Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава 4. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это комплекс характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Формулировка, данная в европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН, определяет СН как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца».
В основе ХСН лежит ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.
Основные причины сердечной недостаточности представлены в таблице 12-1.
|
Таблица 12-1 Основные причины сердечной недостаточности, связанные с поражением сердечной мышцы (заболеванием миокарда) |
|
|
Ишемическая болезнь сердца |
Множество клинических проявлений |
|
Артериальная гипертония |
Часто ассоциируется с гипертрофией левого желудочка и сохранной фракцией выброса |
|
Кардиомиопатии |
Семейные / генетические или несемейные / негенетические (в т. ч. приобретенные, например, миокардит) |
|
Гипертрофическая (ГКМП), дилатационная (ДКМП), рестриктивная (РКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ); неклассифицированные |
|
|
Препараты |
-блокаторы, антагонисты кальция, антиаритмические, цитотоксические препараты |
|
Токсины |
Алкоголь, лекарственные препараты, кокаин, микроэлементы (ртуть, кобальт, мышьяк) |
|
Эндокринные заболевания |
Сахарный диабет, гипо- / гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома |
|
Нарушения питания |
Ожирение, кахексия. Дефицит тиамина, селена, карнитина |
|
Инфильтративные заболевания |
Саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы |
|
Прочие |
Болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная почечная недостаточность |
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.
Постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев (табл. 12-2, 12-3):
- характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничении физической активности, отеков лодыжек);
- объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением серца, а не с какими-либо другими заболеваниями других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое.
Таблица 12-2
Определение ХСН
|
1 |
Наличие симптомов и / или клинических признаков СН (в покое или при нагрузке) |
|
2 |
Наличие объективных признаков дисфункции cердца (в покое) |
|
3 |
Положительный ответ на терапию ХСН |
Примечание:* – наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010).
|
Таблица 12-3 Критерии, используемые при определении диагноза ХСН |
||
|
I. Симптомы (жалобы) |
II. Клинические признаки |
III. Объективные признаки дисфункции сердца |
|
|
|
|
ДЗЛЖ – давление заполнении левого желудочка МНУП – мозговой натрийуретический пептид S3 – появление 3-го тона |
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.
Основные «зоны интереса» при клиническом обследовании больного ХСН представлены в таблице 12-4.
|
Таблица 12-4 Основные «зоны интереса» при клиническом обследовании больного сердечной недостаточностью |
|
|
Внешний вид |
Настороженность, статус питания, вес |
|
Пульс |
Частота, ритм, характер |
|
Повышенное артериальное давление |
Систолическое, диастолическое, пульсовое давление |
|
Задержка жидкости в организме |
Давление в шейных венах |
|
Периферические отеки (лодыжки и крестец), гепатомегалия, асцит |
|
Легкие |
Частота дыхания |
|
Хрипы |
|
|
Плевральный выпот |
|
|
Сердце |
Смещение верхушки |
|
Ритм галопа, третий тон сердца |
|
|
Шумы, связанные с дисфункцией клапанов |
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.
Лабораторные методы исследования.
Стандартный диагностический набор: определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.
По мере необходимости – определение уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. Для исключения острого инфаркта миокарда (ИМ) – содержание кардиоспецифических ферментов.
Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных СН представлены в таблице 12-5.
|
Таблица 12-5 Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью |
||
|
Нарушение |
Причины |
Дальнейшие действия |
|
Повышение креатинина сыворотки (>150 мкмоль/л) |
Заболевание почек, прием иАПФ / БАР, антагонистов альдостерона |
Определите СКФ Оцените необходимость уменьшения дозы иАПФ/БАР, антагонистов альдостерона Определите уровень калия, остаточного азота крови |
|
Анемия (Hb: <13 г/дл у мужчин, <12 г/дл у женщин) |
Хроническая СН, гемодилюция, потеря железа или нарушение его метаболизма, почечная недостаточность, хроническое заболевание |
Продолжите диагностический поиск Оцените проводимое лечение |
|
Гипонатриемия (<135 ммоль/л) |
Хроническая СН, гемодилюция, высвобождение антидиуретического гормона, прием диуретиков |
Оцените необходимость ограничения употребления жидкости, рассмотрите возможность уменьшения дозы диуретиков. Оцените необходимость проведения ультрафильтрации плазмы, назначения антагонистов вазопрессина |
|
Гипернатриемия (>150 ммоль/л) |
Гипергликемия, дегидратация |
Оцените количество воды, употребляемой больным. Продолжите диагностический поиск |
|
Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л) |
Прием диуретиков, вторичный гиперальдостеронизм |
Риск аритмии. Оцените необходимость назначения калиевых добавок, иАПФ/БРА, антагонистов альдостерона |
|
Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л) |
Почечная недостаточность, употребление калиевых добавок, прием блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы |
Приостановите прием препаратов, задерживающих калий в организме (иАПФ/БРА,антагонистов альдостерона) Оцените функцию почек и определите рН Риск брадикардии |
|
Гипергликемия (>6,5 ммоль/л) |
Сахарный диабет, резистентность к инсулину |
Оцените статус гидратации, назначьте лечение против нарушенной толерантности к глюкозе |
|
Гиперурикемия (>500 мкмоль/л) |
Прием диуретиков, подагра, злокачественные новообразования |
Назначьте аллопуринол Уменьшите дозу диуретиков |
|
BNP >400 пг/мл, NT-proBNP >2000 пг/мл |
Высокое напряжение на стенку желудочков |
СН вероятна Показание для проведения ЭхоКГ Оцените необходимость назначения терапии |
|
BNP <100 пг/мл, NT-proBNP <400 пг/мл |
Нормальное напряжение на стенку желудочков |
Пересмотрите диагноз СН У нелеченых больных СН маловероятна |
|
Повышение альбумина (>45 г/л) |
Дегидратация, миеломная болезнь |
Назначьте регидратационную терапию |
|
Низкий альбумин (<30 г/л) |
Недостаточное питание, потеря почки |
Продолжите диагностический поиск |
|
Повышение трансаминаз |
Дисфункция печени, правожелудочковая недос-таточность, токсическое действие препаратов |
Продолжите диагностический поиск Застой в печени Пересмотрите проводимое лечение |
|
Повышение тропонинов |
Некроз кардиомиоцитов, длительная ишемия миокарда, тяжелая СН, миокардит, сепсис, почеч-ная недостаточность, тром-боэмолия легочной артерии |
Оцените степень повышения (незначительное повышение характерно для тяжелой СН) Выполните коронарную ангиографию Оцените необходимость в реваскуляризации миокарда |
|
Отклонение от нормы гормонов щитовидной железы |
Гипер- / гипотиреоз, прием кордарона |
Назначьте лечение по поводу дисфункции щитовидной железы |
|
Изменение показателей в анализе мочи |
Протеинурия, глюкозурия, бактериурия |
Продолжите диагностический поиск Исключите инфекцию |
|
МНО >2,5 |
Передозировка антикоагулянтов, застой в печени |
Оцените необходимость уменьшения дозы антикоагулянтов Оцените функцию печени Оцените необходимость уменьшения дозы антикоагулянтов |
|
ЦРБ >10 мг/л, нейтрофильный лейкоцитоз |
Инфекция, воспаление |
Продолжите диагностический поиск |
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.
Определение уровня натрийуретических пептидов (НУП).
Для диагностики СН и контроля за эффективностью лечения используют тест на определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP100 пкг/мл) и его N-концевого предшественника (NT-pro BNP 125 пкг/мл) (рис. 12-1). Содержание этих гормонов повышается в ответ на увеличение миокардиального стресса.
Рис. 12-1. Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов (Национальные клинические рекомендации, 2010 г)
Инструментальные методы исследования.
Электрокардиография.
Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и отклонение электрической оси сердца влево.
Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ - свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции; диагностика аритмий, особенно фибрилляции предсердий (ФП) - частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью представлены в таблице 12-6.
|
Таблица 12-6 Типичные изменения на ЭКГ у больных |
||
|
Нарушение |
Причины |
Дальнейшие действия |
|
Синусовая тахикардия |
Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз |
Клиническая оценка Лабораторные тесты |
|
Синусовая брадикардия |
-блокаторы, дигоксин, антиаритмические препараты, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла |
Оценка принимаемой терапии Лабораторные тесты |
|
Наджелудочковая тахикардия / трепетание / мерцание |
Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт |
Замедление АВ-проведения Медикаментозная или электрическая кардиоверсия Катетерная абляция Антикоагулянты |
|
Желудочковые аритмии |
Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина |
Лабораторные тесты. Нагрузоч-ный тест. Исследование перфу-зии миокарда. Коронарная ангиография. Электрофизиоло-гическое исследование. Им-плантация кардио-вертера-дефибриллятора |
|
Ишемия / инфаркт |
Ишемическая болезнь сердца |
ЭхоКГ Определение уровня тропони-нов Коронарная ангиография Реваскуляризация миокарда |
|
Зубцы Q |
Инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром предвозбуждения |
ЭхоКГ Коронарная ангиография |
|
Гипертрофия ЛЖ |
Артериальная гипертония, пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия |
Эхо / допплерКГ |
|
АВ-блокада |
Инфаркт, токсическое действие препаратов, миокардит, саркоидоз, болезнь Лайма |
Оценка принимаемой терапии Имплантация пейсмейкера Исключение системных заболеваний |
|
Низкий вольтаж |
Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз |
ЭхоКГ Рентгенография |
|
Длина комплекса QRS >120 мс при блокаде левой ножки пучка Гиса |
Электрическая и механическая диссинхрония |
ЭхоКГ Ресинхронизирующая терапия |
Примечание. Национальные рекомендации ВНОК и ОСН по диагностике
и лечению ХСН, 2010 г.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)
Стандартное холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет судить о характере, продолжительности и частоте предсердных и желудочковых тахикардий (субъективные ощущения перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.).
Эхокардиография.
ЭхоКГ (табл. 12-7) позволяет решить главную диагностическую задачу - уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.
|
Таблица 12-7 Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных сердечной недостаточностью |
||
|
Показатель |
Нарушение |
Дальнейшие действия |
|
Фракция выброса ЛЖ |
Снижена (<45-50%) |
Систолическая дисфункция |
|
Сократимость ЛЖ, общая и локальная |
Акинез, гипокинез, дискинез |
Инфаркт / ишемия миокарда Кардиомиопатия, миокардит |
|
Конечно-диастолический размер ЛЖ |
Увеличен (>55-60 мм) |
Перегрузка объемом СН вероятна |
|
Конечно-систолический размер ЛЖ |
Увеличен (>45 мм) |
Перегрузка объемом СН вероятна |
|
Фракция укорочения |
Снижена (<25%) |
Систолическая дисфункция |
|
Размер левого предсердия |
Увеличен (>50 мм) |
Повышение давления наполнения Дисфункция митрального клапана Мерцательная аритмия |
|
Толщина стенок ЛЖ |
Гипертрофия (>11-12 мм) |
Артериальная гипертония, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия |
|
Структура и функция клапанов |
Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная недостаточность) |
Может быть как основной причиной СН, так и фактором, приводящим к ее прогрессированию Оцените величину градиента и фракцию регургитации Оцените гемодинамическую значимость Оцените необходимость хирургического вмешательства |
|
Тип трансмитрального кровотока |
Нарушение раннего и позднего наполнения |
Указывает на диастолическую дисфункцию и предполагаемый механизм ее развития |
|
Скорость трикуспидальной регургитации |
Повышена (>3 м/с) |
Высокое систолическое давление в правом желудочке Предполагает наличие легочной гипертензии |
|
Состояние перикарда |
Выпот, гемоперикард, утолщение |
Исключите тампонаду, уремию, злокачественные новообразования, системные заболевания, острый и хронический перикардит, констриктивный перикардит |
|
Линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ |
Снижена (<15 см) |
Свидетельствует о низком ударном объеме |
|
Нижняя полая вена |
Расширена, в просвете регистрируется обратный ток крови |
Высокое давление в правом предсердии Застой в печени |
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.
Важнейшим гемодинамическим параметром является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Нормальный уровень ФВ ЛЖ варьирует от величины ФВ>50% до величины >35%.
Обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВЛЖ:< 40% - очевидно сниженная; 40 – 50% - «умеренная» зона; >50% - очевидно сохраненная ФВЛЖ.
Нормальная ФВ ЛЖ не исключает наличия СН!
Оценка диастолической функции с помощью определения типа наполнения ЛЖ (табл. 12-8) имеет большое значение в выявлении диастолической дисфункции или нарушения наполнения.
Таблица 12-8
Эхокардиографические показатели наполнения левого желудочка
|
Допплеровский показатель |
Тип наполнения |
Интерпретация |
|
Соотношение Е/ А |
Рестриктивный (>2, время замедления раннего трансмитрального кровотока <115–150 мс) |
Высокое давление наполнения Перегрузка объемом |
|
Замедленное расслабление (<1) |
Нормальное давление наполнения Снижение податливости ЛЖ |
|
|
Нормальное (>1) |
Неинформативно, поскольку может быть при псевдонормализации |
|
|
Соотношение Е/ Е а |
Увеличено (>15) |
Высокое давление наполнения |
|
Нормальное (<8) |
Низкое давление наполнения |
|
|
Промежуточные значения (8–15) |
Неинформативно |
|
|
Разница продолжительности волн А трансмитрального кровотока и Аr кровотока в легочных венах |
>30 мс |
Нормальное давление наполнения |
|
<30 мс |
Высокое давление наполнения |
|
|
Скорость S кровотока в легочных венах |
> скорости D кровотока в легочных венах |
Низкое давление наполнения |
|
Скорость распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ, Vp |
<45 см/с |
Замедленное расслабление |
|
Соотношение Е/ Vp |
>2,5 |
Высокое давление наполнения |
|
<2 |
Низкое давление наполнения |
|
|
Проба Вальсальвы |
На высоте пробы переход псевдонормального типа в замедленное расслабление |
Демаскирует высокое давление наполнения у больных с систолической и диастолической дисфункцией |
На рисунке 12-2 приведен рекомендуемый алгоритм диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией левого желудочка (СН с СФЛЖ).
Рис. 12-2. Алгоритм диагностики СН с СФВЛЖ
Эхокардиография играет ключевую роль в подтверждении диагноза СН с СФВ ЛЖ. Для постановки данного диагноза требуется выполнение трех условий:
1. Наличие клинических признаков и / или симптомов ХСН.
2. Наличие нормальной или незначительно сниженной ФВ ЛЖ (≥45–50%).
3. Наличие диастолической дисфункции (нарушение расслабления ЛЖ или уменьшение его податливости).
Наиболее точная диагностика диастолической дисфункции возможна с помощью инвазивных методов оценки гемодинамики, но это мало приемлемо для широкой практики.
Магнитно-резонансная томография.
Метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования.
Радиоизотопные методы(РИА).
С помощью РИА можно оценить ФВ ЛЖ, объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения ЛЖ. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается.
Оценка функции легких.
Для исключения легочного генеза одышки. При ХСН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (PEFR) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) могут быть снижены.
Нагрузочные тесты.
Цель – оценка функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска (табл. 12-9). Нормальный результат нагрузочного теста (тердмил-тест, велоэргометрия под контролем показателей газообмена - спироэргометрия) у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.
|
Таблица 12-9 Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA) |
||
|
ФК ХСН по NYHA |
Дистанция 6-минутной ходьбы, м |
Потребление кислорода, (VO2max) мл × кг -1 × мин -1 |
|
0 |
>551 |
>22,1 |
|
1 |
426–550 |
18,1–22,0 |
|
2 |
301–425 |
14,1–18,0 |
|
3 |
151–300 |
10,1–14,0 |
|
4 |
<150 |
<10 |
Примечание. Безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных осложнений (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.).
Рентгенография органов грудной клетки.
При подозрении на ХСН главное внимание следует уделять кардиомегалии (кардиоторакальный индекс >50%) и венозному легочному застою.
Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных СН представлены в таблице 12-10.
|
Таблица 12-10 Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных сердечной недостаточностью |
||
|
Нарушение |
Причины |
Дальнейшие действия |
|
Кардиомегалия |
Расширение ЛЖ, ПЖ, предсердий, перикардиальный выпот |
ЭхоКГ / ДопплерЭХоКГ |
|
Гипертрофия ЛЖ |
Артериальная гипертония, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия |
ЭхоКГ / ДопплерЭХоКГ |
|
Изменений в легких нет |
Застой в легких маловероятен |
У нелеченых больных требуется пересмотр диагноза Тяжелое заболевание легких маловероятно |
|
Венозный застой в легких |
Высокое давления наполнения ЛЖ |
Подтверждает левожелудочковую СН |
|
Интерстициальный отек легких |
Высокое давления наполнения ЛЖ |
Подтверждает левожелудочковую СН |
|
Плевральный выпот |
Высокое давления наполнения. СН более вероятна при двухстороннем выпоте. Легочная инфекция, хирургические вмешательства, выпот при злокачественных новообразованиях |
При значительном выпоте необходимо исключить внесердечную причину и рассмотреть вопрос о переводе больного в специализированный диагностический или лечебный центр |
|
Линии Керли В |
Высокое лимфатическое давление |
Митральный стеноз или хроническая СН |
|
Повышенная прозрачность легких |
Эмфизема или тромбоэмболия легочной артерии |
Спиральная КТ Спирометрия ЭхоКГ |
|
Легочная инфекция |
Пневмония может быть в результате застоя в легких |
Воспаление и СН следует лечить одновременно |
|
Инфильтрация в легких |
Системные заболевания |
Диагностический поиск должен быть продолжен |
Примечание. Национальные рекомендации ВНОК, 2010.
Классификация и оценка тяжести ХСН (2002) представлены в таблице 12-11.
Таблица 12-11
Классификация и оценка тяжести ХСН
|
Стадии ХСН |
Функциональные классы ХСН |
||
|
I ст. |
Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. |
I ФК |
Ограничения физической актив-ности отсутствуют: привычная физическая активность не соп-ровождается быстрой утомляе-мостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную наг-рузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстанов-лением сил. |
|
IIА ст. |
Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. |
II ФК |
Незначительное ограничение фи-зической активности: в покое симптомы отсутствуют, привыч-ная физическая активность сопро-вождается утомляемостью, одыш-кой или сердцебиением. |
|
IIБ ст. |
Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. |
III ФК |
Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая актив-ность меньшей интенсивности по сравнению с привычными наг-рузками сопровождается появ-лением симптомов. |
|
III ст. |
Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов. |
IV ФК |
Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симпто-мы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. |
|
Пример: ХСН IIА стадии, II ФК; ХСН III стадии, IV ФК |
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.
Классификация ХСН (континуума), предложенная АКК/ААС (2005).
Стадия А – не имеется дисфункция сердца.
Период В (бессимптомная дисфункция ЛЖ) - I ст. ХСН (ОССН, 2002).
Период С (клинически выраженная ХСН) - II (А, Б) ст. ХСН (ОССН, 2002).
Стадия Д (финальная) - III ст. болезни по классификации ОССН 2002 г.
Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (табл. 12-12).
Во время осмотра больного врач задает вопросы соответственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечается число баллов, соответствеющее ответу, которые в итоге суммируются.
Всего максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН.
По ШОКС баллы соответствуют:
I ФК >3 баллов;
II ФК 4-6 баллов;
III ФК 7-9 баллов;
IV ФК >9 баллов.
Таблица 12-12
|
Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация В.Ю. Мареева, 2000) |
|
1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – покое |
|
2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 - увеличился |
|
3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 - есть |
|
4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 - с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, |
|
5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя |
|
6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1 / 3), 2 – до лопаток (до 2 / 3), |
|
7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть |
|
8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см |
|
9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка |
|
10. Уровень САД: 0 – > 120, 1 – (100-120), 2 – < 100 мм рт.ст. Алгоритм постановки диагноза ХСН. |
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.
Диагностический алгоритм СН представлен на рисунке 12-3, дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз СН, в таблицах 12-13, 12-14.
Таблица 12-13
Данные диагностического обследования, позволяющие предполагать наличие у больного сердечной недостаточности
Метод обследования
Таблица 12-14
Дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз СН
|
Тест |
Диагноз СН |
Предполагает альтернативный или дополнительный диагноз |
|
|
Поддерживает |
Опровергает |
||
|
Нагрузочный тест |
+ (при выявлении нарушения) |
+++ (в случае нормы) |
- |
|
Оценка функции легких |
- |
- |
заболевания легких |
|
Оценка функции щитовидной железы |
- |
- |
заболевания щитовидной железы |
|
Инвазивное исследование и ангиография |
- |
- |
- |
|
Сердечный выброс |
+++ (при снижении в покое) |
+++ (в случае нормы, особенно при нагрузке) |
- |
|
Давление в левом предсердии |
+++ (при увеличении в покое) |
+++ (в случае нормы; в отсутствие терапии) |
- |
Рис. 12-3. Диагностический алгоритм СН.
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.
Лечение ХСН.
Цели лечения ХСН:
Для достижения поставленных целей при лечении декомпенсации необходимы:
Немедикаментозное лечение ХСН.
Диета больных с ХСН.
1. Ограничение приема поваренной соли.
I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);
II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);
III ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).
2. Ограничение потребления жидкости: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сут (минимум приема жидкости - 1,5 л/сут).
3. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.
Прирост веса >2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!
Принципы введения энтерального питания в рацион.
Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более
5-10 % от уровня истинной энергопотребности).
Рекомендуется следующая процедура титрации дозы:
1-я неделя - 5-10% энергопотребности
2-я неделя - 10-20% энергопотребности
3-я неделя - 20-30% энергопотребности
Контроль эффективности нутритивной поддержки должен осуществляться уже с первой недели терапии и включать в себя динамику антропометрических показателей (ИМТ, тощая масса тела, окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку переносимости питательных смесей.
У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей (Пептамен, уровень доказанности С). В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси в количестве 25-50% от суточной энергопотребности (Унипит, Нутриэн-стандарт, Берламин модуляр, Клинутрен; уровень доказанности С). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ставится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.
Алкоголь.
Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиомиопатией. Для всех остальных больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций.
Режим физической активности.
Физические нагрузки для больных I-IV ФК: плавание в стиле брасс, ходьба, бег на месте, упражениея для мелких и крупных мышц с утяжелением, выполнение упражнений на ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, дыхательные упражнения.
Физическая реабилитации противопоказана при: активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.
Исходным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста (схема 12-1).
Схема 12-1. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных ХСН (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010)
Курение.
Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН.
Путешествия.
Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне.
Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН.
С пациентами проводятся структурированные занятия по следующим темам:
- общая информация о ХСН;
- симптомы ХСН и принципы самоконтроля;
- диета при ХСН;
- медикаментозная терапия ХСН;
- физические нагрузки при ХСН;
- медико-социальная работа.
Медико-социальная работа в комплексном ведении больного ХСН должна включать мероприятия социально-медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера.
Эти мероприятия выполняет специалист социальной работы, участвующий в оказании медико-социальной помощи больному.
Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы.
Принципы медикаментозной терапии любого заболевания, и ХСН в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств».
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности (схема 12-2).
Схема 12-2. Препараты для лечения ХСН (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010).
Примечание: иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БАБ - -адреноблокаторы, АРА – антагонисты к рецепторам ангиотензина II, ПВД – периферические вазодилататоры, БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов.
Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН.
Основные средства - это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (препараты первой линии в лечении ХСН. Уровень доказанности - А).
Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:
- иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);
- иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН;
- препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;
- чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;
- иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В);
- неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;
- иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (SAVE, SOLVD, CONSENSUS и др.);
- иАПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить ХСН: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл.
Примечание. Максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» иАПФ – эналаприл и каптоприл (уровень рекомендаций 1, степень доказанности А). Доказана лечебная эффективность и возможность профилактики ХСН при применении фозиноприла, периндоприла и лизиноприла (уровень рекомендаций 1, степень доказанности В). Таким образом, только пять иАПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) могут быть, в первую очередь, рекомендованы для профилактики и лечения ХСН, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса.
Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, могут применяться каптоприл, рамиприл, трандолоприл, фозиноприл, зофеноприл (уровень рекомендаций 1, степень доказанности А).
Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности, ИБС) – периндоприл, рамиприл, зофеноприл (ЗОКАРДИС) (класс рекомендаций 1, степень доказанности А).
Побочные эффекты иАПФ (редко): сухой кашель, симптомная гипотония (3-4%), повышение уровня креатинина (5-15%).
Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.
Правила безопасного лечения иАПФ больных ХСН. Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже - не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз (табл. 12-15).
Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт.ст. При исходно низком АД (85-100 мм рт.ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).
Таблица 12-15
Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг × кратность приема)
|
Препарат |
Стартовая доза |
Терапевтическая доза |
Максимальная доза |
Стартовая доза (при гипотонии) |
|
Эналаприл |
2,5×2 |
10×2 |
20×2 |
1,25×2 при гипотонии |
|
Каптоприл |
6,25×3(2)** |
25×3(2) |
50×3(2) |
3,125×3(2) |
|
Фозиноприл |
5×1(2) |
10-20×1(2) |
20×1(2) |
2,5×1(2) |
|
Периндоприл |
2×1 |
4×1 |
8×1 |
1×1 |
|
Лизиноприл |
2,5×1 |
10×1 |
20×1* |
1,25×1 |
|
Рамиприл |
2,5×2 |
5×2 |
5×2 |
1,25×2 |
|
Спираприл |
3×1 |
3×1 |
6×1 |
1,5×1 |
|
Трандолаприл |
1×1 |
2×1 |
4×1 |
0,5×1 |
|
ЗОКАРДИС |
17,5×1(2) |
15×1(2) |
30×1(2) |
3,75×1(2) |
|
Хинаприл |
5×1(2) |
10-20×1(2) |
40×1(2) |
2,5×1(2) |
Примечание. * В исседовании ATLAS лизиноприл назначался в дозах до 35 мг, но дополнительный эффект был минимальным и такие дозы не могут быть рекомендованы; ** цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН.
Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-АБ).
Рациональным обоснованием к применению β-АБ в лечении ХСН является блокада симпатико-адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов. Активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем, начиная со II стадии болезни или со II ФК, начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства катехоламинов. В связи с этим применение β-АБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II—IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения -АБ в лечении больных ХСН - это улучшение прогноза и снижение смертности.
В настоящее время доказано, что β-АБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН - РААС, эндотелиновую, систему цитокинов.
К положительным свойствам β-АБ при ХСН относится способность:
- уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем
некроза, так и апоптоза;
- уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;
- при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;
- повышать плотность и аффинность -адренорецепторов, которая резко снижена у больных ХСН;
- уменьшать гипертрофию миокарда;
- снижать ЧСС, что является «зеркалом» успешного применения β-АБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение β-АБ больных ХСН;
- уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно
при физической активности;
- несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;
- оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.
Таким образом, наряду с улучшением прогноза β-АБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций.
Основные положения по лечению ХСН β-АБ.
По крайней мере, два типа β-АБ – β1-селективные (кардиоселективные): бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β1- и β2-блокатор с дополнительными свойствами α1-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства – карведилол доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных ХСН и уменьшать число госпитализаций (класс рекомендаций I, степень доказанности А). Другие β-АБ, включая атенолол, метопролол тартрат и небиволол, не показали способности улучшать прогноз больных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано (степень доказанности А).
Кроме трех рекомендованных β-АБ, в лечении пожилых больных ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который достоверно не снижает общую смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций, а также риск внезапных смертей (степень доказанности В).
Правила безопасного лечения β-АБ больных ХСН.
1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний), то есть должны применяться только «сверху» (дополнительно к иАПФ), или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан).
2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.
3. Лечение следует начинать с небольших доз (табл. 12-16) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-блокатором доза препарата удваивается, не чаще чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих β-АБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.
4. В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:
- контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС;
- при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и иАПФ; при неэффективности этой меры – временное снижение дозы β-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия β-АБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы;
- при развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров; только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы β-АБ (до стабилизации АД );
- при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β-АБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости;
- по достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и / или продолжить титрование дозы β-блокаторов.
5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады β-адренорецепторов.
Таблица 12-16
Дозы β-АБ для лечения больных ХСН
|
Препарат |
Стартовая доза |
Терапевтичевская доза |
Максималь-ная доза |
|
КОНКОР (бисопролол) |
1,25 мг×1 |
10мг×1 |
10 мг×1 |
|
Метопролол сукцинат |
12,5 мг×1 |
100мг×1 |
200мг×1 |
|
Карведилол |
3,125 мг×2 |
25 мг×2 |
25мг×2 |
|
НЕБИЛЕТ * (небиволол) |
1,25 мг×1 |
10 мг×1 |
10 мг×1 |
Примечание. * - у больных старше 70 лет
Лечение β-АБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы, которая показана в таблице 16 как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. У каждого больного - своя оптимальная дозировка β-АБ.
В первые две недели лечения β-АБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется:
- некоторое увеличение дозы диуретиков,
- увеличение (если возможно) дозы иАПФ,
- применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция - левосимендана),
- более медленное титрование дозы β-АБ.
Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН:
- бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов;
- симптомная брадикардия (<50 уд/мин);
- симптомная гипотония (<85 мм рт.ст.);
- блокады II и более степени;
- тяжелый облитерирующий эндартериит.
Следующие категории больных ХСН при лечении β-АБ нуждаются в особом наблюдении специалиста-кардиолога:
• Тяжелая ХСН (III–IV ФК)
• СН неизвестной этиологии
• Наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз β-блокаторов, сопутствующий обструктивный бронхит
• Сведения об отмене β-блокаторов в прошлом из-за побочных реакций или обострения симптоматики ХСН
В настоящее время при неэффективности β-АБ рекомендуется у больных ИБС применение блокаторов if-каналов (ивабрадин).
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
Показания к применению и дозировки АРА для профилактики и лечения ХСН представлены в таблице 12-17.
Таблица 12-17
Показания к применению и дозировки АРА , рекомендуемых для
профилактики и лечения ХСН
|
Препарат |
Показания |
Стартовая доза |
Терапевтическая доза |
Максимальная доза |
|
Кандесартан |
ХСН I–IV ФК, диаст. ХСН |
4 мг 1 р/д |
16 мг 1 р/д |
32 мг 1 р/д |
|
ВАЛЬСАКОР (валсартан) |
ХСН II–IV, после ОИМ |
20 мг 2 р/д |
80 мг 2 р/д |
160 мг 2 р/д |
|
ЛОРИСТА (лозартан) |
Непереносимость ИАПФ, профилактика ХСН |
50 мг 1 р/д |
100 мг 1 р/д |
150 мг 1 р/д |
Кандесартан (класс рекомендаций I, степень доказанности А), валсартан и лозартан (класс рекомендаций I, степень доказанности В) не уступают иАПФ и могут применяться для лечения ХСН наравне с ними.
Титрование доз АРА проводится по тем же принципам, что и иАПФ.
Антагонисты альдостерона (спиронолактон).
При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100-300 мг или 4-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1-3 недели до достижения компенсации.
После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:
увеличение диуреза в пределах 20-25%;
уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;
стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.
Для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III-IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и β-АБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (уровень доказаннос-ти А).
Наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой ХСН является сочетание иАПФ+ β-АБ + антагонистов альдостерона.
Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН.
Основные положения дегитратационной терапии, в том числе применения диуретиков:
Гипотиазид - основной представитель класса тиазидных диуретиков, применяется, как правило, у больных с умеренной ХСН (II ФК) и может рассматриваться, как стартовый препарат для лечения отечного синдрома. Стартовая доза препарата 25 мг, максимальная 100 мг (табл. 12-18).
Применение и тиазидных, и петлевых диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (иАПФ, АРА, антагонисты альдостерона) и калийсберегающими препаратами (антагонисты альдостерона, реже – триамтерен).
Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид) – самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации > 5 мл/мин
В 2006 году в России зарегистрирован торасемид, самый эффективный и безопасный петлевой диуретик. Стартовая доза препарата 2-2,5 мг, которая при необходимости может быть увеличена до 100-200 мг/сут. Главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности, связанные с одновременной блокадой РААС. Кроме того, применение торасемида позволяет преодолевать основные недостатки активной диуретической терапии. Усиливается не только собственно мочегонное действие, но и блокируются побочные эффекты (электролитные нарушения и активация РААС).
Таблица 12-18
Показания, дозировки и продолжительность действия
диуретиков при лечении больных с ХСН
|
|
Показания |
Стартовая доза |
Максимальная доза |
Длительность действия |
|
|
Тиазидные |
Гидрохлоротиазид |
II–III ФК (СКФ>30 мл/мин) |
25 мг × 1-2 |
200 мг/сут |
6–12 час |
|
Индапамид СР |
II ФК (СКФ>30 мл/мин) |
1,5 мг × 1 |
4,5 мг /сут |
36 час |
|
|
Хлорталидон |
II ФК (СКФ>30 мл/мин) |
12,5 мг × 1 |
100 мг/сут |
24–72 часа |
|
|
Петлевые |
Фуросемид |
II–IV ФК СКФ> 5 мл/мин |
20 мг × 1-2 |
600 мг/сут |
6–8 час |
|
Буметанид |
II–IV ФК СКФ> 5 мл/мин |
0,5 мг × 1-2 |
10 мг/сут |
4–6 час |
|
|
Этакриновая к–та |
II–IV ФК СКФ> 5 мл/мин |
25 мг × 1-2 |
200 мг/сут |
6–8 час |
|
|
Торасемид* |
I-II ФК |
2,5 × 1 |
5 мг/сут |
12-16 час |
|
|
Торасемид |
II–IV ФК СКФ> 5 мл/мин |
10 мг × 1 |
200 мг/сут |
12–16 час |
|
|
ИКАГ |
Ацетазоламид |
Легочно–сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз) |
250 мг × 1 3–4 дня с перерывами 10–14 дней* |
750 мг/сут |
12 час |
|
Калий-сберегающие |
Спиронолактон** |
Декомпенсация ХСН |
50 мг × 2 |
300 мг/сут |
До 72 час |
|
Триамтерен*** |
Гипокалиемия |
50 мг × 2 |
200 мг/сут |
8–10 час |
Примечание. * – при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. ** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. *** – применении неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиаваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости мочегонных средств (мс) (или невозможности использования) спиронолактона (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010).
Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН):
• I ФК – не лечить мочегонными.
• II ФК (без застоя) – малые дозы торасемида (2,5–5 мг).
• II ФК (застой) – тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолактон 100–150 мг.
• III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25×3 р/сут в течение 3–4 дней раз в 2 недели).
• III ФК (декомпенсация) – петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + антагонисты альдостерона, в дозах 100–300 мг/сут + ИКАГ.
• IV ФК – петлевые (иногда дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 × р/сут в течение 3–4 дней раз в 2 недели) + при необходимости изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости.
Сердечные гликозиды.
Дигоксин (уровень доказанности А).
Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН. Гликозиды имеют три основных механизма действия -положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты.
Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг / сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг/сут).
При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4 или 1/2 таблетки).
При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства «первой линии».
Предикторами успеха лечения гликозидами больных ХСН и синусовым ритмом является низкая ФВ (<25 %), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55 %), неишемическая этиология СН. Предпочтительным является сочетание сердечных гликозидов с -АБ.
Применение высоких (более 0,375 мг) доз дигоксина чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз.
Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор®)
Дополнительные средства в лечении ХСН.
Статины (могут снижать риск ХСН).
Практические рекомендации по применению статинов у больных с риском и с уже развившейся ХСН:
Для практического использования у больных ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг/сут. При уровне общего холестерина менее 3,2 ммоль/л от применения статинов необходимо воздержаться. Кроме того, в первые три месяца лечения статинами больных ХСН требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровня АСТ и АЛТ более чем в три раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать.
Антитромботические средства в лечении ХСН (антикоагулянты).
Для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме: низкомолекулярные гепарины (эноксипарин - 40 мг/сут в течение 2-3 недель, дальтепарин (уровень доказанности А, класс рекомендаций II а).
Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий. (Международное нормализованное отношение (МНО) должно сохраняться в пределах 2,0-3,0). Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А):
- пожилой возраст;
- наличие тромбоэмболий в анамнезе;
- сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения;
- наличие внутрисердечных тромбов;
- резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР>6,5 см);
- наличие в анамнезе операций на сердце.
Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрель или их комбинация), т. к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелем не отличается от варфарина (степень доказанности А).
Вспомогательные средства в лечении ХСН.
Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.
Периферические вазодилататоры (ПВД).
Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.
Блокаторы медленных кальциевых каналов.
Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогрессировании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН. Короткодействующие дигидроперидины больным с ХСН противопоказаны.
Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются:
Использование БМКК обязательно сочетается с лечением основными средствами терапии ХСН (иАПФ, антагонисты альдостерона, β-АБ, диуретики), что может нивелировать негативные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонов и задержкой жидкости.
Антиаритмические средства в лечении ХСН.
Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказанности В).
Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (блокаторы медленных кальциевых каналов) классов противопоказаны больным с ХСН (уровень доказанности А).
Во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β-АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти. При неэффективности β-АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид).
Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) является амиодарон. Амиодарон следует использовать в малых дозах - 100-200 мг/сут, максимальный эффект при сочетании с β-АБ. У больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (уровень доказанности А). Альтернатива амиодарону – соталол (20 мг × 2 раза в сутки, макс. – 160 мг 2 раза в сутки).
При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказанности В). Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных ХСН и мерцательной аритмией является постоянный прием антикоагулянтов при поддержании МНО в пределах от 2,0 до 3,0 (степень доказанности А).
Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Антиагреганты в лечении ХСН (вопрос до конца не решен).
Аспирин (КАРДИОМАГНИЛ) и другие антиагреганты должны применяться только по строгим показаниям.
Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН.
При критическом состоянии (при обострении ХСН) – левосимендан (болюс 12 мкг/мин, затем в/в капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). По жизненным показаниям при симптомной гипотонии – добутамин в/в введение со скоростью 2,5-10 мкг/кг/мин
Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении ХСН.
Триметазидин назначается дополнительно к основным средствам лечения декомпенсации.
Убедительных доказательств эффективности применения цитопротекторов в лечении ХСН на сегодняшний день нет.
Средства, не рекомендованные для лечения ХСН:
Лечение острой декомпенсации ХСН (ОДСН).
Лечение зависит от преобладающих клинических симптомов.
1. Оксигенотерапия должна проводиться всем пациентам с ОДСН до достижения сатурации кислорода ≥ 95 или 90% у пациентов с ХОБЛ (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).
2. Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Рекомендации для назначения диуретиков при ОДСН представлены в таблице 12-19.
Таблица 12-19
Рекомендации для назначения диуретиков при ОД СН
|
Степень задержки жидкости |
Диуретик |
Доза, мг |
Комментарий |
|
Средняя |
Фуросемид Торасемид Буметанид |
20–40 10–20 0,5–1,0 |
в/в или per os в зависимости от выраженности симптомов Мониторинг уровня натрия, калия, АД Титрация дозы в зависимости от эффекта |
|
Тяжелая |
Фуросемид в/в в виде болюса или инфузии Торасемид Буметанид |
40–100 5–40 1–4 20–100 |
в/в, предпочтительно в виде болюса Per os или в / в Per os или в / в |
|
Рефрактерность к диуретикам |
Добавить гидрохлортиазид или Метолазон или Спиронолактон |
25–50 2,5–10 25–50 |
Дважды в день Предпочтительнее изолированных форм петлевых диуретиков Эффективнее при СКФ <30 мл / мин Эффективнее при сохранной функции почки |
|
В случае рефрактерности к комбинации диуретиков |
Ацетазоламид, возможно присоединение ренальных доз допамина |
0,5 |
Возможна ультрафильтрация или гемодиализ при терминальной почечной недостаточности |
3. Дигоксин в сочетании с β-АБ при сопутствующей мерцательной аритмии, ФВ менее 40%.
4. Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН (табл. 12-20).
Таблица 12-20
Рекомендации для назначения вазодилататоров
|
Вазодила-татор |
Показания |
Доза |
Побочные эффекты |
Комментарии |
|
Нитроглице-рин |
Застой в МКК, отек легких, САД≥90 мм рт.ст. |
Стартовая доза – 10-20 мкг/мин с увеличением до 200 мкг/мин |
Гипотензия, головная боль |
Возможно развитие толерантности |
|
Изосорбид натрия |
Застой в МКК, отек легких, САД≥90 мм рт.ст. |
Стартовая доза – 1 мг/час с увеличением до 10 мг/час |
Гипотензия, головная боль |
Возможно развитие толерантности |
|
Нитропрус-сид натрия |
Застой в МКК, отек легких, САД≥90 мм рт.ст. |
Стартовая доза – 0,3 мкг/кг/мин с увеличением до 5 мкг/кг/мин |
Гипотензия |
Возможно снижение чувствитель- ности |
|
Несеритид |
Застой в МКК, отек легких, САД≥90 мм рт.ст. |
Болюс 2 мкг/кг с последующей инфузией 0,015-0,03 мкг/кг/мин |
Гипотензия |
- |
5. Препараты с положительным инотропным действием (добутамин – 2-3 мкг/кг/мин, левосимендан - болюс 3-12 мкг/кг в течение 10 мин, с последующей инфузией 0,05-0,2 мкг/кг/мин – 24 часа), показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гиперперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и /или диуретиков.
6. Блокаторы If каналов показаны пациентам с ЧСС выше 100 уд/мин, с целью контроля ЧСС (в том числе, при параллельном назначении положительных инотропных препаратов)
ивабрадин – 5 мг/2 раза в день (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).
Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН.
Хирургические методы: аортокоронарное шунтирование, коррекция
митральной регургитации, кардиомиопластика, трансплантация сердца.
Механические методы: использование наружной эластической сетки, ограничивающей дилатацию сердца.
Электрофизиологические методы: имплантация обычных электрокардиостимуляторов, использование сердечной ресинхронизирующей терапии (бивентрикулярная стимуляция), постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора.