Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
37
УДК 617.713-007.23-053:616-056.7–––-089
14.01.18 - Офтальмологія
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України.
Науковий консультант:
доктор медичних наук, старший науковий науковий співробітник ПАСЄЧНІКОВА Наталія Володимирівна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, директор
Офіційні опоненти:
член-кореспондент НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор СЕРГІЄНКО Микола Маркович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології
доктор медичних наук, професор, ВЕСЕЛОВСЬКА Зоя Федорівна, Київський міський центр судинно-ендокринних захворювань органу зору Київської міської клінічної лікарні №1 МОЗ України, директор
доктор медичних наук, старший науковий співробітник
САВКО Валентин Владиславович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, керівник відділу увеїтів і мікрохірургічного лікування їх наслідків
Провідна установа: Харківська державна медична академія післядипломної освіти, кафедра офтальмології, МОЗ України, м. Харків
Захист відбудеться “25” червня 2005 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).
Автореферат розісланий “24“ травня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Пономарчук В. С.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Спадкові стромальні дистрофії рогівки (вузликова, гратчаста, плямиста, кристалічна і дистрофія Рейс-Бюклерса) є двосторонніми прогресуючими захворюваннями, що ведуть до помутніння рогівки і суттєвого зниження зору (Reim M.et al., 1985, Thiel H., 1981, Waring G., 1978). За відсутності своєчасно проведеного хірургічного лікування ці захворювання рогівки є причиною інвалідності. За даними літератури, серед показань до кератопластики (КП) вони складають в Саудівській Аравії –,5%, Німеччини –,0%, США –,9%, в Південній Індії –,1%, в Японії –,5% (Al Faran M., Tabarra K.,1991, Klinworth G., et al.,1997, Linguist T., 1991, Pandrowala H.et al.,2004, Santo R., et al., 1995, Seitz B., et al., 2004).
Подібні відомості у вітчизняній літературі відсутні. Вивчення цієї патології в Україні також не проводилося.
Найбільш частою причиною звертання хворих на спадкові дистрофії строми рогівки (СДСР) до офтальмолога є рецидивуючі ерозії (РЕ) (Nauman G., 1997, Rodrigues M., Krachmer J., 1988, Smolin G., Thoft R., 1994). При цьому їх частота, інтенсивність і ступінь супутньої запальної реакції істотно відрізняються у різних пацієнтів. Хронічний перебіг хвороби з рецидивуючим запальним компонентом спричиняє повторне звертання хворих на СДСР до офтальмолога, що обумовлює медичну, соціальну і економічну значущість проблеми.
Морфологічною основою розвитку РЕ при СДСР є порушення адгезії базальних клітин епітелію до боуменової мембрани (БМ) внаслідок накопичення між цими структурами патологічних депозитів (амілоїда - при гратчастій, гіаліна - при вузликовій, глікозоаміногліканів –при плямистій, ліпідів - при кристалічній дистрофії), а також вторинних дегенеративних змін в передніх шарах рогівки (Nauman G., 1997, Weidle E., 1996). Пошкодження епітелію є пусковим механізмом розвитку запалення при СДСР, що може бути як асептичним, так і ускладнитися приєднанням інфекції. Проте дані літератури, що стосуються запалення, при СДСР, одиничні (Jonides A.., et al., 1997, Luchs J. et al. 1995). Не дивлячись на очевидність розвитку запалення при СДСР, його вплив на особливості клінічного перебігу і структурні зміни в рогівці при цій патології не вивчений. Залишаються не з'ясованими особливості імунологічної реактивності організму, стан метаболізму рогівки, а також стабільність мембран лізосом при різних видах СДСР, що супроводжуються наявністю запального компоненту і без нього.
До останнього часу діагноз різних форм СДСР ставився на підставі характерної клінічної картини, а також типових морфологічних і гістохімічних ознак дистрофії (Reim M., 1995, Thiel H., 1981,Waring G., et al., 1978). Проте відомо, що деякі види дистрофій, як на ранніх, так і на пізніх стадіях розвитку захворювання, клінічно важко диференціювати, а морфологічні дослідження тканини рогівки можливі лише після проведеної КП.
Відкриття в 1997р. TGFBI гена, мутації в якому є причиною розвитку деяких форм СДСР з аутосомно-домінантним типом спадкування, відкрило нову епоху у вивченні патогенезу цих захворювань рогівки (Munier l., et al.,1997). Показано, що певні мутації характерні для конкретних клінічних форм СДСР (Gupta S., et al., 1998, Hotta Y.,et al., 1999, Konoshi M., et al., 2000, Korvatska E., et al.,1998). У зв'язку з цим виявлення відповідної мутації в гені TGFBI може лягти в основу диференціального діагнозу різних видів СДСР.
Поширеність мутацій гена TGFBI і їх фенотипичні прояви СДСР в даний час є предметом інтенсивного вивчення офтальмологів і генетиків Франції, Японії, США, Німеччини, Швейцарії і інших країн (Dighiero P., etal., 2000, Hellenbroich Y., et al., 2001, Klinworth G., 1999,Yamamoto S., et al., 2000). Вивчаються фенотипи дистрофій, що зустрічаються на територіях різних країн в різних географічних регіонах та відповідальні за їх виникнення мутації (Klinworth G., 1999, Witchel H., 2002, Yamamoto S.,et al., 2000). Спектр мутацій гена TGFBI, а також зв'язок цих мутацій з клінічними фенотипами різних видів СДСР у пацієнтів з України не вивчений. До теперішнього часу не вивчена частота збігу клінічного діагнозу з результатами морфологічних і молекулярно-генетичних досліджень. Залишається також невизначеною роль вищеперелічених методів дослідження в диференціальній діагностиці різних видів і типів СДСР.
Не дивлячись на те, що впродовж майже 70 років кератопластика є основним методом лікування СДСР покази до крізної і пошарової КП при цій патології рогівки до теперішнього часу чітко не визначені. Зарубіжні роботи присвячені в основному аналізу результатів крізної КП при СДСР (Ellies P., et al.,2002, Lang et al. 2003., Marcon A., et al., 2003, Tompson R. et al., 2003). До теперішнього часу в літературі є єдине повідомлення Lyons З., з співавт. (1994), присвячене порівняльному аналізу результатів пошарової і крізної КП при вузликовій СДСР, подібні дослідження при інших видах СДСР відсутні.
При порівняльному аналізі ефективності КП відсутній стандартизований опис стану рогівки, з приводу якого проводять КП, що через велику різноманітність клінічних проявів СДСР робить неможливим порівняння результатів різних видів кератопластики. Не розроблено прогнозування результатів оперативного лікування при СДСР, яке б дозволило оцінити імовірність отримання певного оптичного результату КП залежно від поєднання декількох чинників ризику у конкретного пацієнта.
Серед чинників помутніння трансплантата після КП при СДСР, в літературі є повідомлення тільки про рецидив дистрофії, як про причину його помутніння (Marcon A., et al., 2003). Вплив інших чинників на прозорість трансплантата після кератопластики при СДСР не вивчений. У зв'язку з цим важливим є аналіз різних факторів, що впливають на помутніння трансплантата, а також вивчення тривалості збереження прозорості трансплантата після КП при СДСР з урахуванням виявлених чинників. Сповільнена регенерація рогівкової тканини при СДСР (Берова С.С., Пенчева Е.И., 1992), яка виражається в більш тривалому існуванні набряку строми трансплантата і сповільненій, у порівнянні з іншими захворюваннями, епітелізацією поверхні трансплантата після кератопластики (Smolin G., Thoft R., 1994), обумовлює необхідність пошуку фармакологічних препаратів, здатних робити багатокомпонентний вплив на різні фази запальної реакції, що розвивається при проведенні кератопластики у хворих НСДР.
Все викладене підтверджує актуальність проблеми діагностики і лікування НСДР і значення досліджень у вказаних напрямах.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася в рамках планових НДР інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України “Розробити підходи до патогенетично орієнтованої терапії запальних і дистрофічних захворювань рогівки (1996-1998гг.), в якій автор була виконавцем № держреєстрації 0196И002783; “Вивчення патогенетичного значення запалення в перебігу і прогресуванні первинних і вторинних дистрофій рогівки“(1999-2001гг.) № держреєстрації 0199U001085, в якій автор була керівником теми; “Удосконалити медикаментозне і хірургічне лікування хворих із запальними і дистрофічними захворюваннями рогівки на основі вивчення їх патогенезу”(2002-2004 рр.) № держреєстрації 0102U002740, в якій автор була керівником теми, а також НДР інституту молекулярної біології і генетики НАН України “Молекулярні основи функціонування генома і його регуляція”(2000 –рр.) №. держреєстрації 0104U000436, де автор є співвиконавцем.
Мета роботи - Підвищення ефективності діагностики і лікування хворих на спадкові стромальні дистрофії рогівки (гратчастій, вузликової, плямистій і дистрофії Рейс-Бюклерса), що протікають з наявністю запального компоненту і без нього, шляхом застосування комплексу сучасних методів діагностики (клінічних, генеалогічних, морфологічних і молекулярно-генетичних); вивчення деяких патогенетичних ланок дистрофічного процесу (стану окислювально-відновлювальних процесів, протеїназно-інгібіторного балансу, стабільності лізосомальних мембран), а також імунологічної реактивності організму для вибору оптимальної тактики кератопластики і прогнозу її результатів.
Задачі дослідження.
Об'єкт дослідження: спадкові дистрофії строми рогівки.
Предмет дослідження: частота виявлення запального компоненту, особливості клінічного перебігу, морфологічні зміни в тканині рогівки, мутації R124C, R124H, R124L, R555W і R555Q в 4 і 12 екзонах гена TGFBI, активність окислювально-відновлювальних, лізосомальних ферментів, трипсиноподібних протеїназ, антитрипсинова активність, стан імунологічної реактивності організму, ефективність пошарової і крізної кератопластики, ефективність фототерапевтичної кератектомії, терміни збереження прозорості трансплантата після кератопластики, фактори, що впливають на оптичні результати кератопластики, ефективність флогензима в лікуванні запальної реакції після кератопластики.
Методи дослідження: загальноклінічні (біомікроскопія, офтальмоскопія, флюоресцеїновий тест, візометрія, періметрія); морфологічні (світлова і електронна мікроскопія) - дослідження тканини рогівки; генеалогічні (вивчення родоводів); молекулярно-генетичні (дослідження спектру мутацій гена TGFBI); імунологічні (визначення Т-і В- лімфоцитів та їх субпопуляцій, сенсібілізації до антигенів рогівки); біохімічні (вивчення стану окислювально-відновлювальних процесів, протеїназно інгібіторного балансу, стабільності мембран лізосом); радіоізотопні (вивчення відновлення білків); методи статистичного аналізу.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше виявлені морфологічні відмінності тканини рогівки у хворих гратчастою дистрофією рогівки при наявності клін7ічних ознак запаленнярогівки, від класичної морфологічної картини цієї дистрофії, - відсутність в 35,7% випадків специфічних депозитів (можливо внаслідок резорбції клітинами запального інфільтрату); наявність вогнищ запалення, що складаються з макрофагів; наявність складного гіаліна, що утворюється в результаті деструкції колагену, виражена дегенерація строми рогівки і кератоцитів.
Вперше у хворих з різними клінічними формами СДСР з різних регіонів України встановлений спектр мутацій гена TGFBI (виявлені мутації R124C, R555Q, R555W).
Отримані нові знання про порушення метаболізму рогівки при СДСР. Встановлений дисбаланс в протеїназно-інгібіторній системі, найбільш виражений при гратчастій дистрофії (підвищення активності трипсиноподібних протеїназ - на 27,6% на фоні зниження антитрипсинової активності -на 25,1%), порушення окислювально-відновлювальних процесів з переважанням анаеробних процесів (підвищення активності лактатдегідрогенази на 25,3%), а також зниження стабільності мембран лізосом (збільшення відношення неседиментованої активності кислої фосфатази і катепсина Е до зв'язаної активності цих ферментів у 2 рази).
Вперше показано, що виявлені порушення метаболізму посилюються під впливом запалення, про що свідчить підвищення при гратчастій дистрофії (ГД) активності трипсиноподібних протеїназ - на 29,8% в умовах зниження антитрипсинової активності - на 23,1%, підвищення активності лактатдегідрогенази на 25,3% на фоні зниження активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази на 25,7%, збільшення відношення неседиментованої активності кислої фосфатази і катепсина Е до зв'язаної активності цих ферментів в 2 рази в порівнянні з цими показниками при відсутності запалення. Виявлені порушення метаболізму створюють умови для переважання деструктивних процесів в тканині рогівки з подальшим розвитком прогресуючою дезорганізації її строми.
Доповнені знання про чинники, що знижують оптичні результати пошарової кератопластики у хворих з СДСР: вид дистрофії, стан поверхні рогівки, глибина локалізації патологічних змін у стромі, наявність васкуляризації рогівки, а також вік, в якому проведена перша кератопластика. На підставі виявлених чинників розроблені логістична, дискримінантна і нейросітьова моделі, що дозволяють прогнозувати можливость підвищення гостроти зору на 0,3 і більше після пошарової кератопластики в залежності від поєднання декількох факторів ризику у конкретного пацієнта.
Поширені знання про чинники ризику порушення прозорості трансплантата після кератопластики при СДСР, найбільш вагомими з яких є васкуляризація рогівки, наявність запального компоненту, післяопераційні ускладнення, повторні кератопластики. Розроблена модель прогнозу імовірності збереження прозорості трансплантата після кератопластики у конкретного хворого СДСР залежно від поєднання даних чотирьох факторів ризику.
Вперше виявлено підвищення рівня сенсибілізації до антигенів рогівки при СДСР. При наявності запального компоненту у перебігу СДСР рівень сенсибілізації до антигенів рогівки суттєво підвищений і складає –,5%, при відсутності запального компоненту - 8,3%.
На підставі експериментально-клінічних досліджень поширені уявлення про механізми дії системної ензимотерапії. Вперше показано зниження під впливом “флогензима”рівня сенсибілізації до антигенів рогівки, а також встановлено мембраностабилізуюча і стимулююча синтез білків в рогівці дія препарату.
Практичне значення отриманих результатів. Встановлено, що у хворих з різними видами СДСР, що проходять з наявністю запального компоненту, спостерігається розвиток фокальних, субтотальних або тотальних дегенеративних змін рогівки і трансплантата, які дещо стирають патогномонічні ознаки різних видів дистрофії, що істотно ускладнює їх диференціальну діагностику.
Показано, що застосування молекулярно-генетичних методів дослідження і виявлення мутацій, відповідальних за розвиток конкретних видів дистрофії рогівки, дозволяє на доклінічній стадії захворювання (в дитячому віці) встановити діагноз СДСР, у дорослих пацієнтів - з високою точністю проводити диференціальну діагностику різних видів і типів дистрофій
Розроблена кількісна бальна оцінка комплексу ознак стану рогівки при СДСР (стан поверхні рогівки і її строми, глибина локалізації патологічних змін у стромі, наявність васкуляризації і запальних змін рогівки, а також гострота зору), на підставі якої виділено дві стадії розвитку патологічного процесу - помірних і виражених патологічних змін в рогівці. Розроблений алгоритм визначення належності хворого до однієї із стадій.
Доведено, що при плямистій дистрофії рогівки ефективним методом лікування є крізна кератопластика. При гратчастій і вузлковій дистрофії однаково обгрунтований вибір як крізної, так і пошарової кератопластики.
Фототерапевтична кератектомія є ефективним методом лікування СДСР і їх рецидивів при локалізації патологічних змін в поверхневих шарах строми (не глибше 85 мк), яка дозволяє в 90,0% випадків поліпшити якість поверхні рогівки, усунути рогівковий синдром, підвищити гостроту зору в середньому на 0,45 і відстрочити кератопластику.
Запропонований спосіб лікування запальної реакції після кератопластики у хворих з дистрофіями рогівки з використанням “флогензима”, дозволяє понизити ступінь сенсибілізації до антигенів рогівки, скоротити терміни епітелізації на 1,5 діб трансплантата, а також резорбції його набряку на 4,5 діб (патент України № 66278 А).
Впровадженя в практику. Результати досліджень впроваджені в офтальмологічну практику і використовуються в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН Украіни. Основні положення роботи включені до програми лекцій і практичних занять факультету післядипломної освіти Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Ідея наукового дослідження належить дисертанту в співавторстві з проф.В.В.Вітом. Здобувачем здійснена постановка і розробка проблеми дослідження, визначена методологія роботи, проведені клінічні дослідження і хірургічне лікування хворих з СДСР. Самостійно автором проаналізовані архівні дані 101 хворого (224 ока), а також проведені клінічні спостереження за 175 хворими з СДСР (391 око). Дисертанту належить ідея по дослідженню впливу флогензима на перебіг запального процесу в рогівці, самостійно проведені експериментальні і клінічні дослідження по вивченню впливу флогензима на перебіг запальної реакції в оці. Автором самостійно забирався біологічний матеріал для молекулярно-генетичного (n=89), гістологічного (n=88), і біохімічного дослідження (n=60). Здобувачем особисто проведений клініко-генеалогічний аналіз, а також зіставлення результатів клінічних, морфологічних, молекулярно-генетичних, імунологічних, біохімічних методів дослідження і їх узагальнення. Спосіб лікування запальної реакції після кератопластики у хворих з дистрофіями розроблений в співавторстві з д.м.н. Дегтяренко Т.В. Морфологічні дослідження проведені при консультативній допомозі проф.В.В.Віта. Молекулярно-генетичні дослідження проведені в інституті молекулярної-біології і генетики НАН України м. Київ при консультативній допомозі зав. відділом геномики людини д.б.н. Л.А. Лівшиць. Імунологічні дослідження (n=81) проведені в лабораторії імунології інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. З науковим консультантом роботи д.м.н. Н.В. Пасєчніковою обговорені і узагальнені основні наукові і практичні положення дисертації. Самостійно автором проведений статистичний аналіз отриманих результатів при консультативній допомозі наукового співробітника Драгомірецкої Е.І.
В наукових роботах, опублікованих за темою дисертації в співавторстві провідна роль у визначенні задач дослідження, аналізі результатів, визначення їх цінності для застосування в клініці належить дисертанту.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на 93, 96, 98-102 Конгресах німецького офтальмологічного суспільства у 1996, 2000-2004 р., IX і X з'їздах офтальмологів України (Одеса, 1996, 2002); X Міжнародній конференції офтальмологів Одесса-Генуя (Одеса, 1997), XI Congress of the European Society of Ophthalmology (Budapest, 1997), XXVIIIth міжнародному конгресі офтальмологів (Амстердам, 1998), XII Конгресі Європейського офтальмологічного товариства (Стокгольм, 1999), науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю з дня народження В.П. Філатова (Одеса, 2000), Ювілейній Всеросійській конференції, присвяченій 100-річчю НДІ очних хвороб ім. Гельмгольця (Москва, 2000), Ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю, присвяченій 100-річчю кафедри і клініки очних хвороб (Одеса, 2003), Європейській конференції по генетики людини (Бірмінгем, Англія, 2003), ювілейному симпозіумі “Актуальні проблеми офтальмології”(Москва, 2003), науково-практичній конференції по офтальмології “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи і реабілітації інвалідів унаслідок офтальмопатології”(Дніпропетровськ, 2003), Всеросійській науково-практичній конференції офтальмологів “Нові технології в лікуванні захворювань рогівки”(Москва, 2004), науковій конференції офтальмологів Причорномор'я (Одеса, 2004), Міжнародному семінарі “Інформаційні системи і технології”(Одеса, 2004), засіданнях одеського обласного наукового офтальмологічного товариства (2000, 2002-2004 рр.), на міжобласних науково-практичних конференціях офтальмологів (Рівно, 1999; Івано-Франківську, 2001; Дніпропетровську 2002; Ужгороді 2004), міжнародній конференції “Біофізичні стандарти та інформаційні технології в медицині”(Одеса, 2004).
Публікації. Основні результати опубліковані в 44 наукових роботах, в яких відображено зміст роботи і отримані результати. З них 22 журнальні статті, які опубліковані в наукових виданнях, затверджених ВАК України, отриманий 1 патент на винахід, 21 робота опубліковано в матеріалах і тезах конференцій, симпозіумів, з'їздів .
Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 376 сторінках комп'ютерного тексту на російській мові. Вона складається з вступу, 12 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел літератури, 76 таблиць, ілюстрована 70 малюнками, які займають 25 окремих сторінок Список літератури складається з 273 джерел, які займають 24 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Характеристика хворих. Клінічні дослідження проведені у 276 хворих з СДСР (615 спостережень, очей) у віці від 6 до77 років (М=40,814,2SD). Чоловіків було 325 (52,8%), жінок –(47,2%). У зв'язку з тим, що частина хворих лікувалася в стаціонарі з приводу СДСР неодноразово, в роботі використовували термін “спостереження” (число очей), який включає зареєстрований стан ока на час чергового консервативного або хірургічного лікування пацієнта. З числа обстежених хворих 101 хворий (224 ока) належали до архівної групи, 175 хворих (391 очей) - склали власні спостереження.
З класичних видів СДСР найчастіше зустрічалася гратчаста дистрофія –,2%, вузликова і плямиста склали 31,1% і 26,0%, відповідно. Кристалічна дистрофія Шнайдера і дистрофія Рейс-Бюклерса спостерігалися рідко, відповідно –,9% і 1,8% (табл.1.).
Таблиця 1
Розподіл обстежених хворих з СДСР по видах дистрофії і віку
|
Вид дистрофії |
Кількість спостережень (очей) хворих |
Вік (в літах)±SD |
|
|
абс. |
% |
||
|
Вузликова |
191 |
,1 |
,65±12,65 |
|
Гратчаста |
247 |
,2 |
,5±13,75 |
|
Плямиста |
160 |
,0 |
,8±12 33 |
|
Кристалічна |
6 |
,9 |
,0±22,04 |
|
Рейс-Бюклерса |
11 |
,8 |
±21,6 |
|
Всього |
615 |
Консервативне лікування проведено на 179 очах, хірургічне - на 436. Пошарова КП здійснена на 334 (82,1%) очах, крізна - КП на 73 (17,9%). Фототерапевтична кератектомія проведена у 17 хворих на 19 очах.
Клінічні дослідження, проведені у хворих з СДСР, включали: візометрію, дослідження переднього відділу ока при боковому освітленні, біомікроскопію, флюоресцеїновий тест, тонометрію, периметрію, визначення величини сумарної сльозопродукції, часу розриву слізної плівки, ультразвукове дослідження середовищ ока, офтальмоскопію, фоторегістрацію змін в рогівці.
Частоту спіткання запального компоненту (ЗК) в клінічному перебігу СДСР оцінювали на підставі вивчення даних анамнезу, клінічних і морфологічних досліджень. Залежно від наявності ЗК в перебігу СДСР всіх хворих розділили на 2 групи –з наявністю ЗК і відсутністю ЗК. В групу хворих “без ЗК”були включені пацієнти з СДСР з відсутністю клінічних ознак запальної реакції з боку кон'юнктиви і рогівки протягом всього періоду спостереження. В групу “з ЗК”були включені хворі з рогівковим синдромом, наявністю рецидивуючих ерозій, персистируючих дефектів епітелію, а також із запальною інфільтрацією строми різного ступеня (кератити, виразки, абсцеси). До часто рецидивуючого відносили ЗК, який спостерігався кілька разів в році або щорічно. До рідко, рідко рецидивируючого - той, що спостерігався не більшеодного разу в 3-5 років і рідше.
Матеріал і методи дослідження. Клінічні і генеалогічні дослідження проведені у 276 хворих.
Морфологічні дослідження проведені в 88 дисках рогівки, отриманих під час крізної і пошарової кератопластики. Светлооптичним методом вивчено 21 диск рогової оболонки, отриманий після КП хворих з вузликовою дистрофією, 36 дисків з ГД, 31 диск - з плямистою СДСР. При первинній КП одержано 69 рогівкових дисків, 19 –при ретрансплантації. Для визначення якісного складу депозитів використовували гістохімічні дослідження, зрізи офарблювали Конго-червоним (на амілоїд) і Массоновим трихромовим (на гіалін). Ультраструктурним методом з цього матеріалу вивчено 26 дисків.
Молекулярно-генетичні дослідження для визначення мутацій в 4 і 12 экзонах гена TGFBI проведені у 69 індивідів з НСДР і у 20 клінічно здорових членів їх сімей. З них було 42 дорослих пацієнта і двоє дітей трьох і одинадцяти років з 23 неродинних сімей з гратчастою дистрофією (тип 1); 12 дорослих пацієнтів і троє дітей - восьми, дев'яти і десяти років з одинадцяти неродинних сімей з вузликовою дистрофією (Грену І); п'ять хворих з п'яти неродинних сімей з плямистою дистрофією (Грену II), двоє дорослих пацієнтів, а також троє дітей, з них двоє сибсів шести і 15 років з дистрофією Рейс-Бюклерса з двох неродинних сімей. ДНК була екстрагована з лейкоцитів периферичної крові методом фенол-хлороформної екстракції (Манитиас Т. з співавт., 1984). Для аналізу мутантного варіанта послідовності 4-го і 12 екзонів гена TGFBI проводили специфічну ампліфікацію ДНК in vitro методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) (Saiki R. et al.,1988). Для диференціального аналізу певних типів мутацій проводили гідролітичне розщеплення продуктів ПЛР наступними ендонуклеазами рестрикції: PstI, DraIII, RsrII, BstXI, BgIII для мутацій R124C, R124H, R124L, R555W, R555Q, відповідно. Гидролізованні продукти ПЛР аналізували після їх розділення електрофорезом в 10% поліакріламідному гелі.
Для оцінки метаболізму рогівки вивчений стан окислювально-відноволювальних процесів, протеїназно-інгібіторного балансу, а також стабільність мембран лізосом. Визначення активності лактатдегідрогенази проведено за методом H.Bergmeyer (1970). Активність глюкозо-6-фосфат дегідрогенази визначали за методом G.Lohr (1970).
Визначення сумарної активності трипсиноподібних протеїназ і антитрипсинової активності проведено за методом Чеснокової Н.Б. ((1995). Стан мембран лізосом оцінювали, використовуючи визначення неседиментованої і пов'язаної з мембранними компонентами активності ферментів –кислої фосфатази і катепсина Е (Дингл Дж.1980). Всі ці біохімічні дослідження проведені в тканині рогівки 28 хворих з ГД; 15 хворих з плямистою дистрофією і 17 хворих з вузликовою дистрофією..
Імунологічні дослідження проведені у 81 хворого з НСДР з використанням загальноприйнятих методів визначення кількості основних популяцій і субпопуляцій лімфоцитів в периферичній крові (Дегяренко Т.В., 1990), а також визначення абсолютного вмісту лімфоцитів (СД3+), у тому числі Т-хелперів (СД4+) і Т-супресорів (СД8+), абсолютний вміст В-лімфоцитів (СД19+) з використанням моноклональних антитіл (Глузман Д.Ф., 2003). Також визначали фагоцитарну активність нейтрофілів, вміст імуноглобулінів основних класів (А, М і G) в плазмі крові методом радіальної імунодифузії по Манчині; рівень аутосенсибілізації до аутоантигенів рогівки на основі тестів навантажень активних Е-РОК з антигенами рогівки ока (Дегтяренко Т.В., Макулькин Р.Ф., 1997).
Аналіз результатів КП здійснювали за такими показниками: вік пацієнтів, вік, в якому проведена перша КП, вид дистрофії, вид КП, наявність ЗК в клінічному перебігу СДСР, його частота, гострота зору після КП без корекції і з максимальною корекцією, наявність ускладнень в післяопераційному періоді, наявність ретрансплантацій, терміни збереження прозорості трансплантата. Для вивчення ефективності крізної і пошарової КП на підставі вивчення перерахованих клінічних показників нами була розроблена комплексна оцінка стану рогівки КП, що включає шість найбільш інформативних показників.
Тривалість збереження прозорості трансплантата після кератопластики при СДСР і визначення чинників, що впливають на його помутніння, вивчені на підставі ретроспективного аналізу віддалених результатів кератопластик (крізної і пошарової) на 224 очах хворих з СДСР. З них з приводу вузликової дистрофії КП проведена на 79 (35,3%), гратчастої –на 73 (32,6%), плямистої - на 72 (32,1%) очах. Терміни спостереження за станом трансплантата коливалися від 7,5 місяців до 20,5 років (51,9±37,4SD) міс.
Експериментальні дослідження виконані на 39 кроликах (78 очей) породи шиншила у віці від 8 до 12 місяців масою 2,0-3,0 кг. На моделі виразкового бактерійного кератита (ВБК) вивчали вплив флогензима на особливості клінічного перебігу запального процесу і морфологічні зміни в рогівці; стабільність лізосомальних мембран, стан протеїназно-інгібіторного балансу, а також на обмін білків в тканині рогівки (методом радіоактивної індикації з використанням амінокислоти пролін, міченої по водню (3 Н-D, L -2,3,4,5-пролін). В експерименті вивчено вплив флогензима на особливості імунологічної реактивності організму при модельованому ВБК.
Клінічні дослідження по вивченню ефективності флогензима після КП проведені у 23 хворих НСДР (17 - з гратчастою, 2 –з вузликовою і 4 –з плямистою дистрофією). Флогензим призначали перорально по 476 мг 3 рази на день за троє діб до кератопластики і протягом трьох тижнів після операції у складі комплексного лікування.
Залежно від характеру даних, отриманих в ході дослідження, застосовували відповідні методи статистичного аналізу. Для оцінки чисельних показників розраховували середнє значення (М) і стандартне відхилення (SD). Для оцінки відмінностей в двох групах використовувався критерій Стьюдента. Оцінку чисельних показників до і після лікування здійснювали за допомогою критерію Стьюдента для зв'язаних вибірок (Реброва О.Ю.2002). При оцінці чисельних показників в трьох групах використовувався дисперсійний аналіз з подальшим застосуванням критерію множинного порівняння Ньюмана-Кейлса (Гланц С., 1999). Для чисельної оцінки бінарних факторів ризику неефективності лікувальних дій, розраховували відношення шансів (odds ratio) і відповідні довірчі інтервали (Реброва О.Ю.2002). З метою вивчення впливу групи факторів на оптичний результат кератопластики використовували метод багатофакторного аналізу, реалізований у вигляді мультиваріантного математичного моделювання з використанням логістичної регресії (Янковой А.Г., 2001). Для оцінки стану очей хворих з СДСР одночасно по декількох ознаках був застосований метод автоматичного угрупування - кластерний аналіз (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г.,2002). Для аналізу чинників, що впливають на оптичний результат кератопластики, був застосований дисперсійний аналіз (Бюль Ахим, 2002). З метою отримання моделей прогнозу оптичного результату пошарової КП використовували дискримінантний аналіз, нейросітьове моделювання (Каллан Р., 2001). Імовірність збереження прозорості трансплантата аналізували з використанням методу множинних оцінок Каплан-Мейера (Гланц С., 1999). Для оцінки впливу чинників ризику на імовірність помутніння трансплантата використовували регресійну модель Коксу (Кокс Д.Р., 1998).
Результати дослідження та їх обговорення.
Аналіз частоти спіткання ЗК залежно від виду дистрофії показав тісний зв'язок між цими показниками (=109,5; р=0,00007), найбільш часто в 93,6% випадків ЗК спостерігався у хворих з гратчастою дистрофією. Частота спіткання ЗК в клінічному перебігу вузликової і плямистої дистрофії склала 50,0% і 62,5%, відповідно. Клінічні дослідження показали, що рецидивуючі ерозії з рогівковим синдромом спостерігалися на 305 очах (49,6%), кератити - на 91 (14,83%), виразки рогівки –на 21(3,4%), абсцеси рогівки –на 6 очах (1,0%).
При всіх видах СДСР при наявності в їх клінічному перебігу ЗК спостерігалися дегенеративні зміни рогівки - фокальні або дифузні різного ступеня вираженості від помірних, що дозволяли розглянути клінічні ознаки дистрофій, до інтенсивних, які мали вид більма. Останні не дозволяли визначити вид дистрофії.
Перша кератопластика при наявності ЗК в клінічному перебігу вузликової СДСР проведена в (42,1±11,4) роки, при його відсутності на 1,5 роки пізніше –в (43,7±11,5) років; при ГД - в (48,6±10,6) і (59,0±5,7) років (р=0,035), відповідно; при плямистій дистрофії - в (30,2±SD9,6) і –(35,2±SD9,4) років (р=0,005), відповідно. Таким чином, при наявності ЗК у хворих на СДСР кератопластика проводилася в більш ранньому віці, що очевидно пов'язано із збільшенням вторинних дегенеративних змін в рогівці.
При світлооптичному дослідженні дисків рогівки, отриманих при первинній КП (n=69), типові морфологічні зміни, характерні для СДСР, були знайдені в 49 дисках (71,0%) –у 20-ти хворих з плямистою, 11 –з вузликовою, і 18 з гратчастою дистрофією (Табл. 2).
Таблиця 2
Характер морфологічних змін, виявлених світлооптичним методом в рогівці хворих з СДСР при первинній кератопластиці
|
Морфологічні зміни |
Вид дистрофії |
|
Вузликова (n=17) |
Гратчаста (n=28) |
Плямиста |
Всього |
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
Частота типових депозитів |
11 |
,7 |
,3 |
83,30 |
,0 |
|||
|
Частота неспецифічних дегенеративних змін |
15 |
,2 |
,0 |
,1 |
||||
|
Частота запальних змін |
2 |
,8 |
,7 |
,0 |
,6 |
В решті 20 дисків депозитів, характерних для НСДР, не виявлено. В переважній більшості дисків –(97,1%) були знайдені неспецифічні дегенеративні зміни епітелію, БМ і строми.
Запальні зміни строми рогівки у вигляді інфільтрації плазматичними клітинами і сегментоядерними лейкоцитами та помірної лимфоидної інфільтрації знайдені в 28 дисках (40,6%). У всіх хворих, із запальними змінами в дисках рогівки, в анамнезі були встановлені часто рецидивуючі (не менше 2-3 разів на рік) ерозії і кератити. Вираженість дегенеративних змін як при клінічному, так і при морфологічному дослідженні у хворих одного і того ж віку з часто рецидивуючими запальними процесами (2-3 рази на рік), значно перевищувала таку у хворих, в анамнезі яких запальні процеси були відсутні, або спостерігалися рідко (1 раз в 3-5 років). Отримані дані свідчать про те, що запальні процеси в роговій оболонці хворих з СДСР прискорюють розвиток дегенеративних змін в рогівці, що веде до більш раннього зниження зору.
Порівняльний аналіз морфологічних змін в рогівці хворих з СДСР при первинній кератопластиці і ретрансплантації показав, що неспецифічні дегенеративні зміни виявляються у всіх дисках порівнюваних груп. При цьому типові депозити знайдені в 1,7 разів рідше при ретрансплантаціях (в 71,0% дисків при первинній КП і 42,1% - при ретрансплантаціях). Запальні зміни в дисках при ретрансплантаціях виявлені у 47,4% випадків, - при первинній КП –у 40,4%. Отримані результати дозволяють вважати, що в 47,4% випадків ретрансплантація була обумовлена не рецидивом дистрофії, а запальними і дегенеративними змінами трансплантата.
При морфологічному дослідженні найбільш схільний до зберігання стан структур рогівки відзначено при вузликовій дистрофії. Найбільш виражені дегенеративні зміни в епітелії і субепітеліальних шарах знайдені при ГД, що очевидно пов'язано з високою частотою спіткання ЗК при цій СДСР. Проведені дослідження выявили морфологічні відмінності тканин рогівки у хворих з ГД при наявності ознак запалення від класичної морфологічної картини гратчастої дистрофії: часта відсутність типових депозитів, можливо в результаті резорбції специфічних депозитів клітинами запального інфільтрату; наявність запальних вогнищ, що складаються з макрофагів; наявність відкладень складного гіаліна, що утворюється в результаті деструкції колагену; виражена дегенерація сполучної тканини строми: кератоцитів, колагенових волокон і основної речовини.
Таким чином, отримані результати свідчать про те, що наявность ЗК при СДСР прискорює розвиток дегенерації рогівки, веде до більш раннього зниження зору, істотно змінює клінічну картину дистрофії і ускладнює диференціальну діагностику різних видів НСДР.
За результатами клініко-генеалогічного обстеження у всіх пацієнтів ГД рогівки встановлений аутосомно- домінантний тип спадкування.
В результаті молекулярно-генетичного аналізу четвертого экзона гена TGFBI мутація R124C знайдена у 35 дорослих пацієнтів (79,5%) з 23 неродинних сімей з ГД і однієї 11-річної дитини. У восьми сім'ях з клінічним діагнозом ГД, в шести з яких клінічний діагноз був підтверджений морфологічними дослідженнями, мутація R124C, характерна для класичної РД (тип 1) не знайдена. Результати молекулярно-генетичних досліджень стали підставою для поглибленого клінічного обстеження пацієнтів в сім'ях цих пацієнтів. При детальному аналізі особливостей клінічного перебігу ГД в цих сім'ях знайдені такі загальні фенотипічні ознаки ГД –відносно пізній початок захворювання (26-46 років), а також досить товсті решітковидні структури в стромі рогівки. Ці клінічні дані дозволіли припустити в даних сім'ях наявність іншого типу ГД, що підтверджує відсутність мутації R124C (Arg124Cys) в четвертому екзоні гена TGFBI, специфічної для класичної ГД (тип 1). Можна припустити, ураховуючи аутосомно-домінантний тип спадковості ГД, в цих сім'ях ГД III-A або IV типу. Для точного встановлення типу ГД необхідне молекулярно-генетичне дослідження інших мутацій в гені TGFBI, а також в інших генах.
У двох сибсів шести і 15 років з однієї сім'ї з клінічним діагнозом дистрофія Рейс-Бюклерса при молекулярно-генетичному дослідженні знайдена мутація R124C (Arg124Cys) в четвертому екзоні гена TGFBI, специфічна для класичної ГД рогівки (тип 1). Таким чином, первинно встановлений клінічний діагноз дистрофія Рейс-Бюклерса виявився невірним і на підставі результатів молекулярно-генетичного дослідження був змінений на гратчасту дистрофію рогівки. У трьох членів іншої сім'ї з клінічним діагнозом дистрофія Рейс-Бюклерса, включаючи семирічну дитину, знайдена мутація R124Q, специфічна для дистрофії Рейс-Бюклерса. Таким чином, в цій сім'ї поставлений нами клінічний діагноз відповідав даним молекулярно-генетичного дослідження.
З п'ятнадцяти хворих вузликовою дистрофією рогівки (Грену 1) мутація R555W (Arg555Trp) в 12 екзоні гена TGFBI, характерна для цієї дистрофії, виявлена у дев'яти пацієнтів (60,0%) з п'яти неродинних сімей, з них у однієї дитини 9 років. У шести хворих з п'яти неродинних сімей з клінічним діагнозом вузликова дистрофія рогівки (тип 1) специфічна для цієї дистрофії мутація R555W (Arg555Trp) не знайдена. Аналіз родоводу, фенотипічних особливостей дистрофії, а також результатів молекулярно-генетичного дослідження дозволив вважати первинно встановлений клінічний діагноз вузликової дистрофії рогівки невірним і змінити його на плямисту дистрофію рогівки (Грену II). З п'яти сімей з клінічним діагнозом плямиста СДСР ні в одному випадку мутацій в гені TGFBI не знайдено. Отримані результати свідчать про відносність ролі клінічних ознак в диференціальній діагностиці різних видів СДСР, що виявляється в незбіжності клінічного діагнозу з результатами молекулярно-генетичних досліджень як на ранніх стадіях захворювання, коли клінічні ознаки дистрофії досить мізерні, так і на пізніх стадіях розвитку захворювання, коли в клінічній картині дистрофії переважають вторинні дегенеративні зміни і відмежувати вид, а тим більш тип дистрофії, нерідко не можливо. Таким чином, у хворих з СДСР клінічних, генеалогічних і морфологічних даних може бути недостатньо для правильної постановки діагнозу. Для точного встановлення виду і типу дистрофії необхідний молекулярно-генетичний аналіз, проведення якого можливо в будь-якому віці і стадії розвитку дистрофії.
Стан метаболізму рогівки і мембран лізосом клітинних структур рогівки при СДСР з наявністю запального компоненту і без нього вивчени у 60 хворих. З них 28 хворих були з гратчастою (15 - з наявністю ЗК і 13 - без нього); 15 - з плямистою (8 з наявністю ВК і 7 –без нього) і 17 - з вузликовою дистрофією (8 - з наявністю ВК і 9 –без ВК).
При визначенні стану окислювально-відновлювальних процесів в тканині рогівки хворих з СДСР встановлено підвищення активності ЛДГ при гратчастій дистрофії на 27,6% (р<0,05), при плямистій на- 18,2:% (р<0,05), при вузликовій - на 14,2%(р>0,05), в порівнянні з контролем. При запаленні активність ЛДГ в тканині рогівки зростала і перевищувала контрольні значення показника при гратчастій дистрофії на 59,9% (р<0,001), при плямистій - на 62,6%(р<0,01), при вузликовій - на 35,3%(р<0,01). Виявлене в рогівці хворих на СДСР підвищення активності ферменту ЛДГ свідчить про збільшення активності гліколіза в цій тканині.
При всіх трьох видах СДСР відзначено зниження активності Г-6-ФДГ в рогівці хворих на дистрофії в порівнянні з контролем у вигляді тенденції. При наявності запального компоненту виявлено зниження активності Г-6-ФДГ при гратчастій, плямистій і вузликовій СДСР, відповідно на 27,8% (Р<0,05), на 32,8% (Р<0,001) і 22,6% (Р<0,05) в порівнянні з контролем. Проведене дослідження окислювально-відновлювальних процесів в тканині рогівки при СДСР показало порушення швидкості окислення глюкози в аеробній фазі на фоні відносної активації анаеробних процесів, вказуючи на наявність дисбалансу між аеробними і анаеробними процесами в цій тканині. Гіпоксія у свою чергу підвищує проникність мембран клітин, веде до активації ліосомальних гідролаз і включення ацидозного і лізосомного механізмів пошкодження клітини (Серов В.В., Пауков В.С., 1995).
Аналіз активності трипсиноподібних протеїназ (АТП) в тканині рогівки показав збільшення показника при ГД в групі “без запалення”на 27,6% (р<0,05), при плямистій –на 29,3% (р<0,01), при вузликовій –на 8,6%%(р>0,05), в порівнянні з контролем. В групі “із запаленням”АТП підвищувалася більш, ніж у 2 рази –на 54,4% (р<0,001) при гратчастій, на 65,5% (р<0,001)-при плямистій і на 37,9% (р<0,01) при вузликовій СДСР в порівнянні з контрольним значенням показника.
При вивченні антитрипсинової активності (АТА) в рогівці хворих з гратчастою дистрофією встановлено зниження цього показника на 25,1% (р<0,05) в порівнянні з контролем. При вузликовій і плямистій НСДР зниження АТА відзначено у вигляді тенденції. При наявності запалення у хворих з ГД спостерігалося зниження АТА - на 42,2% (р< 0,001), а при плямистій і вузликовій дистрофії навпроти –підвищення АТА –на 24,2% (р<0,05), і 27,2% (р<0,05) щодо контролю. Отримані результати свідчать про наявність дисбалансу в протеїназно-інгібіторній системі при СДСР, який зростає при супутньому запаленні, що створює умови для переважання деструктивних процесів білкових компонентів в тканині рогівки, і як наслідок - розвиток прогресуючої дезорганізації сполучної тканини строми рогівки, що виявляється при морфологічних дослідженнях.
Результати вивчення активності лізосомальних ферментів КФ і катепсина Е при ГД при наявності ЗК та без нього показали (табл. 3.). що в тканині рогівки неседиментована активність КФ була на 49,5% (р<0,001), а в групі “із запаленням”–на 87,8% (р<0,001) вище, ніж в контролі. При цьому зв'язана активність КФ знижена в групі “без ЗК”–на 25,2% (р<0,05), а в групі “із ЗК”–на 56,9% (р<0,01), в порівнянні з контролем. Порівняння неседиментованої і зв'язаної активності КФ в групах “із ЗК”і “без ЗК”показало, значне підвищення- на 25,3% (р<0,05) неседиментованої активності і зниження зв'язаної активності - на 42,4%( р<0,001) в групі "із ЗК".
Таблиця 3
Активність кислої фосфатази і катепсина Е в тканині рогівки при гратчастій дистрофії при наявності запального компоненту та без нього(нкат/г тканини)
|
Досліджуваний показник |
Стат. показник |
Контроль |
Без запального компоненту |
Із запальним компонентом |
|
Кисла фосфатаза неседиментована активність |
n M m P Р2 |
30 ,16 1,38 - |
,72 2,87 < 0,01 |
,74 2,47 < 0,001 < 0,05 |
|
Кисла фосфатаза зв'язана активність |
n M m P |
30 ,69 1,24 - - |
,98 1,09 < 0,05 - |
,05 0,827 < 0,001 < 0,001 |
|
Катепсин Е неседиментована активність |
n M m P Р2 |
28 ,36 0,269 - - |
,83 0,319 < 0,001 - |
,99 0,368 < 0,001 < 0,05 |
|
Катепсин Е зв'язана активність |
n M m P Р2 |
28 ,85 0,336 - - |
,25 0,235 < 0,001 - |
,13 0,195 < 0,001 < 0,001 |
Примітка: Р –рівень достовірності в порівнянні з конрольною групою; Р2 –рівень в порівнянні з групою “без запалення”
Неседиментована активність катепсина Е в рогівці хворих з гратчастою дистрофією “без ЗК”була на 43,8% (р<0,001), а в групі “із ЗК”–на 78,5 % (р<0,001) вище, в порівнянні з контролем. Зв'язана активність катепсина Е в групі “без ЗК”знижена на 33,0% (р<0,01), а в групі “із ЗК”на 56,1%( р<0,001) нижче, в порівнянні з контролем. Порівняння неседиментованої і зв'язаної активності катепсина Е в різних групах показало, що в групі “із ЗК“неседиментована активність на 24,0% (р<0,05) вище, а зв'язана активність - на 35,3%(р<0,001) нижче. В тканині рогівки спостерігалося підвищення неседиментованої активності КФ і катепсина Е на фоні зниження зв'язаної активності. Найбільш виражені зміни у відношенні активності ферментів спостерігалися також в групі “із ЗК”.
При всіх трьох видах СДСР встановлено зниження стабільності лізосомальних мембран, що виражалося в зниженні відношення неседиментованої активності лізосомальних ферментів КФ і катепсина Е до зв'язаної активності цих ферментів при гратчастій дистрофії 2,3 і 1,5 рази, при плямистій в 2,4 і 1,6 рази, при вузликовій в 1,5 рази, відповідно для кожного ферменту в порівнянні з контролем. При запаленні стабільність лізосомальних мембран знижувалася, про що свідчило збільшення відношення неседиментованої активності лізосомальних ферментів КФ і катепсина Е до їх зв'язаної активності при гратчастій дистрофії у 2,2 і 1,9 рази, при плямистій в 2,5 і 1,6 рази, при вузликовій - в 2 і 6,3 рази, відповідно для кожного ферменту в порівнянні з цими показниками в групі “без ЗК”. В механізмі цієї патогенетичої ланки, можливо, важливу роль грає зниження потенціалу антирадикальної системи за рахунок порушення реакцій синтезу відновлених еквівалентів никотинамідних коферментів в апотомічному циклі окислення глюкози.
Вивчення особливостей імунологічної реактивності організму при СДСР проведено у 81 хворого, з них у 61 пацієнта з наявністю ЗК, у 20 - без ЗК. Контрольну групу складали 66 здорових добровольців, що не мали очних захворювань. Рівень сенсибілізації до антигенів рогівки в групі здорових осіб склав (3,7±2,1)%. При СДСР знайдено підвищення рівня сенсибілізації організму до антигенів рогівки -10,7±6,2% (р=0,0000) порівняно із здоровими особами. При всіх видах СДСР встановлено істотне підвищення рівня сенсибілізації до антигенів рогівки в порівнянні із здоровими особами (р=0,0000). При вузликовій дистрофії цей показник дорівнював (10,0±6,14)%, при плямистій –(8,8±7,32)%. Найбільш високий рівень сенсибілізації до антигенів рогівки, який майже втричі перевищує контрольне значення, відзначений при гратчастій дистрофії –(11,5±5,86)%, що може бути наслідством рецидивуючих запальних процесів в рогівці, які спостерігаються у 93,6% пацієнтів з цим видом дистрофії рогівки.
Вивчення рівня сенсибілізації до антигенів рогівки в групах хворих з СДСР “із ЗК”і “без ЗК”показало істотне збільшення цього показника в обох групах в порівнянні з контролем. Рівень аутосенсибілізації організму до антигенів рогівки складав в групі ”із ЗК”,5±6,4 (р=0,00001), в групі “без ЗК”- 8,3±4,83 (р=0,00001) у порівннянні з контролем. При СДСР, що протікають з наявністю ЗК, встановлено достовірне підвищення рівня сенсибілізації до антигенів рогівки у порівнянні з таким при відсутності ЗК в клінічному перебігу дистрофії (р=0,04), що може свідчити про зміну антигенних властивостей рогівкової тканини під впливом запалення.
Вплив препарату системної ензимотерапії флогензим на особливості перебігу запального процесу в рогівці вивчений на моделі виразкового бактерійного кератита (ВБК) на 39 кроликах (78 очей). Контрольна група 19 кроликів (38 очей) одержувала традиційну антибактеріальну терапію у вигляді інстиляцій 30% розчину альбуцида, 0,3% розчину гентаміцина 3 рази на день, 1% розчину атропіну 1 раз на день, підкон’юнктивальні ін’екції гентаміцина по 0,3мл протягом 10 днів. Тварини екперіментальної групи–кроликів (40 очей) на протязі 28 днів додатково до вказаного лікування одержували по 238 мг флогэнзима 2 рази на день пероральний за 40 хвилин до їжі.
Клінічні дослідження показали, що розсмоктування запального інфільтрату в основній групі спостерігалося на (5,20,7) діб раніше (р<0,001), резорбція набряку рогівки - на (5,40,4) діб раніше (р<0,001), фібринозного экссудата в передній камері на (4,30,5) доби (р<0,01), раніше (р<0,001) ніж контролі. При застосуванні флогензима ускладнення зареєстровані на 16,7% очей в основній і на 43,47% - в контрольній групі (=4,739, р=0,029). За даними гістологічного дослідження до кінця експерименту на 28 добу в основній групі спостерігалося стихання запального процесу в рогівці, тоді як в контрольній групі –збереження ознак гострого запалення.
Під впливом флогензима встановлено зниження рівня аутосенсибілізації організму до антигенів рогівки (18,207,02% до 4,22,89%) в порівнянні з групою тварин, що одержували традиційне лікування з (10,45,0)% до (2,182,9)%, а виявлена відмінність в ступені зміни цього показника між основною і контрольною групами була достовірна ( р=0,05).
Вивчення впливу флогензима на протеїназно-інгібіторний баланс показало, що в гострій фазі модельованого ВБК під впливом препарату встановлено достовірне підвищення сумарної АТП в рогівці на 19,4-22,6% на фоні тенденції до підвищення АТА, що може сприяти більш швидкому видаленню пошкоджених білкових і клітинних структур з тканини рогівки. В репаративної фазі виразкового кератита під впливом флогензима відзначено зниження АТП в рогівці з одночасним підвищенням антитрипсинової активності на 23,2-26,2%, що створює оптимальні умови для регенерації.
При вивченні впливу флогензима на різні форми лізосомальних ферментів встановлений його стабілізуючий вплив на мембрани лізосом клітинних структур рогівки, про що свідчить зниження відношення неседиментованої активності кислої фосфатази і катепсина Е до зв'язаної активності цих ферментів в гострій фазі запального процесу - у 1,6 і 1,9 рази, у фазі репаративної регенерації –у 2 і 2,5 рази, відповідно, для кожного ферменту.
При вивченні впливу флогензима на біосинтез білків рогівки встановлено, що інтенсивность накопичення міченої амінокислоти пролін (Н3- D, L- 2, 3, 4, 5-пролін) в тканинах ока інтактних тварин складав в рогівці 611,9±41,85, в райдужній оболонці -784,4±33,21, в циліарному тілі - 641,3±47,23 імп/хв. Результати визначення ступеня накопичення радіоактивного ізотопу в тканинах ока показали, що інтенсивність накопичення в рогівці тварин, що одержували традиційне лікування на 36,6% нижче (р< 0,01), в порівнянні з інтактними тваринами. У тварин, лікованих з використанням флогензима, ступінь накопичення міченого ізотопу в рогівці був вищим, ніж у тварин, де флогензим не застосовували. Зіставлення інтенсивності накопичення міченої амінокислоти в рогівці, виявило збільшення цього показника - на 31,5% (р<0,01) в групі, лікованій флогензимом. Отримані дані свідчать про збільшення швидкості синтезу білків в рогівці під впливом поліензимного комплексу флогензим. У райдужній оболонці і циліарному тілі тварин при традиційному лікуванні інтенсивність накопичення міченого ізотопу відповідно на 28,2% (р<0,01), і на 34,1% (р< 0,01) нижче, в порівнянні з інтактними тваринами. Порівняння інтенсивності накопичення міченої амінокислоти у райдужній оболонці і циліарному тілі тварин показало достовірне збільшення цього показника в цих тканинах на 16,8% (р<0,001) і 55,2% (р<0,001), відповідно у тварин, лікованих флогензимом.
Таким чином встановлено, що при застосуванні флогензима спостерігається інтенсифікація процесів біосинтезу тканинних білків як в ураженій тканині рогівки, так і в інших тканинах переднього відділу ока, що сприяє прискоренню процесів регенерації і є важливою ланкою фармакотерапевтичної дії системної ензимотерапіїї на тканині переднього відділу ока в репаративній фазі запального процесу.
Виявлені на моделі ВБК протизапальні, мембрано-стабілізуючі, а також стимулюючі регенерацію і синтез білків в рогівці властивості флогензима обгрунтовують включення препарату в комплексне лікування для стимуляції процесів регенерації в рогівці після КП.
Ефективність пошарової і крізної кератопластики залежно від виду СДСР і наявності запального компоненту в клінічному перебігу захворювання.
Для аналізу оптичних результатів крізної і пошарової КП нами було стандартизовано опис стану рогівки. З цією метою була розроблена система бальної оцінки клінічних показників, що характеризують стан рогівки, а також зорових функцій хворих СДСР, на основі якої була створена комплексна оцінка стану ока. Створення комплексної оцінки стану ока і аналіз ефективності КП здійснені на матеріалі 380 очей з повним набором ознак, що вивчали. Хворі з незрілою і зрілою катарактою, а також патологією очного дна (48 очей) були виключені з дослідження.
Вивчені клінічні показники і їх градації, розподілені по ступеню бальних оцінок патологічних виявів СДСР, представлені в таблиці 4.
Таблиця 4
Бальні оцінки формалізованих клінічних ознак НСДР і їх розподіл
|
Найменування ознак |
Градація ознак (бали) |
n |
% |
|
|
|
1 |
прозора |
17 |
,47 |
|
2 |
напівпрозора |
252 |
,32 |
|
|
3 |
мутна |
111 |
,21 |
|
|
|
1 |
відсутня |
278 |
,16 |
|
2 |
поверхнева |
74 |
,47 |
|
|
3 |
глибока |
28 |
,37 |
|
|
3.Глибина локалізації патологічних змін в стромі (ГЛ) |
1 |
під епітелієм |
17 |
,47 |
|
2 |
в середніх шарах |
83 |
,84 |
|
|
3 |
в глибоких шарах |
280 |
,68 |
|
|
|
1 |
гладка |
190 |
,00 |
|
2 |
ірегулярна |
118 |
,05 |
|
|
3 |
ерозія |
42 |
,05 |
|
|
4 |
ознаки запальної інфільтрації в стромі |
30 |
,89 |
|
|
5.Наявнясть запального компоненту в перебігу дистрофії (ЗК) |
1 |
без запалення |
118 |
,1 |
|
2 |
із запаленням |
262 |
,9 |
|
|
|
1 |
0,14 (min -0,12; max - 0,2) |
50 |
,2 |
|
2 |
0,08 (min - 0,05; max –,1) |
119 |
,3 |
|
|
3 |
0,02 (min –,005; max–,04) |
211 |
,5 |
Представлені в таблиці 4 дані свідчать про те, що стан рогівки при СДСР характеризується великою різноманітністю клінічних ознак, а також зорових функцій, що відбивають вираженість патологічних змін в рогівці. Для створення комплексної оцінки стану ока при СДСР всі зміни рогівки, описані наведеними в таблиці 4. показниками, методом кластерного аналізу були розділені на дві групи (кластера) по стану очей, що достовірно розрізняються ступенем клінічних проявів СДСР. Першу групу (кластер) склали пацієнти з кращим клінічним і функціональним станом ока і відповідно - з меншими бальними оцінками ступеня патологічних змін в рогівці (n=134), другу - з високими бальними оцінками. Перша група одержала назву групи помірних патологічних змін, друга –виражених патологічних змін в рогівці.. Таким чином, пацієнти з СДСР методом автоматичного групування розподілилися на два кластери, які максимально розрізняються одночасно по всіх шести показниках стану ока (мал.1.). Розроблена комплексна оцінка стану ока при СДСР вперше дозволила кількісно оцінити ступінь патологічних змін в рогівці при цій її патології. Включення запального компоненту в комплексну оцінку разом з рядом інших клінічних показників дозволило створити робочу класифікацію стадій розвитку СДСР, яка включає дистрофічний, і запальний компоненти, що більш повно відбиває біологічну сутність патологічного процесу в рогівці при СДСР. З використанням методу дерев класифікації (Айвазян С.А., 1989, Комарова М.В., 2003) нами розроблений алгоритм віднесення хворого до однієї з виділених стадій.
Мал. 1. Значення кластерних середніх клінічних показників СДСР отриманих методом автоматичного угрупування.
Позначення: ЗК- запальний компонент, ПР-поверхня рогівки, ГЛ- глибина локалізації патологічних змін в стромі рогівки, СТР- стан строми, Вас- васкуляризація рогівки, ГЗ-категорія гостроти зору
Вивчення оптичних результатів крізної і пошарової КП проведено на 347 очах пацієнтів, яким КП проведена з оптичною метою. Оптичним результатом КП вважали підвищення гостроти зору, отримане після КП, яке обчислювали як різницю між досягнутою в результаті операції гостротою зору з максимальною корекцією і гостротою зору до операції.
Для аналізу факторів, які впливають на оптичні результати КП, був застосований багатофакторний дисперсійний аналіз, який показав, що факторами, які мають достовірний кореляційний зв'язок з оптичним результатом КП є: вид дистрофії, наявність запального компоненту в клінічному перебігу СДСР, а також комплексна оцінка стану ока. Порівняльний аналіз оптичних результатів крізної і пошарової КП проведено з урахуванням вказаних факторів з використовуванням дисперсійного аналізу. Вивчення впливу виду кератопластики і стану ока на оптичний результат показало, що при помірно виражених патологічних змінах рогівки оптичні результати після крізної КП вище, ніж після пошарової КП і склали 0,570,25 і 0,350,18 відповідно (р=0,00001). При значних патологічних змінах в рогівці, збільшення гостроти зору, отримане після крізної і пошарової КП було однаковим. Після пошарової КП, незалежно від ступеня патологічного процесу в рогівці, отримане збільшення гостроти зору склало в середньому 0,350,29 і - 0,330,21 (відповідно для першого і другого рівня стану рогівки).
Аналіз оптичних результатів крізної і пошарової КП. залежно від наявності запального компоненту в клінічному перебігу СДСР показав, що при відсутності ЗК збільшення гостроти зору після крізної КП було вищим і склало 0,580,28, після пошарової 0,350,18 (р=0,00009). Але, при наявності ЗК оптичні результати крізної КП були нижчими - збільшення гостроти зору склало 0,270,23, а після пошарової КП –,330,20 (р=0,15). Більш низькі оптичні результати після КП з наявністю в перебігу СДСР запального компоненту, найбільш ймовірно, пов’язані з дегенерацією рогівки, яка у ряді випадків супроводжується її васкуляризациєю, що розвиваються внаслідок запалення. Перелічені зміни можуть бути віднесені до факторів, що спричиняють розвиток набряку трансплантата, а також погіршують регенерацію рогівки.
Проведений аналіз оптичних результатів пошарової і крізної КП залежно від виду КП показав, що при вузликовій і гратчастій дистрофії збільшення гостроти зору, отримане після обох видів КП, практично однакове (мал.2.). При вузликовій СДСР після крізної КП отримано гострота зору підвищилась на 0,38 0,27, після пошарової - на 0,35 0,31. При гратчастій дистрофії після крізної КП і пошарової КП збільшення гостроти зору склало на 0,42 0,24, і на 0,42 0,38, відповідно. При плямистій дистрофії рогівки оптичні результати були достовірно вище при проведенні крізній КП, в порівнянні з пошаровою і склали відповідно 0,480,33 і 0,250,22. Це пояснюється тим, що патологічні зміни рогівки при цьому виді СДСР розташовуються як в поверхневих, так і в глибоких шарах строми, а також у десцеметовій мембрані і в ендотелії.
Мал.2. Оптичні результати, отримані після пошарової і крізної КП залежно від виду дистрофії.
Ефективність фототерапевтичної кератектомії (ФТК) вивчена у 17 хворих (19 очей) з СДСР. При первинних СДСР на 11 очах з 12 вдалося повністю видалити нерівності рогівки і підвищити гостроту зору. Через два тижні після ФТК гострота зору без корекції підвищилася і дорівнювала в середньому 0,53±0,06, гострота зору з корекцією –,68±0,07. Епітелізация поверхні рогівки завершилася в середньому на (4,3±0,65) добу.
При вивченні ефективності ФТК в лікуванні рецидивів гратчастої і вузликової СДСР в трансплантатах (7 очей) встановлено, що рогівковий синдром був усунений у всіх хворих. Гострота зору підвищилася на всіх очах і через 2 тижні після ФТК без корекції і складала в середньому 0,57±0,06, з корекцією - 0,65±0,05. Епітелізация поверхні рогівки завершувалася в середньому на (5,4±0,52) добу.
Отримані результати свідчать про те, що фототерапевтична кератектомія є ефективним методом лікування СДСР і їх рецидивів, з локалізацією патологічних змін в поверхневих шарах строми не глибше 85 мк, що дозволяює одночасно поліпшити якість поверхні рогівки, усунути рогівковий синдром, підвищити гостроту зору і відстрочити кератопластику.
При порівнянні тривалості збереження прозорості трансплантата після ох видів КП не знайдено достовірних відмінностей часу настання помутніння трансплантата (Cox F-Test = 1,36; р=0,11). Тому аналіз чинників, що впливають на тривалість збереження прозорості трансплантата проводили без розділення по видах кератопластики.
Якнайменша тривалість збереження прозорості трансплантата у хворих з різними видами СДСР відзначена при гратчастій дистрофії. У половини хворих з цим видом дистрофії трансплантат зберігає прозорість не менше 68 місяців, що може бути пов'язано з наявністю ВК, який зустрічається в 93,6% випадків. У 50% хворих з вузликовою дистрофією трансплантат залишається прозорим - не менше 86 місяців, при плямистій дистрофії –не менше 78 .місяців (=0,43; р=0,81). Аналіз часу збереження прозорості трансплантата залежно від стану поверхні рогівки, глибини локалізації патологічних змін і стану строми не виявило достовірного впливу цих показників на збереження прозорості трансплантата (Log-Rang Test=0,54; р=0,59, Log-Rang Test=0,14; р=0,88, Log-Rang Test=1,3; р=0,20, відповідно.
Наявність васкуляризації знижує імовірність збереження прозорості трансплантата. Медіана для хворих з відсутністю судин складає 79 місяців, з наявністю –місяці, Log-rang Test=2,96 р =0,003. Наявність запального компоненту в клінічному перебігу СДСР також достовірно знижувала імовірність збереження прозорості трансплантата (мал.3).
Мал. 3. Функція збереження прозорості трансплантата залежно від наявності в клінічному перебігу СДСР запального компоненту
У половини хворих з наявністю ЗК трансплантат залишався прозорим не менше 62 місяці, а при відсутності ЗК не менше 100 місяців. (Log-rang Test=4,62 р=0,000001). Встановлений достовірний зв'язок між наявністю ускладнень в післяопераційному періоді з імовірністю помутніння трансплантата (Log-rang Test=2,62; р =0,009). Верхній квартиль при відсутності ускладнень складає 104 місяці, медіана –місяці, за наявності ускладнень - 62 і 52 місяці, відповідно. Рекератопластики несприятливо впливають на збереження прозорості трансплантата (Log-rang Test =2,48; р=0,013). З імовірністю 75% трансплантат зберігає прозорість при відсутності ретрансплантацій не менше 111 місяців, медіана складає 75 місяців, а за наявності ретрансплантацій верхній квартиль складає 78 місяців, медіана –місяці.
Таким чином, встановлені основні фактори, що впливають на тривалість збереження прозорості трансплантата після КП при СДСР - васкуляризация рогівки, наявність ЗК в клінічному перебігу дистрофії, післяопераційні ускладнення і повторні КП. Розроблена регресійна модель, яка дозволяє прогнозувати імовірність збереження прозорості трансплантата у конкретного пацієнта залежно від поєднання виявлених чотирьох факторів ризику на будь-який термін спостереження.
Для прогнозування оптичних результатів пошарової КП було визначено клінічні показники (потенційні чинники ризику), що знижують оптичні результати пошарової КП. Позитивним оптичним результатом (ОР) пошарової кератопластики вважали збільшення післяопераційної гостроти зору з корекцією на 0,3 і більше. Перелік клінічних ознак, що вивчалися, для яких було розроблено відповідне кодування градацій, включав вид дистрофії, стан поверхні і строми рогівки до операції, глибину локалізації в ній патологічних змін, наявність васкуляризації рогівки, повторні кератопластики, величину сумарної сльозопродукції, вік, в якому проведена перша кератопластика, наявність симптомів запалення в анамнезі і їх частота. Показники, що найбільш пов'язані з ОР, були проаналізовані з використанням одноваріантної логістичної регресії, при цьому для чисельної оцінки відносного ризику кожного чинника використовували антилогарифм (експонента) коефіцієнта рівняння регресії.
Для сумісної оцінки впливу виявлених факторів ризику, а також гостроти зору до операції на ОР застосували багатоваріантну логістичну регресію. В результаті отримана математична залежність, що пов'язує імовірність отримання оптичного результату негативного (р) або позитивного (1-р) з клінічними ознаками.
Параметри рівняння множинної логістичної регресії представлені в таблиці 5.
Згідно з даним таблиці 5, в загальному вигляді рівняння для розрахунку імовірності отримання негативного ОР при пошаровій кератопластиці записується таким чином:
Odds=exp(-10,063 +(х*0,518)+(х *0,809)+(х*0,648)+
(х*1,644)+ (х*1,394)+ +(х*0,470)
Рслучая =
Таблиця 5
Параметри рівняння множинної логістичної регресії
|
Фактори ризику |
|
|
95% доверчий інтервал |
|
||
|
Нижня межа |
Верхня межа |
|||||
|
Васкулярізація (х) |
b |
,518 |
,68 |
,99 |
,86 |
,055 |
|
Глибина (х) |
b |
,809 |
,25 |
,28 |
,93 |
,004 |
|
Поверхня рогівки (х) |
b |
,648 |
,91 |
,33 |
,75 |
,0005 |
|
Вид дистрофії (х) |
b |
,644 |
,18 |
,08 |
,72 |
,00000 |
|
Вік (х) |
b |
,394 |
,03 |
,81 |
,96 |
,0006 |
|
Стать (х) |
b |
,470 |
,60 |
,91 |
,80 |
,09 |
|
Константа |
b |
-10,063 |
,0000 |
Як випливає з даних в таблиці 5, чотири коефіцієнти з шести рівняння регресії мають високу статистичну достовірність. Найбільш вагомими факторами (з урахуванням впливу інших факторів) є вид дистрофії і вік, в якому проведена перша КП. Наприклад, при проведенні пошарової КП у віці до 31 року шанс отримання високого оптичного результату в 4 рази вище, ніж у хворих старшого віку.
Ризик негативного ОР підвищується при переході на одну категорію глибини локалізації патологічного процесу (наприклад, від локалізації в субепітеліальних шарах до середніх) збільшується більш ніж в двічі і, як випливає з таблиці 5. з вірогідністю 0,95 підвищення ризику коливається від 1,28 до 3,93 разів. При змінах поверхні рогівки, відповідно прийнятим нами градаціям, з переходом на одну градацію шанс отримання високого зору знижується більш ніж у 2 рази. Отримане рівняння дозволяє провести індивідуальний прогноз імовірності отримання певного ОР при пошаровій кератопластиці по ступеню вивчених факторів ризику.
Для перевірки якості прогнозу, отриманого за допомогою логістичної регресійної моделі, використаний дискриминантный аналіз і нейросітьове моделювання. Перевірка якості отриманих моделей прогнозу показала, що за допомогою різних методів прогнозу, як алгоритмічних, так і нейросітьових нами отримані моделі практично однакової інформаційної здатності і статистичної вірогідності. Безпомилковість прогнозу для розроблених моделей склала –для логістичної - 72,1%, для дискримінантної –,2%, для нейросітьової –,4%. Це свідчить про добротність відібраних для аналізу даних і адекватність використаних методів моделювання.
Таким чином, проведені дослідження виявили найбільш значні фактори ризику, що знижують оптичний результат пошарової кератопластики у хворих з СДСР: вид дистрофії, глибина локалізації патологічних змін в стромі рогівки, васкуляризація, стан поверхні рогівки, вік, проведення першої кератопластика, які вносять незалежний внесок в отримання ОР. Реалізовані методи прогнозування засновані на методології багатомірного аналізу, дозволили оцінити імовірність підвищення гостроти зору на 0,3 і більше після пошарової кератопластики при СДСР залежно від поєднання декількох чинників ризику у конкретного пацієнта.
Отримані в експерименті дані про багатокомпонентний позитивний вплив флогензима на перебіг запального процесу в рогівці стали підставою для вивчення його дії в клініці. В результаті цих досліджень розроблений спосіб лікування запальної реакції після кератопластики у хворих з дистрофіями рогівки // Патент України № 66278 А від 15.04.2004.
Розроблений спосіб полягає в том, що в комплекс лікування запальної реакції після КП у хворих з дистрофіями рогівки за три доби до кератопластики і протягом трьох тижнів після її проведення включають препарат системної ензимотерапії флогензим, що складається з ферментів бромелаину, трипсину, а також рутину. Його приймають перорально по 2 капсули 3 рази на день, що відповідає в добовому дозуванні цих ферментів і рутину 540 мг, 288 мг, і 600 мг відповідно.
Клінічні дослідження ефективності флогензима після КП проведені у 23 хворих НСДР. Серед хворих з СДСР було 17 хворих з гратчастою дистрофією, 2 –з вузликовою і 4 - з плямистою дистрофією. Групою порівняння (контроль) були 67 хворих (67 очей) з НСДР, які після КП одержували традиційне протизапальне лікування. Вивчення термінів послаблення запальної реакції в оці після кератопластики у хворих з СДСР в результаті проведеного традиційного лікування і з включенням в комплексну терапію флогензима показало, що застосування флогэнзима в комплексному лікуванні хворих з СДСР прискорює епітелізацію трансплантата, резорбцію набряку його, що приводить до скорочення термінів лікування хворих з НСДР на 2,8 діб. Епітелізація поверхні трансплантата завершувалася в основній групі на –(4,51,3)добу, в контрольній на (6,11,5) добу (р=0,0001), резорбція набряку рогівкового трансплантата –на (8,72,4) і на (13,65,1) добу (р=0,0001), відповідно.
При вивченні впливу флогензима на стан імунологічної реактивності організму встановлено, що в групі хворих СДСР, лікованих флогензимом підвищується абсолютна кількість лімфоцитів у вигляді очевидної тенденції з (1,40,3SD) до (1,60,4SD) тис.кл/мкл (р=0,08), а також абсолютного змісту Т- лімфоцитів з (1218,7282,4SD) до (1432,8450,2SD) тис.кл/мкл (р=0,068). Під впливом флогензима при СДСР достовірно збільшилась абсолютна кількість Т-хелперів з (994,6258,4SD) до (1229,2394,1SD) (р=0,02), а також абсолютний зміст фагоцитуючих клітин з (2373,81210,8SD) до (2909,4801,8SD) тис.кл/мкл (р=0,049). Збільшення абсолютної кількісті фагоцитуючих клітин позитивно впливає на перебіг запальної реакції після кератопластики, сприяє елімінації продуктів запалення з вогнища. Істотне збільшення цього показника у групі хворих, лікованих флогензимом може бути також пов'язане з нормалізуючим впливом ферментів, що входять в склад препарату, на поглинальну здатність фагоцитів, а також на відновлення резервних можливостей фагоцитуючих клітин. Ступінь сенсибілізації до антигенів рогівки під впливом флогэнзима достовірно знижувався - з (9,2 5,4SD)% до (4,52,8SD)% (р=0,0002).
Отримані результати свідчать про те, що застосування флогензима в комплексному лікуванні запальної реакції після КП у хворих з СДСР, завдяки його багатокомпонентній протизапальній фармакологічній дії, знижує ступінь сенсибілізації до антигенів рогівки, прискорює терміни послаблення ознак запальної реакції в оці після кератопластики.
Проведені нами комплексні дослідження вперше розкрили вплив запального компоненту на перебіг дистрофічного процесу при СДСР, а також виявили клінічні, морфологічні і метаболічні зміни рогівки, які розвиваються під впливом запальних змін в рогівці. Запропонований комплекс сучасних діагностичних методів дослідження дозволяє підвищити якість діагностики СДСР, а розроблений диференційований підхід до вибору виду кератопластики з урахуванням запального компоненту дозволяє підвищити ефективність кератопластики і прогнозувати її результати.
ВИСНОВКИ
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Дрожжина Г.І. Спадкові дистрофії строми рогівки (патогенез, клініка, діагностика, лікування.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.18 –“Офтальмологія”в Iнститутi очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова АМН України, Одеса, 2005.
Дисертація присвячена підвищенню ефективнності діагностики і лікування хворих на спадкові дистрофії строми рогівки (СДСР), що протікають з наявністю запального компоненту і без нього шляхом застосування комплексу сучасних методів діагностики, вивчення патогенетичних ланок дистрофічного процесу, а також імунологічної реактивності організму для вибору оптимальної тактики кератопластики і прогнозу її результатів. Вивчено роль запального компоненту у перебігу СДСР та його вплив на клінічні, морфологічні, метаболічні зміни в рогівці. Встановлено спектр мутацій гена TGFBI у хворих з різними клінічними формами СДСР з України. Розроблена кількісна бальна оцінка комплексу ознак стану рогівки при СДСР та розроблено діференційний подход до вибору вида кератопластики. Вивчені фактори, які впливають на оптичні результати кератопластики, на підставі якіх розроблені багатофакторні моделі, що дозволяють прогнозувати вірогідність підвищення гостроти зору на 0,3 і більш після пошарової кератопластики. Експериментально обгрунтовано застосування препарату системної ензимотерапії флогензим в лікуванні запальних процесів рогівки та розроблено спосіб лікування запальної реакції в оці хворих на дистрофії.
Ключові слова: спадкові дистрофії строми рогівки, запалення, морфологічні, метаболічні, імунологічні порушення, кератопластика.
АННОТАЦИЯ
Дрожжина Г.И. Наследственные дистрофии сромы роговмцы (патогенез, клиника, диагностика, лечение).- Рукопись.
Диссертация на сосикание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.18 –офтальмология.- Институт глазных болезней и тканевой терапии им.В.П.Филатова АМН Украины, Одесса, 2005.
Диссертация посвящена повышению эффективности диагностики и лечения больных наследственными стромальными дистрофиями роговицы (НСДР), протекающих с наличием воспалительного компонента и без него путем применения комплекса современных методов диагностики, изучения патогенетических звеньев дистрофического процесса, а также иммунологической реактивности организма для выбора оптимальной тактики кератопластики и прогноза ее результатов.
Клинические исследования проведены у 276 больных с НСДР (615 глаз). Из них пациенты с решетчатой дистрофией составили -40,2%, узелковой -31,1%, пятнистой - 26,0%, Рейс-Бюклерса –,8%, кристаллической дистрофией Шнайдера – 0,98%. Установлено, что течение НСДР в 68,7% случаев сопровождается наличием воспалительного компонента (ВК) который наблюдается в 93,6% случаев - при решетчатой дистрофии, при пятнистой - в 62,5%, при узелковой в 50,0%. На основании клинических и морфологических исследований показано, что при НСДР протекающих с наличием ВК наблюдается развитие дегенеративных изменений роговицы и трансплантата, которое приводит к стиранию патогномоничных признаков дистрофий, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику различных видов этих заболеваний роговицы.
Результаты молекулярно-генетических исследований спектра мутаций гена TGFBI показали относительность клинических признаков в установлении диагноза НСДР, что проявлялось в несовпадении результатов клинических и молекулярно-генетических исследований при узелковой дистрофии и дистрофии Рейс-Бюклерса 40,0%, при решетчатой - 20,5% случаев. Показано, что применение молекулярно-генетических методов исследования позволяет в любой стадии заболевания выявить специфические мутации, ответственные за развитие конкретных видов дистрофий роговицы, установить диагноз НСДР, а также с высокой точностью проводить дифференциальную диагностику различных видов дистрофий.
При проведении биохимических исследований выявлены нарушения метаболизма при НСДР: дисбаланс в протеиназно-ингибиторной системе, нарушение окислительно-восстановительных процессов с преобладанием анаэробных процессов, а также снижение стабильности мембран лизосом. Показано, что выявленные нарушения метаболизма усиливаются при НСДР, протекающих с наличием ВК.
При НСДР установлено повышение уровня сенсибилизации к антигенам роговицы по сравнению со здоровыми лицами. При наличии в течении дистрофий ВК этот показатель существенно повышается.
Показано, что при фототерапевтическая кератэктомия при лечении НСДР и их рецидивов с локализацией патологических изменений в поверхностных слоях стромы роговицы позволяет в 90,0% случаев улучшить качество поверхности роговицы, повысить остроту зрения в среднем на 0,45 и отсрочить кератопластику.
Разработана количественная бальная оценка комплекса признаков состояния роговицы при НСДР. Изучена эффективность сквозной и послойной кератопластики при НСДР. Показано, что оптические результаты сквозной кератопластике при НСДР, протекающих без ВК выше на 39,7%, чем после послойной. При наличии ВК эффективность сквозной и послойной КП не отличаются. Доказано, что при пятнистой дистрофии роговицы оптические результаты после сквозной КП выше на 48%, по сравнению с послойной КП. Оптические результаты послойной и сквозной КП при узелковой и решетчатой дистрофиях не зависят от вида КП.
На основании изучения факторов, снижающих длительность сохранения прозрачности трансплантата после кератопластики при НСДР разработана модель, позволяющая прогнозировать вероятность сохранения прозрачности трансплантата в зависимости от сочетания четырех факторов риска у конкретного пациента.
Разработана количественная бальная оценка комплекса факторов риска (вид дистрофии, состояние поверхности роговицы, глубина локализации патологических изменений в строме, наличие васкуляризации роговицы, возраст в котором произведена первая кератопластика), влияющих на оптические результаты послойной кератопластики у больных с НДСР. На основании этой оценки разработаны многофакторные модели, позволяющие прогнозировать вероятность повышения остроты зрения на 0,3 и более после послойной кератопластики в зависимости от сочетания нескольких факторов риска у конкретного пациента.
Экспериментально обосновано применение системной энзимотерапии (флогэнзим) в комплексном лечении язвенного бактериального кератита. Разработан способ лечения воспалительной реакции после кератопластики у больных с НСДР с применением “флогэнзима”, позволяющий снизить уровень сенсибилизации к антигенам роговицы, ускорить резорбцию отека трансплантата на 4,5 суток, эпителизацию трансплантата –на 1,5 суток.
Использование комплекса современных методов диагностики при НСДР позволили повысить эффективность диагностики узелковой дистрофии и дистрофии Рейс-Бюклерса - на 40,0%, решетчатой - на 20,5%. Разработанный дифференцированный подход к выбору вида кератопластики с учетом ВК позволил повысить эффективность кератопластики у больных с НСДР на 23%.
Ключевые слова: наследственные дистрофии стромы роговикцы, воспаление, морфологические, метаболические, иммунологические нарушення, кератопластика.
ANNOTATION
Drozhina G.I.- Hereditary dystrophies of the corneal stroma (pathogenesis, clinic, diagnostics, treatment). - Manuscript.
Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.18. - Ophthalmology. –The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy , АМS of Ukraine, Odessa, 2005.
The dissertation is devoted to the increasing of diagnostic efficacy and treatment in patients with hereditary dystrophy of corneal stroma (HDCS) with or without inflammatory component, applying contemporary methods of diagnostics, studying of pathogenetic links of dystrophy also immunological reactivity for the choice of optimal keratoplasty tactics and prognosis of its results.
The role of inflammatory component in cases of HDCS its influence to clinical, morphological, metabolic changes in the cornea is studied. The spectrum of TGFBI gene mutation in patients with different clinical forms of HDCS in Ukraine has been established. The quantitative mark appreciation of complex signs of corneal status in HDCS is worked out, differentiative approach to keratoplasty form is developed. The factors, influenced to keratoplasty optical results have been studied, multifactor models are worked out, which let to do prognosis probability of the increased visual acuity on 0,3 and more after lamellar keratoplasty. The applying systemic enzyme therapy - medicine flogenzym and method of inflammatory reaction treatment in eye of patients with dystrophy are experimentally substantiated.
Key words: hereditary dystrophies of corneal stroma, inflammation, morphological, metabolic, immunological disorders, and keratoplasty.