Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ. ЭТИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ У БЕРЕМЕННЫХ.
Определение и критерии постановки диагноза ВП у беременных не отличаются от таковых для общей популяции.
Пневмония — острое инфекционное заболевание с вовлечением в воспалительный процесс всех отделов респираторного тракта, и обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Основным общепатологическим признаком пневмоний является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими.
Клинические проявления пневмонии у беременных и небеременных пациенток существенно не отличаются.
Распространенность ВП среди беременных составляет от 1,1 до 2,7 на 1000 родов, что не превышает показателей среди небеременных женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Развитие пневмонии на фоне беременности повышает риск осложнений со стороны матери и плода, при этом показатели летальности сопоставимы с таковыми в общей популяции. [Sajive, A. Pneumonia in Pregnancy: pneumocystis jiroveci pneumonia [Text] / A. Sajive, V. Bobbak // The Internet Journal of Pulmonary Medicine. – 2007. - Vol7.]
ЭТИОЛОГИЯ
Известно, что этиология пневмоний при беременности существенно не отличается от таковой взрослого населения (таб.). Чаще всего возбудителем является S. pneumoniae, на долю которого приходится 26-50% случаев, исключением являются пациентки с тяжелым течением заболевания и с госпитальной пневмонией. Частыми возбудителями тяжелой пневмонии при наличии клинически значимой коморбидной патологии являются: H. influenzae, S. aureus и грамотрицательные микроорганизмы. 5% от общего числа выделенных возбудителей, составляют вирусы грипп А и герпеса.
Как среди беременных, так и в общей популяции, в 40- 60% случаев этиологический агент остается неустановленным.
Таблица
Основные возбудители пневмонии у беременных
|
Течение заболевания |
Возбудители |
|
Нетяжелое течение |
S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae |
|
Тяжелое течение |
S. pneumoniae, атипичные микроорганизмы, H. іnfluenzae, грамотрицательные микроорганизмы |
|
Тяжелые сопутствующие заболевания |
S. pneumoniae, S. aureus, грамотрицательные микроорганизмы |
Грибковые и протозойные поражения легких встречаются в основном у пациенток с иммунодефицитом.
Для некоторых организмов, выделяемых при бактериологическом исследовании мокроты, не характерно развитие бронхолегочного воспаления. К ним относятся: Streptococcus viridavs, Staphilococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp.,Candida spp. Их выделение, чаще всего, свидетельствует о загрязнении материала флорой верхних дыхательных путей.
Беременные более подвержены развитию ОРВЗ и гриппа, особенно в условиях часто меняющейся антигенной структуры многих вирусов. Для этой группы пациенток, в период эпидемии гриппа, характерны высокие показатели заболеваемости - 10.5 на 10,000 (95% доверительный интервал, 6.7–14.3), что значительно превышает таковые у женщин детородного возраста 1,91 из 10,000 (95% доверительный интервал 1.51–2.31). [Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, et al: Impactof influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol 1998; 148:1094–1102]
По данным Laibl V. et. al. (2005) во время сезонного гриппа А в 2003- 2004 г, течение гриппа осложнилось развитием гриппозной пневмонии у 12% из 102 госпитализированных беременных. [Laibl V, Sheffield J, Roberts S, etal:Presentationof influenza A in pregnancy during the 2003–2004 influenza season. Abstr. Am J Obstet Gynecol 2005; 105(Suppl):S28]
Беременные составляют всего 1-2 % от общей популяции, а среди пациентов, госпитализированных в период пандемии гриппа H1N1 - от 7 до 10%. По данным FDA за период с 14 Апреля по 21 августа 2009 года из всех пациентов с подтвержденным гриппом H1N1, 5% составили беременные [10].
В последних исследованиях эпидемических вспышек инфекции, обусловленных вирусом 2009-А(H1N1), начальные клинические проявления у беременных включали в себя: лихорадку (97%), кашель (94%), ринорею (59%), катаральные явления (50%), головную боль (47%), поверхностное дыхание (41%), миалгии (35%), тошноту (18%), диарею (12%) и коньюктивит (9%), схожие с подобными симптомами в общей популяции. Следует отметить, что пациентки, инфицированные гриппом, и в том числе вирусом А(H1N1), могут иметь только респираторные проявления без лихорадки. В ряде случаев лихорадка возникает только при развитии осложнений.
Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии.
В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии: первичная вирусная пневмония, вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония, бактериальная (третичная) пневмония.
первичная вирусная пневмония - развивается в 1-3-и сутки от начала заболевания;
вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония - развивается к концу I недели от момента заболевания гриппом;
бактериальная (третичная) пневмония - развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом.
Клинические критерии диагноза пневмонии
(Приказ МОЗ Украины №128, 2007 год):
Очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, два из нижеперечисленных симптомов:
острое лихорадочное начало заболевания (Т>38,0 °С);
кашель с мокротой;
физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого или бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука);
лейкоцитоз (>10×109/л) и/или палочкоядерный (>10%) сдвиг лейкоцитарной формулы.
Критерии диагностики тяжелой пневмонии
Большие критерии:
нарушение сознания;
ЧДД > 30 в 1 мин;
САД < 90 мм рт. ст. и/или ДАД < 60 мм рт. ст.;
РаО2/FiО2 < 250 или Sat O2<90%;
отсутствие мочи более 8 часов или повышение азота мочевины в сыворотке крови более 7 ммоль/л при отсутствии ХПН (мочевина сыворотки/2,14 = азот мочевины).
Малые критерии:
мультилобарное поражение;
увеличение инфильтрации > 50% от исходной.
План обследования выполняется согласно приказу № 128.
Оксигенацию характеризуют два показателя: насыщение гемоглобина кислородом и напряжение кислорода в крови.
Эти параметры находятся в зависимости между собой, определяемой формой и положением кривой диссоциации гемоглобина (рис. 1). Крутой участок кривой свидетельствует о возможности связывания кислорода гемоглобином в легких и его отдачи тканям при небольших изменениях парциального давления кислорода (Р О2). Пологий участок кривой указывает на снижение сродства гемоглобина к кислороду в области высоких значений Р О2.
|
Рисунок 1 |
Умеренная гипоксемия характеризуется прежде всего снижением Р О2, тогда как насыщение крови кислородом изменяется мало. Так, при снижении Р О2 с 90 до 70 мм рт. ст. насыщение уменьшается всего на 2 — 3%. Этим и объясняется выделяемая некоторыми авторами так называемая «скрытая», или «латентная», гипоксия, когда при выраженных нарушениях легочного дыхания гипоксемия, судя по насыщению крови кислородом, не выявляется [3].
Приведенные данные говорят о том, что использование только пульсоксиметрии для определения степени гипоксии, особенно у пациенток с ЭГП, может привести к недооценке тяжести состояния беременной. Поэтому в план обследования пациенток с патологией органов дыхания на фоне беременности, при значении сатурации ↓ 95%, необходимо включать анализ газового состава крови.
Для оценки тяжести состояния больных и определения места госпитализации в мировой практике используют шкалы Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT), CURB — 65, CRB — 65, SMART – COP.
Шкала СURB — 65/СRB — 65 удобна для определения тяжести состояния, так как в своем составе не имеет сложных составляющих и пригодна для поликлинического применения, в то время как шкала PORT чаще используется в стационарах и отделениях реанимации из-за сложности получения некоторых показателей, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и в большинстве стационаров Украины.
Основными составляющими шкалы СURB-65 являются:
С - нарушение сознания;
U - азот мочевины крови > 7 ммоль/л (отсутствует в СRB-65);
R - частота дыхательных движений ≥ 30 в минуту;
B - систолическое давление < 90 мм рт. ст.;
и/или диастолическое давление ≤ 60 мм рт. ст.;
65 – возраст ≥65 лет.
Прогностическая шкала СURB-65
|
Клинические факторы |
Количество баллов |
|
Нарушение сознания |
1 |
|
Азот мочевины крови > 7 ммоль/л |
1 |
|
Частота дыхательных движений > 30 в мин |
1 |
|
Систолическое давление < 90 мм рт. ст. или диастолическое давление ≤ 60 мм рт. ст. |
1 |
|
Возраст ≥ 65 |
1 |
|
Общая сумма баллов |
Интерпретация шкалы СURB-65:
сумма баллов: 0-1 – лечение амбулаторноее;
2 – госпитализация в стационар;
3-5 – лечение в ОРИТ.
Интерпретация шкалы СRB-65
сумма баллов: 0 – амбулаторноее лечение;
1-2 – госпитализация в стационар;
3-4 балла – ОРИТ. [British Thorax Society Pneumonia Guidelines Committee.]
Шкала PORT
|
Состояние пациента |
Подсчет баллов |
|
Возраст |
|
|
Пациент мужского пола |
Возраст (сколько пациенту лет) |
|
Пациент женского пола |
Возраст (сколько пациенту лет) -10 |
|
Пациент пребывает в частном медицинском учреждении1 |
+10 |
|
Наличие сопутствующих заболеваний |
|
|
Наличие данных о новообразованиях в анамнезе2 |
+30 |
|
Наличие заболеваний печени3 |
+20 |
|
Наличие застойной сердечной недостаточности4 |
+10 |
|
Наличие цереброваскулярных заболеваний5 |
+10 |
|
Наличие заболеваний почек6 |
+10 |
|
Результаты физикального осмотра |
|
|
Изменения психического состояния7 |
+20 |
|
Частота дыхания >30 дыхательных движений/мин |
+20 |
|
Систолическое давление крови <90 мм рт. cт. |
+20 |
|
Температура <35oC (95oF) или >40oC (104oF) |
+15 |
|
Пульс >125 |
+10 |
|
Результаты лабораторных и рентгенологических исследований |
|
|
Уровень pH артериальной крови <7,358 |
+30 |
|
Азот мочевины крови >30 мг/дл (11 ммоль/л) |
+20 |
|
Натрий < 130 ммоль/л |
+20 |
|
Глюкоза > 250 мг/дл (14 ммоль/л) |
+10 |
|
Гематокрит <30% |
+10 |
|
Парциальное артериальное давление кислорода < 60 мм рт. ст.(по газам артериальной крови, при наличии медицинских показаний) или уровень насыщения кислородом < 90 % (методом пульсовой оксиметрии) |
+10 |
|
Плевральный выпот по результатам рентгенографии |
+10 |
|
ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ PORT |
Сумма баллов |
Определение класса риска по шкале PORT
|
Класс риска |
Количество баллов |
|
I |
0-50 |
|
II |
51-70 |
|
III |
71-90 |
|
IV |
91-130 |
|
V |
>131 |
I-II – рекомендовано лечение в амбулаторных условиях;
III – лечение в условиях стационара;
IV-V – должны лечиться в отделении реанимации.
Шкала SMART – COP
Используется для определения места госпитализации и необходимости в респираторной поддержки и назначения вазопрессоров.
На практике удобнее применять упрощенную версию этой шкалы SMRT – CO, которая не учитывает значение альбумина и рН.
|
Значение показателей |
Баллы |
|
S – систолическое АД < 90 мм.рт.ст. |
2 |
|
M – мультилобарне инфильтраты на рентгенограмме легких |
1 |
|
А – соднржание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл |
1 |
|
R – ЧДД в возсте до 50 лет 25/мин, в возрасте > 50 лет 30/мин |
1 |
|
T - ЧСС 125/мин |
1 |
|
C – наличие признаков нарушения сознания |
1 |
|
O – оксигенация: SatO2< 94% или PaO2< 70 мм.рт.ст. в воздасте < 50 лет; SatO2< 90% или PaO2< 69 мм.рт.ст. в воздасте > 50 лет; |
2 |
|
Р – рН артериальной крови <7, 35 |
2 |
|
Сумма баллов |
Интерпретация результатов шкалы SMRT – CO
|
Баллы |
Необходимость в респираторной поддержке и назначении вазопрессоров |
|
0 |
Очень низкий риск, не требует госпитализации |
|
1 |
Низкий риск, не требует госпитализации |
|
2 |
Средний риск, госпитализация в стационар |
|
3 |
Высокий риск, госпитализация в ОРИТ |
|
4 |
Высокий риск, госпитализация в ОРИТ |
Осложнения ВП при беременности
Как следствие дыхательной недостаточности наиболее грозным осложнениям пневмонии являются: острый дистресс плода, антенательная гибель плода, преждевременные роды с рождением детей с низкой массой тела (менее 2500 г в 36 % случаев) [13].
У новорожденных от матерей с пневмониями на фоне гриппа H1N1 чаще развивалась внутриутробная пневмония, церебральная ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния, судорожный и вегетовисцеральный синдром, транзиторная дисфункция миокарда [2].
Осложнения, возникающие на фоне данной патологии, приводят к повышению показателей младенческой смертности, в зависимости от проводимых исследований, она составляет от 1,9 до 12 ‰.