Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: " ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ
МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ"
1. Л И Т Е Р А Т У Р А ( для самостоятельной работы слушателей):
а) обязательная:
. Боевые повреждения конечностей: П.Г. Брюсов, В.М. Шаповалов, А.А. Артемьев и др. - М.: ГЭОТАР, 1996. - 127 с.
. Военно-полевая хирургия: под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева- М.: ГЭОТАР, 1996.- С.3-28.
. П.Г. Брюсов. Значение опыта медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане для развития военно-полевой хирургии // Воен.-мед. журнал. - 1992. -N4-5. -С.18.
. Указания по военно-полевой хирургии. М., 1988. -С. 188-206.
. Беркутов А.Н. Военно-полевая хирургия. Л. Медицина, 1973. -С.477-556.
. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия.Л.: Медицина, 1985. - С. 311-392.
. Методические указания по этапному лечению раненых в конечности. Ташкент, 1982.
. Юркевич В.В. использование лоскутов с осевым типом кровообращения при лечении раненых с огнестрельной травмой конечностей. Автореф.дис.канд.мед.наук.-М., 1992.
1. Классификация боевых повреждений конечностей
. Огнестрельные повреждения конечностей
а) ранения мягких тканей;
б) огнестрельные переломы костей;
клиника, диагностика;
в) огнестрельные повреждения суставов;
клиника, диагностика.
. Неогнестрельные повреждения суставов.
Диагностика повреждений.
. Закрытые переломы конечностей. Клинические проявления. Диагностика.
5. Принципы сортировки и этапного лечения раненых с огнестрельными перело- мами и ранениями мягких тканей конечностей
а) доврачебная помощь
б) первая врачебная помощь
в) квалифицированная хирургическая помощь при повреждениях конечностей
- особенности оказания квалифицированной помощи при повреждении магистральных сосудов
- особенности оказания квалифицированной помощи при ранениях суставов
- квалифицированная хирургическая помощь пострадавшим с закрытыми
переломами костей конечностей и повреждениями суставов
- недостатки и ошибки, встречающиеся при оказании квалифицированной
помощи
г) специализированная хирургическая помощь
д) ампутации конечностей, показания, техника
Заключение. Ответы на вопросы.
Л И Т Е Р А Т У Р А , использованная для написания лекции:
1. Указания по военно-полевой хирургии. М., 1988. -С. 188-206.
. Беркутов А.Н. Военно-полевая хирургия. Л. Медицина, 1973. -С.477-556.
. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия.Л.: Медицина, 1985. - С. 311-392.
. Дерябин И.И. Травматическая болезнь. Л., Медицина, 1987.- С.260-273.
. Методические указания по этапному лечению раненых в конечности. Ташкент, 1982.
. Нечаев Э.А. Опыт медицинского обеспечения Советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития медицины //Воен.-мед.Журн. -1992. -NN 4-5. -C.1-5.
. Брюсов П.Г. Значение опыта медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане для развития Военно-полевой хирургии.// Воен.-мед. журн., 1992. -N4-5. -С. 15-18.
. Юркевич В.В. Использование лоскутов с осевым типом кровообращения при лечении раненых с огнестрельной травмой конечностей. Автореф.дис.канд.мед.наук.-М., 1992.
Введение
Лечение раненых с повреждениями конечностей является одной из главных проблем военно-полевой хирургии. Однако следует подчеркнуть, что разбираемая патология имеет не менее важное значение и для гражданской академической хирургии.
Межнациональные вооруженные конфликты на территориях бывшего Советского Союза , криминализация общества, широкое хождение огнестрельного оружия и взрывных боеприпасов среди гражданского населения привели к появлению тысячи и тысячи раненых от огнестрельного оружия в мирное время. Перманентные стихийные бедствия, аварии в промышленных производствах породили новый раздел медицины, получивший название "медицина катастроф".
Принципы, лежащие в основе военно-полевой хирургии в оказании помощи пострадавшим вполне приемлемы и для медицины катастроф и поэтому нет острой необходимости их строго разделять в изложении данного лекционного материала.
За время, прошедшее с окончания Второй мировой войны произошла значительная эволюция в совершенствовании огнестрельного оружия и взрывных боеприпасов, и как следствие резко увеличились масштабы и тяжесть разрушения тканей, возросла частота множественных и сочетанных ранений.
Достижения фундаментальных медицинских дисциплин позволили взглянуть на протекающие процессы в клетках, тканях, органах и во всем человеческом организме после ранения современным оружием на более высоком научно-методическом уровне.
За последние десятилетия клиническая медицина обогатилась большим количеством совершенных и эффективных методов диагностики и лечения. Применительно к разделу военной травматологии - это разработка чрескостного остеосинтеза при огнестрельных переломах, сложных методик микрохирургических операций, новых методик восстановительного лечения при хирургических последствиях огнес-
трельных переломов.
Боевые повреждения конечностей до сегодняшнего дня доминируют в структурах боевой патологии со времен Первой мировой войны, составляя, по данным различных авторов, от 50 до 70%.
По мнению многих авторитетных специалистов, раненые и пострадавшие с боевыми повреждениями конечностей представляют собой огромный потенциальный резерв противоборствующих армий. В результате успешного лечения данной категории раненых боевые порядки действующей армии пополняются большим количеством наиболее опытных и обстрелянных бойцов. Вот отсюда и родилась народная поговорка " за одного битого двух не битых дают " или возглас "Франция выиграла войну своими раненными", что повторил Советский Союз в Великой Отечественной войне, путем возвращения в строй 72,3 % раненых, благодаря самоотверженному труду военных медиков.
И совсем наоборот, неудача медицинской реабилитации раненых оборачивается для воюющего государства тяжелым бременем содержания небоеспособных инвалидов.
Отсюда легко себе можете представить, дорогие слушатели, значение Вашей профессиональной деятельности в области военной медицины.
Хочу обратить Ваше внимание на одно парадоксальное явление при боевых повреждениях конечностей.
Во-первых, достаточно устойчивый уровень в общей структуре санитарных потерь повреждений конечностей, при условии, что их частота ранений (до 70 %) не соответствует величине поражаемой области.
Известно, что существует система" девяток" для определения размеров площадей человеческого тела. Так вот, каждая верхняя конечность составляет 9% площади, тогда как площадь туловища - 36%,
каждая нижняя конечность - 18%. При такой раскладке площадей человеческого тела на ранение и повреждение конечностей приходится 50-70%. В этом трудно объяснимый парадокс.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Классификация ранений и повреждений конечностей
Во-первых, все повреждения конечностей должны быть разделены на открытые и закрытые. Это качественно различные состояния в плане лечения и прогнозирования характера течения и исхода.
Открытые повреждения должны быть подразделены на огнестрельные и неогнестрельные.
Огнестрельные ранения разделяются на пулевые и осколочные.
Огнестрельные ранения конечностей могут быть с переломами кости, с повреждением костей и суставов или только мягких тканей.
Патологическая анатомия повреждений конечностей
1. Ранения конечностей сопровождаются повреждением:
- костей - 50% ;
- магистральных нервов - 15% ;
- магистральных сосудов - 10% ;
2. Огнестрельные переломы по своему виду различаются:
- дырчатые ( в метадиафизарных отделах) ;
- краевые ( желобоватые);
- оскольчатые (мелко- и крупнооскольчатые);
- костные осколки, как вторичные снаряды.
В процессе лечения огнестрельных ранений конечностей могут наблюдаться осложнения:
1. Кровотечение (первичное, вторичное, повторное)
. Травматический шок
. Гнойная инфекция ( первичная, вторичная, токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис)
. Столбняк
. Анаэробная инфекция ран
. Остеомиелит
. Неправильное сращение, ложные суставы, костные дефекты, контрактуры.
Травмы конечностей, сопровождаемые радиоактивными или химическими заражениями приобретают новые особенности течения раневого процесса:
- увеличение вторичных некрозов;
- учащение и утяжеление инфекционных осложнений;
- замедленная регенерация.
Эти повреждения мы называем комбинированными поражениями, а особенности их течения именуем синдромом взаимного отягощения.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
1. Поле боя
- остановка кровотечения (жгут-закрутка, бинт, жгут)
- инъекция анальгетика ( шприц-тюбик)
- защита раны повязкой
- иммобилизация конечности подручными средствами
2. МПП. Первая врачебная помощь
- контроль наложенного жгута. Опыт Великой Отечественной войны показал, что в 25 % случаев жгут накладывали не по показаниям. Важное значение мы придаем более щадящим методам остановки кровотечения:
- наложение кровоостанавливающего зажима в ране (зажимом Бильрота);
- прошивание с перевязкой кровоточащего сосуда в ране. В критических ситуациях в Афганистане были единичные случаи прошивания ad mass проксимальнее уровня ранения при угрожающем артериальном кровотечении иглой С.С. Ткаченко. Однако в этом случае перевязывается весь сосудисто-нервный пучек со всеми вытекающими вредными последствиями. Проще в этих случаях наложить жгут по Жорову-Гершу. С противоположной стороны сосудисто-нервного пучка укладывается твердый предмет (дощечка или лестничная шина) и через него накладывается жгут. Таким рукодействием приследуется пережатие магистрального сосуда при сохранении коллатерального кровотока.
- транспортная ампутация ( дистальный отдел поврежденной конечности, висящего на кожном лоскуте);
- транспортная иммобилизация стандартными шинами из комплекта Б-2.
- инъекция анальгетиков,
- обкалывание окружности ран антибиотиками,
- введение столбнячного анатоксина, введение по показаниям ПСС.
- заполнение ПМК.
Омедб, омо, омедр. Квалифицированная хирургическая помощь
Медицинская сортировка
1. Неотложная хирургическая помощь:
- при наружных кровотечениях и с наложенным жгутом.
- при анаэробной инфекции,
- противошоковые мероприятия.
. Первичная хирургическая обработка по показаниям
. Эвакуация
- в ВПХГ или сразу в травматологический госпиталь ГБФ,
- в госпиталь для легкораненых
Специализированная хирургическая помощь в ГБФ
В первую очередь должен быть произведен рентгеновский контроль поврежденной конечности. В зависимости от результатов этого обследования:
- чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез
- наложение гипсовой повязки
- скелетное вытяжение
- лечение осложнений
- антибактериальная терапия
- инфузионно-трансфузионная терапия
Виды иммобилизации при травмах конечностей
1. Транспортная иммобилизация подручными средствами.
. Транспортная иммобилизация табельными шинами.
. Лечебная иммобилизация ( гипсом, шинами лечебными, шина ЦИТО для верхней конечности, чрескостный остеосинтез аппаратами Илизарова, профессора Ли А.Д.).
Современная литература изобилует рекомендациями и применяется на практике методы накостного и внутрикостного остеосинтеза. Однако опыт локальных войн показал, что эти традиционные методы лечения огнестрельных переломов часто приводят к гнойным осложнениям, что все лечебные усилия сводятся на нет.
Показания:
- переломы
- повреждения крупных суставов, магистральных сосудов, магистральных нервов
- обширные раны
Требования к иимобилизации: иммобилизация конечности в средне-физиологи-ческом положении и обязательно двух-трех смежных суставов.
Гипсовые повязки при боевых травмах конечностей
Во время Второй мировой войны при травмах конечностей основным лечебным и транспортным средством иммобилизации являлась гипсовая повязка.
Гипсовая повязка привлекательна в лечебном плане простотой ее использования. Но с другой стороны при недостаточно квалифицированном в техническом плане ее наложения возможно получить такие осложнения, которые могут повести к ампутациям конечностей. Особенно это касается при наложении циркулярных гипсовых повязок.
Виды гипсовых повязок:
- лонгетные
- циркулярные ( глухие, окончатые)
- циркулярные с немедленным рассечением вдоль по передней поверхности.
При боевых травмах конечностей целесообразно накладывать бесподкладочные гипсовые повязки. Несмотря на известные недостатки гипсовых повязок, как лечебное средство иммобилизации, они и сегодня не утратили своего значения и могут быть широко использованы при боевых действиях в локальных войнах.
Показания для наложения гипсовых повязок при травмах конечностей:
1. После хирургической обработки переломов и ранений суставов, обширных ран;
. После хирургического вмешательства на магистральных нервах и сосудах;
. Как средство транспортной иммобилизации;
. После накостного или внутрикостного остеосинтеза, если таковые операции будут производиться.
Противопоказания для наложения гипсовых повязок при травмах конечностей:
1. Развитие анаэробной инфекции. Эта вирулентная инфекция, опасная для жизни, требует другие средства иммобилизации: скелетное вытяжение, шинная иммобилизация.
. Сопутствующие глубокие ожоги и отморожения;
. Выраженные отеки;
4. ПовторнОбъем помощи на этапах медицинской эвакуации
1. Поле боя
- остановка кровотечения (жгут-закрутка, бинт, жгут)
- инъекция анальгетика ( шприц-тюбик)
- защита раны повязкой
- иммобилизация конечности подручными средствами
2. МПП. Первая врачебная помощь
- контроль наложенного жгута. Опыт Великой Отечественной войны показал, что в 25 % случаев жгут накладывали не по показаниям. Важное значение мы придаем более щадящим методам остановки кровотечения:
- наложение кровоостанавливающего зажима в ране (зажимом Бильрота);
- прошивание с перевязкой кровоточащего сосуда в ране. В критических ситуациях в Афганистане были единичные случаи прошивания ad mass проксимальнее уровня ранения при угрожающем артериальном кровотечении иглой С.С. Ткаченко. Однако в этом случае перевязывается весь сосудисто-нервный пучек со всеми вытекающими вредными последствиями. Проще в этих случаях наложить жгут по Жорову-Гершу. С противоположной стороны сосудисто-нервного пучка укладывается твердый предмет (дощечка или лестничная шина) и через него накладывается жгут. Таким рукодействием приследуется пережатие магистрального сосуда при сохранении коллатерального кровотока.
- транспортная ампутация ( дистальный отдел поврежденной конечности, висящего на кожном лоскуте);
- транспортная иммобилизация стандартными шинами из комплекта Б-2.
- инъекция анальгетиков,
- обкалывание окружности ран антибиотиками,
- введение столбнячного анатоксина, введение по показаниям ПСС.
- заполнение ПМК.
Омедб, омо, омедр. Квалифицированная хирургическая помощь
Медицинская сортировка
1. Неотложная хирургическая помощь:
- при наружных кровотечениях и с наложенным жгутом.
- при анаэробной инфекции,
- противошоковые мероприятия.
. Первичная хирургическая обработка по показаниям
. Эвакуация
- в ВПХГ или сразу в травматологический госпиталь ГБФ,
- в госпиталь для легкораненых
Специализированная хирургическая помощь в ГБФ
В первую очередь должен быть произведен рентгеновский контроль поврежденной конечности. В зависимости от результатов этого обследования:
- чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез
- наложение гипсовой повязки
- скелетное вытяжение
- лечение осложнений
- антибактериальная терапия
- инфузионно-трансфузионная терапия
Виды иммобилизации при травмах конечностей
1. Транспортная иммобилизация подручными средствами.
. Транспортная иммобилизация табельными шинами.
. Лечебная иммобилизация ( гипсом, шинами лечебными, шина ЦИТО для верхней конечности, чрескостный остеосинтез аппаратами Илизарова, профессора Ли А.Д.).
Современная литература изобилует рекомендациями и применяется на практике методы накостного и внутрикостного остеосинтеза. Однако опыт локальных войн показал, что эти традиционные методы лечения огнестрельных переломов часто приводят к гнойным осложнениям, что все лечебные усилия сводятся на нет.
Показания:
- переломы
- повреждения крупных суставов, магистральных сосудов, магистральных нервов
- обширные раны
Требования к иимобилизации: иммобилизация конечности в средне-физиологи-ческом положении и обязательно двух-трех смежных суставов.
Гипсовые повязки при боевых травмах конечностей
Во время Второй мировой войны при травмах конечностей основным лечебным и транспортным средством иммобилизации являлась гипсовая повязка.
Гипсовая повязка привлекательна в лечебном плане простотой ее использования. Но с другой стороны при недостаточно квалифицированном в техническом плане ее наложения возможно получить такие осложнения, которые могут повести к ампутациям конечностей. Особенно это касается при наложении циркулярных гипсовых повязок.
Виды гипсовых повязок:
- лонгетные
- циркулярные ( глухие, окончатые)
- циркулярные с немедленным рассечением вдоль по передней поверхности.
При боевых травмах конечностей целесообразно накладывать бесподкладочные гипсовые повязки. Несмотря на известные недостатки гипсовых повязок, как лечебное средство иммобилизации, они и сегодня не утратили своего значения и могут быть широко использованы при боевых действиях в локальных войнах.
Показания для наложения гипсовых повязок при травмах конечностей:
1. После хирургической обработки переломов и ранений суставов, обширных ран;
. После хирургического вмешательства на магистральных нервах и сосудах;
. Как средство транспортной иммобилизации;
. После накостного или внутрикостного остеосинтеза, если таковые операции будут производиться.
Противопоказания для наложения гипсовых повязок при травмах конечностей:
1. Развитие анаэробной инфекции. Эта вирулентная инфекция, опасная для жизни, требует другие средства иммобилизации: скелетное вытяжение, шинная иммобилизация.
. Сопутствующие глубокие ожоги и отморожения;
. Выраженные отеки;
. Повторные кровотечения.
2. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Первичная хирургическая обработка огнестрельного перелома
Мы хотели бы выделить этот раздел ВПХ, так как данный контингент раненых представляет наиболее сложную часть в плане оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи с частыми патологическими последствиями в виде образования ложных суставов, костных дефектов, остеомиелитов. Во время I -ой Мировой войны огнестрельные раны зашивали наглухо. Оказалось, что
это опасная для жизни плохая хирургическая тактика. Была очень высокая летальность. Во время II-ой Мировой войны хирургическая доктрина запрещала зашивать огнестрельную рану. В результате сформировалась многомиллионная армия инвалидов, обреченных на длительное многоэтапное восстановительное лечение.
Именно в послевоенные победные над фашизмом мирные годы стали зарождаться научно-исследовательские институты восстановительной хирургии для лечения этих инвалидов, как грибы после дождя. В Советском Союзе их было более 20.
Эти негативные последствия после боевых травм конечностей несомненно зависели от качества оказываемой квалифицированной и специализированной помощи и недостаточно правильного понимания патомеханики и патогенеза огнестрельного перелома. Было категорично сформулировано указание, как следует производить операцию первичной хирургической обработки огнестрельного перелома. В частности, "первичная хирургическая обработка огнестрельного перелома должна быть радикальной и все некротические ткани и свободные костные осколки должны быть удалены ножом" (значит создается дефект кости). Но эти рекомендации трудно выполнимы, так как все некротические ткани невозможно удалить, к тому же всяк хирург воспринимает эти указания по своему и в мыслях и действиях, а всякое хирургическое действо всегда субъективно.
По единой военно-полевой хирургической доктрине первичную хирургическую обработку огнестрельного перелома рекомендуется производить на этапе квалифицированной хирургической помощи (омедб, омедр, омо), но нет конкретных указаний, как следует заканчивать эту операцию в плане иммобилизации костных отломков. Здесь не может быть многовариантных рекомендаций, так как сегодня мы аб-солютно убеждены в том, что только надежная иммобилизация огнестрельного перелома после хирургической обработки может являться фактором, обеспечивающим благоприятный исход лечения. Из телеграфных трафаретных рекомендаций выполнения операции первичной хирургической обработки - рассечение, иссечение, гемостаз и т.д., мы считаем целесообразным изъятие слово "иссечение" так как ис-
сечь все некротические ткани ножом практически невыполнимо и заменить его словами "удаление" всех инородных тел, как рентгено-контрастных, так и рентгенпрозрачных. Это одно из ведущих руководств хирурга при первичной хирургической обработке огнестрельного перелома, ибо оставление инородного тела в раневом пространстве гарантирует длительное течение гнойного осложнения.
Наша концепция об операции первичной хирургической обработке
огнестрельного перелома
Не будем останавливаться на баллистических параметрах огнестрельного перелома. Этому посвящена отдельная лекция. Одно очевидно, что в ране наличествуют ткани первичного некроза. Соответственно на этом фоне строятся рекомендации хирургического вмешательства.
Нами предлагается следующий порядок операции:
2. Поиск в ране инородных тел с обязательным их удалением.
При этом следует помнить, что инородные тела могут располагаться не только по ходу раневого канала, но и в стороне от него в результате вторичной его девиации, так как процедура поиска и удаления инородных тел представляется не очень простой и затягивается во времени. Постоянное осушение раны салфетками, отсосом или
струйное промывание раны уже ведут к удалению некротизированных тканей, так как морфологическая сущность зоны первичного некроза - это "пепел, труха". В этом мы убедились в наших экспериментах на собаках по лечению огнестрельных переломов голени и клинике.
3. Свободные костные осколки не удаляются, а должны примерно быть уложены на прежнее место, так как они являются не только материальной основой, но и биологическими индукторами костной регенерации.
Многие ученые считают, что свободные костные осколки являются источником гнойного осложнения, но это глубочайшее заблуждение. Источником нагноительного процесса является микробное загрязнение, отсуствие адекватного дренирования и оптимальной иммобилизациикостных отломков. При огнестрельных переломах воспали тельный процесс неизбежен так как микробные ассоциации нашли самую благоприятную среду для своей генерации.
Но как бороться с этим?
Со времен II-ой Мировой войны и по настоящее время этот вопрос решают просто - не зашивать огнестрельную рану.
Какую цель преследует хирург не зашивая рану?
Очень простую - не препятствовать излитию наружу воспалительного раневого экссудата.
Воспалительный процесс в огнестрельной ране, который неизбежен, процесс экссудативный и , если этот экссудат скапливается в раневом пространстве и не изливается наружу, что проявляется в токсико-резорбтивной лихорадке, а затем, при безуспешном лечении - в сепсисе т.е. качественно новое состояние больного организма,
борьба с которым чрезвычайно сложна.
Не зашитая рана, меняя анатомическую конфигурацию конечности, нарушает местную и регионарную микроциркуляцию, крово- и лимфообращение.
А нельзя ли решить этот вопрос иначе? Наши эксперименты на собаках и клиничесикй опыт показали, что это вожможно путем зашивания огнестрельной раны с эффективным проточно-промывным или аспирационным дренированием трубчатыми дренажами, охватывающими все раневое пространство. Т.е. создание хирургическим путем эффективного дренирования обеспечивая нормальное течение раневого процесса в условиях ушитой раны. Но всегда следует помнить, что поставленный дренаж может быть функционирующим, полуфункционирующим и не функционирующим. Сложная конфигурация огнестрельной раны должна быть превращена в единое раневое пространство без коридоров, закоулков и слепых карманов. Это неприменное условие для полноценного эффективного дренирования.
4. Борьба с гнойно-воспалительным процессом должна строиться на эффективном дренировании раневого пространства и надежной иммобилизации костных отломков. Расчет должен строиться на мобилизации защитных сил организма против микробной агрессии. Гной это результат взаимодействия микро- и макроорганизма и, если воспалительный экссудат беспрепятственно изливается наружу с отторжением всех некротизированных тканей, то воспалительный процесс угасает, как проявление торжества защитных сил организма и понимания хирургом биологической сущности воспалительного процесса. Отсутствие дренирования или неэффективное дренирование раневого пространства - это то состояние с которым организм раненого не может смириться. Но организм находит пути для излития наружу постоянно накапливающегося экссудата самостоятельно, но на это требуется большое количество времени и страдания раненого при отсутствии своевременной хирургической помощи.
5. Операция первичной хирургической обработки огнестрельного перелома должна быть завершена аппаратной иммобилизацией костных отломков. В многочисленных локальных военных конфликтах были испытаны все традиционные средства иммобилизации огнестрельных переломов ( накостный и внутрикостный остеосинтез, гипсовая и шинная иммобилизация) с убедительным доказательством их несостоятельности.
. Опыт лечения огнестрельных переломов аппаратом Илизарова на войне имеется. Может быть не столь обширный, но позволяющий утверждать о всех его преимуществах. Но аппарат Илизарова отсутствует в комплектно-табельном оснащении Вооруженных сил РФ.
Возникает вопрос почему?
На этот вопрос мы можем дать конкретный ответ.
. Аппарат Илизарова, кольца, дуги являющиеся опорами для спиц, в полной своей комплектации очень громоздки ( 18 типо-размеров сообразно различным габаритам конечностей) не только для военно-полевой хирургии, но и для хирургии мирного времени. Мы являемся свидетелями многотонных залежей в лечебных учреждениях страны неиспользуемых опор крайних типо-размеров.
2. Наложение аппарата Илизарова в военно-полевых условиях достаточно сложно, особенно, правильно соотносить разнодиаметрные проксимальные и дистальные опоры соответственно правильному стоянию отломков. Этот факт у хирургов, как правило, вызывает отрицательные эмоции.
Нашей кафедрой предлагается новая модель аппарата чрескостного остеосинтеза при огнестрельных переломах, лишенных всех выше указанных недостатков с оптимальной комплектностью.
СЛАЙД. Полифункциональный аппарат чрескостного остеосинтеза новой модели состоит из пластинчатых угольников с углом 120 градусов с двумя рядами отверстий, с шестью типо-размерами. Размеры пластинчатых угольников определяются количеством отверстий по внутреннему ряду, считая центральное отверстие. (4, 7, 10, 13, 16, 19)
Предлагаемый аппарат отличается от всех официально существующих следующими преимуществами:
2. С помощью предлагаемой нами новой детали, соединительной втулки, мы сокращаем применение количества традиционных деталей, такие как пластинчатые компенсаторные приставки, кронштейны, телескопические стержни.
. Разноодиаметральные проксимальные и дистальные опоры для спиц соединяются между собой напрямую теми же пластинчатыми угольниками с помощью соединительных втулок. Это резко упрощает монтажные возможности, усиливает жесткость монтажа и стабильность репонированных отломков. Это абсолютно новая технология монтажа в системе аппаратного лечения в костной хирургии.
Ампутации конечности при боевых повреждениях
Всему есть предел, в особенности в сфере живого, на фоне вечности вселенной. Это касается и хирургии повреждений. При тяжелых огнестрельных ранениях, особенно при минно-взрывных, патологическая анатомия поврежденной конечности такова, что приходится ставить показания к ампутации конечности. Не воспринимайте эту сентенцию, как очень простую для хирурга этого нелегкого решения.
Мы знаем из опыта Второй мировой войны, что тысячи раненые солдаты сохранили себе конечности в результате отказа от предложений хирургов ампутировать конечность. С другой стороны, при наличии "абсолютных" показаний к ампутации конечности, затягивание операции во времени стоило жизни раненым бойцам. Как видите, тема обоюдоострая. Тем не менее об операции ампутации кое-что надо
знать. Во время Второй мировой войны хирурги разрабатывали этот вопрос с точки зрения на каком уровне наиболее целесообразно делать ампутацию, чтобы в последующем было удобно протезировать конечность. Много было написано монографий, защищены диссертации и т.д. Сегодня так вопрос не стоит.
Общие установки:
2. По возможности через рану;
. При отрыве - произвести хирургическую обработку культи;
. Пользоваться типичными способами ампутации.
Первичные показания к операции ампутации конечности
Сегодня мы могли бы говорить о реплантации конечности. Но возможны ли такие операции на войне? Трудно ответить на этот вопрос.
. Размозжение части конечности.
. Угроза тяжелого травматического токсикоза
. Глубокий циркулярный ожог конечности
. При сочетании механической травмы (перелома) с лучевым поражением.
. Ранение магистрального сосуда + раздробленный перелом и обширные повреждения мягких тканей,
. ранение магистральных нервов+ глубокий циркулярный ожог +тяжелое отморожение + лучевая болезнь I - II степени.
3. НЕОГНЕСТРЕЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ СУСТАВОВ
Вторичные показания к операции ампутации конечности
2. Молниеносная форма анаэробной инфекции
. Повторные кровотечения из эррозированных крупных сосудов
. Нагноительный процесс в конечности, угрожающий развитием сепсиса
. Продолжительный нагноительный процесс, угрожающий амилоидозом внутренних органов
. Тяжелый травматический токсикоз
Способы ампутации конечности
2. Конусно-круговая по Н.И.Пирогову (трехмоментная схема)
. Круговая с манжеткой ( двухмоментная) на плече, предплечье
. Двухлоскутный кожно-фасциальный.
4. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Закрытые переломы длинных костей, переломы костей суставов, ушибы или просто растяжения связок суставов.
Ранения суставов ( 8% )
Ранения суставов следует выделять, так как их лечение носит сугубо специфический характер. Потеря функции суставов, особенно крупных, как правило, ведет к инвалидизации бойца. Основной принцип лечения поврежденных суставов должен состоять в идеальной репозиции перелома суставных концов с целью восстановления их конгруентности, иммобилизация, поздняя нагрузка и ранняя функция.
Но во время войны не всегда удается придерживаться этого принципа и военно-полевые хирурги, в основном, стремятся сначала к спасению жизни, затем - конечности.
Классификация ранения суставов
Проникающие
Не проникающие
Легкие - повреждение капсулы, эпифиз незначительно (точечные);
средней тяжести - повреждения слепые, ограниченные повреждения эпифиза;
тяжелые - разрушение сустава.
Повреждения суставов, как правило, сопровождаются следующими осложнениями:
Травматический шок
Кровопотеря
Гемартроз
Синовит
Эмпиема
Параартикулярная флегмона
Газовая инфекция
Сепсис
5. ПРИНЦИПЫ СОРТИРОВКИ И ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С
ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ И РАНЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
Этапное лечение при боевых повреждениях суставов
На поле боя
1. Поле боя (само- и взаимопомощь, стрелком-санитаром)
- остановка кровотечения (жгут-закрутка, бинт, жгут)
- иньекция аналгетика ( шприц-тюбик)
- защита раны повязкой
- иммобилизация конечности подручными средствами
2. МПП. Первая врачебная помощь
- контроль наложенного жгута.
- транспортная иммобилизация стандартными шинами из комплекта Б-2.
- инъекция анальгетиков,
- инфузионная терапия при массивной кровопотере, шоке
- обкалывание окружности ран антибиотиками,
- контроль исправление повязок
- введение столбнячного анатоксина, введение по показаниям ПСС.
- заполнение ПМК.
ОМедб, омо, омедр
1. Срочные операции (кровотечения, анаэробная инфекция)
. Первичная хирургическая обработка по показаниям
. Транспортная или лечебная иммобилизация. При ранениях коленного и тазобедренного сустава - шина Дитерихса с гипсовыми кольцами из комплекта БГ.
. Эвакуация - в ВПХГ или сразу в травматологический госпиталь ГБФ.
Специализированный госпиталь
Во всех случаях при суставных переломах - аппаратное лечение. В условиях аппаратной иммобилизации хирургическая обработка или без таковой:
- лечение шока
- артротомии
- резекции суставных концов частичные, полные
- ампутации
- вычленение первичные, вторичные
Ранения кисти (20% от всех ранений)
1. Ограниченные повреждения 74%.
. Обширные повреждения 21%
. Размозжения 5%
Операции в зависимости от характера патологической анатомии
Ранения стопы (4% от всех ранений)
1. Ограниченные (одного отдела повреждения) - мягкие ткани+кости
. Обширные (несколько отделов) - повреждения мягких тканей+ кости
Особенности первой хирургической обработки огнестрельных повреждений кисти и стопы:
1. При ранении кисти - сухожильного аппарата+кости : лечить кости не трогая сухожильный аппарат. Иммобилизация в функционально выгодном положении. Шире пользоваться диафиксацией спицами Киршнера; Высшим пилотажем в хирургии кисти при наличии повреждений костной основы является аппаратное лечение с новой моделью аппарата чрескостного остеосинтеза.
. При ранениях стопы шире пользоваться диафиксацией спицами. Иммобилизация в функционально выгодном положении. Здесь также следует отдать предпочтение методу чрескостного остеосинтеза.
Глухие швы опасны!
З А К Л Ю Ч Е Н И Е
Я полагаю, что Вы, уважаемые слушатели, уловили актуальность темы "травмы конечности", связаны с высоким процентом в структуре санитарныз потерь. Это во-первых.
Во-вторых, успешное лечение раненых предполагает усиление боеспособности воюющей армии, так как именно этот контингент после лечения больше всего возвращается в строй.
В-третьих, Вы могли убедиться насколько разнопланово огнестрельное повреждение конечности, требующих сложного патогенетического лечения. В эпицентре этой сложности несомненно стоит раздел "огнестрельных переломов конечностей". И следует признать, современным средством лечения этой патологии несомненно является метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом новой модели. Имеем ли мы сегодня такую возможность ? К сожалению я на этот вопрос должен ответить отрицательно. Какая задача стоит перед нами организаторами хирургической службы в Армии?
. Наладить серийное производство аппаратов в системе оборонной военной промышленности.
. Внедрить в комплектно-табельное оснащение наш аппарат, чтобы в каждом омедб наличиствовал этот комплект, не говоря уже о госпитальной базе фронта.
Легко ли решить такую задачу? При настоящем экономическом положении страны это представляется затруднительным, но весьма желательным.