Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ С КУРСОМ ИПО
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: Ручкин В.В.
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. курируемого больного : Васильева Т. Н.
Куратор-студент 5 курса Л- 509 В группы
Ф.И.О. студента Гулуева С. К.
Уфа 2012 год
Фамилия Васильева
Имя Тамара
Отчество Николаевна
Возраст 14.02.64 г. (47 лет )
Место работы и профессия инвалид
Место жительства г.Уфа Орджоникидзевский район ул.Вологодская 64- 132
Дата поступления 27.05.12.
Диагноз основной Периферический рак нижней доли левого легкого ст.І гр.ІІ
Диагноз сопутствующего заболевания хронический катаральный бронхит в ст. ремиссии, кардиомиопатия дисгормональная в ст.компенсации
На сегодняшний день находится на инвалидности. Проживает в двухкомнатной квартире, с мужем. Площадь комнат считает достаточной, комнаты чистые, светлые, удобства дома имеются. Наличие вредных привычек отрицает. Гепатит, ВИЧ отрицает.
5. Состояние больного в настоящее время :
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 174 см. Масса - 85 кг. Температура тела 36,6.
2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 3 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5.Система дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Отмечает одышку. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
5. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/95 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-щеплений и раздвоений тонов нет.
6. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер – 8 см, поперечный - 4 см.
7. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
8. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
9. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией зрительного нерва. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию со-ответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Status iocalis.
Система дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Отмечает одышку. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
6.Предварительный диагноз.
Основного заболевания : Периферический рак нижней доли левого легкого ст.І гр.ІІ
Сопутствующего заболевания : хронический катаральный бронхит в ст. ремиссии,
кардиомиопатия дисгормональная в ст.компенсации .
7.План обследования больного :
Данные лабораторных исследований
Результаты рентгенологических исследований
Результаты эндоскопических исследований
Результаты специальных методов исследования (данные цитологического и гистологического исследований и др.)
1. Общий анализ крови от 28/05 2012г.
Гемоглобин - 128 г/л
Лейкоциты - 3,21 Г/л
Эозинофилы - 8%
Палочкоядерные - 2%
Сегментоядерные - 68%
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 1%
СОЭ - 4 мм/час
Заключение: эозинофилия, моноцитопения.
2. Исследование крови на RW от 27.05. 2012г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 28.05.2012 г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1016
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения
Лейкоциты - единичные в поле зрения
Слизь ++
Бактерии +
Заключение: без патологии.
4.Заключение ЭКГ :
Метаболические изменения миокарда.
5.Заключение фибробронхоскопии : бронхит.
6.Рентгеногpамма.
Справа - без особенностей. Слева в нижней доле выявляется округлое образование 1,2 см в диаметре.
7. КТ ОГК, ОМТ, ОБП.
Узелковые образования в S –VІ.
8.Клинический диагноз и его обоснование.
Диагноз основной Периферический рак нижней доли левого легкого ст.І гр.ІІ
Диагноз сопутствующего заболевания хронический катаральный бронхит в ст. ремиссии, кардиомиопатия дисгормональная в ст.компенсации .
На основании
-Жалоб больной на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в груди слева, одышку, слабость, субфебрильную температуру.
-Анамнестических данных : В июле 2011 была проведена экстирпация матки с придатками по поводу лейомиосаркомы, химиотерапия, лучевая терапия. В марте 2012 года больная заметила появление сухого кашля, а затем со слизистой мокротой. Появились боль в груди слева и одышка.
-Лабораторно- инструментальных данных: R-графия:
Справа - без особенностей. Слева в нижней доле выявляется округлое образование 1,2 см в диаметре.
Долготекущее бессимптомное начало дает возможность считать,
что в данном случае это пеpифеpический pак.
9. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика абсцесса легкого и рака легкого в стадии деструкции основывается на клиническом течении заболевания. При абсцессе клинические симптомы (кашель с выделением большого количества гнойной мокроты, повышение температуры) выражены более резко. При рентгенологическом исследовании контуры стенки раковой полости неровны, с наличием значительных перифокальных изменений, симптома «культи» бронха.
Следует проводить также дифференциальный диагноз с туберкулезом легких, так как имеется много общих симптомов (кашель, кровохарканье, повышение температуры). Комплексное рентгенологическое, эндоскопическое обследование, исследование мокроты на Б К, туберкулиновые пробы и результаты лечения имеют значение в диагностике патологического процесса. Раковый плеврит, в отличие от туберкулезного, носит упорный характер, экссудат геморрагический, при цитологическом исследовании могут обнаруживаться опухолевые клетки, отмечается смещение средостения в сторону поражения.
Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома) и рака легких представляет значительные трудности. При этом большое значение имеют темпы роста опухоли, отсутствие субъективных жалоб, на рентгенограммах отмечается округлая тень без наличия перифокального воспаления.
Решающее значение в диагностике приобретает гистологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии.
Дифференциальный диагноз рака легких с эхинококкозом легкого базируется на тщательном рентгенологическом обследовании и постановке специфических лабораторных реакций на эхинококкоз.
Представляет трудность дифференциальный диагноз рака легких и лимфогранулематоза с поражением лимфатических узлов средостения. Клинические симптомы этих заболеваний имеют сходные проявления (кашель, боли в груди, лихорадочное состояние, плеврит). Решающим в диагностике лимфогранулематоза являются результаты гистологического исследования увеличенных периферических лимфатических узлов.
10. Лечение.
Реальные пеpспективы полного излечения от pака легкого имеет
только хиpуpгический метод. Больному показана лобэктомия cегмента.
Показанием к опеpации является пеpефеpический pак левого
легкого. Пpизнаки pака наблюдаются на pентгеногpамме. Планиpуется пpоведение общей анестезии с учетом специфики опеpации. Больной на опеpацию согласен.
11. Дневник.
29.05.12г. – Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,6 °С. Кожные покровы розового цвета, влажность умеренная, лимфатические узлы не увеличены. Жалобы на редкий кашель, боли в грудной клетке. Недомогание, быстрая утомляемость. Объективно: при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД = 17 в мин.Тоны выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, АД=110/70 мм рт. ст, нормокардия, ЧСС= 78 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.
30.05.12г. – Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение
активное. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы розового цвета, влажность
умеренная, лимфатические узлы не увеличены. Жалобы на редкий кашель. Состояние улучшилось. Объективно: при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, влажные хрипы справа. ЧД = 17 в мин. Тоны выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, АД=110/60 мм рт. ст, нормокардия, ЧСС= 72 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений. Операция.
1.06.12 –Жалобы на боль в послеоперационной ране.
Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,6 °С. Кожные покровы розового цвета, влажность умеренная, лимфатические узлы не увеличены. Жалобы на редкий кашель, боли в грудной клетке. Недомогание, быстрая утомляемость. Объективно: при аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД = 17 в мин.Тоны выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, АД=110/70 мм рт. ст, нормокардия, ЧСС= 78 уд в мин. Стула нет, диурез без изменений.
12. Протокол операции.
Больная Васильева Т. Н., 47 лет находится на стационарном
лечении в хирургическом отделении РОД .
Диагноз основной Периферический рак нижней доли левого легкого ст.І гр.ІІ
Диагноз сопутствующего заболевания хронический катаральный бронхит в ст. ремиссии, кардиомиопатия дисгормональная в ст.компенсации .
Операция: лобэктомияс пластикой бронхов.
Хирурги: Лобода В.В. и Чижиков А.В.
Анестезиолог: Эйдинов А.Г.
Анестезистка: Киреева Г.
Операционная сестра: Галиева Р.
Дата операции: 31 .05.12г.
Ход операции: Под интубационным наркозом в V м/р слева произведена торакотомия. Ревизия: ателектаз н/доли, реактивный плеврит до 50 мл, увеличенные л/у в легочные связке, вдоль НДБ, ЛГБ, впереди трахеи, нижнебифуркационные, параэзофагиальные, под дугой аорты. Показана пневнонэктомия расширенная. Легочная связка взята на зажим, пересечена. Перевязана медиастинальная плевра, рассечена, выделены нижняя и верхняя легочные вены, левая легочная артерия. Сосуды последовательно дважды перевязаны, пересечены. Выделен ЛГБ до бифуркации, пересечен с сохранением одного полукольца, дефект бронха ушит узловыми швами. Удалены все перечисленные выше л/у в едином конгломерате. Отдельно л/у легочной связки и под дугой аорты. Дренирование полости. Контроль на гемостаз, аэростаз, инородные тела. В средостении на культю ГБ уложена гемостатическая губка. Послойные швы на рану. Ассептическая повязка.
13. Прогноз и его особенности.
Зависит от пpоведенной опеpации, послеопеpаци-
онного пеpиода. По данным статистических исследований - сpеди
pадикально пpоопеpиpованных больных 5 лет и более живут около 30 -
35%, однако высокая послеопеpационная летальность существенно ухудшает
pезультаты опеpативного лечения.
Рекомендации: полноценное питание. Избегание пеpеохлаждений.
Hаблюдение у онколога.
14. Эпикриз.
Больная Васильева Т. Н., 47 лет находится на стационарном
лечении в хирургическом отделении РОД .
Больная поступила в стационар с жалобами на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в груди слева, одышку, слабость, субфебрильную температуру.
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови, заключение: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ; общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохимический анализ крови, заключение: без патологии; R-графия: справа - без особенностей. Слева в нижней доле выявляется округлое образование 1,2 см в диаметре.
Лечение: операция – лобэктомия.
Диагноз основной Периферический рак нижней доли левого легкого ст.І гр.ІІ
Диагноз сопутствующего заболевания хронический катаральный бронхит в ст. ремиссии, кардиомиопатия дисгормональная в ст.компенсации
Больная выписывается домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства.
Направить на ОНКО МЭС по месту жительства.
Явка в РОД через 3 месяца.
15. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.
* Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С.
Сметнев и др. -М.:Медицина, 1991: - 688с.
* Ганцев Ш.Х.Учебник по онкологии, Москва 2004 г.-516с.
* Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.-
Мн.: Выш. шк., 1996.- 495с.
* Рак желудка и его ранняя диагностика: Василенко В.Х., Саль-
ман М.М., Рапопорт С.И.-М.:Медицина, 1977 - 711с
* Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2т. Т.1.:
Пер. с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.-М.: Мир,1997.
* Справочник врача общей практики: В 2т. Т 2/ Под ред. В.С.Ко-
закова.-Мн.:Выш. шк., 1995. - 624с.
* Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. Учебник.- М.:Медицина,
1992.- 400с.