Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
25
IНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ I ТКАНИННОЇ ТЕРАПIЇ IМ. В.П.ФIЛАТОВА АМН УКРАЇНИ
ЛЕВИЦЬКА ГАЛИНА ВАСИЛІВНА
УДК 617.735-007.281-07:577.1-089-06
ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ФАКТОРІВ, ЩО СПРИЯЮТЬ РОЗВИТКУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ГЕМОРАГIЧНИХ ТА ПРОЛIФЕРАТИВНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ЛІКУВАННІ РЕГМАТОГЕННОГО ВІДШАРУВАННЯ СІТКІВКИ
14.01.18 - Oчнi хвороби
Автореферат дисертацiї на здобуття
наукового ступеня кандидата медичних наук
ОДЕСА - 2000
Дисертацiєю є рукопис.
Робота виконана в Iнститутi очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова АМН України
Науковий керiвник - доктор медичних наук, професор,
Логай Іван Михайлович, Iнститут очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова АМН України, директор інституту
Офiцiйнi опоненти: - доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України Сергiєнко Микола Маркович, Київська медична академiя пiслядипломної освiти ім. П.Л. Шупика, завiдувач кафедри очних хвороб
- доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький державний медичний університет, завідувач кафедри очних хвороб факультету післядипломної освіти
Провiдна установа: Харкiвський державний медичний університет, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Харків
Захист вiдбудеться “ 24 " березня 2000 р. о 10 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 41.556.01 в Iнститутi очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.
З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Iнституту очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).
Автореферат розiсланий “ 23 ” лютого 2000р.
Вчений секретар
спецiалiзованої вченої ради,
доктор медичних наук,
професор Пономарчук В.С.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Відомо, що однією з причин низьких функціональних результатів лікування регматогенного відшарування сітківки (РВС) є післяопераційні геморагічні ускладнення [Glazer L.C. et al., 1993]. Крововилив у скловидне тіло чи під сітківку спричиняє реактивне запалення, дистрофічні зміни сітківки, навіть у разі успішно проведеної терапії сучасними фібринолітичними засобами [Ромащенко А.Д., 1978, Toth C.A. et al., 1991]. Як наслідок –дегенерація фоторецепторів [Benner J.D. et al., 1994, Coll G.E. et al., 1995] та метаплазія пігментного епітелію, фібробластна проліферація, що породжує проліферативну вітреоретинопатію (ПВР), а також рецидивність захворювання [Хорошилова-Маслова I.П. та ін., 1998, Batman C. et al.,1997].
Основним патогенетичним механізмом розвитку ПВР визнано порушення гематоофтальмічного бар’єру, що й призводить до проникнення в око різноманітних складників Sen H.A. et al., 1988, Tanaka A. et al., 1991, Ando N. et al., 1994. Деякі автори вважають, що регуляція ПВР залежить від компонентів систем зсідання і фібринолізу Carraro M.C. et al., 1998. Мають місце повідомлення про наявність у субретинальній рідині основних складових фібринолітичноі системи: плазміногену, його активаторів та інгібіторів його активаторів [Immonen I. et al., 1989, 1993, 1996, Siren V. et al., 1994, Балашова Л.М., 1995]. Встановлено залежність між рівнем активаторів плазміногену скловидного тіла й активністю проліферативних процесів при діабетичній ретинопатії [Hattenbach L.O. et al., 1999].
Відомо також, що в основі локального гемостазу лежать не тільки складники плазми, але також і компоненти, що виробляються тканинами ока [Савушкін О.В., 1969, Балабанов В.I. та ін. 1977, Ромащенко А.Д., 1978, Geanon J.D. et al., 1987, Mirshahi M. et al., 1990, Tripathi R.C. et al., 1990, Steinkamp G.M. et al., 1993].
Локальні зміни систем зсідання та фібринолізу добре вивчені при рецидивуючих крововиливах гіпертонічноі та діабетичноі природи та тромбозах венул сітківки [Нікольська В.В., 1987, Піменов І.В. та ін., 1992, Cомов Є.Є. та ін., 1992, 1993, 1994, Муха А.І. та ін., 1994., Євграфов В.Ю. та ін., 1995, Кацнельсон Л.А. та ін., 1994, Марченко І.Н. та ін., 1996], при репаративних процесах у передній ділянці ока [Barlatis S. et al., 1990, Berta A. et al., 1990., 1991, Tervo T. et al., 1992, Vaheri G. et al., 1992, Lohmann C.P., 1993].
Проте нез’ясованим залишається ряд аспектів: стан гемостазу при РВС, роль порушень процесів зсідання та фібринолізу в розвитку ускладнених форм відшарування сітківки та післяопераційних геморагій, проліферації. У зв’язку з широким застосуванням кріоретинопексії для лікування відшарувань і доцільним експериментально дослідити специфіку гемостазіологічних змін у післяопераційному періоді. Визначення взаємозв’язку між порушеннями гемостазу та розвитком геморагічних і проліферативних ускладнень, а також характер цих порушень після операції дали б змогу патогенетично обгрунтувати раціональну хірургічну тактику та медикаментозну терапію.
Протягом останнього часу лікуванню ПВР надається велика увага; завдяки здобуткам у сфері технічного забезпечення оперативного втручання поліпшилися анатомічні результати, але гострота зору залишаіться при цьому низькою, а в ряді випадків розвиваються ще тяжчі ускладнення [Michels R. S. еt al., 1990, Kitamura T. еt al., 1997, Родін С.С. та ін., 1999]. Можливості медикаментозної корекції процесів проліферації у задній ділянці ока обмежені високою ретинотоксичністю препаратів, внаслідок чого не застосовуються у клінічній практиці [Rusamen P. E. еt al., 1994b., Hashizoe M. еt al., 1995, Nakagava M. еt al., 1995]. Все це зумовлює актуальнiсть i соцiальну значимість проблеми прогнозу і запобігання розвитку геморагічних та проліферативних ускладнень при лікуванні відшарування сітківки.
Таким чином, плідний шлях до підвищення ефективності лікування РВС - попередження розвитку геморагічних та проліферативних ускладнень завдяки прогнозуванню їх виникнення на основі вивчення однієї з ланок патогенетичного механізму та ідентифікації клінічних факторів ризику. Це дасть змогу уникнути хірургічних дій, що стимулюють розвиток ускладнень, та своічасно провести терапію.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Фраіменти дослідження стали часткою НДР відділу вітреоретинальної хірургії та лазерної терапії Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України: “Вивчити роль порушень систем гемостазу та імунологічної реактивності організму в розвитку проліферативноі вітреоретинопатії” (1998-2000 рр.) (№ держ. реєстрації 94-А/00 0198U002536), в якій дисертант був виконавцем.
Мета i завдання дослiдження. Мету роботи становила оптимізація підходів до лікування хворих на регматогенне відшарування сітківки шляхом вивчення порушень системних та місцевих процесів зсідання та фібринолізу у розвитку проліферативних і геморагічних післяопераційних ускладнень, виявлення клінічних чинників ризику їх виникнення та розробки методу прогнозування. Для досягнення даної цiлi були поставленi такi завдання:
1. Визначити роль системних та місцевих порушень процесів зсідання та фібринолізу у розвитку проліферативних і геморагічних ускладнень хірургічного лікування РВС.
3. Виявити можливі клінічні та біохімічні фактори ризику розвитку проліферативних і геморагічних ускладнень хірургічного лікування РВС.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше внаслідок експериментальних досліджень було виявлено: в післяопераційному періоді при кріоретинопексії різко підвищуіться фібринолітична активність передньокамерноі вологи у кролів, ступінь зростання якоі залежить від площі кріокоагуляції.
Вперше з’ясовано, що у хворих з РВС активізуються системні процеси зсідання та фібринолізу без порушення рівноваги між ними. Разом з цим, виявлена активізація гемостазу крові не є основною причиною розвитку післяопераційних ускладнень.
Уперше встановлено, що у 1/4 частини хворих підвищується рівень локального гемостазу у субретинальній рідині порівняно з відповідними показниками крові, у решти хворих - уповільнюіться. Встановлено, що між активізацією локального гемостазу та ступенем РВС, а також післяопераційними ускладненнями існують прямі кореляційні зв’язки.
Практичне значення отриманих результатів. Вперше визначено комплекс клінічних (ступінь ПВР, наявність відшарування судинної оболонки, величина і вид розривів сітківки, ступінь міопії та гіпотонії, тривалість РВС, обсяг кріоретинопексії) та біохімічних (активація локального гемостазу) чинників ризику, внаслідок чого можливо прогнозувати розвиток проліферативних і геморагічних ускладнень при хірургічному лікуванні РВС.
Запропоновані і впроваджені в практику формули прогнозування розвитку проліферативних і геморагічних ускладнень хірургічного лікування РВС служать референтною підставою своєчасного вияву пацiєнтiв з пiдвищеним ризиком їх виникнення.
На основі отриманих даних запропонована система заходів попередження післяопераційних ускладнень, до якої входить раціональна хірургічна тактика лікування РВС та завчасне призначення загальної та місцевої терапії пацієнтам з ризиком розвитку геморагій і прогресування проліферації.
Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджено в клнчну практику на базі відділу вітреоретинальної хірургії та лазерноі терапії Iнституту очних хвороб тканинноі терапї м. В.П.Флатова. Основні положення роботи включені до програми лекцій та практичних циклів факультету удосконалення лікарів Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто офтальмологічно обстежений 151 пацієнт з РВС та 141 з них прооперований методом екстрасклерального пломбування з приводу відшарування сітківки на базi відділу вітреоретинальної хірургії та лазерної терапії Iнституту очних хвороб тканинноі терапї м. В.П.Флатова. Автор брав участь у проведенні гемостазіологічних досліджень, упроваджених лабораторією біохімії Iнституту очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П. Фiлатова під керівництвом к.б.н. І.П.Метеліциної, якій належить пріоритетна ідея ролі порушень гемостазу в розвитку геморагічних та проліферативних ускладнень оперативного лікування РВС.
Клінічна оцінка отриманих результатів здійснена дисертантом самостійно. Кореляційний та факторний аналізи одержаних результатів лікування хворих з відшаруванням сітківки було зроблено спільно з науковим керівником - д.м.н. І.М. Логаєм - та к.б.н. І.П.Метеліциною.
Автором реферованого дослідження самостійно сформульовані висновки по дисертації. Хірургічна та медикаментозна тактика запобігання розвитку післяопераційних ускладнень при лікуванні РВС розроблена спільно з д.м.н. І.М. Логаєм.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися автором та обговорювались на Х і ХІ конгресах Європейського товариства офтальмологів у Мілані (1995) і Будапешті (1997), а також на засіданні Одеського обласного товариства офтальмологів (Одеса, 1997), на Х Міжнародному офтальмологічному симпозіумі “Одеса-Генуя” (Одеса, 1997), VII Українському біохімічному з’їзді (Київ, 1997), I-ї Українсько-польській конференції офтальмологів (Трускавець, 1999), на засiданнях Вченої ради Інституту очних хвороб i тканинної терапii iм. В.П.Фiлатова АМН Украіни (Одеса, 1999-2000 рр.).
Публікації. Провідні аспекти дослідження, дисертацiйні спостереження і висновки викладено в 13 публiкацiях: 6 статтях (4 з них опубліковані в “Офтальмологічному журналі”, одна - в “Українському біохімічному журналі”, одна - в “Українському науково-медичному молодiжному журналі”). Опубліковано ще 7 робіт - у матеріалах та тезах конгресів, з’їздів, науково-практичних конференцій, у збірнику наукових праць. Оприлюднені наслідки повною мiрою вiдбивають змiст роботи та отриманi автором і впроваджені в клінічну практику результати.
Обсяг та структура роботи. Дисертацiю викладено на 175 сторінках комп’ютерного тексту. Складається зі вступу, 5 роздiлiв з необхідними узагальненнями, підсумків, висновків та списку використаних джерел. Проілюстровано її 52 таблицями i 20 ілюстраціями, що займають 10 окремих сторінок. Список використаних лiтературних джерел містить 259 назв і розміщується на 25 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Розділ 1. Показано, що одна з причин низьких функціональних наслідків хірургічного лікування РВС - геморагічні та проліферативні ускладнення, котрі сприяють також рецидивуванню захворювання. Це зумовлює відповідний інтерес до осягнення патогенетичних механізмів їх розвитку та пошук методу їх прогнозування, що дасть можливість своєчасно вжити профілактичні засоби. Деякі автори вважають, що однію з ймовірних ланок патогенезу ПВР і активізація плазміногену, серінової протеази, що забезпечує фібриноліз. Безсумнівними є місцеві порушення процесів зсідання та фібринолізу при рецидивуючих внутрішньоочних крововиливах. Залишається нез’ясованою роль порушень системного та місцевого гемостазу в перебігу геморагічних та проліферативних післяопераційних ускладнень у хворих з РВС, а також характер змін фібринолітичної системи, що розвиваються в оці у післяопераційному періоді при застосуванні кріоретинопексії.
Розділ 2. Всього пiд спостереженням були 151 хворий з РВС та 56 здорових осіб контрольної групи (периферійна кров). Експериментальні дослідження проведено на 32 кролях (64 очах), з яких 9 кролів (18 очей) увійшли до контрольної групи, 23 кроля (46 очей) - до дослідної.
Серед 151 хворого з РВС 106 паціентів складали основну групу, в якій виявлялися чинники ризику та розроблялися формули прогнозування післяопераційних ускладнень, 45 пацієнтів - екзаменаційну групу, що дало змогу перевірити ефективність цих формул. Вік хворих складав від 16 до 74 років (середній вік 46,96 1,52 роки) в основній групі та від 23 до 73 років (середній вік 50,5 2,2 роки) - в екзаменаційній групі. Чоловіків було 53,8% та 55,6% в основній та екзаменаційній групах відповідно, жінок - 46,2% та 44,4% (відповідно). Серед хворих з РВС соматично здорових виявлено 51 чоловік (33,8%), хворих на атеросклероз - 100 чоловік (66,2%), з них на гіпертонічну хворобу - 21 (13,9%).
Відшарування сітківки вперше виникло у 88,7% пацієнтів основної та у 91,1% пацієнтів екзаменаційної груп, повторно - у 11,3% та 8,9% (у відповідних групах), причому у 2,8% понад двох разів.
Усі хворі з РВС загальноприйнято офтальмологічно обстежувалися. Дослідження гемостазу периферійної крові хворих та здорових проводилося за допомогою турбiдиметричного експрес-мiкрометоду одночасної кількісної оцінки шести параметрів зсiдання та фібринолізу (часу та швидкості зсiдання плазми, концентрації фібриногену, швидкості лізису, часу напівлізису та часу повного лізису фібрину) (Лежен Т.I. і ін., 1993). Iз залученням даного методу у хворих визначалися зсідаючий та фібринолітичний потенціали субретинальної рідини (СРР) та передньокамерної вологи (ПКВ) ока порівняно з відповідними показниками плазми крові.
З метою визначення характеру гемостазіологічних змін у післяопераційному періоді виконано експеримент, до якого входили кріоретинопексія та визначення фібринолітичної активності ПКВ очей кролів. Кріоретинопексія здійснювалася за стандартною методикою в екваторіальній зоні протягом 90 (8 очей), 180 (8 очей), 270 (10 очей) та 360 (20 очей). За станом очного дна під час усього експерименту слідкували за допомогою бінокулярного офтальмоскопу та лінзи в 21D. Дослідження фібринолітичноі активності передньокамерноі вологи очей кролів виконувалося методом фібринових пластин (Haverkate F., 1975) на 1, 3, 6, 9 та 14 добу після втручання.
Статистична комп’ютерна обробка одержаних даних проведена з використанням програми STATISTICA 5.0 for Windows.
Розділ 3. У розділі представлені результати дослідження та лікування хворих з РВС основної групи, пацієнтам якої були властиві розвинуті ступені відшарування сітківки, найчастіше - високе чи бугристе відшарування (у 80 хворих), субтотальне чи тотальне (у 55 хворих), тривалістю понад 4 тижні (у 49 хворих), у 45 пацієнтів - з клаптевими розривами сітківки, а з пониженням очного тиску менше 16 мм рт. ст. - у 37 хворих.
Значна частина хворих мала ускладнені форми відшарування сітківки: ПВР зі ступенем С спостерігалась у 31 пацієнта, 12 мали багаточисленні клаптеві розриви сітківки або відриви від зубчатої лінії протягом більше 60, у 8 пацієнтів до операції розвинулося відшарування судинноі оболонки.
Усім хворим виконано оперативне лікування РВС склеропластичними методами: локальне циркулярне чи радіальне екстрасклеральне пломбування у 49 пацієнтів, циркляж - у 32, комбіноване екстрасклеральне втручання - 25 пацієнтів. Для досягнення контакту між судинною оболонкою та сітківкою вдавалися до дренування субретинального простору у 91 пацієнта. У 24 хворих проведено парацентез передньої камери з метою запобігання оклюзії центральної артерії сітківки за значного підвищення очного тиску під час операції. Усі втручання супроводжувалися кріоретинопексією, переважно протягом до 45 (у 51 хворого) та на 46-90 (у 35 пацієнтів).
У день операції оцінювався системний гемостаз (у крові), під час операції - місцевий у субретинальній рідині або передньокамерній волозі ока.
У хворих з РВС порівняно зі здоровими особами встановлено активізацію системного гемостазу: час зсiдання зменшений на 25,8%, р<0,001; час лізису зменшений на 17,5%, р<0,001 (табл. 1). Але при цьому порушінь динамічної рівноваги між систімами зсіданання та фібринолізу не виявлено.
Таблиця 1
Параметри зсідання та фібринолізу крові у здорових та хворих з РВС (Mm)
|
Групи обстежених |
Час зсідання плазми, хв. |
Швидкість зсiдання плазми, tg. |
Вміст фібриногену, ум. од. |
Швидкість лізису, tg. |
Час напів-лізису, хв. |
Час повного лізису, хв. |
|
Здорові особи, n=56 |
1,770,06 |
9,620,95 |
0,0860,005 |
53,920,24 |
3,730,14 |
5,180,19 |
|
% |
100 |
100 |
||||
|
Хворі з РВС, n=106 |
,300,04 |
,311,36 |
,1110,004 |
,190,35 |
,080,08 |
,201,1 |
|
% |
,2 |
,2 |
,1 |
209,0 |
82,5 |
,7 |
|
P |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
0,001 |
Дослідження місцевого гемостазу у СРР виявили, що у 22% хворих спостерігається прискорення часу зсiдання порівняно з показниками плазми на 17,733,29 секунд, у 27% хворих - прискорення фібринолізу на 39,6810,84 секунд. У решти пацієнтів встановлено сповільнення процесів місцевого гемостазу у СРР порівняно з системним: час зсiдання підвищений на 40,913,11 секунд, час фібринолізу - на 69,048,41 секунд.
Аналогічні результати досягнуті і при вивченні показників гемостазу у ПКВ: у 70,8% хворих має місце сповільнення процесів місцевого гемостазу (час зсiдання підвищений на 17,43 5,05 секунд, час фібринолізу - на 32,0 9,82 секунд) порівняно з системним. Одержані дані свідчать про можливість самостійних локальних змін гемостазу у СРР та ПКВ у хворих з РВС.
При вивченні взаімозв’язку між тяжкістю РВС та станом місцевого гемостазу з’ясувалося, що існує ряд вагомих прямих кореляційних зв’зків, зокрема, між потенціалом зсідання ПКВ і ступенем доопераційної ПВР r=0,71, p<0,001, тривалістю існування РВС r=0,58, p<0,005, висотою РВС r=0,62, p<0,001; між концентрацією фібриногену у ПКВ і видом та розмірами розривів сітківки r=0,40, p<0,05, доопераційною ПВР r=0,46, p<0,05; потенціалом зсідання СРР та доопераційною ПВР r=0,38, p<0,001, ступенем вихідної гіпотонії r=0,25, p<0,02, тривалістю існування РВС r=0,24, p<0,05; фібринолітичним потенціалом СРР та доопераційною ПВР r=0,37, p<0,001.
Отже, на підставі отриманих даних можна стверджувати, що активізація місцевого гемостазу, поряд з клінічними критеріями, є однією з ознак обтяженого перебігу РВС і становить посутній чинник ризику доопераційної ПВР.
Клінічні дослідження показали, що перебіг раннього післяопераційного періоду без ускладнень був у 71 пацієнта. У 35 хворих спостерігалися різні ускладнення раннього післяопераційного періоду, з них геморагічні - у 28 осіб, в тім числі такі, що знижували гостроту зору - у 8 пацієнтів.
Аналіз особливостей перебігу післяопераційного періоду залежно від стану системного гемостазу статистично достовірних змін у групах з післяопераційними ускладненнями та без них не виявив. Цей факт свідчить про те, що післяопераційні ускладнення не викликані змінами системного гемостазу.
Дослідження характеру місцевих змін гемостазу при очних крововиливах довело, що частотність активізації зсiдання та фібринолізу вища у 2,4 та 2,1 рази (віповідно) при p<0,01.
Внаслідок клінічних досліджень встановлено, що очні крововиливи в 1,9 разів частіше зустрічаються у підгрупі хворих з короткозорістю середнього та високого ступеня, ніж у пацієнтів з еметропією, гіперметропією та слабкою міопією (p<0,01). Таким чином, міопія середнього та високого ступеня є передумовою виникнення післяопераційних геморагій.
Шляхом вивчення впливу особливостей хірургічного втручання на розвиток ранніх післяопераційних ускладнень дійшли висновку, що значні очні крововиливи (масивні субретинальні геморагії та гемофтальм) мають місце у 6,7 разів частіше при кріоретинопексії, застосованій більше одного квадранту (p<0,01).
Цей висновок підтверджується також результатом факторіального аналізу, де фактор очікуваних геморагічних ускладнень, що описує 20,5% загальної дисперсії (при виділенні 4 композицій), включає обсяг кріоретинопексії, критерій Хамфрі складає 0,545.
Подальші клінічні дослідження показали, що після першої операції прилягання сітківки досягнуто у 90,6% пацієнтів з достовірним підвищенням гостроти зору порівняно з відповідними даними до операції (2=75,95, p<0,001).
Через 2 місяці прилягання сітківки зберігалося у 81% пацієнтів. Саме такий термін спостережень за прооперованими хворими встановлювався, виходячи з літературних даних про період розвитку післяопераційної ПВР. Даний термін необхідний для процесів міграції, трансформації, проліферації, а також контракції мембран, що виникли. Ці строки збігаються зі строками розвитку рецидивів відшарування сітківки, бо ПВР є основною причиною їх виникнення.
Через 2 місяці регресування ПВР спостерігалось у 10 пацієнтів з успішним результатом операції. Прогресування ПВР - у 22 хворих, причому в 7 з них ще зберігалося прилягання сітківки, а саме: у 4 випадках мала місце епімакулярна мембрана, у 3 - явища проліферації по валу втиснення. Ранні рецидиви відшарування сітківки у 8 випадках з 14 зумовлювалися прогресуванням ПВР.
Для виявлення факторів ризику післяопераційної ПВР, проаналізовано 33 параметри, що характеризують загальний стан хворих з РВС, їх стать та вік, стан очей до операції, особливості хірургічного втручання та перебігу раннього післяопераційного періоду, результати оперативного лікування, біохімічні показники системного та місцевого гемостазу.
Застосування кореляційного та факторіального аналізів послужило підгрунтям встановлення комплексу чинників (табл. 2), що сприяють розвитку проліферативних ускладнень
при склеропластичному лікуванні відшарування сітківки (рис. 1).
Таблиця 2
Зв’язок післяопераційної ПВР з ознаками, що характеризують тяжкість РВС, рівень місцевого гемостазу, особливості оперативного втручання та перебігу раннього післяопераційного періоду
|
Чинники |
Післяопераційна ПВР, r - коефіцієнти кореляції, n = число спостережень |
|
Хоріоідальне доопераційне відшарування |
r=0,76****, n=89 |
|
Результат першої операції |
r=-0,65****, n=89 |
|
Ступінь доопераційної очної гіпотонії |
r=0,65****, n=89 |
|
Ранній рецидив відшарування сітківки |
r=0,59****, n=89 |
|
Післяопераційні геморагічні ускладнення |
r=0,52****, n=89 |
|
Доопераційна ПВР |
r=0,45****, n=89 |
|
Концентрація фібриногену у ПКВ |
r=0,52**, n=24 |
|
Потенціал зсідання СРР |
r=0,31***, n=89 |
|
Обсяг кріокоагуляції |
r=0,28**, n=89 |
|
Ступінь короткозорості |
r=0,28**, n=89 |
|
Фібринолітичний ПКВ |
r=0,27**, n=91 |
|
Сумарна величина розривів сітківки |
r=0,20*, n=89 |
Примітка: *-при p<0,05, **-при p<0,01, ***-при р<0,005, ****-при p<0,001.
Рис. 1 Статистично вагомі кореляційні зв’язки між клінічними ознаками відшарування сітківки, рівнем місцевого гемостазу, ранніми післяопераційними ускладненнями та прогресуванням ПВР
Позначення:
прямий зв’язок, p0,001,
|
прямий зв’язок, p0,05, |
прямий зв’язок, p0,01,
|
зворотний зв’язок, p0,001. |
Компоненти, що визначають кореляційний зв’язок:
|
ПВР - доопераційна ПВР, |
РЕЦ - рецидив відшарування сітківки, |
|
ПВРП - післяопераційна ПВР, |
ЗП СРР - потенціал зсідання СРР, |
|
МIО - ступінь міопії, |
ФП СРР - фібринолітичний потенціал СРР, |
|
ВСО - відшарування судинної оболонки, |
КФ ПКВ - концентрація фібриногену у ПКВ, |
|
ОТ - очний тиск, |
РЕЗ - результат оперативного лікування, |
|
УСК - післяопераційні геморагії, |
РОЗР - вид та розміри розривів сітківки. |
Найпосутнішими чинниками ризику розвитку післяопераційної вітреоретинальної проліферації, як це видно з рис. 1, є активізація місцевого гемостазу, ступінь доопераційної проліферації та очної гіпотонії, наявність відшарування судинної оболонки та післяопераційних крововиливів, обсяг проведеної кріоретинопексії, ступінь міопії, тривалість відшарування сітківки, ії неприлягання після першої операції, а також виникнення раннього рецидиву.
При проведені факторіального аналізу встановлено, що ймовірність розвитку післяопераційної ПВР підвищується за умови активізації процесів зсідання та фібринолізу у рідинах ока (вклад цього фактору в загальну дисперсію - 13,1% при виділенні 4 комбінацій, що описують 54,9% дисперсії вибірки, Х=0,41). Дана закономірність досить стійка і незмінно повторюється при визначенні 5 та 6 комбінацій, що описують 62,5 та 69,6% (відповідно) загальної дисперсії, що свідчить про високу достовірність отриманого результату.
Таким чином, внаслідок проведеного дослідження в основній групі хвориз з РВС встановлено, що фактором ризику розвитку післяопераційної ПВР поряд з клінічними ознаками тяжкості РВС, наявністю геморагічних ускладнень, міопією, об’ємом проведеної кріоретинопексії, негативним результатом першого хірургічного втручання, є активізація місцевого гемостазу ока, навіть у випадку, коли досягнуто прилягання сітківки у ранньому післяопераційному періоді.
Розділ 4. В інтактних тварин (9 кролів, 18 очей) фібринолітична активність методом фібринових пластин практично не виявлялась, і тільки у 2 очах помічено сліди цієї активності. При кріоретинопексії протягом 360 уже через одну добу фібринолітична активність виявлена у 67% випадків (8/12), p<0,01. Через 3 доби активізація фібринолізу виявлялася в усіх зразках передньокамерної рідини (20 очей), p<0,01, та мала максимальне значення. Середній показник був достовірно відмінний від такого в групі контролю. У наступні строки (через 6 та 9 діб) спостерігалось поступове зниження фібринолітичної активності до нульових позначок на 14 добу.
Аналіз даних фібринолітичної активності ПКВ кролів через 3 доби (тобто в період максимального її підвищення) після кріоретинопексії обсягом 90, 180, 270 та 360 виявив сильну пряму кореляційну залежність між ступенем активізації та об’ємом кріокоагуляції (r=0,705, р<0,05). Так, при ретинопексії протягом 90 фібринолітична активність не виявлялась (8 очей, 2=0,42, p>0,05), протягом 180 - фібринолітична активність мала місце в 2 зразках з 8, (2=10,5, p<0,01), протягом 270 - спостерігалась у 9 зразках з 10, (2=13,4, p<0,01), а в межах 360 - була прикметною для всіх зразків, (20 очей, 2=17,2, p<0,01).
Таким чином, на основі результатів експериментальних досліджень дійшли висновку, що кріоретинопексія різко підвищує фібринолітичну активність передньокамерної вологи у кролів, ступінь зростання якоі залежить від обсягу втручання.
Отримані дані свідчать, що кріоретинопексія зумовлює активізацію фібринолізу в післяопераційному періоді при оперативному лікуванні РВС, яке традиційно включає кріокоагуляцію сітківки. Встановлені зміни місцевого гемостазу можуть спричинювати геморагічні та проліферативні ускладнення, особливо у хворих з високим вихідним рівнем процесів зсiдання та фібринолізу в СРР та ПКВ.
Розділ 5. Для прогнозування розвитку ускладнень, що виникають після оперативного лікування РВС за допомогою поетапного регресійного аналізу розроблено дві математичні моделі. Після виключення з моделей факторів з рівнем значимості більше 0,05 були отримані формули розрахунку ранніх ускладнень (ОСЛ) (1), проліферативних ускладнень (ПВРП) (2) :
УСК = -1,2936 + (ПВР x 0,329) + (РОЗРx 0,290) + (КР x 0,341) + (ФП СРР x 0,04) - (МIО x 0,030) + (ОТ x 0,716) + (ВСО x 0,466) ; (1)
ПВРП = -3,1805 + (КР x 0,014) + (УСК x 0,121) + (ПВР x 0,126) + (ФП СРР x 0,001) - (МIО x 0,135) + (ОТ x 0,530) + (ВСО x 2,706) (РЕЦ x 0,833), (2)
де ПВР - доопераційна ПВР,
РОЗР - вид та величина розривів сітківки,
КР - обсяг кріоретинопексії,
ФП СРР- фібринолітичний потенціал СРР,
МIО - ступінь міопії,
ОТ - ступінь доопераційної гіпотонії,
ВСО - відшарування судинної оболонки,
УСК - посляопераційні ускладнення,
РЕЦ - рецидив відшарування сітківки.
Запропоновані формули прогнозування відображають сумарний вплив факторів ризику, де кожен з них оцінюється в балах згідно табл. 3.
Таблиця 3
Числові значення ступеню вираженості клінічних факторів ризику
|
Клінічні фактори ризику |
|
Вираженість чиннику у балах |
ПВР |
Вид та величина розривів сітківки |
Об’єм кріопексії |
ОТ, mm Hg |
Відшарування судинної оболонки |
Рефра-кція |
Ранні післяопераційні ускладнення |
|
1 |
стадія В |
один дірчатий розрив |
<45 |
>16 |
немає |
Емет-ропія |
без ускладнень |
|
2 |
стадія СР 1 |
2 і більше дірчатих розриви |
45-90 |
16-14 |
є |
міопія <3 D |
геморагії у зоні кріопексії |
|
3 |
стадія СР 2 |
відрив < 60 |
90-135 |
<14 |
- |
Міопія -6 D |
преретинальні геморагії |
|
4 |
стадія СР 3 |
клаптевий розрив |
135-180 |
- |
- |
міопія >6 D |
Субретинальні геморагії |
|
5 |
стадія СР 4 |
2 клаптевих розриви |
180-225 |
- |
- |
- |
частковий гемофтальм |
|
6 |
стадія СР 5 |
відрив у 60-90 |
225-270 |
- |
- |
- |
повний гемофтальм |
|
7 |
стадія СР 6 |
багаточисленні клаптеві розриви чи розрив більший за 45 |
270-315 |
- |
- |
- |
ексудативне відшарування сітківки >180 |
|
8 |
СР>7 |
315-360 |
- |
- |
- |
посилення ПВР |
Примітка. Ознаку ранніх післяопераційних ускладнень включено до формули прогнозування післяопераційної ПВР (2).
Відшарування сітківки, що вперше виникло оцінюється в 1 бал, вдруге - у 2 бали і т.д. Фібринолітичний потенціал СРР виражений у секундах.
Прогноз післяопераційних ускладнень, розрахованих за формулами, також оцінюється балами. Наприклад, якщо за розрахунками по формулі ранніх ускладнень (1) кількість балів менша 2, то існує мінімальний ризик іх виникнення, при числі балів від 2 до 6 слід передбачати геморагії, 7 балів - ризик розвитку ексудації, 8 - раннього прогресування ПВР.
Аналогічно оцінюється прогноз післяопераційної ПВР по формулі (2): мінімальний ризик при кількості балів менше 1, при числі балів більше 1 відповідно зростає ризик проліферативних ускладнень.
Моделі інформативно вагомі, коефіцієнт визначення параметру ПВР складає 81,4% та 41,9% - для ранніх ускладнень; критерій Фішера дорівнює 32,03 та 7,00 (відповідно) при рівні значимості р<0,001. Найбільший вклад у формулу (УСК) (1) вносять чинники: ПВР=28,1%, РОЗР=21,4%, КР=31,3%, ОТ= 12,2%; у формулу (ПВРП) (2) - ОТ=22,5%, УСК=15,0%, ВСО=14,8%, ПВР=11,6%. Стандартна похибка дорівнює 0,696 і 1,21 відповідно для формул УСК та ПВРП, її можна використовувати для передбачення межі нових спостережень.
З метою перевірки ефективності розроблених формул проведені клінічні дослідження в екзаменаційній групі хворих з РВС (45 осіб). Оцінювали реальний перебіг раннього післяопераційного періоду та реальні ступені післяопераційної ПВР через 2 місяці після операції, порівнювали їх з розрахунковими показниками. Ефективність формул прогнозування перевірили за допомогою процедури поліноміальної регресії. Так, 86,7% реальних оцінок перебігу раннього післяопераційного періоду достовірно прогнозуються розрахунковими показниками. З них, 22,2% - з рівнем ймовірності що дорівнює 99%, 64,5% - з рівнем ймовірності 95% і 13,3% є недостовірними. Усі геморагічні ускладнення вкладаються у коридор прогнозування з ймовірністю р<0,05. Сумнів викликають погано апроксимовані показники, що відповідають реальному числу балів понад 6 (хворі з раннім прогресуванням ПВР та масивною ексудацією) і знаходяться поза сферою довіри 95%. На наш погляд, це пов’язано з тим, що розвиток ПВР і геморагій являють собою різні патологічні процеси, хоча і мають схожі фактори ризику.
У зв’язку з тим, що достовірність прогнозування проліферативних ускладнень за формулою (1) більша 0,05, і була розроблена формула ПВРП (2). Наслідки перевірки ефективності прогнозу післяопераційної ПВР представлені на рис. 2.
Рис. 2 Частотність збігання реальних ступенів післяопераційної ПВР з розрахунковими у хворих екзаменаційної групи (45 очей)
Позначення: Вісь координат Y - реальні ступені післяопераційної ПВР, вісь координат X - розрахункові ступені післяопераційної ПВР. Сфера довіри до розрахунків 99% позначена лінією........., 95% сфера довіри - лінією .
Як видно з рис. 2, 91,1% реальних ступенів ПВР у 45 хворих РОС екзаменаційної групи протягом двох місяців після операції достовірно прогнозуються розрахунковими показниками. З них, 33,3% - з рівнем ймовірності, що становить 99% 57,8% - з рівнем ймовірності 95% і лише 8,9% - недостовірні.
Таким чином, розроблені лінійні моделі прогнозування геморагічних ускладнень та післяопераційної ПВР виявилися цілком задовільними.
Результати, отримані при виконанні дисертації, а також наукові літературні дані стосовно порушень гематоофтальмічного бар’єру при РВС та можливості їх медикаментозної корекції, дають підстави запропонувати рекомендації для попередження розвитку післяопераційних ускладнень:
1 - підтримання, при необхідності, рівноваги між системами зсiдання та фібринолізу крові загальноприйнятими медикаментозними засобами;
- не проводити під час операції профілактичну ретинопексію у зонах периферійної дегенерації сітківки;
- хворим з ризиком геморагічних ускладнень рекомендується уникнення кріоретинопексії під час операції. З метою розмежування в часі порушень місцевого гемостазу, зумовленого сумарним впливом наявності РВС, посиленої дисфункції гемотоофтальмічного бар’єру внаслідок маніпуляцій на очних м’язах та склері (Nagasaki H. et all., 1998) та кріокоагуляції може бути рекомендована необхідна лазерретинопексія за 1-2 тижні після хірургічного втручання;
- в разі необхідності значної за обсягом кріоретинопексії, особливо при наявності активізації місцевого гемостазу, рекомендувати раннє застосування інгібіторів плазміну та простагландинів, а з другої доби - препаратів, що посилюють зсiдання крові;
5 - хворим з ризиком виникнення післяопераційної ПВР рекомендувати місцеве та загальне застосування глюкокортикоїдів, препаратів, що покращують мікроциркуляцію (Williams R.G., 1996) та ретиноїдов (Fekrat S., 1995).
ВИСНОВКИ
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦIЯ
Левицька Г.В. Прогностичне значення факторів, що сприяють розвитку післяопераційних геморагічних та проліферативних ускладнень при лікуванні регматогенного відшарування сітківки.- Рукопис.
Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.18 - очнi хвороби.- Iнститут очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова, АМН України, Одеса, 2000.
Дисертацію присвячено виявленню факторів ризику геморагічних та проліферативних післяопераційних ускладень склеропластичних операцій при регматогенному відшаруванні сітківки. В дисертації досліджено нову патогенетичну ланку їх розвитку, яка грунтується на концепції порушень гемостазу. Встановлено, що у чверті хворих з відшаруванням сітківки активізація локальних процесів зсiдання та фібринолізу (у субретинальній рідині та передньокамерній волозі ока) порівняно з відповідними показниками крові. Досліджено, що існує взаємозв’язок між активізацією локального гемостазу та ступенем відшарування сітківки, як і розвитком післяопераційних геморагічних та проліферативних ускладнень. Запропоновано математичні моделі прогнозування їх розвитку, що враховують клінічні та гемостазіологічні критерії. Підтверджена практично ефективність моделей прогнозування післяопераційних ускладнень.
Ключові слова: регматогенне відшарування сітківки, гемостаз, прогнозування геморагічних та проліферативних ускладнень.
АННОТАЦИЯ
Левицкая Г.В. Прогностическое значение факторов, способствующих развитию послеоперационных геморрагических и пролиферативных осложнений при лечении регматогенной отслойки сетчатки. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова, АМН Украины, Одесса, 2000.
Диссертация посвящена вопросам выявления факторов риска геморрагических и пролиферативных послеоперационных осложнений склеропластических вмешательств при регматогенной отслойке сетчатки (РОС). В диссертации исследовано ранее неизученное патогенетическое звено витреоретинальной пролиферации и внутриглазных геморрагий, основанное на концепции нарушений гемостаза.
У больных РОС выявлена активация свертывающего и фибринолитичского звеньев системного гемостаза, которая, в то же время, не является основной причиной геморрагических и пролиферативных послеоперационных осложнений.
Выявлены существенные различия в состоянии системного и локального гемостаза. Установлено, что у одной четвертой части больных РОС наблюдается локальная активация процессов свертывания и фибринолиза (в субретинальной жидкости и переднекамерной влаге глаза) по сравнению с показателями плазмы крови, у остальной части - ингибирование этих процессов. Доказана взаимосвязь между локальной активацией гемостаза и степенью тяжести отслойки сетчатки, а также развитием послеоперационных геморрагических и пролиферативных осложнений.
В результате экспериментальных исследований выявлено, что в послеоперационном периоде при проведении криоретинопексии наблюдается резкое повышение фибринолитической активности в переднекамерной влаге кроликов, выраженность которой зависит от обширности вмешательства. Выявленный характер локальных изменений фибринолитической системы имеет важное значение в понимании патогенеза пролиферативных процессов, усиливающихся в послеоперационном периоде.
Определен комплекс биохимических (активация локального гемостаза) и клинических факторов риска, позволяющий прогнозировать развитие послеоперационных осложнений при хирургическом лечении РОС. Наиболее значимыми клиническими факторами риска развития послеоперационной ПВР являются исходная степень ПВР и гипотонии, наличие отслойки сосудистой оболочки и послеоперационных осложнений, площадь криоретинопексии, степень миопии, длительность существования отслойки сетчатки, неприлегание сетчатки в результате первой операции, а также развитие раннего рецидива отслойки сетчатки.
Разработаны и предложены для использования в клинике две формулы прогнозирования геморрагических и пролиферативных осложнений у лиц РОС. Модели информационно значимы, так как коэффициент детерминации параметра пролиферативной витреоретинопатии cоставил 81,4% и 41,9% - для геморрагий, критерий Фишера равен 32,03 и 7,00 (соответственно) при уровне значимости р<0,0001.
Подтверждена практически эффективность прогноза с помощью разработанных формул. Сопоставление реальных оценок течения раннего послеоперационного периода с расчетными показало, что 87,9% реальных оценок достоверно прогнозируются расчетными показателями. Все геморрагические осложнения укладываются в коридор прогнозирования с вероятностью р<0,05.
Проведена оценка прогностической эффективности формулы прогноза послеоперационной витреоретинальной пролиферации при лечении РОС.
Показано, что 91,1% реальных степеней выраженности пролиферативной витреоретинопатии достоверно прогнозируются расчетными показателями. Из них 33,3% - с уровнем вероятности, равным 99% 57,8% - с уровнем вероятности 95% и лишь 8,9% - являются недостоверными. Таким образом, выявленные линейные модели прогнозирования геморрагических осложнений и послеоперационной пролиферативной витреоретинопатии у больных РОС оказались вполне приемлемыми.
Разработана система мер предупреждения развития послеоперационных осложнений в зависимости от степени риска развития послеоперационных осложнений, включающая своевременную медикаментозную терапию и исключение хирургических действий, способствующих активизации процессов гемостаза.
Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, гемостаз, прогнозирование геморрагических и пролиферативных осложнений.
ANNOTATION
Levitska G.V. Significance of prognostic factors, which assist the postoperative haemorrhage and proliferative complications development in the rhegmatogenous retinal detachment treatment. - Manuscript.
Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.18 - eye diseases. - The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Science of Ukraine, Odessa, 2000.
The dissertation is devoted to investigation risk factors of postoperative haemorrhage and proliferative complications in treatment of rhegmatogenous retinal detachment. The new pathogenic link of complications development, based on haemostases transgression conception, is researched. There is established that quarter of patients with rhegmatogenous retinal detachment has an activation of local coagulation and fibrinolysis (in subretinal fluid and anterior chamber liquid) in comparison with blood. Is shown that there is a connection among the local haemostasis activation, retinal detachment severity and postoperative haemorrhage and proliferative complications development. Mathematical models of prognosis of named postoperative complications, including clinical and haemostasis criteria, are proposed. The efficiency of these models is confirmed in clinical practice.
Key words: rhegmatogenous retinal detachment, haemostasis, haemorrhage and proliferative complications prognosis.
Автор дисертаційної роботи висловлює глибоку вдячність кандидату біологічних наук Метеліциній Iрині Платонівні за велику консультативну та практичну допомогу при підготовці та написанні дисертації.