Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
11
ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИХ СИНТЕТИЧЕСКИЕ ЗАМЕНИТЕЛИ И АНТАГОНИСТЫ
Гормоны - это вещества, вырабатываемые эндокринными железами (или специализированными клетками) и оказывающие регулирующее влияние на организм.
Препараты для гормонотерапии получают из животного сырья, некоторых тканей и органов человека с помощью сложных биохимических синтезов, а с 1985 года - методами генной инженерии.
Достоинствами рекомбинантных гормональных средств являются высокая степень чистоты, полная иммунологическая идентичность макромолекулам человеческого организма, высокая удельная активность. Среди недостатков - высокая стоимость и ограниченность спектра лекарственных форм.
Виды гормонотерапии:
1. Заместительная - введение гормонального препарата в организм для восполнения дефицита гормона. При этом используются небольшие дозы, компенсирующие недостающее количество гормона, необходимого для регуляции той или иной функции. Признаки заболевания нивелируются, но лечение продолжается долго, иногда всю жизнь, поскольку функции желез внутренней секреции восстанавливаются с трудом. Заместительная гормонотерапия играет важную роль в терапии эндокринных заболеваний.
Наглядными примерами заместительной терапии являются: лечение сахарного диабета типа инсулином, введение кортикостероидов при недостаточности коры надпочечников, применение тиреоидных гормонов при врожденном и приобретенном гипотиреозе.
2. Патогенетическая - направлена на изменение течения неэндокринных заболеваний в благоприятном направлении. Особенностью этого типа гормонотерапии является использование нефизиологически высоких доз гормонов, ограничение сроков лечения временем основного заболевания. При этом используют такие гормональные эффекты, как влияние на обменные, воспалительные, иммунологические процессы, на АД, кровоснабжение, мускулатуру или общее состояние.
Широко применяется патогенетическая гормонотерапия глюкокортикоидами. Наиболее значительный клинический эффект - торможение пролиферативных воспалительных процессов и иммунных реакций (при бронхиальной астме, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.).
3. Подавляющая (супрессивная) - осуществляется путем введения гормонов в цепь регуляции по принципу обратной отрицательной связи. Суть этого лечения заключается в снижении функции соответствующей железы, через торможение тропной (по отношению к этой железе) функции гипофиза.
Типичные примеры подавляющей терапии: лечение рака предстательной железы гормонами противоположного пола - введение эстрогенов тормозит секрецию гонадотропинов гипофизом, вследствие чего уменьшается активность клеток Лейдига и снижается уровень тестостерона; рак щитовидной железы можно тормозить тиреоидином, подавляя тиреотропную функцию гипофиза.
По широте применения и значимости в клинической практике современные гормональные и гормоноактивные средства располагаются в следующей последовательности:
ПРЕПАРАТЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Корковое вещество надпочечников образует две группы стероидных гормонов:
1. Глюкокортикоды (кортикостерон, гидрокортизон)
2. Минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон)
Глюкокортикоиды действуют, главным образом, на углеводный и белковый обмен. Они оказывают следующие фармакологические эффекты:
1. Углеводный обмен - усиливают всасывание глюкозы в ЖКТ, активизируют неоглюкогенез, повышают содержание сахара в крови. В общем эффект на углеводный обмен можно оценить как диабетогенный.
2. Белковый обмен - увеличивают катаболизм белков, снижают содержание белка в плазме.
3. Липидный обмен - увеличивают синтез высших жирных кислот и триглицеридов. Вызывают перераспределение жира (накопление жира преимущественно в области плечевого пояса, лица и живота).
4.Противовоспалительное действие-глюкокортикоды подавляют все фазы воспаления - альтерацию, экссудацию, пролиферацию. Они увеличивают продукцию липомодулина, который является ингибитором медиаторов воспаленипя - фосфолипидов, эндоперекисей, простагландинов, тромбоксана, свободных радикалов, перекисей липидов. Глюкокортикоиды стабилизируют клеточные мембраны, тормозят высвобождение гиалуронидазы и снижают проницаемость сосудистой стенки.
5. Противоаллергический эффект - глюкокортикоиды тормозят синтез и секрецию медиаторов немедленной аллергии, снижают влияние аллергенов на клетки (в частности - их комплекса с Ig Е).
6. Иммуносупрессивный эффект - под действием глюкокортикоидов развиваются лимфопения (особенно Т-клеток) и инволюция лимфоидной ткани (вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы). Подавляют воспаление и иммунную защиту организма (особенно клеточный иммунитет).
7. Пермиссивный эффект - восстанавливают чувствительность 2-адренорецепторов бронхов к эндогенным и экзогенным агонистам. Это свойство ГК используется при выводе больных из астматического статуса, анафилактического шока, шока другой этиологии.
Минералокортикоиды и, в меньшей степени - глюкокортикоиды, обладают следующими эффектами:
1. Увеличивают реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, что ведет к задержке жидкости.
2. Усиливают потери калия и кальция.
Естественные глюкокортикоиды (кортизон и гидрокортизон) сейчас используются редко, т.к. на смену им пришли их производные со значительно более высокой фармакологической и сниженной минералокортикоидной активностью (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон, флуметазона пивалат). В зависимости от длительности действия глюкокортикоиды подразделяют на быстродействующие, средне- и длительнодействующие. К быстродействующим относятся гидрокортизон и кортизон (Т 1/2 = 8 -12 ч); среднедействующим - преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон (Т 1/2 = 12 - 36 ч); к длительнодействующим - дексаметазон, бетаметазон, флуметазон (Т 1/2 = 36 - 54 ч).
Сопоставление некоторых фармакологических свойств глюкокортикоидов
(за единицу принята активность гидрокортизона)
|
Препарат |
Противовос-палительная Активность |
Диабетогенность |
Минерало-кортикоидная активность |
Эквива- лентная доза (мг) |
|
Гидрокортизон |
1 |
1 |
++ |
20 |
|
Преднизолон |
4 |
4 |
+ |
5 |
|
Метилпреднизолон |
5 |
4 |
0 |
4 |
|
Триамцинолон |
5 |
6 |
0 |
4 |
|
Дексаметазон |
30 |
30 |
0 |
0,75 |
Показания для применения глюкокортикоидов:
1. Заместительная терапия при недостаточности коры надпочечников в результате предшествовавшего длительного лечения глюкокортикоидами, при заболевании или хирургическом их удалении.
2. Фармакодинамическое лечение. В основе его лежит использование фармакологических свойств глюкокортикоидов в лечении тяжелых аллергических, аутоиммунных и воспалительных заболеваний, не поддающихся другим лекарственным препаратам (анафилаксия, астматический статус, тяжелая бронхиальная астма, коллагенозы, болезни крови, ревматоидный артрит). При этом используется их способность подавлять воспаление, иммунные реакции и аллергические процессы.
Тактика лечения определяется характером патологического процесса, а диапазон доз весьма широк.
Интенсивная терапия в больших дозах применяется при анафилаксии, астматическом статусе, ангионевротическом отеке, отеке Квинке и некоторых других неотложных состояниях.
При острых воспалительных процессах аутоиммунной природы, некоторых гематологических заболеваниях применяют лимитированное введение глюкокортикоидов с постепенной их отменой.
Длительная терапия низкими дозами проводится при хронических воспалительных процессах (гломерулонефрите, ревматоидном артрите, ревматизме, системной красной волчанке, тяжелой бронхиальной астме, склеродермии).
Суточные дозы в пересчете на преднизолон
|
Вид терапии |
Диапазон доз в мг/сут |
Допустимая длительность |
|
Интенсивная терапия (парентерально) |
500-2000 |
1-3 дня |
|
Лимитированная терапия (высокие дозы) (средние дозы) |
80-250 25-80 |
недели недели-месяцы |
|
Длительная терапия (низкие дозы) |
2,5-10 |
месяцы-годы |
Противопоказания:
Глюкокортикоиды противопоказаны при состояниях, входящих в спектр побочных эффектов - при сахарном диабете, язвенной болезни желудка, инфекции, остеопорозе, тромбозе.
Осложнения и побочные эффекты:
1. Угнетение надпочечников. Длительное применение экзогенных глоюкокортикоидов приводит через отрицательную обратную связь к торможению освобождения АКТГ и снижению секреции собственных глюкокортикоидов. Со временем происходит атрофия коры надпочечеников. Это вынуждает при длительном использовании медленно и постепенно отменять препарат. Кроме того, организм в таких случаях не может адекватно реагировать на такие стрессовые ситуации как острое заболевание, травма и операция. Это вынуждает к увеличению дозы гормонов в случае возникновения стресса.
2. Подавление иммунитета, вызываемое глюкокортикоидами, может обострить острую или хроническую инфекцию и вызвать ее генерализацию.
3. Возникновение или обострение язвы желудка
4. Гипергликемия, ожирение, остеопороз, миопатии, катаракта, задержка роста у детей.
5. Синдром отмены. Развивается после резкого прекращения длительной глюкокортикоидной терапии. При этом ткани, привыкшие к высоким дозам кортикоидов, реагируют на их отмену вспышкой воспалительных процессов (лихорадочными состояниями, генерализацией воспалительных и аутоиммунных реакций - серозитами, артритами, системной волчанкой) и возвратом симптомов основного заболевания.
6. Со стороны ССС артериальая гипертензия, отеки, кардиодистрофия.
7. Со стороны ЦНС - изменения настроения, возбуждение, депрессия, психозы.
Побочные эффекты глюкокортикоидов в большинстве случаев поддаются коррекции, и не требуют отмены препарата, однако остеопороз, катаракта, задержка роста - необратимы.
Вероятность развития побочных эффектов возрастает при оральном употреблении глюкокортикоидов и минимизируется при кратковременной “пульс-терапии” или при местном применении специальных лекарственных форм (суспензий - внутрисуставно, аэрозолей - ингаляционно и т.д.).
Препараты:
Гидрокортизона ацетат. Представляет 2,5% суспензию по 2 мл для внутримышечного и внутрисуставного введения. Существует гидкортизон для внутривенного введения (гидрокортизона сукцинат).
Дезоксикортикостерона ацетат. Это минералокортикоид. Он используется в таблетках по 0,005 сублингвально и внутримышечно по 1 мл 0,5% р-ра в масле. Используется исключительно для заместительной терапии.
Преднизолон. Выпускается в таблетках по 0,005 г, в ампулах по 1 мл 3% р-ра, 0,5% мазь. Он в 3-5 раз активнее гидрокортизона.
Дексаметазон. В 7 раз активнее преднизолона и в 30 раз - гидрокортизона. Выпускается в таблетках по 0,0005 и 0,001 г и в ампулах по 4 мг (0,004).
Триамцинолон. Выпускается в таблетках по 0,004.
Синафлан. Мазь в тубах по 10 или 15 г. Для местного применения, в 40 раз активнее гидрокортизона.
Флуметазона пивалат. Близок к синафлану. Оказывает выраженное местное противовоспалительное, антиаллергическое и противозудное действие. Выпускается 0,2% мазь в тубах по 15 г.
ТИРЕОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
Недостаточная продукция тиреоидных гормонов щитовидной железы приводит к развитию клинической картины гипотиреоза или микседемы. Это заболевание может возникнуть при оперативном удалении железы или при лечении радиоактивным йодом в связи с гипертиреозом, при тиреоидите. В части случаев нарушается функция гипофиза, секретирующего тиреотропный гормон, и гипоталамуса, выделяющего соответствующий рилизинг-фактор. К тиреоидным гормонам относятся тироксин (Т4 или тетрайодтиронин), и лиотиронин (Т3 или трийодтиронин). Т3 почти в 5 раз активнее биологически, чем Т4.
Тиреоидные гормоны накапливаются в щитовидной железе в виде тиреоглобулина, из которого они высвобождаются в результате гидролиза и поступают в кровоток. Инактивируются гормоны в печени. В крови связываются с белками плазмы (на 99%). Тиреоидные гормоны оказывают глубокое влияние на обмен веществ и очень активны.
Влияние на метаболизм: стимулируют потребление кислорода и продукцию тепла большинством тканей. В физиологических дозах способствуют росту, синтезу белков и дифференцировке тканей; в высоких дозах преобладает катаболическое действие, повышают скорость всасывания глюкозы в кишечнике, скорость синтеза холестерина в печени и его выведение с желчью, влияют на обмен электролитов и воды.
Влияние на сердечно-сосудистую систему: стимулируют скорость и силу сердечных сокращений, усиливают сердечный выброс, сенсибилизируют миокард к действию катехоламинов, в высоких дозах могут провоцировать приступы ИБС.
Центральная нервная система: необходимы для миелинизации нервных волокон, в связи с чем их дефицит у плода приводит к необратимым поражениям ЦНС. При гипофункции щитовидной железы наблюдается умственная отсталость, ослабление сухожильных рефлексов, судороги, при гиперфункции - повышение возбудимости, тремор, гиперкинезия.
Механизм действия тиреоидных гормонов: они связываются со специфическими рецепторами, расположенными в хроматине ядра и стимулируют синтез молекул м-РНК, что приводит к усилению синтеза белков (структурных и ферментов). Этим объясняется анаболическое действие - эффект стимуляции роста и дифференциации тканей. Влияние на дыхание и теплопродукцию обусловлено разобщением окисления и фосфорилирования в митохондриях.
Препараты гормонов щитовидной железы получают синтетическим путем и из щитовидных желез крупного рогатого скота (КРС).
Левотироксин (Т4)
Синтетический препарат, таблетки по 25, 50 и 100 мкг. Действие развивается на 3-5 сутки. Применяют при гипотиреозе разной этиологии, при выключении тиреотропной функции гипофиза, для супрессивной и заместительной терапии при злокачественной опухоли щитовидной железы. Начальная доза при гипотиреозе 25-100 мкг/сут., поддерживающая - 125-250 мкг/сут. Побочное действие связано с быстрой интенсификацией основного обмена. При этом могут быть спровоцированы: обострение приступов стенокардии, тахикардии, аритмии, бессонница, потеря массы тела. В таких случаях лечение прерывают на неделю и возобновляют в меньших дозах. Лечение длительное.
Лиотиронин (трийодтиронин Т3)
Таблетки по 20 и 50 мкг, показания такие же, дозирование индивидуальное. Начинают лечение с 10-20 мкг/сут., поддерживающая доза - 20-100 мкг/сут. Для длительного лечения непригоден, т.к. сложно контролировать симптомы гипертиреоза. Входит в состав комбинированных препаратов тиреокомба (левотироксин 70 мкг, лиотиронин 10 мкг и калия йодида 150 мкг) и тиреотома (левотироксин 40 мкг, лиотиронин 10 мкг), которые могут применяться длительно.
АНТИТИРЕОИДНЫЕ СРЕДСТВА
Необходимы при гипертиреозе, связанном с повышением функции щитовидной железы и уровня тиреоидных гормонов в крови. Это заболевание характеризуется увеличением щитовидной железы, усилением обмена веществ, тахикардией, дистрофическими изменениями в миокарде (“тиреотоксическое сердце”), экзофтальмом, гипохолестеринемией. Причиной гипертиреоза чаще всего являются диффузнный токсический зоб, токсический многоузловой зоб, аденома щитовидной железы. К антитиреоидным препаратам относятся йодиды, производные тиомочевины, которые блокируют синтез тироксина, радиоактивный йод, разрушающий клетки, синтезирующие тироксин. Йодиды в значительных количествах тормозят выделение гормонов и способствуют инволюции железы. Препараты тиомочевины уменьшают образование тиреоидных гормонов путем торможения включения йода в тирозин за счет подавления соответствующей оксидазы. Тиреостатическим действием обладают -блокаторы, препараты лития, которые тормозят синтез тиреоидных гормонов на разных этапах.
Пропилтиоурацил
Сильный тиреостатик, реализует действие на разных этапах синтеза тиреоидных гормонов. Дозирование индивидуальное в зависимости от тяжести гипертиреоза. Суточная доза может составлять 100-300 мг в 3-6 приемов после еды. Продолжительность лечения 1-1,5 года. Выпускается в таблетках по 50 мг. Побочные эффекты - зуд, парестезии, анорексия, тошнота, рвота, гипертермия, очень редко - агранулоцитоз.
Тиамазол (мерказолил).
Антитиреоидный препарат, блокирующий пероксидазу, участвующую в йодировании. Доза устанавливается индивидуально, обычно начинают с 20-40 мг/сут. в 2-4 приема, после нормализации функции щитовидной железы (через 3-8 недель), переходят на поддерживающие дозы 2,5-10 мг/сут., однократно. Побочное действие - аллергические реакции, лихорадка, нарушение вкуса, кроветворения, редко - невриты, диспепсии, желтуха, нарушения пигментации. Форма выпуска - таблетки по 5 мг.
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Сахарный диабет – «неинфекционная глобальная эпидемия», представляющая доказанный фактор риска многих сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, гангрены нижних конечностей, потери зрения, тяжелых нефропатий). Общее количество больных сахарным диабетом увеличивается ежегодно на 5%, соответственно растет и инвалидность. Для здравоохранения многих стран и России сахарный диабет представляет тяжелое бремя.
Основным звеном в патогенезе сахарного диабета является абсолютная или относительная недостаточность инсулина или резистентность к нему. Центральная задача лечения сахарного диабета - достижение компенсации углеводного обмена на протяжении длительного времени.
Инсулин - гормон, вырабатываемый бета-клетками поджелудочной железы. Он обладает анаболическим действием на все виды обмена, но в первую очередь - на углеводный. Естественным стимулом для его образования и освобождения является повышение содержания сахара крови (гипергликемия), вызванное приемом внутрь углеводов. Связываясь с рецепторами клеточных мембран, инсулин увеличивает поступление в клетки глюкозы, а также аминокислот и калия. Это ведет к увеличению транспорта, утилизации глюкозы, а также к анаболическим эффектам - увеличению синтеза гликогена, белка и жиров. В результате инсулин вызывает снижение содержания глюкозы в крови. При сахарном диабете имеется дефицит инсулина в организме. Глюкоза накапливается в крови с развитием гипергликемии, она начинает теряться с мочой, хотя в тканях наблюдается недостаток энергетических ресурсов. При сахарном диабете 1 типа, связанном с недостатком инсулина, лечение заключается в проведении заместительной терапии экзогенным инсулином.
Препараты инсулина:
В настоящее время в клинической практике используется 3 вида препаратов инсулина:
1. Инсулин, получаемый из поджелудочной железы КРС (бычий инсулин);
2. Инсулин, получаемый из поджелудочной железы свиней (свиной инсулин);
3. Человеческий инсулин, получаемый с помощью генной инженерии (рекомбинантный) или химическим путем из свиного исулина (полусинтетический).
Инсулин полностью разрушается при приеме внутрь, поэтому он может использоваться только парентерально (подкожно, внутримышечно, внутривенно). В крови инсулин быстро разрушается. Создание постепенно всасывающегося депо инсулина подкожным введением удлиняет его эффект. Так обычный инсулин (суинсулин) при подкожном введении начинает действовать через 15-20 минут, эффект достигает максимума через 1,5-4 часа и прекращается через 6 часов. Это вынуждает к режиму двукратного или трехкратного введения в сутки, что снижает качество жизни больных. Были созданы пролонгированные препараты инсулина с помощью введения добавок или особых видов обработки (цинк, протамин), которые замедляют его всасывание и продлевают эффект.
По длительности действия препараты инсулина делятся на 3 группы:
1. Кратковременного действия. Выпускают препараты инсулина, эффект которых начинается быстро (через 10-15 минут) и продолжается 4-6 часов. Препаратом кратковременного действия обычно начинается лечение диабета и подбирается доза. Только быстродействующий инсулин может использоваться для внутривенного введения, что требуется при лечении диабетической комы. Инсулин выпускается во флаконах по 5 мл с активностью 40 ЕД в 1 мл.
2. Инсулин средней продолжительности действия с медленным (через 1,5-2 часа) началом эффекта, длительностью 12-18 часов. Промышленность выпускает суспензию цинк-инсулина в 5 мл флаконах с активностью 40 ЕД в 1 мл. Препарат вводится 2 раза в сутки только подкожно.
3. Инсулины длительного действия (протамин-цинк-инсулин, инсулин ультралонг). Их действие начинается через 3-4 часа и длится до 24-36 часов. Такая длительность действия создает проблему адаптации введения к пищевому режиму пациента.
При длительном лечении сахарного диабета широко используются комбинации инсулина кратковременного действия с инсулином средней продолжительности или длительного действия (профили). Разработаны инъекторы многоразового использования (шприц-ручки) с баллончиками, содержащими термостабильный концентрированный инсулин. Специальная конструкция иглы позволяет делать безболезненную атравматическую инъекцию. Разработаны системы для имплантации с непрерывным введением небольших доз инсулина, имитирующих естественную его секрецию, портативные приборы для самостоятельной оценки уровня глюкозы в крови больным.
Показания к клиническому применению инсулина:
1. Диабетическая кома (только инсулин кратковременного действия и только внутривенно).
2. Лечение сахарного диабета 1 типа (инсулинозависимого).
3. Экстренное лечение гиперкалиемии в сочетании с концентрированным раствором глюкозы.
4. Для лечения дефицита калия и ускорения поступления калия в клетки. При этом инсулин входит в состав поляризирующей смеси: хлорид калия 2-4 г, инсулин 6-12 ЕД, 5% глюкоза 250-350 мл
5. При проведении парентерального питания для облегчения усвоения глюкозы при истощении (как анаболик), хроническом гепатите, циррозе печени, как правило в малых дозах (по 4-8 ЕД 1-2 раза в день).
Дозировка инсулина кратковременного действия. Подбор доз осуществляется в стационаре под тщательным клинико-лабораторным контролем с соблюдением диеты.
Дозировка инсулина строго индивидуальна в зависимости от уровня гипергликемии и глюкозурии. Существует два сравнительно простых метода определения суточной дозы инсулина.
1) концентрация сахара в мг/% 100 = число ЕД инсулина/сут.
10
2) количество сахара, выделяемого с мочой за сутки в г _ = число ЕД/сут.
4
Инсулин вводится 2-3 раза в день за 30 минут до еды. После введения инсулина нельзя откладывать прием пищи! На утреннее введение приходится от 1/2 до 2/3 суточной дозы. Энергетическая ценность пищи не должна превышать 3000 кал/сут.
Осложнения лечения инсулином:
1. Наиболее опасным и частым осложнением инсулинотерапии является гипогликемия, связанная с передозировкой препарата. Резкое снижение сахара крови ведет к слабости, потливости, чувству голода, дрожанию и головокружению. В таких случаях пациенту необходимо принять сахар. В тяжелых случаях развиваются судороги и коматозное состояние.
2. Возможно также развитие аллергических реакций, обычно локальных. В таких случаях необходимо переходить на более очищенный или человеческий инсулин.
3. Липодистрофии в местах инъекции препарата, имеют обратимый характер, хотя могут быть источником косметического беспокойства. Обычно необходимо периодически менять места инъекций.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Пероральные противодиабетические средства используются для лечения сахарного диабета 2-го типа (инсулинонезависимого), который проявляется с большой вероятностью после 40 лет. Среди наиболее вероятных причин его возникновения выделяют:
- нарушение секреции инсулина в ответ на повышение концентрации глюкозы в плазме крови;
- уменьшение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность).
Внедрение этих средств в клиническую практику позволяет контролировать уровень сахара в крови у многих больных без инсулина.
По механизму действия и структуре современные пероральные гипогликемические средства делят на производные сульфомочевины, бигуаниды, ингибиторы -глюкозидазы, новые средства.
Механизм действия производных сульфомочевины заключается в стимуляции секреции инсулина -клетками поджелудочной железы и увеличении чувствительности периферических тканей к инсулину. Эффекты дозозависимые, поэтому имеется риск гипогликемии в результате передозировки.
В настоящее время имеется 2 поколения производных сульфомочевины:
I поколение: толбутамид (бутамид, орабет), букарбан, (оранил), хлорпропамид, толазамид.
II поколение: глибенкламид (даонил, манинил), гликвидон, гликлазид (диабетон).
Препараты 2 поколения в 50 – 110 раз эффективнее и применяются в меньших дозах, не оказывают токсического действия на костный мозг, менее токсичны в отношении печени, ЖКТ и реже способствуют возникновению гипогликемии. Особенно хорошо они зарекомендовали себя у пожилых больных. Производные сульфомочевины можно комбинировать с инсулином. Их рекомендуют принимать за 1 час до еды.
Толбутамид
Таблетки по 0,25 и 0,5 г. Обычная доза 0,5 г 3 раза в день после еды. Длительность эффекта 6-12 часов. Наиболее слабый препарат этой группы.
Букарбан
Плохо метаболизируется, выделяется почками, эффект продолжается около 24 часов, поэтому можно назначать 1 раз в сутки в дозе от 0,1 до 0,5 г. Форма выпуска - таблетки по 0,25 г.
Глибенкламид
Выпускают в таблетках по 0,005 г. Обладает высокой гипогликемической активностью, нетоксичен. Принимают 1 раз в сутки в дозе от 5 до 15 мг, которую подбирают. Препарат обладает антиагрегантными свойствами. К сожалению, через 6-7 лет у 44% больных, принимающих препараты сульфомочевины, развивается резистентность и появляется необходимость дополнительной терапии, как правило, инсулиновой.
Бигуаниды
Действуют на внепанкреатические факторы. Они снижают всасывание глюкозы в кишечнике, увеличивают утилизацию глюкозы в периферических тканях и обладают анорексигенным действием, не вызывают гипогликемии, но снижают гипергликемию. Не влияют на клетки поджелудочной железы. Они эффективны при инсулинорезистентности в комбинации с инсулином, хорошо сочетаются с производными сульфомочевины. Среди побочных эффектов следует выделить опасность возникновения молочно-кислого ацидоза при передозировке, при заболеваниях печени, почек и у пожилых больных.
Глибутид (адебид, буфармин)
Выпускается в таблетках по 0,05 г. Длительность эффекта 8-10 часов. Применяют 1-2 раза в сутки.
Противопоказания: тяжелые формы диабета не поддающиеся лечению гипогликемическими пероральными средствами. В этих случаях необходим инсулин.
Метформин (сиофор)
Бигуанид усиливает утилизацию глюкозы мышцами, задерживает ее всасывание в ЖКТ, тормозит глюкогенез в печени, повышает чувствительность тканей к инсулину и снижает его инактивирование. Отличительная черта препарата - уменьшение аппетита и снижение массы тела у тучных больных, антифибринолитическое и гиполипидэмическое действие.
Суточную дозу подбирают начиная с 0,5 г и в течение 2-3 недель выходят на оптимальную дозировку, не превышающую 3,0г.
К новым гипогликемическим средствам относят производное бензойной кислоты - репаглинид.
У больных сахарным диабетом II типа часто встречается длительное увеличение уровня глюкозы, связанное с приемом пищи.
«Скачок глюкозы» представляет скрытую угрозу для больных, так как они проводят в этом состоянии большую часть дня.
Репаглинид (НовоНорм) -
принципиально новый тип гипогликемического средства, действие которого по времени совпадает с постабсорбционной гипергликемией и обеспечивает удовлетворительный контроль без избыточной стимуляции инсулиновой секреции. Это увеличивает «продолжительность жизни» -клеток. Форма выпуска и дозы: таблетки по 0,0005; 0,001 и 0,002. Подбор доз индивидуальный. Прием за 30 минут до еды.
Ингибиторы - глюкозидазы
начали использовать для лечения сахарного диабета последние 8-10 лет. Механизм связан с мощным обратимым конкурентным ингибированием -глюкозидаз тонкого кишечника и торможением расщепления олиго-дисахаридов до моносахаридов. В клинике применяют два средства: акарбозу (глюкобай) и миглитол.
Наиболее важный клинический эффект – предупрждение развития постпрандиальной (наступающей после приема пищи) гипергликемии. Эти препараты рассматривают как альтернативу производным сульфонилмочевины и бигуанидов, что позволяет избежать гипогликемии и ацидоза.
Акарбоза (глюкобай).
Форма выпуска и дозы: таблетки по 0,05 и 0,1г.
Дозы подбирают индивидуально, начиная со 150 мг/сут в три приема, до 600мг/сут (потом нужен контроль за функцией печени и почек).
ПЕРОРАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Высокоэффективный метод предупреждения беременности с помощью комбинации эстрогенных и гестагенных препаратов. Механизм действия комбинированных гормональных контрацептивов состоит в подавлении овуляции по принципу отрицательной обратной связи через угнетение выработки фолликулостимулирующего рилизинг-гормона (ФГС) в гипоталамусе и уменьшения продукции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в гипофизе. В результате этого яйцеклетка не созревает и не выходит из яичников, оплодотворения не происходит, Гормональные контрацептивы тормозят нормальное течение секреторной фазы менструального цикла, поэтому слизистая оболочка матки не в состоянии имплантировать оплодотворенную яйцеклетку. Прогестины изменяют свойства шеечной слизи, повышая ее вязкость и затрудняют тем самым проходимость сперматозоидов. Сочетание эстрогена с прогестагеном обеспечивает полную клнтрацепцию и регулируемый менструальный цикл.
Использование одних эстрогенов позволяет добиться контрацепции, но при этом повышается риск тромбоэмболий и рака эндометрия.
Прогестогены тоже ингибируют овуляцию, влияют на слизистую оболочку матки, но могут провоцировать кровотечения. При сочетании эстрогена и гестагена их дозы, необходимые для контрацепции уменьшают, надежность эффекта увеличивается, а риск осложнений понижается.
Комбинированные контрацептивы содержат небольшие количества стероидных компонентов, причем дозы гестагенов в 10-50 раз выше доз эстрогенов.
Различают одно-, двух- и трехфазные комбинированные препараты.
Однофазные препараты (бисекурин, овидон, ановлар, ригевидон и др.) содержат постоянное количество эстрогена и гестагена в соотношении от 1:80 до 1:4. Так, например, бисекурин содержит эстроген этинилэстрадиола 50 мкг и гестаген этиндиола диацетата 1 мг. Его принимают по 1 таблетке ежедневно с 5 по 25 день цикла. Затем следует 7 дней перерыва. Спустя 1-4 дня после прекращения приема наступает кровотечение, обусловленное отсутствием гормонального воздействия.
Двух- и трехфазовые комбинированные препараты имитируют нормальное течение менструального цикла (антеовин, тризистон, синфазик, триновиум, триквилар). Как правило, в них используются малые дозы эстрогена (20-50 мкг), а соотношение между эстрогеном и гестагеном варьирует в течение двух или трех периодов менструального цикла. При двухфазной контрацепции осуществляется ступенчатый переход от одного эстрогена в 1 фазу менструального цикла (6 дней) к применению эстрогена и гестагена во 2-ю фазу (15 дней). Трехфазная контрацепция заключается в увеличении фазы гестагена в 3 этапа и снижении дозы эстрогена в 3-ю фазу до исходного уровня. Таким образом удается добиться эффективной контрацепции с минимальными нарушениями естественного гормонального ритма и метаболизма на фоне уменьшения общей (на цикл) дозы стероидов.
Среди побочных эффектов гормональной контрацепции следует выделить полезные и опасные.
При длительном применении и соблюдении всех правил подбора и использования препарата положительные эффекты могут заключаться в следующем:
- нормализации менструального цикла;
- частичном лечебном эффекте при железодефицитных анемиях;
- эффекте при эндометриозе;
- снижение вероятности развития миомы матки, рака эндометрия, яичников, заболеваний молочной железы, внематочной беременности;
- улучшение при ревматоидном полиартрите.
К опасным побочным эффектам гормональных котрацептивов относят:
- влияние на сердечно-сосудистую систему с развитием ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, гипертонии, тромбоэмболии, церебрального инсульта;
- влияние на печень, ведущее к нарушению обмена веществ, к опухолям печени, к заболеваниям желчного пузыря.
Наиболее часты жалобы на тошноту, рвоту, головную боль, склонность к отекам, утомляемость, склонность к депрессии, раздражительность, повышение аппетита с последующей прибавкой в весе. Некоторые из симптомов могут ослабевать в последующие месяцы приема, тогда как упорная головная боль с приступами тошноты, явлениями тромбоэмболии в нижних конечностях требует прекращения приема пероральных котрацептивов.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА
Опыт 1. Действие инсулина в токсических дозах. (Разбирается теоретически).
Двум белым мышам вводят под кожу 8 ЕД инсулина. Затем одной мыши вводят внутрибрюшинно 15% раствор глюкозы в количестве 0,5 мл. Наблюдают за развитием токсического действия и влиянием раствора глюкозы на течение отравления инсулином.
Результаты. Выводы.
Решите фармакологические задачи
1. Отметить гормональные препараты, представляющие собой белки и пептиды: 1)паратгормон, 2)тироксин 3)инсулин 4)глюкагон 5)гидрокортизон 6)соматотропин 7)эстрон 8)тестостерон.
2. Больной М. после интенсивной мышечной нагрузки натощак ввел под кожу средство заместительной терапии сахарного диабета в обычной дозе. Через некоторое время он почувствовал острое чувство голода, возбуждение, напоминающее алкогольное опьянение. Затем возбуждение сменилось выраженной слабостью, обильной потливостью, головокружением, сонливостью. У больного появились судорожные подергивания мышц, преходящие расстройства речи. Он был доставлен в стационар без сознания, с судорогами. Артериальное давление было снижено, пульс учащен, 110 ударов в 1 мин., аритмичен, тонус глазных яблок нормальный, зрачки расширены. Какое лекарственное средство ввел больной? Каковы причины интоксикации? Назовите меры лечения и профилактики возникшего осложнения.
3. Для лечения ревматоидного артрита длительное время применялось гормональное средство. Применение этого препарата привело к развитию язвенной болезни желудка, увеличению массы тела, гипертензии, отекам. Какое средство применялось для лечения ревматоидного артрита? Указать причины перечисленных побочных эффектов. Какие еще побочные эффекты могут наблюдаться при применении данного препарата?
4. Врач скорой помощи вызван к больному сахарным диабетом. При осмотре: больной в бессознательном состоянии, кожа бледная, сухая, дряблая. Слизистые бледные, сухие. Изо рта запах ацетона. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Дыхание 24 в 1 минуту, глубокое, шумное. Поставьте диагноз. Назначьте лечение
5. Больной сахарным диабетом, 45 лет, с сопутствующим ожирением, принимал внутрь утром и вечером во время еды прописанные врачом таблетки. Содержание сахара в крови и моче снизилось. Однако появился металлический вкус во рту, слабость, потеря аппетита, снижение массы тела. Препарат какой группы использовался в лечении?
6. Препараты этой группы являются синтетическими стероидными соединениями. Основное их свойство - способность стимулировать синтез белка в организме. Гормональная активность выражена слабо. О какой группе препаратов идет речь? Назвать препараты.
7. Как правильно назначать глюкокортикоиды с учетом суточных биоритмов функционирования коры надпочечников? Укажите преимущества такого назначения.
8. Почему препараты глюкокортикоидов назначают при шоке независимо от его этиологии? В какой лекарственной форме и дозах? Каковы особенности такого применения? Рассмотрите механизм противошокового действия ГК.
9. Оказывают ли анаболические стероиды негативное действие на организм мужчины? В чем заключается опасность их применения у здоровых мужчин-спортсменов?
Назовите препараты
Выписать рецепты
1. Преднизолон 4. Тиамазол
2. Левотироксин 5. Инсулин быстродействующий
3. Глибенкламид 6. Триквилар
Вопросы для самостоятельной подготовки.
1. Гормональные препараты. Источники получения. Классификация. Принципы гормональной терапии.
2. Препараты гормонов щитовидной железы. Показания к назначению. Побочные эффекты, осложнения при их использовании. Антитиреоидные средства.
3. Препараты гормонов поджелудочной железы. Виды инсулинов. Показания к применению. Осложнения.
4. Гипогликемические препараты. Механизм действия. Показания для назначения.
5. Препараты коры надпочечников. Классификация. Фармакологические эффекты. Показания для назначения. Противопоказания. Побочные эффекты и осложнения при использовании глюкокортикоидов.
6. Анаболические стероиды. Показания для назначения. Противопоказания. Побочные эффекты. Анаболики в спорте.