Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Отравления этиловым спиртом
Этиловый спирт (C2H5OH)—подвижная бесцветная жид кость с характерным запахом. С водой смешивается в любых отношениях, хорошо растворяется в органических раствори телях. Горит синим пламенем. Относительная плотность —0,816, температура кипения +78,6°С. Так называемые гид ролизный, сульфатный спирты, денатурат, наряду с этанолом, содержат примеси метанола, альдегидов, средних спир тов.
Этанол применяется в качестве растворителя, компонента специальных топлив, используется для синтеза других сое динений, входит в состав некоторых антифризов, косметиче ских средств, политур, клеев и т. д.
Этанол может всасываться при любых аппликациях, од нако токсикологическое значение имеет прием его внутрь. Смертельные дозы для взрослых различны: известны случаи смерти после приема 100—150 мл спирта, однако иногда даже 600—800 мл не приводят к летальному исходу. В среднем смертельной дозой этанола считается 250—400 мл (4—8 г/кг). Токсичность суррогатов алкоголя значительно выше.
Механизм действия и патогенез
После приема внутрь этанол быстро всасывается из же лудка (20—25%) и тонкой кишки (75—80%). Максимум кон центрации этанола в крови определяется через 1—1,5 ч, он в промилльном исчислении примерно соответствует количеству выпитого спирта в г/кг. Распределяется в биосредах относи тельно равномерно. Всасывание этанола завершается через 3—5 ч, в более поздние сроки преобладает его элиминация. До 10% этанола удаляется из организма в течение 12 ч с выдыхаемым воздухом, мочой. Основная доля спирта подвер гается метаболизму со средней скоростью 4—12 г/ч (0,1 г/кг за 1 ч). До 90% этанола метаболизируется в гепатоцитах с помощью АДГ и лишь незначительная часть при участии каталазы и МЭОС расщепляется как в печени, так и в других тканях. Указанные ферментные системы метаболизируют этанол до ацетальдегида, который затем трансформируется в уксусную кислоту и далее в углекислый газ и воду.
В патогенезе отравлений этанолом выделяется несколько ведущих факторов. Этанол — наркотический агент, действие которого, по-видимому, осуществляется на уровне мембран клеток головного мозга. Установлено, что под влиянием эта нола повышается текучесть липидного матрикса мембранных образований и происходит нарушение их функции, которое выражается в изменении ионных потоков, захвата некоторых веществ, биофизических характеристик рецепторов, активности
связанных с мембранами ферментных систем и т. д. Мембранотоксическим эффектам этанола способствует также индуцируемое им перекисное окисление липидов.
Значительная роль в развитии отравлений этанолом отво дится процессам, связанным с его метаболизмом. При рас щеплении этилового спирта образуется большое количество восстановленных эквивалентов, главным образом НАД-Н, не способного проникать в митохондрии. Это приводит к по давлению активности митохондриальных НАД-зависимых дегидрогеназ, угнетению цикла трикарбоновых кислот, сти муляции гликолиза, накоплению недоокисленных продуктов и метаболическому ацидозу. Кроме того, ацетальдегид, обра зующийся из этанола, обладает способностью связываться с биомолекулами (аминокислотами, белками, катехоламинами и др.), нарушая их функцию и усиливая метаболические рас стройства в органах.
Наркотическое действие этанола связано в начальной ста дии с нарушениями процессов торможения в высших отделах ЦНС и растормаживанием подкорковых образований, что проявляется свойственной алкогольному опьянению эйфо рией, возбуждением, нарушениями координации движений и т. д. После приема больших доз яда развивается общее уг нетение функций головного мозга, которое проявляется кома тозными состояниями, подавлением дыхательного, сосудодви гательного центров, центра терморегуляции и др.
Нарушения дыхания при отравлениях этанолом обуслов лены как угнетением дыхательного центра, так и аспирационно-обтурационными процессами, связанными с гиперсекре цией бронхиальных желез, рвотой, западением корня языка. Сложен генез гемодинамических нарушений у отравленных этанолом. В их развитии, наряду с центральным действием яда, существенную роль играет прямое сосудорасширяющее действие ацетальдегида, а также его способность ослаблять сокращения сердечной мышцы. Клинически указанные нару шения проявляются коллаптоидными состояниями, расстрой ствами сердечного ритма, отеком легких. Длительные кома тозные состояния, развивающиеся у отравленных этанолом и его суррогатами, могут при определенных условиях привести к компрессии больших мышечных масс с развитием синдрома позиционного сдавления, а при низких температурах—к отморожениям и замерзанию. Метаболические расстройства, гипоксия и ацидоз, циркуляторные нарушения, закономерно развивающиеся при тяжелых отравлениях этанолом, способ ствуют формированию диффузных дистрофических изменений в органах и тканях с нарушением их функций.
Клиническая картина
По существу любая степень опьянения может рассматри ваться как отравление. Однако в узком смысле слова под алкогольной интоксикацией понимается отравление этиловым спиртом с развитием коматозного состояния.
Алкогольная кома имеет две стадии: поверхностную и глубокую, причем каждая может протекать в осложненном и неосложненном вариантах. Поверхностная кома проявляется отсутствием сознания, снижением болевой чувствительности, корнеального, зрачкового рефлексов. Сухожильные рефлексы сохранены и даже повышены. Наблюдаются тризм жеватель ной мускулатуры, мышечная ригидность, миофибрилляции;
возможно двигательное возбуждение, появление оболочечных симптомов, судорог. Характерно непостоянство глазных симптомов; игра зрачков (в основном миоз, мидриаз в ответ на боль, медицинские манипуляции), периодически плаваю щие движения глазных яблок, преходящая анизокория. На блюдаются багровая окраска кожи, тахипноэ, тахикардия, гипертензия. В части случаев развивается механическая ас фиксия с явлениями стридора.
Глубокая кома характеризуется резким угнетением всех видов рефлекторной деятельности, офтальмоплегией, симпто мами раздражения оболочек мозга, появлением патологиче ских стопных рефлексов. Кожа бледно-цианотичная, холод ная, покрыта липким потом. Температура тела снижена до 36—35°С. Часто наблюдаются центральные и аспирационно-обтурационные нарушения дыхания. Сердечно-сосудистые расстройства проявляются тахикардией, глухостью тонов сердца, признаками нарушений микроциркуляции, коллап сом.
Выход из алкогольной комы происходит постепенно с вос становлением рефлексов, мышечного тонуса, появлением мио фибрилляции, ознобоподобного гиперкинеза. У большинства отравленных восстановлению сознания предшествует психо моторное возбуждение с иллюзорными и галлюцинаторными эпизодами, чередующимися с периодами сна. Возможны
эпилептиформные судороги. Реже выход из алкогольной комы проходит без психомоторного возбуждения, характеризуется сонливостью и адинамией.
Диагностика
Диагноз алкогольной интоксикации в большинстве случаев несложен, однако следует помнить, что алкогольное опьяне ние часто предшествует коматозным состояниям иной при роды, обусловленным черепно-мозговой травмой, инсультом, сахарным диабетом, или провоцирует их развитие. Важное диагностическое значение имеет динамика состояния боль ного. Отсутствие заметного улучшения на фоне интенсивного лечения алкогольной интоксикации в течение 3—5 ч свиде тельствует о нераспознанных осложнениях, преимущественно мозговых, или о неалкогольной этиологии комы.
Для диагноза алкогольной интоксикации очень важно ко личественное определение содержания этанола в двух био средах—крови и моче. Существует определенная зависи мость между концентрацией этанола в крови и степенью опь янения: уровень спирта в пределах 1 г/л соответствует лег кому опьянению, концентрация в 2 г/л—выраженному, более 2 г/л наблюдается при комах, 3 г/л соответствует глубокой коме, а 4—6 г/л считается смертельной. Более надежна оцен ка, основанная на соотношении концентраций этанола в моче и крови: показатели меньше единицы соответствуют фазе ре зорбции, а больше ее стадии элиминации. Глубокая утрата сознания при коэффициенте на уровне 1,5 указывает либо на наличие тяжелых осложнений, либо на неалкогольный генез комы.
Лечение
Оказание медицинской помощи больным в состоянии ал когольной комы следует начинать с восстановления адекват ной легочной вентиляции. При аспирационно-обтурационных нарушениях проводится туалет ротоглотки, вводится возду ховод. При глубоких комах показана интубация трахеи с от сасыванием содержимого дыхательных путей. Для уменьше ния саливации, бронхореи парентерально вводится атропин. При центральных нарушениях дыхания после туалета полости рта и интубации проводится ИВЛ. Больным в состоянии алкогольной комы показаны кислородная терапия, постуральный дренаж, тяжелая перкуссия грудной клетки. Транспор тировка таких больных, если невозможна интубация трахеи на месте, проводится в фиксированном боковом положении.
Устранение гемодинамических нарушений, если они есть, также предшествует промыванию желудка. С этой целью проводится инфузионная терапия — введение плазмозаменителей, глюкозо-солевых растворов (5% глюкозы, физиологиче ского и полиионных растворов, раствора гидрокарбоната нат рия), глюкокортикоидов, гепарина, сердечных гликозидов, аналептиков в обычных дозах. Применение высоких (про буждающих) доз аналептиков (кофеина, кордиамина, бемегрида) при глубоких комах нецелесообразно, так как усили вает ишемию мозга, провоцирует генерализованные судороги.
После устранения острых нарушений дыхания и гемодинамики проводится промывание желудка, которому при глу боких алкогольных комах обязательно предшествует интуба ция трахеи трубкой с раздувной манжетой. Для промывания желудка используются вода, растворы гидрокарбоната натрия или марганцовокислого калия. Активированный уголь плохо сорбирует этанол. Введение его целесообразно при сочета нии интоксикации этиловым спиртом с другими ядами (барбитуратами, транквилизаторами, антигистаминными препара тами и т. д.).
Для удаления всосавшегося яда используется форсирован ный диурез. В тяжелых случаях, особенно при комбинирован ных отравлениях, показан гемодиализ с помощью искусствен ной почки, обеспечивающий клиренс крови по этанолу до 100 мл/мин.
Для ускорения элиминации этанола, устранения метабо лических нарушений применяются растворы глюкозы с инсу лином, тиосульфат натрия, комплекс витаминов (С, В1 В6, никотиновая кислота).
Устранению церебральных расстройств способствуют вве дение эуфиллина, пирацетама, трентала, дегидратационная терапия. При психомоторном возбуждении, судорогах, абстинентном синдроме применяются оксибутират натрия, бензодиазепины, барбитураты. Введение барбитуратов требует осторожности в связи с их угнетающим действием на дыха тельный центр. При сочетании алкогольной комы с переох лаждением лечение осуществляется на фоне интенсивного со гревания больных.
Этапное лечение
Первая врачебная помощь: устранение острых дыхатель ных и сердечно-сосудистых расстройств — туалет полости рта, введение воздуховодов, кислород, ИВЛ, введение глюкозы (40% 40 мл) с аскорбиновой кислотой (5% 5—10 мл), атро пина (0,1% 1 мл), кордиамина (2 мл), кофеина (20% 1 мл) этимизола (1 % 2—3 мл); зондовое промывание желудка с по следующим введением сульфата натрия (30 г); согревание при переохлаждении. Транспортировка в фиксированном бо ковом положении.
Квалифицированная помощь: наряду с мероприятиями первой врачебной помощи проводится интубация трахеи и ИВЛ через интубационную трубку, инфузионная терапия— гемодез, полиглюкин (400 мл), гидрокарбонат натрия (3— 5% 500—1000 мл), глюкоза (20% 500 мл с инсулином— 20 ЕД), изотонический раствор хлористого натрия (500 мл), тиосульфат натрия (30% 50 мл), эуфиллин (2,4% 10 мл), гепарин (10000—20000 ЕД), преднизолон (60—90 мг), комп лекс витаминов, сердечные гликозиды, аналептики в обыч ных дозах; форсированный диурез; дегидратационные меро приятия при отеке головного мозга, легких; антибиотики; при возбуждении—оксибутират натрия (20% 30 мл), седуксен (0,5% 4—6 мл).
Специализированная помощь: выполняется весь комплекс мероприятий, указанных в разделе по лечению отравлений этаполом. В тяжелых случаях, особенно при комбинирован ных отравлениях — гемодиализ с помощью искусственной почки.