ЛЕКЦИЯ 9. НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА
Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
ЛЕКЦИЯ №9. НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА.
Наркозные средства - это вещества, вызывающие состояние хирургического наркоза.
Хирургический наркоз – это состояние обратимого угнетения ЦНС, который сопровождается потерей сознания, устранением болевой и других видов чувствительности, подавлением соматических и вегетативных рефлексов и расслаблением поперечно-полосатой мускулатуры.
потеря сознания
анальгезия подавления рефлексов
релаксация
Механизм действия наркозного вещества в синапсе и торможение передачи импульсов в ЦНС имеет много гипотез, приведем две основные:
- физико-химическая теория – основана на сходстве ряда фармакологических свойств:
- химическая инертность вещества (не вступают в реакции с цитоплазмой нейрона)
- хорошо растворимы в липидах, в мембранных комплексах
- способны адсорбироваться (накапливаться) на границе раздела 2 сред: твёрдой – мембраны, и жидкой – внеклеточной жидкости. В результате нарушается выделение медиатора и нарушается способность возбуждать рецепторы.
- теория кристаллогидратов (теория Поулинга) – наркозные вещества в синаптической щели, соединяясь с водой, образует кристаллогидраты, резко повышающие электрическую сопротивляемость синапса, тормозится передача импульса, возникает парабиоз нервной клетки.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ угнетения ЦНС приведем на примере эфира для наркоза:
1 СТАДИЯ – АНАЛЬГЕЗИЯ – длится 7-10 минут. Её вызывает закись азота и метоксифлуран, так называемый рауш-наркоз (оглушающий). Выключается кора.
Клиника – полностью устраняется болевая чувствительность, но частично сохраняется сознание, другие виды чувствительности. Затем развивается ретроградная амнезия.
Существует два болевых пути спинного мозга:
- палеоспинальный путь – проводит длительно текущую локализованнную боль (протопатическую) через лимбическую систму
- неоспинальный путь – проводит острую, чётко локализованную боль (эпикритическую).
Важна роль ретикулярной формации – распространение ощущений, обладает восходящей неспецифической активностью – активирует.
Роль коры:
- определение вида болей
- локализация болевых ощущений
- эмоциональная реакция на боль.
Эфир частично угнетает кору и ретикулярную формацию, которая в результате торможения угнетается наряду с проведением импульсов по неспецифическому пути, и вторично по палеоспинальному пути. Выпадает функция коры.
В стадию анальгезии положительная роль при применении:
- перевязка ожоговых больных
- предынфарктное состояние
- вскрытие флегмон, абсцессов
При дальнейшем углублении наркоза наступает
2-Я СТАДИЯ – ВОЗБУЖДЕНИЯ – речевое, двигательное, вегетативное возбуждение с полной потерей сознания (есть и у закиси азота).
Клиника – полностью тормозится активность коры, ретикулярной формации, и спинальных структур. Устраняется тормозящее влияние коры на подкорковые структуры – «бунт подкорки». Раздражаются слизистые дыхательных путей, расширяются зрачки (симпатика). Длится 15-20 минут.
3-Я СТАДИЯ – ХИРУРГИЧЕСКОГО НАРКОЗА (СНА) – наступает при дальнейшем углублении наркоза.
Клиника – имеется 4 уровня третьей стадии:
- первый уровень – полная потеря сознания, есть рефлексы с кожи – нельзя начинать операцию
- второй уровень – анальгезия – можно начинать расскать кожу до брюшины
- третий уровень – подавление соматических и вегетативных рефлексов – взгляд «в одну точку», дыхание сохраняется только диафрагмальное (брюшное), к этой стадии стремятся, чтобы провести хирургическую операцию
- четвертый уровень – релаксации - наступает при передозировке, требует прекращения подачи наркозного средства. Полностью угнетена кора, подавлена активность подкорки, ретикулярной формации, спинного мозга, кроме дыхательного и сосудодвигательного центра. Это опасная стадия.
4-Я СТАДИЯ – ВЫХОДА ИЗ НАРКОЗА (у хирургов). АГОНАЛЬНАЯ (у реаниматологов) – паралич дыхательного центра продолговатого мозга при перердозировке. Остановка дыхания, гипотония, коллапс.
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОЗНЫХ СРЕДСТВ.
- ингаляционные
- летучие жидкости:
- эфир для наркоза
- фторотан
- метоксифлуран
- энфлуран.
- газообразные вещества:
- циклопропан
- закись азота.
- неигаляционные (внутривенные)
- барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал)
- пропанидид
- кетамин
- натрия оксибутират.
Требования к наркозным средствам:
- достаточная сила наркозного действия (30-40% О2, чтобы не было гипоксии)
- достаточная широта наркозного действия – это диапазон концентрации в крови наркозных веществ, вызывающий 3-4 стадию хирургического наркоза.
- Быстрое, без стадии возбуждения и неприятных ощущений введение в наркоз
- Легкое управление глубиной наркоза
- Быстрое пробуждение и выход из наркоза без отрицательногог последействия
- Отсутствие раздражающего действия на слизистую дыхательных путей
- Низкая токсичность с отсутствием вредного влияния на сердечно-сосудистую систему, паренхиматозные органы, обмен веществ
- Стойкость при хранении и взрывобезопасность
- Доступность по цене и простота применения.
ЭФИР ДЛЯ НАРКОЗА
Достоинства – смотри пункт 1,2 и 4.
Недостатки –
- медленное (10-20 минут) вхождение в наркоз с ощущением удушья и выраженной стадией возбуждения
- раздражение дыхательных путей, возникновение патологических рефлексов с верхних дыхательных путей из-за активации парасимпатики (усиление секреции, бронхоспазм, затруднение дыхания, ларингоспазм, гиперсаливация, брадикардия) и рефлексы с нижних дыхательных путей – возбуждение симпатики (тахикардия, гипертензия, учащение дыхания)
- кардиодепрессивное действие (слабое, но прямое действие на миокард): снижение выброса, МОК, падение давления
- метаболический ацидоз – из-за нарушения кровоснабжения периферических тканей, гипоксии, накопление лактата, ПВК
- медленный выход из наркоза с посленаркозной депресией, амнезия на происходящие события
- не стоек при хранении, взрывоопасен.
ФТОРОТАН
Достоинства:
- в 3 раза сильнее эфира
- смотри пункты 2 и 3 (3-5 минут)
- быстрый выход (5-10 минут) выход из наркоза без посленаркозной депрессии
- смотри пункт 6 и 8.
Недостатки:
- нет стадии анальгезии
- выраженное кардиодепрессивное действие
- сенсибилизация миокарда к циркулирующим в крови катехоламинам (резкий рост возбудимости, аритмии)
- слабое гепато- и нефротоксическое действие, тератогенный эффект.
Применение:
- для вводного наркоза
- для ведения наркоза.
МЕТОКСИФЛУРАН
Достоинства:
- в 5 раз сильнее эфира
- выраженная стадия анальгезии без потери сознания и хорошей релаксацией
- хорошая релаксация в 3 стадии наркоза
- смотри пункты 6 и 8 выше
Недостатки:
- медленное (10-15 минут) вхождение в наркоз без ощущения удушья и с приятными виденями
- выраженная, но кратковременная стадия возбуждения (3-5 минут)
- сенсибилизация миокарда к циркулирующим в крови катехоламинам (слабее, чем у фторотана)
- плохая управляемость глубиной наркоза (это связано с тем, что нет четких критериев глубины наркоза 3-ей стадии)
Применение:
- обезболивание при кратковременных операциях и манипуляциях
- для ведения наркоза.
ЗАКИСЬ АЗОТА – максимальная концентрация 80% с 20% кислорода, при утечке – «веселящий газ», выход из наркоза длительный.
НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА.
Эти вещества применяются для внутривенного наркоза. Можно отметить следующие преимущества внутривенного наркоза:
- простота оборудования
- быстрое введение (вхождение) в наркоз без раздражения верхних дыхательных путей
- крайне слабая выраженность стадии возбуждения
- быстрый выход из наркоза без отрицательного последействия (исключение – барбитураты: тиопентал-натрия и гексенал)
Недостатки:
- невозможность управления глубиной наркоза, поэтому применяются короткодействующие препараты.
КЛАССИФИКАЦИЯ
- препараты УЛЬТРАКОРОТКОГО действия (5-10 мин)
- кетамин (кеталар, каллипсол)
- пропанидид (сомбревин)
- препараты КОРОТКОГО действия (15-20 минут)
- барбитураты для внутривенного действия:
- тиопентал натрия
- гексенал
- препараты ДЛИТЕЛЬНОГО действия (1,5-2 часа)
КЕТАМИН.
Вызывает диссоциативную анестезию – разобщение коры и подкорки с нарушением межнейронных связей. Эффект наступает через 30 секунд и длится 5-7 минут. Особенности действия:
- хорошая анестезия, практически без потери сознания, а затем амнезия на происходящие события
- сохранение глоточных и гортанных рефлексов
- каталепсия – повышение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры, может быть опистотонус
- повышение активности симпатической нервной системы: тахикардия, рост сердечного выброса, легочная гипертензия
- у 15% после наркоза наблюдается психическое возбуждение: дезориентация, бред, даже галлюцинации
- практически не токсичен.
ПРИМЕНЕНИЕ:
- для вводного наркоза
- обезболивание при кратковременных операциях и манипуляциях.
ПРОПАНИДИД (СОМБРЕВИН).
Наркоз наступает через 20-40 секунд и длится 5-7 минут, так называемая «мечта» акушер-гинеколога. Особенности:
- лучше всего выключается сознание, но не очень хорошо – болевая чувствительность
- кратковременная стимуляция дыхания с последующим угнетением
- расширение коронарных сосудов и улучшается кровоснабжение сердца, снижается опасность аритмий
- замедленный, до 20 минут, выход из наркоза
- практически не токсичен
- в целом выход из наркоза быстрый и легкий.
ПРИМЕНЕНИЕ:
- для вводного наркоза
- обезболивание при кратковременных манипуляциях и операциях
- обезболивание родов: способствует расширению шейки матки и усилению маточных сокращений.
БАРБИТУРАТЫ (ГЕКСЕНАЛ и ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ).
Действие развивается через 1-2 минуты и длится 15-30 минут.
Особенности действия:
- недостаточная глубина наркоза
потеря сознания(+++)
анальгезия(++) подавления рефлексов(+)
релаксация(+)
- поэтому требуется достижение первого уровня 3-ей стадии и поддержание глубины наркоза на этом уровне, так как при повышении дозы быстро наступает 4-я стадия (отравление)
- выраженное кардиодепрессивное действие при передозировке:
- уменьшение МОК
- падение артериального давления
- нарушение кровоснабжения внутренних органов и гипоксия тканей
- накопление лактата, ПВК, метаболический ацидоз.
- возбуждение парасимпатической нервной системы (бронхоспазм, спазм голосовой щели, брадикардия)
- быстрый выход из наркоза с переходом во вторичный сон длиною 6-12 часов, потом посленаркозная депрессия (из-за накопления в подкожно-жировой клетчатке)
ПРИМЕНЕНИЕ:
- ОДНОКРАТНО ДЛЯ вводного наркоза.
НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК).
Это натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты, является структурным аналогом ГАМК – тормозного медиатора неврных клеток. ГАМК (гамма-оксимасляная кислота) является также специфическим ингибитором метаболизма, не проходит через ГЭБ, в отличие от ГОМК. Действие развивается через 20-30 минут, длится 1,5-2 часа. Особенности:
- медленное, 20-30 минут, вхождение в наркоз (недостаток)
- умеренное, на 10-20 мм рт ст, повышение АД, в основном систолического
- резкое увеличение устойчивости ЦНС и других внутренних органов к повреждающему действию гипоксии – антигипоксант (применение при травмах головы, шоке, сотрясении)
- практически не токсичен.
ПРИМЕНЕНИЕ:
- ДЛЯ базисного наркоза
- Обезболивание при шоковых состояниях
- Обезболивание родов
- Для лечения приступа судорог.
КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
ЭТО необходимо по следующим обстоятельствам:
- не удается достичь глубины наркоза (всех 4 проявлений)
- наличие у некоторых веществ стадии возбуждения
- наличие патологических рефлексов со слизистой верхних дыхательных путей
- при снижении дозы- снижается их токсический эффект.
ВВОДНЫЙ НАРКОЗ.
Кратковременное состояние наркоза, предшествует введению основного наркозного средства.
Нужно для снижения стадии
возбуждения.
Вводный наркоз
часы
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
применяемые препараты:
- кетамин
- пропанидид
- гексанал и тиопентал натрия
ПРЕИМУЩЕСТВА:
- устранения стадии возбуждения
- устраняются патологические рефлексы с верхних дыхательных путей.
БАЗИСНЫЙ НАРКОЗ.
Это состояние частичного угнетения ЦНС, предшествует введению основного наркозного средства.
-- натрия оксибутират
-- фторотан
Базисный наркоз
часы
0 1 2 3 4 5 6 7 8
достоинства:
- устраняется стадия возбуждения
- устраняется патологические рефлексы с дыхательных путей
- снижается доза препарата для ведения наркоза (основного наркозного средства).
КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ.
Это наркоз, при котором комбинированные средства для наркоза вводятся разными путями (например, кетамин внутривенно + фторотан ингаляционно).
СМЕШАНЫЙ НАРКОЗ.
Это наркоз, при котором комбинируемые средства вводятся одним и тем же путем (фторотан + метоксифлуран ингаляционно, или натрия оксибутират + кетамин внутривенно).
ПОТЕНЦИРОВАННЫЙ НАРКОЗ.
Это наркоз, при котором комбинируемые средства для наркоза применяются с веществами для усиления наркозных свойств. При этом используются препараты, не обладающие наркозным действием:
= наркозные средства + наркотические анальгетики
= наркотические средства + миорелаксанты.