Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Здравоохранение относится к числу тех отраслей, где деятельность государства объективно присутствует в гораздо большей мере, чем в экономике в целом. Причем данное положение верно независимо от того, к какой экономической модели тяготеет здравоохранение любой рассматриваемой страны. В современной экономической литературе недостаточно уделяется внимание государственному регулированию социальной сферы и особенно системы здравоохранения, проблемам и противоречиям в этой области.
Мировой опыт свидетельствует, что государство оказывает существенное воздействие на процесс создания и предоставления медицинских услуг населению. Государственное регулирование этих отношений направлено на достижение следующих целей:
Существенные ограничения в действии рыночных механизмов в здравоохранении определяются, прежде всего, тем, что многие медицинские услуги представляют собой блага не только по морально-этическим оценкам, но и по экономическим характеристикам. В экономической теории под общественными благами понимают такие товары и услуги, потребление которых одним лицом предполагает возможность потребления этих же благ другими членами общества. От них отличаются частные блага, характеризующиеся свойствами исключения и соперничества, то есть использование единицы товара одним потребителем делает невозможным использование этого товара другими субъектами. Хотя в чистом виде общественные блага встречаются редко, целый ряд услуг, предоставляемых здравоохранением, вполне соответствует данным критериям. Это относится к мероприятиям, направленным на защиту и улучшение состояния окружающей природной среды, санитарно-эпидемиологические мероприятия, различные виды профилактической деятельности, научные изыскания в области медицины. Не все виды медицинских услуг могут в полной мере соответствовать определению общественного блага, как, например, вакцинация, лечение опасных инфекционных заболеваний. Так как предоставляются конкретным лицам без непосредственного предоставления всем другим, а будучи предоставлены одним, не могут предоставляться и другим без дополнительных затрат. Здесь более уместно говорить о возникновении внешних эффектов (экстерналий), под которыми современная теория рыночной экономики понимает эффекты воздействия производства или потребления благ на третьих лиц, не являющихся ни производителями, ни потребителями этих благ (и никак не отраженные в ценах на эти блага). Можно констатировать, что медицинские услуги, обладающие внешними эффектами, по своей экономической природе схожи с услугами, являющимися общественными благами. В тоже время широкий набор медицинских услуг выступает как частные, индивидуальные блага. Эти услуги не содержат в своем производстве и потреблении внешних эффектов и в этом смысле мало, чем отличаются от традиционных товаров. Следует полагать, что именно такая экономическая неоднородность различных услуг здравоохранения во многом определяет то обстоятельство, что ни в одной стране мира нет единой системы медицинской помощи, и различные виды медицинских услуг имеют разный способ включения в процесс производства.
В современном обществе значительная часть медицинских услуг выступает в качестве общественных благ (в большей или меньшей степени) и благ с выраженными внешними эффектами. Конкретное соотношение этих услуг с другими, частными благами, структура общественных потребностей во многом определяется состоянием общественного здоровья и его динамикой.
Практически все экономисты сходятся во мнении, что оптимум в объеме и структуре производства общественных благ (или благ с внешними эффектами) невозможно достичь с помощью рыночного механизма, что именно государство наилучшим образом предоставляет эти блага. Это положение справедливо по отношению к организации производства и потребления многих услуг здравоохранения. Мировая практика показывает, что с решением этой проблемы более успешно справляются те страны, где высока степень государственного участия в сфере охраны здоровья.
Важнейшая концепция, объясняющая необходимость государственной службы или государственного контроля здравоохранения, заключается в том, что свободный рынок, являющийся часто наиболее эффективным способом достижения подъема отрасли, просто не пригоден для системы здравоохранения в связи с его «провалами». Основные недостатки рынка для системы здравоохранения состоят в следующем. Для существования свободного рынка, как известно, необходимо наличие покупателей, определяющих спрос и продавцов, определяющих предложение. Однако в медицине покупатель не определяет спрос на конкретную услугу. Врач, определяя одновременно и спрос и предложение, оказывается в выгоднейшем положении, получая в условиях свободного рынка неограниченную возможность, продавать то, что выгодно в первую очередь ему.
Причина подобного, лежит в первоначальной асимметрии информации, которой обладает лишь врач, так как он наделен знаниями, позволяющими ему принимать решение о лечении пациента. Вследствие несовершенной информации, уменьшается эффективность конкуренции среди производителей большинства медицинских услуг. Отношения врача и пациента являются примером так называемой информационной асимметрии. Врачи не только выступают в роли производителей и поставщиков медицинских услуг, но на деле также являются и их заказчиками. Врачи определяют и сообщают пациентам, в чем именно последние нуждаются. Сам пациент чаще всего не может выступать эффективным контролером качества медицинских услуг. Врачи в силу специфики профессиональной деятельности заинтересованы в сохранении такой информационной асимметрии. Более того, самым предпочитаемым является для производителей медицинских услуг тип пациента, который не обладает достаточно полной информацией о собственном здоровье и доверительно готов выполнять все предписания врача. Отсюда следует, что индивидуальные экономические интересы пациента опосредованы индивидуальными экономическими интересами врача. Врач, определяя одновременно и спрос и предложение медицинских услуг, решает иногда собственные экономические задачи.
Для существования свободного рынка необходимым условием является свободный доступ к нему продавца и покупателя. Неограниченный доступ продавцов медицинских услуг привел бы к еще большему распространению различного рода лечебных технологий, не основанных на доказательной медицине. Подобную ситуацию, несмотря на наличие контролирующих органов, мы имеем в настоящее время в России.
Уникальность оказываемых услуг, их индивидуальность, приводит к затруднению сопоставления цены и качества. Кроме того, в большинстве стран среди частнопрактикующих врачей открытое проявление конкуренции осуждается, а в ряде случаев даже пресекается. Врачам требуются взаимные консультации, они заинтересованы в определенной степени «погашении» конкурентной борьбы. Сказывается сильная корпоративность, традиционно присущая работникам медицинской сферы.
Кроме того, всегда будет ограничена конкуренция между больницами, вне зависимости от того, являются ли они государственными или коммерческими организациями. Чаще всего в любой местности, за исключением крупных городов, имеется в большинстве случаев, одна или всего несколько больниц. Увеличение их числа, как правило, экономически не оправдано. Здесь возникает ситуация, близкая к состоянию естественной монополии. Кроме того, в случае необходимости медицинской помощи, пациент редко имеет возможность выбора.
Нарушение принципов равного доступа к минимальному набору наиболее важных услуг системы здравоохранения, особенно в случае угрозы жизни, неприемлемо для большинства граждан развитых стран. Потребление медицинских услуг в силу своего особого социального значения не может определяться только уровнем платежеспособности пациента. Подобная ситуация не отвечает постулатам рыночных отношений. Обеспечение доступности медицинских услуг для всех слоев населения, в том числе и для 30% россиян, живущих за чертой бедности, требует участия государства.
Эти специфические особенности медицинских услуг ограничивают действие рыночных механизмов в здравоохранении и приводят к необходимости участия государства в регулировании развития отрасли.
Таким образом, свободный рынок непригоден для регулирования системы здравоохранения, так как здравоохранение представляет собой особый сектор хозяйства, в котором недостатки рыночных отношений могут оказывать значительно большее негативное влияние на население, чем в других сферах.
Однако непригодность свободного рынка не означает, что отдельные элементы его не могут быть использованы в регулируемых государством системах здравоохранения для создания конкуренции между продавцами медицинских услуг, повышения эффективности использования ресурсов, мотивации врачей и стимулирования потребителей. В связи с этим в области медицинского обслуживания требуется тщательное сочетание рыночных сил и государственного вмешательства.
Государственное регулирование затрагивает различные направления. Рассмотрим некоторые из них.
Важной функцией государства в сфере здравоохранения является создание правовой основы деятельности. Эта функция государства сводится к разработке законодательных и нормативных документов, регулирующих механизм функционирования здравоохранения в целом и отдельных его субъектов. Одновременно государству необходимо контролировать выполнение установленных законодательных и нормативных документов.
Другое важное направление государственного регулирования здравоохранения - создание общественных медицинских услуг. Как известно, рынок в состоянии выявить и удовлетворить лишь спрос на частные медицинские услуги. Создание и реализация общественных медицинских услуг являются задачей государства.
Следующее важное направление госрегулирования здравоохранения является обеспечение высокого качества медицинских услуг. Последнее время в мировой практике проблемам качества уделяется существенное внимание. Разработан международный стандарт всеобщего управления качеством. В настоящее время контроль качества медицинской помощи в Российской Федерации осуществляется должностными лицами медицинских организаций, клинико-экспертными комиссиями и главными специалистами всех уровней системы здравоохранения. Существенная роль в процессе оценки качества медицинских услуг должна принадлежать страховым медицинским организациям. Важнейшим направлением управления качеством медицинской помощи населению является система лицензирования медицинской деятельности.
Рынку свойственна тенденция к монополизации, которая приводит к подрыву основ свободной конкуренции, диктату производителей над потребителями, а вследствие этого – к стагнации. Проведение антимонопольной политики, защита принципов свободной конкуренции в процессе создания медицинских услуг могут быть выполнены только государством.
К мерам госрегулирования относится также поддержка малого предпринимательства в здравоохранении (посредством налоговой и кредитной политики, установления упрощенного порядка регистрации и представления государственной статистической и бухгалтерской отчетности).
Одной из функций государства в здравоохранении является поддержка науки и высоких технологий. Развитие изобретательства, появление крупных изобретений являются существенным фактором инноваций в здравоохранение.
Государственное регулирование здравоохранения может осуществляться различными методами, среди них можно выделить административные и экономические средства.
Административные методы регулирования здравоохранения включают такие методы, как разрешение, запрещение, принуждение.
Разрешение предусматривает согласие на осуществление какой – либо медицинской деятельности. В России ведение медицинской деятельности осуществляется на основе лицензии. Запрещение и принуждение проявляется в необходимости специалистам иметь соответствующие сертификаты, проходить с определенной регулярностью повышение квалификации, соблюдать установленные стандарты в лечении пациентов.
Существенное место среди мер госрегулирования медицинской деятельности занимают экономические средства. Это бюджетно – финансовая политика государства в сфере здравоохранения, денежно-кредитная политика, государственное программирование и т.п. Одной из составных частей бюджетно-финансовой политики является налоговая политика. В соответствии с налоговым законодательством некоторые организации здравоохранения могут полностью или частично освобождаться от уплаты налогов.
Как было отмечено, одним из методов государственного регулирования здравоохранения является целевое регулирование здравоохранения или его программирование. Государственные программы можно подразделить на несколько видов. Краткосрочные программы разрабатываются обычно на срок от 1 года до 3 лет. Среднесрочные программы охватывают период в 3 – 5 лет. Долгосрочные программы планируются на срок от 5 и более лет. Целевые программы предусматривают развитие конкретных видов медицинских услуг и предоставление их отдельным группам населения. Например, правительством Российской Федерации издано распоряжение от 11 декабря 2006 г. №1706-р об утверждении федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)». В эту программу включены следующие подпрограммы: «Сахарный диабет», «Туберкулез», «ВИЧ-инфекция», «Онкология», «Инфекции, передаваемые половым путём», «Вирусные гепатиты», «Психические расстройства», «Артериальная гипертония» и «Вакцинопрофилактика».
В случаях экологических катастроф, военного положения, эпидемий и т.п. разрабатываются соответствующие чрезвычайные программы. Выделяют, кроме того, общегосударственные, региональные, отраслевые программы.
Государственное программирование в здравоохранении – это своего рода инвестиционные программы, рекомендуемые и поддерживаемые экономическими и социальными ресурсами государства, гарантирующие развитие отрасли в заданном направлении. Планируя и регулируя сферу экономических отношений в здравоохранении, государство стремится добиться необходимой координации воспроизводственных потоков в данном секторе экономики в соответствии с потребностями общества в охране и укреплении здоровья.
Наиболее радикальный подход, который был характерен для советского здравоохранения, а в настоящее время почти в чистом виде сохраняется в Великобритании, предполагает доминирование государственной формы собственности на лечебно-профилактические учреждения и сводит лечебные и управленческие кадры на уровень наемного персонала. К положительным качествам такой системы нужно отнести возможность сделать лекарственные средства и медицинскую помощь общедоступными в такой относительно бедной стране, как Россия.
Система частного страхования здоровья, как показывает опыт, не способна обеспечить общедоступный минимум медицинской помощи и значительно затрудняет государственную поддержку групп населения, не способных оплатить стоимость лечения. Подобная система не обеспечивает необходимой степени централизации финансовых средств и не дает возможности государству прямо контролировать издержки в отрасли, что ведет в конечном итоге к росту стоимости лечения.
Таким образом, для достижения оптимального распределения ресурсов в здравоохранении, необходима общенациональная централизация страховых взносов под контролем государства (гарантия от инфляции спроса) и эффективный контроль государства за формированием издержек в здравоохранении (гарантия от инфляции предложения).
Создание институциональных аналогов рынка подобного рода, как показывает опыт, решается с использованием двух ключевых элементов. Первое – образование подконтрольного государству общенационального фонда обязательного медицинского страхования, складывающегося из пропорциональных доходу взносов и обеспечивающего всем гражданам свободный доступ к основным видам медицинской помощи. Второе – путем подбора такого механизма финансирования лечебного учреждения, который мог бы заменить собой прямой контроль государства за издержками в здравоохранении. Можно ограничивать инфляцию спроса в здравоохранении, законодательно закрепив монопольное право сбора и расходования страховых взносов за контролируемым государством фондом медицинского страхования и производить дотацию через федеральный бюджет регионы, не способные самостоятельно покрыть расходы на медицинское обслуживание на своей территории. Инфляцию издержек можно сдерживать механизмом ценообразования на медицинскую помощь.
Следуя из вышесказанного, необходимо сочетать элементы рынка в его классическом понимании и управляемые государством институты в организации здравоохранения. Кроме того, рыночные стимулы должны играть существенную роль, так как монополизация платежеспособного спроса на медицинские услуги государством, нормативное распределение финансовых средств между больницами приводит к тому, что финансовые результаты их деятельности перестают служить надежным ориентиром эффективности.
Важно, чтобы при разработке и принятии этих решений максимально учитывались объективные экономические критерии, особенности здравоохранения, специфика медицинских услуг. В сложных условиях трансформации экономики, когда соответствующие отношения охватывают практически все сферы жизнедеятельности общества, необходимо помнить, что действие рыночных механизмов в здравоохранении изначально ограничено. Все-таки значительную часть услуг отрасли составляют общественные блага и блага с внешними эффектами (экстерналии), с производством которых лучше справляется государство, а не рыночные структуры, Кроме того, рыночные способы производства и получения медицинских услуг связаны с ограниченностью конкуренции и несовершенством информации, что в свою очередь требует государственного регулирования соответствующих механизмов. И самое главное, нельзя забывать о необходимости реализации государством своей функции обеспечения социальной справедливости, что особенно актуально в отношении заботы о здоровье своих граждан.
Таким образом, при регуляции рынка медицинских услуг необходимо сочетание рыночных механизмов с государственным регулированием, при обязательном доминировании государства.