Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Зав. кафедрой: проф. Лычев В.Г.
Преподаватель: к.м.н.
Кудеярова Т.В.
Куратор: студентка 602 группы
Долженко Н.В.
Больная:ХХХ
Клинический диагноз: ИБС: стенокардия напряжения. ХСН-1 ст. ФК-1.Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени, риск 4.
Барнаул 2013 г
Паспортная часть:
Ф.И.О.: К.В.П.
Палата: 402
Возраст: 75 лет.
Адрес: Кулундинский район, с.Златополь.
Начало курации: 24.09.13г.
Окончание курации: 01.10.13г.
Жалобы:
При поступлении больная предъявляла жалобы на периодические боли сжимающего, давящего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку при ходьбе от 100 до 150 метров, на протяжении 10 минут, стихающие приема нитроглицерина под язык. На чувство сердцебиения. На общую слабость, недомогание, головные боли давящего характера, локализующиеся в затылочной области, периодически появляющиеся после эмоционального перенапряжения, сопровождаемые мельканием «мушек» перед глазами на фоне повышения АД до 170\90. На момент курации больная жалуется на общую слабость.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 1990 г. когда впервые стала отмечать повышение АД.До настоящего времени максимальные цифры АД достигали до 170/90 мм.рт.ст. и часто повышенное давление сопровождалось головной болью преимущественной в затылочной части головы. Принимала по рекомендации врача энап по 5 мг*2 раза в день (у\в), дозировала физическую нагрузку.
С 2003 года стала отмечать периодические боли за грудиной давящего характера после значительной физической нагрузки и проходящие в покое. С течением времени, боли стали появляться при ходьбе до 300м и купировались приемом нитроглицерина или валидола. За медицинской помощью не обращалась. В сентябре 2013г стала отмечать ухудшение состояния, появились боли сжимающего, давящего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку при ходьбе от 100 до 150 метров, стихающие в покое или после приема нитроглицерина. Была госпитализирована в АККД с целью проведения коронарографии и решения о дальнейшей тактике ведения.
Анамнез жизни:
Пациентка родилась в 1937г. в Казахстане г Семипалатинске. Второй ребёнок в семье. Обстановка, материальная обеспеченность и условия питания удовлетворительные. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошла с 7 лет. Закончила десять классов. После поступила в ПТУ. Работала на заводе. С 1993г на пенсии. Замужем, имеет одного ребенка (дочь). Жилищные, санитарно-гигиенические условия хорошие. Проживает с семьёй в благоустроенной квартире.
Вредные привычки отрицает.
Перенесённые заболевания: Врождённых аномалий нет. В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, протекали без особенностей. Периодически болеет ОРЗ, бронхитом.
Перенесённые операции: отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей 1, родов 1. Менопауза с 50 лет.
Аллергологическийанемнез:
Аллергию на пищевые продукты, лекарства и химические вещества отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
В контакте с инфекционными и высоколихорадящами больными не состоял. Гепатиты, заболевания передающиеся половым путём отрицает.
Наследственность отягощена по ССС: Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 57 лет от инфаркта миокарда.
Настоящее состояние:
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, поведение адекватное. Больная ориентируется во времени, пространстве.
Вес 56кг, рост 165см. ИМТ 21(нормостенический тип телосложения)
Кожные покровы нормального цвета. Кожа умеренно влажная, эластичная, целостность не нарушена.
Подкожная жировая клетчатка умеренная. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мускулатура развита умеренно. Тонус не изменен. Болезненность и уплотнения при пальпации не определяются.
Костно-суставной аппарат без деформаций, болезненность при пальпации и постукивании не обнаруживаются. Изгибы позвоночника без патологии. Суставы правильной конфигурации, покраснения, припухлости, гиперемия отсутствуют. Объем активных и пассивных движений полный, болезненности при движении не отмечается.
Органы дыхания.
ЧД=22 в', дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не нарушено. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. Форма грудной клетки правильная. Грудной отдел позвоночника без видимой патологии. Межреберные промежутки не увеличены, не выбухают, лопатки плотно прилегают плотно к грудной клетке, симметричны. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон.
Пальпация грудной клетки: тонус мышц не изменен, состояние грудины, ребер без особенностей, грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание проводится во все точки без изменений.
При сравнительной перкуссии грудной клетки отмечается ясный легочной звук. Высота стояния верхушек левого и правого легкого одинакова и составляет 4 см над уровнем ключицы. Ширина полей Кренига составляет и справа и слева 5 см. Нижняя граница легких по всем линиям соответствует норме.
Подвижность нижнего края легкого по передней подмышечной линии одинакова с обеих сторон и составляет 4 см.
При аускультации над легочными полями выслушивается ясный легочной звук. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Визуально какой-либо пульсации в области сердца, эпигастрия, проекции крупных сосудов не определяется. Пальпаторно определяется верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии, выраженный, резистентный. Систолическое и диастолическое дрожания в области верхушки и основания сердца не определяется. Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца:
Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая в Vмежреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии слева.
Верхняя в III межреберье по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая по левому краю грудины.
Левая на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца.
Верхняя по левой парастернальной линии в IVмежреберье.
При аускультации:
Тоны сердца звучные, ослабление I тона на верхушке, ритм правильный, акцент II тона на аорте.
Исследование сосудов: область сосудов (сонных, лучевых артерий) визуально не изменена. Пульс на лучевой артерии справа и слева симметричный, ритм правильный, частота 80 уд\мин, напряженный, удовлетворительного наполнения. АД 140\90 мм.рт.ст на обеих руках.
Исследование вен: при внешнем осмотре варикозного расширения вен и признаков тромбофлебита нет.
Органы пищеварения.
Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно влажная. Язык розовый, влажный, без налета и трещин. Акт глотания не нарушен.
При осмотре живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует, видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс умеренно развит, расхождений прямых мышц не отмечается, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны. Патологических выбуханий и образований не пальпируется. Пальпация кишечника патологии не выявляет.
Нижний край печени –не выступает из под нижнего края реберной дуги, гладкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненная.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 2-3 раза в сутки. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.
Предварительный диагноз и его обоснование:
На основании жалоб больной на периодические боли сжимающего, давящего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку при ходьбе от 100 до 150 метров, на протяжении 10 минут, стихающие приема нитроглицерина под язык; периодически ощущение сердцебиения ;на общую слабость, недомогание, головные боли давящего характера, локализующиеся в затылочной области, периодически появляющиеся после эмоционального перенапряжения, сопровождаемые мельканием «мушек» перед глазами на фоне повышения АД до 170\90 мм.рт.ст, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов кровообращения.
Из анамнеза заболевания известно, что данные жалобы беспокоят больного на протяжении последних 3х лет с постепенным нарастанием симптоматики, можно предположить что заболевание носит хронический характер.
Учитывая основные жалобы и объективные данные можно выявить следующие синдромы:
- больную беспокоят ангинозные боли за грудиной, средней интенсивности, с иррадиацией в левое плечо, приступообразные, длящиеся ~ 10мин, возникающие при обычной физической нагрузке, облегчаемые приемом одной таблетки нитроглицерина. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, следовательно, можно предположить что у больной ИБС: стенокардия напряжения.
- так как боли проявляются при ходьбе на небольшие расстояния (100-500 м) при подъеме на 1 этаж. можно утверждать что это III функциональный класс.
- Синдром гипертрофического поражения миокарда, т.к больного беспокоят сжимающие боли за грудиной. Объективно: смещение верхушечного толчка влево. Смещение левых границ относительной тупости сердца влево. Акцент II тона на аорте при аускультации.
- АД >160/95 мм.рт.ст. имеются изменения органов, обусловленные АГ, с нарушениями их функции (сердечная недостаточность, кровоизлияния на глазном дне и дегенеративные его изменения, отек и (или атрофия зрительного нерва, хроническая печеночная недостаточность, инсульт .
- степень: II умеренная АД. Диаст.105-114 мм.рт.ст. Ад сист. 180-199 мм.рт.ст.
Из анамнеза жизни факторами, способствующими развитию стенокардии и артериальной гипертензии, явились следующие:
- Возраст> 65 лет (с возрастом во многих сосудах появляются атеросклеротические и дистрофические изменения).
- Наследственность.
Исходя из жалоб, анамнеза и объективного обследования можно предположить наличие гипертонической болезни II стадия (смещение границ относительной тупости сердца влево на 1,5см), IIстепень (максимальные цифры давления в течении жизни более 170/90мм.рт.ст), IV группа риска (ассоциированного заболевания- ИБС).
Таким образом, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования можно поставить предварительный диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения. ИБС: стенокардия напряжения. ХСН-1 ст. ФК-1.Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени, риск 4.
Дополнительные методы диагностики:
Лабораторные методы:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови ( мочевина, креатинин, К+, Na+, АлАТ, АсАТ, Щф,АПТВ)
Общий анализ мочи
Кровь на RW
Функциональные методы:
ЭКГ, ЭхоКГ, Коронарография
Результаты дополнительного обследования:
ОАМ от 24.09.13г: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндурия.
ОАК от 24.09.13г: нейтрофильный лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево.
БАК от 24.09.13г: гиперхолестеринемия, дислипидемия.
Кровь на RW от 24.09.13г: отрицательно.
ЭКГот 24.09.13г:
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 85 уд\мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ. Нерезко выраженные изменения реополяризации в высоких отделах боковой стенки ЛЖ.
ЭХО-КГот 24.09.13г:
Левое предсердие в мм: 39
Левый желудочек:
КДР в мм: 58.00
КСР в мм: 39.00
ФВ по Тейхольцу: 60.43
УО (мл)= 100.65
ФУ= 32.76
Митральный клапан:
Миксоматозные изменения створок МК: Нет
Открытие МК: свободное
Степень регургитации на АоК: Минимальная
Основание аорты на уровне синусов Вальсальвы:33
Правое предсердие: не увеличено
Правый желудочек в мм:17
Легочной клапан: не изменен
Легочная артерия: не расширена
Трикуспидальный клапан:
ТК: Не изменен
Степень регургитации на ТК: Небольшая
Градиент регургитации (мм р.с.):19
Давление в правом предсердии : 5
Систолическое давление в прав. желудочке (мм.р.с.):24
Толщина МЖП в диастолу в мм: 11
Толщина ЗСЛЖ в диастолу в мм: 11
Снижение диастолической ф-ции ЛЖ допплер-методом: Да
Индекс сегм. Сократимости ЛЖ (9 сегментов): 0
Заключение:Небольшое увеличение левых отделов. Вторичное пролабирование МК легкой степени.Небольшая митральная регургитация.Атеросклероз аорты. Кальциноз ФКАК и АК 1 степени.Минимальная аортальная регургитация.Небольшая трикуспидальнаярегургитация.Гипертрофия стенок ЛЖ.Признаки нарушения диастолической функции ЛЖ доплер-методом.Выявлено сегментарное нарушение сократимости стенок ЛЖ.Гипокинез среднего и апикального сегментов передней стенки.
Коронарография от 27.09.13г:
Заключение:СтЛКА – без патологии. ПМЖА-стенозы на всем протяжении до дистального русла 80-90% ОА – окклюзия в начальном сегменте, ПКА без патологии.
Консультация кардиохирурга.
Клинический диагноз и его обоснование:
Предварительный диагноз подтверждается дополнительными методами обследования:
БАК, заключение: гиперхолестеринемия, дислипидемия.
Заключение по ЭхоКГ: Небольшое увеличение левых отделов. Вторичное пролабирование МК легкой степени. Небольшая митральная регургитация. Атеросклероз аорты. Кальциноз ФКАК и АК 1 степени. Минимальная аортальная регургитация. Небольшая трикуспидальнаярегургитация. Гипертрофия стенок ЛЖ. Признаки нарушения диастолической функции ЛЖ доплер-методом. Выявлено сегментарное нарушение сократимости стенок ЛЖ. Гипокинез среднего и апикального сегментов передней стенки.
Заключение по ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 85 уд\мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛЖ. Нерезко выраженные изменения реополяризации в высоких отделах боковой стенки ЛЖ.
Заключение по коронарографии: СтЛКА – без патологии. ПМЖА-стенозы на всем протяжении до дистального русла 80-90% (кальциноз), ОА – окклюзия в начальном сегменте, ПКА без патологии.
Клинический диагноз звучит так:
ИБС: стенокардия напряжения. ИБС: стенокардия напряжения. ХСН-1 ст. ФК-1.Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени, риск 4.
Лечение:
Режим и диета:
- Режим постельный с постепенным расширением до палатного во время пребывания в стационаре. При выписке необходимо отказаться от высоких физических нагрузок.
- Диета: стол N10 (с целью снижения нагрузки на миокард в диете ограничивают приём воды и поваренной соли. Кроме того, учитывая важность атеросклероза в патогенезе ИБС, большое внимание уделяется ограничению продуктов, способствующих прогрессированию атеросклероза.
Медикаментозная терапия:
С целью снижения артериального давления, назначаем больному препарат из группы ингибиторов АПФ: рамиприл.Антигипертензивный препарат, механизм действия которого связан с угнетением активности ангиотензин-конвертируемого фермента, приводящего к уменьшению образования сосудосуживающего фактора-ангиотензина 2 и одновременно к активации образования кининов и простациклина, обладает сосудорасширяющим действием. Также наряду со снижением давления, препарат уменьшает пред- и постнагрузку на миокард при сердечной недостаточности.
Rp.:Ramiprili 0.0025
D.t.d. N 20 intab.
S.: по одной таблетке 1 раз в сутки вечером.
Дезагрегационная терапия проводится ацекардолом, который подавляет агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, предупреждая микротромбообразование.
Ацекардол по 100мг 1 раз в день в обед.
Назначаем периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальный препарат пролонгированного действия – пектрол.Дилатирующий эффект нитратов на артерии и артериолы снижает сопротивление выбросу (постнагрузку). Обладает коронарорасширяющим действием.
Пектрол по 40 мг 1 раз утром.
Антигипертензивный препарат, диуретик: Индап. Снижает тонус гладкой мускулатуры артерий, уменьшает ОПСС. Оказывает умеренное салуретическое и диуретическое действие, связанное с блокадой реабсорбции ионов натрия, хлора, водорода и, в меньшей степени, ионов калия в проксимальных канальцах и кортикальном сегменте дистальных канальцев почек.
Индаппо 1,мг 1 раз в день утром.
Для снижения уровня холестерина назначаем статины:
Аторвастатин — гиполипидемическое лекарственное средство из группы статинов. Снижает уровни холестерина и липопротеинов в плазме за счет угнетения ГМГ-КоА-редуктазы, синтеза холестерина в печени и увеличения числа «печеночных» рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Снижает образование ЛПНП, вызывает выраженное и стойкое повышение активности ЛПНП-рецепторов.
Аторвастатин: 40 мг/вечером.
Бета-блокаторы:
Бисопролол. Блокируя бета1-адренорецепторы сердца, уменьшая стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток ионов Ca2+, урежает частоту сердечных сокращений (ЧСС), угнетает проводимость, снижает сократимость миокарда. Антиангинальный эффект обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде в результате урежения ЧСС и снижения сократимости, удлинением диастолы, улучшением перфузии миокарда. Гипотензивное действие обусловлено также уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы (прямо не коррелирует с изменением активности ренина в плазме).
Бисопролол: 2,5 мг/утром.
Прогноз:
При соблюдении всех рекомендаций: режима, диеты, медикаментозной терапии - благоприятный. Планируется выписка из стационара на 04.10.2013г.
Список литературы:
Внутренние болезни. А. И. Мартынов, Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. 2006г.
Кардиология: руководство для врачей/ под редакцией Р.Г.Оганова 2004г.
Болезни сердца и сосудов. Под редакцией Е.И. Чазова 2002 год, том 1,2.
Справочник Видаль . Лекарственные препараты в России 2010г.
Рецептурный справочник врача. М.Б. Ингерлейб, А.Н. Иванькова, 2007г.