Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. М.І. ПИРОГОВА
«Затверджено»
на методичній нараді
кафедри педіатрії № 2
завідувач кафедри
д-р мед. наук Дудник В.М.
« » _________ 2011 р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ
|
Навчальна дисципліна |
педіатрія |
|
Модуль № |
1 |
|
Змістовний модуль № |
3 |
|
Тема заняття 14 |
Диференційна діагностика захворювань гепатобіліарної системи у дітей. Невідкладна допомога при гострій печінковій недостатності. Синдром портальної гіпертензії. |
|
Курс |
6 |
|
Факультет |
медичний |
Вінниця 2011
Захворювання органів травлення мають широке розповсюдження та значне соціальне значення. В структурі загальної захворюваності в нашій країні їх частота складає більш ніж 100 на 1000 дітей і має тенденцію до збільшення. За останні 10 років поширеність гастроентерологічної патології у дітей збільшилась на 20%. Провідне місце в патології травної системи у дітей займають ураження верхнього відділу тракту. Висока інфікованість населення хелікобактером, пряма залежність між хелікобактер-асоційованими захворюваннями у молодому віці і розвитком атрофії і раку шлунку надалі, визначають актуальність і важливість своєчасного виявлення і адекватного лікування цих станів .
2. Конкретні цілі:
2.1. На підставі скарг, анамнезу і даних об’єктивного обстеження визначати різні клінічні варіанти та ускладнення при захворюванні гепатобіліарної системи у дітей
2.2 Визначати тактику ведення хворого при захворюваннях гепатобіліарної системи у дітей
2.3 Демонструвати вміння ведення медичної документації.
2.4 Планувати обстеження хворого.
2.5 Інтерпретувати дані лабораторно-інструментального обстеження.
2.6 Проводити диференціальну діагностику.
2.7 Ставити попередній діагноз.
2.8 Призначати лікування дітей з захворюваням гепатобіліарної системи.
2.9 Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та фахової субординації.
|
Назви попередніх дисциплін |
Отримані навички |
|
1. Анатомія 2. Фізіологія, пат. фізіологія 3. Фармакологія 4. Біохімія 5. Патологічна анатомія. 6. Пропедевтика внутрішніх хвороб 7. Факультетська та госпітальна педіатрія 8. Факультетська та госпітальна терапія |
Провести клінічне обстеження дитини з гастродуоденітом, виразковою хворобою шлунку; інтерпретувати дані лабораторно-інструментальних досліджень; постановка діагнозу з урахуванням анатомо-фізіологічних особливостей ШКТ у дітей, призначення лікування |
|
Термін |
Визначення |
|
Послідовність глибокої пальпації за Образцовим-Стражеско: |
Сигмовидна кишка, сліпа з апендикулярним відростком, ілеоцекальний кут та термінальний відділ тонкої, висхідний та нисхідний відділ товстої к-ки, шлунок, поперечно-ободова к-ка, печінка, селезінка, ДПК, підшлункова залоза. |
|
Жовтяниця |
Жовтушне забарвлення шкіри та слизових оболонок, внаслідок накопичення в крові надлишкової кількості білірубіну. |
|
„Синдром гострого живота” |
Симптомокомплекс при пошкодженнях та захворюваннях органів черевної порожнини та заочеревинного простору. |
|
Синдром портальної гіпертензії |
Підвищення тиску в системі ворітньої вени, розвиток колатерального кровообігу, спленомегалія. |
|
Синдром холестазу |
Порушення відтоку жовчі і накопиченням її компонентів в печінці та крові. |
5.2. Теоретичні питання до заняття:
5.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
Зміст теми:
ФУКЦІОНАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ ПАНКРЕАТО-БІЛІАРНОЇ ЗОНИ.
Панкреатична стеаторея – клінічний стан, обумовлений секреторною недостатністю підшлункової залози, що характеризується тимчасовим порушенням гідролізу жирів панкреатичними ферментами в порожнині дванадцятипалої кишки.
Етіологія: недостатня нейрогенна стимуляція панкреатичної секреції, здійснювана ацетилхоліном, що відповідає за синтез ферментної частини соку підшлункової залози.
У клініці досліджують диспепсичні явища: метеоризм, порушення випорожнення різного типу: частіше послаблення, рідше закреп або їх чергування. Частота виникнення порушень: від 1 до 3 разів на місяць до 2 – 4 разів на рік. Больовий синдром з’являється рідко, тільки при вираженому метеоризмі.
Обстеження й діагностичні критерії.
Діагноз підтверджується при наявності в копрограмі стеаторії. Стеаторія – наявність у калі великої кількості неперетравлених тригліцеридів. Характерний зовнішній вигляд калу: він стає напіврідким, маслянистим, має характерний білуватий вид за рахунок жирових включень.
Диференційна діагностика проводиться з хронічним панкреатитом, муковісцидозом, целіакією.
Лікування: Дієтичні заходи з обмеженням жирів і збагачення білками. З медикаментозних засобів використовують піногасники і сорбенти – у період наявності метеоризму. Для поліпшення перетравлення короткі курси ферментних препаратів.
ІІІ. Функціональний абдомінальний больовий синдром.
Функціональний абдомінальний біль характеризується епізодами, болю в животі, що повторюються з різною частотою протягом більше 3 місяців і не мають органічної природи.
Патогенез пов'язаний зі зміною чутливості рецепторного апарату до різних подразників і зниженням больового порогу при частоті в реалізації як центральних, так і периферичних больових рецепторів.
Діагностичні критерії:
- часто повторюваний або безперервний абдомінальний біль протягом 6 місяців;
- не пов'язаний із прийманням їжі або актом дефекації;
- виникає, як правило, у денний або ранковий час і стихає під час сну;
- відсутність органічних причин болю і недостатність ознак для діагностики інших функціональних гастроентерологічних захворювань.
Діагностичні критерії у дітей 1 року:
- вік – перші 6 місяців життя;
- тривалість симптомів більше 10 % від часу доби;
- незмінений характер випорожнень;
- збільшення в масі, що відповідає віку дитини.
Диференційну діагностику функціонального абдомінального болю у дітей раннього віку проводять з лактозою недостатністю, харчовою алергією, синдромом роздратованого кишечнику.
Лікування:
- дієта: виключення продуктів, що включають біль і сприяють підвищенню газоутворення (капуста, бобові, молоко, тваринний жир, шоколад, виноград, картопля, газовані напої, квас); при дитячій кишковій кольці – корекція харчування матері. При штучному вигодовуванні використовують кисломолочні суміші і суміші, збагачені пре- і пробіотиками, виключають суміші збагачені залізом;
- спазмолітині препарати: но-шпа, папаверин – парантерально 2-5 днів, внутрішньо: ріабол, дюспалгін, дицетел – до 2 тижнів;
- седативні засоби (препарати валеріани, пастирніка);
- ентеросорбенти (смекта, ентеросгель, поліфекан) 5-7 днів, піногасники (семетикон) – 3-5 днів – до 2 тижнів.
Абдомінальна мігрень являє собою гострий абдомінальний біль, що локалізується по середній лінії живота. Цей біль триває кілька годин і супроводжується блідістю й анорексією, нудотою, блювотою, похолоданням кінцівок.
Діагностичні критерії:
- протягом року три або більше пароксизмальних нападів сильного, гострого абдомінального болю, що локалізується по середній лінії живота і тривалість від 2-х годин до декількох днів
- відсутність структурних та біохімічних захворювань метаболізму, ШКТ і ЦНС;
- наявність не менше двох з наступних ознак:
1). головний біль при нападі;
2). фотофобія при нападі;
3). обтяжений сімейний анамнез щодо мігрені;
4). головний біль тільки з одного боку;
5). наявність продромального періоду, що складається із здорових розладів (затуманений або обмежений зір), моторний порушень (нерозбірлива мова, неможливість говорити).
Обстеження: УЗД з визначенням швидкості кровотоку в черевній аорті при доплерографії, ендоскопічні, рентгенографія органів черевної порожнини.
Лікування: призначення парантерально спазмолітичних препаратів і анальгетиків: но-шпа, папаверин, баралгін, трамадол; планова підтримуюча терапія внутрішньо: мебеверин, дицетел 7 – 10 днів; седативні засоби (валеріана, пустирник) до 2 тижнів.
Дисфункція імоцекальної зони – клінічні стани, що характеризуються періодично виникаючим больовим синдромом, який локалізується переважно у правій здухвинній ділянці. Причиною страждання є недостатність баугінієвої заслінки або клапана Герліха.
Клінічні прояви. Захворювання проявляється в будь якому віці. Болі у правій здухвинній області виникають як правило, без видимих причин: відсутній зв'язок із часом доби, що передує фізичним навантаженням, прийманням їжі, порушенням дефекації. Больовий синдром може бути досить інтенсивним і тривалим. При об’єктивному обстеженні визначається локальна блідість у правій здухвинній ділянці.
Обстеження й діагностичні критерії:
- в анамнезі 3 і більше епізодів нападів болю з локалізацією у правій здухвинній ділянці;
- запальні зміни в периферичній крові відсутні;
- фіброколоноскопія – недостатність баугіневої заслінки без або в поєднанні з лобіюванням слизової клубової кишки без гістологічних ознак запалення слизової кишки.
Лікування: постільний режим, парантерально спазмолітини (но-шпа, папаверин); прокінетики (мотиліум 2-4 тижня); масаж живота, ІРТ, фізлікування.
Діагностичні критерії дисфункції жовчного міхура (ЖМ)
1. Повторні епізоди помірної або важкої болі в епігастрії або правому підребер”ї тривалістю 20 хвилин та більше протягом, щонайменше, 3 міс. протягом року, у поєднанні з одним та більше зі слідуючих ознак:
Нудота, блювота
Ірадіація болі у спину або праву лопатку
Поява болі після прийому їжі
Поява болі у нічний час
2. Порушення функції ЖМ (при УЗД скорочення ЖМ після жовчогінного сніданку менше, ніж на 40%; при дуоденальному зондуванні – послаблення міхурного рефлексу – кількість міхурної жовчі підвищена – до 100-150 мл при нормі 30-70 мл, жовч виділяється повільно, маленькими порціями)
3. Відсутність структурних порушень, що пояснюють наявні симптоми
Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді (ДСО)
Виділяють 3 типи біліарної та 1 тип панкреатичної дисфункції.
Біліарна дисфункція сфінктера Одді 1 типу (ймовірність 65-95%)
Напад болю біліарного типу в поєднанні з 3 слідуючими ознаками:
Підвищення АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових дослідженнях
Затримка відтоку жовчі більше 45 хвилин
Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм
Біліарна дисфункція сфінктера Одді 2 типу(ймовірність (50-63%)
Напад болю біліарного типу в поєднанні з 1 або 2 слідуючими ознаками:
Підвищення АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових дослідженнях.
Затримка відтоку жовчі більше 45 хвилин
Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм.
Біліарна дисфункція сфінктера Одді 3 типу(ймовірність 12-28%)
Тільки напад болю біліарного типу.
Панкреатичний тип ДСО
Подібно біліарній дисфункції першого типу, панкреатичний тип ДСО може бути представлений класичною картиною панкреатита з гострими болями в епігастральній області та лівому підребер”ї, опоясуючого характеру, з ірадіацією під ліву лопатку; супроводжуватися підвищенням ліпази та амілази сироватки крові. При мінімальних проявах – подібно 3 типу біліарній ДСО – болі носять схожий характер, але не має підйома панкреатичних ферментів, у багатьох пацієнтів дані прояви можуть трактуватися як синдром функціонального абдомінального болю.
Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту
Діагностика:
Скринінгові методи діагностики:
Загальний білірубін та його фракції - одноразово;
АЛТ, АСТ, ЛФ; ГГТП - одноразово;
Амілаза сечі – одноразово;
УЗД (О) – при необхідності – повторно;
ЕФГДС з оглядом фатерова сосочка;
Уточнюючі методи:
УЗД з оцінкою стану ЖМ (з жовчогінним сніданком – 20 г сорбіту у 100 мл води, характерно збільшення діаметру холедоху після прийому жирної їжі) – одноразово (О);
Багатомоментне дуоденальне зондування (О) - одноразово
Лікування:
З метою нормалізації моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів та усунення спазму сфінктера Одді:
Міотропні смазмолітики протягом 1-2 міс.;
Селективні антагоністи Са протягом 1-2 міс.;
При наявності ознак гіпотонії жовчного міхура, “замазки” в ЖМ рекомендовано:
Жовчогінні засоби протягом 2-3 тижнів;
Прокінетики протягом 3-4 тижнів;
Сліпий дуоденальний тюбаж (з сорбітом та ін. жовчогінними речовинами) – 1 раз у 2-3 дні №3-5
Для купування гострих приступів болі внаслідок ДСО:
Міотропні спазмолітики в/м до зменшення вираженого болю;
Холінолітики в/м, в/в
Швидкодіючи нітрати
Антагоністи кальцію
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Діагностика:
Амілаза або ліпаза крові – одноразово;
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з інтрахоледохеальною манометрією - одноразово;
Проведення морфінно - простигмінового або морфінового тесту – одноразово;
Холесцинтіграфія з 99Тс - одноразово
Лікування:
6. Середня тривалість лікування
Середня тривалість амбулаторного лікування – 4 тижні.
7.Критерії ефективності лікування
Основні критерії ефективності лікування – зменшення або зникнення симптомів біліарної диспепсії, поліпшення якості життя.
8. Реабілітація
Слід дотримуватися тривалого режиму харчування з обмеженням жирної, смаженої їжі, рекомендувати часте дробне харчування (стіл №5), виключення алкоголю, газованої води. Хворі є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. При повторній появі диспепсичної симптоматики рекомендується терапія „за вимогою” в амбулаторних умовах. Санаторно-курортне лікування при стійкій ремисії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказські Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).
9. Диспансерне спостереження
Диспансерне спостереження не передбачається.
Диференціально-діагностичні критерії, т
ипів дискінезії жовчовивідних шляхів
|
Клініко-лабораторні ознаки |
Гіпертонічний тип |
Гіпотонічний тип |
Гіперкіне-тичнийтип |
Гіпокіне тичний тип |
Недостатність сфінктерів |
|
Енцефалопатія, емоційні перевантаження, невротичні реакції |
Характерні |
Не характерні |
Можливі |
Не харак терні |
Не характерні |
|
Локалізація болю |
Вгорі справа від пуп ка (проекція дванадцятипалої кишки) |
Праве підребер'я |
Праве підребер'я |
Праве підребер'я |
Біля пупка |
|
Характер болю |
Сильний, нападопо-дібний, що посилю ється на фоні стресо вих ситуацій, фізич ного навантаження |
Постійний, нию чий, відчуття тяжкості в пра вому підребер'ї |
Короткочас ний, помірної інтенсивності |
Помірний, відчуття тяжкості в правому підребер'ї |
Не визначений, що супрово джується бурчанням у животі |
|
Зв'язок із прийманням їжі |
Через 20—30 хв після приймання їжі, особливо холодної |
Через 1 —1,5 год після приймання жирної їжі |
Через 20— ЗО хв після їди |
Посилюється після приймання їжі, особливо жирної |
Не залежить від часу приймання їжі |
|
Апетит |
Знижений, часто хворий відмовляєть ся від їжі через страх виникнення болю |
Не змінений |
Знижений |
Не змінений |
Не змінений |
|
Характер випорожнень |
Закрепи |
Нормальний або схильний до закрепу |
Нормальний |
Нормальний або закрепи |
Проноси |
|
Копрограма |
Змін немає |
Змін немає |
Змін немає |
Змін немає |
Ознаки пору шень всмокту вання в тонкій кишці |
|
Печінка |
Збільшена незначно |
Збільшена незначно |
Не збільшена |
Збільшена незначно |
Не збільшена |
|
Субіктеричність склер і шкіри |
Спостерігається |
Спостерігається |
Відсутня |
Може бути |
Відсутня |
|
Селезінка |
Не збільшена |
Не збільшена |
Не збільшена |
Не збільшена |
Не збільшена |
|
Підвищення рівня білірубі ну, холестерину, лужної фосфатази в крові |
Може бути |
Часто |
Відсутнє |
Можливе |
Відсутнє |
|
Випорожнення жовчного міхура за даними УЗД: зменшення поперечника |
Уповільнене |
Нормальне, рідше уповільнене |
Прискорене |
Уповільнене |
Прискорене |
|
Зміни при дуоденальному зондуванні |
Збільшення часу від введення жовчогінного подразника до отримання порції В (більше ніж 10 хв) |
Збільшення об'єму порції В (більше ніж 40 мл) |
Збільшення швидкості виділення порції В (більше ніж 1,5 мл за 1 хв) |
Зменшення швидкості виділення порції В (менше ніж 1 мл за 1 хв) |
Збільшення об'єму порції А, довільне виді лення порції В і зменшення її об'єму |
|
Показник ру хової функції жовчного міхура (ПРФ) |
Більше ніж 0,75 |
0,59—0,75 |
Більше ніж 0,59 |
Менше ніж 0,75 |
Менше ніж 0,59 |
Д2хП,
Примітка: ПРФ = ,
Д,хпг
де Д1 — довжина жовчного міхура до приймання холекінетика, Д2 — після приймання холекінетика; П1 — поперечник жовчного міхура до приймання холекінетика, П2 — після його приймання.
Допоміжні матеріали:
Діагностика холецистохолангіту
Діагностика холецистохолангіту заснована на таких даних:
Діагноз хронічного холецистохолангіту підтверджують результа ти лабораторних досліджень. Однак тільки в період загострення може відзначатися помірний нейтрофільний лейкоцитоз з незначним збільшенням паличкоядерних нейтрофілів, а також ШОЕ.
Функціональні зміни печінки при хронічному холецистохолангіті трапляються не часто. Вони можуть бути в період загострення і про являтися у вигляді порушення антитоксичної, білоксинтетичної, про-тромбінутворюючої функцій печінки, пігментного, вуглеводного і жирового обміну. У дітей, що хворіють на холецистохолангіт, змен шується печінковий кровообіг, а це одна з головних причин порушен ня функції печінки, недостатність якої при різних захворюваннях може проявлятися 4 синдромами:
синдромом цитолізу, що означає пошкодження гепатоцитів аж до повного некрозу (підвищення рівня АСаТ, АЛаТ, 6-фруктозо-мо-нофосфат-альдолази, ізоферментів ЛДГ4-5, підвищення рівня сироват кового заліза);
синдромом мезенхімального запалення (підвищення вмісту ве-ликомолекулярних глобулінів, імуноглобулінів, позитивна тимоло ва проба, збільшення ШОЕ);
синдромом холестазу (підвищення активності лужної фосфата зи, лейцинамінопептидази, вмісту холестерину, зв'язаного білірубі ну, жовчних кислот);
синдромом гепатоцелюлярної недостатності (зниження рівня ткових альбумінів, холестерину, особливо зв'язаного з ефіром, бутирохолінестерази, протромбіну, проконвертину й АТФ).
Велике значення в діагностиці захворювань жовчовивідних шляхів оденальне зондування з подальшим мікроскопічним, біохіміч-актеріологічним дослідженням дуоденального вмісту, і мікроскопічному дослідженні дуоденального вмісту.
При Мікроскопічному дослідженні діагнос-значення має виявлення в жовчі порцій В і С великих круглих клітин, схожих на лейкоцити, — лейкоцитоїдів, кристалічних утво-тому числі кристалів холестерину, грудочок жовчних кислот і кальцію білірубінату, жирних кислот. Кількість лейкоцитів у здорової дитини не повинна перевищувати 10 у полі зору. Доб-) б провести фазово-контрастну мікроскопію жовчі, яка дозво-аліфіковано оцінити вигляд епітелію в дуоденальному вмісті, [йти його належність і стан слизової оболонки відповідних в жовчовивідних шляхів (десквамація епітелію, дистрофія), ормативним є біохімічне дослідження порцій дуоденального з визначенням у них вмісту холестерину, жовчних кислот, біліру-іпідного комплексу, вміст яких знижується при холецистохо-и У нормі вміст жовчних кислот (за Рейнхольдом—Вільсоном) у В— 15,1—30,2 ммоль/л, у порції С — 5,52—7,36 ммоль/л. Вміст ерину (за методом Енгельгардта і Смирнової) у порції В — коль/л, у порції С — 0,61 ммоль/л. Вміст білірубіну в порції В — ямоль/л, у порції С — 338,6 ммоль/л. При цьому відзначається *ення концентрації білка, диспротеїнхолія, збільшення концен-[£С, секреторного І£А, С-реактивного білка, лужної фосфатази, ення кількості лізоциму, гностична цінність бактеріологічного дослідження обмежена, енального вмісту частіше висівають кокову флору (стафілоко-•ерококи), кишкову паличку, протей (висівати необхідно всі три жовчі — А, В і С). іну інформацію про стан жовчовивідної системи одержують за »м внутрішньовенної холеграфії, який, крім розмірів, форми і, наявності конкрементів, ознак перихолециститу, дозволяє іти зображення жовчних протоків, оцінити рухову функцію і [йти ступінь порушення концентраційної здатності жовчного , що може відображати глибину морфофункціональних змін у іизовій оболонці, час ультразвукового дослідження при холециститі на ехогра-і;значається: ифузне стовщення стінок жовчного міхура більше ніж на 3 мм інформація; щільнення і (або) нерівність стінок органа; — зменшення об'єму порожнини органа (зморщений жовчний міхур);
— негомогенна порожнина жовчного міхура.
У разі порушення відтоку з міхура і застою жовчі в ньому видно ви ражений рівень рідини, що є скупченням точкових або дрібних лінійних ехо-сигналів, які відбиваються від кришталиків жовчних солей.
Тепловізорне дослідження виявляє ознаки порушеного теплообмі ну в ураженому органі. Динамічна білісцинтиграфія вказує на зни ження поглинальної й видільної функцій і зміну моторної функції жовчного міхура.
Диференціюють хронічний холецистохолангіт найчастіше з дис кінезіями жовчовивідних шляхів, жовчнокам'яною хворобою, захво рюваннями гастродуоденальної зони, підшлункової залози.
Приклади діагнозу.
Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпертонічним типом, спазм сфінктера Одді, синдром холестазу.
Хронічний холецистит, рецидивуючий перебіг, період загострення.
Прогноз при захворюваннях жовчовивідних шляхів
При набутих захворюваннях жовчовивідних шляхів прогноз завжди сприятливий. Можливість повного видужання залежить від наявності у хворого анатомічних дефектів жовчовивідних шляхів. При деяких аномаліях показане оперативне втручання.
Повного одужання в більшості випадків не спостерігається при холециститі після перенесеного вірусного гепатиту. Однак при хронічному холецистохолангіті можна домогтися стійкої багаторічної ремісії при правильному диспансерному спостереженні та лікуванні.
Прогноз при дискінезіях, не ускладнених хронічним холециститом, сприятливий для повного видужання, якщо виявлена й усунута причина дискінезії.
|
Частота огля дів фахівцями |
Педіатр — 1 раз на 6 міс; отоларинголог, стоматолог, невропатолог — 2 рази на рік |
|
Контрольно-діагностичні дослідження |
Дослідження випорожнень на наявність гельмінтів — 2 рази на рік; біохімічне дослідження крові, ультразвукове дослідження, дуоденальне зондування — за показаннями |
|
Тривалість спостереження |
2 роки |
|
Група занять фізичною культурою |
У перші 6 міс — підготовча зі звільненням від змагань; при гіпертонічних дискінезіях — звільнення від за нять фізичною культурою на 3 міс після загострення |
Схема диспансерного спостереження хворихдискінезіями жовчовивідних шляхів
Основні шляхи оздоровлення хворих з дискінезіями жовчовивідних шляхів на поліклінічному етапі
Необхідно продовжити призначене лікування після виписки зі стаціонару. Протирецидивне лікування — не рідше 2 разів на рік. 1. Дієта № 5 протягом 6 міс з подальшим її розширенням. ! 2. При гіпотонічному і гіпокінетичному типах дискінезії: Г — жовчогінні засоби — по 10—14 днів протягом 3 міс;
— дюбажі за Дем'яновим — 1—2 рази на тиждень курсами по 8— І 10 сеансів 2 рази на рік;
і. — лікувальна фізична культура;
— мінеральні води високої мінералізації в підігрітому вигляді за ВО—60 хв до їди (залежно від характеру шлункової секреції) 2 рази на ■рік протягом 3 — 4 тиж.
3. При гіпертонічному і гіперкінетичному типах дискінезії:
жовчогінний чай — по 2 тиж щомісяця протягом 6 міс;
седативні препарати — протягом 2 тиж, курси 2 рази на рік;
теплові фізіопроцедури — курсами по 10—12 сеансів 2 рази на рік;
мінеральні води слабкої мінералізації в гарячому або підігріто му вигляді — 5—6 разів на день протягом 3—4 тиж 2 рази на рік.
4. Санаторно-курортне лікування в санаторіях Трускавець, Моршин,
ВБерезівські Мінеральні Води, Рай-Оленівка, Миргород, Поляна.
Примітка: «сліпі зондування» за методикою Дем'янова проводять Кранці натще. Після приймання розчину холекінетика хворий лежить ■а теплій грілці на правому боці протягом 1—2 год. Використовують І такі розчини:
33 % гарячий розчин магнію сульфату (із розрахунку 1 мл на ■1 рік життя);
50—75 мл 20 % розчину сорбіту або ксиліту (0,3 г на 1 кг маси
через 1 год можна дати 1 столову ложку 33 % розчину магнію ■сульфату або 1/2 склянки гарячої лужної мінеральної води, через 2 год І необхідно зробити 8—10 присідань і дихальну гімнастику.
Жовчогінні чаї:
збір № 1: кукурудзяні рильця — 50 г, трава пташиного горцю — І 10 г, трава полину — 10 г;
збір № 2: квіти липи — 20 г, квіти ромашки — 10 г, квіти нагідок — 10 г;
збір № 3: листя м'яти — ЗО г, коріння кінського щавлю — 10 г, плоди шипшини — 10 г.
Столову ложку суміші заливають 200 мл окропу, настоюють ЗО— 40 хв.
Схема диспансерного спостереження хворих на хронічний холецистохолангіт
|
Частота оглядів фахівцями |
Педіатр — 1 раз на квартал на 1-му році життя, потім— 2 рази на рік; стоматолог, отоларинголог — 1—2 рази на рік; інші фахівці —за показаннями |
|
Контрольно-діагностичні дослідження |
Аналіз випорожнень на наявність гельмінтів — 2 рази на рік; ультразвукове дослідження — 1 раз на рік в перші 3 роки, дуоденальне зондування з біохімічним дослідженням жовчі — 2 рази на рік в 1-й рік спостереження, 1 раз — на 2-й рік, далі ці дослідження—за показаннями |
|
Тривалість спостереження |
Не менш як 3 роки ремісії |
|
Профілактичні щеплення |
Поза загостренням |
|
Група занять фізичною культурою |
Звільнення від занять фізичною культурою на 6 міс. Підготовча група (зі звільненням від стрибків та участі в змаганнях) на 2-му році спостереження, надалі — основна група |
Поліклінічний етап реабілітації хворих на хронічний холецистохолангіт
Необхідно продовжувати призначене лікування після виписки зі стаціонару протягом 3—4 міс. Протирецидивне лікування проводити 2 рази на рік наприкінці зими й літа (курс лікування повинен закін чуватися до періоду можливого загострення).
електрофорез магнію на ділянку правого підребер'я курсом 10— 12 сеансів;
аплікації озокериту, парафіну або грязелікування курсом 10— 12 сеансів;
— індуктотермія 10 сеансів на курс.
6. Мінеральна вода слабкої мінералізації — 2 рази на рік по 4—6 тиж
з урахуванням кислотоутворюючої функції шлунка.
Матеріали для самоконтролю:
Дитина 8 років, скаржиться на приступоподібну різку біль у правому підребер’ї при фізичному навантаженні. Шкіра, видимі сли-зові оболонки звичайного кольору. Зі сторони серця та легень патології немає. Живіт м’який, безболісний, печінка не збільшена, в точці Кера біль. При УЗД – жовчний міхур без особливостей, при використанні прокінетика жовчний міхур скоротився на 80%. Температура тіла, аналізи крові та сечі у нормі. Ваш діагноз?
Дискінезія жовчного міхура по гіперкінетичному типу
Дискінезія жовчного міхура по гіпокінетичному типу
Апендицит
Хронічний холецистит
Хронічний панкреатит
У 10-ти річної дівчинки протягом року відмічаються приступоподібні болі в правому підребер’ї після емоційного та фізичного перенапруження. Дівчинка дратлива, легко втомлюється. При обстежені загальний аналіз крові у нормі, при УЗ-дослідженні конк-рементів у жовчному міхурі немає. При дуоденальному зондуванні больовий приступ, жовчі не отримано. Діагностовано діскінезію жовчевивідних шляхів по гіпертонічно-гіперкинетичному типу. Виберіть оптимальну схему терапії.
Антибіотики, холекінетики
Холекінетики, проносні
Вітаміни, дуоденальні тюбажі
Антибіотики, мінеральні води
Седативні препарати, спазмолітики, теплові процедури
Дитині 7 років. Скаржиться на біль в животі приступоподібного характеру, який виникае після психічного навантаження, вживання холодних напоїв, морозива. Після клініко-інструментального обстеження виставлений діагноз: Дискінезія жовчного міхура по гіпертонічному типу. Які препарати слід призначати в першу чергу для лікування?
Холеретики та холекінетики
Седативні та холекінетики.
Спазмолітики та холеретики
Антиоксиданти
Антибіотики
При УЗД-дослідженні скоротливої здатності жовчного міхура у хлопчика віком 11 років виявлено, що поперечник міхура скоротився менше ніж на половину і показник рухової функції жовчного міхура (ПРФ) становить 0,7. Оптимальним було б призначити такій дитині.
Холеретики і холекінетики
Холеретики
Холекінетики
Спазмолітики
Нічого з вище перерахованого
У дівчинки 5 років діагностована дискінезія жовчного міхура по гіпотонічному типу. Що з перерахованого нижче недоцільно включати в комплексну терапію?
Фізіотерапія тонізуючого типу
Холекінетики
Дуоденальне зондування
Спазмолітичні препарати
Мінеральні води високої мінералізації
У хлопчика 12 років на фоні задовільного стану, нормальних розмірів печінки та селезінки з'явилася жовтяниця шкіри та склер. В аналізі крові: АлАт-0,6ммоль/ч л, загальний білірубін-51ммоль/л, прямий -10 мкмоль/л, непрямий - 41 мкмоль/л, Нb - 125 г/л, еритроцити -4,1х10*12г/л. Про яке захворювання можно думати в першу чергу?
Синдром Жільбера
Вірусний гепатит
Гемолітична анемія
Токсичний гепатит
Дискінезія біліарних шляхів
У формуванні хронічного холециститу найбільшу роль відіграють:
Бактеріальна і вірусна інфекція
Патогенні гриби
Гельмінти
Найпростіші
Стрес.
Найбільш характерна для дитячого віку стадія жовчнокам’яної хвороби:
Фізико-хімічна
Хірургічна
Латентна
Клінічна
Легка.
Серед аномалій розвитку та положення жовчного міхура переважають:
Аномалії кількості або будови
Аномалії положення
Аномалії розмірів
Аномалії форми.
Клінічний синдром, найменш властивий хронічному холецистохолангіту:
Больовий
Хронічного запору
Диспепсичний
Хронічної інтоксикації
Астеновегетативний синдром.
Задачі для самоконтролю:
№1. Дiвчинка 12 років, пред’являє: скарги на тупі болi в животi, ниючого характеру, що виникають через 30-45 хвилин після прийому їжi, слабкiсть, швидку втомлюванiсть, чаcтi головнi болi. Вперше nepepaxoвані скарги з'явилися 6 мicяцiв тому. Обстеження i лікування не проводилося.
Дитина з 10 pоків знаходиться на диспансерному облiку у невролога з приводу вегето -судинної дисфункції. Мати - 40 pоків, страждає на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. Батько - 42 роки, хронiчний гастродуоденіт.
Об'ЕКТИВНО: зрiст 137 см, маса 31 кг. Шкiрнi покриви блiдi. При пальпації живота в правому підребер’ї визначається напруженiсть м'язiв i болiснiсть, а також болicнiсть в епiгастрії. Печiнка виcтупає з-пiд краю реберної дуги на 0,5 см, край печiнки м'який, еластичний, безболiсний. Симптом Ортнера-Грекова (+). Випорожнення нерегулярні, оформленi, схільність до закрепів.
Загальний аналiз крові: НЬ - 110 г/л, К.П. - 0,90, еритроцити 4,0 Х1012/Л, лейкоцити - 7,Ох 109/л: n - 2%, с - 66%, е - 2%, л - 25%, м - 5%, ШОЕ - 7 мм/год.
Бiоxiмiчний аналiз кpовi: загальний бiлок - 72 г/л, АЛТ - 19 Од/л, АСТ-24 Од/л, амiлаза - 100 Од/л (норма 0-120), тимолова проба - 4 ОД, загальний бiлiрубiн - 15мкмоль/л, прямий - 3 мкмоль/л, непрямий – 12 мкмоль/л.
УЗД opгaнів черевної порожнини: печiнка - контyри piвнi, пapeнхіма гомогенна, ехогенність посилена, судини не розширенi, портальна вена не зміненa. Жовчний мixyp 85х37 мм (норма 75х30), cтiнки не потовщенi. Холедох - до 3,5 мм (норма 4), стiнки не потовщенi. Пiсля жовчогiнного сніданку - жовчний мixyp скоротився на 10%.
Завдання
Сформулюйте дiагноз.
Яке обстеження треба провести для уточнення діагнозу?
Випишіть даній дитині алохол.
Згідно якого протоколу МОЗ України буде проведено лікування та диспансерний нагляд?
№2. Хлопчик 7 років, поступив в стаціонар зі скаргами на біль в животі на протязі півроку. З прийомом їжі строгої залежності не простежується, частіше на думку матері біль виникає після емоційних перевантажень – багато бігає в дворі, грає в хокей. В анамнезі – коліінфекція в 5 міс., дизентерія – у 3 роки, часто хворіє на респіраторні захворювання. На протязі 6 місяців тричі обстежився на наявність яєць гельмінтів у калі – результат негативний.
Об'єктивно: стан серед. ст. важкості. Шкіра, видимі слизові чисті. Органи грудної клітки без патології. Живіт звичайної форми, при пальпації м'який, визначається невелика болючість навколо пупка й у правому підребер'ї. Печінка пальпується по краю реберної дуги. Є ознаки вегетодистонії – стійкий, червоний дермографізм, хитливий емоційно.
Поставте попередній діагноз.
Які обстеження треба провести для встановлення заключного діагнозу?
Які чинники сприяли появі ознак захворювання?
Випишіть даній дитині холосас
Згідно якого протоколу МОЗ України буде проведено лікування та диспансерний нагляд?
№3. Хлопчик, 13 років, поступив у гастроентерологічне відділення зі скаргами на болі в животі, що локалізуються в епігастрії та виникають через 15-20 хвилин після прийому їжі і тривають від 30 хвилин до декількох годин; зниження апетиту, нудоту, гіркоту в роті. Хворіє протягом 2 років, коли вперше з'явилися перераховані вище скарги, однак лікування не проводилося.
У 8 років дитина перенесла кишкову інфекцію. Харчується нерегулярно, любить копченості, смажену, жирну їжу, торти. Мати 40 років, страждає на хронічний холецистит. Батько - 42 роки, хворіє на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. Бабуся (по матері) має калькульозний холецистит.
Об'єктивно: стан дитини середньої ступені важкості, на шкірних покривах грудей і спини – поодинокі елементи у вигляді судинних зірочок. Живіт не збільшений, болісний в епігастрії при глибокій пальпації. Печінка виступає з-під краю реберної дуги +1 см - край м'який, еластичний, злегка болісний. Симптом Ортнера (+).
Загальний аналіз крові: НЬ - 120 г/л, К.П. - 0,9 0, еритроцити – 4,0х1012/л, лейкоцити - 10,5х 109/л: п - 5%, с - 70%, л – 23%, м – 2%, ШОЕ - 20 мм/год.
Загальний аналiз сечi: колiр - свiтло-жовтий, прозора, відносна щільність - 1,020, бiлок - немає, цукор - немає, епiтелiй - невелика кiлькiсть, лейкоцити - 1-2 в п/з, еритроцити - 0-1 в п/з, слиз - небагато, солi - немає, бактерії - немає.
Бiоxiмiчний аналiз кpовi: загальний бiлок - 65 г/л, АЛТ - 18 Од/л, АСТ-25 Од/л, амiлаза - 100 Од/л (норма 0-120), тимолова проба - 4 ОД, загальний бiлiрубiн - 15мкмоль/л, прямий - 3 мкмоль/л, непрямий 12 мкмоль/л.
ФГДС: слизова оболонка стравоходу рожева, кардія стуляється. Слизова оболонка шлунка в антральному відділі гіперемована, цибулина середніх розмірів, набрякла, гіперемована. Постбульбарні відділи не змінені.
УЗД opгaнів черевної порожнини: печiнка - контyри piвнi, пapeнхіма гомогенна, ехогенність не посилена, судини не розширенi, портальна вена не зміненa. Жовчний мixyp звичайної форми, cтiнки – до 5-6мм (норма 2 мм), виражена шаруватість стінок, внутрішні контури нерівні. Холедох - до 5,5 мм (норма 4), стiнки потовщенi.
1. Поставте діагноз.
2. Які зміни з боку загального аналізу крові свідчать про захворювання?
3. Яка дієтотерапія буде призначена.
4. Випишіть даній дитині хофітол.
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проведено лікування та диспансерний нагляд?
№4. Дитині 7 років. Скаржиться на біль в животі приступоподібного характеру, який виникає після психічного навантаження, вживання холодних напоїв, морозива. При огляді стан дитини середньої тяжкості. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді. Носове дихання вільне. Зів не гіперемований. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Живіт не збільшений, болісний в правому підребер’ї при глибокій пальпації. Фізіологічні випорожнення без особливостей.
Загальний аналіз крові: Нв-118г/л, Er-3,7х10/л, КП - 1,0, L-4,6х10/л, ШОЕ - 14 мм/год.
Загальний аналiз сечi: колiр - свiтло-жовтий, прозора, відносна щільність - 1,020, бiлок, цукор - немає, епiтелiй - невелика кiлькiсть, лейкоцити - 1-2 в п/з, еритроцити - 0-1 в п/з, слиз - небагато, солi - немає, бактерії - немає.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які обстеження треба провести для уточнення діагнозу?
3. Який чинник захворювання у даному випадку?
4. Випишіть даній дитині дюспаталін.
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проведено лікування та диспансерний нагляд?
№5. У гастроентерологічне відділення дитячої лікарні поступив хлопчик 13 років з скаргами на частий нападоподібний біль в правому підребер’ї та біля пупка, який виникає після фізичного навантаження протягом останніх 3 міс., схильність до закрепів. Під час об’єктивного обстеження: стан середнього ступеня важкості, шкіра звичайного кольору. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий в правому підребер’ї. Нижній край печінки на рівні реберної дуги, край гострий, не болючий. Фізіологічні випорожнення без особливостей. Заг. ан. крові: Нв-128г/л, Er-3,6×10, КП – 1,0, L-5,4×10, ШОЕ – 7 мм/г. Заг. ан. сечі – патології не виявлено. Кал на яйця глист, зіскрібок на ентеробіоз – негативні. Під час дуоденального зондування порцію В отримати не вдалося, порція А – без змін.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?
3. Про що свідчать дані дуоденального зондування?
4. Випишіть даній дитині гимекромон (Одестон).
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проведено лікування та диспансерний нагляд?
6. Дівчинка, 12 років, скаржиться на нападоподібний біль в правому підребер’ї, який підсилюється під час фізичного навантаження, після вживання жирної їжі, нудоту, поганий апетит, головний біль, втомлюваність. Хворіє протягом 5 років. При огляді стан дитини середньої тяжкості. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді, язик з жовто-сірим нашаруванням. Носове дихання вільне. Зів не гіперемований. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Живіт не збільшений, болісний в правому підребер’ї при пальпації. Позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Кера. Печінка виступає з-під краю ребрової дуги на 2 см, край гострий. Схильність до закрепів.
Загальний аналіз крові: Нв-118г/л, Er-3,7х10/л, КП - 1,0, L-4,6х10/л, ШОЕ - 14 мм/год.
Загальний аналiз сечi: колiр - свiтло-жовтий, прозора, відносна щільність - 1,020, бiлок - немає, цукор - немає, епiтелiй - невелика кiлькiсть, лейкоцити - 1-2 в п/з, еритроцити - 0-1 в п/з, слиз - небагато, солi - немає, бактерії - немає.
УЗД: стовщені та ущільнені стінки внутрішньопечінкових жовчних шляхів і жовчного міхура.
1. Поставте діагноз.
2. Які обстеження необхідно провести для диференціації діагнозу?
3. Які ознаки захворювання є у дівчини?
4. Випишіть даній дитині холензим.
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проведено лікування та диспансерний нагляд?
№7. У хворої 8-річної дитини часто з’являється біль у правому підребер’ї, що провокується фізичним навантаженням, жирною та жареною їжею. При огляді стан дитини середньої тяжкості. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді. Носове дихання вільне. Зів не гіперемований. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Пальпаторно виявляється позитивний симптом болючості в точці Кера. УЗД вказує на значне збільшення жовчного міхура, стінка його ущільнена, але не потовщена. Після прийому жовчогінного сніданку – жовчний міхур скоротився менше, ніж на 1/3 об’му.
1. Поставте діагноз.
2. Перерахуйте чинники даного захворювання.
3. Як називається симптом ураження жовчного міхура?
4. Випишіть даній дитині р-р магнія сульфат для сліпого зондування?
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проведено лікування та диспансерний нагляд?
№8. Дитина 12 років скаржиться на тупий ниючій біль у правому підребер'ї, який після фізичного навантаження і після їжі, зрідка супроводжується нудотою. Емоційно лабільна. Живіт болючий у правому підребер'ї, позитивні "міхурові" симптоми. Печінка +1 см , болюча при пальпації. Випорожнення без особливостей. Загальний білірубін хром - 22 мкмоль/л (прямий - 14 мкмоль/л, непрямий – 8 мкмоль/л). УЗ-дослідження: жовчний міхур збільшений, гіпотонічний, в просвіті жовчного міхура осадок.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які обстеження треба призначити для уточнення діагнозу?
3. Перерахуйте «міхурові» симптоми.
4. Випишіть даній дитині урсофальк
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проведено лікування та диспансерний нагляд?
№9. Хлопчик 12 pоків, пред'являє скарги на гострий бiль у животi, що локалiзується в правому підребер’ї, віддає в праву лопатку i поперекову дiлянку, нудоту.
Бiль у животi з'являється через 15 хвилин пiсля cніданку, що складається з бутерброда з маслом, яйця, кави. Подiбний приступ спостерiгався 7 мiсяцiв назад. Випорожнення перiодично знебарвленi.
Мати страждає на жовчнокам'яну хворобу (проведена холецистектомiя). У батька хронiчний racтpoдyoденіт, у бабусi (по матері) - калькульозний холецистит.
Об’єктивно: стан дитини важкий. Шкiра злегка жовтявого відтінку, склери субiктеричнi. Органи дихання i серцево-судинної системи без патологiї. При поверхневiй пальпацiї живота вiдзначається ригiднiсть м'язiв правоїl половини, болiснiсть. Перкуторно край печiнки +2 см. Mixypові симптоми: Мерфi (+), Ортнера (+), Георгiєвського-Мюссi (+).
Загальний аналіз кровi: НЬ - 130 г/л, еритроцити - 4Х1012/л, к.п. - 0,90, лейкоцити - 10х109/л: п - 7%, с - 62%, е - 2%, л - 24%, м - 5%, ШОЕ - 15 мм/год.
1. Поставте діагноз.
2. Які чинники призвели до розвитку захворювання?
3. Складіть план обстеження.
4. Випишіть даній дитині літофальк.
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проведено лікування та диспансерний нагляд? Вирішити питання про оперативне лікування.
№10. Хлопчик, 10 років, поступив у гастроентерологічне відділення зі скаргами на виражені болі в животі, що локалізуються в правому підребер’ї та виникають після прийому їжі, зниження апетиту, нудоту, гіркоту в роті зранку. Хворіє протягом року.
Стан дитини середньої важкості. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді. Носове дихання вільне. Зів не гіперемований. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Пальпаторно виявляється позитивний симптом болючості в точці Кера.
УЗД opгaнів черевної порожнини: печiнка - контyри piвнi, пapeнхіма гомогенна, ехогенність не посилена, судини не розширені, портальна вена не змінена. Жовчний мixyp збільшений, cтiнки – до 2 мм, через 1 годину після жовчогінного сніданку скоротився більш ніж на 2/3 від вихідного.
1. Поставте діагноз.
2. Складіть план обстеження.
3. Перерахуйте «міхурові» симптоми.
4. Випишіть даній дитині настойку валеріани.
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проведено лікування та диспансерний нагляд?
Література
Основна:
PAGE \* MERGEFORMAT18