Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Билет 30
1. . Исследование слуха с помощью живой речи. Этот метод весьма ценен, поскольку позволяет определить остроту слуха и разборчивость речи. Данные качества интересуют пациента прежде всего. В наименьшей мере они интересуют и исследователя, поскольку имеют социальную значимость, определяют профессиональную пригодность пациента, возможности его контакта с окружающими, служат показателем эффективности применяемых методов лечения и критерием при подборе слуховых аппаратов, являются главным признаком для суждения о степени поражения слуха при трудовой, военной и судебной экспертизах.
Слух исследуют шепотной и разговорной речью. При этом используют набор двузначных чисел и слов из таблицы В. И. Воя-чека с преобладанием в нем басовых или дискантовых фонем. Исследование слуха речью является самым простым методом, не требующим приборов или оборудования, но дающим определенную информацию для суждения об уровне поражения слухового анализатора. Так, если шепотная речь воспринимается очень плохо (у ушной раковины), а разговорная достаточно хорошо— с расстояния 4—5 см, то есть основания предполагать поражение звуковоспринимающего аппарата; если -простые звуки — числа и односложные слова — пациент различает хорошо, а фразы с того же расстояния не разбирает, то это может свидетельствовать о патологическом процессе в области слуховых центров.
Исследование слуха с помощью камертонов (камертональная аудиометрия). Этот простой инструментальный метод известен более 100 лет. Существуют различные наборы камертонов — малые, состоящие из 3 камертонов (128, 1024, 2048 Гц), и большие — из 5, 7 и даже 9 камертонов (16, 32, 64, 128, 356, 512, 1024, 2048, 4096 Гц). Для обозначения -камертонов используют буквы латинского алфавита (табл. 1).
Применяемые в отиатрическоп практике камертоны обычно настроены на ноту «до» и поэтому обозначаются так: Сб4, Ct28, с'25б, c25i2 и т. д., где «с» — это буквенное обозначение ноты «до», цифра сверху соответствует наименованию октавы, а снизу — частотной характеристике камертона (если цифры сверху нет и буква маленькая — это малая октава, если буква большая без цифры сверху — большая октава).
Камертональная аудиометрия позволяет судить о характере нарушения слуховой функции, т. е. о том, звукопроводящий или звуковосприиимающий аппарат поражен у данного пациента. Камертонами исследуют воздушную и костную проводимости, проводят опыты Вебера, Ринне, Швабаха, Федеричи, Желле и на основании их делают предварительное заключение о характере тугоухости — басовая она или дискантовая. В практической работе поликлинического врача для такого ориентировочного суждения достаточно иметь два камертона — с-28, с42о48. Объясняется это тем, что человеческое ухо обладает очень высокой чувствительностью к тонам 2000 Гц. К звукам низким, в том числе и частотой 128 Гц, наше ухо в миллион раз менее чувствительно и для их восприятия нужна нормальная функция среднего уха, звукопроводящий аппарат которого, как уже говорилось, значительно увеличивает силу басовых звуков при воздушном их проведении. Поэтому при заболеваниях среднего уха нарушается восприятие преимущественно низких тонов, а при поражении звуковоспринимающего аппарата — в первую очередь высоких.
При проведении камертональной аудиометрии следует помнить о таких физиологических особенностях слухового анализатора, как адаптация и утомление, и поэтому звучащий камертон следует подносить к уху на 5—10 с и на столько же — относить.
Результаты исследования слуха речью и камертонами заносят в специальную таблицу, предложенную В. И. Воячеком и названную слуховым паспортом или «акуметрической формулой».
Слуховой паспорт
2. Отогенный сепсис. При гнойном воспалении среднего уха, как остром, так и хроническом, инфекция может проникнуть в кровоток. Особенно часто это осуществляется через вены и синусы твердой мозговой оболочки, иногда по лимфатическим путям
Клиническая практика свидетельствует о том, что генерализация гнойной инфекции при отитах и возникновение отогенного сепсиса чаще всего происходит в результате тромбофлебита сигмовидного синуса, реже при поражении луковицы внутренней яремной вены, верхнею п нижнею каменисюю и пещеристого синусов.
Тромбофлебит 1^гмовидного синуса обычно__вданика£Х-К.оп-тактным путем вследствие распространения воспалительного процесса с сосцевидного отростка на прилегающую к нему наружную стенку сигмовидного синуса. При этом нередко образуется перисинуозный абсцесс. В дальнейшем возникает поражение самого синуса: перифлебпт, эндофлебит, пристеночный тромб, обтурирующин тромб. Тромб может значительно увеличиваться, распространяться за пределы сигмовидного синуса как в краниальном направлении, так и в сторону сердца, заполняя яремную вену, иногда до v. brachiocephalica. Инфицирование и распад тромба ведут к проникновению гнойной инфекции в малый и далее в большой круг кровообращения.
Отогенный сепсис может развиваться и без тромбоза венозных пазух. В то же время тромбоз венозных пазух иногда может не вызвать септической реакции. Более того, известны случаи, когда даже инфицированный тромб подвергался организации. Обращаясь к собственной врачебной практике, я мог бы привес-сти не одно наблюдение, когда во время проведения планово
радикальной операции уха обнаруживался обширный кариозный процесс, обнажение стенки сигмовидного синуса и его тромбоз.
Клинические наблюдения свидетельствуют о существовании двух форм отогенного сепсиса: ранней и поздней. Ранняя форма представляет собой септическую реакцию, возникающую в первые дни острого отита у больных молодого возраста. Прогностически это наиболее благоприятная форма отогенного сепсиса. Поздняя форма — это сепсис, возникающий при хроническом или остром отите намного позднее, когда уже сформировался отогенный септический очаг типа тромбофлебита.
О процессе возникновения такого очага говорилось. Что же касается ранней формы, то ее возникновение не может быть объяснено только характером местного npouetca. По мнению Кернера, впервые описавшего эту форму отогенного сепсиса (впоследствии она была названа по его имени кернеровской формой), в основе ее лежит тромбофлебит мелких вен сосцевидного отростка. Такое поражение мелких вен характерно для мастоидита. Тем не менее в большинстве случаев мастоидита септические явления отсутствуют. Следовательно, в данном случае решающее значение имеет не характер очагового процесса, а способность организма к воспроизведению септической реакции. Такое заключение тем более оправдано, что кернеровская форма встречается чаще в детском и юношеском возрасте, а септическая реакция вообще свойственна более молодому возрасту. Итак, ранняя форма отогенного сепсиса — это сравнительно легко обратимая септическая реакция, наблюдающаяся у молодых субъектов при остром гнойном воспалении среднего уха.
г Рассмотрим симптоматологию отогенного сепсиса. ( Симптомы, наблюдающиеся при этом заболевании, целесообраз-^ но разделить на две основные группы:
1) общие симптомы;
2) очаговые симптомы, обусловленные поражением крупных венозных сосудов — синусов твердой мозговой оболочки и внутренней яремной вены.
Охарактеризуем общие симптомы. Одним из наиболее ярких симптомов сепсиса является гектическая температура, характеризующаяся быстрым подъемом до 39—41 °С, в сочетании с сильным ознобом; через несколько часов наступает критическое падение температуры, сопровождающееся проливным потом. Таких скачков температуры в течение суток может быть несколько, поэтому больным следует измерять температуру тела каждые 2 часа. У детей гектическая температура и ознобы наблюдаются редко, чаще температурная кривая имеет характер continua. Пульс обычно учащается в соответствии с подъемом температуры. Когда же говорилось об абсцессе мозга, то как важный симптом отмечалась брадикардия.
Характерна бледность кожного покрова, нередко кожа приобретает землистый оттенок. Можно наблюдать также желтуш-ность кожи и иктеричность склер. Механизм желтухи при сепсисе двоякий: гематогенный — за счет гемолиза эритроцитов и гепатогенный — за счет поражения печени.
В гемограмме отмечаются сдвиги, характерные для воспалительного процесса: нейтрофильный лейкоцитоз — (15—18) -109/л и больше, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение
соэ.
Большую диагностическую ценность представляет выявление при посеве крови микроорганизмов, что подкрепляет диагноз сепсиса. Однако отрицательный результат посева еще не исключает этого диагноза, так как массовое осеменение крови микроорганизмами происходит не непрерывно. В связи с этим кровь для посева следует брать во время озноба, который связан с выходом микроорганизмов в кровяное русло.
Как показали исследования нашей клиники (докторская диссертация И. И. Островского), ценные дополнительные сведения для диагностики дает изучение системы «гиалуронидаза — гиа-луроновая кислота» в сыворотке крови, спинномозговой жидкости и гнойном экссудате, а также радиоэнцефалография с использованием меченного 1311.
При отогенном сепсисе может наблюдаться образование метастатических гнойников в легких, суставах, подкожной клетчатке, мышцах. Появление метастазов ухудшает прогноз. В этой связи вспоминается одна из больных, 16 лет, у которой септический процесс, несмотря на проводимое лечение, протекал исключительно активно. Множественные мелкие абсцессы в легких сливались, образуя большие гнойники. Прорвавшись в плевральную полость, они вызнали гнойный пиопневмоторакс. Лечение оказалось неэффективным и больная умерла.
К очаговым симптомам относятся следующие.
Симптом Гризингера — отечность и болезненность при пальпации мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка, соответствующему месту выхода эмиссарных вен, соединяющих сигмовидный синус с венами мягких тканей отростка. Этот симптом объясняется распространением тромба на эмиссарные вены сосцевидного отростка.
Для поражения внутренней яремной вены характерна болезненность при пальпации вдоль переднего края грудиноключич-но-сосцевидной мышцы — симптом Уайтинта. При этом голова больного бывает наклонена в пораженную сторону. При аус-культацни v. jugularisinterna отсутствует венозный шум —■симптомФосса.
Проводя дифференциальный диагноз, необходимо исключить туберкулез, грипп, тифы, пневмонию, малярию, которые в некоторых случаях могут сопровождать как острое, так и хроническое воспаление среднего уха.
3.-
4Среди осложнений острых тонзиллитов наибольшее практическое значение имеют наратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, латерофарпигеальпый абсцесс, топзиллогеииый медиастинит, тонзиллогепный сепсис.
Паратонзиллит является следствием распространения острого воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзил-лярную клетчатку и характеризуется ее воспалительной инфильтрацией (инфильтрация может наблюдаться как с одной стороны, так и с обеих).
расплавления паратонзиллярного"инфильтрата. При этом небные .ду"жкЙ171у:м1легающая часть мягкого иеМа па пораженной сторо-
не^йаблаают, резко суживая зев_и сметная язычок и здоровую
сторону (заболевание чаще одностороннее]. Температура „тела резко повышается, глотание становится очень болезненным, принятие пинглх^атруднено. "Характерным симггтомом являемся боль при открывании рта,"что обусловливается тризмом жевательных мышц. Регионарные лимфатические.узлы увеличиваются, стано-•вятся болезненными при пальпации. В зависимости от локализа-цтПГа1)сцесса~в паратонзилляр1№й_клетчатке различают передний, «боковой, верхний и задний парашиаиллярные абсцессы. ^ТТат1рофаринтеальный (парафарингеальный) абсцесс — гнойник в боковом окологлоточном пространстве, сопровождается пастозностью тканей под углом нижней челюсти, высокой, ипог-.да ремиттирующей температурой. Фарингоскопически — выпячивание боковой стеики глотки.Тонзиллогенный сепсис — самое тяжелое из осложнений острых тонзиллитов. Может развиться как дальнейшая фаза приведенных осложнений (поздняя форма), так и непосредственно в любой стадии острого тонзиллита в связи с генерализацией септической инфекции (ранняя форма). Отмечается резкое повышение температуры тела, часто с большими размахами и потрясающими ознобами. Регионарные лимфатические узлы, как правило,, увеличены и болезненны. В ряде случаев определяется болезненность по ходу внутренней яремной вены, в дальнейшем могут возникать метастатические гнойники в различных органах. Анализ крови обнаруживает высокий лейкоцитоз, выраженный нейтро-фильный сдвиг влево.