Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
УДК 616.717/718.4.5/.6-018.46-002.3:616-053.2./5.
|
ХРОНІЧНИЙ ОСТЕОМІЄЛІТ ДОВГИХ КІСТОК У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ |
14.01.21 - “Травматологія та ортопедія”
Автореферат дисертації на здобуття
наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України, м. Київ.
|
Науковий керівник: |
доктор медичних наук, професор Грицай Микола Павлович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, керівник клініки кістково-гнійної хірургії; |
|
Офіційні опоненти: |
доктор медичних наук, професор Коструб Олександр Олексійович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідувач відділенням спортивної та балетної травми; доктор медичних наук Левицький Анатолій Феодосійович, Українська спеціалізована дитяча лікарня “ОХМАТДИТ”, завідувач відділенням травматології та ортопедії |
|
Провідна установа: |
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України |
Захист дисертації відбудеться 23.09.2003 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.
Автореферат розісланий 19.08.2003 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доктор медичних наук Страфун С. С.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. На сьогоднішній день проблема лікування хворих на хронічний остеомієліт залишається актуальною і продовжує звертати увагу науковців та клініцистів. В першу чергу це обумовлено складністю та незадовільними результатами комплексної терапії хворих з цією патологією, що проявляється як різноплановими порушеннями гомеостатичних функцій організму, так і різноманітними негативними змінами крово- та лімфообігу, інервації ураженого сегмента, а нерідко і всієї кінцівки [Schultz C., Holtergus P.M., 1999; Wang C. T., Huang S. C., 1999; Mader J.T., 1999, Вернигора І. П., Гайко Г. В., 2002]. Якщо до цього додати високу патогенність та вірулентність мікрофлори гнійних осередків остеомієліту та досить часту її резистентність, навіть до новітніх антибактеріальних хіміопрепаратів, і, в той же час, необхідність виконання переважній більшості хворих реконструктивно-відновних хірургічних втручань, то можна уявити тяжкість та складність вирішуваної проблеми.
Серед гнійних захворювань у дітей остеомієліт складає 6 % 10 % [Акжигитов Г. Н., 1986; Гостищев В. К., 1999; Вернигора І. П., Гайко Г. В., 2002], але по особливостям клінічного перебігу, складності ранньої діагностики та значному відсотку ускладнень, що призводять до інвалідності, цю патологію слід віднести до тяжких гнійних захворювань. Згідно повідомлень як закордонних, так і вітчизняних авторів, остеомієлітичний процес у дорослих розвивається після відкритих переломів у 6,5 - 22,0 % [Коpж А. А., Рынденко В. Г., 1985; Анкин Л. Н., 1992; Левенец В. Н., 1997; Dicson K., Katzman S., 1994; Hutchins C. M., Sponseller P. D., 2000] та після операцій з приводу закритих переломів 3,9 - 4,8 % [Bohm E., Josten C., 1992; Никитин Г. Д., Рак А. В., 2001]. Хронічний травматичний остеомієліт у дітей та підлітків виникає як ускладнення відкритих переломів у 1,5 - 7 % [Лезвинский Я. С., 1989; Бондаренко Н. С., 1990; Ходжанов И. Ю., 2001]. Переважна локалізація процесу спостерігається у довгих кістках і складає від 73 % до 88 % всіх уражень [Венгеровский И. С., 1964; Попкиров С., 1987; Прокопова Л. В., Алексюк К. П., Николаева Н. Г., 1990]. Плоскі та губчасті кістки уражаються значно рідше.
Частота переходу гострого гематогенного остеомієліту в хронічну стадію серед хворих дітей та підлітків за даними різних авторів складає від 5,2 % до 78,3 % у залежності від віку та локалізації процесу [Гайко Г. В., Рой І. В., 1997; Гостищев В. К., 1996; Abernethy L .J., Carty H., 1997; Ceballos A., Balmaseda R., 2000]. У виникненні хронічного остеомієліту визначальну роль відіграють своєчасність та якість лікування хворого як у випадку гострого гематогенного процесу, так і при відкритих травматичних пошкодженнях [Прокопова Л. В., 1990; Аюнов Р. Х., 1996; Амирасланов Ю. А., 2000].
Проблемі остеомієліту присвячено багато монографій, статей; щорічно проводяться конференції науковців з різних питань цієї патології. Звертає на себе увагу те, що в літературі достатньо висвітлені етіологія, патогенез та лікування дітей на гострий гематогенний остеомієліт, тоді як по відношенню до хронічного процесу, особливо травматичного генезу, існують лише поодинокі публікації. На сьогоднішній день недостатньо досліджені порушення імунного стану організму хворої дитини в залежності від тривалості та локалізації гнійнонекротичного вогнища. Потребують більш широкого вивчення сироваткові антитіла та мікрофлора патологічних осередків при тривалому перебігу як травматичного, так і гематогенного остеомієліту.
Враховуючи анатомо-фізіологічні відмінності кістково-м`язової системи у дорослих та дітей, підхід до лікування хворих дитячого контингенту повинен бути особливим. Слід зазначити, що і на сьогодні немає чіткого уявлення про терміни виконання кістково-пластичних хірургічних втручань, коли їх можна виконувати одноетапно з некректомією, а коли доцільно відкласти на другий етап; коли проводити другий етап реконструктивновідновного втручання, які є для цього критерії; які кореляції між імунним станом організму та результатами кісткової пластики; чи існує залежність результатів кісткової пластики від виду мікрофлори гнійного осередку та його локалізації. Дискутабельними залишаються також питання відносно показань та протипоказань до різних видів операцій, у тому числі кістковопластичних.
Згадане вище спонукало нас до проведення даного дослідження з головним акцентом уваги на особливості клінічного перебігу та лікування хронічного травматичного остеомієліту довгих кісток, які, за даними літератури, найменш вивчені та досліджені саме у дітей та підлітків. З`ясування та уточнення згаданих вище питань має певне медичне та соціальне значення, оскільки дозволить підвищити ефективність та скоротити терміни лікування дітей та підлітків, які хворіють на хронічний остеомієліт.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації витікає з плану науково-дослідної роботи Інституту травматології та ортопедії АМН України: “Розробити та впровадити систему кістковопластичної хірургії травматичного та гематогенного остеомієліту довгих кісток” (№ держ. реєстрації 0100U002234).
Мета дослідження: покращити результати лікування дітей та підлітків, хворих на хронічний травматичний та гематогенний остеомієліт довгих кісток.
Основні завдання:
вивчити клініко-рентгенологічні особливості перебігу хронічного травматичного та гематогенного остеомієліту у дітей та підлітків;
визначити видовий склад мікрофлори нориць та осередків при травматичному і гематогенному остеомієліті; отримані бактеріологічні дані співставити з даними серологічних досліджень;
вивчити стан імунної системи хворих при травматичному і гематогенному остеомієліті;
проаналізувати та визначити ефективність основних методів оперативного та консервативного лікування хворих на хронічний травматичний і гематогенний остеомієліт довгих кісток у дітей та підлітків, що застосовуються в клініці;
вивчити результати, помилки та ускладнення при лікуванні дітей, хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток;
на основі проведених досліджень удосконалити систему лікування цих хворих шляхом диференційованого підходу до комплексної терапії в залежності від особливостей перебігу захворювання.
Об`єкт дослідження діти та підлітки, хворі на хронічний травматичний та гематогенний остеомієліт довгих кісток .
Предмет дослідження особливості клінікорентгенологічного, мікробіологічного та імунологічного перебігу хронічного травматичного та гематогенного остеомієліту довгих кісток, методи та результати лікування.
Наукова новизна досліджень полягає в тому, що:
вперше встановлені клінікорентгенологічні особливості перебігу хронічного травматичного і гематогенного остеомієліту у дітей та підлітків;
визначені бактеріологічні та серологічні особливості етіології хронічного травматичного і гематогенного остеомієліту у дітей та підлітків;
обгрунтовані показання до застосування тимогену для корекції порушень імунного статуса у дітей та підлітків, хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток;
визначені найбільш ефективні оперативні втручання та обгрунтована необхідність застосування кісткової аутопластики та білокального методу заміщення дефектів кісток у дітей та підлітків, хворих на хронічний травматичний і гематогенний остеомієліт;
удосконалена система комплексного лікування дітей та підлітків, хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток.
Практична значимість роботи. Виявлені клінікорентгенологічні, мікробіологічні та імунологічні особливості перебігу травматичного і гематогенного остеомієліту довгих кісток у хворих дитячого та підліткового віку дозволяють застосовувати диференційований підхід та підвищити ефективність їх лікування.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою автора, який провів аналіз даних клініко-ренгенологічних та лабораторних досліджень, отриманих при обстеженні 164 дітей та підлітків, хворих на хронічний травматичний та гематогенний остеомієліт, які перебували на лікуванні в клініці кістково-гнійної хірургії Інституту травматології та ортопедії АМН України; вивчив та обробив дані клінікорентгенологічних, мікробіологічних та імунологічних досліджень вищезгаданої категорії хворих. Автор удосконалив систему комплексного лікування дітей та підлітків, хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток, обгрунтував принципи імунотерапії, провів аналіз помилок, ускладнень та результатів комплексної терапії.
Впровадження результатів дослідження. Вдосконалена тактика комплексного лікування дітей та підлітків, хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток, впроваджена в клініці кістково-гнійної хірургії Інституту травматології та ортопедії АМН України, у відділеннях кістково-гнійної хірургії лікарні № 3 м.Києва та обласної лікарні м.Житомира.
Апробація роботи. Основні положення дисертації викладені в доповідях на Українській науково-практичній конференції “Гематогенний остеомієліт у дітей” (Чернівці, 1997), Республіканській науково-практичній конференції (Євпаторія, 1998), засіданнях наукового товариства ортопедів-травматологів м. Києва та Київської області (1999, 2002), 2 з`їзді трансплантологів України (Київ, 2000), Республіканській науково-практичній конференції (Херсон, 2000), конференції травматологів-ортопедів Росії “Актуальні питання дитячої травматології та ортопедії” (Москва, 2001), 13 з`їзді ортопедівтравматологів України (Донецьк, 2001), міжобласній науковопрактичній конференції (Житомир, 2002).
Публікації. Результати дисертаційного дослідження викладено в 12 публікаціях, у тому числі 7 у виданнях, сертифікованих ВАК України, та 5 у збірниках матеріалів і тезів з’їздів та конференцій.
Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 179 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 10 рисунками, 37 таблицями та складається із введення, чотирьох розділів власних досліджень, підсумку, висновків та списку використаної літератури, що включає 319 джерел (174 робіт вчених СНД та 145 іноземних авторів).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріал та методи дослідження. Дисертаційна робота базується на аналізі результатів обстеження, лікування та спостереження 164 дітей та підлітків, хворих на хронічний остеомієліт віком від 6 до 18 років, які в період з 1980 по 2001 роки лікувались у клініці кістково-гнійної хірургії Інституту травматології та ортопедії АМН України. Для подальшого вивчення і порівняння перебігу та лікування хронічного остеомієліту хворі були зформовані в 2 дослідні групи: перша хворі на хронічний травматичний остеомієліт (ХТО) 109 осіб, друга хворі на хронічний гематогенний остеомієліт довгих кісток (ХГО) 55 осіб.
Хворі кожної з груп були розподілені на 3 вікові категорії: молодшого дитячого віку від 6 до 10 років; старшого дитячого віку від 10 до 14 років; підліткового віку від 14 до 18 років. При розподілі за віком за основу взяли періодизацію, якою користуються спеціалісти з гігієни дитинства [Габович Р. Д., 1958; Балеева Л. С., 1989]. Для досягнення поставленої мети роботи та реалізації завдань застосовували клінічні, рентгенологічні, сонографічні, бактеріологічні та імунологічні методи досліджень. Клінічні методи включали загальноклінічні та ортопедичні методи вивчення функціонального стану кінцівки. Обстеження проводилось перед операцією, перед випискою хворого з клініки та під час контрольних оглядів через 3, 6, 12 місяців, в подальшому щорічно. З метою об`єктивізувати дані результатів клінічного дослідження нами розроблена тематична картка обстежуваного хворого, а також методика бальної оцінки результатів лікування.
Всім хворим перед операцією здійснювали рентгенографію ураженого сегмента кінцівки із суміжними суглобами у передньозадній та боковій проекціях. При норицевій формі захворювання за 12 доби перед оперативним втручанням проводилась фістулографія із тугим заповненням норицевих ходів водорозчинним контрастом для визначення обсягу поширення патологічного процесу у м’яких тканинах та кістках. В особливо складних випадках хворого направляли на комп`ютерну томографію або магніторезонансне дослідження. У післяопераційному періоді рентгенконтроль здійснювали протягом перших кількох діб, а в подальшому з інтевалом через 3 тижні, 1,5 2 міс, 9 12 міс, 1,5 2 роки та 3 5 років. Для збільшення об’єму інформації про осередок остеомієлітичного ураження та контролю за формуванням дистракційного регенерата у 8 пацієнтів були застосовані сонографічні дослідження.
У процесі роботи нами проаналізовані якісні та кількісні показники мікрофлори 345 зразків виділень з нориць та ран від 96 хворих дітей та підлітків на хронічний травматичний та 43 на хронічний гематогенний остеомієліт. Порівняльному мікробіологічному дослідженню були піддані виділення з ран, нориць, операційний матеріал, вміст дренажів. Загалом було виділено 425 культур мікроорганізмів, які належали до 16 видів. Мікробіологічні дослідження включали посів на поживні середовища з наступним виділенням чистих культур мікроорганізмів, їх ідентифікацію у відповідності з діючими методичними матеріалами. Чутливість виділених культур до 27 антибактеріальних препаратів із різних груп визначали методом дифузії в агар (метод дисків) та напівкількісним способом несерійних розведень за Черномордиком А.Б..
Для максимальної об’єктивізації встановлення етіологічного фактора хронічного остеомієлітичного процеса було проведене серологічне обстеження у дітей обох досліджуваних груп. Вдалось обстежити 43 дитини, з яких 30 –хворі на хронічний травматичний та 11 на хронічний гематогенний остеомієліт. Серологічні дослідження полягали у виявлені антитіл до виділених бактерій в реакції аглютинації (РА) з живою чи грітою при 100 С культурою збудника. При цьому діагностично значущими титрами антитіл для S. aureus приймали наявність аглютинації в розведенні сироватки хворого не нижче 1:640 - 1:1280, P. aeruginosa - 1:160, бактерій рода Proteus, інших неферментуючих грамнегативних паличок та ентеробактерій - 1:80. Для виявлення в сироватках крові антитіл до видоспецифічних антигенів S.aureus, особливо при відсутності стафілокока в раневих виділеннях, проводили реакцію пасивної гемаглютинації (РПГА) з еритроцитарним діагностикумом виробництва НДІЕМІХ (Казахстан). За діагностичний титр брали > 1:640 для золотистого стафілокока. Антитіла до гемолітичного стрептокока визначали по рівню антистрептолізіну-О в сироватках крові з комерційним препаратом виробництва ЛенНДІВС. За діагностичний рівень брали > 250 МО/мл (міжнародних одиниць) антистрептолізіну-О (АСЛО).
Імунологічні дослідження проведено 74 хворим на хронічний остеомієліт. Всього з травматичною формою ураження було 57 (77,0 %) хворих, із гематогенною 17 (13,0 %). Для вивчення стану клітинного імунітету ідентифікували Т-лімфоцити в реакції спонтанного розеткоутворення з нативними еритроцитами барана за методом Bach у співавт. (1969). Для вивчення субпопуляційного складу Т-лімфоцитів (визначення теофілінчутливих (Етфс - РОК) та теофілінстійких (Етфс - РОК) клітин використовували методику Limatibul (1978), при якій мононуклеари дослідної проби додатково інкубували з теофіліном. Для характеристики гуморального імунітету проводили визначення сироваткових імуноглобулінів класу А, М, G методом простої імунодифузії в агарі за Mancini et al. (1965). В реакції використовували комерційні моноспецифічні антиімуноглобулінні сироватки (ІЕМ ім. М.Ф. Гамалеї). Вивчення рівнів циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у крові здійснювали методом преципітації поліетиленгліколем з молекулярною масою 6000.
Матеріали дослідження піддано математичному аналізу, що проводився на персональному комп`ютері за допомогою статистичного пакету "STATGRAPHICS"
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Аналіз статево-вікових характеристик показав, що переважна більшість пацієнтів (75 - 78 %) в обох групах були особи чоловічої статі віком від 6 до 18 років. Частка осіб жіночої статі в обох групах склала менше третини осіб чоловічої. Даний факт можна пояснити більш частим травмуванням кінцівок хлопчиків під час ігор, занять спортом та пов`язаних із набуттям трудових навичок. Хронічний гематогенний остеомієліт спостерігався переважно у дитячому віці (69,1 %), тоді як травматичний в основному (66 %) у підлітків.
За видом отриманих травм, що призвели до розвитку остеомієліту, у більшості випадків (63,5 %) константували автошляхову травму, хоча досить значну частку (32,7 %) займали особи з побутовою. Це обумовило більш тяжкі пошкодження кінцівок при автошляховій травмі та більш високий ризик розвитку травматичного остеомієліту у хворих цієї категорії. У 71,2 % випадків хронічний остеомієліт розвинувся після відкритих переломів кісток і лише у 28,8 % процес виник як ускладнення при лікуванні закритих ушкоджень кісток. До спеціалізованого відділу 60 % хворих поступили протягом перших 6 місяців після травми. Основними причинами виникнення та розвитку хронічного остеомієліту у дітей та підлітків були пізня діагностика та неправильна тактика лікування.
Більшість хворих обох груп (відповідно 85 % та 78 %) на попередніх етапах лікування перенесли по 14 оперативних втручань. При поступленні у клініку активна фаза захворювання із функціонуючими норицями чи гнійнонекротичними ранами спостерігалася у 96,3% хворих на ХТО та 90,9 % на ХГО.
За локалізацією процесу гнійно-некротичне ураження кісток гомілки було у 44,3 %, стегнової кістки –у 35,7 %, кісток верхніх кінцівок –у 20 % випадків. У групі з ХГО переважали хворі з ураженням стегна (46,4 %).
При розподілі хворих на ХТО за клінічною формою захворювання перелом без ознак консолідації константований у 19 (17,9 %), консолідуючий у 21 (18,9 %), хибний суглоб у 18 (17 %), дефект кістки у 12 (10,4 %), зрощений перелом у 39 (35,8%) пацієнтів.
Про значну тяжкість досліджуваних хворих свічить той факт, що у 90 % пацієнтів обох груп переважали контрактури в найближчих до остеомієлітичного вогнища суглобах, а у 20 % спостерігалися значні трофічні порушення м`яких тканин уражених кінцівок та їх вкорочення від 3 до 15 см.
За допомогою клінікорентгенологічних досліджень вивчені особливості перебігу хронічного остеомієліту у хворих дитячого та підліткового віку в залежності від локалізації, характеру процесу, клінікорентгенологічної форми. Було встановлено, що:
Результати вивчення видового складу мікрофлори при хронічному остеомієліті довгих кісток у дітей та підлітків показали, що головними збудниками цих уражень є золотистий стафілокок, синьогнійна паличка та мірабільний протей і допомогли встановити деякі особливості:
Аналіз результатів імунологічних досліджень проведений 74 дітям і підліткам. Як показали результати досліджень, перебіг хронічного остеомієліту як при травматичній, так і гематогенній формі процесу проходить на фоні значних розладів клітинної та гуморальної ланок імунного захисту. У периферичній крові спостерігається вірогідне зниження загальної кількості лімфоцитів, відносного та абсолютного вмісту Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій, рівнів імуноглобулінів М та G. Показник ступеню ендогенної інтоксикації –ЦІК - був підвищеним в 2-2,5 рази. Найбільш суттєве пригнічення показників спостерігалося у дітей в терміни захворювання до 6 місяців. Після 6 місяців деякі показники імунітету покращувалися, але ці зміни не носили вірогідного характеру. Позитивну динаміку можна пояснити як проведеним раніше лікуванням, так і розвитком власних компенсаторних можливостей організму.
Між вираженістю симптомів несприятливого перебігу захворювання і ступенем змін Т-клітинних факторів захисту та рівнів ЦІК спостерігалася паралель. Зниження кількості Т-лімфоцитів в 1,5-2 рази на фоні порушення співвідношення регуляторних субпопуляцій Т-клітин і значного (в 2-2,5 рази) зростання рівня ЦІК розцінювалося нами як прогностично несприятлива ознака і служило показом до призначення таким хворим імунорегулюючої терапії.
Нами встановлена висока клінікоімунологічна ефективність тимогену в лікуванні дітей та підлітків, хворих на хронічний остеомієліт. Враховуючи множинний та стійкий характер виявлених порушень імунного гомеостазу, при лікуванні хворих дітей та підлітків крім тимогену доцільно застосовувати препарати, які позитивно впливають на клітинні та гуморальні ланки імунітету, а також сприяють зниженню симптомів ендогенної інтоксикації (тимічні препарати, тимоміметики, ентеросорбенти). Імунологічну корекцію доцільно проводити курсами з інтервалами між ними 2-3 місяці до досягнення стійкого клініко-імунологічного ефекта.
У результаті аналізу основних методів оперативного лікування дітей і підлітків з хронічним травматичним і гематогенним остеомієлітом довгих кісток, що застосовуються в клініці, нами встановлено, що:
Загальноприйнятою як у нашій країні, так і в усьому світі, є комплексна терапія хворих на хронічний остеомієліт, яка передбачає хірургічну радикальну санацію гнійнонекротичного вогнища з проведенням реконструктивновідновних операцій в один чи два етапи на фоні етіопатогенетичної антибактеріальної терапії з корекцією основних показників гомеостаза та імунного статуса організма хворого. Після необхідного клінічного обстеження та передопераційної підготовки всім хворим виконані оперативні втручання, спрямовані на ліквідацію гнійно-некротичного процесу, зрощення уламків, відновлення анатомічної форми кістки та досягнення опороздатності ураженої кінцівки. Оперативне втручання здійснювали з урахуванням таких вимог: радикальність некректомії, заміщення кісткових порожнин та дефектів, ефективне дренування та ліквідація м`якотканних дефектів.
Хірургічна тактика лікування хворих на ХТО в основному була обумовлена станом консолідації кістки та локалізацією остеомієлітичного вогнища. При цьому у 19 хворих консолідація була відсутньою, у 21 був консолідуючий перелом, у 18 - хибний суглоб, у 12 - дефект кістки, у 39 хворих спостерігалася консолідація перелома.
Тактика та результати лікування хворих обох груп мали свої особливості у залежності від локалізації патологічного процеса. Категорію, найбільш складну для лікування, склали діти та підлітки з локалізацією остеомієлітичного вогнища на стегні. При цьому перебіг процесу, порівняно з іншими локалізаціями, характеризувався більш вираженою тяжкістю на фоні різнопланових порушень гомеостаза організма, що обумовлювало необхідність проведення відповідної передопераційної підготовки, спрямованої на їх корекцію.
Хворим на хронічний травматичний остеомієліт стегнової кістки у 7 випадках (18,5 %) була застосована кісткова аутопластика крайових дефектів та порожнин. Білокальне заміщення дефектів стегнових кісток, середня величина яких при цьому складала 11,70,8 см, здійснено 6 хворим (15,7 %).
Пацієнти з локалізацією остеомієлітичного процеса на гомілці склали найчисельнішу групу –хворих (43,5 %). У 13 (27,7 %) дітей спостерігалася 1 клінічна форма захворювання, у 9 (19,1 %) був консолідуючий перелом, у 10 (21,3 %) –хибний суглоб, у 7 (14,9 %) –кістковий дефект і у 8 (17 %) –консолідований перелом великогомілкової кістки. Величина кісткових дефектів сягала від 4 до 14 см (у середньому 6,00,43 см). Кісткова аутопластика застосована для усунення крайових кісткових дефектів порожнин у 7 (15,2 %) хворих.
Розвиток остеомієлітичного процесу на довгих кістках верхньої кінцівки плечовій, променевій та ліктьовій спостерігався у 23 (21,3 %) дітей та підлітків, причому у більшості хворих (52,2 %) ХТО розвинувся після оперативного лікування закритих переломів та ортопедичних операцій, в особливості на плечовій кістці (71,4 %). Клінічна картина перебігу захворювання на верхній кінцівці характеризувалася нерізко вираженими загальними та місцевими проявами. За клінічною формою переважали хворі з консолідованими переломами (43,5 %), нерідко спостерігалися хибні суглоби (26,1 %), відносно рідко –дефекти кісток (8,7 %).
Особливостями оперативного лікування хронічного остеомієліту на довгих кістках верхньої кінцівки було переважне використання для ліквідації дефектів і порожнин вільної кісткової аутопластики. Вона була застосована при лікуванні 10 хворих (47,6 %), причому у 9 випадках виникла потреба ЧКО апаратами зовнішньої фіксації. Циркулярні дефекти кісток розмірами 2,50,5 см у 4 дітей та підлітків були успішно усунуті за допомогою кістковопластичних оперативних втручань із використанням губчатих та кортикально-губчатих аутотрансплантатів.
Важливою передумовою доброго результату операції є забезпечення стабільної фіксації уламків кісток, уражених остеомієлітичним процесом. Найчастіше застосовували комбіновані спице-стрижньові конструкції. На верхній кінцівці перевагу надавали одноплощинним стрижньовим конструкціям, так як вони не обмежували функціональні можливості кінцівки. На стегні та гомілці застосовували багатоплощинні стержньові та спице-стрижньові конструкції.
Як зазначено вище, при оперативному лікуванні 30 хворих був застосований метод білокального остеосинтезу за методом Ілізарова, що полягав у вилученні остеомієлітичного осередка шляхом сегментарної резекції із остеотомією на рівні проксимального (28 випадків) або дистального метафізів (2 випадка). Відстрочений білокальний остеосинтез на фоні ремісії після попередньої ФСНЕ здійснено у 8 хворих (16,7 %); одномоментно ФСНЕ та білокальний остеосинтез –у 22 пацієнтів (73,3 %). Білокальне заміщення кісткових дефектів виконали у дітей з циркулярними дефектами діафізів кісток розмірами більше 4 см (в середньому 7,3 см) де в остеомієлітичному локусі переважала грамгенативна мікрофлора. Серед них у 6 хворих усунули дефекти стегнових, у 23 –великогомілкових, у одного плечової кісток.
При білокальному заміщенні кісткових дефектів в основному застосовували спице-стрижньові конструкції апаратів зовнішньої фіксації, які забезпечували стабільну фіксацію фрагментів, а переміщення проміжного фрагмента здійснювали однією дистракційною шпицею для зменшення травматизації м’яких тканин кінцівки. Перевагу надавали поперечним остеотоміям, а рівень вибирали з урахуванням довжини кісткового фрагменту та локалізації гнійно-некротичного осередку. Кістку переважно перетинали пилкою Джиглі, яку проводили підокісно спеціальним інструментом з невеликих (до 1 см) розрізів. Через 6(у середньому 9,8,83) діб після остеотомії починали дозоване переміщення проміжного фрагмента у напрямку дефекта. Початковий темп дистракції залежав від віку дитини, локалізації остеотомії, особливостей перебігу гнійно-некротичного процесу і коливався від 0,75 до 1,5 мм на добу. Через 4-6 тижнів темп дистракції зменшували до двох- трьох разів на добу. Для контролю за формуванням дистракційного регенерату застосовували сонографічний моніторинг, особливо протягом перших тижнів дистракції. В залежності від локалізації та особливостей патологічного процесу за результатами сонографічного обстеження темп дистракції встановлювали індивідуально для кожної дитини, що дозволило уникнути хибних змін дистракційного регенерата.
По закінченню дистракції та заміщенні кісткового дефекту проводили закрите або відкрите співставлення фрагментів. Перевагу надавали відкритому методу. Фрагменти вдалось співставити закрито у 12 (40 %) випадках, відкрито –у 18 (60 %) дітей, і тільки у 2 здійснили кісткову аутопластику.
Вільна кісткова аутопластика була застосована у 24 дітей та підлітків із хронічним травматичним остеомієлітом довгих кісток. Із них кісткові дефекти були усунуті у 7 дітей з остеомієлітичним ураженням стегнової кістки, у 8 великої гомілкової, у 1 –плечової та у 8 –кісток передпліччя. Кістковопластичне оперативне втручання дозволило одноетапно заповнити кісткові дефекти-порожнини об’ємом 15,00,67 см та крайові дефекти розміром 4,80,35 см у 18 дітей.
Вільну кісткову пластику здійснили одномоментно з некректомією у переважної більшості (82,6 %) хворих. Двохетапна методика застосована у 4 дітей, в середньому через 3 місяці після некректомії. Основним джерелом аутотрансплантатів були крила здухвинних кісток, значно рідше використовували метафіз великогомілкової кістки. Кількість необхідного остеопластичного матеріалу визначали за об`ємом введеного шприцем у кісткову порожнину стерильного фізрозчину або вимірюванням величини дефекту за допомогою лінійки. Найбільш часто застосовували губчатий аутотрансплантат, який після забору подрібнювався на фрагменти та змішувався із добовою дозою антибіотика. Наявний дефект кістки щільно заповнювали аутоспонгіозою з наступною імпакцією, ділянку трансплантації обов`язково закривали м`якими тканинами.
Важливого значення надавали виду дренування післяопераційної рани. У більшості хворих (66,7 %) застосовували аспіраційний дренаж по Редону. Аспіраційне дренування дозволяє значно зменшити ризик суперінфікування післяопераційної рани стійкою до антибактеріальних препаратів госпітальною мікрофлорою, поліпшити результати кістковопластичних оперативних втручань.
Поряд з оперативним лікуванням хворим проводилась також комплексна консервативна терапія (антибактеріальна, імунотерапія, інфузійна, мікрохвильова резонансна терапія, УВЧ-, магнітотерапія та інш.), спрямована на корекцію змінених показників гомеостазу організму, елімінацію мікрофлори гнійного осередка та досягнення сприятливих наслідків лікування.
Після хірургічного лікування головну роль серед методів консервативної терапії відіграє антибактеріальна терапія. При виборі антибактеріального препарата керувалися результатами чутливості до антибіотиків мікрофлори, виділеної із наявних ран та нориць, а також даними серологічних досліджень. Критеріями ефективності призначеної антибактеріальної терапії служили як клінічні, так і лабораторні показники перебігу захворювання. Особливу увагу звертали на динаміку температурної кривої, ознаки загальної інтоксикації організму хворої дитини. Із лабораторних даних орієнтувалися на значення серологічних показників запалення швидкості осідання еритроцитів та С - реактивного білка, які при неускладненому перебігу захворювання вже на 47 добу після оперативного втручання мали виражену тенденцію до нормалізації.
Антибіотикотерапія здійснювалася 105 (97,2 %) хворим на хронічний травматичний остеомієліт. Як правило, антибактеріальний препарат призначався за добу (30 хворих 28,6 %) або в день (65 хворих 61,9 %) оперативного втручання шляхом внутрішньовенної (через катетер) або внутрішньом`язової інфузії. Через 47 діб, в залежності від особливостей перебігу патологічного процесу, здійснювали перехід на пероральний шлях прийому. Перевагу надавали препаратам із меншими токсичністю та негативним впливом на імунну систему хворої дитини. Більшість хворих (78,3 %) отримувала антибіотики від тижня до двох, у 17 % пацієнтів антибактеріальна терапія здійснювалася протягом 7 днів. В окремих випадках вона тривала протягом 2-3 тижнів та довше (до 35 діб). У 55 випадках антибіотикотерапія здійснювалася комбінацією з 23 препаратів, при лікуванні 49 хворих (47,1 %) застосовувалася монотерапія.
Серед консервативних методів лікування важливе місце посідала інфузійна терапія, яку здійснювали протягом 37 діб після оперативного втручання з метою корекції тих змін гомеостаза організма, які пов`язані як з остеомієлітичним процесом, так і з реакцією дитячого організма на операційну травму. У комплексному лікуванні 12 хворих використовувались вобензим та флобензим, які призначали на наступну добу після операції протягом 714 днів. У хворих з другоготретього дня після початку лікування спостерігалося значне зменшення набряку м`яких тканин оперованої кінцівки. У порівнянні з хворими, які не приймали ензимні препарати, больові відчуття в зоні оперативного втручання були значно меншими. Ефективним при лікуванні хворих із нейродистрофічними синдромами виявилось комбіноване призначення судинних та дедистрофічних препаратів.
Результати оперативного лікування в термін спостереження від 1 до 12 років простежені у 96 (91,4 %) дітей та підлітків. Загоєння післяопераційних ран первинним натягом спостерігалося у 59 (61,5 %) хворих, вторинним у 30 (31,2 %), аутодермопластика дефектів м’яких тканин здійснена у 6 (6,3 %) пацієнтів, з функціонуючою норицею виписано 1 хворого. Найближчі результати лікування виявилися добрими у 70,8 % хворих, задовільними –у 25 %, незадовільними –у 4,2 % дітей. Віддалені результати лікування хворих дітей та підлітків на хронічний травматичний остеомієліт в строки від 1 до 12 років вивчені у 96 хворих. Добрих результатів отримано у 67,8 %, задовільних –у 23,9 %, незадовільних –у 8,3 % пацієнтів.
Проведений статистичний аналіз виявив, що результати лікування залежать від тривалості захворювання, локалізації процесу та характеру оперативного втручання. В усіх хворих з давністю захворювання до 6 місяців вдалося досягти безрецидивного перебігу; не спостерігалося рецидивів у дітей із резекцією ділянки ураженої кістки під час некректомії та наступним заміщенням дефекта шляхом білокального черезкісткового остеосинтеза.
При аналізі випадків загострення остеомієлітичного процесу виявилося, що, рецидиви остеомієліту спостерігалися у 7 (7,3 %) хворих дітей та підлітків у строки від 6 місяців до 8 років після основної сануючої операції, причому в двох із них дворазово. Ще у двох пацієнтів через 6 та 7 місяців виникли короткочасні загострення, які не потребували некректомії і були ліквідовані призначенням адекватної антибіотикотерапії та за допомогою інших консервативних засобів. Важливо зазначити, що в 6 (87,5 %) із 7 випадків патологічний процес локалізувався на стегні, що свідчило про особливу тяжкість лікування цієї категорії хворих.
Основними причинами виникнення рецидивів стали нерадикальність санації осередку, наявність агресивної мікрофлори та відмова від кістковопластичного заповнення кісткових дефектів і порожнин. Відсутність рецидивів остеомієлітичного процесу при застосуванні білокального заміщення кісткового дефекту свідчило про адекватність санації патологічного осередку. Важливо зазначити позитивні результати лікування хворих на хронічний норицевий остеомієліт з локалізацією на верхній кінцівці. В цій групі дітей та підлітків не спостерігалося загострень гнійнонекротичного процесу, швидше досягалася консолідація уламків та відновлювалася функція.
Для порівняння результатів лікування хворі кожної з груп були розподілені на 2 підгрупи: до першої (52 пацієнти) віднесли дітей, які лікувалися у клініці в період з 1991 до 2001 року, до другої (44 хворі) у період до 1990 року. Як виявили проведені дослідження, відсоток рецидивів захворювання знизився з 11,4 % до 3,8 %. Значно зменшилася середня тривалість перебування хворого в стаціонарі: з 130,6±7,2 до 89,4±3,8 ліжкодня. Крім того, серед пацієнтів 2 групи відсоток хворих із незадовільним результатом лікування в 3,5 рази перевищив аналогічні показники у 1 групі. Покращення результатів лікування обумовлено тим, що з 1990 року у клініці при лікуванні кожної дитини, хворої на хронічний остеомієліт, застосовується комплексний підхід з урахуванням клінікорентгенологічних, мікробіологічних та імунологічних особливостей перебігу остеомієлітичного процесу. Диференційована система комплексного лікування хронічного остеомієліту довгих кісток, яка розроблена та застосовується у клініці, мала сприятливі результати як у найближчі (95,8 %), так і віддалені (91,7 %) строки спостереження. Застосування вільної кісткової аутопластики та білокального заміщення кісткових дефектів дозволило відновити цілість кісток та ліквідувати активний гнійно-некротичний процес у 97,9% оперованих дітей і підлітків.
ВИСНОВКИ
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Автором проведено аналіз особливостей оперативного лікування хворих на хронічний норицевий остеомієліт довгих кісток.
Автором проведено аналіз клінічних досліджень хворих на хронічний остеомієліт.
Автором проведено аналіз результатів оперативного лікування хворих на хронічний остеомієліт.
Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу особливостей перебігу та розробці тактики лікування хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток.
Автором проведено аналіз клініко-лабораторних показників хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток.
Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу бактеріологічних і серологічних показників.
Автором проведено аналіз особливостей оперативного лікування хворих на остеомієліт довгих кісток із застосуванням кісткової аутопластики та білокального методу заміщення дефектів кісток.
Автором проведено аналіз особливостей оперативного лікування хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток верхньої кінцівки
Автором проведено аналіз помилок і ускладнень при білокальному заміщенні кісткових дефектів у хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток.
Автором проведено аналіз клінікорентгенологічних досліджень у хворих на травматичний остеомієліт при вільній кістковій аутопластиці.
Автором проведено аналіз особливостей перебігу і оперативного лікування хворих на хронічний травматичний остеомієліт.
Автором проведено аналіз імунологічних показників у дітей та підлітків з хронічним остеомієлітом довгих кісток.
АНОТАЦІЯ
Чичирко О. М. Хронічний остеомієліт довгих кісток у дітей та підлітків. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2003.
Дисертація присвячена актуальному питанню оптимізації лікувального процесу та покращення результатів лікування дітей та підлітків, хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток. В основу роботи покладено аналіз результатів обстеження та лікування 164 хворих на хронічний травматичний і гематогенний остеомієліт довгих кісток, які перебували в клініці кістково-гнійної хірургії Інституту травматології та ортопедії Академії медичних наук України.
Робота є першою в Україні, в якій на значному клінічному матеріалі розглянуті питання особливостей перебігу кістково-гнійної інфекції та лікування дітей і підлітків, хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток. На основі клінічних, рентгенологічних та клініколабораторних досліджень встановлені клінікорентгенологічні особливості перебігу хронічного травматичного і гематогенного остеомієліту у дітей та підлітків; визначені бактеріологічні та серологічні особливості етіології цих форм остеомієліту. На підставі імунологічних досліджень обгрунтовані показання до застосування тимогену для корекції порушень імунного статуса у дітей та підлітків, хворих на хронічний остеомієліт довгих кісток. Визначені найбільш ефективні оперативні втручання та обгрунтована необхідність застосування кісткової аутопластики та білокального методу заміщення дефектів кісток. Удосконалена диференційована система комплексного лікування хворих на хронічний травматичний остеомієліт довгих кісток у дітей та підлітків із застосуванням кістковопластичних оперативних втручань дозволила відновити цілість кісток та ліквідувати активний гнійно-некротичний процес у 97,9 % оперованих дітей.
Ключові слова: хронічний травматичний і гематогенний остеомієліт, довгі кістки, діти і підлітки, мікрофлора, імунний статус, комплексне лікування.
АННОТАЦИЯ
Чичирко А. М. Хронический остеомиелит длинных костей у детей и подростков. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2003.
Диссертация посвящена актуальным вопросам оптимизации лечебного процесса и улучшения результатов лечения детей и подростков с хроническим остеомиелитом длинных костей. В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 164 больных хроническим травматическим и гематогенным остеомиелитом длинных костей, которые проходили лечение в клинике костно-гнойной хирургии Института травматологии и ортопедии Академии медицинских наук Украины.
Работа является первой в Украине, в которой на значительном клиническом материале рассмотрены вопросы особенностей течения костно-гнойной инфекции и лечения детей и подростков, страдающих хроническим остеомиелитом длинных костей. На основе клинико-рентгенологических исследований установлено, что клиническое течение травматического остеомиелита характеризуется более выраженными местными гнойносептическими проявлениями заболевания, особенно при локализации на голени. У 64,1 % больных травматическим остеомиелитом выявлены различные нарушения анатомической целостности и консолидации кости, тогда как при гематогенном остеомиелите такие изменения отмечались только у 20 % больных. Анализ данных микробиологических исследований позволил установить, что течение хронического остеомиелита характеризуется преобладанием патогенной микрофлоры в виде монокультур с доминированием золотистого стафилококка. При травматическом остеомиелите в случаях со смешанной микрофлорой преобладали многокомпонентные микробные ассоциации грамотрицательных возбудителей, тогда как при гематогенном ассоциации золотистого стафилококка и патогенного стрептококка с грамотрицательной микрофлорой.
Проведенные иммунологические исследования показали, что течение хронического остеомиелита осуществляется на фоне снижения в периферической крови общего количества лимфоцитов, относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, уровней иммуноглобулинов М и G, повышения в 2-2,5 раза уровня цыркулирующих иммунных комплексов, что служило показанием для проведения иммунокорекции. В процесе работы проведены исследования, которые подтвердили высокую клиникоиммунологическую еффективность тимогена в лечении хронического остеомиелита у детей и подростков.
При лечении хронического остеомиелита использовали комплексный подход, который предусматривает радикальную хирургическую санацию гнойнонекротического очага с осуществлением реконструктивновосстановительных операций в один или два етапа на фоне етиопатогенетической антибактериальной терапии и корекции основных показателей гомеостаза и иммунного статуса организма больного. Из методов оперативного лечения, как наиболее еффективные, преимущественно использовали свободную костную аутопластику и билокальный метод замещения костных дефектов. Дифференцированная система комплексного лечения хронического остеомиелита с учетом особенностей течения воспалительного процесса у наблюдаемых детей и подростков позволила достичь ликвидации активного гнойно-некротического процесса у 97,9 % пациентов.
Ключевые слова: хронический травматический и гематогенный остеомиелит, длинные кости, дети и подростки, микрофлора, имунный статус, комплексное лечение.
SUMMARY
Chychyrko O. M. Chronic osteomyelitis of long bones in children and adolescents. - Manuscript.
The dissertation for a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedics. Institute of Traumatology and Orthopedics of Medical Sciences Academy of Ukraine, Kiev, 2003.
The dissertation is devoted to the topical problem of the treatment optimization and results improvement of children and adolescents who suffer from chronic osteomyelitis. The work bases on the analysis of the examination and treatment results of 164 patients with posttraumatic and haematogenous osteomyelitis of long bones which were treated in clinic of osseous-purulent surgery of Institute of Traumatology and Orthopedics of Medical Sciences Academy of Ukraine.
The work is the first one in Ukraine where on the large clinical material were investigated questions of peculiarities of osseous-purulent infection course and treatment of patients with chronic osteomyelitis.
On the grounds of clinic, roentgenologic and laboratory examinations the clinico-roentgenologic, microbiologic and immunologic peculiarities of chronic posttraumatic and haematogenous osteomyelitis in children and adolescents were founded. Conducted microbiologic and serologic investigations show that the main pathogens of these conditions are S. aureus, P. aeruginosae and P. mirabilis, most of wich were in monocultures. It was determinated the relationsheep between forms, sites of osteomyelitis and microbiological agents. Immunologic investigations revealed the decreasing of quantative and qualitative indices of T-cellular immunity in children with chronic osteomyelitis. Analisis of clinico-immunological effectivity of thymogen application was given for correction of the found changes.
The complex system treatment of children and adolescents who suffered from from chronic osteomyelitis has been elaborated; the principles of immunotherapy of these patients have been worked out. The opportunity of use sonographic observation over reorganization distraction regenerate is underlined with the purpose of early elimination of his adverse changes. The necessity of individual tactics of bone plastic elimination of bone defects in this patients is proved. The relapse of inflammatory was observed at 2,1 % patient.
Key words: chronic posttraumatic and haematogenous osteomyelitis, children and adolescents, long bones, bacteriology, immune status, complex treatment.