Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонатологии
Алматы, 2010
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ И ПРИКАЗЫ МЗ РК ПО АКУШЕРСТВУ И НЕОНАТОЛОГИИ
● Основные клинические протоколы по акушерству и неонатоло- гии составлены по рекомендации ВОЗ группой разработчиков, при консультации экспертов ВОЗ; утверждены приказом МЗ РК № 239 от
7.04.2010г., приложением 1, пунктом 13.
● Приказы МЗ РК по родовспоможению.
Клинические протоколы предназначены для обязательного поль-
зования акушерами- гинекологами, неонатологами, анестезиологами
-реаниматологами.
©Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК, 2010г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Приказ МЗ РК № 239 от 7.04.2010г. «Об утверждении протоколов диагностики лечения»............................................................................ 4
Основные клинические протоколы по акушерству.......................... 5
1. Физиологические роды.......................................................................... 6
2. Наблюдение за физиологической беременностью............................ 22
3. Наблюдение за состоянием плода во время беременности
и в родах .................................................................................................... 46
4. Гипертензивные состояния при беременности ................................. 59
5. Послеродовое кровотечение ............................................................... 68
6. Родовозбуждение (индукция родов)................................................... 79
7. Преждевременные роды ...................................................................... 88
8. Внутриутробная задержка развития плода........................................ 92
Основные клинические протоколы по неонатологии ........................
1.Оценка новорожденного ребенка сразу после рождения и принципы ухода за ним ............................................................................................ 102
2. Гипотермия новорожденных............................................................. 108
3. Уход за маловесными новорожденными младенцами.................... 112
4. Асфиксия при рождении ................................................................... 116
5. Открытый артериальный проток ...................................................... 126
6. Неонатальная желтуха ....................................................................... 131
7. Хронические заболевания легких..................................................... 136
8. Бактериальный сепсис новорожденного.......................................... 140
9. Язвенно- некротический энтероколит ............................................. 149
1. Приказ МЗ РК № 388 от 28.05.2010г.
«Об утверждении критериев предотвратимости случаев материнской
и младенческой смертности» ................................................................ 154
2. Приказ МЗ РК № 325 от 7.05.2010г.
«Об утверждении Инструкции по совершенствованию регионализации перинатальной помощи в Республике Казахстан».............................. 161
ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
БҰЙРЫҚ ПРИКАЗ
07.04.20010 № 239
Об утверждении протоколов диагностики и лечения
город Астана
В соответствии с пунктом 53 Плана мероприятий по реализации Го- сударственной программы реформирования и развития здравоохране- ния
Республики Казахстан на 2005-2010 годы, утвержденного постанов-
лением Правительства Республики Казахстан от 13 октября 2004 года
№
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Перечень протоколов диагностики и лечения соглас-
но приложению 1 к настоящему приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на ми-
нистра здравоохранения Республики Казахстан Биртанова Е.А.
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.
Министр Ж. Доскалиев
Приложение к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан
от «07» 04 2010г.
Перечень протоколов диагностики и лечения (количество-170)
1. болезни и нарушения нервной системы;
2. болезни и нарушения;
3. болезни и нарушения ЛОР-органов и ротовой полости;
4. болезни и нарушения дыхательной системы;
5. болезни и нарушения кровообращения;
6. болезни и нарушения пищеварительной системы;
болезни и нарушения гепатобилиарной системы;
7. болезни и нарушения скелетно-мышечной системы соединительной ткани;
8. болезни и нарушения кожи, подкожной клетчатки и грудной железы;
9. болезни нарушения мочевыделительной системы;
10. болезни и нарушения мужской репродуктивной;
11. болезни и нарушения женской репродуктивной системы;
12. беременность, роды и послеродовые нарушения;
13. болезни и нарушения крови, кроветворных органов и иммунной си-
стемы;
14. инфекционные и паразитарные болезни;
15. болезни и нарушения психики;
16. болезни и нарушения психики, индуцированные применения алко-
голя и наркотиков;
17. повреждения;
18. отправления и токсические эффекты лекарств;
19. ожоги;
20. факторы, влияющие на здоровье и обращаемость в медицинской ор-
ганизации;
21. болезни и нарушения эндокринной системы;
22. СПИД.
ФИЗИОЛОГИчЕСКИЕ РОДЫ
1. Название протокола: Физиологические роды
2. Код (коды) по МКБ-10: О80 Самопроизвольные роды в затылоч-
ном предлежании.
3. Уровень оказания медицинской помощи: акушерский стационар
4. Определение:
Физиологические роды - это роды одним плодом в сроке 37-42 не- дели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Цель оказания помощи во время физиологических родов – обеспе- чить безопасность для женщины и ребенка во время родов при мини- мально возможном вмешательстве в физиологический процесс.
5. Классификация: нет
6. Первичная профилактика: нет
7. Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: схваткообразные боли внизу живота
Физикальное обследование: при наружном акушерском исследовании
– наличие регулярных сокращений матки и удовлетворительное состоя-
ние плода; при влагалищном исследовании - открытие маточного зева
8. Перечень основных диагностических мероприятий:
8.1 Выслушивание сердцебиения плода (норма- 110-160 уд/мин)
• в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в актив- ной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки
• во время потуг - каждые 5 минут или после каждой потуги
• рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особен- но в группе родов низкого риска, так как имеет высокий процент «лож- ноположительных» результатов, а, следовательно, увеличивает частоту вмешательств, не улучшающих перинатальные исходы.
8.2 Влагалищное исследование для оценки динамики родов (средняя ско- рость раскрытия шейки матки- 1 см/час, минимально приемлемый показа- тель- 0,5 см/час) в активную фазу производится не реже, чем через 4 часа.
8.3 Оценка схваток - не менее двух схваток за 10 минут продолжи-
тельностью 20 секунд и более.
8.4 Измерение пульса - каждые 30 минут.
8.5 АД – не реже, чем каждые 4 часа, (исключая особые случаи - гипертензия)
8.6 Т тела - не реже, чем каждые 4 часа.
8.7 Частота и объем мочеиспускания - самоконтроль женщины (не-
обходимо предлагать чаще посещать туалет).
8.8 Обсуждение с пациенткой метода ведения 3-го периода с предо- ставлением полной устной и письменной информации о потенциаль- ных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактик ведения 3-го периода родов (приложение 1).
8.9 Лабораторные исследования: определение группы крови и резус- принадлежность
На протяжении всего периода родов медицинские работники должны оказывать полноценную эмоциональную, психологиче- скую и физическую помощь женщине и ее семье или помощникам.
9. Тактика ведения
Приемное отделение
Приемное отделение должно иметь помещение, в котором соблю- дается конфиденциальность во время приема в отделение. При сборе анамнеза и заполнении необходимой медицинской документации, в нем не должны находиться посторонние люди, в том числе незанятый в приеме пациентки медицинский персонал.
Поступающую женщину принимает дежурная акушерка приемного отделения, которая знакома с основными принципами ведения родов в отделении; предлагает участвовать в родах близкому человеку (по вы- бору самой женщины).
Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины. Никакое до- полнительное обследование не требуется.
Сопровождающему, участвующему в родах, рекомендуется оста- ваться в своей одежде. Пациентке также рекомендуется оставаться в своей одежде и сменной обуви.
Пациентке можно предложить принять душ.
Измерить температуру тела, пульс, АД, провести общий акушерский осмотр, заполнить историю родов.
После оформления документации акушерка приемного отделения проводит семью в родильную палату, в которой она будет находиться во время родов. Акушерка приемного отделения должна познакомить семью с дежурной акушеркой родового блока, которая консультирует женщину/семью о роли партнера в родах, положениях в родах в первом и во втором периоде, принятие пищи и питья в родах, управление бо- лью, о способах ведения третьего периода родов.
Обстановка индивидуальной родовой палаты должна быть прибли-
женной к домашней.
Индивидуальная родовая палата предусматривает соблюдение кон-
фиденциальности и приватности.
Оснащение индивидуальной родовой палаты:
1) 1 обычная или многофункциональная кровать (трансформер), за-
правленная чистым постельным бельем;
2) стетоскоп;
3) набор для принятия родов и набор для реанимации новорожден-
ного (см. ниже – помощь во втором периоде);
4) 1 пеленальный столик с подогревом или лучистым теплом;
5) 2 стула-кресла с обрабатываемыми поверхностями;
6) 1 тумбочка;
7) 1 электронный термометр для новорожденного;
8) 1 термометр для измерения температуры воздуха в палате;
9) 1 весы (можно их перевозить на каталке по мере надобности);
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
1 держатель для одноразового полотенца;
1 дозатор для жидкого мыла;
1 дозатор для раствора антисептика;
1 настенные часы с секундной стрелкой;
шторы или жалюзи на окнах;
шведская стенка (по возможности);
1 синтетический, обрабатываемый коврик (1,5х 1,5; 1,5х 2,0м);
1 большой резиновый мяч;
на стенах наглядные материалы по оказанию поддержки в ро-
дах, по технике мытья рук персонала.
Поступающую на роды роженицу принимает дежурная акушерка ро- дильного блока, которая должна: представиться, познакомить с основны- ми принципами ведения родов, предложить роды с партнером, измерить Т тела, пульс, АД; с началом родовой деятельности - вести партограмму.
Роды ведутся по партограмме.
(Правила заполнения партограммы изложены в приложении №2).
Еда и питье
В первом периоде родов роженице рекомендуется легкий прием пищи и питья.
Родовая боль
Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов.
Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто примене-
нием медикаментозных методов обезболивания, но гораздо важнее (и
безопаснее) использовать немедикаментозные методы (душ и ванна, музыка, акупунктура, проведение массажа, специальное дыхание в со- четании с релаксацией), психологическая поддержка женщины и семьи, информирование о процессе родов (приложение 3).
Обезболивание в родах применяется только после проведения кон-
сультирования
- регионарное обезболивание
- закись азота
- опиаты
Положение женщины в родах.
Акушерка помогает женщине принять удобное для нее положение.
Помощь во втором периоде родов
Акушерка должна приготовить:
- необходимое оборудование и место для реанимации новорожден- ного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыха- тельного мешка и 2-х масок к нему, электроотсос (при отсутствии – гру- шу); приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка);
- подготовить место для родов – разложить чистые пеленки или од- норазовый пакет для приема родов в том месте, которая роженица вы- брала для родов, нагреть пеленки, которыми будет обтираться ребенок, подготовить необходимые инструменты для родов, в том числе ножни- цы для пересечения пуповины.
Рождение ребенка может происходить в любом положении, которая выбрала сама женщина. Нежелательно - положение на спине.
Потуги регулируются самой роженицей. В потужном периоде не- обходимо проводить аускультацию сердцебиения плода – не реже, чем каждые 5 минут.
Эпизиотомия проводится по показаниям - угрожающее состояние плода, (предварительно обработав промежность антисептиком и про- ведением анестезии).
После рождения головки, проверить, нет ли обвития пуповиной. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги.
Активное ведение 3-го периода
Активное ведение 3-го периода снижает вероятность развития по-
слеродовых кровотечений в 2-2,5 раза.
1) После рождения ребенка пропальпировать живот на наличие еще одного плода в матке, при отсутствии второго плода - ввести окситоцин –
10 ЕД в/м в область бедра в течение 1-й минуты после рождения ребенка.
2) Контролируемая тракция пуповины:
Пережать пуповину ближе к промежности зажимом. Держать пере-
жатую пуповину и концы зажима одной рукой.
Другую руку положить непосредственно над лобковой областью жен- щины и удерживать матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это позволит избежать выворота матки.
Слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки (обычно через 2-3 минуты). Как только почувствуете сокращение матки или пуповина удлинится, осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения последа.
Если послед не рождается в течение первой схватки, ослабьте на-
тяжение.
Осторожно держите пуповину и дождитесь очередного сокращения матки.
Во время следующего сокращения матки повторите контролируемое по-
тягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону.
Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки в про- тивоположную сторону другой рукой выше лобковой кости.
При рождении послед держите обеими руками, и осторожно пово-
рачивая его, пока не родятся плодные оболочки.
Внимательно осмотрите плаценту, чтобы удостовериться в ее це-
лостности.
3) После рождения последа проведите оценку тонуса матки и прове- дите массаж через переднюю брюшную стенку женщины до появления сокращений матки.
Проверяйте тонус матки каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в течение второго часа послеродового периода. При необходимости – массаж матки.
После рождения ребенка, акушерка оценивает состояние ребенка. Если состояние новорожденного не вызывает опасений (ребенок ды-
шит или кричит, хороший тонус), то после обтирания теплой чистой пе- ленкой новорожденный передается на живот матери для контакта кожа к коже продолжительностью 2 часа;
на головку ребенка надевают чистую шапочку, на ножки – носочки;
ребенок накрывается сухой и чистой пеленкой и одеялом;
пуповина перерезается стерильными инструментами после прекра-
щения пульсации, не ранее 30 секунд после рождения ребенка;
Показания к осмотру шейки матки:
- кровотечение
- инструментальные роды
- быстрые или стремительные роды
При необходимости, разрывы мягких тканей родовых путей ушива- ются под местным обезболиванием, предпочтительно лидокаином, син- тетическим рассасывающимся шовным материалом.
Большинство разрывов I степени заживают самостоятельно без на-
ложения швов.
Первичный уход за новорожденным
Первые два часа ребенок находится в постоянном контакте «кожа к коже» с матерью.
Осуществляется акушеркой, принимавшей роды или совместно с детской медсестрой.
Измерять температуру тела ребенка электронным термометром че-
рез 30 минут и к концу 2-го часа от момента родов.
Профилактическое закладывание мази в глаза новорожденного (1% тетрациклиновой или эритромициновой) проводится в конце 1-го часа после рождения, после контакта глазами матери и ребенка.
Наложение на пуповину пластикового зажима или резинового коль- ца, который смыкают на расстоянии 0,3 см. от пупочного кольца. Сте- рильными ножницами остаток пуповины отсекают на расстоянии 0,3-
0,5 см. от верхнего края зажима.
Тугое пеленание не рекомендуется.
Взвешивание и измерение ребенка проводится к концу второго часа с соблюдением всех правил тепловой защиты.
Не рекомендуется купание новорожденного, при необходимости –
не ранее, чем через 6 часов.
Осмотр неонатолога рекомендуется в конце 2-го часа, после чего ре-
бенка переодевают в чистую и сухую одежду распашонки и ползунки.
Через 2 часа при отсутствии осложнений мать совместно с новорож-
денным переводятся в послеродовое отделение.
13. Перечень основных медикаментов:
Окситоцин 10 ЕД, 1% тетрациклиновая или эритромициновая (глаз-
ная) мазь
14. Перечень дополнительных медикаментов: нет
15. Критерии эффективности лечения: рождение здорового ребен-
ка, отсутствие осложнений послеродового периода
16.Список использованной литературы:
1. Recommendations for the Evaluation and Managment of Nausea and Vomiting in Early Pregnancy. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program.- 2002, p.9 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2. PRODIGY Guidance - Nausea and Vomiting in Pregnancy
3. The Managment of Nausea and Vomiting of Pregnancy. SOGC Clinical
Practice Guidelines #120, 2002, p.1-7
4. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p.80
5. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286
6. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основан-
ные на доказательной медицине, Издание «ГЭОСТАР-МЕД», 2003
7. Health Care Guideline: Management of Labor. Institute for clinical system improvement. First Edition, October 2005
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
Приложение 1
на активное ведение третьего периода родов
(имя), процесс родов не заканчивается рождением ребенка. Вам предстоит родить еще послед, поэтому третий период родов называется – последовый.
Существует 2 способа ведения этого периода: физиологический и активный.
При физиологическом ведении лекарственные препараты, сокраща- ющие матку, не используются. Послед рождается при сокращении мат- ки. В этом случае пуповина пересекается после прекращения ее пуль- сации, что позволяет обеспечить нормальный уровень гемоглобина у новорожденного ребенка. Отрицательными моментами такого ведения может быть удлинение третьего периода родов и увеличение риска по- слеродового кровотечения.
При активном ведении третьего периода после рождения ребенка, в течение первой минуты, будет сделана внутримышечная инъекция (в бе- дро) окситоцина – препарата, сокращающего матку. Через несколько ми- нут после введения окситоцина произойдет отделение последа от стенок матки и акушерка поможет последу родиться путем аккуратного, легкого потягивания за пуповину. Ваша помощь при этом не понадобится.
Такое активное ведение последового периода, как правило, позволя- ет уменьшить кровопотерю и возможность послеродового кровотече- ния. Риск возникновения кровотечения уменьшается в 2,5 раза.
Активное ведение может увеличить риск небольшой анемии у но- ворожденного, так как пуповина будет пережата до окончания первой минуты, но уровень гемоглобина нормализуется в течение 4-6 недель после родов без какого-либо лечения.
Сокращающие матку средства могут повысить артериальное давле- ние и вызвать небольшую тошноту и рвоту, болезненность в месте инъ- екции и болезненные сокращения матки. Если вы почувствуете любой дискомфорт, пожалуйста, обязательно сообщите об этом медицинскому персоналу.
Во время родов мы Вам еще раз напомним об этом и попросим Ваше согласие на активное ведение последового периода.
Я выбираю метод активного ведения третьего периода родов.
Подпись
Дата
Подпись специалиста, предоставившего информацию
Партограмма
Приложение 2
Является единственным документом наблюдения за течением нор-
мальных (физиологические) родов.
Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды».
Правила заполнения
Информация о пациентке: Ф.И.О, количество беременностей и ро- дов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.
Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса
(выслушивается каждые 15 минут) - отмечается точкой – • Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при
каждом вагинальном обследовании: I – плодный пузырь цел
С – околоплодные воды светлые, чистые
М – воды с меконием (любая интенсивность окраски) B – примесь крови в водах
A – отсутствие вод/выделений
Конфигурация головки:
0 – конфигурации нет
+ – швы легко разъединяются
++ – швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании
+++ – швы находят друг на друга и не разделяются
Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном ис-
следовании и отмечается крестиком (×).
Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шей-
ки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отсту-
пя на 4 часа вправо.
Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:
5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз
4/5 – на 4 пальца выше лона – прижата ко входу в малый таз
3/5 – на 3 пальца выше лона – прощупывается большая часть голов-
ки над лоном
2/5 – на 2 пальца выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки
1/5 – головка в полости малого таза
Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвиже- нием головки плода сокращения матки (схватки) служат четким пока- зателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На парто- грамме принято использовать следующие три вида штриховки:
– точки – слабые схватки продолжительностью до 20 секунд
– косая штриховка – умеренные схватки продолжительностью
20-40 секунд
– сплошная штриховка – сильные схватки продолжительностью более 40 секунд
Окситоцин: при назначении записывается его количество/концен-
трация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.
Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назна-
чения лекарств.
Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой - •
Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.
Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.
Протеин (белок), ацетон и количество мочи: записывается при каж-
дом мочеиспускании.
Приложение 3
Методы немедикаментозного обезболивания родов
В настоящее время известны многочисленные методы немедикамен- тозного обезболивания родов, которые и представлены в данных реко- мендациях. Чаще всего этих простых и безвредных методов, как для матери, так и для плода, бывает достаточно.
В случае недостаточности обезболивающего эффекта необходимо применение одного из методов медикаментозного обезболивания, та- ких как: эпидуральная анестезия, наркотические анальгетики и ингаля- ции закиси азота.
Изменения положения тела
Во многих случаях многие женщины отмечают уменьшение боле- вого синдрома при определенном положении тела и сами интенсивно ищут его в процессе родов. (если предоставить право выбора за самой пациенткой - подавляющее большинство выберет один из вариантов вертикального положения)
Примеры различных положений в родах
1) Стоя или прохаживаясь