные дети Щит. по: Сивкова В., 1993). Нужны ли пояснения, почему тысячам российским "маленьким квазимодо" не оказывается вполне реальная, четко отработанная помощь?
Детский хирург К.Куп также выступает против эвтаназии уродов новорожденных. Весь опыт практической деятельности автора в качестве хирурга, специализирующего на устранении врожденных аномалий, позволяет ему утверждать, что "наиболее несчастные дети обычно нормальны в физическом отношении и что дефекты развития, тем более частично компенсированные, не мешают счастью ребенка в семье" (1993, с.31).
По глубокому убеждению академика К.Г.Уманско-го, болезнь Дауна, неизлечимая, по мнению многих авторов, поддается лечению. Автор, используя медикаменты в определенной последовательности и в различных комбинациях, наблюдал достоверный эффект: дети физически и умственно развиваются лучше, чем нелеченные, и могут жить долго (1894).
Очевидно и то, что и сами дети-инвалиды должны мужественно вести долговременную борьбу за выживание, ибо для них, как говорил Сенека, "просто жить —проявление храбрости" (Цит. по: Вайнцвайг П., 1990, с.25). В этом убеждает мужественный и горчайший опыт слепоглухонемого ученого А.Суворова. Он чувствовал себя инвалидом среди других инвалидов, а не человеком среди других людей. А.Суворов с болью пишет, что враждебность между здоровыми и дефективными детьми —достоверный факт, но если до сих пор в нашем опыте ничего другого не было, это еще не значит, что ничего другого и быть не может. А. Суворов рассказывает, как осенью 1989 года в Стокгольме проходила IV Всемирная конференция слепоглухонемых, на которой он познакомился с докладом Родерико Макдональда, президента Американской ассоциации слепоглухих. Суть его позиции в том, что возникает особая культура слепоглухих, чему приводилось множество доказательств. Будучи в Америке, А.Су-воров не уставал восхищаться не только фантастической техникой инвалидов, но, главное, изумительными людьми, посвятившими себя работе с ними. Делается буквально все, чтобы инвалиды были как можно более самостоятельными, как можно чаще были в состоянии душевного комфорта, чтобы хоть чему-то научить даже самого безнадежного, глубоко умственно отсталого слепоглухонемого паралитика (бывают и такие кошмарные сочетания "дефектов") (1993).
То, что "отверженные", "дефектные" дети при "проявлении храбрости", терпения и "особой культуры" в гуманной, "благодатной" среде со временем могут быть более или менее счастливы, могут испытывать крупицы радости бытия, учебы, труда, приносить эту радость близким, свидетельствуют многочисленные примеры.
Примечательны размышления Макса Фриша. Он сознавал всю относительность таких понятий, как "безнадежность" и "инвалидность". И говорил, что парализованные больные, способные передвигаться только в
кресле-коляске, ощущают прелести жизни гораздо острее и полнокровнее здоровых людей. Кроме того, безнадежность сегодня может обернуться излечением завтра (Цит. по: Лалаянц И., 1993).
Многие из так называемых зарубежных неполноценных детей достигли ощутимых высот в науке, в поэзии, живописи, в скульптуре, в музыке. ЖЖоншер приводит наблюдение акушера-гинеколога. Новорожденная имела столь тяжелые деформации тела, что врач подумал: ей лучше не жить. А через 20 лет это была очаровательная девушка с исключительными музыкальными способностями (1976).
Американец Лиф Росс родился умственно неполноценным. Вместе с родителями он живет в штате Аризона. Неожиданно у него открылся дар скульптора. И вот благодаря своему дару Лиф Росс не просто существует, а живет и работает. Его скульптурки с успехом продаются в местных художественных галереях и сувенирных магазинах, принося от 30 до 300 долларов за штуку. Мало того, Лиф обеспечен заказами на целых шесть месяцев вперед. А мать шутит: "Сейчас мне его работы уже не по карману" (Цит.: Мед. газета, 1993, №89).
В воспитании, в лечении, в реабилитации детей-инвалидов и у нас, в России, появляются крупицы опыта оптимистического ряда. О некоторых успехах помощи умственно отсталым детям пишет журналистка Любовь Гру-ничева. Руководитель Пермского центра аномального детства Г.Алахвердова рассказала Л.Груничевой, что за 3 года из 900 обследованных ребят удалось вернуть в общеобразовательные школы каждого второго. Практика показала, что велик процент олигофренов (из 18 ребят одной школы воинской части 4 —олигофрена, 8 —с задержкой развития психики). "Эффект выравнивания" интеллекта в 1—-м классах доходит до 70—%, в 3—-х классах доходит до 20—%. Ясно, что родители должны обращаться за помощью в раннем возрасте во вспомогательные школы, спецшколы или в спутниковые классы обычных школ (1994).
Я не устану повторять, что успех помощи российским детям-инвалидам в борьбе за место под солнцем, за право на жизнь более или менее приличного качества определяется государственной политикой, общеобразовательной, общевоспитательной службой всех уровней (от роддома до ясель и школы, и даже до вуза) и усилиями
родных и близких, особенно матерей. От имени последних мудро, мужественно и эмоционально выступила Г.Ф.Савельева из Твери. Она выступила в дискуссии "Дай жить и позволь умереть" против установок С.Я.Долецко-го, доказывая, что "ущербные" дети имеют право на жизнь. "Я расскажу о нелепой судьбе моего сына. Вова родился 1 февраля 1982 г. Роды были тяжелые, что-то врачи проглядели, я умирала, и мне предложили удалить еще не родившегося ребенка "по частям". Я категорически отказалась, знала, что у меня будет сын, я его любила и ждала. Он родился, его у меня забрали и не показывали 4 дня, не приносили на кормление, объяснив, что у ребенка грубые шумы в сердце, что, по всей видимости, он умственно или физически неполноценный, может умереть в любую минуту и мне его лучше не видеть и оставить в роддоме. Я отказалась. Мне вернули моего сына. Начались мои мытарства по больницам, институтам, поликлиникам. За 10 лет его жизни я слышала сотни и сотни приговоров. Ему обещали и полную неподвижность, и умственную отсталость.
Да, мне очень тяжело, я вынуждена была бросить хорошую работу, потеряла специальность, много здоровья ушло. Но Володя живет уже 10 лет. "Умственно отсталый", как говорили врачи все время до школы, он прекрасно учится в нормальной школе. Любит читать, конструировать. У него чудесный характер. Это мой самый любимый сын" (1992).
Размышляя над исповедью матери Володи, я представляю, как им пришлось бороться за счастье "ущербного" ребенка и сколько вынести малых и больших издевательств детей и взрослых в связи с умственной отсталостью в первые годы его жизни.
Конечно, наши ущербные дети могут и в условиях интерната улучшить свое здоровье, достичь определенных успехов в учебе, в материальном, духовном и социальном благополучии, выполнять посильную физическую или интеллектуальную работу. Вместе с тем деятельность иных может достигать высокого уровня в науке и искусстве. Так, В.Надеждина с восхищением рассказывает об обыденном, полезном и высокотворческом труде слепоглухонемых детей Загорского дома-интерната.
Здесь сначала ребят учат просто жить и общаться, а затем уже трудиться и творить. Деньги, заработанные чуткими руками слепых и глухих детей, поступают на личные банковские счета. Ребята собирают филь:ры и фары
к автомобилям, изготавливают поделки из бересты и глины. Кстати, гончарный круг и ткацкий станок —подарок автомобильного концерна "Audi". Когда-то эти предметы принадлежали немецкой керамистке, умершей от рака мозга. Теперь их с успехом используют в Загорском детском доме для развития талантов, таких, например, как у 15-летнего паренька Алеши Жевагина. Его скульптурные работы продаются с аукционов. А еще не законченная берестяная торба с изображением павлина поражает воображение: как мог совершенно слепой и глухой мальчик представить себе и изобразить прекрасную птицу, которую никогда не видел и не чувствовал под своими пальцами? (1993).
О.Мариничева (1994) рассказывает о Наташе Кры-латовой. Она с раннего детства лишена зрения и слуха, окончила психологический факультет МГУ, вышла замуж по любви за Юру, человека здорового. У них двое детей. Они счастливы, работают в институте педагогической психологии.
Слепоглухонемой Александр Суворов, ученый, поэт, в своих книгах, в частности в книге "Проблемы конкретной человечности", в научных статьях показал возможности и радости бытия, общения его с окружающим миром (1993).
О. Мариничева, изучавшая глубоко "изнутри" опыт медиков и воспитателей дома-интерната, восхищается успехами, талантом поэтессы-колясочницы" Ольги Каменевой, "полностью недвижимой" художницы Люси Киселевой. "А на стене, над столом, —замечает автор, —самая главная реликвия моего дома: белые летящие птицы на синем небе. Не взрослые птицы, а скорее птенцы, трогательно-неуклюжие, круто и немного напряженно взмывающие друг за другом ввысь". Восхищают О.Мари-ничеву и рисунки детей из класса "умственно отсталых". Они под руководством рижского художника Андриса Грингбергса, погружаясь в музыку, живопись, театр, сказку, творят чудеса: "От взгляда на работы этих детей замирает сердце, так они свежи и талантливы" (1992).
Не могут не импонировать размышления Ольга Ма-риничевой об "ущербных" детях как о "просто немного других", чем здоровые. Так, она спрашивает: "А может, просто они видят и чувствуют иначе, по-другому, чем мы? Даже если лишены полноценного, опять же с нашей точ-
ки зрения, мозга. А если даже —в самой тяжелой форме —вовсе не могут делать почти ничего схожего с нами, почему это значит, что они "хуже" нас, а мы —"лучше"? Куда точнее эту разницу выразил один испанский малыш, когда наша журналистка, наблюдая его семью на пляже, была удивлена, с каким спокойствием и лаской обращаются все в этой; семье с мальчиком, глубоким олигофреном, —так вот тот мальчик сказал ей, улыбнувшись, о своем братике: "Он хороший! Просто немного другой". Вот в чем суть: просто они —"немного другие", чем мы, вот и все! Не хуже и не лучше —другие" (1990).
Восхищаясь мировоззрением мальчика, юного философа, я убедился, что он близок по мудрости и милосердию известному израильско-религиозному философу Ади Штайнзальцу. Последний утверждает, что даже если рождается отсталый ребенок, мы не вправе лишать его жизни. "Я не могу назвать существование идиота человеческой жизнью, и тем не менее я не имею права уничтожить его, —пишет А.Штайнзальц. —Это большая проблема —кто определяет, является ли то или иное существо человеком? Если вы живы и имеете возможность жить, вы являетесь человеческим существом. Вы можете быть хуже или лучше меня, но мы имеем одинаковое право на жизнь. Как написано в Талмуде: "Откуда ты знаешь, что твоя кровь краснее?" (Цит. по: Лихтерман Б., 1992.)
Из всего изложенного в настоящей главе становится очевидным, что умственно и физически "отсталые" дети являются "носителями бессмертной души", "личностями", наделенными "человеческим генотипом". А это значит, что в итоге им должны быть гарантированы социальные, моральные и юридические права на жизнь наравне со здоровыми членами человеческого сообщества. Вместе с тем, здоровые люди, как более сильные разумом, духом и телом, должны оказывать помощь более слабым, ущербным, убогим детям, поименованным Василием Александровичем Сухомлинским "самыми хрупкими цветами человечества". И, по его мудрому суждению, мы обязаны "нежностью к ним, неизживным чувством вины перед ними, жаждой помочь, поддержать всеми возможными методами их развитие. Это ведь и есть единственно возможный нормальный подход более сильного к более слабому" (Цит. по: Мариничева О., 1990). И я глубоко убежден, что каждый (мать и отец, врач и воспитатель, учитель и член правительства) должен испы-
тать "нежность" и "жажду помочь" ущербным детям, должен стоять на "единственно возможных нормальных" моральных и профессиональных позициях, чтоб "никогда не умирали дети".
Я жизнь воспринимаю без прикрас, И жизнь не в розовом я вижу свете. И все ж таки кричу я сотый раз: "Пусть никогда не умирают дети!"
К.Кулиев ЛИТЕРАТУРА
Вересаев В.В. Туча и Зорька // Собр. соч. в 4 т. М., 1985. Т.4. С.238-246.
Вульф СМ. Эвтаназия: не переходить границу // Человек. 1993, №5. С.53-56.
Труничева Л. "Двойки" —не от лени // АИФ, 1994, №31.
Долецкий С.Я. Дай жить и позволь умереть // Коме, правда, 1992, 24 марта.
Женшер Ж. Право на жизнь // Здоровье мира. 1976. №4. с.8-12.
Кармаза О. Дай жить и позволь умереть // Коме, правда.
1992, апреля.
Лалаянц И. "Доктор —смерть" // Мел, газета. 1992, 1 апреля.
Ларин А.П. Хроника Харона. М., 1993.
Лихтермап Б. Всегда ли врач должен спасать // Мед. газета 1992, 1 апреля.
Мариничева О. Осторожно: жизнь // Коме, правда. 1990, 8 сентября.
Мариничева О. Трогательное счастье семьи Крематовых // Коме, правда. 1994, 20 января.
Млечии Л. Смерть как высшая мера сострадания // Коме, правда. 1993, 27 февраля.
Молль А. Врачебная этика СпБ, 1903.
Надеждина В. Загорск — не за горами // Коме, правда.
1993, 29 декабря.
Петровский Б.В. Деонтология как один из важнейших элементов воспитания в медицине. М., 1988. Т.1. С. 9—.
Плужник М.. Рязанцев С. Среди запахов и звуков. М., 1991.
Сивкова В. "Мой ребенок —урод" // АИФ. 1993, №48.
Симонов В. От рождения до смерти // Лит. газета. 1986, 30 июля.
Смирнов Ф. Не бейте детей! Им больно // Мед. газета. 1992, 10 июля.
Суворов А. Проблемы конкретной человечности. М., 1993.
Уманский К.Г. Что на роду написано // Мир женщины. 3.994, №4, с.47.