Иваново 2003 год В составлении настоящего учебного пособия принимали участие офицеры к

Работа добавлена на сайт samzan.net:

95

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ      ОТРАВЛЯЮЩИМИ И СИЛЬНОЛЕЙСТВУЮЩИМИ ЯДОВИТЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

г.Иваново

2003 год

В составлении настоящего учебного пособия принимали участие офицеры кафедры военной и экстремальной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»  И.В. Борисова, В.О. Войханский, А.Д. Родосский.

Учебное пособие соответствует Программе, утвержденной Начальником ГВМУ МО РФ в 1997 году, и предназначено для студентов медицинского     ВУЗа.

Введение

Военная токсикология является частью «военной медицины», частным разделом «медицины катастроф» и изучает особенности организации и оказания  медицинской помощи в случае массовых катастроф: будь то война, стихийные бедствия, аварии и т.д.

Химические вещества, входящие в сферу изучения военной токсикологии, весьма разнообразны, рассматриваются как боевые отравляющие вещества (ОВ), так и потенциальные ОВ, а также вещества, являющиеся источником отравлений в условиях мирного времени – взрывные и пороховые газы, различные окислители, технические жидкости (спирты, хлорированные углеводороды и др.), аккумуляторные жидкости (кислоты, щелочи), газы (хлор, аммиак, окислы азота, фосген, мышьяковистый водород и др.), некоторые яды животного и растительного происхождения.

Актуальной проблемой настоящего времени до сих пор остается наличие в мире огромных арсеналов химического оружия, которое обладает чрезвычайно высоким поражающим действием. Мирные инициативы о запрещении разработки, производства и накопления запасов химического оружия наталкиваются на противодействие со стороны ряда стран, определенных кругов.

Для современного человека стало привычным жить в обстановке токсикологической напряженности, обусловленной экологическими и техногенными катастрофами, профессиональными вредностями и т.д.

В настоящее время в Российской Федерации функционирует более 3,5 тыс. объектов, на которых имеются запасы сильнодействующих и ядовитых веществ (СДЯВ). Суммарная площадь загрязнения при потенциальных авариях может захватить территорию, на которой проживает более трети населения страны. Статистика последних лет свидетельствует, что ежегодно происходит около 50 крупных химических аварий с выбросом СДЯВ в окружающую среду. Химические аварии составляют 1/3 всех техногенных аварий. Наиболее часто катастрофы связаны с такими химическими веществами как аммиак (25 % от общего числа химических аварий), хлор (20 %), окислы азота и кислоты (15 %).

Еще одним источником поражения людей сильнодействующими и ядовитыми веществами являются пожары. При пожарах возможно отравление угарным газом, а при горении синтетических веществ – дополнительно фосгеном, хлором, окислами азота, цианистыми соединениями и другими СДЯВ.

По данным ВОЗ случаи острых отравлений составляют 10-15 % от числа всех больных экстренно поступающих на стационарное лечение по неотложным показаниям. Общее число жертв от отравлений значительно превышает число погибших от всех инфекционных заболеваний, включая туберкулез. Врач практически любой специальности может столкнуться в своей деятельности с данной патологией. Об острых и хронических отравлениях необходимо думать при таких синдромах неясной этиологии как «острый живот», острая печеночная и почечная недостаточность, пищеводное и желудочное кровотечения, отек легких, нарушение ритма сердца, острое нарушение зрения и слуха, острые психозы, полиневриты, коллапс и др.

Поэтому изучение токсикологии ОВ и СДЯВ актуально как для офицеров медицинской службы, так и для врачей-специалистов различного профиля для оценки возможного влияния ОВ и СДЯВ на окружающую среду и здоровье людей и эффективного оказания медицинской помощи при возникновении очагов химического заражения.

ГЛАВА 1

 Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества нервно-паралитического действия. Клиника, диагностика и лечение

0В и СДЯВ нервно-паралитического действия – химические соединения, вызывающие специфические нарушения функции нервной системы с возможным развитием судорожного и паралитического синдрома. Действие на нервную систему характерно для многих СДЯВ, но по патохимической классификации к данной группе относят только фосфорорганические соединения (ФОС).

С тактической точки зрения и возможности применения в качестве химического оружия 0В нервно-паралитического действия рассматривают как ведущую группу среди смертельных отравляющих веществ. Два вещества (зарин и Vx)  из этой  группы являются табельными ОВ.

По данным зарубежной печати, 95 % всех запасов ОВ в странах НАТО составляют фосфорорганические отравляющие вещества (ФОВ). Общие запасы ФОВ в США к 1990 году превысили 50 тыс.т. Это обусловлено рядом физико-химических и токсических свойств 0В нервно-паралитического действия:

чрезвычайно высокая токсичность;

способность проникать в организм всеми возможными  путями;

быстрое развитие поражения;

значительная стойкость на местности;

возможность применения в виде бинарных систем.

Большую опасность фосфорорганические соединения представляют и в мирное время. В РФ больные с острыми отравлениями ФОС составляют 10-15% всех поступающих в токсикологические центры.

ФОС широко применяются:

в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов;

в животноводстве - для борьбы с эктопаразитами  животных;

в быту – против  домашних  насекомых;

в промышленном производстве синтетических материалов;

в виде лекарственных препаратов, для лечения глаукомы, миастении, в родовспоможении ( фосфокол, армин и т.д.).

Отравления возможны вследствие:

нарушения техники безопасности при использовании фосфороорганических инсектицидов в сельском хозяйстве производстве, быту;

самолечения педикулеза;

суицидных попыток;

использования ФОС для наркотического опьянения.

1.  Физико-химические и токсические свойства                                                                              

                                                                                             Таблица 1                              

Представители	Зарин	Зоман	Vx- газы
Физико-химические свойства
а) агрегатное со-  стояние	жидкость	жидкость	жидкость
б) цвет	бесцветная	бесцветная	бесцветная
в) запах	без запаха	слабый камфорный	без запаха
г) температура кипения	151 °С	200°С	300 °С
д) плотность паров по воздуху	4,8	6,0	7.4
е) растворимость -   в воде	хорошо	умеренное	плохо
-в органических растворителях	хорошо	хорошо	хорошо
ж) дегазирующие вещества	щелочи, аммиак	щелочи, аммиак	хлорактивные вещества
3. Токсичность LCt50 г*мин/м3 LD50 мг/кг (на кожу)	0.1 25	0.03 10	0.01 – 0.001 0.1

Фосфорорганические инсектициды (ФОИ) представляют собой твердые кристаллические вещества либо жидкости.

Большинство ФОИ имеют специфический керосиново-чесночный  запах, хорошо растворяются в жирах и органических растворителях. Тяжелее воды, удельный вес в пределах 1,07-1,73.  Гидролизуются щелочными и хлорактивными веществами. Большинство ФОИ обладает высокой летучестью.

0В нервно-паралитического действия и ФОИ  вызывают отравления при поступлении в организм ингаляционным  путем, через кожу, желудочно-кишечный тракт,  ожоговую  и раневую  поверхность.

В боевых условиях 0В нервно-паралитического действия применяются в капельно-жидком и аэрозольном состоянии. Образующийся  очаг поражения - стойкий, быстродействующий смертельный .

2.Механизм действия и патогенез интоксикации

Фосфорорганические соединения относятся к типичным ферментным ядам с высокоизбирательным механизмом действия. После поступления в кровь они разносятся по всем органам и тканям и вступают в специфическое взаимодействие с «биомишенями» - это ферменты, рецепторы и пр.

Основным патогенетическим фактором действия  ФОС является угнетение холинэстеразы (ХЭ).

По современным представлениям при прохождении  импульса через синаптическое нервное окончание происходит деполяризация пресинаптической мембраны с выбросом в синаптическую  щель кванта нейромедиатора-ацетилхолина, который  вступает во взаимодействие с белком - хеморецептором постсинаптической мембраны, вызывая её деполяризацию и дальнейшее проведение импульса. После этого "отработанный" ацетилхолин разрушается с помощью фермента ацетилхолинэстеразы с образованием холина и уксусной кислоты.

В основе антихолинэстеразного действия ФОС лежит структурное сходство этих соединений с ацетилхолином. Таким образом, можно представить, что при взаимодействии ФОС с ХЭ  происходит реакция по такому же механизму как и при соединении ХЭ с ацетилхолином. Принципиальное же различие в действии ФОС и ацетилхолина на ХЭ состоит в том, что обратная реакция – дефосфорилирование, протекает исключительно медленно. В результате этого в синаптической щели возникает избыточное количество нейромедиатора ацетилхолина, которых возбуждает и перевозбуждает постсинаптическую мембрану, формируя картину гиперхолинергического сдвига в организме. Длительность действия антихолинстеразных веществ определяется скоростью восстановления активности ХЭ.

Некоторые ФОС уже после взаимодействия с ХЭ претерпевают дальнейшие изменения. При этом от ФОС отщепляется алкильный радикал , а между ХЭ и измененной молекулой ФОС устанавливается ковалентная связь. В этом случае ингибирование  ХЭ происходит необратимо.

Обратимое ингибирование: И+Ф  ИФ             

Необратимое ингибирование:  И+Ф  ИФ  ИФ+алкил

И - ингибитор (ФОС);       Ф - фермент (ХЭ)

Постепенная утрата фермент-ингибиторным комплексом  способности  к диссоциации определяется  как «старение»  холинэстеразы. Время старения зависит от вида ФОС. Для зомана старение комплекса  происходит за минуты, зарина - за часы,  Vx – сутки.

Помимо угнетения ХЭ ФОС  вызывает и другие холинергические (синаптические) и нехолинергические  (внесинаптические) эффекты.

Холиносенсибилизирующее действие – способность ФОС повышать чувствительность холинорецепторов к ацетилхолину. Таким образом, при действии ФОС увеличиваются ответы органов и тканей  на воздействие ацетилхолина и других холиномиметиков.

Облегчающее действие – связано с действием ФОС на демиелинированную часть нервного волокна,  что вызвает стойкое открытие Са 2+ каналов и деполяризацию пресинаптической мембраны. В результате запасы ацетилхолина выбрасываются в синаптическую щель.

Непосредственное действие на холинорецептор – холиномиметическое действие и холинолитическое действие. Поскольку и холинорецепторы, и ХЭ адаптированы к одному и тому же медиатору - ацетилхолину, то ФОС, как структурные аналоги ацетилхолина, могут проявлять активность и по отношению к холинорецепторам. В начальный период действия ФОС наблюдается возбуждение холинорецепторов, при наращивании концентрации яда происходит постепенный переход постсинаптической мембраны от состояния возбуждения  к состоянию запредельного торможения  (синаптического блока).

Эффекты действия ФОС  

                                                                                       Таблица 2

Холинергические (синаптические)	Нехолинергические (внесинаптические)
1.Антихолинэстеразное  действие  (ведущий механизм)	1.Антиферментное действие
2. Холиносенсибилизирующее	2.Мембранотоксическое действие
3. Облегчающее действие	3. Иммунодепрессивное действие
4. Холиномиметическое действие
5. Холинолитическое действие

Особенно важным является прямое холинолитическое действие при торможении и блокаде нервно-мышечной передачи (нервно-мышечный блок) в дыхательной мускулатуре. Наличие непосредственного действия ФОС на холинорецепторы подтверждается способностью реактиваторов ХЭ устранять нервно-мышечный блок в дыхательной мускулатуре при  полном угнетении ХЭ и "старении" комплексов.

Таким образом, холинергическое действие ФОС приводит к возбуждению и перевозбуждению М-и Н-холинергической  системы на  периферии и в центре.

М-холинорецепторы располагаются в тканях, получающих  парасимпатическую иннервацию (глаза, бронхи, кишечник, мочевая система, сердце) и симпатическую иннервацию (мышцы кровеносных сосудов, потовые железы),  а также в центральной нервной системе.

Н-холинорецепторы находятся в поперечно-полосатой мускулатуре, вегетативных ганглиях, хромофинной ткани надпочечников и центральной  нервной системе.

Нехолинергическое (внесинаптическое) действие

Антиферментное действие - способность ФОС фосфорилировать различные ферменты (трипсин, хемотрипсин, фосфолипазы, фосфотазы и др.). Ингибирование фермента трансминазы  впоследствии вызывает дегенерацию аксона, что приводит к развитию полиневритов, парезов, параличей.

Мембранотоксическое  действие - при действии ФОС происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), что может вызвать нарушение структуры  и функции клеточных мембран.

Иммунодепрессивное действие - механизм опосредован через гиперхолинергические звенья. Это действие важно учитывать в плане возможности развития вторичной инфекции.

Следом за первичными нарушениями гомеостаза из-за недостаточности компенсаторных механизмов происходят вторичные нарушения  на органно-системном уровне.

Мускариноподобное и никотиноподобное действие ФОВ

                                                                                                   Таблица 3

	М – холинэргическая система	Н - холинэрги-           ческая система
Периферическая нервная система	Кожа – гипергидроз, стойкий розовый дермографизм Глаза – миоз, спазм аккомодации, боли в глазницах, снижение остроты зрения, слезотечение. Органы дыхания - ринорея, бронхорея, стеснение в груди, бронхоспазм. ССС – брадикардия, синусовая брадиаритмия, атриовентрикулярная  блокада, гипотония, боли в сердце ЖКТ – слюнотечение, тошнота, рвота, спастические боли в животе, понос, тенезмы, задержка желчи и мочеиспускания (спазм сфинктеров)	Мышечная слабость, миофибриляции, слабость дыхательной мускулатуры, Тахикардия, повышение АД
ЦНС	Страх, беспокойство, чувство тревоги, психомоторное возбуждение, головокружение, дезориентация,  нарушение речи, клонико-тонические судороги, центральные параличи, кома.

3. Действие на органы и системы

3.1. Влияние на центральную нервную систему  

Психические расстройства, описанные при наблюдении за отравленными людьми, характеризуются замедлением реакции, неправильным толкованием распоряжений, замешательством при осуществлении тех или иных действий. Характерны нарушения эмоциональной сферы. Они проявляются в умеренной депрессии или эмоциональной лабильности, напряженности. Часто наблюдается расстройство памяти, что связано с нарушением нейромедиаторного обмена в холинергических структурах головного мозга. Дальнейшее распространение процессов возбуждения, в том числе и на моторные центры нервной системы, может привести к развитию судорожного синдрома.

Вследствие накопления ацетилхолина в синапсах мозга в чрезмерных (пессимальных) концентрациях за возбуждением происходит угнетение функции центральной нервной системы, вплоть до паралича жизненно-важных центров. Центральный паралич, захвативший область дыхательного центра, может быть причиной смерти.

3.2. Нарушение функции дыхания

Практически при всех степенях поражения ФОС наблюдается расстройство дыхания, обусловленное, главным образом, спазмом бронхиальной мускулатуры и усилением бронхиальной секреции, слабостью дыхательной мускулатуры, а также расстройством центральной регуляции акта дыхания и клонико-тоническими судорогами. Симптомы нарушения функции дыхания появляются рано и, быстро нарастая, становятся ведущими в картине интоксикации.

В нарушении внешнего дыхания обычно выделяют фазу возбуждения, характеризующуюся гипервентиляцией, и фазу угнетения дыхания, характеризующуюся снижением легочной вентиляции. В начале интоксикации возбуждение дыхательного центра обусловлено как непосредственным влиянием ФОС на дыхательный центр, так и рефлекторными реакциями в результате действия ФОС на хеморецепторы каротидных клубочков. При этом наблюдается учащение дыхания, увеличивается количество потребляемого кислорода и выделенной углекислоты. Уменьшение объема легочной вентиляции и газообмена, потребления кислорода и выделения углекислоты отмечается позже, во время развития судорог.

Бронхоспазм и бронхорея при отравлении ФОС могут быть выражены очень сильно. Это приводит непосредственно к развитию асфиксии.

Известно, что тонус гладкой мускулатуры бронхов и секреция желез слизистых оболочек дыхательных путей определяются тонусом блуждающего нерва. Антихолинэстеразные вещества, повышая тонус блуждающего нерва, вызывают спазм бронхов и усиление секреции. В настоящее время способность ФОС вызывать спазм бронхиальной мускулатуры связывают как с их антихолинэстеразной активностью, так и прямым холиномиметическим действием.

При применении ФОС в больших дозах проявляются курареподобное действие ядов и как следствие - слабость, а затем и возникновение паралича дыхательной мускулатуры (диафрагмы, межреберных мышц). Это приводит к тяжелым нарушениям дыхания и может быть причиной смерти.

3.3. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы

Наблюдаемые при отравлении человека или в эксперименте на животных изменения артериального давления (преходящий прессорный эффект, за которым следует падение кровяного давления), возникновение брадикардии, нарушение проводимости (вплоть до атрио-вентрикулярного блока) зависят от многих факторов: воздействия ядов на вегетативные ганглии, сердце, каротидные клубочки, надпочечники.

3.4 Нарушение функции желудочно-кишечного тракта

Тошнота, рвота, боли в области живота, другие диспептические расстройства, возникающие при воздействии ФОС, хотя и не относятся к ведущим симптомам отравления, оказывают существенное влияние на характер течения интоксикации. Эти проявления интоксикации в основном обусловлены антихолинэстеразным действием ядов, повышением тонуса блуждающего нерва. При этом возрастает двигательная активность, увеличиваются частота и амплитуда сокращения тонкой и толстой кишок, усиливаются моторика желудка и секреция пищеварительных желез.

3.5. Нарушение функции зрения

При местной аппликации на конъюнктиву глаза ФОС вызывают сужение зрачка и спазм аккомодации. Эти же реакции, но в меньшей степени выраженности, наблюдаются и при резорбтивном действии ядов. Миоз и спазм аккомодации, а также сопровождающие их чувство рези в глазах, головная боль и нарушение зрения являются заметными, но не опасными для жизни симптомами. Сокращение ресничной мышцы и круговой мышцы радужки определяет степень развития миоза и спазма аккомодации.

3.6. Развитие гипоксии

Расстройство легочной вентиляции приводит к недостаточному насыщению артериальной крови кислородом и к гипоксической гипоксии. Для развития этой формы гипоксии при остром отравлении существенное значение имеет характер течения отравления. Если бронхоспазм появляется рано, то и гипоксия отмечается уже через несколько минут после начала отравления. Таким образом, еще до возникновения судорожного приступа происходит снижение степени насыщения артериальной крови кислородом, а при возникновении судорог снижение прогрессирует.

При острых отравлениях ФОС возникает и циркуляторная  гипоксия, которая характеризуется выраженным недонасыщением кислородом венозной крови и увеличением артерио-венозной разницы по кислороду. При развивающихся судорогах снижение степени насыщения венозной крови кислородом связано и с большим потреблением кислорода тканями.

Такие циркуляторные нарушения, как гипотония, замедление скорости кровотока, ухудшение микроциркуляции, приводят к застойным явлениям и нарушают снабжение тканей кислородом.

Таким образом, кислородная  недостаточность занимает важное место в патогенезе отравления ФОС, определяя  степень тяжести и исход интоксикации.

Причины гипоксии при поражении ФОВ

                                                                                                                          Схема 1               

4. Клиника и диагностика поражений ФОВ

В очаге заражения момент контакта с ОВ практически незаметен (отсутствие запаха, раздражающего действия). Спустя короткий промежуток времени возникает характерная клиническая картина начальной стадии поражения , обусловленная местным действием ФОВ. Местное действие проявляется преимущественно со стороны тех органов и систем, на которые яд оказывает непосредственное влияние в момент проникновения в организм, однако все наблю-

даемые явления непродолжительны и в конечном итоге не определяют тяжести интоксикации.

В боевых условиях, при применении  ОВ в парообразном и аэрозольном состоянии, наиболее вероятным путем поражения является ингаляционный, который предполагает также проникновение яда через слизистые глаз и незащищенные участки кожных покровов.

При ингаляционном поступлении ФОВ возникают симптомы поражения верхнего отдела дыхательных путей, бронхов и глаз: ринорея, гиперемия слизистых, стеснение и боль в груди, затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха, миоз, спазм аккомодации, слезотечение.

В очаге поражения ФОВ возможно также поступление яда в организм через неповрежденную кожу, вследствие попадания капель и аэрозолей ОВ на открытые участки кожных покровов и одежду. Наибольшую опасность представляют в этом отношении Vi-газы, обладающие чрезвычайно высокой кожно-резорбтивной токсичностью.

При проникновении ФОВ через кожу местное действие проявляется фибрилляцией мышц и выделением капелек пота в местах аппликации яда.

При поступлении ФОВ в желудок, вследствие употребления зараженной пищи и воды, появляются слюнотечение, боли в области желудка, тошнота и быстро наступающая (через 5-15 мин) упорная рвота.

При любом из возможных путей поражения интоксикация может ограничится местными проявлениями в том случае, когда доза яда, поступившего в организм, достаточно мала. При воздействии больших доз ФОВ развиваются симтомы резорбтивного действия, которые наиболее быстро появляются при ингаляционных формах поражения и при попадании яда на раневые поверхности, при проникновении ФОВ через кожу наблюдается скрытый период.

Клиническая картина резобтивного действия ФОВ складывается из мускарино- и никотиноподобных симптомов со стороны центрального и периферического отделов нервной системы. Возникают нарушения функции центральной нервной системы, дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта. Степень выраженности и продолжительность этих нарушений зависят от количества яда, попавшего в организм, и определяют степень тяжести поражения.

Легкая степень поражения

Характеризуется в основном местными эффектами яда, но не отождествляется с каким-либо одним признаком проявления интоксикации. Как правило, в патологический процесс вовлекаются сразу несколько систем организма, но с умеренным нарушением функции:

затруднение дыхания, невозможность сделать вдох «полной  грудью», возможно понижение жизненной емкости легких, сжимающие боли за грудиной, ринорея, слюнотечение;

миоз, спазм аккомодации (ухудшение зрения вдаль), ослабление реакции зрачка на свет;

напряженность, беспокойство, возбуждение, чувство страха,   эмоциональная неустойчивость, иногда состояние подавленности, головная боль, бессонница, снижение памяти и др.;

в крови: непродолжительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная лимфопения. Активность холиэстеразы снижена на 30—40 процентов.

По ведущему в первые сутки признаку выделяют несколько форм поражения ФОВ легкой степени: миотическая форма (наблюдается в 70-80 %) с преобладанием нарушений зрения; диспноэтическая форма, при которой кроме миоза характерны учащение дыхания, одышка, обильное выделение из носа, саливация; невротическая форма, сопровождающаяся головными болями, беспокойством, бессонницей, возбуждением или подавленным настроением, чувством тревоги и страха; кардиальная форма с явлениями коронароспазма и кардиалгии; желудочно-кишечная форма, при которой появляются боли типа кишечных колик, тошнота, рвота, понос.

Сроки лечения пораженных легкой степени  составляют 5 - 7 суток.

Средняя степень поражения

Характерна выраженность местных симптомов, присоединяются признаки резобтивного действия ФОВ:

приступы удушья, напоминающие бронхиальную астму, пораженный сидит, упираясь в колени руками, кашель - вначале сухой,. а затем с выделением мокроты (бронохорея). Перкуторно- коробочный звук над всей поверхностью легких, легкие увеличены в размерах. Аускультативно — дыхание везикулярное, жесткое, рассеянные сухие и единичные влажные хрипы;

упорные головные боли, кошмарные сновидения, страх смерти, речь монотонна, эмоциональная лабильность, раздражительность, неадекватность реакции на окружающее,   повышение рефлексов, легкая утомляемость;

пульс урежен (иногда учащен), напряженный, АД повышено;

миоз сопровождается головной болью, зрачки на свет не реагируют;

окраска лица, губ и видимых слизистых - розовато-синюшная, гипергидроз;

фибриллярные подергивания мышц лица, языка, век;

гиперсаливация, тошнота, рвота, боли в животе, понос;

в крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинопения. Активность холинэстеразы снижена на 40-70 процентов.

По ведущим признакам интоксикации выделяют две клинические формы поражения бронхоспастическую и психоневротическую. Сроки лечения при поражении средней степени тяжести составляют в среднем 2-3 недели и более. Остаточные явления перенесенной интоксикации в виде повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, рецидивирующих бронхоспазмов сохраняются на более длительные сроки.

Тяжелая степень поражения

В клинике тяжелой формы поражения различают три периода состояния пораженного. В начальной стадии через несколько минут после воздействия ОВ состояние пораженного резко ухудшается. У него появляются миоз, затрудненное дыхание, резко выраженный бронхоспазм, приступы удушья, слюнотечение. Характерны шумное дыхание, эмфизематозность легких, могут быть влажные хрипы вследствие бронхореи ( выделение слизи в бронхах ). Отмечаются психомоторное возбуждение, головокружение, головная боль, страх, спутанность сознания, атаксия, затруднение речи. Появляются фибрилляции отдельных мышц, дрожание конечностей (тремор). Со стороны желудочно – кишечного тракта могут быть спазматические боли в животе, тошнота, рвота, иногда понос. Пульс чаще уреженный, артериальное давление повышено. Нарушается зрение вдаль. Заметно выражены слюнотечение и потливость. Затем через несколько минут все эти симптомы усиливаются, тремор приобретает общий характер, начинаются подергивания мимической мускулатуры, удушье сопровождается цианозом.

Затем наступает потеря сознания и следующая судорожная стадия поражения. Пораженный падает, появляются сильнейшие клонико–тонические судороги всего тела.

Во время судорог зрачки сужены, не реагируют на свет, изо рта выделяется пенистая слюна и слизь. Дыхание судорожное, во время судорог очень слабое, в перерывах между судорогами глубокое клокочущее дыхание. Кожные покровы и слизистые цианотичны. Пульс учащается, артериальное давление снижается, тоны сердца глухие. Судорожная стадия может длиться несколько минут и даже несколько часов.

В неблагоприятных случаях она переходит в паралитическую или коматозную стадию, при которой судороги ослабевают по частоте и силе, а затем прекращаются, и развивается глубокая кома. Дыхание становится редким, аритмичным, развивается недостаточность дыхательной мускулатуры вследствие мионевральной блокады в синапсах. Цианоз резко усиливается. Пульс становится редким, нитевидным. Наблюдается непроизвольное отхождение мочи и кала. Снижается температура тела. Затем наступает паралич дыхательного центра.

Наиболее опасной является молниеносная форма тяжелого поражения.  Пораженный почти сразу теряет сознание, судорожная стадия кратковременна или даже отсутствует, через 1 – 3 минуты наступает паралитическая стадия и через 5 – 15 минут – смерть на поле боя (в очаге поражения).

Диагностика поражения ФОВ

                                                                                          Таблица 4                                                          

	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
Органы дыхания	затруднение дыхания, чувство давления в груди, невозможно сделать вдох полной грудью	приступы удушья, напоминающие бронхиальную астму, в легких: коробочный звук, рассеяные сухие хрипы	дыхание аритмичное, хриплое, может быть клокочущим;  в легких:  много сухих и влажных хрипов
Нервная система	беспокойство, разражитель- ность	головные боли, чувство страха, эмоциональная лабильность,  неадекватность  реакций  на окружающее, миофибрилляции	ужасающее чувство страха, нарушение речи, двигательное возбуждение, тремор всего тела,   клонико-тонические судороги, а  затем коматозное состояние
Органы зрения	миоз, спазм аккомодации, реакция зрачков на свет замедлена	изменения выражены резче, чем при легкой степени, слезотечение	с утяжелением состояния миоз может уменьшиться
Кожные покровы	обычной  окраски	розово-синюшная окраска лица, губ и видимых слизистых	резко выраженный цианоз, гипергидроз
Сердечно-сосудистая система	может быть урежение пульса и повышение АД	пульс урежен, на пряжен, АД повышено	пульс урежен, напряжен, ритмичный;  АД повышено, по мере развития интоксикации АД падает, пульс становится нитевидным
Кровь	активность холинэстеразы 60-70 %	активность холин-эстеразы 30 -60 %	активность холинэстеразы 10-30 %

5. Принципы и средства антидотной терапии

На основании представления о механизме токсического действия ФОВ разработаны и в настоящее время практически используются две группы антидотов: холинолитики и реактиваторы холинэстеразы.

Холинолитики как антидоты ФОВ. Эффекты холинолитиков при интоксикации определяются их способностью:

•  блокировать холинорецепторы и тем самым препятствовать действию на них ацетилхолина или ФОВ;
•  вытеснять конкурентно ацетилхолин, уже вступивший во взаимодействие с холинорецептором.

На этапах медицинской эвакуации используют несколько препаратов, обладающих холинолитическим действием. Выбор применяемого лекарственного средства зависит от времени, прошедшего с момента поражения.

Непосредственно в очаге поражения и на этапе оказания доврачебной помощи используют антидоты, каторые относят к группе центральных м- и н-холинолитиков. Это определяется тем, что в начале интоксикации ФОВ основные проявления патологии обусловлены только возбуждением холинергических структур. Центральные холинолитики наиболее полно и быстро блокируют м- и н-холинорецепторы центральной нервной системы, вегетативные ганглии и, соответственно, купируют симптомы интоксикации.

Центральные м- и н-холинолитики входят в состав табельных антидотов – афина и будаксима. Эти препараты выпускаются в виде шприц – тюбиков по 1 мл , находятся в аптечке индивидуальной (АИ) и используются в очаге поражения по команде или при появлении первых признаков поражения ( миоз, нарушение зрения вдаль, затруднение дыхания, саливация, ринорея ). Кроме того, в аптечку индивидуальную включен профилактический антидот П – 10 М ( содержит центральный м- и н-холинолитик, обратимый ингибитор холинэстеразы, антиоксидант, транквилизатор ). Применяется П – 10 М ( 2 таблетки ) за 30 – 40 минут  до входа в очаг заражения ФОВ.

Лечебная эффективность центральных холинолитиков резко снижается на фоне уже развившейся картины отравления, когда тяжесть интоксикации определяется как нарушением функции холинергических структур, так и другими факторами – гипоксией, нарушением электролитного баланса, нарушением функции адренергических структур. В этих условиях состояние пораженных требует проведения комплекса лечебных мероприятий и, в частности, повторного назначения холинолитиков.

Поэтому, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи и на последующих этапах, в качестве антидота используется периферический м-холинолитик – атропина сульфат. Выбор именно этого препарата обусловлен несколькими причинами:

•  возможностью многократного применения;
•  способностью вызывать ряд симптомов (мидриаз, сухость кожи и слизистых, тахикардия ), на основании которых устанавливают степень насыщения организма холинолитиком;
•  симптоматика, обусловленная возбуждением периферических м-холинорецепторов выражена длительное время ( дни ), в то время как симптомы возбуждения н- холинорецепторов сохраняются сравнительно непродолжительное время ( часы ) с начала интоксикации;
•  известностью и длительным использованием препарата в клинической практике.

На фоне гиперфункции холинергических структур при интоксикации ФОС чувствительность холинорецепторов к атропину снижается. Поэтому для получения лечебного эффекта необходимо применять атропин в дозах, значительно превышающих фармакологические ( обычные терапевтические ).

В зависимости от степени тяжести используют следующие дозировки атропина:

•  при поражении легкой степени вводят в/м 0,1 % раствор атропина по 2 мл с интервалом 30 минут до состояния легкой переатропинизации ( расширение зрачков, сухость кожных покровов и слизистых, тахикардия );
•  при поражении средней степени – в/м или в/в 4 – 6 мл 0,1 % раствора атропина, а затем по 2 мл с интервалом 10 минут до состояния легкой переатропинизации;
•  при поражении тяжелой степени – в/м или в/в 6 – 8 мл 0,1% раствора атропина, а затем по 2 мл с интервалом 3 – 5 минут до состояния легкой переаропинизации.

Состояние переатропинизации необходимо поддерживать в течении 3 – 4 суток.

Таким образом, в начале интоксикации, вызванной воздействием ФОВ с выраженным центральным действием и быстрым развитием эффекта, целесообразно в качестве антидотов использовать центральные холинолитики (входят в состав рецептур афина и будаксима ), в последующем для повторных введений следует использовать атропин.

Реактиваторы холинэстеразы являются сильными нуклеофильными агентами, в молекулах которых содержится оксимная группировка ( - N – OH ).

За счет этой группировки происходит взаимодействие с атомом фосфора в молекуле ФОВ с образованием комплекса антидот – ФОВ. Реактиваторы холинэстеразы способны реагировать с ФОВ, связанными с холинэстеразой, холинорецепторами и находящимися в свободном состоянии в плазме крови и межклеточной жидкости. При этом происходит дефосфорилирование холинэстеразы и восстановление ее активности, деблокирование холинорецептора, разрушение ФОВ при непосредственном взаимодействии.

1. Дефосфорилирование холинэстеразы. Механизм реактивации холинэстеразы связан со способностью антидота присоединяться к анионному центру холинэстеразы и связываться с ФОВ за счет оксимной группы. При этом разрывается связь ФОВ с холинэстеразой и востанавливается ее активность.Однако в некоторых случаях реактивировать холиэстеразу не удается. Это происходит:

•  при утрате комплекса ФОВ – холинэстераза способности к диссоциации         ( т.е. при «старении» холинэстеразы ). При действии зомана это происходит достаточно быстро ( в течении нескольких минут );
•  в случае угнетения холинэстеразы веществами типа Vx, т.к. заблокированы два активных центра, в том числе и анионный, поэтому антидот не может присоединиться к холинэстеразе и взаимодействовать с ФОВ.

          2. Дефосфорилирование холинорецепторов. Реактиваторы холинэстеразы способны разрушать комплекс ФОВ – холинорецептор и снижать чувствительность н- холинорецепторов ( десенсибилизировать ) к действию ацетилхолина. В настоящее время считают, что устранение нервно – мышечного блока в дыхательной мускулатуре связано с дефосфорилированием н- холинорецепторов и это происходит даже в случае невозможности реактивации холинэстеразы.

       3. Взаимодействие оксимов с ФОВ. Один из механизмов действия антидотов связан с прямой нейтрализацией яда. Реактиваторы холинэстеразы за счет оксимной группировки присоединяются к ФОВ, а затем образовавшийся комплекс распадается с выделением неактивных соединений.

В качестве табельных антидотов используется дипироксим – 15% раствор и изонитрозин – 40% раствор по 3 мл.

•  При легкой степени поражения вводят 1 мл 15% раствора дипироксима в/м.
•  При средней степени поражения – по 2 – 4 мл 15% раствора дипироксима и по 3 мл 40% раствора изонитрозина 2 – 3 раза в сутки в/м или в/в;
•  При тяжелом поражении – по 4 – 6 мл 15% раствора дипироксима  и  по 6 мл 40% раствора изонитрозина 2 – 3 раза в сутки в/м или в/в.

Совместное применение дипироксима и изонитрозина позволяет повысить антидотную эффективность реактиваторов холинэстеразы. Дипироксим не проникает через гематоэнцефалический барьер, но обладает более выраженным антидотным действием, в отличии от изонитрозина, который способен проникать в центральную нервную систему. Таким образом, создаются наиболее оптимальные условия для реактивации холинэстеразы как на периферии, так и в центральной нервной системе.

При лечении острых отравлений реактиваторы холинэстеразы применяются обязательно в сочетании холинолитиками ( атропин ). При этом наблюдается потенцирование действия антидотов и обеспечивается наиболее полное купирование симптомов поражения ФОВ.

 

6. Особенности работы медицинской службы при возникновении очага химического заражения ФОС

6.1. Организация этапного лечения

При решении организационных вопросов по оказании медицинской помощи необходимо учитывать, что данные вещества (ФОВ) являются стойкими и быстродействующими.  Это создает дефицит времени у медицинского персонала и необходимость работы в очаге с применением индивидуальных  средств  защиты  органов дыхания,  кожных покровов.

При возникновении  массовых  санитарных потерь необходимо уже в очаге  срочно провести сортировку пораженных  по  степени тяжести и  оказать  медицинскую  помощь (опыт учений показывает, что вынос пораженного на носилках из очага на расстояние 500-600 метров составляет в среднем 30 минут).

В очаге (на сортировочной площадке этапа медицинской эвакуации) медицинский работник может  руководствоваться следующим алгоритмом при проведении сортировки пораженных ФОВ:

нет  бронхоспастического синдрома,  адекватно реагирует на команды - легкая степень тяжести;

наличие  бронхоспастического  синдрома ("дистанционные" хрипы) и/или неадекватное поведение,  позволяет отнести пораженного к средней степени тяжести;

появление судорожного синдрома и/или  потеря  сознания характеризуют тяжелую степень поражения; с выделением пострадавших в коме - в крайне тяжелую степень отравления.

Эвакуация пораженных из очага должна проводится  в  сжатые сроки, одномоментно,  транспортными  средствами,  с учетом того,  что приблизительно 60% пострадавших  - носилочные.

Тяжелопораженным во  время транспортировки необходимо снять противогаз и оказать медицинскую помощь (тряска и вибрация  способствует развитию судорожного синдрома).

При поступлении в стационар обязательно проведение полной санитарной обработки со сменой белья.

6.2. Объем медицинской помощи при поражении ОВ и СДЯВ нервно-паралитического действия

                                                                                                          Таблица 5                            

Вид медицинской помощи	Объем помощи
Первая помощь	Направлена на устранение начальных признаков поражения ОВ и предупреждение развития тяжелых поражений. Она включает в зоне поражения:  надевание противогаза;  введение антидота из АИ (раствор афина или будаксима 1 мл в/м с помощью шприц-тюбика), при необходимости вводят повторно в той же дозе;  обработка открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования содержимым индивидуального противохимического пакета (ИПП);  быстрейший выход (вынос) за пределы очага;  ИВЛ (ручными способами). Вне зоны заражения:  дополнительная санитарная обработка открытых участков тела , обильное промывание глаз водой, полоскание полости рта и носоглотки;  обработка обмундирования с помощью индивидуального дегазационного силикагелевого пакета (ДПС)  при рецидивах интоксикации – повторное применение антидотов из АИ.
Доврачеб ная помощь	Дополняет мероприятия первой медицинской помощи и направлена на борьбу с угрожающими жизни расстройствами (судорогами, асфиксией, коллапсом и.т.п.):  повторное применение антидотов из АИ;  ингаляция кислорода или ИВЛ с помощью портативных аппаратов;  введение сердечно-сосудистых средств (1мл кордиамина, 1мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия в/м);  при подозрении на попадание ОВ в желудок – беззондовое промывание желудка;  дополнительная дегазация противохимическими средствами открытых участков кожи, обмундирования.
Первая врачебная помощь	Направлена на устранение тяжелых проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома), купирование других симптомов поражения и подготовку к дальнейшей эвакуации. Неотложные мероприятия:  частичная санитарная обработка (ЧСО) по возможности со сменой белья; -   антидотная терапия: 0,1% раствор атропина сульфата, 15% раствор дипроксима,  40% раствор изонитрозина  в/м или в/в, дозы зависят от степени тяжести поражения;  обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (ВДП), оксигенотерапия, ИВЛ по показаниям (введение дыхательных аналептиков - 2-4 мл 1,5% раствора этимизола в/м);  бронхолитики-алупент; -    купирование судорожного синдрома – 3% раствор фенозепама 1 мл  в/м;  купирование психомоторного возбуждения – седуксен, трифтазин 0,2 % раствор 1-2 мл;  введение сердечно-сосудистых средств;  инфузионная терапия – изотонические растворы хлорида натрия, глюкозы в/в;  зондовое промывание желудка, дача сорбента. Мероприятия , которые могут быть отсрочены:  профилактическое введение антибиотиков.
Квалифицированная медицинская помощь	Направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений поражения, борьбу с вероятными осложнениями, создание благоприятных условий для эвакуации и последующего лечения:  полная санитарная обработка со сменой белья;  поддерживающая антидотная терапия – введение 0,1% раствора атропина сульфата, 15% раствора дипироксима;  противосудорожная терапия – 1 мл 3% раствора фенозепама;  лечение экзотоксического шока – внутривенная трансфузия плазмозаменителей, капельное введение норадреналина и допамина; сердечные гликозиды  ( 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в/в);  купирование интоксикационного психоза – по 3 мл 5% раствора барбамила или по 1 мл 3% раствора фенозепама в/м;  при острой дыхательной недостаточности – аспирация слизи, рвотных масс, введение воздуховода, ингаляция кислорода, ИВЛ, введение дыхательных аналептиков, бронхолитиков (алупент), антигипоксантов (оксибутерат натрия);  при острой сердечно-сосудистой недостаточности - инфузионная терапия   (400-800 мл полиглюкина, гемодез в/в), прессорные амины ( 1 мл 1% раствора мезатона, допамин), сердечные гликозиды; 250-300 мл 5% раствора гидрокарбоната в/в капельно, кислородотерапия, препараты калия с глюкозо-инсулиновой смесью (1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы);  экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, гемодиализ);  введение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов;  профилактика и лечение осложнений.
Специализированная медицинская помощь	Проводится окончательное устранение основных проявлений интоксикации, лечение пораженных в полном объеме, диагностика и лечение осложнений (последствий).

ГЛАВА 2

Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества кожно–нарывного действия.  Клиника, диагностика и

лечение

ОВ и СДЯВ кожно-нарывного действия вызывают химические  ожоги в местах контакта с покровными тканями и  оказывают  резорбтивное действие.

В данную группу входят кислоты, щелочи, окислители  и  другие представители самых различных классов химических соединений. Наиболее токсичные из них, с тактической точки зрения и  возможности их применения в качестве химического оружия, рассматриваются вслед за ОВ нервно-паралитического действия. Одно из  таких веществ – дихлордиэтилсульфит (сернистый иприт) является  табельным ОВ ряда стран и основным в странах "третьего мира" (Иран, Ирак, Ливия, Пакистан и др.). Это обусловлено  рядом  токсических свойств ипритов:

•  высокая токсичность;
•  "немой" контакт;
•  способность поражать всеми возможными путями;
•  отсутствие антидотов;
•  трудности индикации и дегазации;
•  высокая стойкость на местности.

А также дешевизной производства и наличием  опыта  применения иприта в вооруженных конфликтах при  различных  метеорологических условиях.

Эффективность применения фугасов траншейного типа,  снаряженных ипритом, иллюстрирует следующий пример: при подрыве двух  таких фугасов образуется очаг заражения площадью 60 га.  Это  соответствует полосе наступления мотострелкового батальона.  Санитарные потери в нем при внезапном химическом нападении могут  составить 60 %.

Представление о способности иприта  алкилировать  биомолекулы послужило основой для синтеза целого ряда алкилирующих цитостатиков   циклофосфан, допан, эмбихим, сарколизин и др.),  которые  при передозировке могут вызвать целый ряд синдромосходных осложнений.

По данным ВОЗ в Российской Федерации отравление  прижигающими жидкостями составляет 10-15 % от числа острых отравлений,  а  летальность от химических ожогов составляет 7%.

Патогенез и клиника ожоговой травмы

Клиническое течение  химических  ожогов  имеет  значительное сходство с течением термических  ожогов.  При химических ожогах  также  возникают функционально-морфологические изменения в покровных тканях  (раздражение, воспаление, некроз) и по   тяжести  различают четыре степени поражения:

•  I степень - эритема;
•  II степень - пузырь (может не развиваться, если агент  обладает обезвоживающим действием);
•  III степень - некроз кожи;
•  IV степень - некротические изменения, распространяющиеся за пределы кожи.

Как и при термической травме, при достаточно обширных и  глубоких химических  ожогах  развивается ожоговая болезнь с  периодами: ожогового шока, токсемии, ожоговой инфекции, реконвалесценции.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что характер и  течение химических ожогов при внешнем морфологическом сходстве отличается  от ожогов термических. Прежде всего, это заключается в  последующем некрозе мягких тканей при малоизмененной коже в момент поражения, что вначале затрудняет прогноз степени  тяжести  (иногда это удается сделать лишь на 2-3 сутки после ожога).  Но  основное отличие - это особенности развития патогенеза химической  травмы, обусловленные различием механизма действия кислот, щелочей, алкилирующих и др. агентов. Поражающий эффект  химических  агентов  в основном определяется их физико-химическими свойствами -  способностью изменять pH ткани, денатурировать макромолекулы, образовывать новые связи ионов агента с белками,  нарушать  регенерационно-репарационные процессы, микроциркуляцию, нервную трофику.

При  воздействии кислот,  образуются  комплексы кислотных протеинатов, происходит распад белков и резкое  обезвоживание тканей с развитием плотного слоя  коагуляционного некроза.

Щелочные растворы расщепляют белки, образуя щелочные протеинаты, омыляют жиры, тем самым вызывая расплавление тканей с развитием колликвационного некроза.

Алкилирующие агенты (иприты, дихлорэтан)  ковалентно  связываются с белками,  нуклеиновыми  кислотами,  вызывая  денатурацию макромолекул, нарушая регенерационно - репарационные процессы.

Действие агрессивных веществ начинается с момента  соприкосновения их с тканями  и  продолжается  до  завершения  химической реакции, после чего  остаются вновь образованные органические и неорганические соединения.  В  результате  этого воспалительные процессы приобретают вялое и затяжное  течение,  отторжение некротических масс происходит в более  поздние  сроки,  слабо выражена способность к регенерации.

При прочих равных условиях химический ожог  протекает  более тяжело, чем ожог термический. Глубина химического ожога  во  многом зависит от концентрации химического агента, длительности воздействия, его температуры.

При обширных ожогах химическими веществами большое  значение имеет их резорбтивное действие. Характер этого  действия  практически полностью определяется строением молекулы вещества  и  рассматривается как  результат  биохимических  нарушений,  вызванных этим химическим агентом. Так, таниновая и фосфорная кислоты вызывают поражение печени, пикриновая кислота обладает нефротоксическим действием и т.д. В формулировке диагноза  такую  травму  правильнее называть не ожогом, а химическим  поражением с  указанием конкретного действующего вещества.

1.  Физико-химические и токсические свойства

                                                                                                 Таблица 6

Представители	Сернистый иприт	Азотистый иприт	Люизит
Физико-химические свойства
а) агрегатное состояние	жидкость	жидкость	Жидкость
б) цвет	бесцветная	бесцветная	бесцветная
в) запах	чеснока, горчицы	-	герани
г) температура кипения	217 °С	233 °С	196 °С
д) плотность паров по воздуху	5,5	7,0	7,2
е) растворимость - в воде	плохо	плохо	плохо
- в органических растворителях	хорошо	хорошо	хорошо
ж) дегазирующие вещества	хлорактивные вещества	хлорактивные вещества	окислители (хлорамин, йод и др.)
Токсичность LCt50 г*мин/м3 LD50 мг/кг (на кожу)	1,5 70	1,5 20	1,3 20

В боевых условиях 0В кожно-нарывного действия применяются в капельно-жидком и аэрозольном состоянии. Образующийся  очаг поражения для ипритов – стойкий, замедленного, смертельного действия, для люизита - стойкий, быстродействующий смертельный.

2. Поражение ипритом

2.1. Механизм действия и патогенез интоксикации

Иприт является ядом, универсально поражающим  все  органы  и системы за счет глубоких деструктивных воспалительных процессов, как на месте аппликации, так и в отдаленных  участках.  Поражение ипритом характеризуется развитием специфического комплекса  патологических изменений систем организма.

При попадании на покровные ткани  иприт взаимодействует   со структурными белками клеточных мембран. Изменение структуры и нарушение  функции мембранных  белков ведет к  повышению  клеточной проницаемости и  возникновению воспалительной реакции в месте аппликации.  Дальнейшее развитие процесса способствует выпотеванию плазмы под верхний слой  кожи и образованию пузырей.  Создание на месте аппликации очень высоких концентраций иприта (например, при попадании на кожу и слизистые иприта в капельно-жидком состоянии) приводит к денатурации белков, нуклеиновых кислот, вызывая гибель клеток и развитие некротических изменений.

Местное и резорбтивное действие иприта  рассматривается  как результат  протекания биохимических реакций чрезвычайно  активных веществ - самого иприта и  продуктов  его  метаболизма.  Наиболее реакционно способные метаболиты - это ониевые соединения (ониевые катионы), образующиеся при гидролизе иприта.  Иприт и метаболиты обладают выраженной алкилирующей  способностью. Они вступают во взаимодействие с функциональными  группами (- NH2,- SH, - OH) белков, ферментов, нуклеопротеидов  и  других биомолекул, вызывая нарушение их структуры и функций,  вплоть до денатурации.

Алкилирование пуриновых оснований ДНК и РНК (по гуанину) приводит к нарушению нуклеинового обмена и  повреждению хромосомного  аппарата  клеток. Следствием изменения нуклеинового обмена является нарушение синтеза структурных и ферментных белков, угнетение митотических процессов (цитостатическое действие иприта). В наибольшей степени поражаются органы и  ткани,  в  которых происходит усиленное деление клеток: красный костный  мозг,  слизистая оболочка кишечника, гонады, ростковый слой кожи. Идет развитие таких специфических синдромов, как миелодепрессия,  иммунодепрессия, нарушение репродуктивной функции, диспепсический  синдром. Нарушение клеточного деления и синтеза белка  является  основной причиной медленного восстановления кожных  покровов,  слабой регенерации. Частому присоединению инфекции при поражении  ипритом способствует его иммунодепрессивное действие.

Нарушение хромосомного аппарата клеток  вызывает  тератогенное, канцерогенное, эмбриотоксическое действие.

Алкилирование сульфгидрильных, амино - и карбоксильных групп ферментов (полиэнзимное действие  иприта)  приводит  к  изменению структуры и функции ферментов. Нарушение  обменных  процессов  и развитие дистрофических изменений в органах и системах  организма идет по следующим направлениям:

•  углеводный обмен (подавление активности гексокиназы);
•  белковый обмен (активация протеолитических ферментов);
•  энергетический обмен (угнетение АМФ - азы, АТФ - азы);
•  подавление анаэробного гликолиза.

Ониевые соединения, помимо  алкилирующей  активности,  обладают способностью вызывать образование свободных радикалов  H*, OH*, HО2*. Эти соединения являются весьма реакционноспособными и могут поражать клетки различных тканей. В  наибольшей  степени  к свободным радикалам чувствительны быстроделящиеся  клетки.  Такое действие метаболитов иприта напоминает повреждающее действие  ионизирующего излучения (лучеподобное  или  радиомиметическое  действие).

Продукты распада тканей  с  места  поражения, всасываясь  в кровь, создают условия для длительной интоксикации с развитием дистрофических процессов как в паренхиматозных органах, так и в ЦНС. В результате глубокого диффузного поражения нервной системы существенно нарушаются процессы регуляции и нервно-трофические процессы.

Помимо указанных изменений в организме формируется цепь  тяжелых рефлекторных расстройств. С места поражения исходит чрезвычайно интенсивная афферентная импульсация, приводящая к  парабиотизации жизненно важных центров в стволе мозга, что в  свою  очередь приводит к нарушению функции  внутренних  органов,  развитию гипоксии, гипотонии. Развитие гипотонии  углубляется  специфическим действием иприта на альфа - адренорецепторы.

Таким образом, иприт вызывает развитие  характерного комплекса патологических изменений различных систем  организма,  который проявляется в виде местного воспалительного и резорбтивного  действия.

2.2. Клиника и диагностика поражения ипритом

Во всех случаях проводится с  учетом  данных  анамнеза,  результатов индикации  ОВ (СДЯВ), проявлениями резорбтивного действия.

В боевых условиях наиболее часто возникают  поражения  глаз, органов дыхания, кожных покровов.

При всех клинических формах поражения ипритом отмечаются  общие закономерности, позволяющие дифференцировать действие  иприта от поражений другими ОВ и СДЯВ.

Особенности ипритных поражений:

•  ощущение характерного запаха в зараженной атмосфере  (чеснока или горчицы);
•  отсутствие раздражающего действия и  болезненности  в  момент контакта с ОВ;
•  наличие скрытого периода (длительность которого зависит от путей поступления, "точки приложения"  и концентрации яда);
•  сравнительно медленное развитие клиники поражения;
•  затяжное течение воспалительных  процессов,  склонность  к инфицированию, трофические и иммунологические нарушения;
•  медленное заживление;
•  сенсибилизация к повторному действию иприта и других химических агентов.

    Наиболее чувствительны к иприту слизистые оболочки, менее - кожа человека. Поэтому скрытый период будет  более  коротким при поражения глаз,  более продолжительным при поражении  кожных покровов.

2.2.1. Поражение кожных покровов

Возникает при действии иприта в капельно-жидком и парообразном состояниях. Клинически проявляется развитием воспалительной реакции  химического ожога. Принципиально ОВ и СДЯВ могут вызвать три последовательно сменяющиеся стадии:

I - эритематозная  (появление  эритемы, не исчезающей при надавливании);

II - буллезная (появление мелких пузырей, сливающихся затем  в один большой пузырь);

III - язвенно - некротическая  (появление изъязвления на месте пузыря).

Четко все три стадии прослеживаются лишь  в  случае  воздействия иприта в капельно-жидком состоянии. При поражении в парообразном, наблюдается развитие только эритемы, которая через  неделю исчезает, а на ее месте длительное время сохраняется выраженная пигментация.

Обычная одежда не является барьером для поражения ОВ  в  парообразном состоянии. Наиболее чувствительна к воздействию  иприта кожа в области гениталий, подмышек, внутренней поверхности бедер. Такие поражения сопровождаются мучительным  зудом,  выраженным отеком. Поражения кожи также возникают в местах плотного прилегания одежды (обшлага рукавов, воротник, пояс).

Поражение волосистой части головы носит  характер  мокнущего дерматита, почти всегда осложненного гнойным фолликулитом.

В области гениталий пузыри  образуются  крупнее,  что  может привести к развитию фимоза и сужению уретры.

При попадании больших  доз  может  возникать  "некротическая форма", при которой пузыри не образуются.

Степень поражения кожи ни в коем случае нельзя путать с  тяжестью поражения пострадавшего. Для определения тяжести поражения необходимо учитывать:

•  степень поражения кожи (глубину химического ожога);
•  общую площадь поражения кожи (отдельно площадь глубоких поражений);
•  локализацию поражения;
•  резобтивное действие ОВ.

2.2.3. Поражение органов  дыхания

Начало поражения характеризуется появлением  насморка,  затруднением при глотании (фарингит), саднением за  грудиной,  осиплостью голоса, вплоть до потери (афония), возникает кашель  (лающего характера). При осмотре - гиперемия слизистых оболочек носа, мягкого и твердого неба.

При тяжелых поражениях симптоматика  нарастает в течение нескольких суток. Каждые последующие сутки проявляются поражения нижележащих отделов (трахеи,  бронхов,  легочной ткани). Важной особенностью является характер  изменений  в  стенках бронхов - псевдомембранозный процесс. Происходит  отслоение  слизистой, которая может откашливаться или закупоривать бронхиолы с развитием ателектаза, кровотечения, является субстратом для  патогенных микробов. Ипритные пневмонии имеют характерное свойство – это  торпидно протекающий процесс, с максимальным  развитием  на 7-10 сутки, часто переходящие в  легочные  нагноения - абсцесс, гангрену.

Необходимо отметить, что при ингаляционном пути поступления иприта всегда развиваются сочетанные поражения (происходит поражение органов дыхания, глаз, кожных покровов на фоне резобтивного действия яда). Вследствие этого, ингаляционные поражения являются более тяжелыми как по течению интоксикации, так и в  плане осложнений и последствий по сравнению с изолированными поражениями (кожа, желудочно-кишечный тракт).

  

2.2.5. Резорбтивное действие

Ипритные поражения, в особенности обширные и глубокие,  протекают на фоне резорбтивного действия. Это происходит  вследствие всасывания в кровь ОВ, продуктов их метаболизма и продуктов  некроза тканей, а также нервно-рефлекторного влияния  с  пораженного участка.

Резорбтивное действие характеризуется многообразными  проявлениями со стороны системы крови, кровообращения, ЦНС, обмена веществ, органов выделения и пищеварения.

При легких поражениях (одиночные  очаговые  поражения  кожи) общее состояние страдает незначительно. При средних и тяжелых поражениях развивается ипритная  интоксикация  с  довольно  сложной картиной поражения органов и систем. Наиболее характерны следующие нарушения:

•  ЦНС - в ранние сроки развивается мышечная слабость, повышенная утомляемость, головной боли,  головокружение,  нарушение сна, депрессия, вплоть до ступора при тяжелом поражении. Это является результатом обменных  нарушений в ЦНС с развитием тяжелой дистрофии головного мозга, диффузным поражением нервной системы и нарушением  процессов регуляции;
•  терморегуляция - повышение температуры тела наблюдается с первых дней интоксикациии и зависит от степени поражения (при тяжелом поражении может достигать 39-40 °С). При присоединении вторичной  инфекции повышенная температура сохраняется в течение 2-3 недель;
•  кроветворение - в первые дни  лейкоцитоз  со  сдвигом  формулы влево. В тяжелых случаях переходит в лимфопению и лейкопению с дегенеративными изменениями, почти  полностью  исчезают эозинофилы и базофилы.  При  присоединении  вторичной инфекции может быть некоторое повышение  числа  лейкоцитов на фоне угнетенной лейкопоэтической  функции.  Лейкопения, тромбоцитопения, анемия являются  следствием  дегенеративных изменений кроветворных органов,  вызванных  нарушением нуклеопротеидного обмена;
•  система кровообращения - на фоне интоксикации возникает  тахикардия, аритмия, гипотония, в тяжелых случаях  -  коллапс, пульс нитевидный. Возникающий вначале сосудистый спазм переходит в паралитическое расширение капилляров, что приводит к усиленному кровенаполнению внутренних органов и  геморрагии;
•  мочеполовая система  -  поражение  почек  при  тяжелых  формах проявляются симптомами  токсического  нефрита,  альбуминурией, цилиндрурией. При распространении инфекционного  процесса развивается острый  геморрагический  нефрит,  острая почечная недостаточность, анурия;
•  органы пищеварения - саливация, тошнота, рвота, понос,  снижение аппетита, боли в эпигастральной области. Нарушение обмена веществ  и  потеря  аппетита  приводят  к прогрессирующему исхуданию пораженных, к потере массы  тела на 10-20 %. В тяжелых случаях развивается ипритная  кахексия.

При поражении ипритом симптомы резорбтивного действия сопутствуют патологическим изменениям на месте контакта с ОВ. Поэтому тяжесть состояния пораженных оценивают с учетом общетоксических и местных проявлений интоксикации.

               

3. Поражение люизитом

3.1. Механизм токсического действия

Люизит (Cl CH = CH As Cl2), как производное мышьяка  является чрезвычайно токсичным веществом и обладает высокой биохимической  активностью.  Проникая в ткани, люизит  вступает  во  взаимодействие  с тиоловыми (SH-) группами ферментов, вызывая их инактивацию  (тиоловый яд). В результате значительного повреждения обмена  веществ происходит развитие воспалительно-некротических изменений  в тканях.

Взаимодейстием с сульфгидрильными группами объясняется и общетоксическое действие люизита. Наиболее  подвержены  воздействию ферменты, которые содержат несколько тиоловых  групп,  такие  как карбоксилаза и липоевая кислота. Липоевая кислота является кофактором пируватоксидазы. В результате угнетения люизитом пируватоксидазной системы в организме происходит накопление  пировиноградной кислоты и задержка на промежуточных стадиях процессов  гликолиза, дезаминирования и окисления жиров. Возникающие  в  углеводном, белковом и жировом обмене нарушения ведут  к  многочисленным патологическим явлениям.

Люизит, как и другие соединения трехвалентного мышьяка, является сосудистым ядом. Он вызывает паралич сосудодвигательного центра, парез мелких сосудов (артериол и капилляров),  что     приводит к снижению АД, развитию коллапса, застою крови во  внутренних органах. Под действием люизита повышается проницаемость сосудистых стенок, что приводит к выходу сосудистой жидкости в  ткани и полости. При тяжелых поражениях может произойти развитие отека  легких, гидроторакса, гидроперикарда.

3.2. Клиника и диагностика поражения люизитом

3.2.1. Поражение кожи

Люизит в капельно-жидком состоянии быстро приникает через кожу (в течение 3-5 мин). Скрытый период практически отсутствует. Сразу появляются жжение и боль.

В зависимости от количества люизита, попавшего на кожу, могут возникнуть три формы поражения (эритематозная, визикулезно-буллезная и язвенно-некротическая).

Эритематозные формы характеризуются яркой воспалительной реакцией со значительной экссудацией, заживление – 2-3 дня.

Буллезные формы – пузыри резко напряжены, содержимое их мутное, окружающая кожа отечна, выражен болевой сидром. Заживление наступает в среднем через 8-15 дней.

Дифференциальная диагностика поражений кожи

ипритом и люизитом

                                                                                                     Таблица 7

Характер действия ОВ	Иприт	Люизит
Время всасывания Субъективные ощущения Скрытый период Эритема Пузыри Язва Максимум воспалительных изменений Продолжительность течения Пигментация вокруг поражения	20-30 мин отсутствуют 4-12 часов неяркая, неотечная, малоболезненная, сопровождается зудом через 24 ч., сначала мелкие, по краю эритемы в виде ожерелья содержимое – янтарно-желтого цвета дно язвы бледное, края – неровные, «фестончатые» через 10-12 дней 6-8 недель стойкая	3-5 мин жжение, боль отсутствует яркая, отечная, выступает над здоровой кожей, болезненная через 12-13 ч., единичные, крупные, с толстой стенкой, содержимое мутное дно ярко-красное с мелкоточечными кровоизлияниями, язва глубокая через 2 дня 2-3 недели отсутствует

3.2.2. Поражение глаз

Развивается без скрытого периода. В момент контакта появляются жжение, боль, слезотечение.

Легкая степень: характеризуется явлениями катарального конъюнктивита,  воспалительные процессы незначительны. Выздоровление через 1-3 суток.

Средняя степень: быстрое развитие отека конъюнктивы и век. Диффузная гиперемия слизистой, наличие кровоизлияний. Развивается гнойный конъюнктивит.  Выздоровление  через 2-3 недели.

При тяжелом поражении в воспалительный процесс вовлекается и роговая оболочка (кератоконъюнктивит). Выздоровление  наступает через 3-4 недели.

При попадании в глаза люизита в капельно-жидком виде быстро развиваются крайняя степень отека, помутнение роговицы, появление  язв  на  роговице, слизистой оболочке век. Процессу некротизации, кроме роговицы, подвергаются слизистая оболочка, подслизистая, клетчатка и мышцы глаза.

3.2.3. Поражение органов дыхания

Люизит уже в низких концентрациях оказывает выраженного раздражающее действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, Наблюдаются першение в горле, появляются чихание, кашель, слюнотечение.

Легкая степень: гиперемия слизистых зева, гортани, носа и их отечность. При прекращении контакта с ОВ все эти явления довольно быстро исчезают.

Средняя степень: развивается трахеобронхит  с выраженным  болевым  синдромом. Наблюдается кровоизлияния в слизистых оболочках и  значительная отечность.

Тяжелая степень:  наряду  с  резким  раздражением  и воспалительно-некротическими процессами  в  области  гортани,  трахеи  и бронхов происходит быстрое и интенсивное развитие токсического отека легких.

3.2.4. Резорбтивное действие

Клинические проявления возникают через несколько часов  после   отравления (общая слабость, головная боль, беспокойство, потеря аппетита, тошнота, иногда рвота).

В более тяжелых случаях:

•  первоначальное возбуждение сменяется резким угнетением ЦНС;
•  острая сердечно-сосудистая  недостаточность;
•  явление остроразвивающегося отека легких (даже при попадании люизита на кожу);
•  сгущение крови, увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитоз;
•  нарушение обмена веществ (особенно страдает углеводный обмен);
•  в более поздние сроки - перерождение паренхиматозных органов.

4. Особенности работы медицинской службы в очагах поражения ОВ и СДЯВ кожно-нарывного действия

4.1.    Организация этапного лечения

•  эвакуации из очага поражения подлежат все лица у которых:

   - появляются симптомы поражения органов дыхания, глаз или кожи;

   - отмечено множественное попадание капель ОВ на кожу,  или лицо;

   - с неисправным противогазом, когда возможно ипритное поражение;

•  пораженные с локальными дерматитами остаются в ОМедБ;
•  пораженные с распространенными эритематозными (эритематозно-буллезными) дерматитами направляются в кожно-венерологический госпиталь;
•  пораженные с распространенным буллезно-некротическим дерматитом, а также с тяжелым поражением глаз направляются в ВПХГ;
•  при ингаляционных поражениях с преобладанием трахеобронхита, пневмонии, а также при пероральном отравлении пострадавшие подлежат лечению в ВПТГ;
•  пораженные люизитом в состоянии токсического отека легких являются нетранспортабельными.

4.2. Объем медицинской помощи при поражении ОВ и СДЯВ кожно-нарывного действия

                                                                                                                     Таблица 8

Вид медицинской помощи	Объем помощи
Первая помощь	- надевание противогаза; - обработка открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования содержимым ИПП; - быстрейший выход (вынос) за пределы очага; - ИВЛ (ручными способами). Вне зоны заражения: - дополнительная санитарная обработка открытых участков тела, обильное промывание глаз водой, полоскание полости рта и носоглотки; - обработка обмундирования с помощью индивидуального дегазационного силикагелевого пакета (ДПС)
Доврачебная помощь	-ЧСО с помощью ИПП и других средств дегазации; - промывание глаз 2% раствором соды или 0,02% раствором KMnO4 ; - беззондовое промывание желудка, дача сорбента; - при поражении люизитом – 10 мл 5% раствора унитиола в/м; По показаниям: - ингаляция кислорода; - введение кордиамина, кофеина-бензоата натрия; - противокашлевые средства, обезболивающие.
Первая врачебная помощь	- ЧСО (по возможности со сменой белья); При поражении глаз: - промывание глаз 0,5% раствором хлорамина; - капли с 1% раствором дикаина; - закладывание за веки левомицетиновой, синтомициновой мази или     30 % унитиоловой мази; - темные очки. При ингаляционных поражениях: - полоскание носоглотки раствором соды; - противокашлевые средства (кодтерпин); По показаниям: - сердечно-сосудистые средства (кордиамин, сульфокамфокаин); - антибиотики; - ингаляции кислорода; При поражении кожи: - влажно-высыхающие повязки с хлорамином, KMnO4 , гипертоническим  раствором NaCl; - противозудные средства ( димедрол, протирание спиртовым раствором ментола); - асептическое опорожнение пузыря; - повязки с антибиотиками при эрозивном и язвенном поражении; При пероральном поражении: - зондовое промывание желудка с введением через него 10-15 г активированного угля; - спазмолитики; - парентеральное питание 3-5 дней,  диета 0. При поражении люизитом; - 5% раствор унитиола в/м или в/в по схеме: 1 сутки – по 5 мл 4-5 раз в день; 2-3 сутки – по 5 мл 2-3 раза в день; 4-5 сутки – по 5 мл 1 раз в день. Профилактика и купирование токсического отека легких.
Квалифицированная медицинская помощь	-полная санитарная обработка со сменой белья; Лечение резорбтивного действия при поражении ипритом: - введение 30% раствора тиосульфата натрия 20-50 мл, 40% раствора глюкозы 20- 50 мл, 10% раствора хлорида кальция 10 мл в/в; - введение кровезаменителей (гемодез – 400 мл, полиглюкин – 400 мл); - ведение 4% раствора гидрокарбоната натрия 300-400 мл в/в капельно; - антибиотикотерапия; - введение 1% раствора АТФ 1-2 мл в сутки, нуклеаната натрия, комплексных препаратов витаминов (С, В1, В12, фолиевая кислота), трансфузия ядерной фракции костного мозга, иммуномодуляторы, стимуляторы гемопоэза; - введение антигистаминных препаратов, сердечно-сосудистых средств. При поражении люизитом: - продолжение антидотной терапии  5% раствором унитиола. При поражении органов дыхания: - масляно-щелочные ингаляции, отхаркивающие средства; - при лечении пневмоний – антибиотики широкого спектра действия; - при обструктивном синдроме - бронходилятаторы (алупент). - при токсическом отеке легких – лечение на основании общих принципов. При поражении желудочно-кишечного тракта: - введение в/в глюкозы, кровезаменителей, спазмолитиков, обволакивающих и ферментных препаратов (лечение как при язвенной болезни); -диета 0. При поражении глаз: - закладывание за веки левомицетиновой, синтомициновой мази или     30 % унитиоловой мази; - при поражении роговицы – глазная мазь с пилокарпином. Язвенно-некротические дерматиты: - мазь Вишневского, 5% линимент дибунола, 1% протарголовая мазь; - стимулирующие средства (экстракт алоэ, аутогемотерапия и др.); - витамины (С, А, Е).
Специализированная медицинская помощь	Проводится окончательное устранение основных проявлений интоксикации, лечение пораженных в полном объеме, диагностика и лечение осложнений (последствий).

ГЛАВА 3

Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества общеядовитого действия. Клиника, диагностика и  

лечение

ОВ и СДЯВ общеядовитого действия принято называть вещества, способные в результате взаимодействия с различными биохимическими структурами организма вызывать острое нарушение энергетического обмена. Объединяет эти различные по своей химической природе вещества то, что они вмешиваются в процессы энергообмена на различных уровнях, начиная с доставки кислорода и заканчивая образованием макроэргов, а поскольку все основные процессы жизнедеятельности клетки являются энергозависимыми, то и любое нарушение в энергообмене ведет к тяжелым последствиям, вплоть до гибели биологической структуры.

Все общеядовитые вещества, в зависимости от механизма действия, а именно от того, на какое звено в цепочке процесса образования энергии они действуют, подразделяются на яды крови и тканевые яды.

В группе ядов крови выделяют:

•  яды гемоглобина, которые обратимо или необратимо изменяют биохимические свойства гемоглобина, как правило, без разрушения эритроцитов: оксид углерода, оксид азота, нитробензол, анилин, ксилидин, нитриты;
•  гемолитики, которые приводят к разрушению эритроцитов, в результате чего также нарушается транспортная функция крови: мышьяковистый водород.

Среди тканевых ядов выделяют три группы веществ, это:

•  ингибиторы ферментов тканевого дыхания, которые блокируют ферментативное окисление органических соединений – синильная кислота, цианиды, сероводород, нитрилы;
•  разобщители тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования – вещества, не препятствующие биологическому окислению, но блокирующие образование макроэргов в результате этого окисления – нитрофенолы (динозеб, гебутокс, гивертокс, динитрофенол, динитроортокрезол и др.)
•  истощающие запасы биосубстратов тканевого дыхания – вещества и их метаболиты, которые в силу своей высокой алкилирующей активности, ковалентно связываются с самыми различными биомолекулами, инициируя перекисное окисление липидов, угнетая активность многих ферментных систем и за счет этого нарушая энергообмен в клетке – хлорэтанол, дихлорэтан, трихлорэтилен и др.

Вне зависимости от того, какова точка приложения этих ядов, все они в тяжелых случаях приводят к гибели пострадавших.

Поражение синильной кислотой и цианидами

1.  Физико-химические и токсические свойства

Синильная кислота в обычных условиях представляет собой бесцветную прозрачную  жидкость, имеющую запах горького миндаля, с t кипения +26 оС  и t плавления -14 оС. Относительная плотность паров по воздуху 0,93; среднесмертельная концентрация при ингаляционном пути поступления 1,5 мг*мин/л. Образующийся очаг поражения - нестойкий быстрого, смертельного действия. Путь поступления синильной кислоты - универсальный, т.е. она может вызывать поражения при ингаляционном, перкутанном и пероральном путях поступления.  

2. Механизм действия и патогенез интоксикации

синильной    кислотой и цианидами

Синильная кислота и цианиды относятся к типичным ферментным ядам с высокоизбирательным механизмом действия. После поступления в кровь они разносятся по всем органам и тканям и вступают в реакцию с трехвалентным железом  и двухвалентной медью (окисленные формы) цитохромоксидазы (цитохрома А3) – конечного фермента цепи тканевого дыхания. В результате этого взаимодействия железо и медь теряют способность переходить в восстановленную форму, а фермент, соответственно, передавать электроны на атомарный кислород. Это приводит к тому, что все ферменты дыхательной цепи переходят в окисленное состояние и теряют способность к передаче электронов. В результате тормозится вся система биологического окисления  во всех органах и тканях, следствием чего является прекращение образования макроэргических соединений (АТФ) в цепи биологического окисления , что сопровождается быстрым истощением энергетических ресурсов. Развивается состояние так называемой гистотоксической или тканевой гипоксии, когда артериальная кровь, предельно насыщенная кислородом, проходя через ткани в венозную систему, почти не отдает кислород тканям, лишенным способности его утилизировать. При этом венозная кровь по количеству находящегося в ней кислорода приближается  к артериальной, что объясняет розовый цвет кожных покровов и слизистых, несмотря на развитие гипоксии. При стремительно развивающемся отравлении компенсаторные гликолитические механизмы генерирования энергии не успевают получить необходимое развитие, и пострадавший, при тяжелых формах интоксикации, погибает в результате выведения ядом из строя основного пути образования энергии – тканевого дыхания.

При поражении цианидами в наибольшей степени страдают те ткани, в которых энергетическое обеспечение происходит главным образом за счет окислительного фосфорилирования  в терминальном звене биологического окисления. В этом отношении  особое место занимает центральная нервная система, отличающаяся исключительной напряженностью окислительных процессов и незначительными запасами гликогена. Так, при угнетении окислительных процессов в головном мозге  на 65-74%, в печени отмечается угнетение только на 15-21%, в почках – на 16-35%, а в сердечной мышце – на 8-10%. Отсюда ясно, что основные клинические проявления, а в случае тяжелого поражения и смертельный исход, будут определяться именно поражением центральной нервной системы.

Функциональные изменения нервной системы (НС) начинаются с возбуждения, сменяемого затем ее торможением. При этом возбуждение коры головного мозга наступает сразу же, еще тогда, когда нет характерных изменений дыхания и сердечной деятельности. С вовлечением в процесс возбуждения подкорковых образований, главным образом, центров продолговатого мозга, связаны: замедление пульса (возбуждение центра вагуса), повышение артериального давления (возбуждение сосудодвигательного центра), одышка (возбуждение дыхательного центра), мидриаз (возбуждение центров симпатического отдела НС). Дальнейшее распространение процессов возбуждения, в том числе и на моторные центры НС, приводит к развитию судорожного синдрома. В последующем, по мере развития интоксикации, происходит угнетение функций ЦНС, вплоть до паралича жизненно важных центров, и в первую очередь, дыхательного, из-за чего происходит остановка дыхания.

Повышение АД и одышка возникают не только вследствие действия яда на соответствующие нервные клетки, но и рефлекторным путем, за счет возбуждения цианидами хеморецепторов каротидного синуса.

Существенное значение в патогенезе интоксикации синильной кислотой имеют также нарушения обмена веществ. Из-за  нарушения процессов окисления в тканях быстро накапливаются недоокисленные продукты и развивается метаболический ацидоз, вследствие выброса катехоламинов – гипергликемия. Нарушением окислительно-восстановительных процессов объясняется выраженная гипотермия.

Выраженность всех этих патологических процессов зависит от степени тяжести интоксикации.

3. Клиника поражения синильной кислотой

3.1. Клинические формы поражения

Острая форма отравления синильной кислотой имеет либо молниеносное, либо замедленное течение. Молниеносная форма возникает, когда в организм в течение короткого промежутка времени поступает большое количество цианистых соединений. Чаще всего стремительное развитие интоксикации отмечается при ингаляционном пути поступления яда, однако и при проглатывании больших количеств синильной кислоты или её солей (цианистого калия или натрия) возможна молниеносная смерть. В этих случаях пострадавший теряет сознание, падает, развиваются клонико-тонические судороги, которые продолжаются до нескольких минут. Кровяное давление после короткого подъёма падает. Пораженный как  бы  застывает от остановки дыхания с широко открытыми «выпученными» глазами, наблюдается резкое расширение зрачков. Спустя несколько минут после остановки дыхания прекращается сердечная деятельность.

Замедленная форма  развития отравления характерна для случаев нахождения в зараженной атмосфере  с относительно небольшими концентрациями отравляющего вещества, кроме того она, как правило, развивается при поступлении яда через кожу или желудочно-кишечный тракт. Различают четыре стадии развития интоксикации: начальных явлений, одышки (диспноэтическую), судорожную и паралитическую.

В стадию начальных явлений пострадавший ощущает запах горького миндаля, металлический, иногда жгуче-горький, привкус во рту, онемение слизистой ротовой полости и кончика языка. Появляются признаки лёгкого раздражения слизистых оболочек  глаз и дыхательных путей: саднение в носу и за грудиной, гиперемия конъюнктивы. Наблюдается слюнотечение, тошнота, иногда рвота, головокружение, головная боль. Может ощущаться слабость, боль в области сердца, нарушаться координация движений. Все перечисленные признаки возникают сразу после воздействия яда, скрытого периода нет.   

После надевания противогаза или выхода из зараженной атмосферы синильная кислота достаточно быстро обезвреживается в организме, и через несколько минут все эти симптомы исчезают. По такому варианту протекают поражения лёгкой степени тяжести.

Если поступление яда  в организм продолжается, то развивается следующая, диспноэтическая стадия, которая характеризуется развитием мучительной одышки. Дыхание вначале становится частым и глубоким, затем одышка приобретает инспираторный характер. Нарастают боль и чувство стеснения в груди. Загрудинные боли носят стенокардитический характер. Тахикардия сменяется брадикардией, пульс становится редким, напряжённым. Усиливается слабость. Со стороны сознания вначале отмечается возбуждение, беспокойство, мучительный страх смерти, затем сознание резко угнетается, до кратковременной его потери. Наблюдается мидриаз. Может быть рвота. Кожные покровы и слизистые приобретают розовую окраску.

С прекращением поступления яда в организм симптомы поражения относительно быстро (в течение 30-60 минут) ослабевают, а через несколько часов проходят окончательно, но в течение 1-3 дней после этого сохраняется ощущение общей слабости, разбитости, беспокоят головные боли, боли в области сердца, может быть лёгкое расстройство походки. Стадией нарушения дыхания ограничиваются, как правило, поражения средней степени тяжести.

При дальнейшем поступлении яда  диспноэтическая стадия сменяется судорожной. Сознание утрачивается, поражённый падает, развиваются клонико-тонические судороги с преобладанием тонического компонента. В этот период кожные покровы и слизистые резко розовой окраски, зрачки расширены, глазные яблоки выпячиваются из глазниц (экзофтальм); корнеальный, зрачковый и другие рефлексы резко снижены. Изо рта выделяется небольшое количество слюны. Пульс замедленный (вагусный), артериальное давление в пределах нормы или повышено. Дыхание редкое, аритмичное. Нередко отмечается непроизвольное  мочеиспускание и дефекация. Длительность судорожной стадии - от нескольких минут до нескольких часов.

Если медицинская помощь в этот период не будет оказана, то вслед за судорожным развивается паралитическая стадия. При этом судороги прекращаются, мышцы расслабляются; наблюдается арефлексия, адинамия. Дыхание становится редким, поверхностным, прерывистым. Пульс учащается, артериальное давление резко падает. Затем наступает паралич дыхательного центра и остановка дыхания, но пострадавшего в этот период ещё можно спасти. Спустя ещё 3-5 минут прекращается сердечная деятельность, наступает смерть. Наличие в клинической картине интоксикации судорожного и паралитического периодов указывает на тяжёлое (крайне тяжёлое) поражение синильной кислотой или её соединениями.

3.2. Осложнения и исходы

•  нарушение функции нервной системы (длительная астенизация; двигательные нарушения – нарушение координации, парезы и параличи отдельных мышечных групп; нарушение психики);
•  стойкие изменения сердечно - сосудистой системы;
•  лабильность дыхательного центра, быстрая его истощаемость при физических нагрузках.

4. Оказание помощи поражённым

4.1. Обоснование методов лечения при поражениях цианидами

В основе всего комплекса лечебных мероприятий при отравлении синильной кислотой и цианидами лежит представление о том, что связь между циан-ионом и окисленными формами железа и меди цитохромоксидазы  хотя и более устойчива,  чем их связь с атомарным кислородом, все же не очень прочна. Существует достаточно легко сдвигаемое равновесие между концентрацией свободных циан-ионов  в плазме и концентрацией циан-ионов, находящихся в связанном с цитохромом состоянии. Следовательно, связывание синильной кислоты в плазме крови будет способствовать ее выходу из тканей, а значит и восстановлению активности угнетенной цитохромоксидазы (реактивирование ферментов). При проведении лечебных мероприятий учитывается тот факт, что в организме существует естественная система детоксикации синильной кислоты.  Поступившие в организм циан-ионы вступают во взаимодействие с серой глютатиона или других серосодержащих веществ с образованием роданистых соединений, которые достаточно прочны, нетоксичны и легко выводятся с мочой. Эта реакция протекает с участием фермента роданазы. Кроме того, в процессе обезвреживания синильной кислоты принимают участие альдегиды (глюкоза). При этом образуются нетоксичные циангидрины, легко выводящиеся через почки. При поступлении синильной кислоты в малых дозах, указанные выше процессы детоксикации препятствуют проявлению ее токсических свойств, а при действии ее в больших дозах развиваются нарушения энергетического обмена на всех уровнях.

Для оказания экстренной помощи пострадавшим используют метгемоглобинобразователи, которые окисляют двухвалентное железо гемоглобина в трехвалентное железо метгемоглобина, с которым связываются циан-ионы в плазме крови. Уменьшение концентрации свободных циан-ионов в плазме крови способствует их выходу из тканей, в результате чего происходит реактивирование цитохромоксидазы и восстановление тканевого дыхания. При назначении препаратов этой группы следует учитывать, что метгемоглобин не способен переносить кислород и при его содержании в крови >25% возникает гемическая  гипоксия. В дальнейшем комплекс циан-метгемоглобин вновь начинает диссоциировать, что может привести повторно к развитию картины интоксикации. Чтобы этого избежать, необходимо удалять циан-ионы из организма, что достигается с помощью применения:

•  донаторов серы (натрия тиосульфат);
•  кетонов (глюкоза);
•  комбинированных препаратов, таких, как хромосмон, содержащий метиленовую синь, которая в больших количествах приводит к метгемоглобинобразованию и выступает в качестве акцептора электронов, восстанавливая, таким образом, функционирование дыхательной цепи, и глюкозу, которая непосредственно связывает циан-ионы с образованием циангидринов;
•  соединения кобальта, которые образуют с циан-ионами прочные, нетоксичные, легко растворимые в воде соединения.

Таким образом, антидотная терапия проводится комбинированно: вначале быстрые метгемоглобинобразователи, а затем действующие много медленее, но обезвреживающие яд окончательно, донаторы серы, альдегиды, соли кобальта.

Кроме антидотной, проводится симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций, коррекцию возникающего ацидоза. Практика также показала, что применение кислорода, особенно под повышенным давлением (гипербарическая оксигенация), на фоне антидотной терапии, значительно повышает процент положительных исходов. Это, видимо, объясняется ускорением и усилением действия нейтрализующих яд антидотов в условиях повышенного содержания кислорода в  тканях.

4.2. Общие принципы терапии

А) Специфическая (антидотная)

•  метгемоглобинобразователи (амилнитрит – 1 мл ингаляционно; антициан 20% - 1 мл в/м или 0,75 мл в/в на глюкозе; нитрит натрия 1% раствор 10-20 мл в/в медленно; метиленовая синь – 1% раствор в 25% растворе глюкозы (хромосмон) 50 мл в/в; 4-диметиламинофенол-гидрохлорид 15% раствор  в/в   3-4 мл/кг);
•  донаторы серы (тиосульфат натрия 30% раствор в/в 40-50 мл);
•  альдегиды и кетоны (глюкоза 25% раствор в/в 40-50 мл);
•  соли кобальта (оксикобаламин в/в 200 мг/кг; кобальтовая соль ЭДТА – келоцианор – в/в 1,5% раствор 20-40 мл).

Для усиления действия антидотов – гипербарическая оксигенация.

Б)  Симптоматическая

•  поддержание жизненно-важных функций: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца;
•  коррекция pH крови – гидрокарбонат натрия;
•  при угнетении дыхания – дыхательные аналептики;
•  для коррекции сердечной деятельности – сердечные гликозиды, при брадикардии – атропин;
•  купирование судорожного синдрома – седуксен, феназепам;
•  профилактика пневмоний – антибиотики.  

4.3. Организация этапного лечения

Из очага пораженные в бессознательном состоянии и перенесшие судорожную стадию эвакуируются лежа.

Дальнейшая эвакуация производится только после устранения судорог и нормализации дыхания. Пострадавшие в коматозном и судорожном состояниях нетранспортабельны.

Пораженные средней степени тяжести эвакуируются сидя, во 2-ю очередь, как правило, санитарным транспортом; тяжелопораженные эвакуируются лежа в 1-ю очередь санитарным транспортом с сопровождающими.

Перенесшие легкую интоксикацию остаются в ОМедБ  до полного выздоровления. Остальные эвакуируются в ВПТГ, при наличии остаточных неврологических расстройств – в ВПНГ.

После оказания специализированной помощи реконвалесценты переводятся в ВПГЛР, при наличии стойких очаговых неврологических изменений подлежат направлению на ВВК.

4.4. Объем медицинской помощи при поражении синильной кислотой и цианидами

                                                                                                    Таблица 9

Вид помощи	Объем медицинской  помощи
Первая Помощь	- надевание противогаза; - вдыхание амилнитрита (раздавленная ампула под маску противогаза) или введение 1 мл 20% раствора антициана в/м.
Доврачеб ная помощь	- повторное применение антидотов (вдыхание амилнитрита  или введение  1 мл 20% раствора антициана в/м); - при угнетении сердечной деятельности – введение 1 мл кордиамина подкожно; - ингаляция кислорода; - при пероральном отравлении – беззондовое промывание желудка.
Первая врачебная помощь	- введение 1 мл 20% раствора антициана в/м или хромосмона и 30% раствора тиосульфата натрия по 50 мл в/в; - при острой дыхательной недостаточности – 2-3 мл 1,5% раствор этимизола в/м или в/в; - проведение ИВЛ, ингаляция кислорода; - введение сердечно-сосудистых средств: при ослаблении сердечной деятельности 1-2 мл кордиамина подкожно или в/м; при коллапсе – 1 мл 1% раствора мезатона в/м; - при пероральных отравлениях – зондовое промывание желудка, дача сорбента. Мероприятия, которые могут быть отсрочены: - при выраженной брадикардии – 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.
Квалифицированная медицинская помощь	- продолжение антидотной терапии (введение 1 мл 20% раствора антициана в/м или хромосмона и 30% раствора тиосульфата натрия по 50 мл в/в последние два антидота вводят последовательно друг за другом); - при острой дыхательной недостаточности - аппаратное дыхание, применение дыхательных аналептиков; - при острой сердечно-сосудистой недостаточности – прессорные амины (1 мл 1% раствора мезатона в/в), сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), инфузионная терапия (400-800 мл полюгюкина или гемодеза в/в);

Поражение окисью углерода

1.  Физико-химические и токсические свойства

окиси углерода

Окись углерода (угарный газ) в обычных условиях - газ без цвета и запаха. t кипения -191,6 oC, t плавления -205,1 oC, относительная плотность паров по воздуху 0,97. Среднесмертельная концентрация 2,3 мг/л при экспозиции       5 минут. Путь поступления окиси углерода в организм – ингаляционный. Образующийся очаг поражения - нестойкий быстрого, смертельного действия.

2.  Механизм действия и патогенез интоксикации оксидом

углерода

В организм человека оксид углерода поступает исключительно через дыхательные пути. Из альвеол он легко проникает в кровь, где связывается с двухвалентным железом гемоглобина по его свободной шестой координационной связи. При этом валентность железа не меняется, но происходит перестройка характера его связей с порфирином, что в свою очередь ведёт к изменению пространственной структуры молекулы гемоглобина и торможению процессов присоединения и отдачи кислорода остальными гемами молекулы (эффект Холдена).

Присоединение оксида углерода к гемоглобину происходит примерно в 10 раз медленнее, чем образование оксигемоглобина, а скорость диссоциации комплекса карбоксигемоглобина примерно в 3600 меньше скорости диссоциации комплекса оксигемоглобина.

Таким образом, сродство окиси углерода к гемоглобину примерно в 360 раз выше, чем сродство кислорода к этому гемопротеиду. Именно это обстоятельство и определяет быстрое накопление карбоксигемоглобина в крови даже

при относительно небольшом содержании угарного газа во вдыхаемом воздухе. В результате образования карбоксигемоглобина  кровяной пигмент теряет способность переносить кислород. Возникает кислородное голодание, текущее по типу гемической гипоксии. Именно развитие гемической гипоксии определяет основные клинические симптомы интоксикации.

Наряду с этим, оксид углерода связывается с другими железосодержащими ферментами:

•  с двухвалентным железом цитохромоксидазы, что ведет к развитию тканевой или гистотоксической гипоксии;
•  с аденозинтрифосфотазой, осуществляющей гидролиз АТФ (нарушение утилизации энергии);
•  с миоглобином (нарушение снабжения работающей мышцы кислородом);
•  с каталазой (накопление токсической перекиси водорода);
•  с цитохромом Р-450 (нарушение детоксицирующих функций и метаболизма биологически активных веществ).

Выраженное нарушение энергетического обмена, гипоксия и реакция на них различных систем организма вызывают комплекс тяжелых функциональных и структурных изменений, важнейшими из которых являются:

•  нарушение деятельности ЦНС, проявляющееся в нарушении функции вестибулярного аппарата, зрения, памяти, неспособности к умственному напряжению, спутанности сознания, дезориентации, судорогах, коме, парезах и параличах в поздние сроки интоксикации;
•  нарушение функции внешнего дыхания – одышка, патологические ритмы дыхания;
•  изменение гемодинамики – увеличение минутного объема сердца и скорости кровотока, эритроцитоз из-за сокращения селезенки, увеличение АД, переполнение кровью внутренних органов и полых вен из-за сужения периферических сосудов, аритмии, тромбозы;
•  нарушение функции мышечного аппарата – слабость;
•  тяжелые метаболические расстройства – газовый алкалоз, обусловленный легочной гипервентиляцией, сменяющийся метаболическим ацидозом из-за накопления карбоновых кислот. При этом растет содержание мочевины в крови и увеличивается выведение с мочой азота, мочевины и аммиака, отмечается гипергликемия и глюкозурия, в крови увеличивается содержание кальция и магния, уменьшается количество натрия и калия.

3. Клиника  отравления окисью углерода

3.1. Клинические формы интоксикации

Выделяют два варианта течения интоксикации окисью углерода:

•  молниеносный - включающий в себя апоплексическую и синкопальную форму отравления;
•  замедленный - с типичной формой клинического течения и атипичной (эйфорической) формой..

Типичные формы могут быть охарактеризованы по степени тяжести отравления (лёгкая, средняя, тяжёлая). При тяжёлой степени возможно выделение трёх периодов, и при этом прослеживается определённая последовательность появления симптомов.

В начальном периоде появляется головная боль с типичной локализацией (лоб, виски), иногда  опоясывающего,  сжимающего характера (симптом обруча). Одновременно возникает ощущение «биения» в височных и сонных артериях, головокружение, шум в ушах, возможны нарушения зрения (появление «тумана», мелькания). Отмечается одышка, сердцебиение, может быть повышение АД. Нарастает общее недомогание, мышечная слабость (вначале преимущественно в ногах). Походка становится шаткой. Отравленные могут испытывать беспокойство, страх. Нередко появляется эйфория, нарушается критическое восприятие своего состояния и действий, отравленные совершают нелепые поступки, что в сочетании с гиперемией лица напоминает картину алкогольного опьянения. Возможна тошнота и рвота.

Второй период отравления характеризуется, нарастающей вплоть до адинамии, мышечной слабостью, прогрессирующими нарушениями сознания (сонливость, апатия, сопор). Нарастает  одышка,  тахикардия.  Артериальное  давление снижается. Возникают миофибриляции. Кожа и слизистые преобретают алую, с малиновым компонентом, окраску. Возможна гипертермия до 38-40 оС.

 В третьем периоде, который характеризуется наиболее выраженными изменениями функций различных органов и систем, развиваются вначале клонические, а затем тонические, до тризма и опистотонуса, судороги. Сознание утрачивается. Дыхание становится аритмичным. Температура тела повышается до 40-41 оС. По мере развития интоксикации судороги сменяются расслаблением мышц, развивается коматозное состояние. Наблюдается арефлексия, мидриаз, гипотония. Дыхание редкое, поверхностное, неправильное, иногда дыхание Чейн-Стокса. Непроизвольное отхождение кала и мочи. На  коже туловища и конечностей рано развиваются кожно-трофические расстройства в виде инфильтратов, пузырей, гемморагических высыпаний. Тяжёлое коматозное состояние может сохраняться до нескольких часов, и при нарастающем угнетении дыхания с прогрессирующим падением сердечной деятельности, может наступить смертельный исход.

В случае своевременного оказания помощи и (или) прекращения поступления яда в организм, развитие отравления может быть остановлено в любой из периодов, и в этом случае можно диагностировать отравление лёгкой, либо средней степени тяжести. При этам поражение лёгкой степени тяжести будет соответствовать клинике начального периода, а поражение средней степени во многом будет аналогично симптоматике второго периода тяжёлой интоксикации.

Эйфорическая форма отмечается в тех случаях тяжёлых отравлений угарным газом, когда в начальном периоде происходит относительно медленное нарастание гипоксемии, что удлиняет период возбуждения, и характеризуется развитием своеобразной эйфории. Наблюдается речевое и двигательное возбуждение. Так же, как и в начальном периоде типичной формы тяжёлой интоксикации, нарушается критическое восприятие окружающей обстановки, своего поведения и состояния, совершаются немотивированные поступки. Внешне картина отравления напоминает алкогольное или наркотическое опьянение. Затем, на фоне «благополучия»,  пострадавший  теряет  сознание, у него резко нарушается дыхание и сердечная деятельность.

Апоплексическая форма острых отравлений наблюдается при воздействии очень высоких концентраций окиси углерода. После нескольких вдохов пострадавший теряет сознание, падает, развиваются кратковременные судороги и наступает смерть. Иногда смерть наступает мгновенно, и поражённый как бы застывает в позе последней минуты жизни.

Синкопальная форма характеризуется быстрым развитием глубокого шока. При этом наблюдается резкое снижение артериального давления, кожные покровы и слизистые становятся бледными («белая асфиксия»). Развивающееся коллаптоидное состояние может сохраняться несколько часов. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

3.2. Осложнения и исходы:

Ближайшие: отек мозга, отек легких (иногда), пневмонии.

Отдаленные: амнезия, психозы, нарушения зрения, слуха, обоняния, вкуса,  эпилептиформные припадки; поражения периферической нервной системы – все виды двигательных, чувствительных и трофических расстройств.

3.3. Лабораторные методы диагностики

Кроме данных анамнеза и клинической картины для подтверждения диагноза отравления окисью углерода могут быть использованы:

•  определение карбоксигемоглобина методом фотоэлектрокалориметрии;
•  пробы на карбоксигемоглобин:

А) проба с дистиллированной водой (розовая окраска)

Б) проба с танином (выпадает бело-коричневый преципитат)

В) проба с формалином (не меняет окраску крови).

4. Обоснование методов профилактики и лечения при отравлении оксидом углерода

4.1.  Профилактика поражений и антидотная терапия при отравлениях оксидом  углерода

Профилактика поражений сводится к соблюдению правил техники безопасности при работе с отопительными приборами, топке печей, работе с двигателями внутреннего сгорания. При необходимости пребывания в атмосфере с повышенным содержанием угарного газа используется фильтрующий противогаз с гопкалитовым патроном или изолирующий противогаз.

Профилактика медикаментозными средствами заключается во внутримышечном введении 1мл ацизола в 0,5% р-ре новокаина за 20-40 минут до входа в очаг. Максимальный антидотный эффект проявляется через час после введения и сохраняется в течение 3-х часов. Сущность защитного действия антидота связана с резким ускорением диссоциации образующегося карбоксигемоглобина. Этот  эффект лежит в основе применение ацизола с лечебной целью. В этом случае препарат также вводится однократно внутримышечно в той же дозе как можно в более ранние сроки.

Применение ацизола с лечебной целью не заменяет и не исключает проведение других мероприятий оказания помощи. При этом центральное место среди них занимает оксигенотерапия, которая может рассматриваться как антидотная. Оксигенотерапия в режиме гипербарической оксигенации проводится чистым кислородом под давлением в три атмосферы в течение 45 минут, затем в две атмосферы в течение 2-х часов или до тех пор, пока уровень COHb не будет ниже 10%. При оксигенобаротерапии количество растворенного в плазме кислорода возрастает примерно в 20 раз, и этого количества достаточно, чтобы обеспечить кислородный запрос организма. При невозможности проведения ГБО, необходимо проведение оксигенотерапии в режиме ингаляции. В этом случае скорость диссоциации карбоксигемоглобина увеличивается примерно в четыре раза. Первые 3-4 часа рекомендуется вдыхание чистого кислорода, а в дальнейшем – переход на кислородо-воздушную смесь с содержанием  кислорода  до 60%.

Кроме того, в качестве антидотов можно рассматривать цитохром С (возмещение эндогенного цитохрома C, коррекция с его помощью некоторых сторон метаболизма, как то – уменьшение гипергликемии, накопление гликогена в печени, уменьшение малата в крови), препараты железа и кобальта (связывают оксид углерода и будучи хорошо растворимыми, способствуют выведению его из организма), а также кислородоемкие жидкости (кровезаменители с газотранспортной функцией - перфторан), которые, будучи введены внутривенно, осуществляют транспорт кислорода к тканям и выведение углекислого газа и оксида углерода из организма.

4.2. Общие принципы терапии

А) Специфическая терапия:

•  ацизол 6% р-р 1мл в/м с 0,5% р-ром новокаина (в т.ч. с профилактической целью);
•  оксигенотерапия;
•  гипербарическая оксигенация;
•  цитохром «С» в дозе 15-20мг;
•  препараты железа (восстановленное железо, сахарат железа) и кобальта (кобальтовая соль ЭДТА, цианокобаламин);
•  кровезаменители с газотранспортной функцией (перфторан).

Б) Симптоматическая терапия:

•  гемодинамических расстройств (инфузия плазмозамещающих растворов, глюкозо-новокаиновой смеси, введение сердечных гликозидов, вазоконстрикторов, антиагрегантов);
•  отека мозга (осмотические диуретики, стероидные гормоны, гипертонические растворы глюкозы с инсулином, краниоцеребральная гипотермия, повторные люмбальные пункции);
•  судорожного синдрома (противосудорожные препараты);
•  психомоторного возбуждения (седативные препараты, литические смеси);
•  тканевого обмена (витамины, гормоны, биостимуляторы);
•  профилактика пневмонии (антибиотики).

4.3. Организация этапного лечения

Пораженные средней и тяжелой степени из очага поражения, с этапа доврачебной и первой врачебной помощи эвакуируются лежа, санитарным транспортом, с проведением кислородотерапии в пути следования. Пострадавшие, у которых симптомы поражения купированы и общее состояние, по заключению врачей, удовлетворительное, а также не нуждающиеся во врачебной помощи, с этапа оказания первой врачебной помощи могут быть возвращены в строй.

4.4. Объем медицинской помощи при поражении оксидом углерода

                                                                                                         Таблица 10

Вид помощи	Объем медицинской  помощи
Первая помощь	- надевание фильтрующего противогаза с гопкалитовым патроном или изолирующего противогаза; - вынос из очага поражения; Вне очага поражения: - при обморочном состоянии – рефлекторные стимуляторы (вдыхание нашатырного спирта); - при остановке дыхания – ИВЛ; - раннее введение ацизола.-если помощь оказывается медицинским персоналом .
Доврачеб ная помощь	- ингаляция кислорода, при необходимости ИВЛ; - введение ацизола (если не вводили ранее); сердечно-сосудистые средства (сульфокамфокаин, мезатон, кордиамин); - предупреждение западения языка, аспирация рвотных масс.
Первая врачебная помощь	- проведение ИВЛ, ингаляция кислорода; - введение сердечно-сосудистых средств: при ослаблении сердечной деятельности 1-2 мл кордиамина подкожно или в/м; при коллапсе – 1 мл 1% раствора мезатона в/м; - при психомоторном возбуждении и судорожном синдроме – феназепам, оксибутират натрия, литические смеси (аминазин, димедрол, пипольфен, промедол). Мероприятия, которые могут быть отсрочены: - введение антибиотиков и витаминов.
Квалифицированная медицинская помощь	- проведение гипербарической оксигенации; - при острой дыхательной недостаточности - аппаратное дыхание, применение дыхательных аналептиков; - при острой сердечно-сосудистой недостаточности – прессорные амины    (1 мл 1% раствора мезатона в/в), сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), инфузионная терапия (400-800 мл полюгюкина или гемодеза в/в).

Особенности токсического действия ароматических амино- и нитросоединений бензольного ряда (нитробензола и анилина)

В текстильной, пищевой, фармацевтической промышленности, производстве синтетических красителей, пластических масс и взрывчатых веществ широко используются ароматические амино- и нитросоединения бензольного ряда – анилин, метиланилин, диметиланилин (ксилидин), нитроанилин, нитробензол, динитробензол, нитротолуол, динитротолуол, тринитротолуол, а также их хлор-производные продукты и изомеры. Большинство из них представляют собой жидкости с довольно высокой температурой кипения (нитробензол+210, анилин+184 град.), неприятным специфическим запахом и относительной плотностью паров по воздуху больше 1. Эти вещества способны вызывать поражение при любом пути поступления, но наиболее часто встречается ингаляционный и перкутанный варианты поражения. Очаги, образуемые этими токсическими соединениями, относятся к нестойким замедленного действия. Все эти вещества объединяет механизм токсического действия – выраженное метгемоглобинобразование.

Наиболее распространенными представителями этой группы СДЯВ являются нитробензол и анилин.

Попав в организм человека, эти вещества проникают во все органы и ткани, накапливаясь преимущественно в печени и жировой ткани, где могут образовываться депо этих СДЯВ, за счет чего, в последующем, возможны рецидивы интоксикации. Биотрансформация осуществляется в основном в печени, а также в почках, слизистой ЖКТ.

Частично вещества выделяются в неизмененном виде через легкие (запах горького миндаля в выдыхаемом воздухе у отравленных нитробензолом) и почки (болезненное мочеиспускание у отравленных анилином).

Поскольку образующийся метгемоглобин не способен переносить кислород, у пораженных развивается гемическая форма гипоксии со всеми характерными клиническими признаками. Кроме того, при действии больших доз этих веществ гемоглобин может окисляться до сульфгемоглобина и вертгемоглобина, которые в дальнейшем не восстанавливаются и приводят к гемолизу эритроцитов, с присоединением гемолитической анемии, которая хотя и не слишком выражена, все же может иногда приводить к развитию почечных осложнений.

Возможно также развитие токсического гепатита, который более выражен при хронических интоксикациях, но может быть осложнением острых отравлений.

Характерной особенностью клинической картины поражения является развитие выраженного цианоза, от фиолетового оттенка при легкой степени интоксикации до аспидно-серого или сине-черного цвета при средних и тяжелых поражениях. При этом легкая степень характеризуется цианотичным окрашиванием слизистых оболочек, пальцев, кончика носа, ушных раковин, а при более тяжелых поражениях цианоз носит разлитой характер.

Из особенностей клинической картины следует также отметить возможность повторного развития метгемоглобинобразования с усилением симптомов интоксикации, что связано с выходом в кровь депонированного в жировой ткани яда. Повторное метгемоглобинобразование является прогностически неблагоприятным признаком, довольно часто провоцируется тепловыми процедурами (горячая ванна, душ) или приемом алкоголя и может развиться даже на 12-14 день после первичного отравления.

При оказании помощи пораженным проводятся прежде всего мероприятия, направленные на удаление всосавшегося яда и его метаболитов (форсированный диурез, гемодиализ и гемосорбция в первые 4-5 часов, в дальнейшем – перитонеальный диализ), а также на деметгемоглобинобразование. С этой целью внутривенно вводятся хромосмон до 30мл, тиосульфат натрия 30% - 60-100 мл, аскорбиновая кислота 5%- 60 мл на глюкозе; внутримышечно витамин В12  - 600 мкг. При очень тяжелых формах интоксикации в ранние сроки показана операция замещения крови. Для устранения гемической гипоксии проводится ГБО.

Кроме того, проводится симптоматическая терапия, мероприятия, направленные на защиту печени и профилактику инфекционных осложнений.

Особенности токсического действия гемолитиков

(мышьяковистого водорода)

Мышьяковистый водород применяется или неизбежно образуется на целом ряде производств химической и металлургической промышленности и является одним из наиболее токсичных соединений мышьяка. В обычных условиях это газ без цвета, с запахом, напоминающим запах чеснока. Температура  кипения -55,  температура плавления -116,3 оС. Это вещество в два раза тяжелее воздуха, образует нестойкий, замедленного действия очаг поражения. Путь поступления в организм - только ингаляционный. Среднесмертельная концентрация - 1,8 мг*мин/л.

Мышьяковистый водород после поступления в организм вызывает внутрисосудистый гемолиз, который является ведущим патогенетическим звеном интоксикации. Продукты распада гемоглобина и других белков эритроцита повреждают почечные канальцы и приводят к развитию выделительного нефрозонефрита с почечной недостаточностью. Клиническая картина интоксикации развивается после скрытого периода, иногда продолжительного (от 3 до 36 часов). Затем следует период прогрессирующего гемолиза с характерными изменениями общего самочувствия и клинико-лабораторных показателей со стороны крови и мочи. Развивается  печеночная недостаточность на фоне нарастающей гемической гипоксии и выраженной гипотонии (общий капиллярный паралитический процесс как результат действия мышьяка).

К средствам антидотной терапии относятся мекаптид и унитиол. В первые дни интоксикации используется мекаптид внутримышечно 40% масляный раствор 1 мл по схеме – первые сутки три инъекции, вторые и третьи сутки – по две инъекции. Унитиол может вводиться на пятые сутки по той же схеме, что и при поражениях люизитом. Кроме того проводится ранняя и повторная операция по замещению крови и ранний гемодиализ, а также симптоматическая терапия.

Особенности токсического действия акрилонитрила и

сероводорода

Акрилонитрил и сероводород, также как и синильная кислота, являются веществами, блокирующими цитохромоксидазу. В обычных условиях акрилонитрил представляет собой бесцветную жидкость с запахом горького миндаля, t кипения +73,5 oC и t плавления –83 oC. Относительная плотность паров по воздуху 1,9. Среднесмертельная концентрация при ингаляционном пути поступления 7,0 мг*мин/л. Может вызывать поражения при любом пути поступления, однако основным является ингаляционный.

Сероводород при нормальных условиях - газ, без цвета, с запахом тухлых яиц, в 2,6 раза тяжелее воздуха. T кипения -60,8 oC, t затвердевания -85,7 oC  Среднесмертельная концентрация 25,0 мг*мин/л. Основной путь поступления - ингаляционный, но при высоких концентрациях возможно и перкутанное отравление. Акрилонитрил и сероводород образуют нестойкие очаги быстрого действия.

Акрилонитрил, кроме общерезорбтивного, обладает еще и выраженным местным повреждающим действием. При попадании на кожные покровы в капельно-жидком состоянии может вызывать дерматит, вплоть до язвено-некротического. При ингаляционном поступлении возможно развитие токсического отека легких.

Поскольку общерезорбтивное действие яда связано с отщепляющимся от молекулы акрилонитрила циан-ионом, то основной механизм действия, патогенез интоксикации и принципы терапии будут те же, что и при действии синильной кислоты. Кроме того, лечебные мероприятия будут направлены на купирование отека легких при ингаляционном поступлении и на лечение дерматита при повреждении кожных покровов. Сероводород, кроме общерезорбтивного действия при ингаляционном поступлении может вызвать развитие токсического отека легких. Антидотная терапия при поражениях этим ядом заключается в применении метгемоглобинообразователей. Кроме того проводится симптоматическая терапия и мероприятия, направленные на купирование токсического отека легких.

Особенности токсического действия нитрофенолов

Наиболее распространенными представителями этой группы веществ являются 2,4-динитрофенол и 4;6-динитроортокрезол, которые используются как ядохимикаты для борьбы с сорняками и вредителями сельскохозяйственных культур. Они представляют  собой твёрдые слаболетучие кристаллические вещества с запахом фенола и температурой плавления менее 100 oC. Среднесмертельная концентрация при ингаляционном поступлении для динитрофенола составляет 0,7 мг*мин/л, для динитроортокрезола 10 мг*мин/л. Основными путями поступления являются ингаляционный и перкутанный, возможно отравление и при попадании этих веществ в желудочно-кишечный тракт. Образующиеся очаги - стойкие замедленного действия.

По токсикологическим свойствам эти вещества относятся к разобщителям тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. Поступая в организм и проникая в ткани, они устраняют образующийся на внутренней мембране митохондрий градиент концентрации ионов водорода. Это приводит к падению трансмембранного потенциала, энергия этого потенциала переходит в тепловую энергию. При этом прекращается образование АТФ, а имеющийся запас АТФ расходуется на восстановление трансмембранного потенциала, который также быстро устраняется токсическим агентом, трансформируясь в тепло. В итоге, энергетические ресурсы организма быстро истощаются, компенсаторно усиливается гликолиз, увеличивается напряженность цикла трикарбоновых кислот, возрастает количество субстратов тканевого дыхания и повышается интенсивность их биологического окисления. В связи с этим образуется еще большее количество энергии, но так как она не накапливается в макроэргах, то распространяется в виде тепла. В результате развивается гипертермия («тепловой взрыв»). Кроме того, нитрофенол вызывает образование метгемоглобина, что еще больше усиливает выраженность гипоксического синдрома.

Основное внимание при оказании помощи уделяется борьбе с гипертермией, при этом использование жаропонижающих средств неэффективно. Для понижения температуры тела используют холодные обтирания, ванны, обертывания.

Для снижения уровня основного обмена назначают метилтиоурацил.

Обязательна оксигенотерапия, по показаниям – ИВЛ.

Кроме того, проводятся мероприятия по борьбе с обезвоживанием, по поддержанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Особенности токсического действия хлорированных

углеводородов

Хлорированные углеводороды, такие, как дихлорэтан и трихлорэтилен, относятся к веществам, истощающим запасы биосубстратов тканевого дыхания. В обычных условиях это бесцветные прозрачные жидкости с запахом хлороформа, t кипения около +85 oC и t замерзания около -35 oC. Пары их тяжелее воздуха. Среднесмертельная концентрация при ингаляционном пути поступления для дихлорэтана составляет 76,5 мг*мин/л, а для трихлорэтилена среднесмертельная доза - 30-80 мл внутрь. Основные пути поступления - ингаляционный и пероральный; образующиеся очаги - нестойкие быстрого действия.

Повреждающее действие хлорированных углеводородов  реализуется за счет алкилирования различных биомолекул, причем алкилирующая способность продуктов биотрансформации дихлорэтана и трихлорэтилена гораздо выше, чем у исходных веществ. Клиническая картина поражения обусловлена нейротоксическим и цитотоксическим эффектами и во многом зависит от пути поступления в организм. Наименее выражено резорбтивное действие при поступлении через неповрежденную кожу. В этом случае на первый план выступают явления раздражения, проявляющиеся дерматитом различной степени выраженности.

При ингаляционном и пероральном поступлении развивается характерная клиническая картина – вначале наркотическое опьянение, а затем, после скрытого периода или без него, симптомы поражения органов и систем, прежде всего тех, в которых метаболизируется большая часть яда. Проявляется это токсической энцефалопатией – вначале психомоторное возбуждение, затем угнетение сознания, судорожный синдром, коматозное состояние; поражением печени – жировая инфильтрация, центробулярный  некроз; почек – гидропический некроз; легких – отек; желудочно-кишечного тракта – гастроэнтерит. При тяжелых  отравлениях без эффективной терапии больные погибают от паралича дыхания или прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности в ранние сроки или от прогрессирующей печеночной недостаточности и уремии в поздние периоды.

При оказании помощи прежде всего необходимо прекратить дальнейшее поступление яда и предпринять все меры для удаления его из организма. С этой целью проводится форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ, операция замещения крови.

При отравлении дихлорэтаном используются препараты, замедляющие его метаболизм (левомицетина сукцинат, этанол, бром- и алкилпирозолы) и связывающие продукты метаболизма (ацетилцистеин). Кроме того, проводится симптоматическая терапия.

При отравлениях трихлорэтиленом антидотная терапия не разработана. При оказании помощи основными являются мероприятия по удалению яда из организма. Симптоматическая терапия аналогична таковой при поражениях дихлорэтаном.

ГЛАВА 4

Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества удушающего действия. Клиника диагностика и лечение

ОВ и СДЯВ удушающего действия – это вещества, которые при действии на органы дыхания способны вызвать заболевания или нарушение функции дыхательной системы. Одним из наиболее тяжёлых состояний, которое развивается при действии этих веществ, является ОТЁК ЛЁГКИХ.

1. Физико-химические и токсические свойства

                                                                                                     Таблица 11

    

Представители	Фосген (дифосген)	Хлор (Хлорпикрин)	Азотная кислота (Окислы азота)	Аммиак
Физико-химические свойства:
а) агрегатное состояние	газ (жидкость)	газ (жидкость)	жидкость	Газ
б) запах	прелого сена или гнилых яблок	резкий	резкий	резкий
в) цвет	бесцветный	жёлто-зелёный (бесцветный)	жёлто-бурый	Бесцветный
г) температура кипения	8,2 C (128 C)	113 C	86 C	-33 C
д)плотность па- ров (по воздуху)	3,5 (6,9)	2,5 (5,7)	2,2	0,6 (легче воздуха)
е)растворимость  в воде - в органических растворителях	плохо растворим хорошо растворим	хорошо растворим хорошо растворим	хорошо растворим хорошо растворим	хорошо растворим хорошо растворим
ж)дегазирующие вещества	щёлочи, аммиак	гипосульфат натрия	щёлочи	кислоты
Токсичность г*мин/м3	3,2	2 г/м3  t=10 мин.	0,7	3,5

В боевых условиях фосген применяется в газообразном состоянии. Образующийся очаг поражения - нестойкий замедленного, смертельного действия.  лист )                                                  

2. Механизм токсического отека легких

Отек легких - патологическое состояние, при котором транссудация жидкости не уравновешивается ее резорбцией и сосудистая жидкость изливается в альвеолы. В основе токсического отека легких (ТОЛ) лежит повышение проницаемости альвеолярной и капиллярной мембраны, что приводит к пропотеванию жидкой части крови в просвет альвеол. Все изменения, происходящие от момента воздействия пульмонотоксикантов до нарушения целостности альвеолярно-капиллярной мембраны (АКМ), и есть процесс, который можно назвать механизмом развития ТОЛ.

Проницаемость капиллярной и альвеолярной мембран нарушается не одновременно. Вначале становятся проницаемыми капиллярные мембраны и

сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций,  где временно накапливается. Такую фазу развития отека легких называют интерстициальной. Она характеризуется постепенным развитием. Во время интерстициальной фазы происходит компенсаторное ускорение лимфотока примерно в 10 раз. Эта приспособительная реакция оказывается недостаточной, и внесосудистая жидкость, переполнив интерстиций, прорывается в полость альвеол через деструктивно измененные стенки. Перечисленные процессы приводят к развитию альвеолярной фазы, характеризующейся внезапностью развития и клиническими признаками отека легких. Именно альвеолярную фазу диагностируют в клинике, в то время как предшествующие процессы остаются незамеченными и могут быть обнаружены только с помощью специальных исследований.

При действии пульмонотоксикантов на АКМ возникают первичные биохимические изменения, характер которых определяется структурой повреждающего агента. К наиболее значимым для развития ТОЛ относят:

1. Ковалентное связывание вещества с биомолекулами (взаимодействие с NH-, OH-, SH-группами белков и липидов) - фосген .

2. Стимулирование процесса перекисного окисления липидов - хлор, окислы азота, изоцианаты.

3. Блокирование системы антиоксидантов - окислы азота.

В дальнейшем эти первичные биохимические нарушения приводят к нарушению функционального состояния и частичной гибели клеток, составляющих АКМ: эндотелиоцитов, альвеолоцитов  I и II типов,  сурфактанта, а также бронхиального эпителия и клеток Клара (см.схему 9).

При нарушении функционирования эндотелиоцитов происходит угнетение инактивации норадреналина, серотонина, брадикинина, гистамина, ангиотензина1, простогландинов E1, E2, F2, а также изменение синтеза простогландина G2.

Другой фактор, приводящий к легочной гипертензии, - гипоксия. При гипоксии нарушается инактивация в легких норадреналина, серотонина и брадикинина.

Накопление этих биологически активных веществ вызывает следующие изменения в малом круге кровообращения:

•  увеличение гидростатического давления;
•  увеличение притока крови к легким;
•  повышение сопротивления легочных сосудов;
•  нарушение микроциркуляции.

Помимо легочной гипертензии, для развития ТОЛ имеет значение и повреждение альвеолоцитов I и II типов. При повреждении альвеолоцитов  I типа происходит нарушение пассивной диффузии газов, в первую очередь кислорода, через альвеолярную мембрану. Нарушение функционирования альвеолоцитов II типа приводит к угнетению продукции сурфактанта и альвеолоцитов I типа.

Большое значение в механизме формирования ТОЛ имеет нарушение поверхностно-активного вещества или сурфактанта. Легочный сурфактант обеспечивает:

•  выравнивание давления в альвеолах различного диаметра;
•  стабилизацию  и защиту легочной мембраны;
•  перераспределение потоков воздуха между альвеолами;
•  облегчение диффузии газов.

При нарушении сурфактанта затрудняется диффузия газов через АКМ, происходит повышение поверхностного натяжения и спадание части альвеол. Сурфактант переходит в отечную жидкость. Это приводит к уменьшению поверхностного натяжения, вспениванию отечного экссудата и созданию дополнительных препятствий внешнему дыханию.

Весьма значительна  в развитии ТОЛ роль нервной системы.     Известны отеки легких нейрогенной природы: при травмах головного мозга; очаговых заболеваниях головного мозга; эпилепсии и других патологических воздействиях. Работами отечественных ученых показано, что в центральной нервной системе существуют зоны, играющие важную роль в развитии отека легких любого генеза. Это области, расположенные в лимбической системе и гипоталамусе, каудальном отделе продолговатого мозга и грудном отделе спинного мозга. Прямое или нервно-рефлекторное (например, при действии токсических веществ на рецепторы дыхательных путей и паренхиму легких) воздействие на “высшие” или “низшие” зоны головного мозга, нарушая регуляцию водного гомеостаза легких, вызывает развитие отека.

3. Особенности токсического действия        различных    пульмонотоксикантов

3.1. Действие на альвеолярно-капиллярную мембрану

В зависимости от преимущественного поражения различных структур АКМ пульмонотоксиканты подразделяются на вещества быстрого и медленного действия.

Вещества быстрого действия являются гидрофильными, поэтому преимущественно поражают альвеолоциты и сурфактант. К ним относятся: хлор, фтор, хлорпикрин, изоцианаты, окислы азота, аммиак, сероводород, треххлористый фосфор и другие.

Вследствие высокой химической активности и гидрофильности повреждающее действие будет реализовываться в месте контакта токсичного агента с легочной тканью, т.е. в наибольшей степени поражаются альвеолоциты I и II  типов.

Развитие отека легких при действии этих веществ имеет следующие особенности:

•  наблюдается выраженное раздражающее и прижигающее действие;
•  непродолжительный скрытый период (2-3 часа);
•  незначительно выражена фаза интерстициального отека;
•  отечная жидкость рано появляется в альвеолах (вследствие сильного  их повреждения);
•  наличие небольшого количества белка в отечной жидкости.

Вещества медленного действия являются липофильными и поэтому повреждают более глубокие структуры АКМ (эндотелиоциты). Такое действие оказывает фосген, дифосген, фосгеноксим, акрилонитрил, углеводороды, фосфорорганические соединения (паракват).

ТОЛ при действии этих веществ имеет следующие особенности:

•  незначительно выражено раздражающее действие;
•  длительный скрытый период (до 12 ч.);
•  повреждаются все структуры АКМ;
•  наличие большого количества белка и форменных элементов крови в отечной жидкости.

3.2. Резорбтивное действие

В зависимости от преимущественного синдрома, складывающегося при острой интоксикации, пульмонотоксиканты разделяют на следующие группы:

1. Вещества с преимущественно удушающим действием. К этой группе относят вещества, главным объектом воздействия которых в организме являются легкие:  хлор, фтор, фосген, дифосген, хлорпикрин, треххлористый фосфор, изоцианаты и другие.

2. Вещества обладающие удушающим и общеядовитым действием. Такие соединения способны при ингаляционном воздействии вызывать формирование ТОЛ, а при резорбции нарушать энергетический обмен: окислы азота, сероводород и другие.

3. Вещества обладающие удушающим и нейротропным действием. Эти вещества, помимо действия на легкие способны нарушать обмен нейромедиаторов (фосфорорганические соединения, гидразин, аммиак), а также взаимодействовать с рецепторами нейромедиаторов (фосфорорганические соединения, аммиак).

Особенности резорбтивного действия пульмонотоксикантов

                                                                                                                 Таблица 12

Преимущественное действие	СДЯВ	Механизм действия
удушающее и	акрилонитрил	- угнетение цитохромоксидазы
общеядовитое	окислы азота	- образование метгемоглобина - расширение сосудов
действие	сероводород	- угнетение цитохромоксидазы - угнетение гликолиза
удушающее и нейротропное действие	гидразин	- угнетение активности ферментов,      содержащих пиридоксальфосфат - снижение содержания ГАМК
	аммиак	- нарушение обмена тормозных медиаторов (ГАМК, глицин)

4. Клиника поражения ОВ удушающего действия

В клинической картине интоксикации пульмонотоксикантами различают четыре периода.

Рефлекторный период начинается с момента контакта человека с пульмонотоксикантами. При умеренной концентрации паров этих веществ наблюдаются явления раздражения дыхательных путей и глаз: царапанье и жжение в носоглотке и за грудиной, затруднение и учащение дыхания, слюнотечение, кашель, резь в глазах, возможны тошнота и рвота.  При действии гидрофильных пульмонотоксикантов возможен ожог слизистой.

По выходе из зоны заражения явления первоначального раздражения, как правило, проходят.

Скрытый период  характеризуется ощущением субъективного благополучия. Однако в организме идет формирование сложного комплекса патологических процессов, временно компенсированных, но любое физическое и нервно-психическое возбуждение, охлаждение может сократить скрытый период и утяжелить течение поражения. Поэтому всех находящихся в очаге поражения пульмонотоксикантов необходимо эвакуировать санитарным транспортом.

Продолжительность скрытого периода зависит от вида СДЯВ и тяжести поражения и может составлять от 1 до 24 часов.

Период токсического отека легких  Самочувствие пораженных резко ухудшается, развивается сильнейшая слабость, усиливается одышка ( до 50-60 дыханий в мин), она носит инспираторный характер. Появляется кашель, сначала сухой, а затем  с выделением пенистой мокроты (до 1-1,5 л в сутки).  Температура тела повышается до 38-39 о  С.

При осмотре отмечается цианоз кожи и слизистых. При перкуссии определяются опущение нижних границ легких и неоднородный перкуторный звук.  Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Дыхание пораженных становится шумным, клокочущим. По мере нарастания отека жидкость заполняет не только альвеолы, но также бронхиолы и бронхи – “утопление на суше”. Максимального развития отек достигает к концу первых суток.

Характеристика гипоксии при интоксикации . Основная причина расстройств многих функций организма при отравлении пульнотоксикантами – гипоксия. Возникает она уже в скрытом периоде, а с развитием отека гипоксия нарастает, появляется, так называемая, “синяя” гипоксия, которая характеризуется более глубокими расстройствами дыхания. При “синей” гипоксии  снижается содержание кислорода в артериальной и венозной крови. Содержание углекислого газа в крови увеличивается, что приводит к стимуляции дыхательного центра и дальнейшему нарастанию одышки. Гипоксия вызывает нарушение метаболических процессов и появление в крови недоокисленных продуктов обмена. Возникает метаболический ацидоз, который способствуют увеличению проницаемости мембран и нарастанию отека.

Гипоксия и сгущение крови вызывают замедление кровотока и перераспределение крови. Это приводит к развитию расстройств гемодинамики. К дыхательной присоединяется циркуляторная гипоксия. При этом появляются клинические признаки коллапса: ухудшение общего состояния, падение АД, частый нитевидный пульс. Кожа у пораженного становится пепельно-серого цвета, тело покрыто липким потом. Такая стадия гипоксии носит название “серой”.

Нарушение сердечно-сосудистой системы. Уже в скрытом периоде развивается брадикардия, сопровождающаяся учащением дыхания.  По мере нарастания гипоксии и гиперкапнии развивается тахикардия  и повышается тонус периферических сосудов (компенсаторная реакция). В дальнейшем по мере усиления гипоксии и ацидоза капилляры расширяются, в них депонируется кровь. Одновременно увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что благоприятствует развитию отека тканей.

Нарушение деятельности центральной нервной системы . Со стороны центральной нервной системы наблюдаются изменения функционального характера: нарушение эмоционального фона, головокружение, головная боль, уменьшение сухожильных рефлексов. У алкоголиков возможно сильное возбуждение, бред, галлюцинации, депрессивные психозы. Как следствие тромбоэмболии могут возникнуть и органические поражения головного мозга.

Нарушение почек . Наблюдается резкое уменьшение мочеотделения. В моче обнаруживается белок, лейкоциты, эритроциты, сахар (до 1 %), увеличивается содержание солей.

При благоприятном течение интоксикации с 3-4 дня наступает период разрешения отека, а к 6-7 дню – относительное выздоровление.

Осложнения ТОЛ:

•  пневмония, которая может явится причиной смерти на 8-15 сутки;
•  тромбоэмболия.

Последствия ТОЛ: пневмосклероз, бронхоэктазии, эмфизема легких, облитерирующий бронхиолит и бронхит.

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают лёгкую, среднюю и тяжелую степени поражения.

Лёгкая степень – развитие ларинготрахеобронхита.

Средняя степень – умеренно выраженный токсический отёк лёгких, развитие ТОЛ происходит без значительных изменений АД.

Тяжёлая степень – развитие выраженного ТОЛ с резкими изменениями АД. Характерно наступление стадии “серой гипоксии”.

5. Медицинская помощь при поражении ОВ и СДЯВ

удушающего действия

5.2. Принципы терапииТОЛ

1. Профилактика и лечение ТОЛ:

а) Введение глюкокортикоидов ингаляционно и в/в, начиная со скрытого периода на протяжении всего  курса лечения ТОЛ:

  -преднизолон в/в каждые 3-4 ч. до 1-1,2 г в сутки;

  -ауксилон, бекотид по 4-5 ингаляций дозированного аэрозоля каждые     10 мин.

б) Уменьшение объёма циркулирующей крови:

   -введение лазикса в/в.

в) Введение антиоксидантов:

   -аскорбиновая кислота внутрь 2-3 г на приём, повторно через 3-4 ч.;

   -оксиметацилглютаминовая кислота;

   -витамины А, Е.

г) Устранение метаболического ацидоза:

   -бикарбонат натрия, трис-буфер в/в

2.  Устранение гипоксии

- предоставление покоя, согревание;

- ингаляции 40-60% кислородно-воздушной смесью  с  противовспенивающими препаратами;

-ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха  (ПДКВ).

3.Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы

а) Введение кардиотонических   средств (камфара, кордиамин, кофеин)

б) При гипоксии “серого”  типа:

   -сердечные гликозиды   (строфантин, коргликон  в/в);

   -прессорные амины  (мезатон     в/в);

   -восполнение ОЦК (реополиглюкин + альбумин, гемодез).

4. Профилактика и лечение осложнений

а) Предупреждение инфекционных заболеваний (антибиотики);

б) Предупреждение тромбоэмболии ( гепарин по 1500-2000 тыс. ЕД каждые 1-1,5 ч.)

  

5.2. Организация этапного лечения

Организация этапного лечения поражённых должна исходить из следующих положений:

•  каждого поражённого, вне зависимости от его состояния, рассматривать как носилочного больного;   
•  на всех этапах эвакуации и в пути должно быть согревание больного;
•  эвакуацию поражённых производить до истечения суток после поражения(скрытый период), при развитии отёка лёгких поражённых считать нетранспортабельными;
•  при подозрении на заражение ОВ и СДЯВ удушающего действия подвергать обсервации на одни сутки;
•  поражённых необходимо, по возможности, эвакуировать на тот этап медицинской эвакуации, где им будет оказана исчерпывающая помощь (квалифицированная, специализированная).

5.3. Объём медицинской помощи при поражении

ОВ удушающего действия

                                                                                                                Таблица 14

Вид медицинской помощи	Объем помощи
Первая  помощь	- надевание противогаза; - ингаляция противодымной смеси или фицилина; - ИВЛ при рефлекторной остановке дыхания.
Доврачебная помощь	- оксигенотерапия; - ингаляция противодымной смеси или фицилина при раздражении дыхательных путей; - введение 1 мл кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия.
Первая врачебная помощь	- удаление жидкости и пены из носоглотки; - оксигенотерапия  с противовспенивающими средствами; - введение преднизолона каждые 3-4 ч. до 1-1,2 г. в сутки в/в; - введение 1 мл раствора мезатона или 1-2 мл кордиамина по показаниям.
Квалифицированная медицинская помощь	Проводят мероприятия, направленные на: - профилактику и лечение ТОЛ; - устранение гипоксии; - поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы; - профилактику осложнений.

5.4 Медицинская помощь при поражении СДЯВ, обладающих удушающим действием

При оказании медицинской помощи поражённым СДЯВ в очаге поражения проводят следующие мероприятия:

•  использование промышленных противогазов различных типов (в зависимости от вида СДЯВ);
•  ингаляция противодымной смеси или фицилина;
•  эвакуация поражённых (в положении лёжа).

В дальнейшем оказание медицинской помощи поражённым осуществляется в стационарных лечебных учреждениях. Терапия поражённых удушающими СДЯВ должна носить комплексный характер:

1.  лечение химических ожогов кожных покровов и глаз, возникших в результате прижигающего действия ядов;

профилактика и терапия ТОЛ;

борьба с проявлениями общетоксического действия.

ГЛАВА 5

Отравляющие вещества раздражающего действия.

Клиника, диагностика, лечение

Отравляющие вещества раздражающего действия ( ирританты ) – химические соединения, избирательно действующие на нервные окончания покровных тканей (слизистые глаз, верхних дыхательных путей, иногда кожи) и способные вызывать кратковременную утрату бое- и трудоспособности.

Раздражающее действие на слизистые, с последующей реакцией организма в виде слезотечения, рези в глазах, кашля, затрудненного дыхания и т.д. присуще огромному количеству химических соединений. Для других ОВ данное свойство в плане боевого применения является побочным, второстепенным. Ирританты же (от лат. irritans – раздражающий) предназначены вызывать симптомокомплекс болевого раздражения, временно выводя противника из строя без каких-либо органических изменений. Для них характерно несоответствие между бурной клинической картиной поражения (силой субъективных ощущений) и объективными изменениями. В качестве ирритантов рассматриваются только те вещества, для которых среднеэффективная концентрация местного раздражающего действия более чем в тысячи раз меньше среднесмертельной.

Требования, предъявляемые к ирритантам:

•  высокая избирательность к биомишеням;
•  быстрота действия;
•  обратимость действия;
•  низкий порог чувствительности;
•  кратковременность действия.

В годы I Мировой войны почти все воюющие страны применяли различные ОВ (более тридцати наименований), вызывающие раздражение глаз, верхних дыхательных путей, тем самым сковывая действие противника и вызывая изнурение людей на зараженной территории.

Во время войны во Вьетнаме американская армия израсходовала тысячи тонн данных веществ, при этом отмечались летальные исходы у 3% пораженных.

Факты применения химического оружия «сделано в США» имели место в диверсионных операциях наемников в Афганистане для заражения пастбищ, отравления водоисточников.

Ряд веществ раздражающего действия  рассматриваются в качестве «полицейских газов» и как химическая основа гражданского газового оружия.  Согласно закону РФ «Об оружии» от 01.01.1994 г к гражданскому газовому оружию самообороны относятся пистолеты, револьверы, механические распылители и аэрозольные устройства, снаряженные слезоточивыми веществами, разрешенными к применению МЗ РФ.

Несмотря на то, что ирританты в газовом оружии применяются в концентрациях, вызывающих реакцию болевого раздражения, они могут приводить к тяжелым осложнениям и даже летальным исходам. При высоких концентрациях ОВ (применение в закрытых помещениях, с близкого расстояния) могут возникать поражения глаз  в виде конъюнктивита, кератита, поражения органов дыхания с развитием бронхопневмонии, отека легких. Способны они также оказывать общеядовитое и кожно-резорбтивное действие.

Классификация ОВ

В зависимости от избирательности действия на чувствительные окончания покровных тканей и проявления местных специфических реакций, ирританты подразделяются на:

•  ОВ слезоточивого действия (лакриматоры) – раздражающие преимущественно нервные окончания конъюнктивы глаз – хлорацетофенон, CS, CR;
•  ОВ раздражающего действия (стерниты) – с преимущественным действием на нервные окончания слизистых носа, верхних дыхательных путей – адамсит и другие мышьяксодержащие органические вещества.

Избирательность поражения ОВ проявляется при низких концентрациях, присущих легкой степени поражения. При повышении концентрации, в рефлекторную реакцию раздражения вовлекаются все слизистые, подвергшиеся воздействию ОВ, а также кожные покровы.

В настоящее время на оснащение приняты новые ирританты, раздражающие одновременно как глаза, так и дыхательные пути. Успешно ведутся поиски так называемых кожных ирритантов, вызывающих преимущественно раздражение и поражение кожных покровов.

1. Физико-химические и токсические свойства

                                                                                                 Таблица 15

Представители	Хлорацето- фенон	Cs	Cr	Адамсит
Физико-химические свойства
а) агрегатное   состояние	твердое	твердое	твердое	твердое
б) запах	цветущей черемухи	красного перца
в) температура  кипения	245 о С	310 о С	340 о С	410 о С
г) раствори    мость: - в воде	плохо	плохо	плохо	плохо
-в органических растворителях	хорошо	хорошо	хорошо	Хорошо
д) дегазирующие вещества	водно-спирто- вые растворы щелочей	те же	те же	те же
е) преимущественное действие	лакриматор	лакриматор	лакриматор	стернит
ж) действие на кожу	+	++	++	0
Токсичность LCt50 г*мин/м 3 ICt50 г*мин/ м 3 непереносимая концентрация г*мин/ м 3	8.5 0.08 0.005	25 0.02	100 0.001	30 0.03 0.005

В очаге поражения ОВ раздражающего применяются в виде кристаллических аэрозолей.

Методы создания аэрозолей:

•  распыление растворов ОВ в органических растворителях;
•  механическое измельчение (в гранатах);
•  термическая возгонка (в дымовых шашках);
•  генераторы аэрозолей.

Медико-тактическая характеристика очага химического поражения

•  Очаг нестойкий, но на местности сохраняется длительное время за счет возможности вторичного пылеобразования. Для увеличения стойкости ОВ на местности используют специальные рецептуры – CsI, CsII – с добавлением окиси алюминия, покрытием частиц пленкой из силикона.
•  Быстродействующий.
•  Конечный эффект – кратковременно выводящий из строя.

2. Механизм действия и патогенез интоксикации

Аэрозольные частицы ОВ попадают на слизистые глаз, верхних дыхательных путей. Вследствие высокой липидотропности проникают через мембраны слизистой и избирательно действуют на нервные окончания, которые являются проводниками болевой и температурной чувствительности – ноцицептивные волокна. Болевое (алгогенное) действие объясняется наличием в молекулах данных веществ ароматического кольца (фенольного или бензольного) и активных радикалов хлора, мышьяка, цианистых (нитрильных) групп. При этом возможны два варианта действия химических веществ:

1. Прямое действие на нервные волокна – ингибирование сульфгидрильных групп структурных белков и клеточных ферментов с нарушением ионной проводимости клеточных мембран и развитием местной аноксии тканей. Это вызывает генерацию потенциала действия и чрезвычайную импульсацию в афферентных нервах.

2. Опосредованное действие яда через активацию процессов синтеза в покровных тканях брадикинина, простагландинов и других биологически активных веществ, которые вторично возбуждают окончания ноцицептивных волокон.

Нервные импульсы от ноцицептивных рецепторов глаз и верхних дыхательных путей передаются по афферентным волокнам в тройничный и языкоглоточный нерв  и возбуждают чувствительные ядра – первичные центры обработки информации. Отсюда сигналы иррадиируют в вегетативные и двигательные ядра среднего и продолговатого отделов головного мозга. Возбуждение последних приводит к замыканию нервных цепей, ответственных за формирование безусловных рефлексов, лежащих в основе клиники поражения раздражающими ОВ: блефароспазма, слезотечения, ринореи, саливации (вегетативные и двигательные ядра лицевого и глазодвигательного нервов), чихания, кашля (ядро солитарного тракта), замедления сердечной деятельности и дыхания (двигательные ядра блуждающего нерва, дыхательный, сосудодвигательный центр). Дальнейшая иррадиация нервного возбуждения в подкорковые нервные центры (структуры экстрапирамидной и лимбической систем) при тяжелом поражении ОВ, лежит в основе двигательных и психических нарушений. В коре головного мозга завершается интегративный процесс субъективного восприятия явлений, возникших на периферии. Иррадиация возбуждения в коре приводит к потенцированию всех видов реакций структур головного мозга в форме безусловных, условных рефлексов и субъективных ощущений.

Патогенез поражения объясняется сложными нервно-рефлекторными реакциями. В зависимости от интенсивности раздражения (иррадиации) происходит вовлечение в процесс возбуждения структур, расположенных на разных уровнях нервной системы.

Так, при поражении легкой степени процесс ограничивается замыканием нервных цепей простой рефлекторной дуги и клиническими проявлениями местно-рефлекторного характера (возбуждение с афферентных волокон тройничного нерва через Гассеров узел переходит на узел лицевого нерва и далее, по эфферентным волокнам, доходит до мышц глаза, вызывая блефароспазм, слезотечение).

При поражении средней тяжести в патологический процесс возбуждения вовлекаются высшие вегетативные центры и гипофизарно-надпочечниковая система (влияние на активность дыхательного центра, сердечную деятельность, тонус кровеносных сосудов, химический и морфологический состав крови, функцию органов внутренней секреции).

При тяжелых поражениях процесс возбуждения вызывает нарушение функций центральной нервной системы. При большой концентрации ОВ раздражающего действия возможна рефлекторная остановка дыхания.

В результате раздражения нервных окончаний верхних и глубоких отделов дыхательных путей возникают рефлексы-антагонисты. При этом одновременно поступают импульсы как замедляющие, останавливающие дыхание, так и приводящие к его ускорению. Дыхание становится неправильным, спазматическим, появляется мучительное субъективное ощущение удушья.

Изменения, возникающие при воздействии раздражающих ОВ, носят не только функциональный характер. Высокие концентрации ирритантов могут вызывать воспалительный процесс со стороны органов дыхания, в конъюнктиве и роговице глаза. Несколько позже по времени они оказывают общетоксическое действие, обусловленное:

а) при применении CS – высвобождаемой в результате гидролиза цианистой группировкой, которая способствует угнетению тканевого дыхания;

б) при применении адамсита и арсинсодержащих ОВ - резорбтивным действием мышьяка, вплоть до развития токсического отека легких.

2.1. Компоненты общей реакции организма на воздействие

ирритантов

•  перцептуальный компонент (собственно ощущение раздражения и боли на основе возбуждения ноцицептивных рецепторов);
•  рефлекторная защитная двигательная реакция, направленная на устранение вредного фактора;
•  болевое «arousae» (пробуждение) – связано с активацией ретикулярной формации;
•  формирование отрицательных эмоций на основе возбуждения эмоциональных зон гипоталямуса, ретикулярной формации, лимбических структур;
•  мотивация устранения болевого ощущения, приводящая к формированию поведения, направленного на устранение перцептуального компонента и включение рефлекторной двигательной реакции;
•  активация механизма памяти, связанная с извлечением опыта по устранению болевых ощущений, т.е. избежание вредоносного влияния или сведение до минимального его действия.

                              

3. Клиника поражения ОВ раздражающего действия

3.1. Клиническая картина поражения стернитами

В первые же секунды (адамсит – минуты) после контакта с ОВ возникают и быстро нарастают явления раздражения верхних дыхательных путей: ощущение жжения, щекотания и рези в носу, носоглотке, гортани. Появляются царапающие боли за грудиной, чувство стеснения в груди. Данные субъективные ощущения сопровождаются чиханием, насморком, сухим мучительным кашлем, возникает одышка, состояние беспокойства.

Симптомы интоксикации усиливаются по мере растворения аэрозоля на слизистых и всасывания ОВ, что часто создает ложное впечатление о неэффективности средств защиты. Дальнейшее поступление ОВ в органы дыхания приводит к загрудинным болям, переносимым с трудом, иррадиации боли в десны, челюсти, область лобных пазух, появлению головной боли. Данные ощущения сопровождаются неудержимыми приступами чихания, кашля, обильным истечением из носа, слюнотечением. Одновременно развивается лакримогенное действие ОВ, что выражается в слезотечении, рези в глазах, светобоязни. Дыхание становится неритмичным и учащенным. Возникает чувство страха, психомоторное возбуждение. Тягостные, порой непереносимые субъективные ощущения объективно выражаются лишь в небольшой инъекции сосудов слизистой зева, слабой гиперемии гортани и полости носа. Определяется замедление сердечной деятельности, повышение артериального давления. В тяжелых случаях, соответствующих поражению глубоких отделов дыхательных путей, появляются рвущие загрудинные боли, сравнимые с ощущением ожога. Боль иррадиирует и ощущается в спине, суставах, мышцах конечностей. Возникает чувство удушья, пораженные едва в состоянии переводить дыхание (судорожно-спастический тип дыхания). Пораженный испытывает смертельный страх. Психомоторное возбуждение может сменяться мышечной слабостью, сопорозным состоянием. Отмечаются подергивания отдельных групп мышц, расстройства чувствительности в виде анестезии, парестезии. Сильное раздражение дыхательных путей может привести к остановке дыхания на стадии выдоха, замедлению сердечной деятельности и остановке сердца. При длительном нахождении в зараженной атмосфере возможно развитие токсического отека легких, прогностическим признаком которого является не стихающая в течение 2-х часов загрудинная боль. Высокие концентрации ОВ при контакте с кожными покровами могут вызывать эритематозный дерматит.

Поражение легкой степени: явления раздражения верхних дыхательных путей с развитием местной рефлекторной реакции. Клинические проявления ограничиваются субъективными ощущениями (иногда довольно выраженными, особенно у лиц с неустойчивой психикой). Патологических изменений со стороны систем организма не определяется. После выхода из зараженной атмосферы явления раздражения сохраняются в течение 2-4 мин, а затем прекращаются. Бое- и трудоспособность почти не страдают.

Поражение средней степени: в процесс раздражения вовлекаются средние отделы дыхательных путей, слизистые глаз (кожные покровы). Клиническая картина складывается из мучительного, иррадиирующего болевого синдрома, объективных проявлений трахеобронхита, конъюнктивита (эритематозного дерматита). Возникает расстройство дыхания, урежение сердечной деятельности, артериальная гипертензия.

Поражение тяжелой степени: возникает при высоких концентрациях и длительной экспозиции. Поражаются все отделы дыхательных путей с развитием воспалительной реакции химического ожога. Происходит генерализация болевых ощущений (тело охвачено огнем), что иногда переходит в стадию запредельного торможения. Наблюдаются признаки резорбтивного действия, резкое нарушение функций жизненно важных систем.

3.2. Клиническая картина поражения лакриматорами

Поражение легкой степени: симптомы поражения возникают впервые же секунды контакта с ОВ. Появляются жжение, резь и боль в глазах, слезотечение, частое мигание, светобоязнь. После выхода из зараженной атмосферы явления раздражения сохраняются в течение 2-4 мин, а затем прекращаются.

Поражение средней степени: возникает профузное слезотечение, блефароспазм, жгучие боли. Пострадавшие на 15-20 мин утрачивают способность к координированным действиям. Объективно определяется инъекция сосудов конъюнктивы, отек век. Одновременно присоединяются симптомы раздражения верхних дыхательных путей: ощущение жжения во рту, носоглотке, в груди, возникает кашель, чихание, одышка, ринорея, саливация. В большинстве случаев эти явления стихают в течение 10 мин после выхода из очага.

Поражение тяжелой степени: слезотечение становится неудержимым (слезы текут струйкой), возможно развитие поражения глаз от отека конъюнктивы до отека роговицы с вовлечением в воспалительный процесс всех ее слоев, с последующим образованием стойкого помутнения. Высокие концентрации CS и CR вызывают поражение кожи (CR в концентрациях в 20 раз меньше, чем CS). Пострадавший ощущает жгучую боль, развивается эритема (быстро проходящая). Контакт с холодной водой провоцирует резко выраженный болевой синдром. Ингаляционное поступление ОВ вызывает симптомы поражения дыхательных путей и центральной нервной системы (резорбтивное действие яда).

3.3. Особенности токсического действия некоторых ирритантов

Олеорезин капсикум (ОС) представляет собой экстракт из красного перца и  находит все большее применение в газовом оружии. При контакте с ОС у человека почти мгновенно возникает поражение глаз с временной потерей зрения за счет сильного отека. Возникает сильное раздражение  верхних дыхательных путей и  кожных покровов.

Олеорезин капсикум имеет ряд преимуществ перед  синтетическими ирритантами:

•  малотоксичен;
•  в отличие от CR, CS действует на лиц в состоянии алкогольного опьянения, наркоманов;
•  надежная защита от агрессивных животных, в частности, собак;
•  раздражающее действие ОС проходит достаточно быстро, не оставляя после себя никаких нежелательных последствий;
•  не требует специального обеззараживания;
•  человек, подвергшийся воздействию аэрозоля ОС, быстро становится неопасным для окружающих.

4. Медицинская помощь при поражении ОВ

раздражающего действия

Основные пути фармакологического воздействия на патологический процесс:

1. прерывание ноцицептивной афферентной импульсации:

          - ингаляционные анестетики (фицилин, противодымная смесь);

          - местные анестетики (глазные капли с дикаином, новокаином);

1.   подавление ноцицептивного чувства (наркотические анальгетики – промедол);
2.   прерывание эфферентного сигнала (холинолитики – атропин).

При поражении адамситом или другими мышьяксодержащими ирритантами для уменьшения резорбтивного действия в качестве антидота используют 5% раствор унитиола в/м: 1 день – по 5 мл  4-5 раз в сутки;

                              2-3 день – по 5 мл 2-3 раза в сутки;

                              4-5 день – 5 мл 1 раз в сутки.

Параллельно проводят мероприятия, направленные на предупреждение развития токсического отека легких.

Для лечения поражения глаз веществами раздражающего действия используют 5% раствор унитиола и 30% раствор тиосульфата натрия. Данные препараты содержащие акцепторные тиоловые группы при обильном повторном орошении глаз способствуют ускоренному заживлению тканей, предотвращению помутнения и восстановлению прозрачности роговицы.

4.1. Объем медицинской помощи при поражении

ОВ раздражающего действия

                                                                                                           Таблица 16

Вид помощи	Объем медицинской  помощи
Первая помощь	- надевание противогаза; - вдыхание фицилина или противодымной смеси.
Доврачебная помощь	- повторное применение фицилина или противодымной смеси; - промывание глаз, рта, носоглотки и открытых участков тела 2% раствором  гидрокарбоната натрия; - закапать в глаза 2% раствор новокаина или 1% раствор дикаина; - при выраженном болевом синдроме – введение в/м 2 мл 50% раствора аналгина или 1 мл 2% раствора промедола.
Первая врачебная помощь	- частичная санитарная обработка по возможности со сменой белья; - применение анестетиков (фицилин, глазные капли с дикаином), анлгетиков, холинолитиков; - при эритематозном дерматите – 0,5% преднизолоновая мазь; - при поражении адамситом – введение в/м 5% раствора унитиола - введение сердечно-сосудистых средств (кордиамин).
Квалифицированная медицинская помощь	- повторное применение аналгетиков, анестетиков, холинолитиков; - противозудные средства (введение в/м 2 мл 1% раствора димедрола, обтирание кожи спиртовым раствором ментола); - глазные пленки с дикаином; - при сердечной недостаточности – кордиамин, строфантин; - при поражении адамситом – продолжение введения унитиола; - мероприятия, направленные на предупреждение развития токсического отека легких.

ГЛАВА 6

Отравляющие  и сильнодействующие вещества психотомиметического действия. Клиника, диагностика

и лечение

К психотомиметическим ОВ относятся химические соединения различной структуры, способные вызывать у личного состава временные нарушения психической деятельности, приводящие к потере его боеспособности.

С тактической точки зрения, данные ОВ предназначены «…для боевого применения при локальных столкновениях, когда военные действия ограничены по своим масштабам, оперативной глубине и задачам». А также в диверсионных целях для заражения воды и продовольствия в тылу противника. Подобные акции могут на определенный промежуток времени дезорганизовать и сделать недееспособными широкие круги населения, посеять среди них неуверенность, панику, страх; вывести из строя личный состав штабов, узлов связи, караулов, разведывательных и десантных подразделений.

В группу психотомиметиков входят химические соединения, получаемые из растительного сырья и синтетические препараты, которые при однократном их введении в организм вызывают развитие психотических состояний без выраженных соматических изменений.

В отличие от ОВ смертельного действия, выводящие из строя дозы инкопоситантов   в сотни раз ниже их смертельных доз (ID50 – LD50).

Действие разных психоактивных веществ на человека различно. Многие из них вызывают умственные и психические расстройства, проявляющиеся в резком изменении поведения человека. Некоторые способны вызывать нарушение координации движений, временную слепоту или глухоту, рвоту, резко изменять кровяное давление, вызывать апатию, безразличие, угнетать мыслительные способности.

Классификация психотомиметиков

1.  Симпатомиметики (производные лизергиновой кислоты). Вызывают психические расстройства, эйфорию, галлюцинации. Основной представитель – ДЛК (ЛСД) синтезирован из алкалоидов спорыньи, а также  псилоцин, замещенные производные амфетамина.
2.  Гликолаты (производные гликолевой кислоты). Вызывают угнетение психики и нарушение ориентации во времени, пространстве, личности. К этой группе относятся:– Bz (табельное ОВ), дитран.
3.  Каннабиолы – вещества, выделенные из конопли. Вызывают ортостатическую гипотензию, гипотермию и анальгезию, галлюцинации.
4.  Диссоциативные анестетики. Вызывают широкий спектр психических эффектов от легкого психомоторного возбуждения до глубокой комы. На фоне психоза – анестезия, приводящая к полному обездвиживанию и кататонии.
5.  Наркотические производные фентанила – 3-метилфентанил – «белый китаец». Мощнейший наркотик и анальгетик. Активнее героина в 2000 раз. При ингаляционном введении превосходит многие психотомиметики. Вызывает анальгезию, анестезию, обездвиживание.

С военно-химической точки зрения практическое значение имеют производные гликолевой (Bz) и лизергиновой (ДЛК) кислот.

 

1. Bz (Би – зет)

На вооружении имеется психотомиметическое ОВ под шифром Bz с химической структурой 3-хинуклидинилфенилгликолата.

Это твердое кристаллическое вещество без вкуса и запаха, характеризуется термостабильностью. В виде основания плохо растворим в воде. Боевое состояние – аэрозоль (дым).

Образующийся очаг поражения – нестойкий, замедленного действия, временно выводящий из строя.

По данным ВОЗ, ICt50 для Bz составляет 0,1 г* мин/м3.

1.1. Механизм действия и патогенез интоксикации Bz

Bz, проникая в организм через ЖКТ или поверхность легких, быстро накапливается в структурах головного мозга. Являясь выраженным центральным М-холинолитиком, Bz блокирует холинорецепторы и препятствует деполяризации постсинаптической мембраны и передаче нервного импульса на следующий нейрон. Вследствие этого происходит угнетение, блокада холинэргических структур коры головного мозга, подкорковых центров, ретикулярной формации, с нарушением функции ЦНС, развитием психоза.

Известно, что холинэргические механизмы лежат в основе многих форм поведения, включая обучение и память. В связи с этим, нарушение психической деятельности при поражении Bz протекает по типу «информационного психоза»: нарушается память, теряется способность ориентироваться, ослабляется внимание и понимание окружающей обстановки.

Влияние психотомиметиков (гликолатов) на холинэргическую передачу не ограничивается блокадой холинорецепторов. Они также существенно изменяют оборот ацетилхолина в структурах головного мозга:

•  угнетают активность холинэстеразы;
•  тормозят синтез ацетилхолина;
•  повышают скорость его распада;
•  изменяют проницаемость гранул с медиатором, вызывая усиление его высвобождения.

При этом запасы ацетилхолина в ЦНС истощаются.

Кроме нарушения холинэргических механизмов, Bz вызывает неспецифические эффекты. Это связано с детоксикацией ксенобиотика – реакцией окисления Bz на оксидазах смешанных функций (ОСФ) головного мозга. Возникает дисбаланс окислительно-восстановительных процессов в ЦНС и активация реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ) и, как следствие, ультраструктурные изменения мембран нейронов и изменение ионной проницаемости в нейронах, что в свою очередь нарушает деятельность основных медиаторных систем. В итоге этого неспецифического действия происходит активация катехоламинэргической и серотонинэргической систем на фоне уменьшения концентрации опиоидных пептидов.

В реализации любой эмоции  (проведение импульсов с периферии в центр, обработка информации и ее реализация) участвуют все основные медиаторные системы. Это придает информации, которая поступает из окружающей среды, особое для каждого человека значение, тем самым определяя его целенаправленную деятельность.

В процессе интоксикации Bz происходит нарушение взаимосвязи и функционирования всех нервных центров.

Соответственно специфическому и неспецифическому механизму действия принято выделять специфические и неспецифические психические и вегето-неврологические клинические проявления.

К специфическим психическим проявлениям при интоксикации Bz относятся:

•  фиксационная амнезия;
•  суетливость, дезориентация, бессвязная речь;
•  резкое психомоторное возбуждение с характерными галлюцинациями.

Неспецифические психические проявления, обусловленные активацией катехоламинэргической и серотонинэргической систем могут проявляться в виде:

•  оглушенности;
•  расстройства схемы тела;
•  метаморфопсии.

Специфическое холинэргическое действие Bz на периферии в виде вегето-неврологических расстройств проявляется такими симптомами, как: мидриаз, сухость кожи и слизистых, афония, дизартрия, атаксия, тахикардия, артериальная гипертензия.

Неспецифические вегетоневрологические расстройства клинически проявляются следующими симптомами: гипертермия, гиперемия кожи, гиперрефлексия и появление патологических рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга.

1.2. Клиническая картина поражения Bz

По истечении скрытого периода, продолжительность которого (в зависимости от дозы) составляет от 30 мин до 3 часов, вначале появляются симптомы вегетативных нарушений: мидриаз, сухость кожи и слизистых, тахикардия, нарушение перистальтики кишечника. Одновременно наблюдаются заторможенность, замедление мышления, ухудшение интеллектуальной работоспособности. При действии Bz в малых дозах превалирует вегетативная симптоматика, вдыхание аэрозоля в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая, по данным ВОЗ, характеризуется следующей динамикой:

1-4 час – тахикардия, головокружение, нарушение походки и речи, атаксия, рвота, сухость во рту, затуманенное зрение, спутанность сознания и оцепенение, переходящее в ступор;

4-12 час – неспособность адекватно реагировать на внешние раздражители или передвигаться, потеря связи с окружающей средой, нарушение памяти, затруднения в концентрации внимания, полная потеря логической связи мыслей, зрительные, акустические и осязательные галлюцинации, колебания настроения от эйфории до дисфории, возможно агрессивное поведение;

12-96 час – усиление активности, беспорядочное, непредвиденное поведение, постепенное возвращение к нормальному состоянию через 2-4 дня.

Установлено, что при действии Bz в малых дозах, возникает оглушенность, при воздействии больших доз Bz оглушенность усугубляется, сменяется делириозным галюциногенным психозом, а затем коматозным состоянием. Наблюдается амнезия. Характерным проявлением интоксикации является психомоторное возбуждение. При этом пораженные мечутся, проявляют агрессию и сопротивление при попытках ограничения их активности.

2. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК)

ДЛК рассматривается как перспективное ОВ, поскольку по своей психотомиметической активности превосходит все известные вещества этого типа, включая Bz .

Это белый кристаллический порошок без запаха. Плавится при температуре 83 0С с разложением. Плохо растворим в воде, растворяется в органических растворителях. Тартрат ДЛК хорошо растворим в воде. Боевое применение – аэрозоль (дым).

Потеря боеспособности наступает при концентрации ДЛК от 0,01 до                  0,1 г* мин/м3.

В боевых условиях создание аэрозолей ДЛК и Bz  осуществляется с помощью генераторов аэрозолей, а  Bz, кроме того, путем возгонки из дымовых шашек. Образующийся очаг поражения – нестойкий, быстрого действия, временно выводящий из строя.

2.1. Механизм действия и патогенез интоксикации ДЛК

Механизм действия ДЛК сложен и еще до конца не выяснен. Учитывая, что ДЛК является аналогом серотонина, предполагается, что в основе патогенеза лежит антисеротониновое действие ДЛК. Имея структурное сходство с серотонином, ДЛК вступает в соединение с рецепторами постсинаптической мембраны серотонинэргических нервных синапсов, нарушая физиологическую функцию нейромедиатора. Блокада серотонинэргических структур в коре головного мозга, подкорковых центрах и ретикулярной формации вызывает нарушение функции центральной нервной системы, развитие психоза. Общепризнанно, что серотонин играет роль тормозного медиатора в отношении адрено - и холинэргической структур. Снижение активности серотонина вызывает ослабление тормозного влияния и усиление проведения нервных импульсов в катехоламинэргических структурах. Это вызывает чрезмерную активность ЦНС, способствуя очень быстрому проведению нервных импульсов, в том числе и тех, которые в норме не воспринимаются.

Кроме того, для ДЛК характерна ингибирующая способность по отношению к ферменту моноаминооксидазе (МАО). Фермент утрачивает способность метаболизировать катехоламины, происходит накопление адреналина, норадреналина, что вызывает возбуждающее и тонизирующее действие. Нарушение окисления адреналина и норадреналина приводит к образованию токсичных продуктов обмена – адренохрома и адренолютина, способных вызывать нарушение психики.

При интоксикации ДЛК определяются симптомы антисеротонинового и адренэргического действия – тахикардия, гипертермия, инъекция сосудов склер, урежение и углубление дыхания. Для понимания поведенческих и эмоциональных реакций человека при интоксикации препаратами типа ДЛК необходимо использовать также знания о асимметрии полушарий головного мозга и рассматривать все функциональные и биологические реакции с учетом индивидуальных особенностей и той обстановки, в которой человек находится в данный момент.

2.2. Клиническая картина поражения ДЛК

По данным ВОЗ, при отравлении людей ДЛК, отмечены три группы симптомов:

•  соматические – головокружение, слабость, тремор, тошнота, затуманенное зрение,
•  перцепционные – искажение формы и цвета, затруднение фокусировки зрения на объекте, обострение слухового восприятия,
•  психические – изменение настроения, напряжение, изменение чувства времени, затруднение выражения мыслей, деперсонализация, зрительные галлюцинации.

Отравление, как правило, развивается в определенной последовательности: период дискомфорта, период вегетативных нарушений, период психических реакций, и, наконец, период выздоровления.

Через 15-20 мин после поступления ДЛК в организм, пораженные испытывают чувство дискомфорта: озноб, приливы крови к голове, головокружение, головную боль. Возможны тошнота, приступы интенсивного голода. Могут возникнуть неприятные ощущения в различных органах, разнообразные по локализации парестезии, ощущение тугоподвижности суставов.

Несколько позже (или накладываясь на симптоматику дискомфорта) появляются симптомы, свойственные периоду вегетативных нарушений: расширение зрачков с вялой реакцией их на свет, выраженная полиурия, гипергидроз, гиперсаливация, слезотечение, покраснение или побледнение кожи, повышение температуры тела, тахикардия.

Уже в течение этого периода могут отмечаться разнообразные изменения настроения: чаще фиксируется эйфорический фон, но возможны беспокойство, ощущение внутренней тревоги и беспричинного страха. Симптоматика периода психотических реакций весьма многообразна, вариабельна и охватывает все формы психической деятельности человека.

Наиболее часто страдает деятельность зрительного анализатора: краски кажутся яркими, сочными, предметы – окрашенными в необычные цвета. Форма и очертания предметов искажаются, сами предметы, приходя в движение – то резко удаляются, то вдруг приближаются. Появляются парэйдолии: различные пятна, трещины, неровности превращаются в изображение предметов, в причудливые и сложные орнаменты. Далее разворачиваются картины гипнотических и истинных галлюцинаций: появляются ярко окрашенные вспышки, линии, зигзаги, квадраты и другие фигуры, движущиеся и очень быстро сменяющие друг друга. Эти фигуры могут составлять целые сцены на фоне сказочных ландшафтов. Содержание видений не может измениться по желанию, но изменяется в зависимости от настроения. Отношение пораженного к этим видениям пассивно-созерцательное. Могут появиться и истинные галлюцинации, определяющие настроение и ощущения пораженного (восторг, экстаз, ужас, гнев).

Зрительные галлюцинации дополняются слуховыми, обонятельными и осязательными. Часты явления синестезии (смешения восприятия), когда пострадавшему кажется, что он обоняет музыку, слышит звук цвета или осязает запах.

Одновременно с описанными расстройствами появляются психосенсорные нарушения – пораженные отмечают изменения формы и величины конечностей, головы, туловища. Возможно развитие деперсонализации. Тело при этом кажется чужим, существующим отдельно от личности. Иногда пораженному кажется, что он одномоментно существует в нескольких личностях, беседующих друг с другом.

Нарушение умственной деятельности чаще проявляется в обеднении, примитивности суждений. Может наблюдаться скоротечность мыслей, каждая их которых кажется пораженному значительной, но в силу быстрой их смены он не может четко сформулировать ни одну из них и это доставляет ему огорчение.

Эмоциональная сфера подвержена изменениям в широком диапазоне от устойчивой эйфории до глубокой депрессии.

Двигательная активность также может быть выражена в различной степени, от заторможенности и пассивности до резко выраженной двигательной активности с усилением влечений, в том числе и сексуального.

Сознание пораженных и ориентировка в окружающей обстановке обычно сохраняются. Они осознают, что их ощущения нереальны. Поведение групп людей и коллективов практически не прогнозируемо. Боеспособность и трудоспособность полностью утрачиваются.

Продолжительность стадии психических расстройств 5-8 часов, с максимумом – через 2-4 часа после поражения. У пораженных к моменту выздоровления достаточно полно сохраняются воспоминания о пережитом.

В некоторых случаях даже однократная интоксикация ДЛК вызывает развитие затяжных психозов, хронических галлюцинаций, обострение шизофренической симптоматики. Кроме того, ДЛК обладает тератогенным действием и может вызывать хромосомные изменения.

Дифференциальная диагностика отравлений BZ и ДЛК

                                                                                                       Таблица 17

Особенности состояния	Bz	ДЛК
Речевой контакт	резко затруднен (на высоте интоксикации невозможен)	возможен (на высоте интоксикации затруднен)
Ориентировка: А) в личности Б) в окружающей обстановке В) во времени и пространстве	чаще нарушена нарушена нарушена	сохранена сохранена сохранена
Сознание	делириозное, сменяющееся сопором и комой	сохранено (на высоте интоксикации сноподобное, реже делирий)
Память	чаще полная или частичная амнезия	не нарушена
Эмоции	страх, тревога, ужас	эйфория, дурашливость, (депрессия, слабодушие)
Расстройство восприятия	галлюцинации (поведение может быть обусловлено ими)	иллюзии (галлюцинации, воспринимаемые как посторонние явления)
Речь	резко затруднена,часто бессвязна	нет резких затруднений
Особенности действия малых доз	вызывает индивидуальную реакцию	вызывает индивидуальную реакцию
Особенности действия больших доз	вызывает стереотипную реакцию	вызывает индивидуальную реакцию
Влияние окружающей обстановки	не влияет на симптоматику	влияет на симптоматику
Соматические и неврологические нарушения	широкие зрачки с вялыми реакциями при аккомодации и конвергенции, сухость слизистых оболочек, тахикардия, повышение сухожильных рефлексов	нерезкое расширение зрачков, потливость, усиление слезотечения и саливации, нерезкое повышение АД, умеренная тахикардия
Терморегуляция	повышение температуры тела (возможен тепловой удар)	нарушений нет

3. Принципы лечения пораженных ОВ психотомиметического действия

3.1. При поражении Bz:

•  фиксация пораженного;
•  введение антидота (раствор аминостигмина 0,1% по 2 мл через 1-2 часа);
•  купирование психомоторного возбуждения (раствор трифтазина 0,2% -        1-2 мл );
•  сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики (кордиамин);
•  при тахикардии - -адреноблокаторы (раствор анаприлина 0,25% -2 мл);
•  при гипертермии – анальгин, бомбезин и другие;
•  для улучшения функции ЦНС (ГАМК, пирацетам) и другие ноотропные препараты;
•  при астении – кофеин;
•  для ликвидации эмоциональных нарушений (пироксам);
•  форсированный диурез;
•  гемосорбция;
•  витамины группы В
•  для ускорения детоксикации Bz целесообразно применять активаторы ОСФ    (препараты типа бензонала и др.).

3.2. При поражении ДЛК

При поражениях ДЛК высокую противолизергиновую активность показали альфа-адреноблокаторы: фенитрон, феноксибензамин.

В качестве ингибитора катехоламинов в ЦНС используется препарат L-метилпаратирозин, а как антисеротониновый препарат – дезерил и зимелидин. Как антагонист серотонина, а, следовательно, и ДЛК, используется мексамин.

На практике острый психоз, обусловленный ДЛК, можно купировать с помощью введения тиопентала натрия (10-20 мл 2,5 % раствора в/м) или гексенала (0,5 мл 10 % раствора в/м).

Внутривенное или внутримышечное введение никотиновой кислоты в больших дозах (200 мг) оказывает выраженное лечебное действие, хотя нормализации эмоционального состояния при этом обычно не наблюдается. Описано успешное применение при отравлениях ДЛК глютаминовой и сукциниловой кислот в дозах 10 –20 г.

Определеные перспективы связывают с созданием иммуноантидота (в настоящее время подобные препараты используют при отравлении героином).

3.3. Объём медицинской помощи при поражении

ОВ психотомиметического  действия

                                                                                                                Таблица 18

Вид медицинской помощи	Объем помощи
Первая  помощь	- надевание противогаза; - проведение ЧСО с помощью ИПП; - вывод (вынос) пораженных за пределы очага; необходимо исключить возможность агрессивных действий.
Доврачебная помощь	- проведение ЧСО с помощью ИПП; - для снятия психомоторного возбуждения – 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (феназепама) в/м; - введение 1 мл кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия; - беззондовое промывание желудка.
Первая врачебная помощь	- проведение ЧСО; При поражении Bz: - введение 1-3 мл 1% раствора галантамина гидробромида или 1 мл 0,1% раствора аминостигмина в/м; - при психомоторном возбуждении – введение 1-2 мл 0,2% раствора трифтазина или 2-4 мл 0,5% раствора диазепама в/м. При поражении ДЛК: - для купирования психических расстройств – введение 10-20 мл 2,5% раствора гексенала в/м; - введение до 8 мл 2,5% раствора никотиновой кислоты в/м или в/в. По показаниям: - кардиотонические средства (1 мл кордиамина п/к или в/м); - дыхательные аналептики (2-4 мл 1,5% раствора этимизола в/м); - при выраженной тахикардии – введение 2 мл 0,25% раствора анаприлина в/м; - зондовое промывание желудка.
Квалифицированная медицинская помощь	- полная санитарная обработка; - при поражении Bz  - продолжение антидотной терапии, купирование психомоторного возбуждения (40-50 мл 20% раствора оксибутирата натрия с 1-2 мл 1% раствора гексенала в/в); - кардиотонические средства (1 мл кордиамина п/к или в/м); - дыхательные аналептики (2-4 мл 1,5% раствора этимизола в/м); - при выраженной тахикардии – введение 2 мл 0,25% раствора анаприлина в/м.

Рекомендуемая литература:

1.  Александров В.Н., Емельянов В.И. Отравляющие вещества.- М.: Воениздат, 1990.- 271 с.
2.  Алексеев В.Г., Лютов В.В. Токсический отек легких// Клиническая медицина.- 1995.- Т. 73.- N 1.- С. 10-14.
3.  Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения/Под ред. И.С.Бадюгина.- М.: Воениздат, 1992.- 334 с.
4.  Военная токсикология, радиология и  медицинская защита/Под ред. Н.В.Саватеева.- М.: ВМедА, 1987.- 355 с.
5.  Гембицкий Е.В., Богданов Н.А., Сафронов В.А. Острые и хронические профессиональные отравления азотной кислотой и окислами азота.- Л.: Медицина, 1974.- 159 с.
6.  Голиков С.Н. Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсического действия.- Л.: Медицина, 1986.- 280 с.
7.  Жамгоцев Г.Г., ПредтеченскийМ.Б. Медицинская помощь пораженным сильнодействующими ядовитыми веществами (СДЯВ).- М.: Медицина, 1993.- 207 с.
8.  Защита от оружия массового поражения/Под ред. В.В.Мясникова .-М.: Воениздат, 1989.- 398 с.
9.  Имангулов Р.Г. Медицинская служба и защита от оружия массового поражения в подразделениях.- М.: Воениздат, 1988.- 159 с.
10.   Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия.- Ташкент: Медицина, 1988.- 468 с.
11.   Лужников Е.А. Клиническая токсикология.- М.: Медицина, 1999.- 414 с.
12.   Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение).- М.: Медицина, 2001.- 220 с.
13.   Мильштейн Г.И., Спивак Л.И. Психотомиметики.- Л.: Медицина, 1971.- 149 с.
14.   Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов: Справочник/ Пол ред.Е.А.Лужникова.- М.: Медицина, 2001.- 304 с.
15.  Руководство по токсикологии отравляющих веществ/ Под ред. С.Н.Голикова.- М.: Медицина, 1972.- 471 с.
16.   Тиунов Л.А., Кустов В.В. Окись углерода.- М.: Медицина, 1980.- 285 с.

Оглавление:

Введение                                                                                                                  3

Глава 1. Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества                      

нервно-паралитического действия. Клиника, диагностика и лечение              

(И.В. Борисова)                                                                                                        5

Глава 2. Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества

кожно-нарывного действия. Клиника, диагностика и лечение

(А.Д. Родосский)                                                                                                     22

Глава 3. Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества

общеядовитого действия. Клиника, диагностика и лечение

(В.О. Войханский)                                                                                                 38           

Глава 4. Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества                      

удушающего действия. Клиника, диагностика и лечение              

(И.В. Борисова)                                                                                                        59

Глава 5. Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества                      

раздражающего действия. Клиника, диагностика и лечение              

(А.Д.Родосский)                                                                                                       69

Глава 6. Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества                      

психотомиметического действия. Клиника, диагностика и лечение              

(А.Д.Родосский)                                                                                                       77

Рекомендуемая литература                                                                                     86

Метаболический ацидоз

Инактивация цитохромоксидазы

              и дегидразы

каневая гипоксия

Падение тонуса сосудов

Гипотония

а) Брадикардия, экстрасистолия,

   блокада сердца

б) Снижение систолического объема

Циркуляторная гипоксия

Паренхиматозный синдром ( легких)  

Центральный тип

нарушения дыхания

Судорожный синдром

Нервно-

мышечный синдром

Обструктивный синдром

ГИПОКСИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ

1. . Disply Customer Queue Potentil customers re displyed in green Customers re displyed in blck Screen- SCN001 Register work item t the module lod
2. организационная психология - А
3. Инвестиции, их роль в экономическом развитии страны
4. 51 Шаховська Н
5. Психология и для последипломного образования Москва СанктПетербург Ниж
6. Психология в соответствии с присваиваемой квалификацией психолог преподаватель психологии.
7.  марта 2014 г Положение о проведении творческого фестиваля Саткинский район ~ территори
8. і Розвиток ринку страхування життя є досить важливим для розвитку системи економіки в цілому та соціальної с
9. БД Информационная система Железнодорожная станция
10. Реферат- Отношения России и Казахстан
11. Архітектура компютерів
12. Тема- Интеллектуальная собственность как объект гражданского права
13. МОДУЛЬНОМУ КОНТРОЛЮ Операции над множествами и их свойства
14. Курсовая работа- Античная мифология и ее духовное значение
15. Курсовая работа- Амортизационная политика предприятия и ее развитие
16. СИСТЕМЫ ГОРОДСКОГО ТРАНСПОРТА для студентов дневной и заочной формы обучения направление подготовки 07
17. ПРАВИЛА БЕСПЛАТНОЙ ВЫДАЧИ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ В соответствии со статьей 64 Основ за
18. тема отношений и связей возникающих на уровне национальной региональной экономики которые определяют сос
19. Тема- однофазный трансформатор НАЗНАЧЕНИЕ ТРАНСФОРМАТОРОВ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ Трансформатор предназнач
20. Уэстморлэндского Зверя; исследователи натуралисты и охотники со всей страны съезжаются в местные горы

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе