Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: Обезболивание
В настоящее время ни одна операция не проводится без пред варительного снятия болей. С этой целью применяется обезболи вание. Под обезболиванием понимают совокупность мероприятии, применяемых с целью выключения болевых ощущений. Используются следующие виды обезболивания: 1) общее обезболивание, вызываемое вдыханием специальных наркоти ческих средств (эфир, закись азота, и т. д.), введением специаль ных препаратов внутривенно или через прямую кишку (теопен-тал-натрий, гексенал, нарколан и т. д.); 2) местная анестезия, когда выключение болевых ощущений производится только в зоне операционных действий и вызывается введением специаль ных веществ (новокаин, совкаин, тримекаин и т. д.); 3) смешан ные и комбинированные виды обезболивания (общее обезболива ние путем ингаляции различных наркотических веществ, ингаля ция и внутривенное введение препаратов, общее обезболивание и местная анестезия и т.д.). Борьбой с болью и ее последствиями занимается анестезиология.
На долю анестезиологии приходится не только обезболивание, но и управление некоторыми функциями организма во время оперативного вмешательства и в ранние сроки послеоперацион ного периода.
Врачи, занимающиеся этой отраслью медицинской науки, называются анестезиологами, средний медицинский пер сонал— анестезистами. Помимо технической части ведения современного наркоза, анестезиологи должны знать нормальную и патологическую физиологию, биохимию и фармакологию.
Местную анестезию выполняет оперирующий хирург. Анесте зиолог при этом контролирует общее состояние больного.
В послеоперационном периоде или же при поступлении боль ного в тяжелом состоянии после травмы, отравления и т. д. возникает необходимость в специальных мероприятиях по выве дению больного из тяжелого состояния и клинической смерти. Наука, изучающая эти вопросы, называется реаниматологией, а врач — реаниматологом. В практике часто анесте зиологией и реаниматологией занимается одно и то же лицо — анестезиолог-реаниматолог.
В крупных лечебных учреждениях для этой цели выделяется специальная служба — реанимационное отделение. В отделении работают анестезиологи-реаниматологи, сестры-анестезисты, младший медицинский персонал. Отделение оснащается специ альной аппаратурой и медикаментозными средствами.
Общее обезболивание (наркоз)
Под общим обезболиванием понимается состояние глубокого торможения центральной нервной системы, вызываемое приме нением искусственных средств и проявляющееся последователь ным выключением сознания, всех видов чувствительности, рас слаблением скелетных мышц и угасанием рефлексов.
Во время наркоза сохраняется функция продолговатого мозга (центры дыхания, сосудодвигательный). При дальнейшем углуб лении действия наркотических веществ может наступить пара лич и этих центров, что приведет к смерти наркотизируемого.
Виды наркоза. В зависимости от путей введения наркотичес кого вещества различают ингаляционное и неингаляци онное общее обезболивание.
Под ингаляционным наркозом понимается такой вид общего обезболивания, при котором наркотическое вещество вводится через дыхательные пути. К неингаляционным наркозам относит ся внутривенный, прямокишечный, подкожный.
В зависимости от глубины наркотического сна наркоз может быть поверхностным и глубоким.
В зависимости от того, вводится ли одно наркотическое ве щество или их смесь, различают: чистый наркоз, когда дается одно вещество (закись азота, эфир, фторотан и т. д-), смешанный наркоз, когда применяются смеси этих ве ществ, комбинированный наркоз, когда комбинируют ся не только наркотические вещества, но и пути их введения. Часто один вид наркоза производится как базисный (основной) наркоз, а продолжают его другим наркотическим веществом.
Ингаляционный наркоз. Данный вид наркоза достигается путем вдыхания (ингаляции) различных наркотических веществ (эфир, фторотан, хлорэтил и др.) или газов (закись азота, циклопропан и др.). Для ингаляции широкое применение нашли следующие наркотические вещества.
Эфир (Aether pro narcosi) — бесцветная, прозрачная жид кость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Легко воспла меняется- Пары эфира в смеси с воздухом могут взрываться. Существуют следующие пробы на качество эфира: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно оставаться за паха; 2) после испарения со стекла не должно оставаться кисло-реагирующего осадка, который при растворении вызывает по краснение синей лакмусовой бумажки. Выпускается во флаконах оранжевого стекла объемом 100 мл. Хранится в защищенном от света месте, вдали от огня.
Хлороформ (Cloroformium) —прозрачная, бесцветная жид кость. Разлагается на свету- Выводится из организма главным образом почками. Пробы на чистоту: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха; 2) при смачи вании синей лакмусовой бумажки хлороформ не должен вызы вать покраснение. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла объемом 50 мл. Хранится в прсхладном месте.
Хлорэтил (Aethylicum chloratum)—очень летучая бес цветная жидкость со своеобразным запахом. Легко воспламеня ется. Выпускается в стеклянных ампулах по 20 мл. Хранится в прохладном, защищенном от света месте.
Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) — веселящий газ. Хранится в стальных баллонах. Не горит, не имеет запаха. При меняется в смеси с кислородом, чаще всего из расчета 70—80 %' закиси азота и 30—20% кислорода.
Циклопропан (СзН6)—огнеопасный газ- Может взры ваться. Хранится в баллонах. Действие наступает быстро. Чаще применяется в комбинации с другими средствами (закись азота, эфир).
Фторотан (флюетан) (Phtorotanum) — бесцветная жид кость с приятным запахом. Не воспламеняется и не взрывается. Значительно сильнее эфира, но токсичнее. Через 1—2 мин боль ной теряет сознание, быстро наступает наркоз. Чаще применя ется с закисью азота. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла.
Хранится в прохладном, защищенном от света месте.
Фармакологическое действие наркотических веществ. Механизм действия наркотических веществ пол ностью еще не выяснен. Большинство ученых считают, что нар котические вещества парализующе действуют на центральную нервную систему, существует несколько теорий наркоза.
Стадии и уровни наркоза- В течение наркоза можно различить определенные стадии и уровни, которые зависят от концентрации и вида наркотического вещества. Ниже описано течение наркоза при использовании эфира, которое является классическим. При применении других наркотиков могут наблю даться некоторые отклонения в течение наркоза.
I стадия — стадия анальгезии — продолжается 3—4 мин и характеризуется затемнением сознания, исчезновением боле вой чувствительности. Зрачки реагируют на свет, рефлексы со хранены, артериальное давление, пульс на исходном уровне. Эту стадию (оглушение — рауш-наркоз) используют для производ ства небольших операций (вскрытие гнойника), а иногда для болезненных манипуляций-
II стадия — стадия возбуждения — более продолжительна и характеризуется повышенной двигательной реакцией, речевым возбуждением больного (много говорит, не отдавая отчета своим словам). Артериальное давление повышается, пульс учащается, мышечный тонус и рефлексы повышены, дыхание частое неравно мерное, может возникнуть рвота. Эта стадия напоминает состоя ние человека в состоянии сильного, алкогольного опьянения. У больных, злоупотребляющих алкоголем, возбуждение прояв ляется более резко.
III стадия — хирургическая. Обычно наступает через 20 мин в зависимости от наркотического вещества. В этой стадии прово дятся хирургические операции. Стадия делится на четыре уровня.
Первый уровень (IIIi): сознание полностью утрачено. Отсут ствует болевая и тактильная чувствительность. Зрачки сужены, но роговичные рефлексы и напряжение мышц сохраняются.
Второй уровень (Ш2): зрачки узкие, роговичный рефлекс сохранен. Мышцы частично расслабляются. На этом уровне существует угроза западения языка.
Третий уровень (Шз): пульс замедляется, артериальное дав ление снижается, дыхание становится поверхностным. Глазная щель расширяется, роговичный рефлекс исчезает. Мышцы пол ностью расслабляются.
Четвертый уровень (Ш4): дыхание более поверхностное, зрачки расширены, на свет не реагируют, роговица тусклая. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление прогрессивно снижается. Этот уровень наркоза недопустим, так как может быть смертельный исход.
IV стадия — стадия пробуждения. Все признаки наркоза исчезают в обратном порядке. Стадия продолжается несколько дольше, чем период засыпания.
Масочный наркоз. Маски и аппараты для ингаляционного наркоз а. За период существования наркоза предложено большое ко личество масок и аппаратов, от качества и устройства которых во многом зависит течение наркоза. Многие из них в настоящее время в хирургической практике не применяются, а имеют толь ко историческое значение.
Наиболее простыми по устройству являются маски Эсмарха и Шиммельбуша. Они представляют собой проволочный каркас, который перед операцией обтягивают несколькими слоями марли. Маску накладывают на лицо и капают на нее наркотическое вещество. Маска Садовенко имеет металлический резервуар, наполненный войлоком, куда заливают наркотическое вещество, резиновый мешок для контроля за дыханием и регулятор для подачи наркотического вещества (рис. И).
В настоящее время масочный наркоз применяется редко. Широко используются специальные аппараты: А-27, АН-1, УН-1. УНАП-2, полинаркон и др.
Осложнения при ингаляционном наркозе и их профилактика. Эти осложнения можно разделить на две группы:
1) осложнения во время проведения наркоза;
2) ослож нения в посленаркозовом периоде.
Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате неправильной техники проведения наркоза, неисправности аппаратуры, тяжелого состояния больного. В этих случаях может наступить асфиксия и остановка сердца. Причинные моменты и лечебные мероприятия описаны в главе, посвященной реани матологии.
В посленаркозном периоде могут наблюдаться различные осложнения.
Осложнения со стороны органов дыхания (воспаление, ателектазы, бронхиты) встречаются чаще после эфирного нар коза. Большое значение для профилактики этих осложнений имеет активное ведение больных в послеоперационном периоде (лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, активное от кашливание мокроты), а также применение антибиотиков и суль фаниламидов.
Нарушения деятельности сердца чаще наблюдаются после применения циклопропана и эфира вследствие их токсического действия. Может развиться острая сердечная недостаточность, которая иногда приводит к смерти больного. Профилактика: введение сердечных средств и уменьшение потребления наркоти ческого вещества путем применения более совершенного вида наркоза.
Осложнения со стороны печени чаще возникают после применения эфира и хлороформа и выражаются в функциональ ных расстройствах, но могут наблюдаться жировое перерожде ние и острая желтая атрофия. Профилактика: за счет примене ния миорелаксантов сократить расход наркотического вещества.
Осложнения со стороны почек нередко выражаются в виде олигурии и альбуминурии. Увеличивается относительная плот ность мочи, появляются лейкоциты и эритроциты. Обычно эти явления быстро проходят и специальных методов лечения не требуется.
Что касается обмена веществ, то наиболее часто нару шается углеводный обмен, вследствие чего развивается ацидоз. Клинически ацидоз проявляется головной болью, тошнотой, рво той, бессонницей. В тяжелых случаях отмечаются спутанность сознания, бред, может развиться кома. Для точного определения ацидоза необходимо щелочно-кислотное состояние. Для этой цели в настоящее время используют аппараты «Микро-Аструп» или «АЗИВ». Для лечения ацидоза применяют бикарбонат натрия, глюкозу с инсулином. Другим осложнением является нарушение водно-солевого обмена, приводящее к обезвоживанию организма и гипохлоремии- При нарушении водно-солевого обмена необхо димо следить за количеством выделяемой мочи и концентрацией в ней хлорида натрия. Необходимо вводить большое количество жидкостей, поваренной соли, физиологического раствора.
Параличи периферических нервов могут возник нуть в результате механической травмы того или иного нервного ствола во время наркоза и более редко вследствие токсического действия наркотического вещества на центральную нервную сис тему. Чаще наблюдаются параличи плечевого сплетения или отдельных нервов верхней конечности (лучевого, локтевого, срединного), что объясняется растяжением их при отведении рук во время наркоза или сдавлением нервного ствола между краем операционного стола и костью. Небольшие параличи быстро про ходят. При более тяжелых параличах применяется специальное лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры.
Показания и противопоказания к ингаляцион ному наркозу. В настоящее время показания к ингаляцион ному наркозу значительно расширены. Под ингаляционным наркозом выполняются все сложные оперативные вмешательства и ряд более мелких операций. Однако по возможности операцию нужно проводить под местной анестезией.
Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на аб солютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями считаются те, при которых может наступить смерть от наркоза. К относительным противопоказаниям относятся те, при которых могут наблюдаться ослож нения. Абсолютные противопоказания:
1) заболевания сердечно сосудистой системы в стадии декомпенсации, выраженная гипер тоническая болезнь, не поддающаяся медикаментозной терапии, значительная гипотония, связанная с шоком, коллапсом, острой анемией, интоксикацией;
2) заболевания органов дыхания с вы раженной легочной недостаточностью — острая пневмония, рас пространенные бронхоэктазы, тяжелая форма туберкулеза и т. д.;
3) заболевания печени с резким нарушением ее функции — цир роз, гепатит и др.;
4) заболевания почек с нарушением функ ции— нефрозы, нефриты и др.;
5) тяжелое нарушение обмена веществ — диабет и др.;
6) тяжелые степени кахексии и анемии;
7) заболевания с выраженным повышением внутричерепного давления — опухоли и др.
Относительными противопоказаниями к наркозу являются перечисленные выше заболевания, но при менее выраженных функциональных нарушениях.
Подготовка больного к наркозу совпадает с общей подготовкой к операции. Особенностью является медикаментозная подготовка, или премедикация. Премедикация делится на вечернюю (накануне операции) и утреннюю (в день операции). Цель премедикации — успокоить больного и улучшить течение наркоза.
Для вечерней премедикации используют снотворные (барба-мил, этаминал-натрий, ноксирон и др.), анальгетики (промедол, омнопон), нейроплегические и противогистаминные препараты (атропин, аминазин, димедрол, пипольфен), аналептики (корди амин, лобелии, прозерин, цититон) и транквилизаторы (мемпро-тон, триоксазин, седуксен, элениум и др.).
Для утренней премедикации обычно используют анальгетики, нейроплегические и противогистаминные препараты. Назначение премедикации строго индивидуально.
При проведении премедикации анестезиолог по часам распи сывает введение того или иного препарата. Задача медицинской сестры заключается в четком выполнении этих указаний. Но если при проведении мероприятий в состоянии больного возни кают нарушения, медицинская сестра обязана сообщить об этом дежурному врачу-
Интубационный наркоз. При помощи современной наркозной аппаратуры можно осуществить более совершенный вид наркоза — методом интубации. Для этой цели при помощи ларингоскопа в трахею вводят интубационную трубку. Предва рительно перед интубацией больного усыпляют при помощи маски или внутривенного введения гексенала, тиопентала или самбревина. Для расслабления скелетной мускулатуры вводят миорелаксанты (см. ниже).
Для выполнения интубации больному запрокидывают голову и открывают рот. Ларингоскопом оттесняют корень языка и над гортанник вперед и кверху. Интубационную трубку вводят в тра хею между голосовыми связками. В манжетку на интубационной трубке вводят воздух или ротовую полость, тампонируют бинтом. Наружный конец трубки присоединяют к наркозному аппарату и продолжают наркоз. После этого переходят на управляемое дыхание (см. ниже). После окончания наркоза, когда у больного появляется самостоятельное дыхание, трубку удаляют
Преимущества интубационного наркоза перед масочным состоят в следующем: 1) устраняется опасность закупорки ды хательных путей вследствие западения языка, надгортанника, аспирации инородных тел (рвотные массы, зубные протезы и т. д.); скапливающиеся в бронхах слизь, кровь, гной и пр. легко удаляются при помощи специального катетера, подключенного к злектроотсосу; 2) обеспечивается более точная дозировка нар котического вещества и сокращается его расход; 3) при опера циях с нарушением газообмена можно производить «управляе мое» дыхание; 4) наркотическое вещество вводится с кислородом под давлением, что обеспечивает оптимальное насыщение орга низма кислородом; 5) ликвидируется опасность нарушения ды хания из-за ларингоспазма; 6) уменьшается «вредное» простран ство; 7) можно более успешно регулировать основные функции организма.
К недостаткам относится сложность выполнения. Интубаци онный наркоз должен проводиться опытным анестезиологом.
Газовый наркоз. В отличие от жидких наркотических веществ (эфир, хлороформ и др.) действие газообразных отлича ется быстрым наступлением сна и быстрым пробуждением. Это объясняется их высокой диффузионной способностью, быстрым насыщением крови и тканей. В организме газовые наркотики не разлагаются, не вступают в соединение с клетками организма, выделяются в неизмененном виде, не действуют на паренхима тозные органы. В связи с этим газовый наркоз может применять ся у больных, которым другие виды наркоза противопоказаны.
Газовый наркоз проводится масочным аппаратным или интубационным методом. Чаще применяются закись азота и цикло пропан с кислородом.
В клиническом течении наркоза закисью азота отмечаются те же стадии, что и при эфире, но имеются некоторые особенности: I стадия появляется быстро и длится 1—2 мин, чувства удушья нет, появляется опьянение, сопровождающееся эйфорией («весе лящий» газ); II стадия обычно выражена плохо; III стадия на ступает через 5—10 мин, но при ней не наступает достаточного расслабления мышц, поэтому закись азота чаще применяется с другими наркотиками (эфир, барбитураты и др.) и мышечными релаксантами.
Из осложнений может развиться гипоксия, поэтому необходи мо иметь достаточное количество кислорода.
Неингаляционный наркоз и его виды.
Внутривенный наркоз. Для внутривенного наркоза применяют гексенал, тиопентал-натрия, виадрил, оксибутират натрия, самбревин и др. Раствор нужной концентрации (2—5—10%) готовят перед опе рацией, разбавляя 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором из расчета 300—800 мг препарата в зависимости от состояния больного. Перед наркозом больному вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина. Приготовленный раствор, набирают в 20-граммовый шприц и вводят внутривенно в течение 30—60 с. Наркоз наступает через 2—3 мин без стадии возбуждения. Исче зает болевая чувствительность, больной теряет сознание, но дви жения глазных яблок сохраняются, что суммарно соответствует первому уровню III стадии наркоза. Для предупреждения угне тения дыхания налаживают подачу кислорода. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 2—3 мл того же раство ра. Расширение зрачков является грозным сигналом передози ровки. Введение препарата прекращают, вводят кофеин и лобелин. При необходимости больного переводят на управляемое дыхание- Внутривенный наркоз самостоятельно применяется при небольших операциях, когда не требуется расслабления муску латуры, или как вводный -перед интубационным наркозом.
Прямокишечный наркоз применяется наиболее часто в детской хирургии. Обычно используют 3% раствор авертина или нарколана. Подогретый раствор наркотизируемого вещества вво дят через катетер в предварительно очищенную прямую кишку. Сон наступает через 15—20 мин и длится несколько часов. Доза наркотического вещества устанавливается из расчета 0,1—0,2 г препарата на 1 кг массы больного.
Смешанный и комбинированный методы обезболивания. В на стоящее время различают чистый наркоз, когда применяют одно наркотическое вещество (например, эфир), смешанный, когда одновременно вводят смесь двух или нескольких веществ (например, эфир и закись азота), и комбинированный, когда варьируют вещества и пути их введения: вначале вводят внутривенно гексенал, а после наступления сна дают эфирный наркоз, последнее устраняет отрицательные свойства наркотиче ских веществ в больших дозах и усиливает (потенцирует) их положительные свойства.
При обычном наркозе расслабление мускулатуры наступает только во время глубокого сна. Введение же больного в глубокий сон требует значительного количества наркотического вещества, что не безразлично для организма, да и управлять таким нарко зом довольно сложно. В связи с этим при комбинированном обезболивании широкое применение нашли мышечные ре лаксанты. Эти препараты блокируют передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах скелетной мускулатуры, что приво дит к их расслаблению (миорелаксация). Расслабление же му скулатуры очень важно при сложных оперативных вмешатель ствах. Кроме того, миорелаксанты используются для облегчения интубации больного, для выключения самостоятельного дыха ния, что важно при управляемом дыхании (боль ной самостоятельно не дышит, а дыхание осуществляется анес тезиологом при помощи дыхательного мешка наркозного ап парата).
Мышечные релаксанты (курареподобные препараты) делятся на препараты короткого (листенон, миорелаксин, дитилин и др) и длительного (тубокураринхлорид, диплацин и др.) действия.
В настоящее время при сложных операциях, как правило, применяется комбинированное обезболивание. Схема этого нар коза следующая. Вводный наркоз осуществляют внутривенным методом одним из указанных выше препаратов. Через маску нар козного аппарата больному подают кислород, вводят миорелаксант короткого действия, интубируют больного, переводят его на управляемое дыхание, подключают основное наркотическое ве щество (эфир, закись азота, циклопропан и др. или их комбина ция), мышечные релаксанты длительного действия. Такой вид наркоза весьма удобен для управления глубиной и длительностью обезболивания, насыщением крови кислородом, расслаблением мускулатуры и т. д.
Осложнения наблюдаются редко. К ним относятся угнетение и паралич дыхания, спазм бронхов и голосовых связок, рекура-ризация (повторное расслабление мышц и остановка активного дыхания через некоторое время после операции). В этих случаях больного повторно интубируют, производят искусственное дыха ние, вводят вещества, прекращающие действие мышечных релак сантов: 0,05% раствор прозерина в количестве 2—3 мл, тонзилон в дозе 70 мл внутривенно, ниволин (гилантомин) в дозе 0,5—1 мл 1 % раствора подкожно. Перед введением антидотов внутривенно вливают 0,5 мл 0,1% раствора атропина.
Искусственная гипотермия. При искусственной гипотермии (охлаждение) наблюдается значительное снижение обмена ве ществ, что очень важно при некоторых операциях, связанных хотя бы с кратковременной (3—4 мин) остановкой сердца и боль шой кровопотерей. В зависимости от степени снижения темпера туры различают умеренную (охлаждение до 34—32°С), среднюю (до 31—28°С) и глубокую (27—8°С) гипотермию.
Методика. После медикаментозной подготовки для выклю чения терморегулирующих механизмов (2 мл 2,5% раствора ами назина, 4 мл 0,5% раствора этизина, 2 мл 2,5% раствора дипразина, 2 мл 2% раствора промедола) проводят комбинированный наркоз с последующим погружением больного в ванну с ледяной водой или обкладывают больного пузырями со льдом- После операции больного согревают в горячей ванне (температура воды 40—45°С) или горячими грелками. В ряде случаев применяют только местную гипотермию (охлаждение головы в специальном аппарате — краниогипотермия).
Искусственное кровообращение. При операциях на сердце, когда требуется его остановка на 15—30 мин, применяется искус ственное кровообращение- Для этого используется аппаратура — так называемые АПК- В основе действия этих препаратов лежит принцип искусственного кровообращения в организме (при по мощи насосов) с отключением сердца и насыщением циркули рующей крови кислородом при помощи искусственных легких (оксигенатор). При особо травматичных операциях, когда тре буется значительное по времени отключение сердца, искусствен ное кровообращение дополняется гипотермией.
Местное обезболивание и его виды
Под местным обезболиванием (анестезия) понимают выклю чение болевой чувствительности только в области операционного поля при сохранении сознания больного.
В настоящее время в хирургической практике различают сле дующие виды местного обезболивания:
1) анестезию смазывани ем;
2) инфильтрационную анестезию;
3) футлярную анестезию;
4) регионарную анестезию;
5) внутривенную и внутриартериаль-ную анестезию;
6) внутрикостную анестезию;
7) анестезию ох лаждением;
8) перидуральную анестезию;
9) спинномозговую анестезию.
Местная анестезия из-за своей практической безопасности нашла широкое применение в хирургии. Данный вид обезболива ния применяется в основном при небольших оперативных вмеша тельствах (аппендзктомия, грыжесечение и т. д.), однако при достаточных навыках под местной анестезией можно производить и большие операции. Около 80% оперативных вмешательств вы полняются под местным обезболиванием.
Для местной анестезии широкое применение нашел новокаин как относительно безопасный и малотоксичный препарат. Ново каин используют в виде 0,25—0,5% раствора и реже для провод никовой анестезии — более высокие концентрации (1—2% рас твор). Стерильный раствор хранят в предоперационной комнате. На флаконе с раствором новокаина наклеивают этикетку с над писью «Раствор новокаина», указанием его концентрации и даты приготовления. При использовании новокаина операционная ме дицинская сестра и врач обязательно должны проверить этикетку и убедиться, что это именно раствор новокаина, а не какое-либо другое вещество.
Для местной анестезии необходимы шприцы, иглы и посуда для новокаина. Шприцы и иглы необходимо стерилизовать от дельно от других инструментов в дистиллированной воде, так как содовый раствор, в котором стерилизуется обычно весь инстру ментарий, инактивирует новокаин.
Осложнения при местной анестезии очень редки. У некоторых больных с повышенной чувствительностью к новокаину развива ется клиническая картина отравления новокаином: головокруже ние, общая слабость, тошнота, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения. При более тяжелых отравлениях наблюдаются двигательная реакция, возбуждение, чувство страха, галлюцинации, рвота. При возник новении соответствующей клинической картины необходимо пре кратить анестезию, дать больному подышать парами амилнитри-та (5 капель на ватку), произвести инъекции 1—2 мл 20% раствора кофеина 1 мл 1% раствора димедрола. Целесообразно дать один из препаратов барбитуровой кислоты: 5—10 мл 2% раствора тиопентал-натрия внутривенно или 2—3 мл 10% рас твора барбитал-натрия или 0,1 г люминала внутрь, или 5—10 мл 5% раствора барбамила подкожно, или 5—10 мл 5% раствора этаминал-натрия внутривенно. Важно назначить кислородные ингаляции.
Помимо новокаина, для местной анестезии используются бенкаин в виде 0,5%, 1% и 2% растворов (стоматологическая прак тика), тримекаин (0,25—0,5—1% раствор для инфильтрацион-ной и 2% —для регионарной и спинномозговой анестезии), лидокаин (0,25—0,5% раствор для инфильтрационной, 1—2%—для проводниковой и спинномозговой анестезии), совкаин (1% рас твор для спинномозговой анестезии), дикаин (0,3% раствор для перидуральной анестезии, 2—3% для анестезии смазыванием).
Хранение: список А (совкаии, дикаин), список Б — остальные анестетики.
Анестезия смазыванием и орошением. Применяется в глазной практике, урологии, оториноларингологии, бронхологии и т. д. Участок тканей, который необходимо лишить болевой чувстви тельности, орошают или протирают тампоном, смоченным 1 — 10% раствором новокаина, 1—3% раствором дикаина или 0,1% раствором совкаина. Смазывание больших участков слизи стой оболочки опасно из-за возможного отравления особенно такими анестетиками, как дикаин и совкаин.
Инфильтрационная анестезия. Метод состоит в послойном про питывании анестезирующим раствором всех тканей в операцион ной зоне. Для этой цели обычно используется 0,25—0,5% раствор новокаина. Данный вид анестезии детально разработан А. В. Вишневским. Техника анестезии методом ползучего инфиль трата заключается в следующем. Тонкой иглой анестезируют кожу по линии разреза в виде «лимонной корочки», затем более толстой и длинной иглой инфильтрируют более глубокие ткани. Инфильтрацию могут производить постепенно, покойно, по мере рассечения тканей. При операции в брюшной илн грудной поло сти обязательно производят анестезию париетальной брюшины или плевры.
Футлярная анестезия. Данный вид обезболивания разработан А. В. Вишневским. Применяется при операциях на конечностях. Выше уровня разреза накладывают жгут, ниже жгута из двух или трех точек через кожу производят глубокие подапоневроти-ческие инъекции 0,25% раствора новокаина (500—800 мл). Рас твор новокаина нагнетают в фасциальные футляры, где он вступа ет в контакт с нервными образованиями и вызывает обезболива ющий эффект. Данный вид обезболивания широко используется при ампутациях конечностей. Осложнения: при быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. Профилак тика заключается в медленном снятии жгута, лечение — в приме нении указанных выше антидотов.
Проводниковая анестезия. Основана на введении раствора новокаина непосредственно в нерв или окружающие его ткани. Для этой цели применяется 1—2% раствор новокаина в количе стве 10—20 мл. Наиболее широкое распространение этот вид обез боливания нашел при операциях на пальцах (проводниковая анестезия по Лукашевичу) и верхних конечностях (проводнико вая анестезия по Куленкампфу). Из осложнений наблюдается травма нерва. Лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры, г
Внутривенная и внутриартериальная анестезия. Данный вид анестезии производится следующим путем. После обескровливания конечности эластичным бинтом тотчас выше последнего у верхней границы операционного поля накладывают венозный жгут. Путем пункции или после выделения сосуда острым путем в последний вводят раствор новокаина. Для верхней конечности требуется 60—80 мл, для нижней конечности—100—200 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Этот вид обезболивания приме няется при операциях на конечностях. При добавлении к ново каину антибиотиков такое обезболивание производится при лечении различных видов воспалительных процессов на конечно стях. При быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. С целью профилактики этого осложнения жгут снимают медленно. Для лечения осложнений вводят указанные на с. 58 антидоты.
Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривен ной анестезии. Сначала накладывают жгут, а затем вводят рас твор новокаина в губчатое вещество кости (пяточная кость, мы щелки бедра, верхний метафиз большеберцовой кости, головки лучевой и локтевой костей). Количество и концентрация раство ра новокаина те же, что и при предыдущей анестезии. Данный вид обезболивания нашел широкое применение при операциях на опорно-двигательном аппарате в ортопедии и травматологии. Осложнения те же, что и при предыдущем методе, профилактика и лечение — аналогичные.
Анестезия охлаждением. Для этой цели струю хлорэтила на правляют на участок тканей, который подвергается обезболива нию. При испарении хлорэтила резко снижается температура. Это охлаждение и вызывает обезболивающий эффект. Обезболи вание наступает только на поверхности ткани, в частности на коже. Применяется при небольших операциях, например при вскрытии поверхностно расположенного гнойника.
Перидуральная анестезия. При этом виде обезболивания ане стезирующее вещество вводят не в субарахноидальное простран ство, как при спинномозговой анестезии, а в перидуральное пространство. Твердую мозговую оболочку не прокалывают. В качестве анестезирующего вещества используют раствор ди-каина в физиологическом растворе 3:1000 (20—30 мл), 1% рас твор тримекаина (20—30) или 1% раствор лидокаина (20—30 мл). Преимущество данного вида обезболивания по сравнению со спинномозговой анестезией заключается в меньшей ее опасности. Обезболивающий эффект длится 4—5 ч. В настоящее время при меняют так называемую длительную перидуральную анестезию. Данный вид обезболивания находит применение при снятии бо лей у больных после торакальных операций.
Спинномозговая анестезия. При этом виде обезболивания ане стезирующее вещество вводят в субарахноидальное пространст во спинного мозга. Смешиваясь со спинномозговой жидкостью, оно омывает корешки спинномозговых нервов, чем и вызывает обезболивающий эффект. Обезболивание наступает ниже уровня введения анестезирующего вещества. Для анестезии применяют 5% раствор новокаина в дозе 1—2 мл, 1% раствор совкаина в до зе 0,5—1 мл, 2% раствор тримекаина в дозе 1—2 мл, 2% раствор лидокаина в дозе 1—2 мл. После наступления анестезии исчеза ют все виды чувствительности (болевая, тактильная, температур ная) .Необходимо помнить, что спинномозговая анестезия может вызвать значительное падение артериального давления. Анесте зию производят в положении больного сидя или лежа на боку при выгнутой спине при помощи специальной иглы Вира с мандре-ном. После введения препарата больного укладывают на спину. Голову несколько приподнимают. Анестезия наступает через 10—15- мин. При использовании новокаина продолжительность анестезии наблюдается около 1 — Р/г ч, совкаина, тримекаина, лидокаина — 2'/г ч. Под спинномозговой анестезией можно про изводить различные оперативные вмешательства в брюшной по лости, на органах малого таза и нижних конечностях. Могут на блюдаться следующие осложнения: 1) острая боль во время пункции в результате прикосновения кончика иглы к чувствитель ному корешку; 2) снижение артериального давления вплоть до коллапса. Для лечения осложнений прибегают к переливанию крови и кровезаменителей, вводят мезатон, эфедрин, адреналин, сердечные средства. При высокой анестезии может наступить остановка дыхания, с которой борются, применяя искусственное дыхание; кроме того, назначают лобелии. Иногда наблюдаются незначительное повышение температуры, тошнота, рвота, голов ная боль, задержка мочеиспускания. В этих случаях проводят симптоматическое лечение.
Особенности работы сестры-анестезиста и уход за больным после наркоза
В обязанности медицинской сестры-анестезиста входят:
1) выполнение медикаментозной подготовки по назначению врача-анестезиолога;
2) подготовка анестезиологической аппаратуры к наркозу, а также инструментов, медикаментов, наркотических средств, кислорода и т. д.
3) чистка и дезинфекция инструментов и аппаратов после наркоза;
4) контроль за своевременной доставкой больного для нарко за и укладкой его на операционном столе;
5) постоянная помощь врачу-анестезиологу в течение всего периода наркоза — до полного пробуждения больного;
6) регистрация во время операции в наркозной карте (рис. 15) пульса, дыхания, артериального давления и других по казателей;
7) наблюдение за транспортировкой оперированного больного из операционной в послеоперационную палату и последующее наблюдение за ним по указанию врача-анестезиолога. Сестра-ане стезист не имеет права отлучаться из операционной без разреше ния врача-анестезиолога;
8) ведение учета израсходованных на обезболивание препа ратов, своевременная выписка и получение их из аптеки;
9) знание основ анестезиологии, умение в случае необходимо сти дать масочный наркоз и провести управляемое дыхание.
Обезболивание
В настоящее время ни одна операция не проводится без пред варительного снятия болей. С этой целью применяется обезболи вание. Под обезболиванием понимают совокупность мероприятии, применяемых с целью выключения болевых ощущений. Используются следующие виды обезболивания: 1) общее обезболивание, вызываемое вдыханием специальных наркоти ческих средств (эфир, закись азота, и т. д.), введением специаль ных препаратов внутривенно или через прямую кишку (теопен-тал-натрий, гексенал, нарколан и т. д.); 2) местная анестезия, когда выключение болевых ощущений производится только в зоне операционных действий и вызывается введением специаль ных веществ (новокаин, совкаин, тримекаин и т. д.); 3) смешан ные и комбинированные виды обезболивания (общее обезболива ние путем ингаляции различных наркотических веществ, ингаля ция и внутривенное введение препаратов, общее обезболивание и местная анестезия и т.д.). Борьбой с болью и ее последствиями занимается анестезиология.
На долю анестезиологии приходится не только обезболивание, но и управление некоторыми функциями организма во время оперативного вмешательства и в ранние сроки послеоперацион ного периода.
Врачи, занимающиеся этой отраслью медицинской науки, называются анестезиологами, средний медицинский пер сонал— анестезистами. Помимо технической части ведения современного наркоза, анестезиологи должны знать нормальную и патологическую физиологию, биохимию и фармакологию.
Местную анестезию выполняет оперирующий хирург. Анесте зиолог при этом контролирует общее состояние больного.
В послеоперационном периоде или же при поступлении боль ного в тяжелом состоянии после травмы, отравления и т. д. возникает необходимость в специальных мероприятиях по выве дению больного из тяжелого состояния и клинической смерти. Наука, изучающая эти вопросы, называется реаниматоло-г и е й, а врач — реаниматологом. В практике часто анесте зиологией и реаниматологией занимается одно и то же лицо — анестезиолог-реаниматолог.
В крупных лечебных учреждениях для этой цели выделяется специальная служба — реанимационное отделение. В отделении работают анестезиологи-реаниматологи, сестры-анестезисты, младший медицинский персонал. Отделение оснащается специ альной аппаратурой и медикаментозными средствами.
Общее обезболивание (наркоз)
Под общим обезболиванием понимается состояние глубокого торможения центральной нервной системы, вызываемое приме нением искусственных средств и проявляющееся последователь ным выключением сознания, всех видов чувствительности, рас слаблением скелетных мышц и угасанием рефлексов.
Во время наркоза сохраняется функция продолговатого мозга (центры дыхания, сосудодвигательный). При дальнейшем углуб лении действия наркотических веществ может наступить пара лич и этих центров, что приведет к смерти наркотизируемого.
Виды наркоза. В зависимости от путей введения наркотичес кого вещества различают ингаляционное и неингаляци онное общее обезболивание.
Под ингаляционным наркозом понимается такой вид общего обезболивания, при котором наркотическое вещество вводится через дыхательные пути. К неингаляционным наркозам относит ся внутривенный, прямокишечный, подкожный.
В зависимости от глубины наркотического сна наркоз может быть поверхностным и глубоким.
В зависимости от того, вводится ли одно наркотическое ве щество или их смесь, различают: чистый наркоз, когда дается одно вещество (закись азота, эфир, фторотан и т. д-), смешанный наркоз, когда применяются смеси этих ве ществ, комбинированный наркоз, когда комбинируют ся не только наркотические вещества, но и пути их введения. Часто один вид наркоза производится как базисный (основной) наркоз, а продолжают его другим наркотическим веществом.
1 Ингаляционный наркоз. Данный вид наркоза достигается путем вдыхания (ингаляции) различных наркотических веществ (эфир, фторотан, хлорэтил и др.) или газов (закись азота, циклопропан и др.). Для ингаляции широкое применение нашли следующие наркотические вещества.
Эфир (Aether pro narcosi) — бесцветная, прозрачная жид кость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Легко воспла меняется- Пары эфира в смеси с воздухом могут взрываться. Существуют следующие пробы на качество эфира: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно оставаться за паха; 2) после испарения со стекла не должно оставаться кисло-реагирующего осадка, который при растворении вызывает по краснение синей лакмусовой бумажки. Выпускается во флаконах оранжевого стекла объемом 100 мл. Хранится в защищенном от света месте, вдали от огня.
Хлороформ (Cloroformium) —прозрачная, бесцветная жид кость. Разлагается на свету- Выводится из организма главным образом почками. Пробы на чистоту: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха; 2) при смачи вании синей лакмусовой бумажки хлороформ не должен вызы вать покраснение. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла объемом 50 мл. Хранится в прсхладном месте.
Хлорэтил (Aethylicum chloratum)—очень летучая бес цветная жидкость со своеобразным запахом. Легко воспламеня ется. Выпускается в стеклянных ампулах по 20 мл. Хранится в прохладном, защищенном от света месте.
Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) — веселящий газ. Хранится в стальных баллонах. Не горит, не имеет запаха. При меняется в смеси с кислородом, чаще всего из расчета 70—80 %' закиси азота и 30—20% кислорода.
Циклопропан (СзН6)—огнеопасный газ- Может взры ваться. Хранится в баллонах. Действие наступает быстро. Чаще применяется в комбинации с другими средствами (закись азота, эфир).
Фторотан (флюетан) (Phtorotanum) — бесцветная жид кость с приятным запахом. Не воспламеняется и не взрывается. Значительно сильнее эфира, но токсичнее. Через 1—2 мин боль ной теряет сознание, быстро наступает наркоз. Чаще применя ется с закисью азота. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла.
Хранится в прохладном, защищенном от света месте.
Фармакологическое действие наркотических веществ. Механизм действия наркотических веществ пол ностью еще не выяснен. Большинство ученых считают, что нар котические вещества парализующе действуют на центральную нервную систему, существует несколько теорий наркоза.
Стадии и уровни н а р коз а- В течение наркоза можно различить определенные стадии и уровни, которые зависят от концентрации и вида наркотического вещества. Ниже описано течение наркоза при использовании эфира, которое является классическим. При применении других наркотиков могут наблю даться некоторые отклонения в течение наркоза.
I стадия — стадия анальгезии — продолжается 3—4 мин и характеризуется затемнением сознания, исчезновением боле вой чувствительности. Зрачки реагируют на свет, рефлексы со хранены, артериальное давление, пульс на исходном уровне. Эту стадию (оглушение — рауш-наркоз) используют для производ ства небольших операций (вскрытие гнойника), а иногда для болезненных манипуляций-
II стадия — стадия возбуждения — более продолжительна и характеризуется повышенной двигательной реакцией, речевым возбуждением больного (много говорит, не отдавая отчета своим словам). Артериальное давление повышается, пульс учащается, мышечный тонус и рефлексы повышены, дыхание частое неравно мерное, может возникнуть рвота. Эта стадия напоминает состоя ние человека в состоянии сильного, алкогольного опьянения. У больных, злоупотребляющих алкоголем, возбуждение прояв ляется более резко.
III стадия — хирургическая. Обычно наступает через 20 мин в зависимости от наркотического вещества. В этой стадии прово дятся хирургические операции. Стадия делится на четыре уровня.
Первый уровень (IIIi): сознание полностью утрачено. Отсут ствует болевая и тактильная чувствительность. Зрачки сужены, но роговичные рефлексы и напряжение мышц сохраняются.
Второй уровень (Ш2): зрачки узкие, роговичный рефлекс сохранен. Мышцы частично расслабляются. На этом уровне существует угроза западения языка.
Третий уровень (Шз): пульс замедляется, артериальное дав ление снижается, дыхание становится поверхностным. Глазная щель расширяется, роговичный рефлекс исчезает. Мышцы пол ностью расслабляются.
Четвертый уровень (Ш4): дыхание более поверхностное, зрачки расширены, на свет не реагируют, роговица тусклая. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление прогрессивно снижается. Этот уровень наркоза недопустим, так как может быть смертельный исход.
IV стадия — стадия пробуждения. Все признаки наркоза исчезают в обратном порядке. Стадия продолжается несколько дольше, чем период засыпания.
Маски и аппараты для ингаляционного наркоз а. За период существования наркоза предложено большое ко личество масок и аппаратов, от качества и устройства которых во многом зависит течение наркоза. Многие из них в настоящее время в хирургической практике не применяются, а имеют толь ко историческое значение.
Наиболее простыми по устройству являются маски Эсмарха и Шиммельбуша. Они представляют собой проволочный каркас, который перед операцией обтягивают несколькими слоями марли. Маску накладывают на лицо и капают на нее наркотическое вещество. Маска Садовенко имеет металлический резервуар, наполненный войлоком, куда заливают наркотическое вещество, резиновый мешок для контроля за дыханием и регулятор для подачи наркотического вещества (рис.1).
В настоящее время масочный наркоз применяется редко. Широко используются специальные аппараты: А-27, АН-1, УН-1. УНАП-2, полинаркон и др. (рис. 12). Несмотря на различные конструктивные особенности, все наркозные аппараты состоят из четырех основных блоков (рис. 13): баллона с редуктором, дозиметра, испарителя и дыхательной системы. Баллоны предна значены для газов, которые находятся под давлением. С целью маркировки баллоны окрашивают в разный цвет: с кислородом — в синий, с закисью азота — в серый, с циклопропаном— в красный.
В настоящее время масочный наркоз применяется редко. Широко используются специальные аппараты: А-27, АН-1, УН-1. УНАП-2, полинаркон и др.
Через шланги кислород в смеси с наркотическими веществами попадает при вдохе в легкие больного, при выдохе — в дыхатель ный мешок или наружу. При помощи дыхательного мешка или меха можно проводить управляемое или вспомогательное дыха ние. В настоящее время управляемое дыхание производится с помощью специального аппарата типа РО (регулятор объема) (рис. 14), подключаемого к наркозному аппарату для наркоза. Существуют и комбинированные аппараты, где имеются блоки наркозного и дыхательного аппаратов.
Осложнения при ингаляционном наркозе и их профилактика. Эти осложнения можно разделить на две группы: 1) осложнения во время проведения наркоза; 2) ослож нения в посленаркозовом периоде.
Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате неправильной техники проведения наркоза, неисправности аппаратуры, тяжелого состояния больного. В этих случаях может наступить асфиксия и остановка сердца. Причинные моменты и лечебные мероприятия описаны в главе, посвященной реани матологии.
В посленаркозном периоде могут наблюдаться различные осложнения.
Осложнения со стороны органов дыхания (воспаление, ателектазы, бронхиты) встречаются чаще после эфирного нар коза. Большое значение для профилактики этих осложнений имеет активное ведение больных в послеоперационном периоде (лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, активное от кашливание мокроты), а также применение антибиотиков и суль фаниламидов.
Нарушения деятельности сердца чаще наблюдаются после применения циклопропана и эфира вследствие их токсического действия. Может развиться острая сердечная недостаточность, которая иногда приводит к смерти больного. Профилактика: введение сердечных средств и уменьшение потребления наркоти ческого вещества путем применения более совершенного вида наркоза.
Осложнения со стороны печени чаще возникают после применения эфира и хлороформа и выражаются в функциональ ных расстройствах, но могут наблюдаться жировое перерожде ние и острая желтая атрофия. Профилактика: за счет примене ния миорелаксантов сократить расход наркотического вещества.
Осложнения со стороны почек нередко выражаются в виде олигурии и альбуминурии. Увеличивается относительная плот ность мочи, появляются лейкоциты и эритроциты. Обычно эти явления быстро проходят и специальных методов лечения не требуется.
Что касается обмена веществ, то наиболее часто нару шается углеводный обмен, вследствие чего развивается ацидоз. Клинически ацидоз проявляется головной болью, тошнотой, рво той, бессонницей. В тяжелых случаях отмечаются спутанность сознания, бред, может развиться кома. Для точного определения ацидоза необходимо щелочно-кислотное состояние. Для этой цели в настоящее время используют аппараты «Микро-Аструп» или «АЗИВ». Для лечения ацидоза применяют бикарбонат натрия, глюкозу с инсулином. Другим осложнением является нарушение водно-солевого обмена, приводящее к обезвоживанию организма и гипохлоремии- При нарушении водно-солевого обмена необхо димо следить за количеством выделяемой мочи и концентрацией в ней хлорида натрия. Необходимо вводить большое количество жидкостей, поваренной соли, физиологического раствора.
Параличи периферических нервов могут возник нуть в результате механической травмы того или иного нервного ствола во время наркоза и более редко вследствие токсического действия наркотического вещества на центральную нервную сис тему. Чаще наблюдаются параличи плечевого сплетения или отдельных нервов верхней конечности (лучевого, локтевого, срединного), что объясняется растяжением их при отведении рук во время наркоза или сдавлением нервного ствола между краем операционного стола и костью. Небольшие параличи быстро про ходят. При более тяжелых параличах применяется специальное лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры.
Показания и противопоказания к ингаляцион ному наркозу. В настоящее время показания к ингаляцион ному наркозу значительно расширены. Под ингаляционным наркозом выполняются все сложные оперативные вмешательства и ряд более мелких операций. Однако по возможности операцию нужно проводить под местной анестезией.
Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на аб солютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями считаются те, при которых может наступить смерть от наркоза. К относительным противопоказаниям относятся те, при которых могут наблюдаться ослож нения. Абсолютные противопоказания: 1) заболевания сердечно сосудистой системы в стадии декомпенсации, выраженная гипер тоническая болезнь, не поддающаяся медикаментозной терапии, значительная гипотония, связанная с шоком, коллапсом, острой анемией, интоксикацией; 2) заболевания органов дыхания с вы раженной легочной недостаточностью — острая пневмония, рас пространенные бронхоэктазы, тяжелая форма туберкулеза и т. д.; 3) заболевания печени с резким нарушением ее функции — цир роз, гепатит и др.; 4) заболевания почек с нарушением функ ции— нефрозы, нефриты и др.; 5) тяжелое нарушение обмена веществ — диабет и др.; 6) тяжелые степени кахексии и анемии; 7) заболевания с выраженным повышением внутричерепного давления — опухоли и др.
Относительными противопоказаниями к наркозу являются перечисленные выше заболевания, но при менее выраженных функциональных нарушениях.
Подготовка больного к наркозу совпадает с общей подготовкой к операции (см. главу IV). Особенностью является медикаментозная подготовка, или премедикация.
Премедикация – это введение лекарственных препаратов в организм пациента для профилактики интра- и послеоперационных осложнений. Премедикация делится на вечернюю (накануне операции) и утреннюю (в день операции). Цель премедикации — успокоить больного и улучшить течение наркоза.
Для вечерней премедикации используют снотворные (барбамил, этаминал-натрий, ноксирон и др.), анальгетики (промедол, омнопон), нейроплегические и противогистаминные препараты (атропин, аминазин, димедрол, пипольфен), аналептики (корди амин, лобелии, прозерин, цититон) и транквилизаторы (мемпро-тон, триоксазин, седуксен, элениум и др.).
Для утренней премедикации обычно используют анальгетики, нейроплегические и противогистаминные препараты. Назначение премедикации строго индивидуально.
При проведении премедикации анестезиолог по часам распи сывает введение того или иного препарата. Задача медицинской сестры заключается в четком выполнении этих указаний. Но если при проведении мероприятий в состоянии больного возни кают нарушения, медицинская сестра обязана сообщить об этом дежурному врачу-
Техника ведения наркоза с помощью маски и аппаратов. При масочном методе можно использовать эфир, хлороформ и для кратковременного наркоза хлорэтил.
Во избежание ожога нос, щеки и подбородок смазывают ва зелином. Съемные зубные протезы перед операцией удаляют. При наркозе масками Эсмарха и Шиммельбуша марлю, при крывающую металлический каркас, вначале пропитывают соот ветствующим веществом и постепенно приближают к лицу боль ного, чтобы он привык к запаху наркотического вещества, в противном случае возникают удушье и кашель. После того как маска окончательно наложена на лицо больного, ее обертывают вокруг полотенцем для уменьшения потери наркотического ве щества и последнее капают на маску сверху. Периодически ма ску поднимают или под нее подводят шланг от подушки с кисло родом, чтобы улучшить условия дыхания.
Пользуясь масочными методами наркоза, необходимо помнить о западении языка. Для предупреждения этого нижнюю челюсть руками выдвигают вперед или в рот вводят воздуховод, поддер живающий корень языка.
Масочные виды наркоза в современной медицине почти не используют. В тех случаях, когда срочное оперативное вмеша тельство проводится при отсутствии специальной наркозной аппаратуры, масочный вид наркоза может оказаться методом выбора.
При аппаратном наркозе предварительно производят подго товку аппарата: 1) аппарат заземляют; 2) абсорбер заполняют свежей натронной известью на 2/з объема (на 3—4 ч работы); 3) в нерабочем состоянии перекрывают абсорбер, чтобы исклю чить поглощение углекислоты из окружающего воздуха; 4) в эфирницу наливают один флакон эфира (100 мл) и присоеди няют к аппарату; 5) по показанию манометра определяют нали чие кислорода в баллоне; 6) проверяют герметичность системы.
Если наркоз будет проводиться другими наркотическими веществами или их комбинацией, к наркозному аппарату присое диняют соответствующие баллоны.
Для наркоза необходимо: 1) пустить кислород, 2) открыть абсорбер, 3) надеть на больного маску, 4) открыть регулятор кислорода на дозиметр до уровня I и установить клапан на маске так, чтобы соединить ее с системой аппарата; 5) нажать на кнопку «экстренная подача кислорода» и заполнить им мешок, 6) открыть эфирницу, обеспечив поступление в систему кислоро да в смеси с парами эфира; стрелка датчика эфира перемещается от 0 до 1. Если наркоз производится другими наркотическими веществами, следует произвести их подключение и дозирование.
После окончания наркоза маски и шланги снимают, промыва ют снаружи и внутри теплой водой с мылом и просушивают.
Для наркоза у изголовья операционного стола размещают наркозный аппарат, электроотсос (для аспирации содержимого ротовой полости и эндотрахеальной трубки), наркозный столик и другую вспомогательную аппаратуру.
На наркозном столике раскладывают эндотрахеальные труб ки, роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, ножницы, ларингоскоп, банки со стерильными шариками и салфетками и необходимые медикаменты (барбитураты, миорелаксанты и др.).
При сложных операциях приходится развертывать еще один столик, где необходимо разложить материалы и инструменты для венесекции, переливания крови и т. д.
Интубационный наркоз. При помощи современной наркозной аппаратуры можно осуществить более совершенный вид наркоза — методом интубации. Для этой цели при помощи ларингоскопа в трахею вводят интубационную трубку. Предва рительно перед интубацией больного усыпляют при помощи маски или внутривенного введения гексенала, тиопентала или самбревина. Для расслабления скелетной мускулатуры вводят миорелаксанты (см. ниже).
Для выполнения интубации больному запрокидывают голову и открывают рот. Ларингоскопом оттесняют корень языка и над гортанник вперед и кверху. Интубационную трубку вводят в тра хею между голосовыми связками. В манжетку на интубационной трубке вводят воздух или ротовую полость, тампонируют бинтом. Наружный конец трубки присоединяют к наркозному аппарату и продолжают наркоз. После этого переходят на управляемое дыхание (см. ниже). После окончания наркоза, когда у больного появляется самостоятельное дыхание, трубку удаляют.
Эндотрахеальные трубки промывают таким же образом, как и маски, а затем погружают в кипящую воду на 2 мин, в 70° спирт на 2 ч или раствор диоцида 1:5000 на 30 мин. После просушки их хранят в барабанах. Клинок ларингоскопа и переходник об мывают водой с мылом, затем протирают спиртом.
Преимущества интубационного наркоза перед масочным состоят в следующем:
1) устраняется опасность закупорки ды хательных путей вследствие западения языка, надгортанника, аспирации инородных тел (рвотные массы, зубные протезы и т. д.); скапливающиеся в бронхах слизь, кровь, гной и пр. легко удаляются при помощи специального катетера, подключенного к злектроотсосу;
2) обеспечивается более точная дозировка нар котического вещества и сокращается его расход;
3) при опера циях с нарушением газообмена можно производить «управляе мое» дыхание; 4) наркотическое вещество вводится с кислородом под давлением, что обеспечивает оптимальное насыщение орга низма кислородом;
5) ликвидируется опасность нарушения ды хания из-за ларингоспазма;
6) уменьшается «вредное» простран ство;
7) можно более успешно регулировать основные функции организма.
К недостаткам относится сложность выполнения. Интубаци онный наркоз должен проводиться опытным анестезиологом.
Газовый наркоз. В отличие от жидких наркотических веществ (эфир, хлороформ и др.) действие газообразных отлича ется быстрым наступлением сна и быстрым пробуждением. Это объясняется их высокой диффузионной способностью, быстрым насыщением крови и тканей. В организме газовые наркотики не разлагаются, не вступают в соединение с клетками организма, выделяются в неизмененном виде, не действуют на паренхима тозные органы. В связи с этим газовый наркоз может применять ся у больных, которым другие виды наркоза противопоказаны.
Газовый наркоз проводится масочным аппаратным или интубационным методом. Чаще применяются закись азота и цикло пропан с кислородом.
В клиническом течении наркоза закисью азота отмечаются те же стадии, что и при эфире, но имеются некоторые особенности: I стадия появляется быстро и длится 1—2 мин, чувства удушья нет, появляется опьянение, сопровождающееся эйфорией («весе лящий» газ); II стадия обычно выражена плохо; III стадия на ступает через 5—10 мин, но при ней не наступает достаточного расслабления мышц, поэтому закись азота чаще применяется с другими наркотиками (эфир, барбитураты и др.) и мышечными релаксантами.
Из осложнений может развиться гипоксия, поэтому необходи мо иметь достаточное количество кислорода.
Наркоз циклопропаном протекает почти так же, как при использовании закиси азота. Дается также с кислородом. Кон центрация 3—5% вызывает анальгезию и потерю сознания. 10—13% —поверхностный наркоз, 20—25% —хирургическую фа зу наркоза. При повышении концентрации может наступить па ралич дыхательного центра, поэтому в аппаратах необходимо иметь счетчик, непрерывно указывающий концентрацию цикло пропана во вдыхаемой больным смеси. Другим отрицательным свойством является способность даже в обычной концентрации вызывать фибрилляцию желудочков сердца- В связи с этим цик лопропан противопоказан при заболеваниях сердца. Лучше при менять его с другими наркотиками. Чаще используется смесь Шейна — Ашмана: 11,7% циклопропана, 58,9% кислорода и 29,4% закиси азота. Циклопропан в смеси с воздухом или кислородом может взрываться-
2 Неингаляционный наркоз и его виды. Внутривенный наркоз. Для внутривенного наркоза применяют гексенал, тиопентал-натрия, виадрил, оксибутират натрия, самбревин и др. Раствор нужной концентрации (2—5—10%) готовят перед опе рацией, разбавляя 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором из расчета 300—800 мг препарата в зависимости от состояния больного. Перед наркозом больному вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина. Приготовленный раствор, набирают в 20-граммовый шприц и вводят внутривенно в течение 30—60 с. Наркоз наступает через 2—3 мин без стадии возбуждения. Исче зает болевая чувствительность, больной теряет сознание, но дви жения глазных яблок сохраняются, что суммарно соответствует первому уровню III стадии наркоза. Для предупреждения угне тения дыхания налаживают подачу кислорода. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 2—3 мл того же раство ра. Расширение зрачков является грозным сигналом передози ровки. Введение препарата прекращают, вводят кофеин и лобелин. При необходимости больного переводят на управляемое дыхание. Внутривенный наркоз самостоятельно применяется при небольших операциях, когда не требуется расслабления муску латуры, или как вводный -перед интубационным наркозом.
Прямокишечный наркоз применяется наиболее часто в детской хирургии. Обычно используют 3% раствор авертина или нарколана. Подогретый раствор наркотизируемого вещества вво дят через катетер в предварительно очищенную прямую кишку. Сон наступает через 15—20 мин и длится несколько часов. Доза наркотического вещества устанавливается из расчета 0,1—0,2 г препарата на 1 кг массы больного.
3 Смешанный и комбинированный методы обезболивания. В на стоящее время разли чают чистый наркоз, когда применяют одно наркотическое вещество (например, эфир), смешан ный, когда одновременно вводят смесь двух или нескольких веществ (например, эфир и закись азота), и комбинированный, когда варьируют вещества и пути их введения: вначале вводят внутривенно гексенал, а после наступления сна дают эфирный наркоз, последнее устраняет отрицательные свойства наркотиче ских веществ в больших дозах и усиливает (потенцирует) их положительные свойства.
При обычном наркозе расслабление мускулатуры наступает только во время глубокого сна. Введение же больного в глубокий сон требует значительного количества наркотического вещества, что не безразлично для организма, да и управлять таким нарко зом довольно сложно. В связи с этим при комбинированном обезболивании широкое применение нашли мышечные ре лаксанты. Эти препараты блокируют передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах скелетной мускулатуры, что приво дит к их расслаблению (миорелаксация). Расслабление же му скулатуры очень важно при сложных оперативных вмешатель ствах. Кроме того, миорелаксанты используются для облегчения интубации больного, для выключения самостоятельного дыха ния, что важно при управляемом дыхании (боль ной самостоятельно не дышит, а дыхание осуществляется анес тезиологом при помощи дыхательного мешка наркозного ап парата).
Мышечные релаксанты (курареподобные препараты) делятся на препараты короткого (листенон, миорелаксин, дитилин и др) и длительного (тубокураринхлорид, диплацин и др.) действия.
В настоящее время при сложных операциях, как правило, применяется комбинированное обезболивание. Схема этого нар коза следующая. Вводный наркоз осуществляют внутривенным методом одним из указанных выше препаратов. Через маску нар козного аппарата больному подают кислород, вводят миорелаксант короткого действия, интубируют больного, переводят его на управляемое дыхание, подключают основное наркотическое ве щество (эфир, закись азота, циклопропан и др. или их комбина ция), мышечные релаксанты длительного действия. Такой вид наркоза весьма удобен для управления глубиной и длительностью обезболивания, насыщением крови кислородом, расслаблением мускулатуры и т. д.
Осложнения наблюдаются редко. К ним относятся угнетение и паралич дыхания, спазм бронхов и голосовых связок, рекура-ризация (повторное расслабление мышц и остановка активного дыхания через некоторое время после операции). В этих случаях больного повторно интубируют, производят искусственное дыха ние, вводят вещества, прекращающие действие мышечных релак сантов: 0,05% раствор прозерина в количестве 2—3 мл, тонзилон в дозе 70 мл внутривенно, ниволин (гилантомин) в дозе 0,5—1 мл 1 % раствора подкожно. Перед введением антидотов внутривенно вливают 0,5 мл 0,1% раствора атропина.
Искусственная гипотермия. При искусственной гипотермии (охлаждение) наблюдается значительное снижение обмена ве ществ, что очень важно при некоторых операциях, связанных хотя бы с кратковременной (3—4 мин) остановкой сердца и боль шой кровопотерей. В зависимости от степени снижения темпера туры различают умеренную (охлаждение до 34—32°С), среднюю (до 31—28°С) и глубокую (27—8°С) гипотермию.
Методика. После медикаментозной подготовки для выклю чения терморегулирующих механизмов (2 мл 2,5% раствора ами назина, 4 мл 0,5% раствора этизина, 2 мл 2,5% раствора дипра-зина, 2 мл 2% раствора промедола) проводят комбинированный наркоз с последующим погружением больного в ванну с ледяной водой или обкладывают больного пузырями со льдом- После операции больного согревают в горячей ванне (температура воды 40—45°С) или горячими грелками. В ряде случаев применяют только местную гипотермию (охлаждение головы в специальном аппарате — краниогипотермия).
Искусственное кровообращение. При операциях на сердце, когда требуется его остановка на 15—30 мин, применяется искус ственное кровообращение- Для этого используется аппаратура — так называемые АПК- В основе действия этих препаратов лежит принцип искусственного кровообращения в организме (при по мощи насосов) с отключением сердца и насыщением циркули рующей крови кислородом при помощи искусственных легких (оксигенатор). При особо травматичных операциях, когда тре буется значительное по времени отключение сердца, искусствен ное кровообращение дополняется гипотермией.
Местное обезболивание и его виды
Под местным обезболиванием (анестезия) понимают выклю чение болевой чувствительности только в области операционного поля при сохранении сознания больного.
В настоящее время в хирургической практике различают сле дующие виды местного обезболивания: 1) анестезию смазывани ем; 2) инфильтрационную анестезию; 3) футлярную анестезию; 4) регионарную анестезию; 5) внутривенную и внутриартериаль-ную анестезию; 6) внутрикостную анестезию; 7) анестезию ох лаждением; 8) перидуральную анестезию; 9) спинномозговую анестезию.
Местная анестезия из-за своей практической безопасности нашла широкое применение в хирургии. Данный вид обезболива ния применяется в основном при небольших оперативных вмеша тельствах (аппендзктомия, грыжесечение и т. д.), однако при достаточных навыках под местной анестезией можно производить и большие операции. Около 80% оперативных вмешательств вы полняются под местным обезболиванием.
Для местной анестезии широкое применение нашел новокаин как относительно безопасный и малотоксичный препарат. Ново каин используют в виде 0,25—0,5% раствора и реже для провод никовой анестезии — более высокие концентрации (1—2% рас твор). Стерильный раствор хранят в предоперационной комнате. На флаконе с раствором новокаина наклеивают этикетку с над писью «Раствор новокаина», указанием его концентрации и даты приготовления. При использовании новокаина операционная ме дицинская сестра и врач обязательно должны проверить этикетку и убедиться, что это именно раствор новокаина, а не какое-либо другое вещество.
Для местной анестезии необходимы шприцы, иглы и посуда для новокаина. Шприцы и иглы необходимо стерилизовать от дельно от других инструментов в дистиллированной воде, так как содовый раствор, в котором стерилизуется обычно весь инстру ментарий, инактивирует новокаин.
Осложнения при местной анестезии очень редки. У некоторых больных с повышенной чувствительностью к новокаину развива ется клиническая картина отравления новокаином: головокруже ние, общая слабость, тошнота, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения. При более тяжелых отравлениях наблюдаются двигательная реакция, возбуждение, чувство страха, галлюцинации, рвота. При возник новении соответствующей клинической картины необходимо пре кратить анестезию, дать больному подышать парами амилнитри-та (5 капель на ватку), произвести инъекции 1—2 мл 20% раствора кофеина 1 мл 1% раствора димедрола. Целесообразно дать один из препаратов барбитуровой кислоты: 5—10 мл 2% раствора тиопентал-натрия внутривенно или 2—3 мл 10% рас твора барбитал-натрия или 0,1 г люминала внутрь, или 5—10 мл 5% раствора барбамила подкожно, или 5—10 мл 5% раствора этаминал-натрия внутривенно. Важно назначить кислородные ингаляции.
Помимо новокаина, для местной анестезии используются бен-каин в виде 0,5%, 1% и 2% растворов (стоматологическая прак тика), тримекаин (0,25—0,5—1% раствор для инфильтрацион-ной и 2% —для регионарной и спинномозговой анестезии), лидокаин (0,25—0,5% раствор для инфильтрационной, 1—2%—для проводниковой и спинномозговой анестезии), совкаин (1% рас твор для спинномозговой анестезии), дикаин (0,3% раствор для перидуральной анестезии, 2—3% для анестезии смазыванием).
Хранение: список А (совкаии, дикаин), список Б — остальные анестетики.
Анестезия смазыванием и орошением. Применяется в глазной практике, урологии, оториноларингологии, бронхологии и т. д. Участок тканей, который необходимо лишить болевой чувстви тельности, орошают или протирают тампоном, смоченным 1 — 10% раствором новокаина, 1—3% раствором дикаина или 0,1% раствором совкаина. Смазывание больших участков слизи стой оболочки опасно из-за возможного отравления особенно такими анестетиками, как дикаин и совкаин.
Инфильтрационная анестезия. Метод состоит в послойном про питывании анестезирующим раствором всех тканей в операцион ной зоне. Для этой цели обычно используется 0,25—0,5% раствор новокаина. Данный вид анестезии детально разработан А. В. Вишневским. Техника анестезии методом ползучего инфиль трата заключается в следующем. Тонкой иглой анестезируют кожу по линии разреза в виде «лимонной корочки», затем более толстой и длинной иглой инфильтрируют более глубокие ткани. Инфильтрацию могут производить постепенно, покойно, по мере рассечения тканей. При операции в брюшной илн грудной поло сти обязательно производят анестезию париетальной брюшины или плевры.
Футлярная анестезия. Данный вид обезболивания разработан А. В. Вишневским. Применяется при операциях на конечностях. Выше уровня разреза накладывают жгут, ниже жгута из двух или трех точек через кожу производят глубокие подапоневроти-ческие инъекции 0,25% раствора новокаина (500—800 мл). Рас твор новокаина нагнетают в фасциальные футляры, где он вступа ет в контакт с нервными образованиями и вызывает обезболива ющий эффект. Данный вид обезболивания широко используется при ампутациях конечностей. Осложнения: при быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. Профилак тика заключается в медленном снятии жгута, лечение — в приме нении указанных выше антидотов.
Проводниковая анестезия. Основана на введении раствора новокаина непосредственно в нерв или окружающие его ткани. Для этой цели применяется 1—2% раствор новокаина в количе стве 10—20 мл. Наиболее широкое распространение этот вид обез боливания нашел при операциях на пальцах (проводниковая анестезия по Лукашевичу) и верхних конечностях (проводнико вая анестезия по Куленкампфу). Из осложнений наблюдается травма нерва. Лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры, г
Внутривенная и внутриартериальная анестезия. Данный вид анестезии производится следующим путем. После обескровливания конечности эластичным бинтом тотчас выше последнего у верхней границы операционного поля накладывают венозный жгут. Путем пункции или после выделения сосуда острым путем в последний вводят раствор новокаина. Для верхней конечности требуется 60—80 мл, для нижней конечности—100—200 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Этот вид обезболивания приме няется при операциях на конечностях. При добавлении к ново каину антибиотиков такое обезболивание производится при лечении различных видов воспалительных процессов на конечно стях. При быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. С целью профилактики этого осложнения жгут снимают медленно. Для лечения осложнений вводят указанные на с. 58 антидоты.
Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривен ной анестезии. Сначала накладывают жгут, а затем вводят рас твор новокаина в губчатое вещество кости (пяточная кость, мы щелки бедра, верхний метафиз большеберцовой кости, головки лучевой и локтевой костей). Количество и концентрация раство ра новокаина те же, что и при предыдущей анестезии. Данный вид обезболивания нашел широкое применение при операциях на опорно-двигательном аппарате в ортопедии и травматологии. Осложнения те же, что и при предыдущем методе, профилактика и лечение — аналогичные.
Анестезия охлаждением. Для этой цели струю хлорэтила на правляют на участок тканей, который подвергается обезболива нию. При испарении хлорэтила резко снижается температура. Это охлаждение и вызывает обезболивающий эффект. Обезболи вание наступает только на поверхности ткани, в частности на коже. Применяется при небольших операциях, например при вскрытии поверхностно расположенного гнойника.
Перидуральная анестезия. При этом виде обезболивания ане стезирующее вещество вводят не в субарахноидальное простран ство, как при спинномозговой анестезии, а в перидуральное пространство. Твердую мозговую оболочку не прокалывают. В качестве анестезирующего вещества используют раствор ди-каина в физиологическом растворе 3:1000 (20—30 мл), 1% рас твор тримекаина (20—30) или 1% раствор лидокаина (20—30 мл). Преимущество данного вида обезболивания по сравнению со спинномозговой анестезией заключается в меньшей ее опасности. Обезболивающий эффект длится 4—5 ч. В настоящее время при меняют так называемую длительную перидуральную анестезию. Данный вид обезболивания находит применение при снятии бо лей у больных после торакальных операций.
Спинномозговая анестезия. При этом виде обезболивания ане стезирующее вещество вводят в субарахноидальное пространст во спинного мозга. Смешиваясь со спинномозговой жидкостью, оно омывает корешки спинномозговых нервов, чем и вызывает обезболивающий эффект. Обезболивание наступает ниже уровня введения анестезирующего вещества. Для анестезии применяют 5% раствор новокаина в дозе 1—2 мл, 1% раствор совкаина в до зе 0,5—1 мл, 2% раствор тримекаина в дозе 1—2 мл, 2% раствор лидокаина в дозе 1—2 мл. После наступления анестезии исчеза ют все виды чувствительности (болевая, тактильная, температур ная) .Необходимо помнить, что спинномозговая анестезия может вызвать значительное падение артериального давления. Анесте зию производят в положении больного сидя или лежа на боку при выгнутой спине при помощи специальной иглы Вира с мандре-ном. После введения препарата больного укладывают на спину. Голову несколько приподнимают. Анестезия наступает через 10—15- мин. При использовании новокаина продолжительность анестезии наблюдается около 1 — Р/г ч, совкаина, тримекаина, лидокаина — 2'/г ч. Под спинномозговой анестезией можно про изводить различные оперативные вмешательства в брюшной по лости, на органах малого таза и нижних конечностях. Могут на блюдаться следующие осложнения: 1) острая боль во время пункции в результате прикосновения кончика иглы к чувствитель ному корешку; 2) снижение артериального давления вплоть до коллапса. Для лечения осложнений прибегают к переливанию крови и кровезаменителей, вводят мезатон, эфедрин, адреналин, сердечные средства. При высокой анестезии может наступить остановка дыхания, с которой борются, применяя искусственное дыхание; кроме того, назначают лобелии. Иногда наблюдаются незначительное повышение температуры, тошнота, рвота, голов ная боль, задержка мочеиспускания. В этих случаях проводят симптоматическое лечение.
Особенности работы сестры-анестезиста и уход за больным после наркоза
В обязанности медицинской сестры-анестезиста входят:
1) выполнение медикаментозной подготовки по назначению врача-анестезиолога;
2) подготовка анестезиологической аппаратуры к наркозу, а также инструментов, медикаментов, наркотических средств, кислорода и т. д.
3) чистка и дезинфекция инструментов и аппаратов после наркоза;
4) контроль за своевременной доставкой больного для нарко за и укладкой его на операционном столе;
5) постоянная помощь врачу-анестезиологу в течение всего периода наркоза — до полного пробуждения больного;
6) регистрация во время операции в наркозной карте (рис. 15) пульса, дыхания, артериального давления и других по казателей;
7) наблюдение за транспортировкой оперированного больного из операционной в послеоперационную палату и последующее наблюдение за ним по указанию врача-анестезиолога. Сестра-ане стезист не имеет права отлучаться из операционной без разреше ния врача-анестезиолога;
8) ведение учета израсходованных на обезболивание препа ратов, своевременная выписка и получение их из аптеки;
9) знание основ анестезиологии, умение в случае необходимо сти дать масочный наркоз и провести управляемое дыхание.
PAGE \* MERGEFORMAT 10