Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
2
Язвенная болезнь
|
Хроническое заболевание |
рецидивирующее |
склонное к прогрессированию |
|
Характеризуется наличием |
язвенного дефекта |
в слизистой оболочке желудка или ДПК |
|
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ |
||
|
В Украине 5 млн чел. |
5 - 20% взрослого населения |
чаще городские жители |
ЭТИОЛОГИЯ
|
Экзогенные факторы |
Эндогенные факторы |
|
|
нарушение питания |
генетическая предрасположенность (30-40%) |
|
|
вредные привычки (курение, алкоголь) |
наличие HLA - антигенов В5, В15, В35 |
|
|
нервно-психическое перенапряжение |
гиперпродукция соляной кислоты и пепсина |
|
|
лекарственные воздействия |
нарушение гастродуоденальной моторики |
|
|
НПВП |
Кортикостероиды |
Нр-гастрит увеличивает риск ЯБ в 10-20 раз |
|
Теофиллин |
Антибиотики |
метаплазия желудочного эпителия в ДПК |
|
Препараты железа |
Резерпин |
Пол: соотношение мужчин и женщин 4:1 |
|
Препараты калия |
Дигоксин |
Генетически детерминированные факторы ульцерогенеза
|
увеличение числа париетальных клеток |
нарушение гастродуоденальной моторики (гастродуоденальный рефлюкс) |
|
|
избыточное освобождение гастрина |
||
|
повышение пепсиногена I в сыворотке крови |
положительный Rh-фактор |
|
|
дефицит ингибитора трипсина |
группа крови 0(I) |
|
|
дефицит фукомукопротеидов |
нарушение выработки IgA |
|
|
Нр-инфекция |
у 95% больных ЯБ ДПК |
у 90% больных ЯБ Ж |
ПАТОГЕНЕЗ
|
Факторы защиты СОЖ |
|||
|
простогландины увеличивают кровоток СО (PgI2) |
простогландины регулируют защиту СО (PgE2) |
слизисто-бикарбонатный барьер |
миграция эпителиальных клеток из желудочных желез в функционально-активные клетки |
Причины повышения секреции желудка
|
увеличение массы париетальных и главных клеток |
увеличение количества париетальных клеток, непрерывно функционирующих |
увеличение секреции, стимулированной пищей |
ускорение опорожнения желудка (ЯБДПК) |
|
Превышение секреции HCl |
|||
|
Ночной - в 4 раза |
базальной – в 2-3 раза |
стимулированной – в 1,5-1,8 раза |
Причины снижения факторов защиты
|
↓ секреции бикарбоната |
↓ секреции слизи |
↓ кровотока, ишемия СОЖ |
|
↓ нейтрализации Н+-ионов |
Нарушение структуры слизи |
Артериальновенозные анастомозы |
|
Гель не задерживает Н+-ионы |
Инфицирование НР
|
↑ гастрина сыворотки |
↓ соматостатина |
↓ плотности D-клеток в антральном отделе |
|
Гистамин |
||
|
Воздействует на Н1-рецепторы |
Воздействует Н2-рецепторы |
|
|
вызывает сокращение гладкой мускулатуры |
вызывает ↑ секреции соляной кислоты |
Морфологические варианты ЯБ
|
Эрозия |
Острая язва |
Хроническая язва |
|
некроз и деструкция |
некроз и деструкция |
атрофия СОЖ (желез) |
|
только эпителий |
эпителий, подслизистый и мышечный слои |
разрастание соединительной ткани и метаплазия эпителия |
|
Заживление язвы |
Заживление язвы путем рубцевания |
|
|
эрозия эпителизируется без рубцевания |
поврежденный мышечный слой не регенерирует, замещается соединительной тканью |
Фазы развития язвы
|
Острая ф. |
Заживления |
Постъязвенный рубец |
|
Вокруг язвы воспаление |
↓ выраженности воспаления |
На дне язвы молодая грануляционная ткань |
|
сверху фибринозный налет (защищает грануляции) |
||
|
Воспалительный отек (воспалительн. вал) |
↓ отек вокруг язвы |
Новый эпителий нарастает от краев язвы и покрывает слой грануляционной ткани (эпителизация) |
|
Волокна коллагена растут от краев язвы (рубцевание) |
||
|
Гиперемия СО |
↓ зона гиперемии |
Волокна коллагена сокращаются, язва уменьшается, приобретает овальную, щелевидную, линейную форму |
|
Геморрагии на СО |
Отсутствуют геморрагии |
Стадия «красного рубца» – свежий, гиперемированный рубец |
|
Эрозии +/- |
Отсутствуют эрозии |
Стадия «белого рубца» - признаки воспаления минимальны или отсутствуют |
Клинические проявления
|
Характер болей при язвах различной локализации |
||||
|
Локализация язвы |
Интенсивность болей |
Локализация болей |
Время появления |
Иррадиация болей |
|
Кардиального отдела (5%) |
Интенсивная Сжимающая Распирающая |
Мечевидный отросток. За грудиной |
Через 15-30 мин после еды |
В прекардиальную область |
|
Малой кривизны /медиогастральные/ 50-70% |
Умеренные Ноющие |
Эпигастрий слева |
Через 1-1,5 часа после еды |
В левую половину грудной клетки. В подреберья, поясницу |
|
Большой кривизны (2%) |
Умеренные Ноющие |
Эпигастрий |
15-30 мин после еды |
Нет |
|
Антрального отдела (25%) |
Интенсивные или умеренные |
Эпигастрий |
Поздние Голодные Ночные |
|
|
Пилорического канала (25%) |
Очень интенсивные |
Поздние Голодные Ночные |
В левую половину грудной клетки, подреберья, поясницу |
|
|
Внелуковичные постбульбарные (5%) |
Интенсивные. Жгучие. Пульсирут |
Эпигастрий. Правое или левое подреберье |
Поздние Голодные Ночные |
Под правую лопатку. В межлопаточное пространство. В поясницу. |
|
Сочетанные гастродуоденальные (5%) |
Различная интенсивность |
Обширная локализация |
Поздние наслаиваются на ранние |
Характер диспепсического синдрома при язвах различной локализации
|
Локализация язвы |
Рефлюкс гастроэзофагальный |
Гипоацидность |
|||
|
Кардиального отдела (5%) |
Изжога |
Отрыжка |
Тошнота |
Анорексия |
↓ веса |
|
Малой кривизны (медиогастральные) 50-70% |
Изжога |
Отрыжка |
Тошнота |
Анорексия |
↓ веса |
|
Большой кривизны (2%) |
+/- |
+/- |
+/- |
Анорексия |
↓ веса |
|
Локализация язвы |
Рефлюкс гастроэзофагальный |
Гиперацидность |
|||
|
Антрального отдела (25%) |
Изжога ++ |
Отрыжка кисл. |
Рвота кислым |
Рвота кислым |
Запоры |
|
Пилорического канала (25%) |
Изжога ++ |
Отрыжка кисл. |
Рвота кислым |
Рвота кислым |
Запоры |
|
Внелуковичные постбульбарные (5%) |
Изжога ++ |
Отрыжка кисл. |
Рвота кислым |
Рвота кислым |
Запоры |
|
Сочетанные гастродуоденальные (5%) |
Изжога |
Отрыжка |
Тошнота |
Рвота кислым |
Запоры |
Физикальные данные
|
Кожа |
ССС |
Язык |
Перкуторно |
Пальпаторно |
|
Обычная |
гипотония |
Влажный |
Болезненность в эпигастрии |
Напряжение и болезненность у правой прямой мышцы живота справа от срединной линии («дуоденальная точка») (ЯДПК) |
|
или бледная |
Чистый+/- |
|||
|
Дермографизм красный или белый |
↓ ЧСС |
Налет беловато-желтый |
«шум плеска» при застое в желудке |
|
|
Сглаживание сосочков (атрофия СОЖ) |
Или у мечевидного отростка (ЯЖ) |
Клинические симптомы ЯБ
|
Симптом |
Явление |
Воздействие |
Локализация |
Механизм |
|
Болевые симптомы |
||||
|
Менделя |
боль |
при легком постукивании кончиками пальцев |
по передней брюшной стенке |
Раздражение брюшины |
|
Лаэннека |
болезненность |
при надавливании в надчревной области при втянутом животе |
||
|
Болевые точки сзади |
||||
|
Опенховского |
болезненность |
при надавливании |
на область остистых отростков Th VIII– Th X |
Раздражение вегетативных ганглиев |
|
Боаса |
болезненность |
при надавливании |
на обе стороны от позвоночного столба на уровне Th X – L I |
Пенетрирующая язва |
|
Мышечные симптомы |
||||
|
Шлизенгера |
при натуживании больного |
смещение пупка в сторону поражения |
при препилорических язвах желудка |
|
|
Эфелейна |
сокращение мышц |
при перкуссии мышц спины в положении лежа, |
на уровне Th VII–X |
|
|
Аускультативные симптомы |
||||
|
Бруннера |
шум трения |
прободная язва |
под реберной дугой |
содержимое желудка раздражает брюшину |
|
Гюнцбурга |
урчание |
между желчным пузырем и привратником |
||
|
Бенедикта |
при аускультации желудка |
больному дают выпить насыщенный раствор гидрокарбоната натрия |
Крепитации нет |
при анацидности |
|
сильная крепитация |
при гиперацидности |
|||
|
умеренная крепитация |
Нормальная кислотность |
|||
|
Особенности течения |
||||
|
Троицкого |
цикличность болей |
в зависимости от приема пищи |
в осенний и весенний периоды |
чередование периодов ремиссии с периодами обострения |
|
Бергмана |
исчезновение боли в животе |
После начала кровотечения |
||
|
Рейхмана |
кислая отрыжка |
мучительная изжога |
рвота натощак |
чрезмерное выделение желудочного сока |
|
удушье - рефлекторный спазм голосовых связок |
||||
|
Удена |
Одышка Гипотония |
Чувство давления в области сердца Приступ стенокардии |
рефлекторные нарушения деятельности сердца и кровообращения |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
|
1. Клин. анализ крови |
эритроцитоз |
анемия |
лейкоцитоз |
СОЭ низкая |
|
2. Исследование кала |
гнилостные, бродильные процессы |
реакция кала резко щелочная |
мелена – дефекация переваренной кровью |
проба Грегерсена |
|
3. Исследование белкового обмена |
↓ лейцина, изолейцина, ↓ аланина, валина, ↓ тирозина, метионина |
↑ общего белка , ↑ 2-глобулинов, ↓ альбуминов |
3. Исследование секреторной и кислотообразующей функции желудка
|
3.1. Зондирование желудка с забором и исследованием желудочного сока |
|||
|
свободная HCl |
определяются в желудочном соке |
диссоциированные ионы Н+ и хлора |
|
|
общая кислотность |
сумма всех кислотореагирующих веществ в желудке |
свободная и связанная HCl и кислые фосфаты |
органические кислоты – молочная, масляная, уксуcн |
|
фазы желудочной секреции |
|||
|
первая фаза |
базальная секреция |
обусловлена механическим раздражением (зондом) |
|
|
вторая фаза |
стимулированная |
после применения сокогонных раздражителей |
|
|
3.2. Внутрижелудочная рН-метрия |
|||
|
измерение электродвижущей силы |
возникающей на электродах |
величина которой зависит от концентрации водородных ионов |
|
|
щелочное время |
интрагастральное рН |
||
|
Здоровые |
20-25 мин |
3,0-4,0 |
|
|
ЯБДПК |
10-12 мин |
1,0-0,9 |
частые кислотные «пики» |
|
3.3. Внутрижелудочный многочасовый рН-мониторинг |
|||
|
Функциональные интервалы (ФИ) |
Внутрипищеводные измерения |
||
|
ФИ-0 анацидность |
рН>7,0 |
рН=6,0 – отсутствие рефлюксов |
|
|
ФИ-1 гипоацидность выраженная |
рН=3,5-7,0 |
рН<4,0 – гастроезофагальный рефлюкс |
|
|
ФИ-2 гипоацидность умеренная |
рН=2,5-3,5 |
||
|
ФИ-3 нормоацидность |
рН=1,5-2,5 |
рН>7,0 - дуоденогастроезофагальный рефлюкс |
|
|
ФИ-4 гиперацидность умеренная |
рН=1,2-1,5 |
||
|
ФИ-5 гиперацидность выраженная |
рН=0,8-1,2 |
4. Рентгенологическое исследование
|
прямые признаки ЯБ |
косвенные признаки ЯБ |
|
|
симптом «ниши» |
нарушение тонуса желудка |
пилороспазм |
|
воспалительный вал |
нарушение перистальтики и эвакуации |
контрлатеральные спазмы (с-м пальца) |
|
рубцово-язвенная деформация |
нарушение секреции |
5. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией
|
Острая язва |
Хроническая язва |
|
Форма: круглая, овальная, в виде эллипса |
Форма разнообразная |
|
Размер не больше 2 см в диаметре |
Размер может быть различный |
|
Дно язвы плоское, покрыто налетом бледно-серого, желтого или коричневого цвета |
Дно покрыто фиброзными наложениями |
|
Края язвы резко очерчены, приподняты над окружающей слизистой оболочкой в виде вала |
Края гладкие, четкие, равномерно ограничены от окружающей СО |
|
СО вокруг гиперемирована, отечна, иногда подслизистые мелкоточечные геморрагии |
СО вокруг гиперемирована, отечна, иногда подслизистые мелкоточечные геморрагии |
6. Тесты, определяющие наличие Нр
|
6.1. Цитологи-ческое исследование |
получают при эндоскопии |
биопты СО антрального отдела желудка |
из участков с наиболее выраженными отклонениями |
|
Нр располагаются в слизи |
Нр имеют спиралевидную форму |
Нр S-образные или вид "крыльев летящей чайки" |
|
|
6.2. Уреазный тест (кампи-тест) биоптата |
Гель-носитель содержащит 20 мл мочевины |
Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому |
Мочевина гидролизируется уреазой с образованием аммиака и ощелачиванием среды |
|
6.3. Микробиологическая диагностика |
Биоптат из СО в условиях стерильности |
Посев на кровяной питательной среде |
Вырастают мелкие круглые, гладкие, прозрачные колонии диаметром 1-3 мм на 3-5 сутки |
|
6.4. Гистологические методы |
Больше 2-х биоптатов |
Чувствительность 75-80% |
Обязательно из антрального отдела, 2-3 см от привратника |
|
6.5. Иммунологические методы |
А антитела IgG, IgA, IgM |
Появляются через 3-4 недели после инфицирования |
Исчезают через месяц после успешной ликвидации инфицирования Нр |
|
6.6. 13С уреазный дыхательный тест |
Не инвазивен, безопасен |
Оптимальный спо-соб диагностики |
Обеспечивает контроль эрадикационной терапии |
|
В пластиковые пакеты забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха |
|||
|
забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха |
|||
|
Принимается внутрь тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной 13С) |
|||
|
В течение часа, каждые 15 мин берутся четыре пробы выдыхаемого воздуха |
|||
|
Содержание изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс-спектрометра |
|||
|
В норме содержание изотопа 13С не превышает 1% углекислого газа в выдыхаемом воздухе |
Степени тяжести ЯБ
|
ЯБ легкая |
ЯБ средней тяжести |
Тяжелая ЯБ |
|
Оострения не чаще одного раз в год |
Обострения возникают два раза в год |
Рецидивирующее течение |
|
Симптомы быстро купируются под влиянием лечения |
Симптомы купируются лишь благодаря адекватной медикаментозной терапии |
Выраженная симптоматика, отсутствие стойких ремиссий, цикличность обострений |
|
Хроническ. длительно не рубцующуюся язва |
Отсутствие признаков рубцевания в течение 30 дней и более |
|
|
Рубцующаяся язва |
Уменьшение размеров и глубины язвы |
|
|
Гигантская язва |
Даметр язвы более 30 мм в желудке или 20 мм в ДПК |
|
|
Каллезная язва |
Язва с плотными фиброзными краями и дном |
|
|
Осложненная язва |
Кровоточащая, пенетрирующая, прободная, малигнизированная |
Характер течения и особенности Диагностики
при язвах различной локализации
|
Локализация язвы |
Рентген ДЗ |
ФГДС |
Кислотообразование |
Осложнения |
|||
|
Крово-течение |
Малигнизация |
Пенетрация |
Стеноз |
||||
|
Кардиального отдела (5%) |
Горизонтальное положение |
Раздувание складок воздухом |
Гипо- |
18% |
8% |
||
|
Малой кривизны / 50-70% |
Гипо- |
14% |
В малый сальник |
||||
|
Большой кривизны (2%) |
Затрудн. |
Раздувание складок |
Гипо- |
30% |
|||
|
Антрального отдела (25%) |
Ниша |
Гипер- |
16% |
||||
|
Пилорического канала (25%) |
Затрудн. |
Затруднено |
Гипер- |
25% |
3% |
Поджел. железа |
70% |
|
Внелуковичные постбульбарные (5%) |
Наружная компрессия. Релаксация |
Гипер- |
80% |
Поджел. железа. Желчный пузырь |
20% |
||
|
Сочетанные |
Гипер- |
40% |
10% |
Классификация ЯБ
|
Локализация |
Этиология |
Стадия |
Сопутствующие морфофункциональные изменения |
Осложнения |
|
язва желудка |
Нp-положи-тельная |
активная (ост-рая, свежая) |
локализация и активность гастрита и дуоденита |
кровотечение |
|
язва ДПК |
Нp-негативная |
Рубцующаяся (стадия рубца) |
наличие и степень выраженности атрофии СО |
перфорация |
|
сочетание язвы желудка и ДПК |
Лекарственная |
длительно нерубцующаяся |
наличие кишечной метаплазии |
пенетрация |
|
гастроеюнальная язва (анастомоза) |
Стрессовая |
наличие эрозий, полипов |
стеноз |
|
|
эндокриннная |
наличие гастроэзофагеального или дуоденогастрального рефлюксов |
малигнизация. |
||
|
ХСН, ХДН, ПечН |
характеристика секреторной и моторной функций |
|||
|
идиопатическая |
||||
|
смешанная |
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
К25 Язва желудка включая эрозии (острые) желудка:
- пилорического отдела желудка
К26 Дуоденальная язва включая эрозии (острые) ДПК
- 12 перстной кишки
- постпилорическая
К28 Гастроеюнальная язва включая: язва (пептическая) или эрозии:
анастамоза; гастроколика; гастроинтестинальная; гастроеюнальная; еюнальная; маргинальная; язва стомы.
|
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ |
||||
|
А. Базисные препараты |
||||
|
Антисекреторные средства (подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина, повышают интрагастральный рН, нейтрализуют хлористоводородную кислоту и пепсин) |
||||
|
1. Антихолинергические средства |
||||
|
1.1. Блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики) |
||||
|
Атропин |
0,1% раствор по 0,5-1 мл |
П/К |
1-2 раза в день |
|
|
Платифиллин |
1-2 мл 0,2% |
П/К |
2-3 раза в день |
|
|
Метацин |
0,002-0,004 г |
2-3 раза в день |
0,5-2 мл 0,1% |
П/К, В/М, В/В |
|
Гастроцепин Пирензепин |
25-50 мг |
2 раза в день |
10 мг |
В/М 2-3 р.д. |
|
Амизил |
||||
|
1.2. Ганглиоблокаторы |
||||
|
Бензогексоний |
2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
|
Циметидин |
||||
|
Ранитидин (зантак) |
150-300 мг утром и вечером 7-14 дней |
300 мг вечером до 12 недель |
||
|
Фамотидин (квамотел, ульфамид) |
по 20-40 утром и вечером в течение 7-14 дней |
40 мг вечером до 12 недель |
||
|
Низатидин |
||||
|
Роксатидин |
3. Блокаторы протонного насоса
|
Омепразол |
Ланзопразол |
20 мг 2 р.д. 7-14 дн. |
1 раз утром (до 8 недель |
|
|
Пантопразол |
Контролок |
|||
|
Эзомепразол |
||||
|
Рабепразол |
Париет |
20 мг |
4. Антациды: Невсасывающиеся
|
Маалокс |
Мегалак |
Фосфалугель |
5. Гастроцитопротекторы Повышают резистентность СОЖ и СОДПК
|
Мизопростол (цитотек) |
200 мкг 4 р.д. |
400 мкг 2 р.д. |
аналог простогландина Е1 |
|
Энпростил |
0,1 мг 4 р.д. |
аналог простогландина Е2 |
|
|
Карбеноксолон (биогастрон) |
100 мг 3 р.д. |
||
|
Образуют защитную пленку |
|||
|
Де-нол (коллоидный висмута субцитрат) |
120 мг 4 р.д. |
240 мг 2 р.д. |
30 мин д.е. |
|
Пилорид (ранитидин висмут цитрат) |
400 мг 2 р.д. |
||
|
Сукральфат (вентер, алсукрал, антепсин) |
0,5 г 3 раза в день до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак (4-6 недель) |
||
|
Обволакивающие и вяжущие средства |
|||
|
Викалин |
викаир |
6. Антихеликобактерные средства
|
Амоксициллин (флемоксин, солутаб, хиконцил) |
0,5 г 4 р.д. |
1 г 2 р.д. |
в конце еды в течение 7-14 дней |
|
Тетрациклин |
0,5 г 4 р.д. |
1 г 2.р.д. |
в конце еды в течение 7-14 дней |
|
Кларитромицин (клацид) |
0,5 г 2 р.д. |
в конце еды в течение 7-14 дней |
|
|
Метронидазол |
0,25 г 4 р. д. |
0,5 г 2 р. д. |
в конце еды в течение 7-14 дней |
|
Тинидазол |
0,5 г 2 р. д. |
в конце еды в течение 7-14 дней |
Б. Вспомогательные средства
|
1. Средства, стимулирующие репаративные процессы – репаранты |
|||
|
Солкосерил |
Этаден |
Метилурацил |
|
|
2. Средства, влияющие на моторную функцию желудка и ДПК |
|||
|
2.1. Гастрокинетики |
|||
|
Метоклопрамид (церукал, реглан) |
5-10 мг 4 р.д. |
10 мг 2 В/М |
|
|
2.2. Спазмолитики |
|||
|
Папаверин |
Бускопан |
Но-шпа |
|
|
3. Средства центрального действия |
|||
|
Даларгин, эглонил |
1 мг в 1 мл ФР |
В/М |
аналог лейцинэнкефалина |
Первая линия антихеликобактерной терапии (7 дней)
|
ИПП 2 р.д. |
Кларитромицин 0,5 г 2 р.д. |
Амоксициллин 1,0 г 2 р.д.+Флемоксин |
|
ИПП 2 р.д. |
Кларитромицин 0,5 г 2 р.д. |
Метронидазол 0,5 2 р.д. |
Вторая линия антихеликобактерной терапии (10 дней)
|
Де-нол 240 мг 2 р.д. |
Кларитромицин 0,25 г 2 р.д. |
Амоксициллин 1,0 г 2 р.д.(7 дн) + Флемоксин |
|
|
Де-нол 240 мг 2 р.д. |
ИПП 2 р.д. |
Амоксициллин 1,0 г 2 р.д.+Флемоксин |
|
|
Квадротерапия (7 дней) |
|||
|
ИПП 2 р.д. |
Де-нол 120 мг 2 р.д |
Метронидазол 0,5 2 р.д. |
Тетрациклин 0,5 4 р.д. |
|
Третья линия антихеликобактерной терапии (10 дней) |
|||
|
ИПП 2 р.д. |
Де-нол 240 мг 2 р.д. |
Фуразолидон 0,2 г 2 р.д. |
|
|
Амоксициллин 1,0 г 2 р.д. Флемоксин солютаб |
Де-нол 240 мг 2 р.д. |
Омепразол 2 р.д. (10 дн) |
|
|
Амоксициллин 0,5 г 4 р.д. Флемоксин солютаб |
Де-нол 120 мг 4 р.д. |
Фуразолидон 0,2 г 4 р.д. (10 дн) |
|
|
Кларитромицин 0,25 г 2 р.д. |
Де-нол 240 мг 2 р.д. |
Фуразолидон 0,1 г 4 р.д. (7 дн) |