Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 20
Тема лекции:
«Гормонально-активные опухоли надпочечников: феохромоцитома, синдром Конна, адреногенитальный синдром; клиника, диагностика, лечение, риск фатального исхода» - 2 часа
I. Актуальность темы. Обоснование темы:
Гормонально-активные опухоли надпочечников (ГАОН) все чаще встречаются среди различных форм артериальной гипертензии. Так, по данным последних лет, под флагом гипертонической болезни феохромоцитома (Ф) встречается в 1-4% случаев, а частота первичного гиперальдостеронизма (ПГА) – в 0,5-4% случаев артериальной гипертензии. Недостаточная осведомленность врачей об этих заболеваниях, сложность диагностики, тяжелый прогноз при (Ф) и синдроме Конна определяют актуальность рассматриваемой темы.
ІІ. Цели лекции:
Учебные цели:
1. Иметь представление о распространенности рассматриваемых на лекции заболеваний: феохромоцитомы и синдрома Конна α-1
2. Знать этиологию и патогенез ГАОН α-2
3. Обучить студентов знанию клинической картины различных вариантов течения (Ф) и синдрома Конна α-2
4. Научить студентов лабораторно-инструментальной диагностике ГАОН α-2
5. Знать основные осложнения (Ф): состояние неуправляемой гемодинамики, кровоизлияния в мозг, миокард, глазное дно и др.; синдрома Конна: тяжелейшие гипертонические кризы и их последствия α-2
6. Разъяснить элементы дифференциальной диагностики указанных выше заболеваний α-2
7. Знать основные методы лечения (ГАОН) и купирование неотложных состояний при них α-2
Воспитательные цели:
1. Сформировать деонтологические представления при работе с больными, страдающими феохромоцитомой и синдромом Конна;
2. На материале изучаемой темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий;
3. Сформировать представление об основах психотерапевтического подхода к больным;
ІІІ. План и организационная структура лекции:
|
№ п |
Основные этапы лекции и их содержание |
Цели в уровнях абстракции |
Тип и оснащение лекции |
Распределение времени |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1. 2. |
1. Подготовительный этап: Определение учебных целей Обеспечение позитивной мотивации |
2% 3% |
||
|
3. |
2.Основной этап Изложение лекционного материала План: 1. Распростаненность ГАОН 2. Этиология (Ф) и синдрома Конна 3. Патогенез этих заболеваний 4. Клинические проявления ГАОН 5. Клиника острых состояний 6. Лечение (Ф) и синдрома Конна 7.Купирование острых состояний |
ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ |
85% |
|
|
4. 5. 6. |
3. Заключительный этап: Резюме лекции Общие выводы, ответы лектора на возможные вопросы Задание для самоподготовки студентов (список литературы см. ниже) |
10% |
Список литературы:
Вопросы:
а) по данной лекции:
1. Какие гормоны поддерживают адаптацию организма к внешним воздействиям?
IV. Содержание лекции:
Первичный гиперальдостеронизм - синдром, наблюдающийся при близких по клинико-биохимическим признакам, но различ ных по патогенезу заболеваниях, в основе которых лежит чрез мерная и независимая от ренин-ангиотензиновой системы про дукция альдостерона корой надпочечников.
Этиология
При первичном гиперальдостеронизме повышенная продукция альдостерона обусловлена первичными изменениями в корковом веществе надпочечников. К первичному гиперальдостеронизму относятся следующие заболевания:
1. Альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников - альдостерома (синдром Конна).
2. Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников:
• идиопатический гиперальдостеронизм (с не подавляемой продукцией альдостерона);
• дексаметазонподавляемый гиперальдостеронизм.
3. Гиперальдостеронизм, вызванный вненадпочечниковыми опу холями.
У подавляющего большинства больных (60%) с первичным гиперальдостеронизмом выявляется аденома (альдостерома), кото рая, как правило, бывает односторонней, размером не более 4 см.
В 15-20% случаев первичный гиперальдостеронизм обусловлен двусторонней крупно- или мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников. Было показано, что в этом случае даже двусто роннее удаление надпочечников не вызывает гипотензивного эф фекта. Поэтому не исключено, что это не первичный гиперальдо стеронизм, возможно, он обусловлен вненадпочечниковыми меха низмами. Вот почему эту форму гиперальдостеронизма называют идиопатическим или псевдопервичным гиперальдостеронизмом.
Различают также дексаметазон-подавляемую форму первичного гиперальдостеронизма, при которой гиперсекреция альдостерона подавляется глюкокортикоидами (дексаметазоном).
Возможен также вариант первичного гиперальдостеронизма, вызванный вненадпочечниковыми опухолями (рак яичников, ки шечника, щитовидной железы).
Патогенез
Избыточная секреция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников усиливает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и экскрецию калия, развиваются гипернатриемия, гипокалиемия, гипонатринурия, гиперкалиурия. Задержка натрия уве личивает задержку воды и, следовательно, повышает объем вне клеточной жидкости, вызывает артериальную гипертензию. Это приводит к увеличению клубочковой фильтрации и последующему снижению секреции ренина. Гипокалиемия приводит к развитию гипокалиемической нефропатии, дистрофических изменений в миокарде, мышцах.
Клиническая картина
Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30-40 лет. Основные клинические проявления заключаются в трех синдро мах.
I. Сердечно-сосудистый синдром:
• постоянная артериальная гипертензия. АД достигает высоких цифр - 220-260/120-140 мм рт. ст. Гипертонические кризы бывают редко. Высокое АД приводит к появлению сильных го ловных болей, болей в области сердца, снижению зрения;
• дистрофические изменения в миокарде (аритмии сердца, не редко брадикардия, возможно развитие недостаточности кро вообращения).
II. Нервно-мышечный синдром:
• миастения (чаще вовлекаются мышцы конечностей, шеи), при ступы миастении могут длиться от нескольких минут до не скольких часов;
• парестезии;
• мышечная слабость (обычно волнообразного характера), воз можны мышечные параличи.
III. Синдром калийпенической нефропатии:
• выраженная жажда;
• полиурия с преобладанием ночного диуреза над дневным;
• развитие хронического пиелонефрита в связи со щелочной ре акцией мочи и снижением сопротивляемости почечной ткани инфекции.
Лабораторные и инструментальные данные
1. OAK: без характерных изменений.
2. ОАМ: гипоизостенурия, щелочная реакция, иногда протеинурия.
3. БАК: гипернатриемия, гипокалиемия.
4. Высокое содержание альдостерона в крови и снижение уровня ренина.
5. ЭКГ: брадикардия, аритмии, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение интервала ST книзу от изолинии, ин версия зубца Т, удлинение интервала Q-T, патологический зу бец U. Указанные изменения ЭКГ обусловлены гипокалиемией и гипернатриемией.
6. УЗИ и компьютерная томография надпочечников выявляют наличие аденомы или гиперплазии надпочечников.
7. Сканирование надпочечников с 19-йодхолестеролом, меченым I131 выявляет асимметрию накопления изотопа в надпочечни ках при наличии опухоли.
Нагрузочные диагностические пробы
Нагрузочные диагностические пробы основаны на стимуляции или подавлении системы ренин-ангиотензин-альдостерон. За 10 дней до исследования отменяется вся медикаментозная терапия, в первую очередь гипотензивные, мочегонные средства. Верошпирон отменяют за 2-4 недели до обследования. При высоком АД можно применять лишь клофелин и дибазол.
Обследуемые находятся на диете № 10 с содержанием натрия 160-180 ммоль/сут, жидкости - до 1,5 л/сут.
Контроль за диетой осуществляют на основании определения суточной экскреции с мочой натрия - она должна составлять 150-180 ммоль/л.
Проба с часовой ходьбой
На фоне этой пробы у большинства здоровых и больных с ар териальной гипертензией и вторичным гиперальдостеронизмом происходит стимуляция выработки ренина. Рост содержания ре нина в плазме крови составляет 1 мг/мл/ч и выше.
На основании этого теста выделяют больных со вторичным гиперальдостеронизмом. Для разграничения больных первичным (опухолевым) и идиопатическим (гиперпластическим) гиперальдо стеронизмом, у которых рост содержания ренина в крови после 1 ч ходьбы остается ниже 1 мг/мл/ч, проводят дополнительные пробы.
Проба с 4-часовой ходьбой
Проба основана на стимулирующем воздействии ходьбы на систему ренин-ангиотензин-альдостерон с учетом суточных рит мов и зависимости секреции альдостерона и кортизола от секре ции АКТГ. Наибольшая секреция АКТГ отмечается рано утром, затем постепенно снижается к вечеру.
Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон на фоне 4-часовой ходьбы приводит к возрастанию концентрации альдо стерона плазмы в 1,5-2 раза у всех больных с первичным гиперальдостеронизмом за исключением лиц с альдостеромой, у кото рых содержание альдостерона в крови остается неизменным или снижается, так как в опухолевых клетках секреция альдостерона не зависит от ренин-ангиотензиновой системы и АКТГ.
Методика пробы: кровь на альдостерон берут в 8 ч утра нато щак (больной находится в постели), затем в 12 ч после 4-х часовой ходьбы в прогулочном темпе. Базальный уровень альдостерона в крови считается повышенным при величинах более 120-140 пг/мл.
Проба с дезоксикортикостероном
Проба основана на торможении секреции альдостерона при применении дезоксикортикостерона, так как он увеличивает вне клеточный объем жидкости, что подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эта проба выявляет сни жение концентрации альдостерона более чем на 30-50% по срав нению с результатом до нагрузки у всех больных гиперальдостеро низмом, за исключением больных с альдостеромой.
Методика пробы: масляный раствор ДОКСА вводят внутри мышечно по 10 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Определение содержания альдостерона в плазме крови производят утром в со стоянии покоя до введения ДОКСА и на 4-й день после введения. Пробу производят под контролем АД и ЭКГ. При уровне АД более 230/130 мм рт. ст. пробу производить нельзя.
Проба с приемом натрия хлорида внутрь
У больных с первичным гиперальдостеронизмом прием натрия хлорида по 10 г в день в течение 5 суток приводит к резкому уменьшению содержания калия в крови. Эта проба применяется для выявления нормокалиемических форм заболевания.
Проба с верошпироном
Больному, соблюдавшему диету, содержащую не менее 6 г со ли, назначают верошпирон по 100 мг 4 раза в день в течение 3 дней. Повышение уровня калия в крови на 4-й день более, чем на 1 ммоль/л свидетельствует о гиперпродукции альдостерона. При альдостероме происходит снижение в крови уровня альдостерона и активности ренина плазмы, однако у ряда больных эти показатели могут не измениться.
Проба с фуросемидом
Больному дают внутрь 0,08 г фуросемида и через 3 ч определя ют содержание в крови альдостерона и ренина. Повышение уров ня альдостерона и снижение ренина свидетельствуют о первичном гиперальдостеронизме.
Дифференциальный диагноз
В таблицах 1 и 2 приведена дифференциальная диагностика с гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом.
Таблица 1
Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма и гипертонической болезни
|
Признак |
Первичный гиперальдостеронизм |
Гипертоническая болезнь |
|
Прогрессирующий миастени- ческий синдром |
Характерен |
Не характерен |
|
Выраженная жажда |
Характерна |
Не характерна |
|
Полиурия с преоблада нием ночного диуреза |
Характерна |
Не характерна |
|
Гипокалиемия |
Характерна |
Не характерна |
|
Содержание в крови альдосте- рона |
Всегда высокое |
Обычно нормальное |
|
Содержание в крови ренина |
Снижено |
Может быть нормаль ным, повышенным, иногда сни-жено |
|
Проба с верошпироном |
Уровень калия в крови повы-шается после 4 дней приема верошпирона |
Отрицательная |
|
Проба с фуросемидом |
Уровень альдостерона и ренина в крови повышается через 3 ч после приема 0.08 г фуросемида |
Отрицательная |
|
Компьютерная томография |
Увеличение одного или обоих надпочечников |
Надпочечники не увеличе-ны |
Таблица 2
Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма и хронического гломерулонефрита
|
Признак |
Первичный гиперальдосте- ронизм |
Хронический гломеруло нефрит |
|
Анамнез |
Связи со стрептококковой инфекцией нет. Нет указаний на перенесенный острый гломерулонефрит |
Указания на перенесенный острый гломерулонефрит, связь обострении со стре птококковой инфекцией |
|
Отеки |
Не характерны или слабо выраженные отеки лица |
Типичные почечные отеки, бывают часто |
|
Нефротический синдром |
Не характерен |
Характерен |
|
Артериальная гипертензия |
Стабильная, трудно коррегируемая анти-гипертензивными средствами, кроме верошпирона (альдактона) |
Менее стабильная, корри-гируется различными антигипертензивными средствами |
|
Увеличение СОЭ |
Не характерно |
Характерно |
|
Ортостатическая нагрузка, проба с фуросемидом |
Приводит к значительному увеличению содержания альдостерона в крови |
Содержание альдостерона в крови увеличивается незначительно по сравне-нию с исходным |
|
Компьютерная томография надпо-чечников |
Увеличение одного или обоих надпочечников |
Надпочечники не увеличе ны |
|
УЗИ почек |
Размеры почек обычные |
Размеры почек уменьше-ны |
Программа обследования
1. ОА крови и мочи.
2. Проба по Зимницкому.
3. БАК: определение содержания калия, натрия, хлоридов, креатинина, мочевины.
4. Определение содержания в крови альдостерона и ренина до и после проведения диагностических проб (см. выше).
5. ЭКГ.
6. Консультация окулиста (исследование глазного дна, остроты зрения).
7. Определение суточной экскреции с мочой натрия, калия, реак ции мочи.
8. Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование надпочеч ников.
9. Компьютерная томография надпочечников.
Пример формулировки диагноза
Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома правого над почечника), симптоматическая артериальная гипертензия III ст., дистрофия миокарда, НIIAст; гипокалиемическая почка.
Адреногенитальный синдром (врожденная вирилизирующая ги перплазия коры надпочечников) - врожденное нарушение биосин теза гормонов в коре надпочечников, в результате чего разви вается избыточная продукция андрогенов.
Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочеч ников встречается с частотой 1:50,000-1:67,000 человек. Забо левание передается по наследству аутосомно-рецессивным путем.
Наиболее часто наблюдаемый ферментный дефект - недоста точность 21-гидроксилазы, вследствие чего снижается синтез ко рой надпочечников кортизола. Компенсация функции коры над почечников на нижней границе нормы обеспечивается по вышением секреции АКТГ. Однако повышенная секреция АКТГ приводит к образованию значительного количества андрогенов, прогестерона и 17-гидроксипрогестерона, которые угнетают соль-задерживающую активность альдостерона на уровне канальцев почек. Сравнительно редко адреногенитальный синдром вызывают вирилизирующие опухоли коры надпочечников.
Клиническая картина
Вирильная форма
Основная симптоматика у женщин: мужское строение тулови ща, низкий рост, грубый голос, многочисленные угри, мускулатура развита хорошо, выраженный гипертрихоз, оволосение по муж скому типу, гипертрофия клитора, больших половых губ, недораз витие матки, влагалища, аменорея, атрофия грудных желез.
Основная симптоматика у мужчин: низкорослость, хорошее развитие мускулатуры, значительная мышечная сила, еще в дет ском возрасте синдром преждевременного полового развития - раннее появление вторичных половых признаков, увеличение раз меров полового члена, предстательной железы, раннее половое влечение, эрекции; яички у мальчиков недоразвиты, отсутствует сперматогенез.
Сольтеряющая форма
Диагностируется обычно у новорожденных и детей первого го да жизни. Чаще встречается у мальчиков. Характерны срыгивания, рвота, понос, похудание, гипотония, обезвоживание, судороги.
Гипертоническая форма
Наряду с вирилизацией у девочек и макрогенитосомией у мальчиков отмечается стойкая артериальная гипертензия с ранни ми изменениями сосудов почек, глазного дна, гипертрофией ле вого желудочка.
Лабораторные и инструментальные данные
1. БАК: при сольтеряющей форме - гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, нередко - гипогликемия.
2. Содержание в крови кортизола снижено, кортикотропина и тестостерона - повышено.
3. Выделение 17-КС с мочой повышено.
4. Проба с дексаметазоном: прием дексаметазона в дозе 0,5 мг 4 раза в день в течение 2 дней подавляет продукцию кортико тропина и приводит к снижению суточной экскреции 17-КС на 50% и более по сравнению с исходной.
5. Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование, пневмосупраренография и компьютерная томография надпочечников:
гиперплазия обоих надпочечников.
Программа обследования
1. ОА крови, мочи.
2. БАК: определение содержания калия, натрия, хлоридов, глю козы.
3. Определение содержания кортизола, тестостерона, кортикотро пина в крови.
4. Суточная экскреция с мочой 17-КС, натрия, калия, альдостерона.
5. Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование надпочеч ников, пневмосупраренография, компьютерная томография надпочечников.
6. Исследование полового хроматина и кариотипа.
7. УЗИ матки, яичников.
Феохромоцитома (ФХЦ) (хромаффинома) - гормонально-активная опухоль, исходящая из мозгового слоя надпочечников и вненадпочечниковой хромаффинной ткани.
Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани иногда называют параганглиомами, а непродуцирующие сосудосуживаю щие вещества образования того же происхождения независимо от локализации - хемодектомами.
Опухоли хромаффинной ткани секретируют катехоламины.
Феохромоцитомы бывают доброкачественными и злокачест венными.
Локализация
По данным В.Г.Арабидзе и Г.Н.Потаповой (1992), в 85-90% случаев ФХЦ расположена в надпочечниках (чаще в правом), в 10% случаев надпочечниковые опухоли двусторонние. Вненадпо чечниковые ФХЦ чаще всего расположены в симпатической це почке по ходу брюшной аорты, затем в органе Цукеркандля (хромаффинная ткань, расположенная кпереди от брюшной аор ты), в области нижней мезентериальной артерии, в грудной полос ти, в области мочевого пузыря, головы, шеи.
Около 10% всех феохромоцитом приходится на семейную фор му заболевания. Наследуется ФХЦ по аутосомно-доминантному типу.
ФХЦ секретирует адреналин, норадреналин и дофамин, чаще первые два гормона и, преимущественно, норадреналин. В редких случаях ФХЦ, наряду с катехоламинами, секретирует серотонин, соматостатин, кортикотропин, различные пептиды.
Патогенез ФХЦ обусловлен действием катехоламинов на - и -адренорецепторы, нарушением сосудистого тонуса и обмена веществ.
Классификация (К.Н.Казеев с соавт., 1979)
А. Бессимптомная:
I. Немая форма (отсутствие проявлений при жизни больного).
II. Скрытая форма (шокогенная, проявляется в виде шока или гипертонического криза при чрезвычайном напряжении боль ного: соревнования, роды и т.д.).
В. Клинически выраженная:
I. С характерной клинической картиной:
1. Пароксизмальная форма.
2. Персистирующая стабильная форма.
II. С нехарактерной клинической картиной (замаскированная форма).
С. Нарушения функций других органов:
I. С нарушением функций других органов (осложнениями).
II. Без нарушения функций других органов.
D. Клинические синдромы:
I. Гипертензивный.
II. Нервно-психический.
III. Нервно-вегетативный.
IV. Эндокринно-обменный.
V. Желудочно-кишечный.
VI. Гематологический.
Клиническая картина
Вся симптоматика ФХЦ может быть сгруппирована в следую щие характерные синдромы:
• синдром артериальной гипертензии (пароксизмальной или по стоянной);
• нейропсихический синдром (нервная возбудимость, повышен ная утомляемость, головные боли, парестезии);
• нейровегетативный синдром (нарушение потоотделения, ознобоподобный тремор, расширение зрачков);
• Желудочно-кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота);
• кардиальный синдром (одышка, сердцебиения, явления сер дечной астмы);
• эндокриннообменный синдром (симптоматический сахарный диабет, снижение половой функции).
Клиническая симптоматика зависит от клинической формы за болевания. Различают следующие клинические формы ФХЦ.
Пароксизмальная форма
Пароксизмальная (классическая) форма заболевания прояв ляется кризами.
Феохромоцитомный (адреналовый) криз - резкое утяжеление течения феохромоцитомы, обусловленное массивным и быстрым выделением опухолью катехоламинов и поступлением их в кровь.
Факторы, провоцирующие развитие криза:
• переохлаждение;
• физическое и эмоциональное перенапряжение;
• резкие движения с чрезмерным разгибанием спины или накло ном туловища в сторону опухоли;
• травма поясничной области;
• глубокая пальпация живота в проекции феохромоцитомы;
• курение и прием алкоголя;
• применение таких лекарственных препаратов, как инсулин, гистамин, симпатомиметические средства;
• обильная еда;
• смех, чихание.
Патогенез феохромоцитомового криза заключается в избыточ ном поступлении в кровь катехоламинов, прежде всего адренали на, поэтому криз чаще развивается при феохромоцитоме надпочечниковой локализации, продуцирующей адреналин и норадре налин, реже бывает при вненадпочечниковой локализации фео хромоцитомы, продуцирующей норадреналин.
Кризы при феохромоцитоме начинаются внезапно, однако у некоторых больных за несколько секунд или минут до развития криза бывают предвестники: головокружение, чувство жара, оне мение в руках и ногах. На высоте криза развивается следующая характерная симптоматика:
• интенсивная головная боль, боли в области сердца сжимаю щего характера, нередко боли в области живота неопределен ной локализации, боли в поясничной области;
• снижение зрения (иногда даже временная потеря зрения);
• учащенное мочеиспускание;
• общее беспокойство больных, чувство страха, раздражитель ность, тремор, потливость, сердцебиения;
• бледность кожи лица (иногда, напротив, выраженное покрас нение), блеск глаз, расширение зрачков;
• судорожное сведение мышц верхних конечностей;
• частый пульс (до 160-170 ударов в минуту), реже - брадикардия, иногда экстрасистолическая аритмия;
• артериальное давление значительно повышено, причем систо лическое артериальное давление может повыситься до 200 и даже 300 мм рт. ст., диастолическое — до 180 мм рт. ст.;
• нередко криз сопровождается выраженной тошнотой, рвотой;
• возможны ишемические изменения ЭКГ;
• возможно значительное повышение температуры тела (иногда до 40˚С);
• при исследовании крови выявляются гипергликемия, лейкоци тоз, реже наблюдаются эозинофилия и лимфоцитоз;
• во время криза и вскоре после него в крови резко повышено содержание катехоламинов и увеличивается их экскреция с мо чой.
Криз заканчивается так же внезапно, как и начинается, арте риальное давление нормализуется. В период окончания криза на блюдаются профузное потоотделение, гиперсаливация, выделяется до 3-5 л светлой мочи с низкой относительной плотностью. После приступа больные чувствуют себя разбитыми, их беспокоит общая слабость.
К сожалению, феохромоцитомный криз может закончиться летально. Смерть наступает вследствие фибрилляции желудочков, кровоизлияния в мозг, острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких.
Частота кризов у больных феохромоцитомой различна: от 5-15 кризов в день до одного в течение нескольких месяцев. Продол жительность приступа - от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, но чаще всего феохромоцитомный криз длится не сколько минут.
Наиболее сложно отличить феохромоцитомный криз от гипоталамического криза, при котором возможна вторичная гипер функция мозгового вещества надпочечников. Отличительные при знаки представлены в табл. 3.
При дифференциальной диагностике гипертонического криза на почве эссенциальной артериальной гипертензии и феохромоцитомового криза учитывают следующие отличительные признаки:
• для больного, страдающего феохромоцитомным кризом, ха рактерно похудание на 6-10 кг и более с момента развития феохромоцитомы;
• для больного с феохромоцитомным кризом обычно характер ны молодой возраст и длительность артериальной гипертензии не более 2 лет;
• феохромоцитомовый криз чаще сопровождается нарушениями углеводного обмена (гипергликемией, глюкозурией, нарушени ем толерантности к глюкозе); при гипертоническом кризе этих нарушений нет;
• положительный результат пробы с -адреноблокатором фентоламином (реджитином) характерен для феохромоцитомового криза: после внутривенного введения 5 мг фентоламина проис ходит снижение артериального давления в течение 5 минут на 40/25 мм рт. ст. и более по сравнению с исходным;
• для феохромоцитомового криза характерно высокое содержа ние катехоламинов в 3-часовой порции мочи, собранной после криза; при гипертоническом кризе этот показатель не изменя ется;
• при ультразвуковом исследовании при феохромоцитомном кризе обнаруживается увеличение надпочечника за счет опухо ли, при гипертоническом кризе размеры надпочечников не из менены.
Таблица 3
Дифференциально-диагностические различия
феохромоцитомового и гипоталамического кризов
|
Симптоматика |
Феохромоцитомовый криз |
Гипоталамический криз |
|
Психопатологическая симптома тика (мучительная тоска, страх смерти, подавленность) |
Не характерна, может отсут-ствовать |
Очень выражена и харак-терна |
|
Делириозное состояние со зри тельными и слуховыми галлю-цинациями |
Не бывает |
Может наблюдаться |
|
Продолжительность криза |
Несколько минут и реже - несколько часов |
Несколько часов. реже - несколько дней |
|
Уровень артериального давле-ния во время криза |
Может достигать 300 и 160 мм рт. ст. |
Как правило, не пре вышает 240 и 120 мм рт. ст. |
|
Наличие ортостатического фено мена (значительное снижение артериального давления при вставании и повышение в го ри-зонтальном положении) |
Характерно |
Не характерно |
|
Содержание катехоламинов в 3-часовой порции мочи, собран-ной после криза |
Значительно увеличено |
Нормальное (адре налин - 2-20 нг/мин, норадрена-лин -10-60 нг/мин, ванилил-миндальная кислота - 3-23 мкг/мин) |
|
Купирующий эффект фентолами-на |
Характерен |
Непостоянен |
|
УЗИ |
Надпочечник увеличен |
Нормальные разме ры над-почечников |
Постоянная форма
Постоянная форма характеризуется стойкой постоянной арте риальной гипертензией без кризов. Эту форму трудно отличать от эссенциальной артериальной гипертензии. При этом следует учесть, что при ФХЦ больные, как правило, худеют (катехоламины стимулируют липолиз), и, кроме того, обычно отсутствует эф фект от проводимой гипотензивной терапии.
Дифференциальная диагностика феохромоцитомы и гиперто нической болезни представлена в таблице 4.
Таблица 4
Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и феохромоцитомы
|
Признак |
Гипертоническая болезнь |
Феохромоцитома |
|
Течение |
Более стабильное |
Очень частые кризы при пароксизмальной форме |
|
Купирование криза |
Препараты центрального дей ствия (клофелин), ингибиторы АПФ (капотен под язык) и дру гие препараты |
- адреноблокаторы |
|
Гипергликемия |
Не характерна |
Характерна, часто сахар ный диабет |
|
Похудание |
Не характерно |
Характерно |
|
Экскреция КА с мочой и содер-жание КА в крови |
Не увеличены |
Увеличены |
|
Увеличение надпо чечника при УЗИ и компьютерной томо графии |
Не характерно |
Характерно |
Смешанная форма
Смешанная форма характеризуется тем, что на фоне постоянно повышенного АД возникают типичные кризы, описанные выше.
Абдоминальная форма
Абдоминальная форма напоминает картину «острого живота»:
• сильные боли в животе без четкой локализации, не связанные с едой;
• тошнота, рвота;
• одновременно у больного имеется гипертонический криз, со провождающийся потливостью, бледностью;
• возможны маловыраженные проявления абдоминальной сим птоматики: снижение аппетита, нерезкие боли в животе, хронические запоры.
«Немые» опухоли
«Немые» опухоли клинически не проявляются, они обнаружи ваются случайно, при вскрытии больных, умерших от каких-либо других причин. В анамнезе у таких больных нет указаний на ги пертоническую болезнь.
Некоторые больные, страдающие этой формой ФХЦ, внезапно умирают от первого и единственного в их жизни тяжелого гипер тонического криза.
В таблице 5 представлена сравнительная характеристика феохро моцитомы надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации.
Таблица 5
Сравнительная характеристика надпочечниковой и вненадпочечниковой феохромоцитомы
|
Признаки |
Феохромоцитома надпочечниковая |
Феохромоцитома вненадпочечниковая |
|
Вид продуцируемого катехоламина |
Преимущественно адреналин |
Преимущественно норадрена-лин |
|
Частота пульса |
Тахикардия |
Брадикардия |
|
Характер артериаль ной гипертензии |
Повышение систолического и диастолического АД |
Повышение преимущественно систолического АД |
|
Зрачки |
Широкие |
Нормальной величины |
|
Гипергликемия |
Более характерна |
Менее характерна |
Лабораторные и инструментальные данные
1. OAK: лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение СОЭ.
2. ОАМ: возможны глюкозурия, протеинурия.
3. БАК: гипергликемия, увеличение содержания НЭЖК.
4. Повышение содержания в крови катехоламинов (адреналина, норадреналина), увеличение экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов (гомованилиновой и ванилилминдальной ки слот). Величины этих показателей значительно повышены в момент криза и вскоре после него.
5. ЭКГ: укорочение интервала PQ, признаки гипертрофии мио карда левого желудочка, возможны явления ишемии миокарда, экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная тахикардия.
6. УЗИ и компьютерная томография выявляют опухолевидное образование в одном (чаще) или в обоих (реже) надпочечниках. Ценной является также магнитно-резонансная томография надпочечников, чувствительность метода - 90-100%.
7. Сцинтиграфия надпочечников с I131 miby (метилйодбензил-гуанидином) - аналогом гуанидина, по молекулярной структу ре, напоминающим норадреналин, выявляет множественные и метастатические ФХЦ различной локализации, так как приме няется сканирование всего тела.
Диагностические тесты для выявления ФХЦ
1. Новые методики: определение содержания катехоламинов в тромбоцитах; определение количества -рецепторов лейкоцитов; определение нейропептида йода в сыворотке; определение хромогранинов А и А+В в сыворотке; определение простагландинов, в частности, 6-кето-PgF1 в сыворотке.
2. Проба с клофелином. Клофелин воздействует на центральные 2-адренорецепторы, снижает содержание катехоламинов в крови. Так как ФХЦ функционирует автономно, после приема клофелина снижения катехоламинов не происходит. Тест про водится при подозрении на ФХЦ, если содержание катехола минов в крови и их экскреция с мочой нормальные. Больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина. До и через 3 ч после приема препарата берут венозную кровь и определяют в ней содержание катехоламинов. При эссенциальной гипертензии оно снижается, при ФХЦ - нет.
3. Проба с гистамином проводится только на фоне нормального АД. У больного в положении лежа измеряется АД и вводится внутривенно 0,5 мг гистамина в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. АД измеряется каждые 30 с в первые 5 минут и каждую минуту еще в течение 5 минут. На 30-й секунде по сле введения гистамина отмечается снижение систолического и диастолического АД на 5-15 мм рт. ст. Повышение цифр сис толического АД на 80 мм, диастолического АД на 50 мм рт. ст. в течение первых 2 минут указывает на наличие ФХЦ.
4. Проба с тропафеном проводится при исходно повышенном АД. Больному вводят внутривенно 1 мл 1% или 2% раствора тропафена. Снижение АД на 25-40 мм рт. ст. в течение 5 минут указывает на ФХЦ.
Пробы с гистамином и фентоламином применяются редко, так как часто дают ложные результаты.
Программа обследования
1. ОА крови и мочи как вне, так и во время приступа.
2. БАК: глюкоза, натрий, калий, НЭЖК, тест на толерантность к глюкозе.
3. Анализ крови и мочи на глюкозу во время приступа.
4. Экскреция адреналина и норадреналина с мочой суточная и в течение 3 ч после приступа.
5. Пневмосупраренография.
6. Ультразвуковое исследование надпочечников.
7. Компьютерная томография области надпочечников.
8. Внутривенное введение метайодбензилгуанидина, меченного I131, с последующей сцинтиграфией.
Примеры формулировки диагноза
1. Феохромоцитома левого надпочечника; пароксизмальная фор ма с постоянными гипертензивными и нервно-вегетативными кризами.
2. Феохромоцитома правого надпочечника, стабильная форма; симптоматическая артериальная гипертензия III стадии; дистрофия миокарда, НIIA ст; сахарный диабет легкой степени.
Лечение феохромоцитомового криза
Феохромоцитомовый (адреналовый) криз - резкое обострение симптоматики феохромоцитомы, обусловленное массивным и бы стрым выделением опухолью катехоламинов и поступлением их в кровь.
Лечение феохромоцитомового криза производится следующим образом.
1. Немедленно поднимают головной конец кровати, чтобы вызвать ортостатическое снижение уровня АД.
2. Внутривенно вводят -адреноблокаторы, чаще всего фентоламин (реджитин) или тропафен. Оба препарата блокируют как постсинаптические 1-, так и пресинаптические 2-адренорецепторы. Таким образом, они устраняют влияние избытка катехолами нов и снижают АД.
Фентоламин вводят внутривенно в дозе 2-4 мг в 10 мл изото нического раствора натрия хлорида каждые 5 мин до купирования криза и снижения АД. Зарубежные фирмы выпускают фентоламин в ампулах для инъекций под названием фентоламина метансульфонат. Вместо фентоламина можно вводить внутривенно 1-2 мл 2% раствора тропафена в 10 мл изотонического раствора натрия хло рида каждые 5 мин до купирования криза.
При снижении и стабилизации АД -адреноблокаторы про должают вводить внутримышечно в прежней дозе каждые 2 или 4 часа в течение суток. Затем переходят на прием фентоламина внутрь по 25-50 мг (1-2 таблетки) каждые 3-6 часа и не отменяют его до операции. Для перорального приема можно вместо фентоламина использовать -адреноблокатор пирроксан в таблетках по 15 мг по 1-2 таблетки 3-4 раза в день или празозин (минипресс, адверзутен) в таблетках по 1 или 5 мг в суточной дозе от 6 до 15 мг в зависи мости от уровня АД. Празозин является избирательным блокатором постсинаптических 2-адреноблокаторов, активно снижаю щим АД. Достоинством празозина является то, что он не вызывает тахикардии.
3. В ряде случаев при лечении феохромоцитомового криза применяют -адреноблокаторы. Показаниями к их назначению являются выраженная тахикардия, аритмия. Внутривенно вводят 1-2 мл 0.1% раствора анаприлина (обзидана) в 10 мл изотоническо го раствора натрия хлорида в течение 5-10 мин. При необходимо сти введение можно повторять под контролем АД. Суммарная доза не должна превышать 5-10 мг. В дальнейшем переходят на прием препарата внутрь по 20-40 мг 3-4 раза в день.
-Адреноблокаторы уменьшают влияние катехоламинов на сердечно-сосудистую систему и организм в целом, уменьшают тахикардию, купируют аритмию, снижают АД.
Следует помнить, что -адреноблокаторы можно применять только после предварительного введения -адреноблокаторов, в противном случае АД повысится еще больше (блокада -адренорецепторов повышает активность -адренорецепторов).
Применение -адреноблокаторов, особенно внутривенное их введение, должно осуществляться под тщательным электрокардио графическим контролем.
4. Если изложенные мероприятия не купируют феохромоцитомовый криз в течение 2-3 часов, необходимо проводить экстренное хирургическое лечение - удаление феохромоцитомы, потому что в этой ситуации криз усугубляется "катехоламиновым шоком", со стоянием "неуправляемой гемодинамики", что может вызвать смерть больного.
Развитие "катехоламинового шока" обусловлено внезапным изменением чувствительности адренорецепторов и нарушением механизма инактивации и метаболизма катехоламинов. Состояние "неуправляемой гемодинамики" характеризуется быстрой и частой сменой гипертензивных и гипотензивных кри зов, плохо поддающихся лечению. Далее возможно развитие тяже лой артериальной гипотензии, не поддающейся лечению преднизолоном, вазопрессорными аминами, полиглюкином, противошоковыми средствами.
Следовательно, очень важно вовремя провести оперативное лечение, не доводя больного до состояния "катехоламинового шо ка" и "неуправляемой гемодинамики".
После удаления опухоли производится коррекция гиповолемии внутривенным капельным введением плазмозаменяющих рас творов в количестве 1,5-2 л в сутки.
V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
1. Сможет ли кто-либо назвать нормальные показатели содержания глюкозы, калия и натрия в сыворотке крови?
2. Каким образом избыток минералокортикоидов вызывает развитие артериальной гипертензии?
3. С чем связано возникновение нервно-мышечных нарушений при ПГА?
4. Как клинически проявляется нефропатия при синдроме Конна и чем ее объяснить?
5. Каков механизм действия адреналина и норадреналина? В чем различия в их действии?
6. Чем опасны резкие повышения артериального давления при (Ф)?
7. Какова эффективность консервативных и оперативных методов лечения ГАОН?
VI. Общее материальное и методическое оснащение лекции:
- учебное помещение – лекционная аудитория кафедры;
- оборудование;
- кодограммы, таблицы, слайды, рисунки.
VII. Материалы для самоподготовки студентов:
а) по теме изложенной лекции:
В.П.Потемкин. Эндокринология. - М., 1999.
Вопросы:
б) по теме следующей лекции: “Аддисонова болезнь”:
1. Укажите нормальные показатели содержания глюкозы, калия и натрия в сыворотке крови?
2. Какое влияние на углеводный обмен оказывает недостаток выработки глюкокортикоидов?
3. Как клинически проявляется недостаток выработки минералокортикоидов?
4. Что лежит в основе гиперпигментации у больных Аддисоновой болезнью?
VIII. Литература, использованная лектором при подготовке к лекции:
Лекцию составил доц. Лакиза В.В.