Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Утверждаю |
Утверждена протоколом кафедрального заседания № от Составлена Доцентом кафедры Арямкиной О.Л. |
|
Зав. кафедрой «Факультетской терапии», Д.м.н., проф. ___________________Рузов В.И. |
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для студентов 4 курса к практическому занятию № 3
Тема занятия: Заболевания билиарной системы. Дискинезия желчевыводящих путей. Хронические холангиты, холицеститы. ЖКБ
|
№ |
Мероприятие, план |
Кол-во мин |
|
1 |
Отметка о присутствии |
5 |
|
2 |
Вводное слово преподавателя о занятии, его необходимости |
10 |
|
3 |
Тестовый контроль |
10 |
|
4 |
Разбор основных вопросов темы |
40 |
|
5 |
Курация больного |
20 |
|
6 |
Отработка положений практического занятия по курируемому больному, определение диагноза, лечения, прогноза; проведение дифференциального диагноза; заполнение листа врачебных назначений. |
150 |
|
7 |
Курация больного для учебной истории болезни |
15 |
|
8 |
Тестовый контроль: выявление эффективности проведенного занятия. |
10 |
|
9 |
Заключительное слово преподавателя. Подведение итогов. Задание на дом. |
4 |
|
ИТОГО |
264 мин |
Определения
Дискинезия желчевыводящих путей - это расстройства тонуса желчных протоков, приводящие к нарушениям оттока желчи из печени и желчного пузыря в 12-перстной кишку и проявляющиеся болями в правом подреберье.
Холангиты - это воспалительные заболевания желчных протоков, не связанные с наличием камней, опухолями или паразитарной инвазией, причиной которых являются патологические процессы в желчном пузыре, печени, поджелудочной железе. Как правило, это катаральное или гнойное воспаление внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Хронический холецистит - это хронический воспалительный процесс в желчном пузыре. На его долю приходится примерно 30-25% всех заболеваний билиарной системы.
Холестероз желчного пузыря - это заболевание, возникающее вследствие нарушения обмена веществ, в частности липидного, и характеризующееся отложением холестерина по ходу лимфатических сосудов слизистой оболочки желчного пузыря
Желчнокаменная болезнь и хронический калькулезный холецистит. Желчнокаменная болезнь - это рецидивирующее заболевание желчного пузыря обменного характера, в основе которого лежат нарушения метаболизма желчных кислот с последующим развитием холестаза и проявляющееся клинически приступами печеночной колики. Хронический калькулезный холецистит от некалькулезного отличает наличие конкрементов в полости желчного пузыря и приступы печеночной колики.
Постхолецистэктомический синдром - это поражения, развивающиеся после удаления желчного пузыря. По классификации А.М. Ногаллера (1969 г) выделяют ПХЭС и нарушения, связанные:
1. с основным патологическим процессом, не устраненным полностью холецистэктомией;
2. непосредственно с произведенной операцией;
3. с основным или сопутствующим поражением других органов и систем.
С заболеваниями желчевыделительной системы регистрируется 294 человека на 10 000 населения, они составляют более 25% (до 50%) больных с патологией органов пищеварения. Хроническому холециститу принадлежит центральное место среди болезней билиарной системы.
Этиология холангитов/холециститов
1. Бактериальная (Enterobacteriacae - 50 %>, Enterococcus spp. – 10-20 %, Анаэробы – 15 %, P. Aeruginosa – 10 %, кишечная палочка).
2. Паразитарные инфекции желчного пузыря (лямблиоз, аскаридоз, описторхоз, стронгилоидоз, клонорхоз, фасциллез и др.).
3. Агрессия панкреатических ферментов (панкреато-пузырный рефлюкс).
4. Аллергия и токсические воздействия.
1. Наследственность.
2. Стеатоз печени и нарушения жирового обмена.
3. Обменные нарушения (ожирение).
4. Высокоминерализованные воды.
5. Деформации желчного пузыря (врожденные и приобретенные) - перетяжки, перегибы и т.д.
Факторы риска развития холециститов/холангитов
1. Застой желчи - функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата билиарной системы с развитием гипо- и атонии.
2. Нарушения режима питания.
3. Перенесенный острый холецистит.
4. Травмы области желчного пузыря и печени.
5. Дисбактериоз кишечника.
6. Иммунодефицитные состояния.
7. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта, приводящие к нарушению желчеоттока.
8. Беременность.
9. Несбалансированная диета (жиры, копчености, алкоголь).
10. Возраст, пол - чаще болеют женщины старше 35 лет.
Факторы риска развития ЖКБ болезни
1. Пол, возраст - чаще болеют женщины старше 35 лет.
2. Повторные беременность и роды.
3. Заболевания билиарной системы, приводящие к нарушению оттока желчи.
4. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, болезнь Крона, резекция тонкой кишки, лекарства (клофибрат, эстрогены, оральные контрацептивы, никотиновая кислота).
5. Гиперлипидемия IV типа и несбалансированная диета - пища с высоким содержанием холестерина.
6. Гемолитические анемии, хронические заболевания печени с вовлечением в воспалительный процесс желчных путей (хронический холестатический холецистит, первичный и вторичный билиарные циррозы печени).
Патогенез хронического холецистита
Проникновение инфекции в желчевыводящую систему восходящим (из кишечника), гематогенным (из большого круга кровообращения) и лимфогенным (при воспалительных процессах в малом тазу, аппендиците, нагноительных заболеваниях легких) путями происходит при снижении защитных механизмов билиарного тракта. Нарушенные нейрогуморальные механизмы регуляции билиарной системы приводят к развитию дискинезий желчевыводящих путей, застою, сгущению желчи, нарушениям ее биохимического состава и физико-химических свойств. Дисхолия вызывает изменение состояния местных тканевых структур желчного пузыря, поражение его нервных элементов, затем слизистой и мышечной оболочек. Возникают местные нарушения кровообращения, развивается нейрогенная дистрофия, а затем серозный отек стенки органа на фоне аллергического компонента под воздействием гистаминоподобных веществ – т.е. развитие воспаление в билиарной системе. Подключаются аутоиммунные процессы может возникнуть немикробное (асептическое) воспаление.
Кроме этого возникают -
1.) Ирритация нервного аппарата желчного пузыря (ЖП) и его слизистой оболочки (СО). При вовлечени в патологический процесс интрамурального нервного аппарата ЖП возникает ирритация периферических окончаний вегетативной нервной системы в пределах сегментарной инервации билиарного тракта с формированием органоспецифических кожных рефлекторных болевых точек и зон. При рецидивирующем течении с вовлечением надсегментарных вегетативных образований у больных превалирует парасимпатический тонус, формируется синдром дистонии или вегетативных дисфункций. В 70% случаев развивается правосторонний реактивный (ирритативный) вегетативный синдром (ПРВС).
Длительная ирритация вегетативной нервной системы и развитие ПРВС усугубляют моторно-тонические нарушения желчевыводящих путей, которые становятся стойкими и способствуют:
2) Снижается внешнесекреторная функция печени вследствие угнетения секреторной активности гепатоцитов;
3) Изменяется концентрационная и резорбционная функции ЖП, что ведет к усилению всасывания воды, органических веществ из желчи;
4) Раздражается СО сгущенной желчью, измененяется - со смещением рН в кислую сторону, снижением содержания желчных кислот, повышением концентрации холестерина.
Т.о., снижаение гистогематического барьера СО ЖП приводят к сдвигам в биохимической структуре желчи, ее физико-химических свойствах, снижению ее коллоидальной стабильности и образованию литогенной желчи.
Патогенез ЖКБ
Рассматриваются 3 основные теории патогенеза желчнокаменной болезни: инфекционная; застоя желчи; нарушения липидного обмена.
При ЖКБ выявляются следующие характерные изменения желчи:
1. снижение содержания желчных кислот;
2. нарушение соотношения холевой и дезоксихолевой кислот,
3. увеличение количества холестерина.
На камнеобразование влияют дисгормоноз и падение коллоидной стабильности желчи.
Дисгормоноз: эстрогены способствуют повышению активности фермента ГМГ- КО АР, усиливающего синтез холестерина, эстерикацию и экскрецию его в желчь. Вследствие уменьшения содержания свободного холестерина снижаются синтезирующиеся из него желчные кислоты, преимущественно хенодезоксихолевая, что приводит к падению коллоидной стабильности желчи и образованию желчных камней.
В процессе образования холестериновых камней (холелитиаза) выделяют 2 момента:
1. кристаллизацию холестерина из насыщенной им желчи;
2. увеличение секреции эпителием слизистой оболочки желчного пузыря муцина, который, обвалакивая и адсорбируя кристаллы холестерина, образует матрикс - "зародыш" формирующегося камня.
Возникновение пигментных камней связано с повышением активности фермента бета-глюкуронидазы. В зависимости от состава различают известковые, холестериновые, пигментные и смешанные конкременты.
Холелитиаз в условиях высокого индекса литогенности (>1) способствует: дискинезии желчевыводящих путей, гиперсекреции гликопротеинов (образующих вязкий коэластичный пристеночный слизистый гель), изменению рН желчи в кислую сторону (что нарушает стабильность мицеллярного холестерина), дисфункции кишечника (уменьшающей обратное всасывание желчных кислот), повышению уровня аминных и сульфгидрильных групп в желчи (в результате гидролиза протеинсодержащих веществ, Са и Fe).
По формам и микроскопическому составу их выделяют 8 типов - фасеточные, гранулированные, слоистые, аморфно-слоистые, сростковые, шлакоподобные, шиповидные, кактусовидные.
Классификации хронических болезней желчевыводящих путей.
Дискинезии подразделяются на:
а) желчного пузыря;
б) сфинктерального аппарата желчевыводящей системы;
в) самих желчевыводящих путей.
По типу моторных нарушений имеют место:
а) гиперкинетическая (гипертоническая);
б) гипокинетическая (гипотоническая) формы дискинезий желчевыводящего аппарата.
Классификация хронических холангитов
I. По этиологии:
- бактериальный;
- вирусный;
- обусловленный наличием механических препятствий и т.д.
II. По морфологии:
- катаральный;
- гнойный;
- гнойно-септический;
- язвенно-некротический.
III. По течению:
- острый;
- хронический;
- рецидивирующий.
IV. Фазы заболевания:
- обострение;
Классификация заболеваний внепеченочных желчных путей (по Н.А.Скуя).
Выделяют:
1. острый холецистит;
2. хронический рецидивирующий холецистит с сохраненной функцией желчного пузыря;
3. хронический рецидивирующий холецистит с отключенным желчным пузырем;
4. хронический калькулезный холецистит;
5. постхолецистэктомический синдром;
6. дискинезия желчевыводящих путей (формы: гипермоторная и гипомоторная).
Хронический холецистит
Классификация по Я.С. Циммерману, 1992 г.
I. По этиологии:
1. бактериальный;
2. вирусный;
3. паразитарный (описторхоз, клонорхоз и др.);
4. немикробный ("аспетический", иммуногенный);
5. аллергический;
6. ферментативный;
7. не выясненной этиологии.
II. По клиническим формам:
1. Хронический бескаменный холецистит-
а) с преобладанием воспалительного процесса;
б) с превалированием дискинетических явлений.
2. Хронический калькулезный холецистит.
III. По типу дискинезий:
1. нарушения сократительной функции желчного пузыря (ЖП)
а) гиперкинез ЖП;
б) гипокинез ЖП - без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония);
2. нарушения тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей
а) гипертонус сфинктера Одди;
б) гипертонус сфинктера Люткенса;
в) гипертонус обоих сфинктеров.
IV. По характеру течения:
1. редко рецидивирующее (благоприятное течение);
2. часто рецидивирующее (упорное течение);
3. постоянное (монотонноге) течение;
4. маскированный (атипичного течения).
V. По фазам заболевания:
1. фаза обострения (декомпенсации);
2. фаза затухающего обострения (субкомпенсации);
3. фаза ремиссии (компенсации - стойкой, нестойкой).
VI. Основные клинические синдромы:
1. болевой;
2. диспептический;
3. вегетативной дистонии;
4. правосторонний реактивный (ирритативный);
5. предменструального напряжения;
6. солярный;
7. кардиалгический;
8. невротически-неврозоподобный;
9. аллергический.
VII. По степени тяжести:
1. легкая;
2. средней тяжести;
3. тяжелая.
VIII. Осложнения:
1. реактивный панкреатит (холепанкреатит);
2. реактивный гепатит;
3. перихолецистит;
4. хронический дуоденит и перидуоденит;
5. хронический дуоденальный стаз;
6. прочие.
Клиническая картина хронических воспалительных и обменных заболеваний билиарной системы.
При заболеваниях желчевыделительной системы имеют место синдромы.
1. Интоксикационный - обусловлен воспалением и деструктивными изменениями в желчном пузыре. Всегда отражает остроту процесса и наиболее характерен для гнойных поражений. Проявляется лихорадкой, гипертермией, общей слабостью, недомоганием, потерей веса тела, анемией, сухим обложенным языком.
2. Вегетативных дисфункций.
3. правосторонний реактивный (ирритативный) синдром.
4. Синдром предменструального напряжения.
5. Астенический синдром.
6. Правоподреберный болевой синдром.
6. Синдром локальной болезненности:
6.1 болевые симптомы и точки, расположенные вне сегментарной иннервации билиарной системы - Мюсси, Бергмана, Ионаша, Харитонова, Лапинского;
6.2 симптомы, связанные с непосредственным (Мерфи, Кера, Гаусмана, Ленене-Василенко) или опосредованным (Ортнера-Грекова, Айзенберга II и др.) раздражением желчного пузыря - "ирритативные симптомы";
6.3 симптомы, связанные с сегментарными рефлексами билиарной системы - сегментарные рефлекторные симптомы -
а). висцеро-кутанные - болевые точки Маккензи, Боаса, зоны кожной гиперальгезии - гиперстезии Захарьина-Геда;
б). кутанно-висцеральные - симптомы Алиева, Айзенберга I;
Группы симптомов
1. Группа - симптомы непосредственного раздражения желчного пузыря:
- положительный симптом Мерфи - боль при пальпации желчного пузыря на глубоком вдохе и вместе с болью прерывается дыхание;
- положительный симптом Кера - боль на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье;
- положительный симптом Гаусмана - боль при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха;
- положительный симптом Лепене-Василенко - боль при легком поколачивании кончиками пальцев в правом подреберье.
2. Группа (опосредованного раздражения желчного пузыря):
- положительный симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании локтевой стороной ладони по реберной дуге справа;
- положительный симптом Айзенберга II - больного просят подняться на носки а затем быстро опуститься на пятки и сотрясение желчного пузыря вызывает боль в правом подреберьи.
Наибольшую диагностическую ценность из данной группы представляют симптомы Гаусмана и Ортнера-Грекова.
3. Группа ирритативных симптомов подразделяются на 2 подгруппы.
Сегментарные рефлекторные, включающие в себя:
1. висцеро-кутанные:
- положительный симптом Боаса - болезненность в точках Боаса под пальцем в области свободных концов правых XI и XII ребер;
- положительный симптом Маккензи - болезненность субъективно и при пальпации спереди в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой (соответствует ветвлению в коже веточки IX грудного нерва);
- зоны гиперальгезии - гиперестезии Захарьина -Геда- обширные зоны правого верхнего квадранта живота;
2. кутанно-висцеральные:
- положительный симптом Алиева или симптом антидромной иррадиации боли Во время обострения хронического холецистита при надавливании на точки Маккензи и Боаса наряду с местной болезненностью непосредственно под пальпируемым пальцем присоединяется появление иррадиирущей боли, идущей по направлению вглубь к желчному пузырю;
- положительный симптом Айзенберга I - болезненность "сквозная" иррадиирующая в область желчного пузыря + местная болезненность при коротком ударе и постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки; боль "пронизыва-ющая" - сзади к желчному пузырю.
Правосторонние сегментарные (вне иннервации желчного пузыря):
- положительный симптом Бергмана - болезненность в орбитальной точке Бергмана (над верхним краем глазницы у переносицы);
- положительный симптом Френикус (Мюсси) - болезненность в точке Мюсси - между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (шеечная);
- положительный симптом Харитонова - болезненность у позвоночника на уровне верхней трети лопатки (межлопаточная) и болезненность в подключичной ямке справа;
- положительный симптом Папинского - болезненность передней медиальной поверхности бедра (бедренная), в подколенной ямке, в плантарной области (тыла стопы).
7. Диспептический синдром - обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами или поражениями других органов желудочно-кишечного тракта. Проявляется: тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, горечью во рту, обусловленной рефлюксом желчи в желудок и пищевод, лабильностью стула (т.к. нарушена секреторная и эвакуаторная функции желчного пузыря), отрыжкой (при присоединении гастрита).
8. Желтухи (подпеченочная, механическая).
9. Солярный синдром
10. Кардиалгический (холецисто-кардиальный синдром) - проявляется чаще кардиалгиями, но может приобретать характер типичной рефлекторнй стенокардии. Значительно чаще этот синдром регистрируется при наличии конкрементов. Частыми проявлениями холецисто-кардиального синдрома являются сочетания кардиалгии и кратковременных нарушений сердечного ритма; кардиалгии, преходящие а-в блокады I степени; изредка возникают нарушения сократительной функции миокарда и нарушения ритма сердечной деятельности.
Холецисто-кардиальный синдром обусловлен:
Возможно формирование кардиалгического невроза.
11. Невротически-неврозоподобный синдром.
12. Аллергический синдром и другие.
"Клинические маски" хронического холецистита:
1. "желудочно-кишечная маска" (с преобладанием диспептических жалоб);
2. "кардиальная" (с преобладанием жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно у лиц старше 40 лет);
3. "невростеническая" (при выраженном невротически-неврозо-подобном синдроме);
4. "ревматическая" (с лабильностью пульса, артралгиями, миалгиями, преходящей предсердно-желудочковой блокадой I степени на ЭКГ, кардиалгиями, метаболическими изменениями в миокарде);
5. "тиреотоксическая" (с признаками раздражительности, наклонностью к тахикардии, тремором рук, субфебрилитетом и др.).
1. Синдром общих воспалительных изменений - ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, положительные острофазовые воспалительные реакции: диспротеинемия, гипер-2- и -глобулинемия, гипергаптоглобулинемия, гиперфибриногенемия, увеличение серомукоида, сиаловых кислот, появление СРБ в сыворотке крови.
2. Изменения в липидном синтезе крови и гиперхолестеринемия (увеличение липидов IV фракции).
3. Гипербилирубинемия за счет прямой (связанной) фракции, отсутствие стеркобилина в кале и появление уробилина в моче при механической желтухе, а так же при присоединении синдрома холестаза - гиперфосфотаз- и гиперглутаматранспептидаземия (ГТП) в сыворотке крови.
4. Дуоденальное зондирование. Для исследования микроскопического и бактериоскопического состава желчи проводят пятифракционное дуоденальное зондирование. Наибольшую диагностическую ценность представляют собой изменения в III фазе (порция А), IV фазе (порция В) и V фазе (порция С), позволяющие выявить нарушения сократимости и тонуса желчного пузыря, протоков, сфинктера Одди. Наиболее информативна оценка содержания цилиндрических клеток, эпителия желчного пузыря (порция В и С), кристаллов холестерина и билирубината кальция. Лейкоциты же, как правило, не определяются, т.к. они лизируются желчными кислотами и могут быть при воспалительных процессах у лиц с низким содержанием в желчи желчных кислот. Клетки же дуоденального эпителия ("круглые" клетки или лейкоцитоиды) иногда ошибочно принимаемые за лейкоциты, содержатся в большом количестве в порциях В и С и свидетельствуют о воспалительном процессе в 12-ти перстной кишке.
5. Хроматическое дуоденальное зондирование является дополнением. Метиленовый синий из кишечника восстанавливается в печени и попав в желчный пузырь - окисляется, снова превращаясь в хромоген, окрашивая желчь в сине-зеленый цвет, что позволяет точно разграничить ее с другими фазами желчи, сохраняющими обычную окраску.
6. Определение литогенных свойств пузырной и печеночной желчи (по методике Maki и Sudzukii и других). В норме соотношения холестерина, фосфолипидов (холелецитина) и желчных кислот в % отношении не должно превышать 1. При холелитиазе происходит увеличение индекса литогенности желчи более 1, что является диагностическим критерием данного состояния.
Инструментальные методы диагностики
1. Рентгенологический метод – позволяющий определить наличие или отсутствие конкрементов, оценить двигательную функцию, аномалии желчевыводящих путей:
- обзорная рентгенография;
- пероральная холецистография;
- внутривенная холецистохолангиография (в случаях отрицательной пероральной холецистографии, в дооперационном периоде, или после холецистэктомии и т.д.) билигностом, холеграфином или билиграфином;
- трансдуоденальная эндоскопическая ретрография холецистохолангиография или холангиопанкреатография (с осмотром фатерова сосочка, иногда в сочетании с релаксационной дуоденографией).
2. УЗИ (ультразвуковое исследование) позволяет оценить состояние стенки желчного пузыря, наличие в нем конкрементов, провести дифференциальную диагностику с опухолями. Ультрасонография в “реальном времени” является методом выбора в диагностике желчных камней.
3. КТГ (компьютерная томография).
4. Термография, тепловидение - при помощи тепловизоров: в области поражения, местно, температура тела повышается на 0,3-2 градуса, регистрируемая прибором, преобразующим инфракрасные лучи в видимое изображение. Чем ярче "свечение", тем выраженнее воспаление в желчном пузыре.
5. Радионуклеидная гепатохолангиография.
6. Лапароскопия с осмотром области желчевыводящей системы.
Критерии диагностики
I. Дискинезия желчевыводящих путей.
1. Болеют преимущественно молодые женщины пониженного питания, астенической конституции.
2. В анамнезе психические травмы, в последствие проявляющиеся астено-вегетативными расстройствами.
3. Частая связь болевого синдрома с психогенными факторами.
4. Частое сочетание с функциональными расстройствами органов пищеварения (чаще кишечника).
5. Частое сочетание с эндокринопатиями.
6. Почти в 100% случаев имеет место кардиалгический синдром.
7. Отсутствие воспалительного и интоксикационного синдромов (субъективно, объективно, лабораторно).
8. Боли (в зависимости от типа функциональных расстройств):
а) гипотонический (гипокинетический) тип - постоянные и периодически усиливающиеся, чувство распирания в правом подреберье; усиление болей в предменструальный период; часто запоры атонического характера;
б) гипертонический (гиперкинетический) - периодическое возникновение резких болей, по типу желчных колик, частое их сочетание с кардиалгией; болевые ощущения легко купируются спазмолитиками.
9. Рентгенологические и УЗИ данные:
а) гипотонический тип - тень ЖП четкая, он опущен, увеличен в размерах, дно ЖП нередко более контрастировано; опорожнение неполное и резко замедленное;
б) гипертонический тип - ЖП круглый, опорожнение часто ускорено, прерывистое.
II. Хронический холангит.
1. Преобладание лихорадки, интоксикации, воспалительного синдрома, ознобов.
2. Малая выраженность болевого синдрома.
3. Преобладание диспептического синдрома - которые появляются параллельно с лихорадкой и интоксикацией, на фоне гипертермии, ознобов, тошноты, рвоты.
4. Гепатомегалия: печень болезненна при пальпации, могут иметь место нарушения функции печени. В ряде случаев имеет место спленомегалия.
5. Желтуха, как правило кратковременная, возникает после лихорадки.
6. Зуд кожи (при отсутствии желтухи) - почти постоянный симптом.
7. Ярко выраженный синдром общих воспалительных изменений, особенно при септической форме (лабораторно-ускорение СОЭ, изменение острофазовых воспалительных реакций).
8. Умеренное изменение проб печени, свидетельствующих о нарушениях пигментного обмена, холестазе, возможна гиперферментемия (АЛТ, АСТ, ЩФ, Г-ГТП и др.).
9. Изменения протоков (расширение их) при проведении внутривенной холангиографии.
III. Хронический холецистит.
1. Женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины.
2. Возраст - болеют , как правило, лица старше 30-35 лет.
3. Гиперстеническое телосложение, повышенного питания.
4. Обострения часто наступают в предменструальный период.
5. Провокация обострений - прием жирной, жареной пищи, копченостей.
6. Боль - продолжительная, интенсивная, после внезапного начала - нарастание интенсивности в течение 2-3 суток, часто боли предшествует озноб. Боли возникают ночью, после обильного ужина и погрешностей в диете, могут сопровождаться кашлем, глубоким дыханием и усиливаются при движении (вследствие вовлечения в процесс брюшины).
7. Локализация боли в правом подреберье, реже в эпигастрии, иррадиация - в правое плечо, лопатку, шею, надключичную область, в область сердца (+ симптом Боткина).
8. Локальная болезненность:
- признаки раздражения брюшины от слабо выраженных до отчетливых;
- положительные "пузырные" симптомы (но положительный синдром Курвуазье - большой болезненный желчный пузырь свидетельствует о желчнокаменной болезни или опухоли с обтурацией и сдавлением общего желчного протока).
9. Ярко выражен диспептический синдром (горечь во рту по утрам, тошнота,рвота желчью).
10. Желтуха и гепатомегалия не характерны для хронического холецистита, их наличие свидетельствует о холангите.
11. Ярко выражены воспалительный и интоксикационный синдромы, озноб и лихорадка часто предшествуют появлению болей.
12. Инструментальная диагностика - наличие моторных нарушений и утолщение стенки желчного пузыря, изменения в порциях В и С желчи, увеличение в них эпителия желчных протоков и цилиндрических клеток.
IV. Желчнокаменная болезнь.
1. Чаще болеют женщины гиперстенического телосложения в возрасте старше 30-35 лет.
2. Болевой синдром - по типу "желчных колик". Боли очень интенсивные, усиливаются при дыхании, кашле, рвоте, носят "волнообразный" характер. Изменение положения тела не облегчает боли, она как правило купируется спазмолитиками. Колики длятся от минут до часов и могут внезапно прекращаться.
3. Локализация и иррадиация боли - как при хроническом холецистите.
4. Местная симптоматика: перитониальных явлений нет или очень незначительно выражены. Возможна пальпация болезненного дна желчного пузыря. Болезненность усиливается в положении сидя. Положительные "пузырные" симптомы, симптом Курвуазье.
5. Желтуха: при закупорке общего желчного протока, возникает через 12-24 часа от начала приступа боли, достигает максимальных проявлений к 3-им суткам и затем быстро регрессирует.
6. Интоксикационный и воспалительный синдромы. Вслед за болью быстрое повышение температуры тела (редко выше + 38оС), лихорадка длится 1-2 дня, как правило, перемежающегося характера с ознобом. Лабораторные сдвиги ярко выражены (маркеры острофазовых реакций). Вне "желчной колики" эти синдромы отсутствуют.
7. УЗИ и рентгенологическое обнаружение конкрементов.
8. Увеличение индекса литогенности желчи > 1,0 при проведении дуоденального зондирования.
Осложнения
Хронический холецистит осложняется:
1. склерозированием стенки желчного пузыря и протоков, сморщиванием пузыря;
2. развитием перипроцесса (перихолецистита);
3. калькулезом, камнеобразованием;
4. развитием холангиогепатита, панкреатита;
5. развитием хронического дуоденита, перидуоденита;
6. хроническим дуоденальным стазом.
Хронический холангит осложняется:
1. абсцессом печени;
2. перитонитом;
3. постдиафрагмальным абсцессом;
4. фиброзом печени;
5. склерозированием и деформацией желчных протоков;
6. эмпиемой плевры;
7. абсцессом легкого.
Желчнокаменная болезнь:
1. желчная колика;
2. эмпиема желчного пузыря;
3. перфорация желчного пузыря;
4. механическая желтуха;
5. хронический панкреатит;
6. формирование рака желчного пузыря;
7. абсцесс печени;
8. перитонит и другие инфекционные процессы.
Принципы лечения
1. Режим - во время обострений желательно постоянное наблюдение врача, при выраженных признаках воспаления и при желчнокаменной болезни необходимо стационарное лечение.
2. Диета - стол N5 с частым 5-6 разовым приемом пищи, обогащенной клетчаткой.
3. Купирование боли (рвоты) - с этой целью назначаются:
3.1. Блокаторы периферических М-холинорецепторов (периферические М-холинолитики) - атропина сульфат, платифиллина гидротартрат в/м, п/к, затем метацин, хлорозил, пропантелин бромид (про-бантин), спазмолитин (дифацил) внутрь.
Противопоказания к назначению периферичских М-холинолитиков: глаукома, аденома простаты, индивидуальная непереносимость. В случаях этих противопоказаний препараты можно заменить селективным М-холинолитиком, действующим на М1-холинорецепторы - гастроцепином.
3.2. Миотропные спазмолитики - папаверина гидрохлорид, но-шпа, бишпан, феникарберан, галидор парентерально и per os.
3.3. Метилксантины (особенно выражен спазмолитический эффект их при поражении сфинктера Одди) - эуфиллин. Затем при стихании болей переходят на прием спазмолитиков и миотропных холеспазмолитиков - датискана (миотропный холеспазмолитик, состоящий из смеси флавоноидов и гликозида датисцина), танафлона (экстракт пижмы сухой, так же обладающий холеспазмолитическим эффектом).
М-холинолитики и миотропные спазмолитики эффективны так же при гипертонических и гиперкинетических типах дискинезии желчевыводящих путей, гипертонусе сфинктерального аппарата. При гипотонических и гипокинетических типах дискинезии холинолитики и холеспазмолитики противопоказаны.
3.4. Холекинетики назначают при гипотонических и гипокинетических типах дискинезии желчевыводящих путей. Это - магния сульфат, многоатомные спирты (ксилит, сорбит), карловарская соль, растительные масла (подсолнечное, оливковое и др.) внутрь.
Холекинетическая активность вышеперечисленных препаратов определяется высвобождением интестинального гормона холецистокинина-панкреатозимина (ХЦК-ПЗ) из слизистой оболочки 12-ти перстной кишки. Есть так же синтетический аналог этого гормона, обладающий выраженным холекинетическим и холеретическим, а также обезболивающим эффектом - холецистокинин (октапептид), назначаемый по 50-100 мкг внутрь. С холеретической целью также назначают беззондовый дуоденальный тюбаж - 6-8 процедур с кратностью 1-2 раза в неделю.
Противопоказаниями к назначению холекинетиков и тюбажей являются наличие конкрементов в желчевыводящей системе.
3.5. Кроме вышеперечисленных препаратов для купирования болей при патологии билиарной системы используют лекарственные средства различных групп: нитраты, антоганисты Са каналов в таблетках (лучше сублигвально), ненаркотические анальгетики (анальгин в сочетании с но-шпой, феникарбераном и демидролом, супрастином, пипольфеном - в/м, баралгин). Наркотические анальгетики следует назначать очень осторожно, т.к. они вызывают спазм сфинктера Одди и лучше вводить в сочетании с атропином, нивелирующим их побочные эффекты (препятствие оттока желчи и панкреатического сока, рвота, угнетение дыхательного центра). При выраженных и не поддающихся терапии болях можно применять нейролептанальгезию (дропериол, фентанил парентерально), паравертебральные новокаиновые блокады или гемоновокаиновые блокады с гемолизированной кровью больного (аутокровью) - на уровне Д9-Д12 паравертебрально.
4. Холеретики (желчегонные средства) подразделяются на 3 группы:
4.1 - препараты, включающие в свой состав желчь, желчные кислоты (их используют с целью заместительной терапии при билиарной недостаточности);
4.2 - синтетические холеретики, обладающие холеспазмолитическим, противовоспалительным и бактериостатическим эффектами;
4.3 - желчегонные средства растительного происхождения со сложным составом и различным спектром действия.
1 группа - лиобил (содержащий лиофилизированную бычью желчь), повышающий содержание желчных кислот липопротеидного комплекса в пузырной желчи, предупреждающий дискрению и литогенез в желчном пузыре, ситимулирующий внешнюю секрецию поджелудочной железы, способствующий гидролизу и всасыванию жиров в кишечнике, холагол (дегидрохолевая кислота), аллохол, холензим. Препараты (кроме холензима) назначаются после еды.
Противопоказания к назначению данной группы - сочетание хронического холецистита с поражениями печени и ее функциональной недостаточностью. Эти препараты:
- усиливают образование желчи в печени (холеретический эффект);
- улучшают ее отток из желчных путей;
- улучшают процессы пищеварения в кишечнике;
- стимулируют кишечную перистальтику;
- способствуют ликвидации запоров;
- восстанавливают биохимическую структуру и коллоидную стабильность желчи;
- предупреждают литогенез.
2 группа. Представлена синтетическими желчегонными препаратами - оксафенамидом, циквалоном, никодином, холонертоном, зиксорином, назначаемыми до еды. Оксафенамид и холонетрон обладают холеспазмолитическим действием, циквалон - противовоспалительным эффектом, никодин - бактериостатическим и бактериоцидным. Зиксорин ингибирует синтез и секрецию холестерина и одновременно стимулирует синтез и секрецию желчных кислот, а также индуцирует оксидазную систему увеличивая концентрацию цитохрома Р-450 в микросомах печени. Таким образом, оксафенамид и холонертон показаны при гипертонусе сфинктера Одди и желчевыводящих путей (т.е. в сочетании холецистита с дискинезией желчевыводящих путей), циквалон - при активном воспалительном процессе, никодин - при бактериальном холецистите, зиксорин - при высоких цифрах холестерина и при сочетании холецистита с патологией печени.
3 группа. Представлена препаратами растительного происхождения, отличающихся более "мягким" действием, отсутствием токсических эффектов и противопоказаний к их назначению. К таким препаратам относятся - бессмертник (сухой экстракт) и его концентрат фламин, экстракт кукурузных рылец, таблетки пеквокрина (володушки круглолистной), препараты плодов шиповника (холосас, холагол), отвары (мяты перечной, березовых почек, расторопши), берберина биосульфат (в листьях барбариса и других растений); и комплексные препарты, содержащие кроме экстрактов трав растительные масла - олиметин, холагол, розанол (с розовым маслом), уролесан. Препараты обладают не только желчегонным, но и противовоспалительным и холеспазмолитическим эффектами, умеренным бактериостатическим свойством. Назначаются до еды, улучшают коллоидную стабильность желчи, улучшают опорожнение желчного пузыря, нормализуют функцию сфинктера Одди, а при совместном применении с витамином В6 способствуют уменьшению всасывания холестерина в кишечнике, т.о. приводя к снижению концентрации последнего в желчи. Препараты рекомендуют при сильных болях (желчной колике), дисхолии и отхождении мелких желчных камней с целью профилактики камнеобразования.
5. Антибиотики назначают при бактериальных поражениях желчевыводящих путей, активном воспалительном процессе. Назначаются ампициллин, рифампицин, тетрациклины, производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон), производные оксихинолина (энтеросептол, интестопан), производные нитроксолина (5-НОК), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм).
Согласно современным представлениям, Эмпирическая Антибактериальная терапия (ЭМАБТ) хронических Холециститов/Холангитов назначается сроком на 7-10 дней. Препараты I ряда – Цефоперазон, Цефтриаксон; Альтернативными схемами являются – 1. Фторхинолон + метронидазол; 2. ЦС III + Клиндамицин (Линкомицин); 3. АМО/КК (амиксициллин/клавуланат) + АГ (аминогликозид); 4. ТИК/КК (тикарциллин/клавуланат) или ПИП/ТАЗ (пиперациллин/тазобактам); 5. Имипенем или Меропенем
Желательно до начала лечения антибиотиками получить посев желчи и антибиотикограмму возбудителя.
6. Антигистаминные препараты показаны при наличии аллергического компонента. Назначаются средства, обладающие антигистаминным эффектом (димедрол, супрастин, тавегил и т.д.), или в его сочетании с антисеротониновыми свойствами - перитол.
При описторхозе дегильминтизацию проводят хлоксилом или битинолом. При лямблиозе назначают фурозолидон, аминохинолон или метронидазол (трихопол).
7. Иммуномодуляторы показаны при длительном, вялом течении, а также при микст-патологии желчевыводящих путей и близлежащих органов. С этой целью используют декарис, сапарал и др.
8. Лечение правостороннего реактивного вегетативного синдрома достигается назначением - ганглиоблокаторов (бензо-гексония, пентамина, темехина, пирилена, кватерона, апрофена, апренала, фубромегана и др.).
При наличии солярного синдрома целесообразно комплексное назначение ганглиоблокаторов (бензогексоний, темехин и т.д.), транквилизаторов (седуксен, тазепам, элениум и т.д.), периферических М-холинолитиков (хлорозил, атропин, метацин) и ненаркотических анальгетиков.
При наличии синдрома предменструального напряжения показаны нейролептики (аминазин, меллерил).
При наличии депрессивного синдрома - антидепрессанты (метилирамин, амитриптилин, эглонил (сульпирид).
Лечение желчнокаменной болнзни.
9. Медикаментозное растворение желчных камней представляет собой сложную проблему. Проводится:
1. с помощью препаратов желчных кислот - дезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Растворяться могут только холестериновые камни, d < 2 см. в функционирующем желчном пузыре. Препараты данной группы - хенофальк, урофальк, салофальк, хенодиол, хенохол и другие.
Противопоказания к их назначению служат:
- острый и активный гепатит, цирроз печени;
- частые приступы желчной колики;
- хронический панкреатит;
- выраженные признаки холестаза;
- хронический энтерит с синдромом мальабсорбции;
- почечная недостаточность;
- беременность;
- заболевания почек, сопровождающиеся нарушением их фу-нкции;
- воспалительные заболевания желчного протока;
- язвенная болезнь.
Побочные эффекты при лечении хенофальком и другими препаратами - поносы, кашицеобразный стул, гепатотоксическое действие, повышение в крови трансаминаз.
2. С помощью литолиза холестериновых желчных камней путем проведения чрезкожной холецистотомии с введением в полость желчного пузыря метилтретбутилового эфира.
Для удаления желчных конкрементов применяются: 1). экстракорпоральная литотрипсия методом ударной волны; 2). лазерная литотрипсия камней; 3). электрогидравлическая литотрипсия камней. Хирургическое удаление камней производят либо при полостных вмешательствах (холецистэктомия), либо эндоскопическим способом.
10. Физиотерапия требует дифференцированного подхода. Она не показана в острый воспалительный период. Применяют лечение переменными токами: УВЧ, микроволновую терапию, ультразвуковую терапию, синусоидальные модулированные токи при гипотонии, лекарственный электрофорез, парафиновые и озокеритные аппликации. Успешно применяется иглорефлексотерапия.
11. Санаторно-курортное лечение проводится только в стадии ремиссии: необходимы бальногрязевые курорты.
9.Практические навыки
|
№ п/п |
Навыки |
Уровень освоения |
|
|
Методика обследования больного с патологией билиарного тракта |
++++ |
|
|
Уметь выделить основные синдромы заболеваний, оценить фазе заболевания, степень тяжести, прогноз |
++++ |
|
|
Уметь составить адекватный план обследования больному с патологией билиарной системы |
++++ |
|
|
Интерпретация полученных лабораторных и инструментальных данных |
++++ |
|
|
Уметь сформулировать развернутый клинический диагноз |
++++ |
|
|
Назначить адекватную терапию больному с заболеваниями желудка |
+++ |
+ - иметь представление;
++ - знать;
+++ - уметь;
++++ - владеть методикой.
18