Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства і гінекології №1

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна  «акушерство та гінекологія»

 

МОДУЛЬ №1 «Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду»

Змістовий модуль №2 «Перинатологія. Фактори ризику перинатального періоду.»

Заняття  №7 «Методи діагностики стану внутрішньоутробного плода. Плацентарна дисфункція. Дистрес плода. Ретардація, гіпотрофія плода»

 

Курс 4  Факультет медичний

      Обговорено та затверджено

на методичній нараді кафедри

« 30 »  серпня  2013 р.

Протокол №1.

Зав. кафедри

Академік АМН України,

д.мед.н., професор                Запорожан В.М.

Одеса – 2013-2014 р.

МОДУЛЬ №1 «Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду»

Змістовий модуль №2 «Перинатологія. Фактори ризику перинатального періоду.»

Заняття  №7 «Методи діагностики стану внутрішньоутробного плода. Плацентарна дисфункція. Дистрес плода. Ретардація, гіпотрофія плода»

2. Актуальність теми…

На підставі багатьох досліджень доведено, що здоров’я  новонародженого в значній мірі визначається течією антенатального періоду. В цей час встановлено, що найбільш частою причиною порушень стану плода під час вагітності є плацентарна дисфункція.

Плацентарна дисфункція служить головною причиною внутриутробної гіпоксії, затримки росту й розвитку плода, тому дуже важливо під час вагітності правильно оценювати функції плаценти та провести адекватну терапію її дисфункції з метою пролонгування вагітності до строку. Рання діагностика вродженної патології плода та патології плаценти, а також своєчасна терапія патологичних змін забеспучає народження здорового малюка.

Знання сучасних методів діагностики антенатального періоду плода під час неускладненої вагітності сприяє виявленню патології плода на ранніх етапах терміну вагітності.

3. Цілі заняття:  

3.1. Загальні цілі: Ознайомитися з сучасним визначенням дистресу плода

3.2. Виховні цілі:

•  виховати у студентів відчуття гордості за внесок вітчизняних вчених в вивчення даної проблеми
•  сформувати у студентів відчуття правової відповідальності за пацієнток
•  Ознайомитися з деонтологічними принципами ведення хворих з даною патологією
•  Розвинути відчуття правової відповідальності лікаря за адекватно проведену терапію.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:

•  студент повинен знати методи діагностики плацентарної дисфункції
•  сучасні методи діагностики стану плода
•  методи профілактики плацентарної дисфункції
•  Термін «Дістрес-сіндром плода»
•  Сучасні схеми лікування дістрес-сіндрому плода

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

оволодіти навичками діагностики дістресу плода

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№	Дисципліни	Знати	Вміти
1.	Попередні дисципліни
	1. Анатомія	- будову жіночих статевих органів	Знаходити анатомічні орієнтири
	2. Фізіологія	- види обміну речовин -функцію м’язів промежини
	3. Гістологія та ембріологія	- структуру кістки, м’язів, сполучної тканини	- Аналізувати дані    гiстоморфологiчних досліджень.
2.	Наступні дисципліни
	1. Акушерство і гінекологія	- методи дослідження гінекологічних хворих	- встановити діагноз - провести диференційну діагностику
3.	Внутрипредметна інтеграція
	1.Фізіологія вагітності.	Межі і розміри площин малого тазу.  Методи встановлення розмірів істинної кон'югати.
	2.Фізіологія пологів.	М'язи тазового дна.  Структуру кісткового черепа плода.  Розміщення швів і тім'ячок на голівці плода.  Розміри голівки плода, поперечний розмір плечиків, сідниць.  Ознаки зрілості новонародженого.  Будову кісткового тазу жінки.
	3.Вагітність і пологи при тазовому передлежанні. Вагітність і пологи при аномаліях кісткового таза. Проблеми макросомії в акушерстві, вагітність та пологи при крупному плоді	М'язи тазового дна.  Структуру кісткового черепа плода.  Розміщення швів і тім'ячок на голівці плода.  Розміри голівки плода, поперечний розмір плечиків, сідниць.  Ознаки зрілості новонародженого.  Будову кісткового тазу жінки.
	4.Курація хворих	- методи дослідження гінекологічних хворих	- встановити діагноз - провести диференційну діагностику

5. Зміст теми.

Плацентарна дисфункція

Плацента («детяче місце») — это найважливіший та абсолютно унікальний орган, що існує тільки під час вагітності. Вона зв’язує між собою два організма — матері та плода, та забезпечує його необхідними живильними речовинами.

При нормальної вагітності плацента розташовується у тілі матки по її задній (частіше) або перідній стінці. Вона повністю формується до 15-16-й тижня вагітності, після 20-го тижня починається активний обмін через плацентарні судини. С 22 по 36 тиждень вагітності відбувається збільшення маси плаценти, і до 36 тижня вона досягає повної функціональної зрілості.

По зовнішньому вигляду плацента схожа на круглий плоский диск. К моменту пологів маса плаценти становить 500-600 г, діаметр — 15-18 см и має товщину — 2-3 см. В плаценте разрізняють дві поверхні: материнську, що прилягає до стінки матки, й протилежну — плодову.

В нормі плацента разом с оболонками (послід) народжується через 10-15 хвилин після нарождення плода. Її уважно оглядають та відправляють на морфологічне дослідження. По-перше дуже важливо впевнетися у тому, що плацента народилась цілком (тобто на її поверхні відсутні ушкодження і немає підстав вважати, що залишки плаценти залишилися у порожніні матки). По-друге, з огляду на стан плаценти можна судити про перебіг вагітності (чи не було відслаювання, інфекційних процесів та ін.).

Функції плаценти:

По-перше, через плаценту здійснюється газообмін: кисень проникає з материнскої крові до плоду, а вуглекислий газ транспортується в зворотньому напрямку.

По-друге, плод одержує через плаценту живильні речовини, що необхідні для росту та розвитку. Варто пам ятати , що деякі речовини (алкоголь, нікотин, наркотики, деякі лікарські засоби, віруси) легко проникають через неї і здатні  погано впливати на плод. Крім цього, з її допомогою плод звільняється від продуктів своєї життєдіяльності.

По-третє, плацента забезпечує імунологічній захист  плода, затримуючи клітини імунної системи матері, які могуть проникнути до плоду та рoзпознати у ньому чужеродний об’ект, як наслідок могли б запустити реакції його відторгнення. В той же час плацента пропускає материнскі антітела, що захищають плод від інфекцій.

Плацентарна дисфункція - клінічний сіндром, що зумовлен морфо-функціональними змінами в плаценті та порушенням її компенсаторно-припристосовуючих можливостей. Причинами плацентарної дисфункції можуть бути порушення дозрівання і формування плаценти у жінок з патологією ендометрія, оваріально-гіпофизарні і надниркові порушення, з попередніми абортами і звичним невинашуванням. У винекненні плацентарної дисфункції велике значення мають прееклампсія, загроза переривання вагітності, перенашування, ізосерологічна нессумісність крови матері и плода, генітальний інфантілізм, а також різноманітна екстрагенітальна патологія (дисфункція корки надпочечников, сахарний діабет, тіреотоксікоз та ін.). При цьому спостерігається комплекс порушень транспортної, трофическої, ендокринної та метаболічної функції плаценти, що лежать в основі потології плода та новонарожденого. Степінь та характер впливу патологічних станів вагітних на плод визначається багатьма факторами: строком вагітності, тривалістю впливу, станом компенсаторно-пристосувальних механізмів у системі “мати-плацента-плод”.

   

    Плацентарна ішемія та дисфункція є пусковаю ланкою у складному ланцюзі патофізіологичних механізмів розвитку й прогресування прееклампсії. Стан фетоплацентарного комплексу при вагітності вивчається найбільш повно (гормональна функція, маточно-плацентарний кровообіг, активність ферментів, ультразвуковє сканнування, дослідження амніотичної рідини), особливо з урахуванням того, що плацента являє собою єдиний орган, доступний для прижиттєвого патоморфологічного дослідженя. Саме зміни фетоплацентарного комплексу у вагітних жінокз прееклампсією різного ступеня важкості дозволяють дослідити стадійність формування плацентарної дисфункції в рамках розвитку МОД/СПОН

Загальної класифікації ПД не існує.

 У 1986 р. M. Vogel запропонував класифікацію ПД з розділом її на  латентну плацентарну дисфункцію, маніфестну та хронічну дисфункцію. При цьому кожна з них може бути мінімальною, середньою чи вираженого ступеня важкості.

       В нашій країні найбільш разповсюджена класифікація плацентарної дисфункції, запропонована М.В. Федоровою та Е.П. Калашниковою (1986), згідно якої разрізняють первинну (ранню – до 16 тиж. вагітності) та вторинну (піздню – після 16 тиж.) ПН.

     На основі морфологічних змін у плаценті И.С. Сидорова и И.О. Макаров (2000), Кулаков В.И. та соавт. (2004) виділяють компенсовану, субкомпенсовану, декомпенсовану та критичную форми хроничної ПД.

      У залежності від площини пораження плаценти М.В. Федорова, Е.П. Калашникова (1986) и Н.С. Wallenburg (1990) розрізняють відносну та абсолютну ПН.

     В.А. Цинзерлинг и соавт. (1998) разробили критерії морфологичної діагностики наступних видів функціонального стану плаценти: компенсований стан, гостра дисфункція, хронична компенсована дисфункція, хронична дисфункція з гострою декомпенсацією, хронична субкомпенсована дисфункція, хронична декомпенсована дисфункція (поступово наростаюча).

    

         Класифікація ПД:

I. по клинико-морфологичним ознакам:

а) первинна (рання) дисфункція (до 16 тижнів) виникає при формуванні плаценти в період імплантації, раннього ембріогенеза і плацентації під впливом генетичних, ендокринних, інфекційнихх та ін. факторів. Велике значення в розвитку первинної ПН відіграє ферментативна недостатність децидуальної тканини (при дисфункції яєчників, анатомичні порушення побудови, разтащування, прікріплення плаценти, а також дефекти васкуляризації та порушення дозрівання хоріона). Первина дисфункція сприяє розвитку вродженних вад плода, завмермої вагітності. Клинично вона проявляється картиною загрозливаго переривання вагітності або мимовільного аборту раннього строку. В окремих випадках первинна ПН переходить у вторинну.

б) вторинна (піздня) ПД, як правило, виникає на фоні вже сформованої плаценти, після 16 тижня вагітності, під впливом вихідних від матері факторів.

II. по клиничнії течії :

а) гостра – в її розвитку головну роль відіграють гостре порушення децідуальної перфузії та порушення маточно-плацентарного кровообігу. Проявом гострї ПД є великі інфаркти, передчасна отслойка плаценти. Як наслідок може наступити загибель плода и та перевивання вагітності.

б) хронична - доволі часта патологія (спостерігається приблизно у кожній третій вагітної з групи підвищеного ризику). Вона може виникнути рано - вже в II триместрі вагітності – та протекати повільно.

I II. по стану компенсаторно-пристосуваниних реакцій :

а) відносна - при збереженні компенсаторних реакцій в плаценті.

Підтримка життєдіяльності плода обумовлена компенсаторними реакціями, які діять на тканниному (збільшення кількості резорбціційних ворсин, капілярів термінальних ворсин, функционійних сінцітіальних вузлів), клітинному та субклітинному рівнях сінцітіотрофобласта. Певне значення належить порушенням дозрівання плаценти та імунним розладам.

б) абсолютна – найбільш тяжка форма хронічної ПД. Вона характеризується розвотком пошкодження плаценти інволюційно-дістрофічного, ціркуляторного і запального характера, що супроводжується відсутністю компенсаторно-пристосувальних реакцій хоріона на тканевому рівні.

Діагностика порушень функцій плаценти

1. Визначення рівня та характера змін у самій плаценті 

а) гормональні дослідження :

Гормональні засоби діагностики ПД полягають у визначенні рівня гормонів у колоплодних водах, крові та сечі вагітних. При цьому не можна обмежуватися однократним досліджуванням одного гормона. Більш доцільно назначити дінамічне обстеження за комплексом гормонів фето-плацентарного комплексу (ФПК) /плацентарний лактоген (ПЛ) та хоріонічний гонадотропін (ХГ) - для діагностики стану сінцітіотрофобласта плаценти; естрогени (естрадіол -Е2 і естріол - Е3) –для комплексної оцінки функціонування ФПК; прогестерон (Пг) - для діагностики стану сістеми мати - плацента (див.таблицю 1).

2. Визначення стану плода та фето-плацентарної системи

а) вимір висоти стояння дна матки над лоннє сочленением та окружности живота, яке треба проводити в дінаміці. Особлива старанність при зовнішньому вимірюванні потрібнно в II і на початку III тріместру, коли зіставлення отриманих розмірів зі строком вагітності дозволяє виявити відставання в рості плода. Зручно користуватися гравідограммою, на яку нанесені нормальні велічіни стояння дна матки. Отставание размерів матки на 20 мм та бішьше в строки вагітності до 32 - 33 тижнів дає підставу припускати наявність гіпотрофії плода.

б) визначення розмірів плода шляхом УЗ сканування

в) дослідження дыхательной актівності плода прі УЗ скануванні

г) дослідження рухової активности плода за допомогою ультразвукових приборів. Проводиться с 7 - 8 тижня вагітності, але найбільше значення має її оцінка у III тріместрі вагітності, коли плод робить від 5 і більше рухів за 30 хвилин. При цьому збільшення загальної рухової активности плода розглядається як компенсаторна реакція, апригничення -є несприятливою ознакою.

д) УЗ дослідження сечовивідної функції нирок плода по кількості одночасної екскреції сечі.Остання, визначається з різниці між об’ємом січового міхура під час першого обстеження й повторного його змінення через 1 годину. Цей метод дослідження є особливо важливим при діагностиці гіпотрофії плода, при якій одночасова екскреція сечі снижується до 15 - 18 мл (при нормі 24 - 27 мл). Слід враховувати що зменщеня скорості сечоутворення спостерігається у плодів при гестозе вагітних, у тих випадках, коли по даним УЗ біометрії відставання в рості немає. Ступінь зниження продукції сечі знаходится у прямій залежності від  тяжести гестоза, що пов’язано не тільки з  відставанням у розвитку плода, но і з порущенням регуляції функцій нирок..

е) оценка сердцевої діяльності плода. Крім аускультації, найбільш доступним і расповсюдженим методом оцінки сердцевої діятельності плода є кардіотахографія, регистрация частоти сердцевих сокращений (ЧСС). Кардіомоніторнє спостереження дозволяє виявити початкові і виражені ознаки страдання плода внаслідок гострої і хронічної гіпоксії.

Головними напрямками в лікуванні недостатньої функції плаценти є:

1) поліпшення маточно-плацентарного кровообігу;

2) нормалізація газообміну між організмом матері та плода;

3) поліпшення метаболічної функції плаценти;

4) вплив на організм плода, минаючи плаценту та  використовуючи     

   параплацентарний шлях обміну.

Ці методи та окремі засоби впливають на декілька функцій плаценти одразу. Нормалізація маточно-плацентарного кровоттоку, безумовно, поліпшує транспорт живильних речовин і газообмін плода, і є важливім фактором у сінтезі гормонів. Корекція метаболічних змін призводить к поліпшенню газообміна та нормальній функції плаценти, що в свою чергу, поліпшує гемодінаміку плаценти.

Головною ланкою у нормалізації функції плаценти є поліпшення маточно-плацентарного кровоттоку, що досягається застосуванням судинорозширювальних засобів або  препаратів, які розслабляють матку, у сполученні із заходами, що спрямовані на нормалізацію реокоагуляціонних властивостей крові:

а) фізичні засоби впливу (електрорелаксація матки, електрофорез магнія, призначення теплових процедур на колониркову область - діатермія, індуктотермія та ін.) рефлекторно послаблюють міометрій та призводять до розширення судин ;

б) абдомінальна декомпресія знімає знімає зайву роботу мускулатури матки з подолання тонусу м’язів брюшного пресу. Це призводить до посилення інтенсивності кровооттоку в матці та к поліпшенню плацентарної  перфузії. Крім цього вона призводить к посиленню синтеза естріола та підвищенню транспортної функції плаценти;

в) гіпербарична оксігенація застосовується для полипшення функції плаценти та стану плода, особливо у вагітних з вадами серця. Вона забеспечує збереженю активності дыхательных ферментів, сприяє нормалізації вуглеводного обміну

г) медикаментозні засоби  

серед судиннорозширювальних засобів приймається эуфілін або теофілін, які можуть вводитися внутрівенно струйно або крапельно. Для цієї ж мети приймається компламін, теонікол. Слід зауважити можливість підвищенної чутливості вагітних до препарата, що потребує підбора індивідуальних доз компламіна.

Значне поліпшення маточно-плацентарного кровообігу викликає вазоактивний препарат трентал. Він має судиннорозширювальну дію, знижує періферичний опір судин, підсилює колатеральний кровообіг. Препарат поліпшує реологічні властивості крові та мікроциркуляцію, може бути застосован в умовах стаціонара та жіночої консультації.

       Зразкові схеми лікування

1. В умовах стаціонара :

- лікування основної патології вагітності;

- оксігенотерапія - вдихання зволоженох киснево-воздушної суміші протягом

30 - 60 хвилин 2 рази у день;

- препарати, що впливають на енергетичний обмін :

1. Глутамінова кислота по 1,0 г х 3 рази у день, метіонін по 0,25 - 0,5 г х 3 рази в день.

2. Галаскорбін у вигляді ферроплекса по 1 т. х 3 рази в день.

3. Кокарбоксілаза по 50 пг в/м щоденно.

- вазоактивні препарати : трентал, партусістен, ізадрін, еуфілін внутривенно або внутрішньо (внутривенно на глюкозі або на фізіологічному розчині). Внутривенне введення сполучаєтся з 2 -3-х кратним приоймом препарату всередену (у таблетках). Курс терапії вазоактивними препаратами становить 4 - 6 тижнів, з них 5 -7 днів проводиться інфузіона терапія, а послідуючі дні в схемі лікування препарати даються внутрішньо. У якості вазоактивного препарату може використовуватися компламін (теонікол) по 0,15 г внутрішньо під час їжи 3 рази на день.

- реополіглюкін - 10 % розчин по 400 - 500 мл внутривенно крапельно 3 - 4 рази щоденно або 2 - 3 раза на тиждень (може використовуватися в якості рідинного навантаження перед вливанням вазоактивних препаратів).

нативна плазма - 150 мл внутрівенно крапельно при низькому вмісті белка в крові (нижче 6 %).

- при введенні великих доз глюкози вона використовується з  інсуліном в колькості 1 ед. на 4 г сухої речовини.

II. В умовах жіночої консультації :

- діатермія колониркової області до 10 сеансів у чередуванні з УФО (10

 сеансів).

- дієта, що богата на білок та вітаміни (відварене м’ясо, риба, сир);

- внутривенне вливання глюкози 40% - 20,0 с коргліконом 0,06% - 0,5 мл

  в/в повільно щоденно або через день (10 ин’єкцій);

- кокарбосілаза в/м по 50 мг щодннвно протягом 10-14 дній;

- єуфілін по 0,15 г внутрішньо х 2 рази на день і по 0,2 г у свічках на нічь протягом  14 днів (або но-шпа, папавєрін);

- трентал по 1 таблетці х 3 рази на день або ізадрін по 0,005 г (під язик) х 3

 рази на день у сполученні з фіноптіном (ізоптіном);

- оротат калія 0,5 г х 3 рази на день;

- фєроплєкс (конферон) по 1 драже (капсулі) х 3 рази на день;

- метіоіин по 0,5 г х 3 рази на день;

- аскорутін по 1 таблетці х 3 рази на день.

Прі відсутності єффекта протягом 2-х тижнів - госпіталізація.

  

Профілактика плацентарної дісфункції (ПД)

1) Виключення впливу шкідливих факторів у період передзачатья та особливо в перші дні та тижні вагітності:

         а) виключити паління, алкоголь, медікаменти (без призначення лікаря);

б) до вагітності (та протягом її) санація очагів інфекції, лечение  

   хронічних захворювань.

2) З початком вагітності необхідно раз’яснити роль полноцінного    

    збалансованого харчування, повноцінного та декілька подовженного сна.

3) Виділення та взяття на диспансерний облік вагітних групи ризику:

    Діагностика стану плода

Пренатальна (дородова) діагностика різноманітних аномалій развитку та спадкових захворювань включє:

         1-медико-генетичне консультування

2-УЗ-диагностика

3-Біопсія хоріона дуже важлива у плані виявлення внутріутробної інфекції плода (особливо при токсоплазмозі, цитомегаловірусної інфекції) та ін.

4-Кордоцентез – взяття крові з пуповини плода. Можна зробити аналіз на резус фактор, інфекцію, наявність спадкових захворювань та ін.

5- Кардіотокографія (КТГ, моніторінг плода, кардіомоніторінг)

6-Допплерографія

Нові технології мають більшу перспективу для пренатальної діагностикі. В цей час разроблені засоби виявлення сіндрому Дауна та інших спадкових патологій у перші 8 тижнів вагітності.

Це дозволяє своєчасно прервати вагітність та запобігти великих фінансових витрат на догляд лікування та соціальну підтримку хворих дітей. Неабияку роль грає також визначення каріотипа (пола) плода з допомогою досліджень біопсії хоріона, на строку до 12 тижнів вагітності. Пренатальна діагностика в I-II триместрах вагітності дозволяє виявити врождені ваги розвитку плода в 75 -80%, хромосомні хвороби в 85-95%

Ультразвуке дослідження - є об’ективним й безпечним методом оцінки стану плода та збігу між розмером плода і строком вагітності. Виявити наявність вагітності можна в 3-7 тижнів, плод – в 7-8 тижнів. Перші рухи в 11 тижнів (дихаючи рухи), 12-16 тижнів постійні рухи головою, тілом, кінцівками. В 19 тижнів - глотательные рухи, На 25 тижні можна бачити усі види рухової активності. Пик руху плода спостерігається між 28 і 34 тижнями.

На 18-20 тижні можливо достовірне виявлення полу плода. Строк 20-24 тижні є дуже важливим для оцінки усіх внутрішніх органів плода та виявлення більшості існуючих вродженних вад развитку. Можливо виявлення й ознак різних генетичних відхілень та синдромів, наприклад, існує цілий ряд чітко визначених УЗ-маркерів сіндрому Дауна. В останнем, третьому тріместрі оцінювається плацента, положення плоду, його функціональний стан, вагу, зріст, відповідність розмірів строку вагітності. На більших строках при ультразвуковому дослідженні обов’язково вимірюється  основні розміри плода: біпаріетальний розмір або окружність головкі, середній діаметр або окружність живота та довжину стегна, й багато інших не менш важливих біометричних показників плода. В деяких випадках визначають і інші розміри.

Ультразвукове дослідження дає змогу уточнити строк вагітності та виключити деякі вади розвитку. Згідно рекомендаціям Міністерства охорони здоров’я РФ і данним міжнародного досвіду пренатальної діагностики, оптимальними строками для ультразвукового дослідження при вагітності є 12–14 тиж, 21–24 тиж. і 32–34 тиж (строк розраховується від першого дня останньої менструації).

     Перше дослідження (12–14 тиж) дозволяє сформувати серед вагітних групу ризику, що загрожує народженню дітей з вадами розвитку, хромосомними сіндромами (наприклад, з сіндромом Дауна) та іншими вродженими та спадковими хворобами. В цей же час можна уточнити строк вагітності, встановити кількість плодів, особливості формування плаценти (дітячого міста) й кодіагностувати деякі найбільш грубі вади розвитку.

Друге дослідження (21–24 тиж) необхідно для оцінки анатомії плода й виключення вроджених вад розвитку, що доступні ультразвуковій діагностиці. Интервал от 21 до 24 нед является оптимальным для визуализации структур плода. В більш ранні і більш позні строки вагітності багато структур плода можна побачити погано, що дає перед посилання до припущення деяких вад розвитку

Третє дослідження (32–34 тиж) необхідно для виявлення тих вад розвидку, які проявляють себе тільки в піздні строки вагітності. Крім цього у промежутку 32–34 тиж. проводяться додаткові дослідження (допплерографія, кардіотокографія) для оцінювання внутріутробного стану плода та прогнозуровання деяких ускладнень в до пологовому періоді та під час пологів.

         Кардіотокографія. Частіше всього в повсякденній практиці проводять так званий нестресовий тест. Нестресовий тест – ми спостерігаємо реакцію сердцево-судинної діятельності плода у відповідь на його рух. В нормі кожен рух плода супроводжується деяким прискоренням його сердцебиття (акселерація сердцбиття). Ми спостерігаєм за плодом протягом 20 хвилин, за цей час в нормі він робить два й більш рухів і ці рухі супроводжуються акселерацією серцебиття на 15-20 ударів на кардіотокограммі, у 99% жінок тест є достовірним і є крітерієм благополучного стану плода. Якщо акселерації не буває то цей тест є або сумнівним або негативним. Тест потребує повторення. Якщо знову немає ознак та немає ознак що викликають вызывающих негарний стан плода (відслойка плаценти та ін.) тест повторюють наступного дня, якщо знову немає акселерації, то тест негативний. Вирішується питання о лікуванні, дострокових пологах.

         Кардіотокографія плода (КТГ) – найбільш безпечний й ффективнй метод внутрішньоутробного стану плода з 24 тижня вагітності. Цей метод зоснован на регістрації частоти серцевих скорочень плода й змін цієї частоти у відповідь на м язові скорочення матки, рух плода, а також на зовнішні подразники. По результатам КТГ, в процессі дінамичного дослідження за станом плода, можливо діагностувати на ранніх стадіях внутришньоутробну загибель плода у зв’язку з розвитком гіпоксії (недостатністю кисня), оцінити ризик мимовільних пологів й значно знизити частоту нарождення дітей з ущкодженнями центральної нервоної системи гіпоксічного характеру.

Кардіотокографія триває від 10 хвилин до 1 години, в залежності від стану вагітної жінки та не потребує спеціальної підготовки.

Раніш кардіотокографія плода використовувалась при строке вагітності більше 32 тижнів. Але зараз з’явилися аппарати, що дозволяють проводити кардіотокографію з 24 тижнів вагітності. Таким аппаратом нового покоління для КТГ, є фетальний монітор англійської фірми Оксфорд (Sonicaid Team Care)

       Кардіотокографія. Частіше всього в повсякденній практиці проводять так званий нестресовий тест. Нестресовий тест – ми спостерігаємо реакцію сердцево-судинної діятельності плода у відповідь на його рух. В нормі кожен рух плода супроводжується деяким прискоренням його сердцебиття (акселерація сердцбиття). Ми спостерігаєм за плодом протягом 20 хвилин, за цей час в нормі він робить два й більш рухів і ці рухі супроводжуються акселерацією серцебиття на 15-20 ударів на кардіотокограммі, у 99% жінок тест є достовірним і є крітерієм благополучного стану плода. Якщо акселерації не буває то цей тест є або сумнівним або негативним. Тест потребує повторення. Якщо знову немає ознак та немає ознак що викликають вызывающих негарний стан плода (відслойка плаценти та ін.) тест повторюють наступного дня, якщо знову немає акселерації, то тест негативний. Вирішується питання о лікуванні, дострокових пологах.

     Кардіотокографія плода (КТГ) – найбільш безпечний й ффективнй метод внутрішньоутробного стану плода з 24 тижня вагітності. Цей метод зоснован на регістрації частоти серцевих скорочень плода й змін цієї частоти у відповідь на м язові скорочення матки, рух плода, а також на зовнішні подразники. По результатам КТГ, в процессі дінамичного дослідження за станом плода, можливо діагностувати на ранніх стадіях внутришньоутробну загибель плода у зв’язку з розвитком гіпоксії (недостатністю кисня), оцінити ризик мимовільних пологів й значно знизити частоту нарождення дітей з ущкодженнями центральної нервоної системи гіпоксічного характеру.

Кардіотокографія триває від 10 хвилин до 1 години, в залежності від стану вагітної жінки та не потребує спеціальної підготовки.

Раніш кардіотокографія плода використовувалась при строке вагітності більше 32 тижнів. Але зараз з’явилися аппарати, що дозволяють проводити кардіотокографію з 24 тижнів вагітності. Таким аппаратом нового покоління для КТГ, є фетальний монітор англійської фірми Оксфорд (Sonicaid Team Care)

        Допплерографія

Фізичний ефект, що використовується для виміру швидкості кровотечі (при допплерографії) й серцебиття плода (при КТГ), називається допплеровским частотним сдвігом й має им’я професора елементарної математики і практичної геометрії Христиана Йогана Допплера, котрий у 1842 році встановив, що при відбитті від рухомого об’єкта ультразвук меняет частотные характеристики. УЗ-сканер улавливает отражённый ультразвук, розраховує різницю між длинами хвилі, що посилається та відбивається, виводить результат у вигляді графіка. Ці засоби дослідження допомагають Уточнити стан плода та виявити навіть початкові ознаки його внутришньоутробного страждання. Застосування допплерографії для оцінки стану плода та при діагностиці ряда захворювань в акушерстві та гінекології дозволяє получити раніш недоступну іншими методами інформацію.

Допплерографія або, як її ще називають допплеровске дослідження, дозволяє виявити напрямок та швидкість кровоточу в судинах плода та матері. Останнім часом використовується кольорове зображення кровотоку. Таке дослідження дозволяє внутриутробно встановити локалізацію петель пуповіни та діагностувати вроджені вади серця.

Допплеровське дослідження (допплерографія), дає можливість оцінити функцію серцево – судинної системи плода, регіструє работу серця плода, плацентарний кровообіг, пульсацію судин плаценти та пуповіни. Сучасна ультразвуковаа апаратура дозволяє діагностувати навіть незначні вади розвитку шлунково - кишкового тракту, скелета, сечових путів, статевих органів, серця та центральної нервоної системи. Застосовують його й для діагностики внематочної беременности при кровянистых выделениях из половых путей и при болі низу живота на разних строках вагітності

Трьохмірна ехографія – це нова технологія, що дозволяє в деяких випадках уточнити діагноз плоду. Наявність в ультразвуковому апараті опції трьохмерного зображення говорить про те, що цей апарат відноситься до експертного класу приборів, має високу розв язну здатність і має змогу проводити якісні ультразвукові дослідження.

Трьохмірна ехографія не робить ультразвуковєзображення більш зрозумілим для батьків. Це міф! Окремі вдалі "фотографії", які іноді  Ви бачите у рекламі, – це результат дуже тривалого обстеження вагітної при наявності певних умов (положення плода, кількість околоплідних вод та ін.). У більшості випадків трьохмірну «фотографію» плода пилучити неможливо з абсолютно об’ективних обставин.

Використовування трьохмірного режиму не підвищує інформативність звичайного ультразвукового дослідження, але суттево подовжує та здорожує його. Ми використовуємо трьохмірне зображення тільки в тих випадках, коли існує реальна можливість уточнення ультразвукового діагнозу плода. Ці випадки окремо обмовляються з батьками.

          Ще більш інформативно використовування кольорового допплеровського картировання та апаратів, що дають трьохмірне зображення. Як відомо, технічний прогрес не стоїть на місці. Сучасні комп’ютери, на яких базуються ультразвукові сканери останього покоління, дозволили анализувати безмежну множину відображених сигналів в секунду в різних площинах і формуровати на екрані вірну об’ємну картину органів що досліджуються. Так з’явився новий метод діагностики - трьохмірний ультразвук.

Дуплексне УЗИ дозволяє одночасно определити вірне розташування судини, її діаметр та виміряти швидкість кровоттоку.

        

       Аналіз крові на АФП, ХГЧ, РАРР-А (альфафетопротеїн, хоріонічний гонадотропін, білок, ассоціїрованний з вагітністю) визначає ступінь ризику народження дитини з найбільш частим хромосомним захворюванням – сіндромом Дауна. Цей аналіз крові дається в інтервалі 10–14 (липше 12–14 тиж) або між 16 і 20 тиж (строк розраховується від першого дня останньої менструації).

Аналіз хромосом плода дозволяє повністю виключити хромосомну патологію (наприклад, синдром Дауна, Эдвардса, Патау, Тернера та ін.) до народження дитини та установити стать плода в ранній термін вагітності.

         Дістрес-синдром у плода

        Згідно приказу МОЗ Украины №900 віт 27.12.2006 про затверження кліничного протоколу з акушерскої допомоги «Дістрес плода при вагітності та під час пологів» терміни «хронічна гіпоксія плода», «гостра гіпоксія плода» не є кліничними, т.я. для діагностики цих станів в звичайній лікарській практиці не використовуються показники  кисневого забеспечення плоду (метаболічний ацидоз).Отож значить всі порушення функціонального стану плода в сьогоденні визначають терміном «дістрес плода». Поняття «хронічна гіпоксія плода», «гостра гіпоксія плода» не використовуються.

Дістрес-сіндром  респіраторний немовлят (сіндром дихальних розладів) - неінфекційні патологічні процеси (первині ателектази, хвороба гіалинових мембран, отечно-геморрагичний синдром), що формується в пренатальному та ранньому неонатальному періодах розвитку дитини що проявляється порушенням дихання. Частота развитку респіраторного дістресу залежать від ступеня недонашивания та становить у середньому 60% у малят, що народилися прі строку вагітності менш 28 тиж, 15-20% - при строку 32-36 над і 5% - при строку 37 тиж й більш. При раціональному выхаживании таких малят летальність наближається до 10%.

      До сучасних методів оцінки стану плода відноситься УЗИ (фетометрія, плацентографія, "Біофізичний профіль"), допплеровська флоуметрія, амніоцентез (рН амніотичної ридини, дельта OD450, рівень гормонів, фосфоліпідов), кордоцентез (показники крові), кардіомоніторінг с комп’ютерною оцінкою данних, рН крові з кожі головки плода (в родах).

Лікування

Згідно приказу МОЗ Украины №900 від 27.12.2006.

- До 30 тижнів вагітності лікування супутних хвороб у жінок, які призвели до виникнення дистрес-синдрому плода.

- після 30 тижнів вагітності найбільш ефектним і виправданим методом лікування дістреса плода є своєчасне оперативне родоразрешение.

       Ретардація.

      У літературі можна зустріти велику кількість термінів: «затримка утробного розвитку», «внутриутробна затримка розвитку», «гіпотрофія плоду», «ретардація плоду», «маленький до гестаціонного віку» та ін. В МКБ-10 всі вказані вище терміни рубріка Р05 об’єднує поняттям «уповільнений зріст та недостатність харчування  плоду» .

       Термін «затримка утробного розвитку» має на увазі патологію плода, що виникла в результаті впливу факторів що ушкоджують розвитку. ЗВУР діагностують у дітей, які мають недостатню масу тіла при народженні по відношенню до їх гестаційного віку, тобто коли маса тіла нижче 10 % центиля при данному строку вагітності матери і/або морфологний індекс зрілості відстає на 2 і більш тижнів від данного гестаційного віку.

    Порушення розвитку плода є однією з найбольш частих причин зниження адаптації новонарожденого в неонатальному періоді, підвишеної захворюванності, порушення нервоно-психічного развитку дитини. Перінатальна смертність при ЗВУР досягає 80–100 % .

Імовірність летального результату у дітей з малою вагою в 35–37 раз вище, ніж у доношенних з фізіологічною масою тіла. Смертність багато в чому залежить від маси тіла при народженні. Так, при масі 500–700 г смертність становить 56 %, при масі 751–999 г — 48 %, а при масі 1000 г — 40 %. Максимальна смертність що народилися з малою вагою відзначається на 1-ому тижні життя.

Згідно рекомендаціям ВОЗ, вага дітей, що народилися з масою тіла менш 2500 г, визначається як мала вага при народженні. При цьому серед дітей з малою вагою при народженні виділяють три групи:

1) новонароджені до 37 тижнів гестаційного віку з відповідним цьому строку гестації ростом — недоношені новонарождені з ростом та вагою тіла, відповідним цьому строку гестації;

2) новонароджені до 37 тижнів гестаційного віку та маленькі для данного строка гестації — недоношені новонарождені с ЗВУР;

3) новонароджені після 37 тижнів гестації и маленькі для данного строка гестації — доношенні новонароджені с ЗВУР [24, 30].

Пренатальні інфекції також призводять к ЗВУР и становять коло 10 % серед причин цієї патології. Захворювання краснухой призводить к ЗВУР плода в 60 % випадків.

Ретардація (від лат. retardatio —уповільнення) (біологічне), більше піздня закладка органа та уповільнений його розвиток у нащадків у порівнянні з предками. Залежить від початку функціонування органа і, як наслідок, від умов середовища в яких проходить індивідуальний развиток організму — його онтогенез.

Ретарда́ція (в медиціні) — затримка сексуального развитку организма. У дівчинок - запізнілий наступ перших менструацій, відставання в розвитку груди. У юнаків - запізнілий наступ перших єякуляцій, поллюцій.

        Ретардація (в літературі) — (від лат.retardatio - уповільнення) літературно-художній прийом: затримка розвитку діх коли в текст включаються внефабульні елементи - ліричні відступи, різноманітні описи (пейзаж, інтер’єр, характеристика).

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь:

1. Що таке «Плацентарна дисфункція»?

2. Класифікація ПД?

3. Які методи діагностики плацентарної дисфункції використовуються?

3. Які сучасні методи діагностики стану плода?

4. Які методи профілактики плацентарної дисфункції?

5. Термін «Дістрес-сіндром плода»?

6. Сучасні схеми лікування дістрес-сіндрому плода?

7. Що таке ретардація?

8. Що мають на увазі під терміном «уповільнений зріст і недостатність харчування плода»?

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках: / надаються основні літературні джерела з позначенням сторінок/:

навчальна основна 

•  методичні розробки кафедри
•  Запорожан В.М. Акушерська патологія: Атлас: Навч. посібник/ В.М.Запорожан, В.П.Міщенко.- Одеса: Одеський медуніверситет, 2005.- 292 с
•  .Акушерство: Підруч. для мед. ВНЗ ІІІ-ІV рів. акред. Допущено МОЗ/ За ред. В.І. Грищенка.-Київ:Знання, 2009.-408 с.

додаткова 

•  Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.
•  Б.М. Венцківський, А.Я. Сенчук, О.О. Зелінський. Невідкладні стани в акушерстві:Навч.посібник.-Одеса: ТЕС, 2011.-260с.

L.M. Yashchenko, V.M. Besedin, K.Y. Isayeva, O.V. Besedin. Handbook Аt the сourse 

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.

№№ п.п.	Основні завдання	Вказівки	Відповіді
1	2	3	4
	. Що таке «Плацентарна дисфункція»? 2 3. Які сучасні методи діагностики стану плода? 4. Які методи профілактики плацентарної дисфункції? 5. Термін «Дістрес-сіндром плода»? 6. 7. Що таке ретардація? 8. Що мають на увазі під терміном «уповільнений зріст і недостатність харчування плода»?	. Класифікація ПД? 3. Які методи діагностики плацентарної дисфункції використовуються? Сучасні схеми лікування дістрес-сіндрому плода?	Див. пункт 5 методичних рекомендацій

        7. Матеріали для самоконтролю  якості підготовки.

1. Методи діагностики внутрішньоутробного стану плода.

     2. Правила аускультації плода.

3. Тест рухів плода.

     4.Кардіотокографія. Правила її проведення.

5. .Як проводиться нестресовий тест?

6. Критерії оцінювання  кардіотокограми (шкала Савєльєвої).

7. Ультразвукове дослідження.

8. Визначення біофізичного профілю плода.

9. Допплерометрія, основні показники.

    10. Біопсія хоріона, кордоцентез, амніоскопія, амніоцентез.

    11. Електрокардіограма, фонокардіограма.

    12. Цитогенетичні та біохімічні методи дослідження стану плода в різні терміни          вагітності.     Роль медико-генетичних консультацій.

    13. Терміни формування плаценти, будова і функції плаценти.

    14. Що включає в себе поняття „плацентарна недостатність” ?

1.  Етіологія та патогенез плацентарної недостатності.
2.  Класифікація плацентарної недостатності.
3.  Діагностика плацентарної недостатності.
4.  Сучасні принципи лікування плацентарної недостатності.
5.  Показання до дострокового розродження.
6.  Внутрішньоутробна затримка розвитку плода (ретардація плода).
7.  Класифікація затримки розвитку плода.
8.   Методи діагностики затримки розвитку плода.
9.   Основні методи профілактики і лікування затримки розвитку плода.
10.   Основні принципи профілактики та лікування затримки розвитку плода.
11.   Тактика проведення пологів при затримці розвитку плода.

26. Поняття „дистрес плода”.

27. Діагностика та лікування гострого дистресу плода. Показання до екстреного розродження.

28. Діагностика та сучасні принципи лікування  хронічного дистресу плода.

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

        8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного (лабораторного) заняття:

     Оволодіти навичками діагностики дістресу плода . Розшифровка методів досліджень даної патології.

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

Див. пункт 5 метод. розробки

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів .

1. В родильный дом поступила беременная  27 лет  с диагнозом: беременность II, 35 недель. Задержка внутриутробного развития плода I степени. Курит с 16-летнего возраста, выкуривает по 2 пачки сигарет за сутки; курит даже ночью. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода ритмичное, 140 уд/мин. Окружность живота 88 см, высота стояния дна матки 32 см.

Укажите исследование, позволяющее подтвердить диагноз и установить степень задержки внутриутробного развития плода:

  A. Кольпоскопия.

  B. Лапароскопия.

+ C. Ультразвуковое исследование.

  D. Гистероскопия.

  E. Кульдоскопия.

2. Роженица 27 лет  поступила в клинику с доношенной беременность и схватками, начавшимися 5 часов назад. Окружность живота 109 см, высота стояния дна матки 38 см. Предлежит головка, подвижна  над входом в малый таз, больших размеров. Прямой размер 13,5 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 126 уд/ мин. Внутреннее акушерское исследование: шейка матки сглажена, открытие 5 см. Стреловидный шов в правом косом размере, ширина шва более 1 см, флюктуирующий малый родничок слева. Укажите дополнительный метод исследования, подтверждающий гидроцефалию плода:

  A. Аускультация.

  B. Кардиотокография.

+ C. Ультразвуковое исследование.

  D. Лапароскопия.

  E. Кульдоскопия.

3. В женскую консультацию обратилась беременная 32 лет с жалобами на отсутствие шевелений плода на протяжении 48 часов. Срок гестации 28 недель. Три дня назад болела гриппом. Температура тела 39°С. При обследовании установлена антенатальная гибель плода.

Что происходит с уровнем эстриола в моче, если плод погибает?

   А. Незначительно снижается.

+ В. Значительно снижается.

   С. Не снижается.

   D. Несколько повышается.

   Е. Значительно повышается.

4. У повторнобеременной в сроке гестации 32 недели при ультразвуковом исследовании диагностирована гидроцефалия плода. Настоящая беременность четвертая, в анамнезе два самопроизвольных аборта и антенатальная гибель плода в сроке 28 недель.

Для уточнения диагноза укажите дополнительный метод исследования:

  A. Общий анализ крови.

  B. Общий анализ мочи.

+ C. Обследование на инфекции группы TORCH.

  D. Мазок на флору.

  E. Биохимия крови.

5. В родильный дом поступила беременная 34 лет с диагнозом: Беременность 34 недели. Гипотрофия плода. Страдает гипертонической болезнью с 27 лет. На протяжении всей беременности артериальное давление 150\140 мм рт ст. Окружность живота 88 см, высота стояния дна матки 28 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/ мин.

Для диагностики гипотрофии плода следует назначить:

  A. Кольпоскопию.

  B. Лапароскопию.

+ C. Ультразвуковое исследование.

  D. Гистероскопию.

  E. Кульдоскопию.

6. У беременной в сроке гестации 32 недели наблюдается несоответствие между фетометрическими размерами плода и сроком беременности. Единственный фактор риска у женщины – курение (1 пачка в течение 12 часов). Беременная отмечает  учащение шевелений плода.

Уровень какого гормона следует определить для определения состояния фетоплацентарного комплекса?

+А. Эстриола.

 В. Прогестерона.

 С. 17-КС.

 D. Соматотропина.

 Е. Т3, Т4.

 

7. На кардиотокограмме у беременной 32 лет выявлен монотонный базальный ритм. Базальная частота 135 уд/мин. Срок беременности 34 недели. Женщина является активной курильщицей (до 1 пачки сигарет в день).   Данная кардиотокограмма– показатель:

  A. Нормальной реактивности плода.

  B. Зрелости плода.

+ C. Дистресса плода.

  D. Задержки внутриутробного развития плода.

  E. Острой гипоксии плода.

8. В отделение патологии беременности поступила беременная 26 лет с жалобами на отсутствие шевелений плода в течение суток.  Срок гестации 37-38 недель.

Какой метод исследования наиболее информативен?

   А. Аускультация сердцебиений плода.

   В. Определение уровня α-фетопротеина.

+ С. Кардиотокография плода.

   D. Определение уровня сфингомиелина.

   Е. Определение уровня щелочной фосфатазы.

9. На прием к врачу обратилась беременная с жалобами на ослабление шевелений плода на протяжении последних трех дней. Срок беременности 34 недели. Анализ крови свидетельствует о снижении гемоглобина до 90 г/л.

Выберите наиболее информативный метод диагностики состояния плода:

    А. Ультразвуковая фетометрия.

    В. Определение α-фетопротеина в околоплодных водах.

+ С. Оценка биофизического профиля плода.

    D. Кардиотокография.

    Е. Амниоскопия.

10. У беременной при взятии на диспансерный учет из анамнеза выявлено, что в первых родах родилась девочка  с генетической патологией.

В каком сроке следует произвести амниоцентез для диагностики возможных генетических аномалий плода?  

+ A. 15-16 недель.    

  B. 6-7 недель.  

  C. 12-14 недель.  

  D. 17-18 недель.  

  E. 20 недель.  

11. На диспансерный учет по беременности взята первобеременная 37 лет.  Срок гестации 7-8 недель. Замужем. Мужу 45 лет. Беременность протекает физиологически. Профилактику какого осложнения беременности следует произвести прежде всего?

+ A. Врожденных пороков развития плода.

  B. Преэклампсии.

  C. Невынашивания беременности.

  D. Раннего токсикоза.

  E. Плацентарной недостаточности. 

12. В женскую консультацию обратилась беременная 18 лет в сроке 11-12 нед. Из анамнеза известно, что месяц назад женщина перенесла краснуху. Какое влияние на плод возможно у данной женщины?

+ A. Врожденные пороки развития плода.

  B. Гемолитическая болезнь новорожденного.

  C. Родовая травма новорожденного.

  D. Болезнь гиалиновых мембран.

  E. Хромосомные аномалии плода.

13.К методам диагностики состояния плода НЕ относятся:

  А. Аускультация.

  В. Кардиотокография.

  С. УЗИ.

  D. Амниоскопия.

 Е. Кольпоскопия.

14. Ультразвуковая диагностика маточной беременности возможна с:

  А. 5 - 6 дней беременности.

  В. 1 - 2 недели беременности.

+ С. 3 - 4 недель беременности.

  D. 5 - 6 недель беременности.

  Е. 10 недель беременности.

15. Первобеременная 38 лет впервые направлена на ультразвуковое исследование в сроке беременности 31-32 недели. Окружность живота 110 см., высота стояния дна матки 34 см. Вес женщины 70 кг. Какова цель исследования?

  А. Исключить многоплодную беременность.

  В. Исключить наличие миомы матки.

  С. Определить количество околоплодных вод.

  D. Исключить пороки развития плода.

+ Е. Всё вышеперечисленное.

16. Беременная 35 лет пришла в седьмой раз на прием в женскую консультацию. Обследована. Беременность третья, 27-28 недель, прогрессирует. В анамнезе двое физиологических родов. Жалоб не предъявляет. Экстрагенитальной патологии не выявлено. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд/мин. Отеков нет. Какое назначение врача является НЕВЕРНЫМ?

  A. Режим труда и отдыха.

  B. Диета беременной.

+ C. Определение уровня α-фетопротеина.

  D. Общий анализ мочи.

  E. Комплекс физических упражнений.

17. На первичный прием в женскую консультацию обратилась повторнобеременная 37 лет. Срок гестации 7-8 недель, беременность протекает физиологически. В анамнезе два года назад - прерывание беременности во II триместре по поводу диагностированных при ультразвуковом исследовании множественных пороков развития плода. Четыре месяца назад диагностирован урогенитальный хламидиоз, токсоплазмоз. Одновременно с мужем получали лечение. Повторно анализы сданы – в работе.  Какое исследование в сыворотке крови будет НАИМЕНЕЕ информативным?

  A. Хорионического гонадотропина.

  B. Неконъюгированного эстриола.

  C. α-фетопротеина.

  D. РАРР-А.

+ E. Плацентарного лактогена

18. У повторнородящей в 17 недель беременности выявлено повышение уровня α-фетопротеина в 2 раза.  Первая беременность закончилась рождением доношенного плода с синдромом Дауна.  Может вызвать повышения уровня а-фетопротеина любая патология, КРОМЕ:

  A. Аненцефалии.

  В. Spina bifida.

  С. Двойни.

+ D. Синдрома Дауна.

  Е. Атрезии двенадцатиперстной кишки.

19. У беременной в сроке 16 недель беременности уровень а-фетопротеина в плазме крови повышен 18 раз.  Данная клиника НЕ характерна для:

  А. Анецефалии.

+ В. Синдрома Дауна.

  С. Атрезии двенадцатиперстной кишки.

  D. Омфалоцеле.

  Е. Двойни.

20. На стационарном лечении находится беременная, при обследовании которой выявлена плацентарная дисфункция. Какой из методов исследования НЕ информативен в диагностике плацентарной дисфункции?

  А. Ультразвуковое исследование.

  В. Допплерографическое исследование.

  С. Определение уровня эстриола.

+ D. Определение уровня соматотропина.

  Е. Определение уровня плацентарного лактогена.

21. У беременной при взятии на диспансерный учет из анамнеза выявлено, что в первых родах родилась девочка с генетической патологией. В каком сроке следует произвести хорионбиопсию для диагностики возможных генетических аномалий плода?

  A. 15-16 недель.

  B. 6-7 недель.

+ C. 11-12 недель.

   D. 17-18 недель.

   E. 20 недель.

22. Беременная, 32 года в сроке 36 нед. беременности находится на стационарном лечении по поводу преэклампсии средней степени тяжести. Отставание размера высоты стояния дна матки на 5 см от предполагаемого для данного гестационного возраста свидетельствует о ЗРП (задержке роста плода). Какой должна быть высота стояния дна матки над лоном при нормально развивающейся беременности в данном сроке?

+ А. 34-37 см

  B. 36-39 см

  C. 32-34 см

  D. 28-30 см

  E. 29-32 см

23. Первобеременная посетила ЖК в сроке беременности 12 нед. По результатам обследования у нее была выявлена положительная реакция Вассермана. Какое тератогенное действие оказывает сифилис на внутриутробное развитие плода?

  А. Повышенная частота выкидышей

  B. Микроцефалия

  C. Водянка и смерть плода

  D. Симметричная ЗРП

+E. Аномалии кожи, зубов и костей.

24.Беременная 30 лет, поступила в родильный дом с диагнозом: Беременность III, 36 нед., ЗРП. Объективно: высота дна матки над лоном 30 см, при выслушивании сердцебиения плода – глухость тонов, отмечается отсутствие в прибавке массы тела женщины. Из анамнеза известно, что беременная употребляет алкоголь, курит.  Какой тип ЗРП  вероятнее всего в данном случае?

   +А. Симметричный тип (тип I)

B. Асимметричный тип (тип II)

C. Промежуточный тип (тип III)

D. Атрофия мозга

E. Краниофациальный дисморфизм.

25. Беременная в сроке 32 нед была на приеме у врача гинеколога ЖК, высота дна матки над лоном 28 см, отмечается отсутствие прибавки массы тела женщины. Какие обследования еще необходимо провести для уточнения диагноза ЗРП?

  А. Ультразвуковая фетометрия и плацентография.

  B. Оценка двигательной активности и деятельности сердца плода.

  C. Биофизический профиль плода.

  D. Допплерометрия скорости кровотока в артериях пуповины.

      +E. Все вышеперечисленное.

26. Беременная 38 лет, в сроке 30 нед. с диагнозом плацентарная дисфункция была госпитализирована в акушерское отделение с целью проведения комплексной терапии.  При ультразвуковом сканировании было выявлено несоответствие в 2 нед. БПР головки плода фактическому сроку беременности, нарушение взаимоотношений между размерами головки и туловища плода.  Повторные сканирования для выявления нарушений в динамике роста плода следует проводить в интервале:

   +А. 2- 4 нед.

     B. Через месяц

     C. Еженедельно

     D. Каждые 3 дня

     E. 4-6 нед.

27. Беременная, 30 лет, была госпитализирована в акушерское отделение в сроке 37 нед. с диагнозом: плацентарная дисфункция. ЗРП, симметричный тип.  Из анамнеза известно, что беременная систематически употребляет алкоголь, курит.

Какова частота перинатальной смертности в данной группе риска?

    А. 40%

    B. 25%

        +C. 60%

    D 100%

    E. 80%

28. Наиболее распространенным материнским фактором риска ЗРП является?

     А. Сахарный диабет.

+ B. Преэклампсия беременных.

  C. Тератогенное влияние

  D. Врожденные инфекции

  E. Тяжелая анемия

 

29. При асимметричном типе ЗРП клеточные изменения происходят в меньшей степени и позднее в:

  А. Печени

  B. Сердце

           + C. ЦНС

  D. Легких

  E. Почках

     30. Отставание размера высоты дна матки при ЗРП является диагностическим  критерием для постановки диагноза, если отставание составляет:

+ А. 2 см и более

  B. 1 см

  C. 5 см

  D. 7 см

  E. 4 см

11.Тема наступного заняття. Захист учбової історії пологів

1.  Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття.

Підготувати учбову історію хвороби

1. Планування діяльності органу державної влад
2. Бухгалтерия для бюджетных организаций
3. Как и законы природы имеют объективный характер
4. Курсовая работа- Право граждан на информацию и его гарантии
5. Лекция 2. Проблема сущности религии
6. Духовная культура тюрков
7. величайшая личность в истории современного бизнеса
8. Оффшоры основные понятия и преимущества
9. тема распространения электронных проездных документов
10. Topics f mis chpter OVERVIEW- THE MNGEMENT PROCESS Ihere is no universlly ccepted definition of mngement; different uthors tmd industry nd business observers define the process differe
11. Маркетинговая деятельность на примере ООО Гвики
12. тематики и информатики
13. Бангкок один из крупнейших мировых туристических центров
14. БудСтрой является выпуск такой продукции как окна двери витражи и прочие металлопластиковые ограждающие
15.  Заповнюється працівниками ОВС з ведення обліковореєстраційної і статистичної роботи
16. I. Nier~wno~ci spo~eczne mog~ by~ uniwerslne gdy wynikj~ z istoty ~yci spo~ecznego np.
17. Бухгалтерский учет векселей в коммерческом банке
18. тематическому анализу Выполнил- Морозов Н
19. технологический институт им
20. Реферат- Рынок- понятие, структура, инфраструктура

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе