ЭТИОЛОГИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ У БЕРЕМЕННЫХ
Работа добавлена на сайт samzan.net:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ. ЭТИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ У БЕРЕМЕННЫХ.
Определение и критерии постановки диагноза ВП у беременных не отличаются от таковых для общей популяции.
Пневмония — острое инфекционное заболевание с вовлечением в воспалительный процесс всех отделов респираторного тракта, и обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Основным общепатологическим признаком пневмоний является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими.
Клинические проявления пневмонии у беременных и небеременных пациенток существенно не отличаются.
Распространенность ВП среди беременных составляет от 1,1 до 2,7 на 1000 родов, что не превышает показателей среди небеременных женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Развитие пневмонии на фоне беременности повышает риск осложнений со стороны матери и плода, при этом показатели летальности сопоставимы с таковыми в общей популяции. [Sajive, A. Pneumonia in Pregnancy: pneumocystis jiroveci pneumonia [Text] / A. Sajive, V. Bobbak // The Internet Journal of Pulmonary Medicine. – 2007. - Vol7.]
ЭТИОЛОГИЯ
Известно, что этиология пневмоний при беременности существенно не отличается от таковой взрослого населения (таб.). Чаще всего возбудителем является S. pneumoniae, на долю которого приходится 26-50% случаев, исключением являются пациентки с тяжелым течением заболевания и с госпитальной пневмонией. Частыми возбудителями тяжелой пневмонии при наличии клинически значимой коморбидной патологии являются: H. influenzae, S. aureus и грамотрицательные микроорганизмы. 5% от общего числа выделенных возбудителей, составляют вирусы грипп А и герпеса.
Как среди беременных, так и в общей популяции, в 40- 60% случаев этиологический агент остается неустановленным.
Таблица
Основные возбудители пневмонии у беременных
|
Течение заболевания |
Возбудители |
|
Нетяжелое течение |
S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae |
|
Тяжелое течение |
S. pneumoniae, атипичные микроорганизмы, H. іnfluenzae, грамотрицательные микроорганизмы |
|
Тяжелые сопутствующие заболевания |
S. pneumoniae, S. aureus, грамотрицательные микроорганизмы |
Грибковые и протозойные поражения легких встречаются в основном у пациенток с иммунодефицитом.
Для некоторых организмов, выделяемых при бактериологическом исследовании мокроты, не характерно развитие бронхолегочного воспаления. К ним относятся: Streptococcus viridavs, Staphilococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp.,Candida spp. Их выделение, чаще всего, свидетельствует о загрязнении материала флорой верхних дыхательных путей.
Беременные более подвержены развитию ОРВЗ и гриппа, особенно в условиях часто меняющейся антигенной структуры многих вирусов. Для этой группы пациенток, в период эпидемии гриппа, характерны высокие показатели заболеваемости - 10.5 на 10,000 (95% доверительный интервал, 6.7–14.3), что значительно превышает таковые у женщин детородного возраста 1,91 из 10,000 (95% доверительный интервал 1.51–2.31). [Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, et al: Impactof influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol 1998; 148:1094–1102]
По данным Laibl V. et. al. (2005) во время сезонного гриппа А в 2003- 2004 г, течение гриппа осложнилось развитием гриппозной пневмонии у 12% из 102 госпитализированных беременных. [Laibl V, Sheffield J, Roberts S, etal:Presentationof influenza A in pregnancy during the 2003–2004 influenza season. Abstr. Am J Obstet Gynecol 2005; 105(Suppl):S28]
Беременные составляют всего 1-2 % от общей популяции, а среди пациентов, госпитализированных в период пандемии гриппа H1N1 - от 7 до 10%. По данным FDA за период с 14 Апреля по 21 августа 2009 года из всех пациентов с подтвержденным гриппом H1N1, 5% составили беременные [10].
В последних исследованиях эпидемических вспышек инфекции, обусловленных вирусом 2009-А(H1N1), начальные клинические проявления у беременных включали в себя: лихорадку (97%), кашель (94%), ринорею (59%), катаральные явления (50%), головную боль (47%), поверхностное дыхание (41%), миалгии (35%), тошноту (18%), диарею (12%) и коньюктивит (9%), схожие с подобными симптомами в общей популяции. Следует отметить, что пациентки, инфицированные гриппом, и в том числе вирусом А(H1N1), могут иметь только респираторные проявления без лихорадки. В ряде случаев лихорадка возникает только при развитии осложнений.
Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии.
В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии: первичная вирусная пневмония, вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония, бактериальная (третичная) пневмония.
первичная вирусная пневмония - развивается в 1-3-и сутки от начала заболевания;
вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония - развивается к концу I недели от момента заболевания гриппом;
бактериальная (третичная) пневмония - развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом.
Клинические критерии диагноза пневмонии
(Приказ МОЗ Украины №128, 2007 год):
Очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, два из нижеперечисленных симптомов:
острое лихорадочное начало заболевания (Т>38,0 °С);
кашель с мокротой;
физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого или бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука);
лейкоцитоз (>10×109/л) и/или палочкоядерный (>10%) сдвиг лейкоцитарной формулы.
Критерии диагностики тяжелой пневмонии
Большие критерии:
нарушение сознания;
ЧДД > 30 в 1 мин;
САД < 90 мм рт. ст. и/или ДАД < 60 мм рт. ст.;
РаО2/FiО2 < 250 или Sat O2<90%;
отсутствие мочи более 8 часов или повышение азота мочевины в сыворотке крови более 7 ммоль/л при отсутствии ХПН (мочевина сыворотки/2,14 = азот мочевины).
Малые критерии:
мультилобарное поражение;
увеличение инфильтрации > 50% от исходной.
План обследования выполняется согласно приказу № 128.
- ОАК;
- ОАМ;
- Общий анализ мокроты трехкратно;
- Бактериологисекий анализ мокроты;
- Рентген органов грудной клетки в двух проекциях;
- Мониторинг SatO2.
Оксигенацию характеризуют два показателя: насыщение гемоглобина кислородом и напряжение кислорода в крови.
Эти параметры находятся в зависимости между собой, определяемой формой и положением кривой диссоциации гемоглобина (рис. 1). Крутой участок кривой свидетельствует о возможности связывания кислорода гемоглобином в легких и его отдачи тканям при небольших изменениях парциального давления кислорода (Р О2). Пологий участок кривой указывает на снижение сродства гемоглобина к кислороду в области высоких значений Р О2.
|
Рисунок 1 |
Умеренная гипоксемия характеризуется прежде всего снижением Р О2, тогда как насыщение крови кислородом изменяется мало. Так, при снижении Р О2 с 90 до 70 мм рт. ст. насыщение уменьшается всего на 2 — 3%. Этим и объясняется выделяемая некоторыми авторами так называемая «скрытая», или «латентная», гипоксия, когда при выраженных нарушениях легочного дыхания гипоксемия, судя по насыщению крови кислородом, не выявляется [3].
Приведенные данные говорят о том, что использование только пульсоксиметрии для определения степени гипоксии, особенно у пациенток с ЭГП, может привести к недооценке тяжести состояния беременной. Поэтому в план обследования пациенток с патологией органов дыхания на фоне беременности, при значении сатурации ↓ 95%, необходимо включать анализ газового состава крови.
- Беременность не является противопоказанием к проведению Ro ОГП (у этой группы пациенток используется защитный фартук);
- Мониторинг сатурации необходимо проводить на всех этапах оказания помощи;
- При значении сатурации ↓ 95% — анализ газового состава крови.
Для оценки тяжести состояния больных и определения места госпитализации в мировой практике используют шкалы Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT), CURB — 65, CRB — 65, SMART – COP.
Шкала СURB — 65/СRB — 65 удобна для определения тяжести состояния, так как в своем составе не имеет сложных составляющих и пригодна для поликлинического применения, в то время как шкала PORT чаще используется в стационарах и отделениях реанимации из-за сложности получения некоторых показателей, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и в большинстве стационаров Украины.
Основными составляющими шкалы СURB-65 являются:
С - нарушение сознания;
U - азот мочевины крови > 7 ммоль/л (отсутствует в СRB-65);
R - частота дыхательных движений ≥ 30 в минуту;
B - систолическое давление < 90 мм рт. ст.;
и/или диастолическое давление ≤ 60 мм рт. ст.;
65 – возраст ≥65 лет.
Прогностическая шкала СURB-65
|
Клинические факторы |
Количество баллов |
|
Нарушение сознания |
1 |
|
Азот мочевины крови > 7 ммоль/л |
1 |
|
Частота дыхательных движений > 30 в мин |
1 |
|
Систолическое давление < 90 мм рт. ст. или диастолическое давление ≤ 60 мм рт. ст. |
1 |
|
Возраст ≥ 65 |
1 |
|
Общая сумма баллов |
Интерпретация шкалы СURB-65:
сумма баллов: 0-1 – лечение амбулаторноее;
2 – госпитализация в стационар;
3-5 – лечение в ОРИТ.
Интерпретация шкалы СRB-65
сумма баллов: 0 – амбулаторноее лечение;
1-2 – госпитализация в стационар;
3-4 балла – ОРИТ. [British Thorax Society Pneumonia Guidelines Committee.]
Шкала PORT
|
Состояние пациента |
Подсчет баллов |
|
Возраст |
|
|
Пациент мужского пола |
Возраст (сколько пациенту лет) |
|
Пациент женского пола |
Возраст (сколько пациенту лет) -10 |
|
Пациент пребывает в частном медицинском учреждении1 |
+10 |
|
Наличие сопутствующих заболеваний |
|
|
Наличие данных о новообразованиях в анамнезе2 |
+30 |
|
Наличие заболеваний печени3 |
+20 |
|
Наличие застойной сердечной недостаточности4 |
+10 |
|
Наличие цереброваскулярных заболеваний5 |
+10 |
|
Наличие заболеваний почек6 |
+10 |
|
Результаты физикального осмотра |
|
|
Изменения психического состояния7 |
+20 |
|
Частота дыхания >30 дыхательных движений/мин |
+20 |
|
Систолическое давление крови <90 мм рт. cт. |
+20 |
|
Температура <35oC (95oF) или >40oC (104oF) |
+15 |
|
Пульс >125 |
+10 |
|
Результаты лабораторных и рентгенологических исследований |
|
|
Уровень pH артериальной крови <7,358 |
+30 |
|
Азот мочевины крови >30 мг/дл (11 ммоль/л) |
+20 |
|
Натрий < 130 ммоль/л |
+20 |
|
Глюкоза > 250 мг/дл (14 ммоль/л) |
+10 |
|
Гематокрит <30% |
+10 |
|
Парциальное артериальное давление кислорода < 60 мм рт. ст.(по газам артериальной крови, при наличии медицинских показаний) или уровень насыщения кислородом < 90 % (методом пульсовой оксиметрии) |
+10 |
|
Плевральный выпот по результатам рентгенографии |
+10 |
|
ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ PORT |
Сумма баллов |
Определение класса риска по шкале PORT
|
Класс риска |
Количество баллов |
|
I |
0-50 |
|
II |
51-70 |
|
III |
71-90 |
|
IV |
91-130 |
|
V |
>131 |
I-II – рекомендовано лечение в амбулаторных условиях;
III – лечение в условиях стационара;
IV-V – должны лечиться в отделении реанимации.
Шкала SMART – COP
Используется для определения места госпитализации и необходимости в респираторной поддержки и назначения вазопрессоров.
На практике удобнее применять упрощенную версию этой шкалы SMRT – CO, которая не учитывает значение альбумина и рН.
|
Значение показателей |
Баллы |
|
S – систолическое АД < 90 мм.рт.ст. |
2 |
|
M – мультилобарне инфильтраты на рентгенограмме легких |
1 |
|
А – соднржание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл |
1 |
|
R – ЧДД в возсте до 50 лет 25/мин, в возрасте > 50 лет 30/мин |
1 |
|
T - ЧСС 125/мин |
1 |
|
C – наличие признаков нарушения сознания |
1 |
|
O – оксигенация: SatO2< 94% или PaO2< 70 мм.рт.ст. в воздасте < 50 лет; SatO2< 90% или PaO2< 69 мм.рт.ст. в воздасте > 50 лет; |
2 |
|
Р – рН артериальной крови <7, 35 |
2 |
|
Сумма баллов |
Интерпретация результатов шкалы SMRT – CO
|
Баллы |
Необходимость в респираторной поддержке и назначении вазопрессоров |
|
0 |
Очень низкий риск, не требует госпитализации |
|
1 |
Низкий риск, не требует госпитализации |
|
2 |
Средний риск, госпитализация в стационар |
|
3 |
Высокий риск, госпитализация в ОРИТ |
|
4 |
Высокий риск, госпитализация в ОРИТ |
Осложнения ВП при беременности
Как следствие дыхательной недостаточности наиболее грозным осложнениям пневмонии являются: острый дистресс плода, антенательная гибель плода, преждевременные роды с рождением детей с низкой массой тела (менее 2500 г в 36 % случаев) [13].
У новорожденных от матерей с пневмониями на фоне гриппа H1N1 чаще развивалась внутриутробная пневмония, церебральная ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния, судорожный и вегетовисцеральный синдром, транзиторная дисфункция миокарда [2].
Осложнения, возникающие на фоне данной патологии, приводят к повышению показателей младенческой смертности, в зависимости от проводимых исследований, она составляет от 1,9 до 12 ‰.
2. Проблема детерминизма в современной науке
3. 02 Основной целью финансового менеджмента является максимизация цены собственного капитала предприятия.html
4. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук Харків 2001 Дис
5. рольові ігри 17 Організація дидактичних ігор
6. 52 Раздрогина Т
7. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук
8. справиться и с каждой смертью точнее собстоятельствами которые привели к нейс которыми невозможно был
9. Основные приемы бухгалтерской отчетности
10. Расчет технико-экономических показателей АЭС
11. НТП и инновации в АПК
12. Провинция как социокультурный феномен
13. Санктпетербургский институт Внешнеэкономических связей экономики и права Филиал в г
14. Тема- Нравственный портрет современного менеджера
15. Факторные теории личности
16. 12 H2CCCH2Сопряжённые диены или 13диены замещённые производные бутадиена13 CH2CH~CHCH2
17. Определении концепта
18. Образ народного героя в поэме А Твардовского Василий Теркин
19. Структура Бершадської міжрайонної державної податкової інспекції
20. темах CRFX Карфакс и UTOCHECK Авточек [2