Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Европейское региональное бюро ВОЗ в 2007 году провело очередной форум по вопросам будущего, посвященный только одной теме: «Управление безопасностью пациентов». На этом форуме было отмечено, что вероятность несчастного случая вследствие авиакатастроф составляет 1 на 3 млн., тогда как риск возникновения несчастного случая в результате лечения составляет 1 на 300. По мнению авторов, лечиться теперь стало гораздо опаснее, чем летать на самолете.
Рабочая группа по качеству медицинской помощи Европейской комиссии установила, что в 2000 году каждый десятый пациент европейских больниц пострадал от нежелательных эффектов лечения.
Еще раньше, в 1998 году, исследователи из США опубликовали данные, согласно которым в этой стране ежегодно вследствие развития нежелательных побочных реакций госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн больных и от 100 до 200 тыс. больных погибают от осложнений, связанных с применением лекарств.
Осложнения фармакотерапии стали не только серьезной медицинской, социальной, но также и большой экономической проблемой. Нежелательные побочные реакции удлиняют сроки госпитализации больных, требуют применения препаратов для лечения возникших осложнений и, соответственно, увеличивают расходы а содержание и лечение больных.
Любой лекарственный препарат, даже при правильном применении, может вызывать нежелательные эффекты. Некоторые побочные реакции являются предвиденными, и информация о них содержится в инструкциях по медицинскому применению. Такие побочные реакции возникают часто ( например, 1:100 ) и выявляются при клинических испытаниях препарата до его регистрации и поступления в аптечную сеть. Сложнее обстоит дело с редкими побочными реакциями – 1: 1000, 1:10 000, так как в дорегистрационных клинических испытаниях не участвует такое количество пациентов.
Поэтому так важно продолжать изучение эффективности и безопасности лекарственных средств после появления его в аптеках и применения большим количеством пациентов.
Кроме того, риск развития побочных реакций на лекарственные препараты возрастает при совместном применении с другими лекарствами, с определенными пищевыми продуктами, в детском и пожилом возрасте, при беременности и лактации, при сопутствующих заболеваниях, при определенных климатических и экологических условиях и так далее.
Некоторые побочные реакции являются непредвиденными, например, аллергические, и зависят от индивидуальных особенностей пациента, от генетических факторов.
Побочные реакции могут быть и следствием медицинских ошибок, самолечения, несоблюдения рекомендаций врача или инструкций по медицинскому применению. Они могут носить настолько серьезный характер, что требуют не только отмены препарата, но и лекарственной коррекции, иногда – госпитализации, могут заканчиваться летально. Естественно, такие случаи требуют дополнительных материальных затрат, как бюджетных, так и личных.
Для того, чтобы уменьшить риск развития побочных реакций, необходимо постоянно контролировать лекарственную терапию, активно выявлять и изучать ее осложнения. Во всех странах мира существуют специально созданные структуры, которые занимаются этой работой. В целом, система контроля за безопасностью применения лекарств называется фармаконадзором. Существует программа ВОЗ по мониторингу лекарств, участницей которой является Украина.
В нашей стране фармаконадзор существует уже больше 10 –ти лет, во всех регионах, в том числе, в АР Крым, созданы специальные отделения Управления пострегистрационного надзора Государственного экспертного центра МЗ Украины. В наше региональное отделение поступают карты — сообщения о побочных реакциях лекарственных средств от всех врачей лечебно – профилактических учреждений Крыма.
Полученные сообщения анализируются специалистами регионального отделения, отсылаются в базу, данных Управление пострегистрационного надзора. После научного анализа и оценки полученных данных при выявлении угрожающих жизни, опасных побочных реакций могут приниматься регуляторные решения: изменения рекомендуемых доз, курса лечения, выделения групп риска, расширения противопоказаний, особые указания по взаимодействия с другими лекарственными средствами или с пищей и т. д. , вплоть до изъятия препарата из медицинского обращения.
В 2012 году в Крыму было зарегистрировано 1135 случаев развития побочных реакций, что соответствует критериям установленным ВОЗ согласно численности населения (как минимум 600 сообщений). Информация поступила от врачей 123 лечебно-профилактических учреждений со всех регионов. Наиболее часто побочные реакции регистрировались у лиц трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет с максимумом в периоде 46-60 лет) и у детей (каждое пятое сообщение), особенно первого года жизни. Среди пациентов, у которых они развились, преобладают женщины (65%). 2 из них закончились летально, 72 представляли угрозу для жизни, 102 привели к госпитализации больного, а 181 – к временной потере трудоспособности. В большинстве случаев врачи оценивали связь клинических симптомов и факт приема лекарственных средств как определенный (419 сообщений) или вероятный (565). У 88% больных аллергологический анамнез осложнен не был.
В половине случаев лекарственные средства принималось пациентом внутрь. В качестве монотерапии подозреваемый препарат использовался в 328 случаях, остальные карты-сообщения указывали, что пациента получали одновременно до 5 сопутствующих лекарств (754) или даже более 5 (53 человека). Наиболее часто подозреваемое лекарство использовалось для лечения заболеваний дыхательной системы (269), сердечно-сосудистой системы (176) и инфекционных болезней (148 случаев).
Самое распространенное проявление побочных реакций от медицинских препаратов – кожные сыпи разного характера и локализации (563 случая). 115 пациентов предъявляли жалобы на расстройства пищеварения (диарея, рвота, боли в животе); среди других проявлений нужно отметить нарушения кроветворения (53), отек Квинке (37), анафилактический шок (16), лекарственные поражения печени (2) и почек (2). Для купирования развившейся реакции в 70% случаев врачи были вынуждены прибегать к медикаментозной коррекции.
Наиболее часто к осложнениям фармакотерапии приводили антимикробные средства для системного применения (466, 41%). Среди них лидерами являются цефалоспорины (139), пенициллины (50) и фторхинолоны (49). Препаратом-лидером по числу зарегистрированных в 2012 побочных реакций, как и в предыдущие годы, являлся цефтриаксон (62 сообщения).
[2]
ТЕРМИНОЛОГИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Побочный эффект (side effect), согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), - любой непреднамеренный эффект фармацевтического продукта (ЛС), развивающийся при использовании его у человека в обычных дозах и обусловленный его фармакологическими свойствами.
Неблагоприятные лекарственные реакции (adverse drug reactions), согласно ВОЗ, - вредные, опасные для организма реакции, развивающиеся непреднамеренно при приёме ЛС в дозах, которые используются у человека для профилактики, диагностики и(или) лечения заболеваний, а также для коррекции и модификации физиологических функций.
Различие понятий заключается в том, что возникновение побочного эффекта связано с фармакологическими свойствами препарата (например, выраженное снижение АД после приёма гипотензивного средства) и может быть как благоприятным, так и неблагоприятным, тогда как неблагоприятная реакция не зависит от его фармакологических свойств (например, развитие агранулоцитоза после приёма метамизола натрия).
Дополненное определение ВОЗ, используемое уже на протяжении 30 лет, с учётом степени тяжести неблагоприятных реакций на ЛС, а также реакций на контаминанты (например, в фитопрепаратах) и предполагаемо неактивные эксципиенты (например, консерванты), согласно Ralph Edwards и Jeffrey K. Aronson (2000), может быть следующим: побочные реакции или неблагоприятные лекарственные реакции - вредные реакции, возникающие в результате вмешательства, связанного с использованием лекарственного продукта, которое делает опасным продолжение приёма и требует профилактики, или специфического лечения, или изменения режима дозирования, или отмены ЛС.
Термины «побочные реакции» (неблагоприятные реакции - adverse reactions) и «побочные эффекты» (неблагоприятные эффекты - adverse effect) взаимозаменяемы, за исключением того, что о реакциях говорят с точки зрения пациента, а об эффектах - с точки зрения ЛС.
Возникающие побочные лекарственные реакции следует отличать от токсических эффектов, которые развиваются в результате превышения дозы ЛС и не встречаются при обычно использующихся терапевтических дозах. Следует отметить, что выраженность токсических эффектов дозозависима (например, возникающая головная боль при использовании антагонистов кальция - токсический эффект).
[3]
Нежелательные реакции глазами ВОЗ
Существует несколько классификаций побочных нежелательных реакций, однако все большее применяемые в разных странах находит классификация ВОЗ. Она водит определения типов побочных реакций, классификацию по частоте встречаемости, по тяжести, по причинной взаимосвязи события с приемом лекарства. Эта классификация возникла и находит популярность не на пустом месте. При ее создании эксперты ВОЗ проводили консультации с национальными центрами, участвующими в программе мониторинга побочных реакций, окончательная версия была также согласована со всеми участниками программы (классификация, приведенная ниже, взята из руководства ВОЗ «Мониторинг безопасности лекарственных препаратов» и «Руководства по подготовке ключевой информации для отчетов по безопасности лекарственных препаратов»).
Для координации усилий по регистрации нежелательных побочных реакций ВОЗ организовала специальный центр (в г. Уппсала, Швеция). Центр поддерживает одну из крупнейших в мире баз данных зарегистрированных побочных реакций (более 3,7 млн записей). Для практических целей на русском языке выпущено «Руководство по созданию и использованию Центра фармакологического надзора».
ВОЗ классифицирует побочные реакции по типу:
побочные реакции — любые непреднамеренные и вредные для организма человека реакции, которые возникают при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики;
неожиданная побочная реакция — такая реакция, сведения о природе и тяжести которой отсутствуют в инструкции по применению препарата и ее не ожидают исходя из существующих знаний о свойствах препарата, т. е. речь идет о неизвестной реакции на препарат;
побочные явления — любые неблагоприятные с медицинской точки зрения проявления, которые возникают во время лечения препаратом, но которые не обязательно имеют причинно-следственную связь с этим лечением. Возможно, что эти неблагоприятные проявления только совпадают по времени с приемом препарата;
побочный эффект — любое непреднамеренное действие лекарства (выходящее за рамки рассчитанного терапевтического эффекта), обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании лекарства в рекомендуемых дозах. Основные элементы этого определения — фармакологическая природа эффекта, его непреднамеренность и не результат передозировки.
По частоте побочные реакции подразделяются на:
очень частые — более 1/10 (более 10%);
частые — более 1/100 но менее 1/10 (более 1%, но менее 10%);
нечастые — более 1/1000 но менее 1/100 (более 0,1%, но менее 1%);
редкие — более 1/10000 но менее 1/1000 (более 0,01%, но менее 0,1%);
очень редкие — менее 1/10000 (менее 0,01%).
Основные проблемы при определении частоты побочных реакций — определение знаменателя и несообщение врачами обо всех случаях возникновения реакций.
Для классификации по тяжести ВОЗ вводит ключевое понятие — серьезная побочная реакция, которая возникает при использовании любых доз лекарственных препаратов и приводит к смерти, требует госпитализации или продления настоящей госпитализации, приводит к инвалидности, угрожает жизни пациента. Именно значимость реакции является основой для дальнейших действий органов фармнадзо-ра. Тяжесть реакции такой смысловой нагрузки не несет, так как тяжелой может быть реакция небольшой клинической значимости (например, сильная головная боль).
Также ВОЗ классифицирует побочные реакции по степени достоверности связи приема лекарства с возникшей побочной реакцией:
Достоверная — клинические проявления, включающие нарушения лабораторных показателей, возникающие в период приема препаратов и которые не могут быть объяснены наличием существующих заболеваний и влиянием других факторов и химических соединений. Проявления побочной реакции регрессируют после отмены лекарства и возникают при повторном назначении;
Вероятная — клинические проявления, включающие изменения лабораторных показателей, связанные по времени с приемом лекарства, которые вряд ли имеют отношение к сопутствующим заболеваниям или другим факторам и которые регрессируют с отменой препарата. Ответная реакция на повторное назначение неизвестна;
Возможная — клинические проявления, включающие изменения лабораторных показателей, связанные по времени с приемом препарата, но которые можно объяснить наличием сопутствующих заболеваний или приемом других лекарств и химических соединений. Информация о реакции на отмену лекарства неясная;
Сомнительная — клинические проявления, включающие изменения лабораторных показателей, которые возникают при отсутствии четкой временной связи с приемом лекарства; присутствуют другие факторы (лекарства, заболевания, химические вещества), которые могут быть причиной их возникновения;
Условная — клинические проявления, включая нарушения лабораторных показаний, отнесенных к «побочным реакциям», которые нуждаются в получении дополнительных данных (для точной оценки) или же эти полученные данные в настоящее время анализируются;
Не поддающиеся классификации — сообщения о подозреваемой побочной реакции нельзя оценивать, так как нет достаточной информации или же она противоречива.
Однако этими подходами не исчерпывается все многообразие оценок побочных реакций, например, с экономических позиций, или в разрезе жизнеугрожающих реакций, или связь с врачебной ошибкой. Таким образом, продолжаются изыскания в классификациях побочных реакций, тем более, что такая классификация должна учитывать реакции и при применении нелекарственных методов диагностики, лечения или профилактики. Частично эти точки зрения можно найти и в Международной классификации болезней, травм и причин смерти МКБ-Х.
[1]
Программа ВОЗ по международному мониторингу лекарств выделяет 4 типа НЛР: А, В, С, D.
Тип А – НЛР, зависимые от дозы, частые, предсказуемые, связанные с известными фармакологическими свойствами ЛС, могут наблюдаться у любого индивидуума. Они развиваются вследствие усиления первичного фармакологического эффекта препарата (например, брадикардия и нарушение отриовентикулярной проводимости при применении β- адреноблокаторов) или вследствие вторичных фармакологических эффектов, обусловленных свойствами препарата (например, бронхоспазм при лечении β-адреноблокаторами, седативный эффект антигистаминных препаратов) в результате передозировки (гепатоксичность высоких доз парацетамола) или взаимодействия лекарственных препаратов.
Эти НЛР как дозозависимые уменьшаются или исчезают при снижении дозы препарата или его отмене.
Тип В – НЛР независимые от дозы, развития которых только у чувствительных людей невозможно предсказать исходя только из фармакологических особенностей лекарственного вещества: идиосинкразия генетически обусловленная или в результате реакции иммунной системы. Не связанные с известными фармакологическими свойствами ЛС, часто связанные с иммунной реактивностью или с генетическими особенностями.
Тип С – НЛР вследствие длительной терапии (развитие толерантности, зависимости, синдрома отмены, кумулятивные эффекты, эффекты подавления выработки гормонов).
Тип D – НЛР, обусловленные отсроченными эффектами: мутагенные, тератогенные, канцерогенные.
В классификацию не входят реакции, относящиеся к событиям, совпадающим по времени с введением ЛС или с самой процедурой введения препарата, но не связанное с ЛС как таковым. Эти реакции ошибочно расценивают как нежелательные лекарственные реакции, и больные необоснованно избегают употреблять эти средства. Например, после парентерального введения ЛС могут наблюдаться психофизиологические реакции в виде истерического невроза, гипервентиляции, вегето-сосудистой реакции (обморок). Некоторые из этих реакций могут быть проявлением скрытых психических заболеваний.
Также существует ряд другие подходов к классификации НПР.
По патогенезу:
· фармакодинамические (бронхоспазм при приеме β- адреноблокаторов);
· токсические (ото- и нефротоксичность аминогликозидов);
· аллергические, псевдо- аллергические, идиосинкрастические;
· вторичные (суперинфекция при приеме антибиотиков;
· синдром отмены (клонидин);
· вызванные лекарственным взаимодействием;
· реакции, связанные с психической или физиологической зависимостью.
По степени тяжести НЛР:
· Легкие: не требуют применения антидотов, специальной терапии или продолжительного стационарного лечения;
· Среднетяжелые: необходима смена режима терапии, хотя и не обязательно с отменой препарата, увеличение сроков госпитализации или специальное лечение;
· Тяжелые: угроза жизни больного, требующая отмены препаратов и специальных мер по устранению последствий предшествующей терапии;
· Фатальные: служат непосредственной или косвенной причиной смерти больного.
По прогнозу:
Предсказуемые НЛР:
· Часто дозозависимые;
· Обусловленные характерными фармакологическими свойствами лекарственных средств (ЛС).
Непредсказуемые НЛР:
· Непереносимость – фармакологический эффект, характерный для данного ЛС, но выраженный в значительно большей степени; Например, шум в ушах наблюдается у большинства больных при приеме больших доз салицилатов, но у некоторых пациентов – при низких дозах. Может быть, это генетически детерминированный нежелательный эффект.
Если непереносимость – это количественно возросший фармакологический эффект, то идиосинкрастические и аллергические реакции – это качественно измененные и необъяснимые с фармакологических позиций эффекты при использовании ЛС в обычных терапевтических дозах.
· Идиосинкразия – качественно ненормальный и непредсказуемый ответ на ЛС, отмечающийся от его обычного фармакологического действия, может напоминать гиперчувствительность, но ничего общего с аллергической реакцией нет. Например, гемолитическая анемия при использовании лекарств – оксидантов у лиц с дефицитом фермента в эритроцитах Г-6-ФД, более 50 ЛС, наиболее значимы сульфаниламиды, нитрофураны, противотуберкулезные, противомалярийные, жаропонижающие, водорастворимый витамин К. Исследованием генетических дефектов, приводящих к побочным реакциям на ЛС, занимается раздел клинической фармакологии – фармакогенетика.;
· Аллергическая реакция – не связанная с фармакологическим эффектом ЛС, обусловлена реакцией иммунной системы; Аллергические реакции: лекарственный препарат инициирует развитие иммунологических НЛР посредством образования гаптенов. Согласно этой теории, небольшие по размерам молекулы лекарства могут становиться иммуногенами – веществами, способными вызывать специфический иммунный ответ – только после ковалентного связывания с макромолекулами белков и образования гаптенов.
В основе лекарственной аллергии могут лежать 4 типа аллергических реакций (Gell P., Coombs R., 1975).
|
Тип аллергической реакции |
Клинические проявления |
|
Реакции немедленного (анафилактического) типа – I тип, обусловленный IgE - антителами. |
Крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, приступ бронхиальной астмы. |
|
Цитотоксические реакции (II тип), опосредованные IgG и IgM. |
Иммунные цитопении (агранулоцитоз, гемолитическая анемия, тромбоцитопения), нефрит. |
|
Иммунокомплексные или артюсоподобные (III тип), протекающие при участии IgG и IgM с образованием циркулирующих иммунных комплексов. |
Сывороточная болезнь, сывороточноподобные реакции, аллергический васкулит, экзогенный аллергический альвеолит, эозинофильный легочной инфильтрат, феномен Артюса. |
|
Реакции замедленного типа (IV тип), клеточно- опосредованные, Т- зависимые реакции с участием сенсибилизированных Т- лимфоцитов. |
Контактный аллергический дерматит. |
Аллергические реакции на ЛС встречаются у незначительного числа получающих конкретное ЛС больных; их развитие непредсказуемо (в том числе по типу и выраженности проявлений) и не связано с фармакологическими эффектами препарата. В отличие от идиосинкразии лекарственная аллергия вызвана реакцией иммунной системы. Термин лекарственная аллергия или гиперчувствительность, применяют только по отношению к реакциям, в основе которых лежат иммунологические механизмы развития. Аллергический механизм подтверждает выявление аллергенспецифических АТ и/или сенсибилизированных лимфоцитов.
Диагноз лекарственной аллергии основывается на тщательно собранном аллергологическом анамнезе, сведениях о непереносимости лекарственных препаратов и с учетом перекрестных реакций между некоторыми из них; типичных клинических проявлениях; постановке кожных проб (капельных или скарификационных, но ни в коем случае не с непереносимым по данным анамнеза лекарственным препаратом); в редких случаях под строгим контролем врача аллерголога прибегают к введению подозреваемого вещества. При указании на лекарственную аллергию всегда рассматривается вопрос о назначении альтернативного лекарственного препарата. Аллергическую реакцию на ЛС при наличии клинических и лабораторных данных можно заподозрить и при отсутствии прямых иммунологических доказательств (табл. 3). При этом следует помнить, что ни один из этих критериев в отдельности не относится к абсолютно надежным.
Немедленные реакции (острая крапивница и/или ангионевротический отек, анафилактический шок) проявляются в течение первых нескольких минут после приема препарата (как правило, первые 30 минут). Отсроченные – спустя 1ч. — и в течение первых суток – проявляясь высыпаниями, отеками Квинке. Замедленные реакции проявляются через 3 дня и более от начала применения ЛС, разнообразные и сопровождающиеся лихорадкой высыпания на коже, которые могут напоминать проявления сывороточной болезни; реже встречающиеся гематологические расстройства; реакции с нарушением функции печени, легких, почек; васкулиты и волчаноподобный синдром.
Для подтверждения аллергической природы реакции на ЛС желательно проводить специальные иммунологические исследования. Однако, за редким исключением, безопасные тесты in vivo и простые быстрые ориентировочные тесты in vitro для точной диагностики лекарственной аллергии отсутствуют. Наиболее достоверным подтверждением диагноза является провокационный тест с осторожным введением подозреваемого ЛС, но в большинстве случаев такой риск не оправдан.
· Псевдоаллергическая реакция – без участия иммунных механизмов, в основе – гистамин – высвобождающая активность ЛС.
[4]
Необходимость пострегистрационного мониторинга нежелательных эффектов
Информация о возможных нежелательных эффектах, собранная во время доклинических и клинических исследований до выхода лекарственного средства на фармацевтический рынок, является неизбежно неполной. Это главным образом связано с тем, что:
в опытах на животных не всегда воспроизводятся нежелательные эффекты, возникающие у человека;
пациенты, включенные в клинические испытания, отбираются в ограниченном количестве и по строгим критериям;
условия применения лекарственного средства в клинических испытаниях I–III фаз отличаются от естественных;
продолжительность испытаний ограничена;
необходимо использовать лекарственный препарат при лечении по меньшей мере 30 тыс. чел. для уверенности в том, что не пропущено, по крайней мере, ни одного пациента с побочным эффектом лекарства, который встречается с частотой 1 : 10 000 чел.;
информация о редких, но серьезных нежелательных эффектах, хронической токсичности, риске применения в уязвимых группах (дети, пожилые больные, беременные или кормящие женщины) часто неполна или недоступна;
информация о нежелательном взаимодействии, как правило, может быть получена только при использовании лекарства в реальных условиях клинической практики.
Известно, что примерно в 25% случаев новые лекарственные средства, появившиеся на рынке, проявляли серьезные побочные эффекты, которые не были замечены до их регистрации. Так, прошло около 40 лет, прежде чем ульцерогенное действие аспирина было доказано, и почти столько же времени, прежде чем было установлено, что длительное употребление фенацетина может вызывать почечный папиллярный некроз. Лишь через 35 лет присутствия амидопирина на фармацевтическом рынке стало ясно, что он может вызывать агранулоцитоз. Потребовалось несколько лет для того, чтобы стала очевидной взаимосвязь фокомелии с талидомидом (кантерганом). В результате пострегистрационного мониторинга нежелательных эффектов некоторые лекарственные препараты были отозваны с рынка (табл. 1).
В отношении многих других лекарств были изменены инструкции по их применению в разделах о побочных эффектах, противопоказаниях, взаимодействиях и режиме дозирования у разных категорий больных. Так, после того как циклофосфамид применялся уже в течение нескольких лет во многих странах, в январе 2001 г. были обнаружены его новые побочные эффекты, включенные затем в аннотации: синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Лозартан был допущен к клиническому использованию в США в 1995 г., а после этого были зарегистрированы и включены в аннотации некоторые из неописанных ранее побочных реакций этого препарата, в частности – васкулит и анафилактический шок. Новейший гиполипидемический препарат церивастатин (байкол, липобай) в 2001 г. был добровольно изъят фирмой “Байер” из аптечной сети по всему миру в связи с накопившимися данными, что частота смертельного рабдомиолиза при приеме этого препарата примерно в 10 раз превосходит наблюдавшуюся при приеме других статинов. Рофекоксиб (виокс) недавно был отозван с рынка в связи с доказанным в рандомизированном исследовании увеличением вдвое частоты сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с плацебо. Согласно официальному заявлению Food and Drug Administration (FDA) от 30 сентября 2004 г., фирма “Мерк” добровольно изъяла виокс из продажи после рассмотрения предварительных результатов исследования, которое было приостановлено из-за повышения частоты сердечных приступов и мозговых инсультов у больных, получавших препарат. Таким образом, постмаркетинговый мониторинг важен для определения редко встречающихся и иногда очень серьезных побочных эффектов лекарств.
Примеры удаления с рынка в результате добровольной регистрации нежелательных эффектов лекарственных средств1
|
Лекарственные средства |
Причина удаления |
Год выхода на рынок |
Год удаления с рынка |
|
Bromfenac (duract) Серьезный
|
гепатотоксический эффект |
1997 |
1998 |
|
Encainide (enkaid) |
Повышенная смертность |
1991 |
1997 |
|
Flosequinan (manolpax) |
Повышенная смертность |
1992 |
1993 |
|
emafloxacin (omnifox)
|
Гемолитическая анемия |
1992 |
1992 |
|
Benoxaprofen (oraflex) |
Некроз печени |
1982 |
1982 |
|
Mibefradil (posicor)
|
Множественное лекарственное взаимодействие |
1997 |
1998 |
|
erfenadine (seldane) |
Сердечная аритмия |
1985 |
1998 |
1 Safety of Medicines. A guide detecting and reporting adverse drug reactions. – WHO/EDM/QSM. – Geneva, 2002.
Простое, механическое заимствование данных о побочных эффектах лекарств, полученных в других странах, не всегда позволяет с достоверностью судить о вероятности развития тех или иных побочных эффектов в России. Это объясняется существующими различиями между странами (и между регионами внутри страны) и, в частности, связано со следующими факторами:
преобладанием заболеваний, для лечения которых применяется препарат, особенностями их течения;
генетическими отличиями, диетами, традициями народов;
неодинаковым процессом производства лекарственных препаратов, условиями их хранения;
назначением различных схем лечения, включая режим дозирования, и различных комбинаций лекарственных средств;
распространением тех или иных лекарственных препаратов и различной их доступностью для населения;
применением традиционных и дополнительных лекарственных средств (в т. ч. природного происхождения) и биологически активных добавок, которые могут вызывать специфические проблемы при использовании в комбинации с другими препаратами.
Помимо этого, при использовании воспроизведенных (дженериковых) препаратов частота и выраженность побочных эффектов могут различаться, могут регистрироваться побочные эффекты, которые не описаны при предшествующем применении инновационного лекарственного средства.
Мониторинг побочных эффектов способствует обеспечению населения безопасными и эффективными фармакологическими препаратами.
В процессе выявления новых побочных эффектов большое значение имеет их добровольная регистрация врачами и фармацевтическими фирмами. Эффективность национальной программы постмаркетингового наблюдения непосредственно зависит от активного участия медицинских работников, проводящих регулярное обследование пациентов. Для специалистов в области здравоохранения регистрация побочных эффектов лекарств является частью их профессиональной ответственности, даже если они сомневаются в четкой связи нежелательного действия с приемом конкретного препарата.
В Памятке Всемирной организации здравоохранения о национальной стратегии безопасности лекарственных средств и их правильном использовании указывается, что заболеваемость и смертность, вызванные применением фармакологических препаратов, могут быть существенно уменьшены при помощи выработки стратегии мониторинга безопасности лекарственных средств. Хорошо организованное обеспечение безопасности фармакотерапии является необходимым условием для раннего определения рисков применения лекарственных средств, предотвращения их нежелательных эффектов и оценки врачами и пациентами пользы/риска их применения для рациональной фармакотерапии.
[5]
Регистрация побочных эффектов
В соответствии с рекомендациями ВОЗ национальными центрами должны регистрироваться следующие нежелательные эффекты лекарств:
все нежелательные эффекты новых лекарственных средств, включая незначительные (во многих странах лекарственные средства считаются “новыми” в течение 5 лет после регистрации на рынке);
все серьезные или необычные нежелательные эффекты хорошо известных лекарств;
случаи учащения ранее описанных нежелательные эффектов;
все нежелательные эффекты, связанные с взаимодействием лекарства с другими лекарствами, пищевыми добавками и продуктами питания;
все нежелательные эффекты при беременности и кормлении грудью;
нежелательные эффекты, связанные с прекращением приема лекарств;
нежелательные эффекты, связанные с передозировкой или врачебной ошибкой;
недостаточная эффективность или предполагаемые фармацевтические дефекты.
Формы регистрации нежелательных эффектов разработаны национальными органами, занимающимися регулированием обращения лекарственных средств. Существуют различные формы регистрации побочных эффектов в разных странах. Но все они состоят по меньшей мере из 4 разделов, которые могут быть дополнены (табл. 2).
Таблица 2
Рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения содержание формы регистрации нежелательных эффектов
Информация о пациенте:
Нежелательный эффект:
Лекарственное средство, которое могло вызвать наблюдаемый нежелательный эффект:
Специалист, зарегистрировавший нежелательный эффект:
В России функционируют 30 региональных центров по изучению побочного действия лекарств, по организации деятельности которых разработаны соответствующие методические рекомендации. Роль национального центра в нашей стране выполняет ФГУ “Научный центр экспертизы средств медицинского применения” Росздравнадзора (далее – ФГУ НЦЭСМП). За последние годы наиболее часто регистрировались побочные эффекты в результате применения антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств. Однако объем информации о побочных эффектах, поступающей из регионов РФ, явно недостаточен и в полной мере не отражает реальную ситуацию.
Между тем п. 1 ст. 41 Федерального закона от 22.06.98 № 86-ФЗ “О лекарственных средствах” (с изм. и доп.) определяет обязанность субъектов обращения лекарственных средств “сообщать федеральному органу исполнительной власти в сфере здравоохранения, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральному органу контроля качества лекарственных средств и территориальным органам контроля качества лекарственных средств о всех случаях побочных действий и об особенностях взаимодействия лекарственных средств с другими лекарственными средствами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению”. В п. 2 этой же статьи отмечается, что “за несообщение или сокрытие сведений, предусмотренных п. 1 настоящей статьи, лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятельности, несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации”. В соответствии с этим законом разработаны Рекомендации по предоставлению информации о неблагоприятных побочных реакциях лекарственных средств, включая и иммунобиологические препараты, зарегистрированные в Российской Федерации, утвержденные Минздравом России от 26.01.04 (далее – Рекомендации), и форма Извещения о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции лекарственного средства, утвержденная письмом Минздрава России от 26.07.01 № 291-22/91.
Данные Рекомендации предусматривают, что после регистрации лекарственного средства в Российской Федерации производитель должен представлять в ФГУ НЦЭСМП сводный отчет обо всех зарегистрированных в различных странах, включая Россию, побочных эффектах этого лекарства. После регистрации оригинального препарата отчет должен представляться в течение первых 3 лет каждые 6 месяцев, а затем – каждые 2,5 года. После регистрации воспроизведенного лекарственного препарата отчет должен представляться с периодичностью в 2,5 года. При перерегистрации лекарственного средства производитель обязан представлять сводный отчет обо всех новых зарегистрированных побочных эффектах данного лекарственного средства.
Сводный отчет должен содержать следующие пункты:
Форма извещения в целом не противоречит форме регистрации побочных эффектов, рекомендуемой ВОЗ. Извещение о серьезном побочном эффекте должно быть направлено в ФГУ НЦЭСМП не позднее 7 календарных дней с того момента, как стало о нем известно. В случае регистрации серьезного побочного эффекта за пределами РФ фирма-производитель обязана сообщить об этом, используя форму извещения, разработанную международными организациями. Информация должна быть предоставлена на русском языке.
Кроме того, в Рекомендациях предусмотрено, что производители лекарственных средств должны сообщать обо всех ограничительных или запрещающих мерах в отношении использования лекарственного средства, принятых в других странах, с указанием причин их применения, в течение 2 недель со дня принятия административного решения, а также об изменениях инструкции по медицинскому применению лекарственного средства с обоснованием внесенных исправлений или дополнений – в течение 8 недель с момента их утверждения. В случае необходимости соответствующие структуры контрольно-разрешительной системы РФ могут запросить у фармацевтической фирмы любую дополнительную информацию относительно безопасности производимых ею лекарственных препаратов.
[5]
Список литературы
1. Газете «Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов»
№7, Апрель 2007. О. Борисенко
2. Статья Зведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии КГМУ им. С.И. Георгиевского Елена Коняева.
3. Клиническая фармакология.: учебник для вузов / Под ред. В.Г. Кукеса.- 4-е издание., перераб. и доп., - 2009. - 1056 с.
4.Статья В.М. Давыдова, Г.Ш. Мансурова (http://pmarchive.ru/effektivnost-i-bezopasnost-lekarstvennyx-preparatov-v-pediatricheskoj-praktike/)
5. Статья журнал "Заместитель главного врача" №1-2008 (http://www.zdrav.ru/articles/practice/detail.php?ID=76295)