Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Новосибирский медицинский колледж
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил(а) студент(ка) курс________группа _________
Проверил преподаватель ____________________________
20____ г.
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения__________________________________
Дата поступления __________________________________________________
Отделение _____________________________ палата _____________________
Ф.И.О.(пациента)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________
Постоянное место жительства ________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы, профессия, должность _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Телефон экстренной связи ___________________________________________
__________________________________________________________________
Кем направлен______________________________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз: _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы (на момент осмотра)_____________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
ПОТРЕБНОСТИ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
|
|
Субъективные данные |
Объективные данные |
|
|
ДЫХАНИЕ |
||
|
Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ |
Окраска кожных покровов и слизистых_________________________________________________________ Частота дыхания__________________ Глубина дыхания__________________ Ритм дыхания ____________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный АД_______________мм рт. ст. |
|
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ |
|
|
|
Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_________________ ________________________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно- та, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питать-ся да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________ _________________________________________________________________ |
Диета № _________________________ Рост_____________________________ Вес______________________________ Должный вес_____________________ Суточное потребление жидкости_________________________ Характер рвотных масс_____________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) |
|
|
ВЫДЕЛЕНИЕ |
||
|
Кратность стула__________________ Характер стула (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси - да нет Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество______________ Встает ночью - да нет Способность самостоятельно пользо-ваться туалетом - да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________________________________________ |
Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________________ _________________________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)____________________ _________________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________________________________________ |
|
|
Субъективные данные |
Объективные данные |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
|
СОН |
||
|
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт - да нет ________________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________________________________________ |
Спит ночью - да нет Днем - да нет |
|
|
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ |
||
|
Зуд - да нет Локализация_____________________ ________________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно прово-дить личную гигиену сохранена – да нет Дополнения/Замечания сестры ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор __________________________ Пролежни________________________ _________________________________ _________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) Слизистые оболочки: ______________ _________________________________ Запах изо рта - да нет Если "да" – какой? ________________ Санитарная обработка (полная, частичная) |
|
|
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА |
||
|
Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Температура тела ____________ |
|
|
БЕЗОПАСНОСТЬ |
||
|
Факторы риска: Аллергия________________________________________________________ Курение_________________________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет Частые стрессовые ситуации – да нет Другие__________________________ ________________________________ Отношение к болезни ____________ _______________________________ Способность самостоятельно прини-мать лекарства____________________ ________________________________ Потребность в информации________ ________________________________ ________________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация)______________________________________________________________________________________________________________________ Что дает облегчение_______________ ________________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________ |
Ориентация во времени и простран-стве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________ _________________________________ Способность самостоятельно поддер-живать свою безопасность: да нет __________________________________________________________________________________________________ |
|
|
ДВИЖЕНИЕ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
|
|
Передвигается самостоятельно- да нет Передвигается с помощью__________ ________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________________________________________ |
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) |
|
|
ОБЩЕНИЕ |
||
|
Семейное положение_______________________ ________________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи______________ ________________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________ |
Сознание ___________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) |
|
|
ОТДЫХ И ТРУД |
||
|
Досуг __________________________ ________________________________ ________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________ |
I. Психологические состояния:
1. познавательные процессы:
2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):
II. Социально-психологические проблемы межличностных отношений.
III. Отношение к своему здоровью:
I. Психологические состояния:
1. Познавательные процессы:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. Социально-психологические проблемы межличностных отношений
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. Отношение к своему здоровью:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
|
Нарушенные потребности |
Проблемы пациента |
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
1. Настоящие проблемы пациента:
1.1.Приоритетная (ые) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2. Проблема (ы) второго плана __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Потенциальные проблемы ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ФИО (пациента)____________________________________________________________________
Отделение________________________________палата____________ Дата"______"_________2006 г.
Проблема ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
Результат |
||
|
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
Проблема _____________________________________________________________________________
|
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
|||
|
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
Проблема _____________________________________________________________________________
|
№ |
Цель сестринского вмешательства |
План сестринского вмешательства |
|||
|
зависимые |
взаимозависимые |
независимые |
|||
Характеристика лекарственных препаратов, назначенных пациенту
|
№ |
Название препарата |
Название класса (вида) |
Механизм действия |
Побочные явления |
Способы и особенности введения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К НАЗНАЧЕННЫМ ЗА ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯМ
|
№ |
Вид обследования |
Подготовка пациента |
Заполняемая документация |
Динамика лекарственной терапии
1 сутки
|
Врачебные назначения |
Дата |
Время суток (часы) |
|||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
||
Динамика лекарственной терапии
2 сутки
|
Врачебные назначения |
Дата |
Время суток (часы) |
|||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
||
СЕСТРИНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ ПАЦИЕНТА
Режим физических нагрузок ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диета ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прочее (самоконтроль состояния, прием лекарственных препаратов, самомассаж и т.д.)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента
|
Дата: |
Дополнительная информация по Осуществлению потребностей пациента |
|
День курации: Динамика проблем пациента |
|
|
Дата: |
Дополнительная информация по Осуществлению потребностей пациента |
|
День курации: Динамика проблем пациента |
|
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Учитывая индивидуальные особенности, заболевание, уровень осведомленности, пожелания пациента, составьте сестринский план обучения вашего пациента (или его родственников). В него должны войти темы бесед (лекции) необходимые, по вашему мнению, для того, чтобы поднять уровень информированности пациента, уровень его мотивации к участию в процессе лечения, а, следовательно, и к повышению качества жизни. Одну из бесед представьте в виде тезисов.
Темы бесед:
ТЕЗИСЫ БЕСЕДЫ С ПАЦИЕНТОМ
Тема:
«_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________»
Тезисы:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринская карта динамического наблюдения за пациентом
|
Дата курации |
||||||||||
|
День пребывания в стационаре |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Вес |
||||||||||
|
Рост |
||||||||||
|
Осмотр на педикулез |
||||||||||
|
Сознание: |
||||||||||
|
ясное |
||||||||||
|
спутанное |
||||||||||
|
отсутствует |
||||||||||
ЧД |
||||||||||
|
1.1. Кашель |
||||||||||
|
1.2. Мокрота |
||||||||||
|
1.3. Одышка |
||||||||||
|
1.4. Использование кислорода |
||||||||||
|
1.5. Специальное положение в постели |
||||||||||
|
||||||||||
|
2.1. самостоятельно |
||||||||||
|
2.2. Требует помощи |
||||||||||
|
2.3. Питье (количество) |
||||||||||
|
2.4. самостоятельно |
||||||||||
|
2.5. требует помощи |
||||||||||
|
2.6. Аппетит |
||||||||||
|
3. Физиологические отправления |
||||||||||
|
3.1. стул (частота, характер) |
||||||||||
|
3.2. использование слабительного |
||||||||||
|
3.3. мочеиспускание (частота) |
||||||||||
|
3.4. недержание мочи |
||||||||||
|
3.5. суточный диурез |
||||||||||
|
4. Сон |
||||||||||
|
4.1. Нормальный |
||||||||||
|
4.2. Нарушенный |
||||||||||
|
5. Личная гигиена |
||||||||||
|
5.1. самостоятельно |
||||||||||
|
5.2. требует помощи |
||||||||||
|
5.3. гигиена полости рта |
||||||||||
|
5.4. купание: душ, ванна |
||||||||||
|
5.5. частично в постели |
||||||||||
|
5.6. полная независимость в постели |
||||||||||
|
5.7. кожные покровы без изменений |
||||||||||
|
5.8. Дефекты: (язвы, сухость, риск появления пролежней) |
||||||||||
|
5.9. Цвет бледный |
||||||||||
|
гиперемированный |
||||||||||
|
цианотичный |
||||||||||
|
6. Температура тела |
||||||||||
|
6.1. PS |
||||||||||
|
6.2. АД |
||||||||||
|
7. Двигательная активность |
||||||||||
|
самостоятельно |
||||||||||
|
требуется помощь |
||||||||||
|
7.1. Двигательные отклонения (костыль, трость, кресло-каталка) |
||||||||||
|
7.2. Риск падения |
||||||||||
|
8. Отдых |
||||||||||
|
8.1. в кровати |
||||||||||
|
8.2. предпочтительный вид отдыха |
||||||||||
|
8.3. досуг |
||||||||||
|
9. Безопасность |
||||||||||
|
9.1. способность самостоятельно принимать лекарства |
||||||||||
|
9.2. боль (локализация, интенсивность) |
||||||||||
|
10. Общение |
||||||||||
|
10.1. Речь |
||||||||||
|
10.2. Память |
||||||||||
|
10.3. Слух |
||||||||||
|
10.4. Зрение |
||||||||||
|
10.5. Трудности в общении |
Условные обозначения:
Температура, пульс, частота дыханий, артериальное давление – цифровая запись
Кашель, сон, боль – (+,-) в соответствующей графе
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К РЕЗЮМЕ
ПО СЕСТРИНСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
В своем докладе студент должен: