Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
28
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Чорна Інна Володимирівна
УДК 616.342-002.44-06:
-009.72]-07-085.214.2
ВПЛИВ СУЛЬПІРИДУ НА ВАРІАБЕЛЬНІСТЬ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ТА ЕПІЗОДИ “НІМОЇ” ІШЕМІЇ МІОКАРДА У ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
В ПОЄДНАННІ ЗІ СТЕНОКАРДІЄЮ НАПРУГИ
14.01.02 –внутрішні хвороби
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя - 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті
МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Поливода Сергій Миколайович,
Запорізький державний медичний університет,
завідувач кафедри госпітальної терапії-2.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Кузнєцова Любов Пилипівна, професор кафедри терапії і гастроентерології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України;
доктор медичних наук, професор Орловський Віктор Феліксович, завідувач кафедри внутрішньої медицини Сумського державного університету МОН України.
Провідна установа: Інститут терапії ім. акад. Л.Т. Малої АМН України,
м. Харків, відділ захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту.
Захист відбудеться "01" березня 2006 р. о 15ºº годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д17.600.02 Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).
Автореферат розісланий "28" січня 2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02,
доктор медичних наук, професор Волошин М.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Виразкова хвороба займає провідне місце в структурі захворюваності на патологію шлунково-кишкового тракту; вона щорічно розвивається у 0,1-0,2% населення земної кулі (Glupczynski Y., 1998; Бабак О.Я., 2003; Передерий В.Г., Ткач С.М., Скопиченко С.В., 2003), що в абсолютних цифрах складає близько 6 млн. осіб. Більш того, щорічно до 200 тис. людей вмирають від ускладнень виразкової хвороби (Hunt R.H., 1997; Tytgat G., 1998; Решетилов Ю.А., Кремзер А.А., Кузнецова Л.Ф., 2001; Калинина А.В., 2002; Джафаров Ч.М., Мамедов Р.А., 2004). В Україні, за даними офіційної статистики, на виразкову хворобу страждають кілька мільйонів людей, у більшості з яких патологічний процес локалізується в дванадцятипалій кишці (Комаров Ф.И., Ивашкин В.Т., 1997; Бабак О.Я, 2000; Передерий В.Г., Ткач С.М., Григоренко А.А., 2003). В кожному десятому випадку виразкова хвороба поєднується з ішемічною хворобою серця, що суттєво ускладнює не тільки терапевтичну тактику у цієї категорії хворих, але й є несприятливим прогностичним фактором щодо виникнення ускладнень з боку серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту (Фарух А.А., 1997; Логинов А.С., 1998; Лизогуб Г.В., 2001; Auer J., 2002; Takashima Т., Adachi K., Kawamura А. et al., 2002; Коваленко В.М., 2003; Чернин В.В., Осадчий В.А., 2003). Отже, вивчення патогенетичних особливостей перебігу виразкової хвороби в поєднанні з ішемічною хворобою серця, а також можливостей терапевтичної корекції виявлених порушень є актуальною проблемою клініки внутрішніх хвороб.
Виразкова хвороба, так само як і ішемічна хвороба серця супроводжуються вегетативним дисбалансом (Дзизинский А.А., Смирнова Ю.Ю., 2000; Кравцова Т.Ю., Голованова Е.С., Рыболовлев Е.В., 2000), проте недостатньо вивченим залишається характер активності симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи при поєднанні зазначених захворювань (Лизогуб Г.В., Гуцал Г.П., 2001).
Активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи можна оцінити за характером обміну катехоламінів (Лучко І.М., 2000; Юрик О.Є., Магомедов С., 2000; Приходько В.С., 2003). Ішемічна хвороба серця характеризується гіперсимпатикотонією з підвищеним викидом у циркуляторне русло норадреналіну (Umemura S., Ebina Т., Toya Y. et al., 1997; Тащук І.А., 2002). Дослідженню метаболізму катехоламінів при поєднанні виразкової хвороби та ішемічної хвороби серця присвячені поодинокі роботи, в яких наводиться вивчення їх метаболітів, а дані про безпосереднє визначення вмісту адреналіну та норадреналіну в плазмі крові таких хворих відсутні, що підкреслює актуальність роботи.
Як відомо, епізоди “німої” ішемії міокарда трапляються не тільки у хворих з атеросклеротичним ураженням коронарних судин (Басова В.А., Беляков Н.А., 2000; Бугаенко В.В., 2002; Передерий В.Г., Паничкин Ю.В., Лизогуб Г.В., 2003), але й у пацієнтів без клінічних ознак серцево-судинної патології та практично здорових осіб, що може бути зумовлено різними причинами (Кондратьев В.В., Бочкарёва Е.В., Кокурина Е.В., 1997; Маколкин В.И., Глезер М.Г., Жаров Е.А., 2000; Сырцова М.В., Фомина И.Г., 2002). Підвищення частоти та тривалості епізодів “німої” ішемії є несприятливим прогностичним фактором розвитку інфаркту міокарда та раптової смерті (Малая Л.Т., 1997, Зяблов Ю.И., Малых Г.Ф., Манеева И.Д., 2000). У хворих на виразкову хворобу в поєднанні з ішемічною хворобою серця характер ішемічних змін вивчено недостатньо, залишається відкритим питання щодо корекції проявів ішемії міокарда у цієї категорії хворих не тільки антиангінальними препаратами, але й лікарськими засобами з принципово іншими механізмами дії.
Сульпірид у терапії хворих на виразкову хворобу застосовується вже протягом кількох десятиліть, проте прогрес у сучасній медицині сприяв виявленню нових показань лікування цим препаратом (Ferreri M., Rorent C., Gerard D., 2000; Додішня Н.І., Фільц О.О., Мироненко О.І., 2001; Грищенко И.И., Степанов Ю.М., 2002; , Сыропятов О.Г., Дегтярёва И.И., Дзеружинская Н.А., 2003). Вивчення ефектів сульпіриду у хворих на виразкову хворобу в поєднанні з ішемічною хворобою серця є важливим з точки зору корекції вегетативної дисфункції, гіперкатехоламінемії, а також епізодів “німої” ішемії міокарда, що стало підставою для окреслення мети й задач дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Запорізького державного медичного університету МОЗ України, є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії-2 Запорізького державного медичного університету ““Німа” ішемія міокарда у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги: принципи діагностики та диференційного лікування”(№ держ. реєстрації 0104U004096, шифр ІН. 14.01.02.03). У рамках зазначеної теми автором проведено вивчення особливостей варіабельності серцевого ритму, епізодів “німої” ішемії міокарда, вмісту катехоламінів у плазмі крові хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги та їх динаміки під впливом терапії сульпіридом.
Мета дослідження. Встановити особливості варіабельності серцевого ритму, епізодів “німої” ішемії міокарда та вмісту катехоламінів у плазмі крові хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги та оцінити вплив сульпіриду на ці показники.
Задачі дослідження:
Об'єкт дослідження –хворі на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, хворі на ішемічну хворобу серця зі стенокардією напруги, хворі на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги в процесі терапії сульпіридом, практично здорові особи.
Предмет дослідження –варіабельність серцевого ритму, епізоди “німої” ішемії міокарда та рівень катехоламінів в сироватці крові у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги.
Методи дослідження. Клінічне обстеження хворих, загальноклінічні лабораторні методи дослідження, фіброезофагогастродуоденоскопія, рН –метрія, електрокардіографія, добове моніторування електрокардіограми, аналіз варіабельності серцевого ритму, визначення в плазмі вмісту катехоламінів імуноферментним методом.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначено особливості варіабельності серцевого ритму та епізодів “німої” ішемії міокарда, плазмового вмісту катехоламінів у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги. Встановлено суттєве підвищення активності симпатичного та зменшення парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги порівняно з хворими на ішемічну хворобу серця, виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та практично здоровими особами; з`ясовано максимальну частоту та тривалість епізодів “німої” ішемії міокарда; виявлено достовірно вищий плазмовий вміст адреналіну, ніж у хворих на виразкову хворобу, а також норадреналіну порівняно з хворими на виразкову хворобу та хворими на ішемічну хворобу серця. Вперше доведено високу ефективність сульпіриду у складі комплексної терапії щодо корекції вегетативної дисфункції та епізодів “німої” ішемії міокарда у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги.
Практичне значення отриманих результатів. Показано високу діагностичну значущість добового моніторування ЕКГ з подальшим аналізом варіабельності серцевого ритму для оцінки активності різних ланок вегетативної нервової системи, а також ранньої діагностики епізодів “німої” ішемії міокарда, оцінки їх частоти і тривалості у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги. Доведено доцільність включення у комплексну терапію пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги, з виявленими ознаками гіперкатехоламінемії і діагностованими епізодами “німої” ішемії міокарда сульпіриду для нормалізації виявлених порушень.
Результати роботи впроваджені в практику відділень терапевтичного профілю Сумського обласного кардіологічного диспансеру, міської клінічної багатопрофільної лікарні №25 м. Харкова, центральної міської клінічної лікарні №1, №3 м. Донецька, міської клінічної багатопрофільної лікарні №1 м. Луганська, відділення невідкладної кардіології Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака м. Донецька, обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова та дорожньої клінічної лікарні м. Дніпропетровська, обласного клінічного кардіологічного диспансеру м. Івано–Франківська, міської лікарні №2 м. Мелітополя, міської лікарні №2 м. Кривого Рогу, обласного клінічного кардіологічного диспансеру, лікарні швидкої медичної допомоги та обласного госпіталю інвалідів війни м. Чернівців, обласної клінічної лікарні м. Запоріжжя. Матеріали дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрах госпітальної терапії №2 Запорізького державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно сформульовані мета і задачі дослідження, проведено пошук, аналіз і узагальнення літературних джерел із зазначеної проблеми, розроблено план проведення дослідження, виконано клінічне обстеження всіх пацієнтів і осіб, включених до контрольної групи, дослідження варіабельності серцевого ритму та епізодів “німої” ішемії міокарда за допомогою добового моніторування ЕКГ. За особистої участі автора проведені імуноферментні та біохімічні дослідження. Автором самостійно здійснювалося призначення сульпіриду хворим на виразкову хворобу в поєднанні зі стенокардією напруги. Особисто автором виконано статистичний аналіз матеріалів дослідження, сформульовано висновки, практичні рекомендації, відібрано дані, які послужили основою для опублікованих статей, написано дисертаційну роботу.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на Пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми” (м. Київ, 2003 р.); 58-й науково –практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю (м. Київ, 2003 р.); науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (м. Харків, 2003 р.); VII національному конгресі кардіологів України (м. Дніпропетровськ, 2004 р.); Ювілейному VIII з`їзді Всеукраїнського лікарського товариства, присвяченому 15 - річчю організації (м. Івано-Франківськ, 2005 р.); науково-практичній конференції “Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини в Україні” (м. Чернівці, 2005 р.); “Щорічних терапевтичних читаннях: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб”, присвячених пам`яті академіка Л.Т. Малої (м. Харків, 2005 р.). Апробація дисертаційної роботи пройшла на розширеному засіданні кафедри госпітальної терапії-2 Запорізького державного медичного університету 22 квітня 2005 року.
Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 11 праць, серед яких 4 статті у фахових наукових виданнях ВАК України, 5 робіт без співавторів.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 185 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що містить 381 джерело, з них 238 кирилицею і 143 латиною. Робота ілюстрована 17 рисунками, містить 31 таблицю.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Результати дослідження базуються на даних комплексного обстеження і динамічного спостереження за 150 хворими на ВХ ДПК та/або ІХС (СтН ІІ-ІІІ ФК), а також за 30 –ю практично здоровими особами.
Серед обстежених хворих було 95 чоловіків (63,33%) і 55 жінок (36,67%). Вік обстежених осіб склав 52,70±1,28 років (від 40 до 69 років), середній вік чоловіків дорівнював 50,95±1,22 років, жінок –,05±2,00 років. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб у віці від 42 до 63 років (середній вік – 53,53±1,25 років), серед них чоловіків - 18 (60,00%), жінок - 12 (40,00%).
Відповідно до мети і завдань дослідження обстежені особи були розподілені на чотири основні групи: 1 група –хворі на ВХ ДПК без клінічних проявів серцево-судинної патології (60 пацієнтів); 2 група –хворі на ІХС, СтН ІІ-ІІІ ФК без проявів гастроентерологічної патології (30 пацієнтів); 3 група - хворі на ВХ ДПК в поєднанні з ІХС, СтН ІІ-ІІІ ФК (60 пацієнтів); 4 група –практично здорових осіб.
У межах 1-ї і 3-ї груп були виділені підгрупи: 1А та 1Б, 3А та 3Б. Пацієнти підгруп 1А (30 хворих) і 3А (30 хворих) одержували тільки традиційну противиразкову та/або антиангінальну терапію відповідно. Хворим із підгруп 1Б (30 пацієнтів) та 3Б (також 30 пацієнтів), окрім антиангінальної і противиразкової терапії, призначали сульпірид (“Еглоніл”, Sanofi –Synthelabo) - внутрішньом`язово по 100 мг 1-2 рази на день упродовж 10 днів, потім перорально по 50 мг двічі на добу –протягом 3-х тижнів.
Для оцінки ВСР і показників епізодів “німої” ішемії міокарда досліджуваним хворим проводилося добове моніторування ЕКГ за допомогою апарату “СardioTens 01”(“Meditech”, Угорщина) з подальшим аналізом отриманих результатів за допомогою комп'ютерної програми “Medibase”. Пацієнти, згідно з інструкцією, вели щоденник про свою денну активність, якість сну, суб'єктивні відчуття під час проведення добового моніторування ЕКГ і часу прийому лікарських препаратів, що дозволяло оцінити характер ішемії міокарда. Варіабельність ритму серця оцінювали на підставі часових і частотних показників вивчення ВСР, прийнятих Робочою групою Європейського товариства кардіологів та Північноамериканського товариства електрофізіології та стимуляції (1996).
Критерієм ішемії міокарда за ЕКГ було горизонтальне або косонисхідне зниження сегмента ST на 1 мм і більше від ізолінії, що супроводжувалось (больова ішемія) або не супроводжувалось (“німа” ішемія) суб’єктивним відчуттям пацієнтів та було оцінено в їх щоденниках.
Оцінку вмісту адреналіну і норадреналіну в плазмі крові проводили, використовуючи імуноферментний набір “CatCombi ELISA”(“IBL”, Німеччина), згідно з доданою інструкцією. Величину екстинції визначали за допомогою планшетного фотометра “iEMS Reader MF” фірми “Labsystems” (Фінляндія).
Пацієнтам підгруп 1Б, 3А та 3Б проводилося контрольне дослідження через місяць після проведеного лікування.
Досліджувані величини представлені у вигляді: вибіркове середнє значення (стандартна помилка вибіркового середнього значення). Оцінку розбіжностей вибіркових сукупностей проводили, використовуючи t-критерій U. Gosset (Student), в його модифікації для невідомих дисперсій, рівність яких не передбачається. Оцінка ступеня взаємозв'язку між парами незалежних ознак, виражених у кількісній шкалі, здійснювалася за допомогою коефіцієнта рангової кореляції P. Spearman - R. Усі статистичні процедури проводили з використанням пакетів прикладних програм “Microsoft® Excel 97”(Microsoft®), “STATISTICA® for Windows 5.0”(StatSoft Inc.). Результати вважали достовірними при р<0,05.
Результати дослідження та їх обговорення. У пацієнтів з ВХ ДПК за даними часового аналізу ВСР за добовий період дослідження (табл. 1) показник SDNN, який характеризує вегетативну регуляцію серцевої діяльності в цілому, був знижений порівняно з контрольною групою на 14,87%. В той же час, цей показник у 1-й групі був достовірно вищим, ніж у осіб зі СтН на 19,90%; різниця з 3-ю групою склала 39,33%. Відповідно в 2-й групі показник SDNN був нижчим, ніж у контрольній групі на 29,00%; у 3-й групі різниця зі значенням контрольної групи склала 38,90%. У осіб з ІХС показник SDNN статистично значуще відрізнявся від відповідного значення у пацієнтів з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН на 16,21%. У осіб 1-ї групи показник rMSSD достовірно не відрізнявся від такого в контрольній групі, проте був достовірно вищим, ніж у пацієнтів зі СтН та ВХ ДПК в поєднанні зі СтН (на 63,26% і 28,63% відповідно). У осіб 2-ї групи показник rMSSD був достовірно вищим, ніж у 3-й групі на 26,92%. Значення цього показника у пацієнтів 2-ї і 3-ї груп були нижчі, ніж у контрольній групі, на 34,75% і 48,59% відповідно. Показник pNN50% був максимальним у пацієнтів контрольної групи та осіб з ВХ ДПК. Достовірне зниження цього показника відмічено у пацієнтів зі СтН (на 27,78% і на 52,12% відповідно) порівняно з 1-ю та контрольною групами, а також у осіб 3-ї групи (на 46,01% і 64,21% відповідно). Різниця між показниками pNN50% у осіб 2-ї та 3-ї груп також виявилася достовірною.
Загальна спектральна потужність була максимальною в контрольній групі, у осіб 1-ї групи показник був достовірно нижчим, ніж у контрольній групі, на 20,32%. Вірогідне зниження показника ТР виявлене у осіб 2-ї групи (на 25,96% порівняно з контрольною групою і на 7,07% порівняно з 1-ю групою), а також у пацієнтів 3-ї групи (на 35,53% і 19,09% відповідно). Показник VLF, що характеризує активність симпатичних впливів на серцеву діяльність, був мінімальним у групі осіб з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН, а також у осіб 2-ї групи. У пацієнтів з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН цей показник був нижчий, ніж у контрольній групі, на 54,86%. Потужність низькочастотного спектра ВСР, утворена більшою мірою за рахунок симпатичних впливів, у практично здорових осіб була мінімальною.
Таблиця 1
Характеристика варіабельності серцевого ритма у обстежених осіб
|
Показники |
Групи обстежених осіб |
|
1 група |
група |
група |
Контрольна група |
|
|
SDNN, мс |
109,255,14*# |
91,124,29*# |
,413,95* |
,336,72 |
|
rMSSD, мс |
49,062,38# |
,142,41*# |
,052,07* |
,455,14 |
|
pNN50%, % |
12,670,71*# |
9,150,66*# |
,840,53* |
,110,97 |
|
TINN, мс |
28,141,54# |
,711,38* |
,140,98* |
,512,38 |
|
TP, мс |
2729127*# |
118* |
105* |
192 |
|
VLF, мс |
52843*# |
48*# |
19* |
64 |
|
LF, мс |
127659 |
135463 |
65 |
128956 |
|
LFn, н.о. |
58,463,41# |
,913,88 |
,814,11* |
,703,25 |
|
HF, мс |
90745*# |
40*# |
36* |
38 |
|
HFn, н.о. |
41,551,71# |
,091,58* |
,191,36* |
,302,09 |
|
LF/HF |
1,550,06# |
,220,11* |
,680,15* |
,420,05 |
Примітка. *- вірогідність розбіжностей показників порівняно з контрольною групою
при p<0,05; - вірогідність розбіжностей показників порівняно з 2-ю групою
при p<0,05; # - вірогідність розбіжностей показників порівняно з 3-ю групою при p<0,05.
Потужність високочастотного спектра ВСР була максимальною у осіб з ВХ ДПК, перевищуючи відповідне значення HF контрольної групи в середньому на 10,34% (p<0,05). Зниження активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи відмічене у хворих зі СтН на 25,67%, ще більш виражені зміни були відмічені у пацієнтів з поєднанням ВХ ДПК і СтН, різниця з якими у осіб 1-ї групи досягла 73,75%. Показник HF у пацієнтів 3–ї групи знизився на 36,50% в порівнянні з контрольною групою. При розгляді спектральної потужності, вираженої в нормалізованих одиницях, найвища парасимпатична активність відмічена у пацієнтів 1-ї групи, де значення показника HFn досягали 41,55% і були достовірно вищими порівняно з 2-ю і 3-ю групами на 33,62% і 52,82% відповідно. У хворих 3-ї групи показник HFn був нище на 34,16% в порівнянні з контрольною групою. Різниця у співвідношенні LF/HF у осіб 1-ї групи, хворих 2-ї та 3-ї склала 36,52% і 47,47% відповідно. Переважання активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи у 2-й і 3-й групах виражалося у збільшенні співвідношення LF/HF порівняно зі значенням у практично здорових осіб на 56,06% і 88,60% відповідно.
Таким чином, у хворих на ВХ ДПК відмічено підвищення активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи. У пацієнтів зі СтН була підвищена активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Поєднання двох зазначених захворювань спричинялося до посилення вегетативної дисфункції та подальшого підвищення симпатичної активності.
У пацієнтів 1-ї групи плазмовий вміст адреналіну (табл. 2) був вищим, ніж у контрольній групі в 2,67 раза. У осіб 2-ї групи вміст адреналіну в плазмі був дещо вищим - у 3,42 раза порівняно з контрольною групою. У 3-й групі вміст адреналіну в плазмі був максимальним і відрізнявся від відповідного значення контрольної групи в 4,25 раза. Виявлено достовірно вищий плазмовий вміст адреналіну у пацієнтів 3-ї групи порівняно з 1-ю групою –на 59,38%, а також вміст адреналіну у пацієнтів 2-ї групи порівняно з 1-ю групою - відповідно на 28,13%. Різниця між вмістом адреналіну у осіб зі СтН, а також хворих на ВХ ДПК в поєднанні зі СтН була недостовірною.
Таблиця 2
Характеристика плазмового вмісту катехоламінів у обстежених осіб
|
Показники |
Групи обстежених пацієнтів |
|
1 група |
група |
група |
Контрольна група |
|
|
Адреналін, нг/мл |
0,32 ,02*# |
0,41 ,04* |
,51 ,04* |
,12 ,01 |
|
Норадреналін, нг/мл |
0,44 ,05# |
0,95 ,06*# |
,24 ,08* |
,47 ,03 |
Примітка. *- вірогідність розбіжностей показників порівняно з контрольною групою при p<0,05; - вірогідність розбіжностей показників порівняно з 2-ю групою при p<0,05; # - вірогідність розбіжностей показників порівняно з 3-ю групою при p<0,05.
При аналізі плазмового вмісту норадреналіну у обстежених осіб були отримані дещо інші результати. Так, максимальний вміст норадреналіну було відмічено в 3-й групі, де різниця з контрольною групою склала 2,64 раза. Плазмовий вміст норадреналіну у осіб 2-ї групи був вищим, ніж у контрольній, у 2,02 раза. Плазмовий вміст норадреналіну у хворих на ВХ ДПК був достовірно нижчим, ніж у осіб зі СтН, на 53,68%, ще більшою була виявлена різниця між 1-ю і 3-ю групами, яка склала 64,52%. У пацієнтів 2-ї групи відмічено достовірно нижчий вміст норадреналіну в плазмі, порівняно з відповідним показником 3-ї групи на 23,39%.
Найбільш високою частота виникнення епізодів ішемії міокарда була у пацієнтів з ВХ в поєднанні зі СтН (табл. 3), досягала 84,50%, що вище, ніж у практично здорових осіб у 22,00 раза, у 6,70 раза порівняно з хворими 1-ї групи і на 16,40% вище за відповідний показник у осіб 2-ї групи. У пацієнтів 2-ї групи показник частоти виникнення епізодів ішемії міокарда був вищим за відповідне значення 1-ї групи у 5,76 раза. У пацієнтів 1-ї групи, а також у практично здорових осіб були відмічені епізоди тільки “німої” ішемії міокарда. У 2-й групі лише п'ята частина епізодів ішемії супроводжувалася характерним больовим синдромом. У групі пацієнтів з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН питома вага епізодів “німої” ішемії міокарда була максимальною, склавши 90,10%. Середня кількість епізодів ішемії за добу була максимальною в 3-й групі й становила 11,51,6, що на 12,75% вище, ніж у пацієнтів зі СтН.
Таблиця 3
Характеристика епізодів ішемії міокарда у обстежених осіб
|
Показники |
Групи обстежених пацієнтів |
|
1 група |
група |
група |
Контрольна група |
|
|
ЧЕІМ, % |
12,6 |
,6 |
,5 |
,8 |
|
ПВНІМ, % |
100,0 |
,3 |
,1 |
,0 |
|
КЕІМ, n |
0,9±0,2 |
,2±1,4* |
,5±1,6* |
,3±0,2 |
|
ТЕБІМ, с |
- |
±8 |
±10 |
- |
|
ТЕНІМ, с |
32±4# |
±18* |
±21* |
±6 |
|
АST БІМ, мм |
- |
,32±0,08 |
,64±0,09 |
- |
|
АST НІМ, мм |
1,13±0,04# |
,28±0,05* |
,42±0,08* |
,12±0,06 |
|
ЧССST БІМ, уд/хв. |
- |
,11±3,26 |
,61±3,41 |
- |
|
ЧССST НІМ, уд/хв. |
98,46±3,62#* |
82,13±3,91* |
,60±3,86* |
,67±7,22 |
Примітка. *- вірогідність розбіжностей порівняно з контрольною групою при p<0,05;
# - вірогідність розбіжностей порівняно з 2-ю групою при p<0,05;
- вірогідність розбіжностей порівняно з 3-ю групою при p<0,05.
Епізоди ішемії міокарда з больовим синдромом були найбільш тривалими у осіб 3-ї групи. Різниця з 2-ю групою за цим показником була достовірною і склала 16,54%. У пацієнтів з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН була відмічена найбільша тривалість епізодів “німої” ішемії міокарда, що достовірно перевищувало середнє значення 2-ї групи на 18,29%, а також значення 1-ї і контрольної груп у 9,00 разів і 9,70 раза відповідно. Середня тривалість епізодів “німої” ішемії міокарда у осіб, що входили до 2-ої групи, була достовірно вищою, ніж у пацієнтів 1-ї групи, у 7,70 раза.
Найбільш вираженою була максимальна амплітуда депресії сегмента ST при больовій ішемії міокарда у пацієнтів з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН, достовірно перевищуючи відповідне значення 2-ї групи на 24,24%. При “німій” ішемії міокарда максимальна амплітуда зсуву сегмента ST була дещо меншою, ніж при больовій ішемії. У осіб, що страждають на ВХ ДПК в поєднанні зі СтН, цей показник був вищий, ніж у 2-й групі, на 10,94%. Різниця між 3-ю і 1-ю групами склала 25,66%, між 3-ю і контрольною групами - 26,79%. Під час максимальної депресії сегмента ST при больовій ішемії міокарда ЧСС у 3-й групі була достовірно вища, ніж у 2-й групі, на 10,35%. При “німій” ішемії міокарда найбільша ЧСС при максимальній депресії сегмента ST простежувалася у контрольній групі. Різниця між відповідним показником 1-ї, 2-ї і 3-ї груп порівняно з контрольною групою склала 33,05%, 29,40% і 19,74% відповідно. У 3-й групі цей показник був вищий, ніж у 1-й і 2-й групах на 19,88% і 13,70% відповідно.
Таким чином, у хворих на ВХ ДПК в поєднанні зі СтН відмічена найбільша частота і тривалість епізодів “німої” ішемії міокарда порівняно з відповідними даними хворих на ІХС, а також хворих на ВХ ДПК. При поєднанні вказаних захворювань епізоди “німої” ішемії міокарда супроводжувалися найбільшою амплітудою депресії сегмента ST. Частота серцевих скорочень при епізодах “німої” ішемії міокарда у хворих на ВХ ДПК в поєднанні зі СтН була значуще нижчою, ніж у осіб контрольної групи, що зумовлено виникненням змін на ЕКГ у останніх при підвищеному фізичному навантаженні.
У хворих на ВХ ДПК в поєднанні зі СтН виявлено кореляційний взаємозв'язок між часовими і частотними показниками ВСР. Активність різних відділів вегетативної нервової системи тісно корелювала з плазмовим вмістом адреналіну і норадреналіну, а також ЕКГ - ознаками “німої” ішемії міокарда. У пацієнтів 3-ї групи порівняно з особами, що страждають на ІХС, сила кореляції між досліджуваними показниками була більш вираженою, що підтверджує глибші патологічні зміни з боку вегетативної регуляції серцевої діяльності, а також ступінь вираженості ішемічних змін міокарда у пацієнтів з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН.
Найбільш виражені зміни показників ВСР на тлі терапії сульпіридом відмічені у пацієнтів з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН. Після проведеного лікування сульпіридом вірогідних розбіжностей за більшістю показників ВСР між 1-ю та 3-ю групами не було виявлено, хоча до початку терапії у осіб з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН були відмічені статистично значущі відмінності у бік активації симпатичного відділу вегетативної нервової системи порівняно з пацієнтами з ВХ ДПК.
При лікуванні сульпіридом у пацієнтів з ВХ ДПК вміст адреналіну знизився в середньому на 16,13%. Пацієнти з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН, що склали підгрупу 3А, після проведеного лікування мали такий показник плазмового вмісту адреналіну, який достовірно не відрізнявся від початкового. Навпаки, у пацієнтів 3-ї групи, яким був призначений сульпірид, вміст адреналіну знизився на 46,98%. Окрім цього, до початку лікування у осіб 3-ї групи були зареєстровані значення плазмового вмісту адреналіну, що достовірно перевищують значення 1-ї групи. Після лікування у пацієнтів підгрупи 3А значення вказаного показника зростало на 84,62% порівняно з підгрупою 1Б.
При лікуванні сульпіридом у пацієнтів з ВХ ДПК вміст норадреналіну в плазмі знизився на 6,82%. Пацієнти з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН, які не приймали сульпірид, після проведеного лікування мали показник плазмового вмісту норадреналіну, що достовірно не відрізнявся від початкового. В той же час, у пацієнтів 3-ї групи, яким було призначено сульпірид, плазмовий вміст норадреналіну знизився на 45,90%. Після лікування у пацієнтів підгрупи 3А плазмовий вміст норадреналіну був достовірно вищим, ніж у підгрупі 1Б, в 3,02 раза. У осіб 3-ї групи, які приймали сульпірид, він був достовірно нижчим, ніж у осіб підгрупи 3А, на 46,77%.
У пацієнтів 1-ї групи частота виникнення епізодів “німої” ішемії міокарда після проведеного лікування практично не змінилася. У 3-й групі показник частоти виникнення епізодів “німої” ішемії міокарда знизився в 2,44 раза у пацієнтів, які у складі комплексної терапії не приймали сульпірид, а також більш ніж у 4,50 раза у осіб з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН на тлі терапії сульпіридом. У 3-й групі відмічено деяке зниження даного показника. У хворих на ВХ ДПК, які приймали сульпірид, середня кількість епізодів ішемії міокарда за добу знизилася на 80,00%. Відмічено достовірне зниження показника середньої кількості епізодів ішемії міокарда за добу у пацієнтів з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН. У підгрупі 3А динаміка склала 52,73%, а найбільш виражені зміни показника були відмічені в підгрупі 3Б, де різниця порівняно з початковими даними склала 72,88%. Також після лікування у осіб 3-ї групи, які приймали сульпірид, показник середньої кількості епізодів ішемії міокарда за добу був достовірно нижчий, ніж у підгрупі 3А, на 38,46%. У пацієнтів підгрупи 3А динаміка середньої тривалості епізодів ішемії міокарда з больовим синдромом порівняно з початковими даними склала 35,86%. Ефективність проведеної терапії найбільш виражена в підгрупі 3Б, де середня тривалість епізодів ішемії міокарда з больовим синдромом, порівняно з початковими даними, знизилася на 55,70%. Максимальними були відмічені зміни в середній тривалості епізодів “німої” ішемії міокарда у хворих на ВХ ДПК в поєднанні зі стенокардією напруги, які приймали сульпірид – 58,84%.
При “німій” ішемії міокарда максимальна амплітуда депресії сегмента ST достовірно знизилася у осіб 3-ї групи, де різниця з початковими даними склала 8,97% і 16,31% відповідно для підгруп 3А і 3Б. У пацієнтів підгрупи 3А після лікування збереглися достовірно вищі значення досліджуваного показника порівняно з підгрупою 1Б, різниця з якою склала 23,48%. Лікування сульпіридом привело до появи достовірних відмінностей у цьому показнику між особами підгруп 3А і 3Б на 10,61%.
Частота серцевих скорочень під час максимальної депресії сегмента ST при больовій ішемії міокарда у пацієнтів підгрупи 3А не відрізнялася як до лікування, так і через місяць терапії. У хворих підгрупи 3Б, які упродовж одного місяця приймали сульпірид, відмічено достовірне зростання ЧСС, при якій виникали епізоди “німої” ішемії міокарда на 10,19%. Після проведеного лікування були зареєстровані вірогідні розбіжності між показником ЧСС, у хворих підгруп 3А та 3Б –на 11,75%. В той же час, після місяця лікування сульпіридом між хворими на ВХ ДПК та хворими на ВХ ДПК в поєднанні зі СтН вірогідні розбіжності не реєструвалися. Наведені дані свідчать про підвищення толерантності до фізичного навантаження у хворих на ВХ ДПК в поєднанні з СтН на тлі терапії сульпіридом у складі комплексної терапії.
Таким чином, у хворих на ВХ ДПК в поєднанні зі СтН лікування сульпіридом сприяло найбільш вираженій динаміці показників ВСР. Після проведеної терапії з більшості показників ВСР не було відмічено істотних відмінностей між хворими на ВХ ДПК, а також особами з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН, зареєстрованих до початку лікування сульпіридом. У пацієнтів з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН лікування сульпіридом сприяло достовірному зниженню плазмового вмісту адреналіну і норадреналіну, яке через місяць терапії достовірно не відрізнялося від відповідних значень групи осіб з ВХ ДПК. Терапія сульпіридом у пацієнтів з ВХ ДПК в поєднанні зі СтН істотно знизила кількість і тривалість епізодів “німої” ішемії міокарда, вираженість електрокардіографічних ознак ішемічних змін міокарда, що було ефективніше, ніж при проведенні тільки традиційної терапії.
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Чорна І.В. Вплив сульпіриду на варіабельність серцевого ритму та епізоди “німої” ішемії міокарда у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02-внутрішні хвороби. –Запорізький державний медичний університет МОЗ України, м. Запоріжжя, 2006.
При обстеженні хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки зі стенокардією напруги доведено суттєве підвищення активності симпатичного та зменшення парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи у порівнянні з пацієнтами з ішемічною хворобою серця, виразковою хворобою дванадцятипалої кишки та практично здоровими особами. У хворих з поєднанням цих захворювань виявлено достовірно вищий плазмовий вміст адреналіну, ніж у хворих на виразкову хворобу, а також норадреналіну в порівнянні з хворими на виразкову хворобу або ішемічну хворобу серця. Встановлено, що епізоди “німої” ішемії міокарда мали максимальну частоту та тривалість у хворих з поєднанням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та стенокардії напруги. Вперше визначено високу ефективність сульпірида у складі комплексної терапії щодо корекції вегетативної дисфункції та епізодів ішемії міокарда у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в поєднанні зі стенокардією напруги.
Ключові слова: варіабельність серцевого ритму, “німа” ішемія міокарда, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, стенокардія напруги, сульпірид.
АННОТАЦИЯ
Чёрная И.В. Влияние сульпирида на вариабельность сердечного ритма и эпизоды “немой” ишемии миокарда у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании со стенокардией напряжения. –Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02-внутренние болезни. –Запорожский государственный медицинский университет МЗ Украины, г. Запорожье, 2006.
Диссертация посвящена проблеме изучения особенностей вариабельности сердечного ритма, плазменного содержания катехоламинов, показателей эпизодов “немой” ишемии миокарда у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании со стенокардией напряжения, а также оценке динамики изучаемых показателей под влиянием терапии сульпиридом. Обследовано 150 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и/или ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II-III функционального класса и 30 практически здоровых лиц. Оценивали показатели вариабельности сердечного ритма, характеристики эпизодов “немой” ишемии миокарда, плазменное содержание адреналина и норадреналина. Пациенты обследованы до начала и через месяц приема сульпирида в составе комплексной терапии.
У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании со стенокардией установлены патологические изменения вариабельности сердечного ритма, которые характеризовались снижением часовых (SDNN на 38,90%, rMSSD на 48,59% pNN50% на 64,21%) и частотных (HF на 36,50%, HFn на 34,16%) показателей, увеличением LF/HF на 88,60% по сравнению с величиной соответствующих показателей у практически здоровых лиц; указанные изменения вариабельности сердечного ритма были более выражены в сравнении с больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и больными ишемической болезнью сердца (стенокардией напряжения).
У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании со стенокардией напряжения удельный вес эпизодов “немой” ишемии миокарда был максимальным, составив 90,10%. Показатели длительности эпизодов “немой” ишемии миокарда также у этих пациентов были наибольшими, что было дольше, чем у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в 9,00 раз и пациентов с ишемической болезнью сердца (стенокардией напряжения) на 18,29%. Среднее количество эпизодов ишемии миокарда за сутки было максимальным у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании со стенокардией напряжения.
Определено, что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании со стенокардией напряжения плазменное содержание адреналина и норадреналина было достоверно выше, чем у практически здоровых лиц в 4,25 раза и 2,64 раза соответственно, а также на 59,38% и 64,52% соответственно, чем у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Установлены корреляционные взаимосвязи между показателями вариабельности сердечного ритма, плазменным содержанием катехоламинов, частотой и длительностью эпизодов “немой” ишемии миокарда у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании со стенокардией напряжения по данным проведенного корреляционного анализа.
Применение сульпирида в составе комплексной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании со стенокардией напряжения на протяжении месяца способствовало снижению симпатического и повышению парасимпатического влияний на сердечную деятельность, достоверному снижению плазменного содержания адреналина и норадреналина на 46,98% и 45,90% соответственно, снижению количества и длительности эпизодов “немой” ишемии миокарда на 72,88% и 58,84% соответственно. Динамика указанных изменений была достоверно выше, чем у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании со стенокардией напряжения, в комплексной терапии которых сульпирид не использовался.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, “немая” ишемия миокарда, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, стенокардия напряжения, сульпирид.
ANNOTATION
Chorna I.V. – Sulpirid influence on heart rate variability and episodes of silence myocardial ischemia in patients with duodenal ulcer in combination with angina pectoris. - Manuscript.
Thesis for candidate of medical sciences scientific degree on specialty 14.01.02 –internal diseases. – Zaporizhzhia State Medical University of Ministry of Public Health of Ukraine, Zaporizhzhia, 2006.
The substantial increase of sympathic and decreasing of parasympatic vegetative nervous system activity in patients with duodenal ulcer in combination with angina pectoris of exertion comparing with patients with ischemic heart disease alone, duodenal ulcer alone and practically healthy persons were fixed during observation. In patients with combination of duodenal ulcer and angina pectoris of exertion plasma concentrations of adrenalin and noradrenalin were increased comparing with patients with ischemic heart disease alone, duodenal ulcer alone. The episodes of silence myocardial ischemia had maximal frequency and duration in patients with combination of duodenal ulcer and angina pectoris of exertion. High efficiency of sulpirid in complex therapy in relation to correction of vegetative dysfunction and episodes of myocardial ischemia in patients with duodenal ulcer in combination with angina pectoris of exertion was proved for the first time.
Key words: heart rate variability, silence myocardial ischemia, duodenal ulcer, angina pectoris, sulpirid.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
|
АST БІМ |
максимальна амплітуда зміщення сегмента ST при больовій ішемії міокарда |
|
АST НІМ |
максимальна амплітуда зміщення сегмента ST при “німій” ішемії міокарда |
|
ВСР |
варіабельність серцевого ритму |
|
ВХ |
виразкова хвороба |
|
ДПК |
дванадцятипала кишка |
|
ЕКГ |
електрокардіографія |
|
ІХС |
ішемічна хвороба серця |
|
КЕІМ |
середня кількість епізодів ішемії міокарда за добу |
|
СтН |
стенокардія напруги |
|
ЧЕІМ |
частота епізодів ішемії міокарда |
|
ЧСС |
частота серцевих скорочень |
|
ЧССST БІМ |
частота серцевих скорочень під час максимального зміщення сегмента ST при больовій ішемії міокарда |
|
ЧССST НІМ |
частота серцевих скорочень під час максимального зміщення сегмента ST при “німій” ішемії міокарда |
|
ТЕБІМ |
тривалість епізодів ішемії міокарда з больовим синдромом |
|
ТЕНІМ |
тривалість епізодів “німої” ішемії міокарда |
|
ПВНІМ |
питома вага “німої” ішемії міокарда |
|
ФК |
функціональний клас |
|
HF |
потужність спектра у діапазоні високих частот (0,15-0,4 Гц) |
|
HFn |
нормалізована потужність високочастотного спектра |
|
LF |
потужність спектра у діапазоні низьких частот (0,04-0,15 Гц) |
|
LFn |
нормалізована потужність низькочастотного спектра |
|
LF/HF |
показник симпатовагального балансу |
|
pNN50% |
відсоток інтервалів R-R від загальної кількості послідовних пар інтервалів, що розрізняються більш, ніж на 50 мс |
|
rMSSD |
квадратний корінь із суми квадратів різниці величин послідовних пар інтервалів R-R |
|
SDNN |
стандартне відхилення від середньої тривалості всіх синусових інтервалів R-R |
|
TINN |
триангулярний індекс |
|
ТР |
загальна спектральна потужність кардіоінтервалограми |
|
VLF |
потужність у діапазоні дуже низьких частот (менше 0,04 Гц) |
|
Підписано до друку 23.01.2006 р. Гарнітура Times New Roman. Папір друкарський. Формат 60х84 1/16. Умов. друк. арк. 0,8. Наклад 100 прим. Зам. № 3083. Надруковано з оригінал-макету в типографії Запорізького державного медичного університету м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26 |