Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Соматизированная (маскированная) депрессия
В определении содержания данного варианта депрессии дискутируется правомерность терминов «латентная» или «замаскированная» депрессия, предложенный еще ранее «соматический эквивалент депрессии», «скрытые» или «маскированные» депрессии. Ранее выска зывалось мнение, что маниакально-депрессивный психоз может си мулировать любое соматическое заболевание или невроз. Маскированную депрессию большинство авторов, относят к эндогенным депрессиям.
На субъективный опыт восприятия пациентом депрессии оказывают вли яние: социокультуральные факторы; социальное окружение, медицинская помощь, семья, социальный статус и социополитическая система.
В соответствии с зарубежными исследователями и отечественны ми авторами основанием для отнесения маскированной депрессии к амбулаторной фазе аффективного психоза являются:
• Отсутствие соответствия между объективным сомато-неврологическим статусом и тяжестью субъективного самочувствия, безэффективность симптоматической терапии с учетом характера функци ональных сомато-вегетативных расстройств и положительная реакция на антидепрессанты.
• Наследственная отягощенность по линии аффективной патоло гии.
• Наличие в прошлом болезненных состояний, сходных с имею щимся на момент обследования или преимущественно аффектив ных фаз.
• Суточные колебания выраженности функциональных сомато-вегетативных расстройств (в частности, тахикардии, кардиалгий) с преобладанием в утренние часы.
• Возможность при длительном расспросе (во многих случаях) констатации аффективных расстройств.
Известны следующие основания для направления больных мас кированной (соматизированной) депрессией, наблюдавшихся в обще соматической сети, на консультацию к психиатру:
* Несоответствие тяжести субъективного самочувствия удовлет ворительному физическому состоянию по данным объективного об следования.
* Длительность жалоб, не уступающих ни одному из симптома тических и традиционных методов лечения.
* Наличие одного из таких симптомов депрессии как стойкое рас стройство сна.
* Суицидальные мысли.
-» Изменение в поведении, подмеченное родственниками и врача ми общесоматической практики.
Подчеркивается, что разграничение соматизированных депрессий от депрессий, осложняющих соматическое заболевание, в первую очередь, основывается на установлении таких наиболее значимых сим птомов депрессии как тоска, патологический суточный ритм, идеи са мообвинения, суицидальные мысли, периодичность манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение.
Маскированные формы депрессий наиболее вероятно встречаются при легкой, но иногда и тяжелой депрессии.
Структура соматизированной депрессии состоит из 3-х основных компонентов: функциональные сомато-вегетативные нарушения; соматопсихические патологические ощущения (в том числе сенестопатии) и собственно аффективные и аффективно-идеаторные расстройства. Сенестопатии выступают в едином симптомокомплексе психопатологической картиной депрессии. В порядке убывающей частоты приводят следующую анатомо-физиологическую локализацию сенестопатии: сердечно-сосуди стая, центрально-неврологическая, абдоминальная, патология проприоцептивных ощущений (костно-мышечно-суставная локализация), кожно-подкожная.
Г.Я.Авруцкий систематизировал возможные варианты проявления аффективных расстройств в клинике соматизированной депрессии:
• Субъективное восприятие больным своего измененного эмоци онального фона. При этом оттенок сниженного настроения в случае его субъективной констатации мог отличаться дисфоричностью в со четании со слезливостью и тревогой за свое здоровье и благополучие.
• Наличие депрессивного настроения выявляется лишь в ходе це ленаправленного расспроса.
• Изменение настроения в течение соматизированной фазы оце нивается больными ретроспективно в ходе критического сопоставле ния своего настоящего (после выхода из депрессии) и прошлого со стояния. У больных с соматизированной депрессией могут быть заметны вне шние признаки депрессии в виде гипотимии, пассивности в беседе, пауз в разговоре. Выявляется замедленность темпа мышления, суже ние круга интересов, ангедония, падение творческого потенциала, сни жение работоспособности, ограничение контактов, значительная по глощенность своим физическим недомоганием.
В.Г.Остроглазов выделяет следующие варианты маскированныхдепрессий:
Сердечно-сосудистый. Локализация патологических ощущений в области сердца, грудной полости, по ходу сосудов. Патологические ощущения отличаются необычностью (ощущения холода или жжения, механического перемещения или напряжения) с возможной трансфор мацией их в висцеральные галлюцинации (восприятие формы и час тей внутренних органов или инородных предметов в них). Объективно у больных выявляется аритмия, тахикардия, экстрасистолия, гипертония.
Цереброваскулярный. Патологические сенсации в голове типа напряжения, сдавления, сжатия, распирания, переливания, пронизывания будто током. Возможны патологи ческие ощущения перемещения чего-то внутри головы, «импульса» к отклонению тела то вправо, то влево, ощущение «ватности ног». Пос ледние ощущения возникают наплывами, сопровождаются тревогой, опасениями падения, потери сознания на виду у всех. Сюда включены также ощущения головокру жения в сочетании с шумом в голове типа жужжания и ощущения дезорганизации психической деятельнос ти, особенно произвольного внимания и мышления, со страхом поте ри рассудка.
Дыхательный. Жалобы на изменение частоты (ритма) дыхания, затрудненность вдоха с ощущением чего-то мешающего в горле («комок») или в груди, легких; ощущение заложенности и сдавления в грудной клетке. Возможно формирование сверхценной ипохондри ческой идеи о хроническом кислородном голодании.
Гастроэнтерологический. Преимущественно локализация пато логических ощущений в брюшной полости (колющие, ноющие, сжи мающие ощущения, а также растягивание, смещение, волнообразное перемещение, жжение, распирание и защемление). Выявленные объек тивные расстройства (дискинезия желудка, толстого и тонкого ки шечника, желчного пузыря и желчевыводящих путей) не объясняют субъективную тяжесть состояния пациента. Патологи ческие ощущения сопровождаются формированием канцерофобии.
Вертоброгенный. Несоответствие ощущений и жалоб зонам то пографической иннервации; динамичность миграции ощущений, не связанная с длительной нагрузкой; наличие первичных независимых от движений патологических ощущений и обманов мышечного и мышечно-суставного чувства (сенестопатии, нарушения схемы тела).
Клиника соматизированной депрессии может имитировать жало бы больных с облитерирующим эндартериитом, атеросклерозом со судов нижних конечностей, болезнью Рейно. Данные лабораторных обследований выявляют у этих больных лишь функциональный ха рактер нарушений сосудистого тонуса, патологические ощущения имеют сенестопатический оттенок и уменьшаются при движении .
М.А.Мелик-Пашаян, С.Г.Сукиасян (1992) выделяют 4 типа сомати зированных расстройств: кардиальные, имитирующие с одной стороны приступы стенокардии, с другой - гипертонические (реже гипото нические) кризы; центрально-неврологические (существенных диф ференциально-диагностических трудностей не вызывают в силу их специфической, психопатологической окраски); абдоминальные в виде дискинезий, спазма, отрыжки, тошноты, болевых ощущений; кожно-мышечные с преимущественной локализацией патологических ощу щений (покалывание, зуд, щекотание, жжение, сверление, одервене-ние) в области конечностей, спины, живота, головы. В ряде случаев наблюдались полиморфные соматические расстройства с невозмож ностью выделения какого-либо определенного их типа.
Отмечены различия в клинике и терапевтической тактике больных соматизированной депрессией, наблюдаемых психиатром в амбулатор ных условиях и в пограничных отделениях психиатрического стацио нара. Для поликлинической категории больных были характерны преобладание сомато-вегетативных расстройств, маскирующих аффективную патологию и тесно спаянных с личнос тными переживаниями. Этих больных отличает достаточная социальная компенсация, продолжение трудовой деятельности, отрица ние расстройств настроения, диссимуляция неблагополучия и психотравмирующей ситуации в микросреде, первичная негативная реак ция на предложение психиатрической помощи. Эти пациенты требу ют разъяснения им целесообразности лечения у психиатра. Для боль ных с соматизированной депрессии, находящихся на лечении в психи атрическом стационаре, было характерным доминирование соматопсихических ощущений при достаточной выраженности
В последние годы в отечественной литературе, в том числе в связи с реализацией программы «Диагностика и лечение депрессий в пер вичной медицинской сети», начатой в Москве, Московской области, Ярославле и Томске (Краснов В.Н., 1999), отмечается рост публика ций, посвященных диагностике и психофармакотерапии депрессий в общесоматической практике. В результате сплошного клинико-эпидемиологического исследования значительной группы пациентов, обра тившихся к участковому терапевту территориальной поликлиники, депрессивные расстройства в совокупности (циклотимия, дистимия, нозогенные, реактивные, сосудистые депрессии) выявлены в 21.5% случаев; среди контингента крупной многопрофильной больницы -частота депрессивных расстройств составила 20.5%. Отмечена достоверная связь эндогенных депрессий (циклотимия) в данной выборке с сопут ствующей гастроэнтерологической (хронический колит, хронический гастрит, желчно-каменная болезнь) и неврологической (остеохондроз грудного и шейного отдела позвоночника) патологией. Утяжеление соматической и неврологической патологии перечисленных выше за болеваний связано с манифестом основного аффективного расстройства.
В коллективной монографии А.М.Вейна, Т.Г.Вознесенской, В.Л.Ю-лубева, Г.М.Дтоковой (1998) в качестве возможных проявлений маски рованных депрессий рассматриваются нарушения сна (инсомничес-кие и гиперсомнические расстройства), вегетативные расстройства (в том числе панические атаки), хронические болевые синдромы (голов ная боль, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, миофасциальный болевой синдром).
По мнению Авруцкий ГЯ., к депрессивному эквиваленту при отсутствии каких-либо жалоб на измененный фон настроения могут быть отнесены в ряде случаев:
Кожный зуд с тягостным и физически непереносимым оттен ком. Появляется больше в первую половину дня. Имеют место нару шения сна. Отсутствует эффект от местной терапии и антигистаминных препаратов.
Стойкий многолетний болевой синдром в области лица, вклю чая мягкие ткани, лицевой скелет, зубы, полость рта.
Диссомнический синдром с отсутствием эффекта от примене ния высоких доз снотворных препаратов. При этом отмечается коле бание активности, творческой инициативы, темпа мышления, массы тела, аппетита.
Симптоматическая дипсомания.
Делинквентное поведение.
Очевидно, к алгическим эквивалентам депрессии могут быть от несены и часть случаев с хроническим абдоминальным болевым синдромом, а также часть пациенток с хроническими тазовыми болями при наличии малых морфофункциональных форм гинекологической патологии. К возможным неврологическим проявлениям маскированных депрессивных эквивалентов J.J.Lopez Ibor от носил различные типы головных болей, феномен «беспокойных ног».
4