А заболевание характеризующееся глубокой панцитопенией и недостаточностью костномозгового кроветворени
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Глава 3. Апластическая анемия
Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся глубокой панцитопенией и недостаточностью костномозгового кроветворения, обусловленной развитием аплазии костного мозга.
АА как нозологическая форма гетерогенна и объединяет апластические синдромы с различной этиологией и патогенетическими механизмами, но имеющие сходные клинические признаки, а также определенную морфологическую и гистологическую картину крови и костного мозга.
Начало учения об апластической анемии относится к 1888 г., когда P. Erlich впервые описал тяжелую форму панцитопении с бедным клеточными элементами костным мозгом. Термин АА был введен А. Шоффаром в 1904 г.
Различают врожденную, например, анемия Фанкони и приобретенную апластическую анемию. Современная классификация приобретенных аплазий костного мозга выделяет так называемые идиопатические апластические анемии, когда установить причину заболевания не представляется возможным и апластические анемии с предполагаемым этиологическим фактором: ионизирующая радиация, токи высокой частоты, вибрация, горячий воздух, искусственное освещение; лекарственные (нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные препараты и др.) или токсические агенты (бензол и его призводные), а также ассоциированные с вирусами (гепатита, парвовирусами, вирусом иммунного дефицита, вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом) или клональными заболеваниями кроветворения (лейкозом, злокачественной лимфопролиферацией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией), а также вторичные аплазии, развившиеся на фоне солидных опухолей, аутоиммунных процессов (системная красная волчанка, эозинофильный фасциит и др.).
В основе развития АА лежат следующие патогенетические механизмы: функциональная или анатомическая дефектность стволовой клетки врожденного или приобретенного характера; изменение микроокружения стволовой клетки и опосредованное торможение или нарушение функции. Аутоиммунная агрессия по отношению к гемопоэзу играет важную роль в патогенезе заболевания. Данный путь повреждения костного мозга, по-видимому, может быть как первоначальным и ведущим механизмом развития апластических анемий, так и вторичным, развившимся в ответ на первоначальное повреждение стволовых клеток.
В настоящее время большинство исследователей ведущую роль в развитии костномозговой недостаточности при апластических анемиях отводят нарушению цитокиновой регуляции кроветворения. Активированные цитотоксические Т-лимфоциты, выявляемые в костном мозге и периферической крови больных продуцируют цитокины ИНФ-γ и ФНО-α, являющиеся ингибиторами нормального гемопоэза и подавляющие образование гемопоэтических колоний in vitro. Отмечено усиление продукции лимфоцитами периферической крови интерлейкина-2 (ИЛ-2) - цитокина, необходимого для активации пролиферации Т-лимфоидных клеток. Воздействие на клетки интерферона γ (ИНФγ) и фактора некроза опухоли α (ФНОα) вызывает усиление экспрессии на клеточной мембране Fas-рецептора, являющегося маркером апоптоза - общебиологического процесса запрограммированной клеточной смерти. Связывание Fas-рецептора с Fas-лигандом, вырабатываемым цитотоксическими Т-лимфоцитами и NK-клетками, приводит к индукции апоптоза в клетках-мишенях, то есть в клетках, экспрессирующих этот рецептор. Активация этих процессов приводит к нарушению жизнеспособности гемопоэтических клеток и создает возможность развития аплазии кроветворения.
Первоначальный антигенный сигнал, приводящий к активации иммунной системы или срыву толерантности и аутоиммунной деструкции гемопоэза при апластических анемиях, как правило, для большинства больных остается неизвестным.
Клиническая картина. Основные проявления АА обусловлены развитием трехростковой цитопении: анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении; гипоксией тканей и органов. Иногда болезнь начинается остро и очень быстро прогрессирует, почти не поддается никакой терапии, но чаще она начинается исподволь, больной адаптируется к анемии и обращается к врачу уже тогда, когда выраженность панцитопении значительная.
Анемический синдром проявляется снижением толерантности к обычной физической нагрузке; одышкой, тахикардией, неадекватных физической нагрузке; слабостью; головной болью; головокружением. Анемия у больных связана, как с нарушением образования эритроцитов, так и с кровотечениями.
Геморрагический синдром проявляется носовыми, десневыми, желудочно-кишечными кровотечениями, меноррагиями, гематурией; кровоизлияниями в склеры, на глазном дне и другой локализации; геморрагическими высыпаниями на коже, слизистых полости рта.
Синдром инфекционных осложнений - от локальных воспалительных процессов (отит, ангины, пиелит и др.) до пневмонии и сепсиса различной этиологии. Поскольку при АА снижено количество гранулоцитов, а количество В- и Т-лимфоцитов остается нормальным, особенно в дебюте заболевания, то бактериальные инфекции встречаются значительно чаще вирусных.
Увеличение селезенки, печени и лимфоузлов при идиопатической форме болезни не наблюдается.
Диагностика. В анализах периферической крови выявляется анемия различной степени, чаще нормохромная, макроцитарная; тромбоцитопения, лейкопения, обусловленная гранулоцитопенией, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ. У 2/3 больных АА отмечается ретикулоцитопения.
Выявление панцитопении в периферической крови служит показанием к стернальной пункции для исключения гемобластоза и витамин В12дефицитной анемии.
В стернальном пунктате имеет место уменьшение количества гранулоцитарных клеток, при этом выявляется относительный лимфоцитоз. Количество эритрокариоцитов может быть резко снижено или увеличено с признаками дизэритропоэза в эритроидных клетках.
При гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия) – метод верификации диагноза - картина аплазии кроветворения: диффузное замещение костно-мозговых полостей жировой тканью с небольшими очагами кроветворных клеток, в ряде случаев отмечается полное исчезновение последних.
Биохимические исследования не играют какой-либо роли при диагностике АА, но важны для оценки состояния функции печени и почек.
Вирусологические исследования - определение наличия или отсутствия антител к цитомегаловирусной инфекции, а также на гепатиты А, В и С.
Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства: в первые месяцы удается выявить небольшое увеличение печени, повышение акустической плотности паренхимы и неоднородность ее эхоструктуры. При этом необходимо проведение комплекса исследований с целью исключения ряда заболеваний, при которых возможно развитие вторичной апластической анемии или синдрома аплазии кроветворения: системная красная волчанка и другие коллагенозы, миллиарный туберкулез, хронический гепатит и другие вирусные инфекции, метастазирующие солидные опухоли, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, острый лейкоз, злокачественные лимфопролиферативные заболевания.
Основные критерии диагноза АА:
- трехростковая цитопения: анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения;
- снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга;
- аплазия кроветворения в биоптате подвздошной кости (преобладание жирового костного мозга над деятельным).
Диагноз АА устанавливается только после гистологического исследования костного мозга (трепанобиопсия).
В зависимости от глубины гранулоцито- и тромбоцитопении выделяют нетяжелую (гранулоцитопения >0,5×109/л), тяжелую (в периферической крови количество гранулоцитов не превышает 0,5×109/л; тромбоцитов 20×109/л), и очень тяжелую (количество гранулоцитов ниже 0,2×109/л; тромбоцитопения <20×109/л) формы АА.
Лечение.
Основным направлением в терапии АА в настоящее время является иммуносупрессия как самостоятельный метод лечения, используемый с целью подавления функциональной активности определенных субпопуляций лимфоидных клеток, так и в сочетании с трансплантацией костного мозга, способствующей количественному восстановлению пула клеток-предшественниц нормального гемопоэза.
Трансплантация костного мозга (ТКМ) проводится при наличии гистосовместимого донора молодым больным с тяжелой и очень тяжелой формой апластической анемии в сочетании с интенсивными режимами предтрансплантационной подготовки и посттрансплантационного ведения (циклоспорин А).
Для большинства взрослых больных АА терапией выбора является комбинированная иммуносупрессивная терапия, которая предполагает одновременное или последовательное применение нескольких методов иммуносупрессии. При этом ведущую роль в программах лечения АА играет антилимфоцитарный (или антитимоцитарный) глобулин.
Механизм действия антилимфоцитарного иммуноглобулина (АЛГ) неоднозначен. Считается, что основным и наиболее важным является его иммуносупрессивный эффект, обусловленный цитотоксическим действием, направленным против Т-лимфоцитов.
Вторым необходимым компонентом современных иммуносупрессивных программ при АА является циклоспорин А (СуА), обеспечивающий интенсивную и длительную иммуносупрессию. Механизм действия СуА связан с блокированием лимфоцитарной активности и подавлением иммунного ответа, реализуемого посредством ряда лимфокинов и в первую очередь ИЛ2.
Спленэктомия или повторные курсы АЛГ включаются в программу лечения больных, не ответивших на предшествующую терапию. Возможно, что механизм влияния спленэктомии на течение анемии связан с тем, что в результате спленэктомии удаляется большая масса активированных лимфоидных клеток, участвующих в развитии АА.
Лимфоцитоферез проводится в случаях недостаточной эффективности иммуносупрессивной терапии (АЛГ, СуА, спленэктомия).
Кортикостероидные гормоны в современных программах лечения больных АА используются ограниченно: с целью уменьшения токсичности АЛГ, профилактики развития или лечения сывороточной болезни.
Поддерживающая терапия: компоненты крови (трансфузии эритроцитарной массы, тромбоцитов, свежезамороженной плазмы), плазмаферез, антибактериальная (цефалоспорины III-IV поколения), противогрибковая (амфотерицин В, каспофунгин), противовирусная терапия.
2. Тема курсовой работы- Жизненный цикл товара и маркетинговая деятельность на примере торговой марки Новый ж
3. ТЕМА 1 ВВЕДЕНИЕ 1
4. Волшебные колпачки Кто в каком домике живёт Чудесный мешочек
5. правовые документы регулирующие их деятельность
6. Размерность этого подпространства равна n r где r ранг матрицы системы
7. темах которая анализирует природу свойства и функции знаков классифицирует виды знаков указывает пути их.html
8. реферату- Реклама на місці продажу маркетинг комунікаціїРозділ- Реклама Реклама на місці продажу маркети
9. Особливості і характер сучасної культури
10. Рублей деноминированные Наименование
11. Горе от ума Персонажи Горя от ума А
12. Тема 5. Налог на доходы физических лиц 2012 1.
13. ТЕМА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОНСОЛИДИРОВАННЫЙ БЮДЖЕТ АКЦИЗЫ НАЛОГ НА ДОБАВЛЕННУЮ СТОИМОСТЬ НАЛОГ НА ДОХОД Ф.
14. Элементы механизма правового регулирования
15. СервисМаркет в должности секретаря
16. СИБИРСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ _______Институт управления бизнес ~процессами и экономики______
17. Формы государственного устройства
18. РИНХ Финансовый факультет ПОПОВА Г
19. закрепленных источниках доходов; 2
20. Русская менталъностъ в языке и в тексте