Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОУ ВПО Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра онкологии
Преподаватель Ручкин В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного : Галиуллин Рауф Асхатович
Диагноз: Мезотелиома плевры слева.
Куратор студентка Л504б группы
Нуруллаева Фарида Лютфуллаевна
Уфа-2010
Паспортные данные
ФИО: Галиуллин Рауф Асхатович
Адрес: с. Муксино, ул. Дачная д. 26, кв 1
Возраст: 44 года
Пол: мужской
Место работы: ООО ЧОП «Леонард-А»
Жалобы
При поступлении больной жаловался на кашель с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, похудение, одышку при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки.
История настоящего заболевания
С начала января 2009 года у больного появились жалобы на кашель с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, похудение, одышку при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетке, повышение температуры в вечернее время до 38 С. 13.12.2010 был госпитализирован в хирургическое торакальное отделение для обследования и лечения.
Краткие биографические данные –родился в 1966 году в с Муксино.
Семейный анамнез – женат, имеет двух детей.
Трудовой анамнез –работает с 20 лет, профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионер.
Вредные привычки –вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания – в течение жизни болел ОРВИ, ангиной, с 2002 года –хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, гастрит.
Аллергический анамнез – не отягощен.
Наследственность – не отягощена.
Гистологическое исследование
Плоскоклеточный ороговевающий рак верхнедолевого бронха. Во всех лимфатических узлах опухолевого роста нет. В легочной ткани очаговая пневмония, отек, гнойный бронхит.
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное.
Состояние сознания ясное.
Положение больного активное.
Рост 180 см, вес 86 кг, температура тела 36,7°С.
Общий осмотр
Кожные покровы –бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет.
Придатки кожи – очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.
Видимые слизистые –видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено.
Подкожно-жировая клетчатка –развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы – пальпируются надключичные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.
Костно-мышечная система –без особенностей.
Суставы –конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки –форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки эмфизематозный, деформаций нет, отставание левой половины грудной клетки при дыхании.
Дыхание – тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация –при пальпации болезненных участков не выявлено.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия – отмечается коробочный звук.
Топографическая перкуссия –границы легких в пределах нормы.
Аускультация –при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца –при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.
Пальпация –верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия –границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация –сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют.
Исследование сосудов
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 76 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта –слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет.
Живот –правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота
Поверхностная пальпация –живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет.
Глубокая пальпация –сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются.
Перкуссия –над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Аускультация –шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Печень и желчный пузырь
Осмотр –выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация –край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия –верхняя и нижняя границы печени не изменены.
Размеры печени
По правой срединно-ключичной линии – см
По передней срединной линии – см
По левой реберной дуге – см
Аускультация –шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр –выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация –селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет.
Пальпация –почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия –при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.
Нейропсихическая сфера
Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве
Местный статус
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки правильная, симметричная. Тип грудной клетки эмфизематозный. Ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено
Дыхание –частота дыхания 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Тип дыхания брюшной. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка эластичная, целостность ребер не нарушена. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия –над симметричными участками отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия –границы легких в пределах нормы
Аускультация
Над симметричными участками грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное, равномерно проводится во все отделы. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выявлены.
Бронхофония одинаковая над симметричными участками
Результаты исследований
Общий анализ крови 14.12.2010
Гемоглобин 142 г./л
Гематокрит 44
Эритроциты 4,9 млн./л
Цветовой показатель 0,94
Лейкоциты 7,9 тыс./л
Палочкоядерные 3%
Сегментоядерные 62%
Эозинофилы 1%
Базофилы 0%
Лимфоциты 21%
Моноциты 13%
Тромбоциты 323 тыс./л
СОЭ 29 мм/ч
Биохимический анализ крови 14.12.2010
Общий белок 78,1 г/л
Общий билирубин 5 мкмоль/л
Холестерин 5,3 ммоль/л
ACT 24 ЕД/л
АЛТ 14 ЕД/л
Щелочная фосфатаза 214 ЕД/л
Мочевина 6,4 ммоль/л
Креатинин 101 мкмоль/л
Глюкоза 5,56 ммоль/л
Общий анализ мочи 14.12.2010
Цвет –светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1015
Реакция щелочная
Белок –нет
Глюкоза –нет
Кетоновые тела –нет
Билирубин –нет
Уробилиноген –нет
Нитриты –нет
Эпителий 1–2 в п/зр
Лейкоциты 2–4 в п/зр
Коагулограмма 14.12.2010
Протромбин 110
Фибриноген 547
МНО 0,94
АЧТВ 36,4
ЭКГ 15.12.2010
Ритм синусовый, положение ЭОС вертикальное. Признаки гипертрофии левого желудочка, Синдром ранней реполяризации желудочков. Выраженные изменения в миокарде
Для постановки диагноза необходимо провести
УЗИ лимфатических узлов
КТ
Рентгенографию грудной клетки
Клинический диагноз Мезателиома плевры слева
Обоснование диагноза
Диагноз 1) жалоб – кашель с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, похудение, одышка при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетке, повышение температуры в вечернее время до 38 С
2) анамнеза – хронические легочные заболевания (хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз), возраст старше 50 лет
3) осмотра – отставание левой половины грудной клетки при дыхании, увеличение надключичных лимфатических узлов
4) пальпации –пальпируются надключичные лимфатические узлы
5) перкуссии –отмечается коробочный звук
6) аускультации –ослабленное везикулярное дыхание
7) инструментальных исследований
Лечение комбинированное
1) Хирургическое вмешательство
2) Лучевая терапия –по 2 Гр, суммарная доза 60–70 Гр.
3) Химиотерапевтические препараты –доксорубицин, цисплатин, винкристин, циклофосфамид.
Список использованной литературы :
. Онкология . Н.Н.Трапезников , А.А.Шайн . Москва . Медицина 1992
. Лекции
. Машковский М.Д. «Лекарственные средства». Москва . Медицина 2009