Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава 2. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание, респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
Эпидемиология
ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям. По данным ВОЗ (1996), распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 : 1000, среди женщин - 7,33 : 1000. Преобладают лица старше 40 лет. ХОБЛ как причина смертности занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет.
Этиология и патогенез
ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести проявляется хроническим воспалительным процессом с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей и легочной паренхимы. Для больных ХОБЛ характерны снижение максимальной скорости выдоха и медленное, постепенное ухудшение газообменной функции легких, что отражает необратимый характер обструкции дыхательных путей.
Основные факторы риска (GOLD, 2006).
Генетические.
Вдыхание вредоносных частиц:
- табакокурение;
- производственные пыли (органические и неорганические);
- домашняя пыль (экология жилища);
- пыль вне дома (экология окружающей среды);
Рост и развитие легких.
Оксидативный стресс.
Пол.
Возраст.
Респираторные инфекции.
Социоэкономический статус питания.
Коморбидные состояния.
Хроническое воспаление при ХОБЛ – ключевой элемент прогрессирования заболевания. Основными компонентами патогенеза хронического воспаления является оксидативный стресс, протеолитическая деструкция ткани, иммунная недостаточность, колонизация микроорганизмов. Основные этапы патогенеза ХОБЛ представлены в таблице 32-1.
Таблица 32-1
Схема патогенеза ХОБЛ
|
Факторы риска |
|||||
|
Нарушение мукоцилиарного транспорта |
Дефекты слизеобразования |
Инфильтрация клетками-эффекторами |
Местный иммунодефицит |
Колони-зация микроор-ганизмов |
|
|
Спазм, отек, мукостаз |
|||||
|
Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием центролобулярной эмфиземы |
|||||
|
Нарушение вентиляционно- перфузионных отношений |
Гипоксия Гиперкапния |
Активация инфекции |
Легочная гипертензия Легочное сердце |
Эритроцитоз Гипервискозный синдром |
Утомле-ние дыха-тельной муску-латуры |
|
Снижение качества жизни |
Примечание. Пульмонология: Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина, 2009.
Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушение бронхиальной проходимости и развитию эмфиземы.
Условно основные механизмы патогенеза ХОБЛ можно разделить на пять составных частей, взаимно дополняющих друг друга (табл. 32-2).
Таблица 32-2
Основные патогенетические механизмы ХОБЛ
|
Группы механизмов |
Уровни нарушения |
|
Воспаление |
Увеличение числа клеток воспаления и их активация СD8+- лимфоциты, моноциты/макрофаги, нейтрофилы Увеличение продукции медиаторов воспаления ИЛ-8, ФНОα, лейкотриены-В4, оксиданты Нарушение баланса протеазы/антипротеазы Колонизация микроорганизмов |
|
Мукоцилиарная дисфункция |
Гиперсекреция бронхиальной слизи Редукция мукоцилиарного транспорта Повреждение слизистой |
|
Структурные изменения |
Гиперплазия/метаплазия бокаловидных клеток Гипертрофия слизистых желез Гипертрофия гладкой мускулатуры Фиброз воздухоносных путей Разрушение альвеол |
|
Снижение скорости потока выдыхаемого воздуха |
Обструкция/нарушение прикрепления альвеол к бронхиолам, спазм и гипертрофия гладкой мускулатуры, отек слизистой Потеря эластической тяги альвеол |
|
Системный (внелегочные) механизмы |
Гипотрофия Снижение индекса массы тела Остеопения, остеопороз Повреждение скелетных мышц: слабость, гипотрофия |
Примечание. Пульмонология: Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина, 2009.
Факторы, провоцирующие обострение заболевания:
Классификация ХОБЛ.
Соответствие основных клинических признаков показателям ФВД при разных стадиях ХОБЛ представлены в таблице 32-3.
Таблица 32-3
Соответствие основных клинических признаков показателям ФВД
|
Стадии ХОБЛ |
Основные клинические признаки |
Функциональные показатели |
|
I стадия (легкая) |
Непостоянный кашель. Одышка лишь при физической нагрузке или отсутствует |
ОФД1/ФЖЕЛ<70 % ОФВ1 ≥ 80% от должных величин |
|
II стадия (средне- тяжелая) |
Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам. Скудная мокрота. Одышка при физической нагрузке. |
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% 50% ≤ ОФВ1 < 80% |
|
III стадия (тяжелая) |
Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. |
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% 30% ≤ ОФВ1 < 50% |
|
IV стадия (крайне тяжелая) |
Постоянный кашель. Одышка в покое. Цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности |
ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30% |
Примечание. Пульмонология: Национальное руководство/ под ред. А.Г. Чучалина, 2009.
Для диагностики ХОБЛ наибольшее значение имеют следующие показатели:
ОФВ1 – объем форсированного выдоха в первую секунду,
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1/ФЖЕЛ – индекс Тиффно
Для исследования обратимости обструкции проводят спирометрию с любым бронходилататором. При необратимости обструкции показатель ОФВ1 увеличивается не более чем на 10%.
Клиническая картина.
По клиническим признакам выделяют 2 основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.
Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным (6-12 мес.), а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.
Обострения ХОБЛ – острые, периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью ≥2-3 дней).
Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением ее цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.
ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития заболевания. Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке.
При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнить спирометрию.
Приведенные признаки не являются диагностическими по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.
Диагностика заболевания складывается из ряда этапов: сведений, почерпнутых из беседы с больным (словесный портрет больного), данных объективного (физикального) обследования и результатов инструментально-лабораторных исследований.
Изучение словесного портрета больного.
Анализ жалоб (их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания).
Кашель (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) - наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, сначала не связываемые пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днем, редко ночью.
Мокрота (необходимо выяснить характер и ее количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл/сут), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение ее количества - признаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез и бронхоэктазы), хоть прожилки крови в мокроте могут появляться у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля.
Одышка (необходимо оценить ее выраженность, связь с физической нагрузкой). Одышка - кардинальный признак ХОБЛ: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях. Одышка может описываться пациентами по разному: «нарастание усилий при дыхании», «тяжесть», «воздушное голодание», «затрудненное дыхание».
Внелегочные проявления ХОБЛ: утренняя головная боль и сонливость днем, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение веса и потеря массы тела.
Осмотр больного.
Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение — признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
Оценка окраски кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности.
Осмотр грудной клетки: ее форма (деформация, «бочкообразная», малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах — признаки тяжело протекающей ХОБЛ.
Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких - признаки эмфиземы.
Аускультативная картина: дыхание жесткое или ослабленное везикулярное в сочетании с низким стоянием диафрагмы — признаки эмфиземы. Сухие низкотональные хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом - синдром обструкции.
Клинические формы ХОБЛ.
У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания можно выделить 2 клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную («розовые пыхтельщики») и бронхитическую («синие одутловатики») (табл. 32-4)
Таблица 32-4
Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжелом и
тяжелом течении
|
Симптомы |
Бронхитическая форма |
Эмфизематозная форма |
|
Соотношение основных симптомов |
Кашель > одышки |
Одышка > кашля |
|
Обструкция бронхов |
Выражена |
Выражена |
|
Гиперинфляция легких* |
Слабо выражена |
Сильно выражена |
|
Цвет кожи и видимых слизистых |
Диффузный синий |
Розово-серый |
|
Кашель |
С гиперсекрецией мокроты |
Малопродуктивный |
|
Изменения на рентгенограмме |
Диффузный пневмосклероз |
Эмфизема легких |
|
Легочное сердце |
В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация |
В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация |
|
Полицитемия, эритроцитоз |
Часто выражена, вязкость крови повышена |
Нехарактерны |
|
Кахексия |
Нехарактерна |
Часто имеется |
|
Вес больного |
Тучные больные |
Снижение веса |
|
Функциональные нарушения |
Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН |
Уменьшение DLCO. Преобладание ДН |
|
Нарушения газообмена |
PaO2< 60, PaCO2 >45 |
PaO2< 60, PaCO2 <45 |
|
Смерть |
В среднем возрасте |
В пожилом возрасте |
Примечание. *Гиперинфляция – повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии; ДН – дыхательная недостаточность; ЗСН – застойная сердечная недостаточность; DLCO – диффузионная способность легких по СО (Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина, 2008).
Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.
Лабораторные и инструментальные исследования.
Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, бодиплетизмография, пикфлоуметрия.)
Спирометрия.
Уменьшение просвета бронхиального дерева (ограничение воздушного потока) - важный документируемый фактор в диагностике ХОБЛ. Методы регистрации бронхиальной обструкции — спирометрия или пневмотахометрия, проводимые при выполнении форсированного экспираторного маневра.
Проведение бронходилатационного теста.
Тест проводят: 1) с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 мин; 2) с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг, оценка проводится через 45 мин; 3) возможно проведение теста с комбинацией бронхолитических лекарственных средств (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг — 4 дозы).
Примечание. Отменить β2-агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие β2-агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч.
Величина прироста ОФВ1>15% от должного и > 200 мл признана маркером положительного бронходилатационного ответа, и при получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.
Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности (гиперинфляции — перерастяжения) легких. Для выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей емкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, общепринято применение двух основных методов: бодиплетизмографии и измерения легочных объемов методом разведения инертных газов. Основным проявлением гипервоздушности легких служит повышение общей емкости легких.
Бодиплетизмография.
Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявляются изменением эластических свойств легочной ткани — повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли «давление-объем».
Обычно диффузионная способность при наличии симптомов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфиземы.
Пикфлоуметрия.
Пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остается до конца неясным, для выявления группы риска развития ХОБЛ как скрининговый метод и для установления негативного влияния различных поллютантов.
При ХОБЛ определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) — необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль ПСВ методом пикфлоуметрии.
Рентгенорадиологические исследования.
Рентгенография органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое обследование проводится для исключения других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.
Рентгенография органов грудной клетки дает возможность обнаружить эмфизему (на увеличение объема легких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл (определяемые как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей).
Компьютерная томография (КГ) у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить тонкую структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов.
Исследования крови.
Исследование газового состава крови. Исследование газов крови проводят пациентам при нарастании ощущения одышки, снижении значений ОФВ1 менее 50% от должного или с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.
Дыхательная недостаточность определяется при РаО2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО2 на уровне моря при вдыхании воздуха.
Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения насыщения крови и может являться средством выбора для обследования больных в условиях поликлиники. Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования SаО2, если SаО2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.
Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или легочное сердце или ОФВ1 < 50% от должных величин).
Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов не отмечается. С развитием гипоксемии формируется вторичный эритроцитоз (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови). Выявленная анемия может быть причиной одышки или усиливающим ее фактором.
Иммунологическое исследование крови для выявления признаков иммунной недостаточности при прогрессировании болезни.
Коагулогическое исследование крови проводят при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.
Исследование мокроты.
Цитология мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки (всегда должна существовать онкологическая настороженность, учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ).
Культуральное исследование мокроты проводится для идентификации микроорганизмов.
Другие исследования.
Электрокардиография. Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Эхокардиография. ЭхоКГ позволяет оценить и выявить признаки и степень легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца, признаки гипертрофии правых отделов сердца.
Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях: когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1 для контроля за эффективностью проводимой терапии и для отбора больных на реабилитационные программы. Тест с 6-минутной ходьбой является составляющим шкалы SCORE и позволяет сопоставить значения ОФВ1 с результатами шкалы MRC и индексом массы тела.
Бронхоскопическое исследование выполняется при бронхообструктивном синдроме для проведения дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулез и др.), санации бронхов.
Изучение качества жизни. Качество жизни — интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением, на работе и в быту. Для определения качества жизни применяют специальные опросники.
Таким образом, диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных: наличие факторов риска; клинические признаки, главными из которых являются экспираторная одышка и кашель; неуклонно прогрессирующее нарушение бронхиальной проходимости, оцениваемое по данным изучения функции внешнего дыхания (при динамическом наблюдении с повторным обследованием функции внешнего дыхания через 3 мес.); исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.
Дифференциальный диагноз ХОБЛ необходимо проводить в первую очередь с бронхиальной астмой (БА) (табл. 32-5).
Таблица 32-5
Основные критерии дифференциальной диагностики
ХОБЛ и БА (по А.Г. Чучалину, 2008).
|
Признаки |
ХОБЛ |
БА |
|
Возраст начала болезни |
Как правило старше 35-40 лет |
Чаще детский и молодой |
|
Курение в анамнезе |
Характерно |
Нехарактерно |
|
Внелегочные проявления аллергии |
Нехарактерны |
Характерны |
|
Симптомы (кашель |
Постоянны, прогрессируют медленно |
Клиническая изменчивость |
|
Отягощенная наследственность по астме |
Нехарактерна |
Характерна |
|
Бронхиальная обструкция |
Малообратима или необратима |
Обратима |
|
'Суточная вариабельность ПСВ |
< 15% |
>15% |
|
Бронхолитический тест с β2-агонистами |
Отрицательный |
Положительный |
|
Наличие легочного сердца |
Характерно при тяжелом течении |
Нехарактерно |
|
Тип воспаления |
Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8+Т-лимфоцитов |
Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение |
|
Медиаторы воспаления |
Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли α |
Лейкотриен D, интерлейкины 4,5,13 |
|
Эффективность терапии ГКС |
Низкая |
Высокая |
Сердечная недостаточность. Характерны мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. На рентгенограмме — расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких). На эутесте рестриктивные нарушения.
Бронхоэктазы. Отмечается отделение большого количества гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. «Барабанные палочки». Грубые разнотембровые и разнокалиберные хрипы при аускультации. На КТ — расширение бронхов, уплотнение их стенок.
Туберкулез. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или диссеминацию. Высокая заболеваемость в данном регионе. Необходимо провести микробиологическое исследование с целью выделения микобактерий туберкулеза из мокроты, плевральной жидкости, бронхоальвеолярного лаважа.
Облитерирующий бронхиолит. Развивается в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Нередко ревматоидный артрит.
Лечение.
Цели лечения ХОБЛ:
Основные направления лечения
Снижение влияния факторов риска.
Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения XОБЛ. Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему
Руководство по лечению табачной зависимости содержит
три программы:
Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты
Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий.
Образовательные программы.
Для больных ХОБЛ обучение играет важную роль. Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение больных с целью побуждения к отказу от курения. Обучение должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может быть в разных формах: консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации.
Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов заболевания, улучшения функций легких, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке.
Основные лекарственные препараты.
Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики.
Перечень наиболее употребляемых бронхорасширяющих средств представлены в таблице 32-6.
Таблица 32-6
Перечень наиболее употребляемых бронхорасширяющих средств (GOLD, 2006)
|
Бронходилататоры |
||||
|
Препараты |
Рекомендуемые разовые дозы |
Длительность действия, ч |
||
|
Дозирующие ингаляторы, мкг |
небулайзер |
Per os, мг |
||
|
β2- агонисты |
||||
|
Фенотерол |
100-200 |
- |
- |
4-6 |
|
Салбутамол |
100-200 |
2,5-5,0 |
4 |
4-6 |
|
Тербуталин |
250-500 |
5-10 |
5 |
4-6 |
|
Формотерол |
12-24 |
- |
- |
Более 12 |
|
Сальметерол |
50-100 |
- |
- |
Более 12 |
|
Антихолинергические препараты |
||||
|
Ипратропия бромид |
40-80 |
0,25-0,5 |
- |
6-8 |
|
Тиотропия бромид |
18 |
24 |
||
|
Медилксантины |
||||
|
Теофиллин |
100-400 |
Различная, до 12 |
В соответствии со степенью тяжести ХОБЛ показана базисная терапия (табл. 32-7).
Таблица 32-7
Базисная терапия ХОБЛ
|
I стадия |
М-холинолитики |
|
II стадия |
М-холинолитики β2-агонисты Метилксантины (по показаниям) Модификация способов доставки (небулайзеры, спейсеры) |
|
III-IV стадии |
М-холинолитики β2-агонисты Метилксантины Доставка ингаляционных препаратов с помощью спейсеров и небулайзеров |
Примечание. Пульмонология: Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чучалина, 2009.
При стабильном течении ХОБЛ комбинация антихолинергических ЛС с β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия более эффективна, чем каждый из ЛС в отдельности.
Небулайзерная терапия бронхолитическими ЛС проводится больным с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (стадии III и IV заболевания), особенно если они отмечали улучшение после лечения при обострении заболевания.
Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения приведена в таблице 32-8.
Показания для назначения ингаляционных ГКС дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях:
Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется. Возможно назначение ГКС коротким курсом (2 недели).
Таблица 32-8
Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
|
На легкой стадии (I): не показано На среднетяжелой (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях: регулярный прием М-холинолитиков короткого действия или регулярный прием М-холинолитиков длительного действия или регулярный прием β2-агонистов длительного действия или регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия или регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или ингаляционные β2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия или регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия |
Примечание. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина, 2008.
Схема лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ представлены в таблице 32-9.
Таблица 32-9
Схема лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
|
Все стадии (I — легкая, II - среднетяжелая; III — тяжелая; IV — крайне тяжелая) Исключение факторов риска. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной. Ингаляции одного из нижеперечисленных ЛС по необходимости: сальбутамол (200-400 мкг), фенотерол (200-400 мкг), ипратропия бромида (40 мкг), фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы) Стадии II, III, IV (II — среднетяжелая; III — тяжелая; IV — крайне тяжелая) Регулярные ингаляции: ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут или сальметерол 50 мкг 2 р/сут или формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут или фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 раза/сут или ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут +сальметерол 50 мкг 2 р/сут или формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут или ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут +внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р/сут или сальметерол 50 мкг 2 р/сут или Формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р/сут или ипратропия бромид 40 мкг 4 раза/сут или тиотропия бромид 18 мкг 1 раз/сут+сальметерол 50 мкг 2 р/сут или формотерол «Турбухалер» 4,5-9,0 мкг или формотерол «Аутохалер» 12-24 мкг 2 р/сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р/сут. Реабилитационные мероприятия Стадии III и IV (III — тяжелая; IV — крайне тяжелая) Беклометазон 1000-1500 мкг/сут или будесонида 800-1200 мкг/сут, или флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут — при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС или Фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 раза/сут) или формотерола 4,5 мкг+ будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 раза/сут) — показания те же, что и для ингаляционных ГКС. Реабилитационные мероприятия |
Примечание. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина, 2008.
Прочие лекарственные средства.
Вакцины.
С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре - первой половине ноября.
Муколитические средства.
Мукоактивные ЛС при ХОБЛ назначают только больным с вязкой мокротой.
Немедикаментозное лечение.
Кислородотерапия, хирургическое лечение, реабилитация.
Кислородотерапия
Кислородотерапия применяется у пациентов с дыхательной недостаточностью (ДН). Использование кислорода у пациентов с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях. Такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ).
Хирургическое лечение
Буллэктомия приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции легких у больных ХОБЛ
Реабилитация
Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.
Физические тренировки
Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, вело-эргометр); кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъем гантелей 0,2-1,4 кг, ручной эргометр).
Лечение больных при обострении ХОБЛ.
Классификация обострения ХОБЛ, основанная на клинических проявлениях эпизодов обострения и их исходах:
- ступень (уровень) 1: лечение в домашних условиях;
- ступень (уровень) 2: госпитализация в стационар;
- ступень (уровень) 3: необходима респираторная поддержка.
Факторы риска развития обострения ХОБЛ:
- инфекция: вирусная (Rhinovirus spp., Influenza); бактериальная (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.);
- вредные факторы окружающей среды;
- загрязненный воздух;
- длительная кислородотерапия;
- неэффективная легочная реанимация
Диагностика обострения ХОБЛ основывается на определенных клинических и диагностических критериях (табл. 32-10).
Таблица 32-10
Клинические признаки и объем диагностического обследования при обострении ХОБЛ
|
|
Ступень 1 |
Ступень 2 |
Ступень 3 |
|
Анамнез заболевания Сопутствующая патология1 Частые обострения Степень тяжести |
+ + Легкая/ средняя |
+++ +++ Средняя/ тяжелая |
+++ +++ Тяжелая |
|
Физикальные данные Гемодинамика Участие дыхательной мускулатуры, тахипное Сохранение симптомов после проведения терапии |
Стабильная Нет Нет |
Стабильная ++ ++ |
Стабильная/нестабильная +++ +++ |
|
Диагностические исследования Сатурация кислорода Газы крови Рентгенография грудной клетки Анализы крови2 Определение концентрации ЛС в сыворотке крови3 |
Да Нет Нет Нет При необходимости |
Да Да Да Да При необходимости |
Да Да Да Да При необходимости |
|
Окраска мокроты по Грамму и бактериологическое исследование мокроты ЭКГ |
Нет 4 Нет |
Да Да |
Да Да |
Примечание: + - маловероятно; ++ - вероятно; +++ - очень вероятно;
1 - сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и/или печеночная недостаточность);
2- анализы крови включают клинический анализ, определение электролитов, почечные и печеночные пробы;
3 - определяется, если больной принимает теофиллины, варфарин, карбамазепим, дигоксин;
4- определяется, если больной принимает антибиотики.
Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях
- При легком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приема бронхолитических ЛС.
- Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + бетта2-агонисты короткого действия).
- При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина.
Antonisen и соавт. (1987) предложили три важных критерия обострения, требующего антибактериальной терапии: нарастание одышки, нарастание объема выделяемой мокроты, появление гнойной мокроты.
- При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
- При среднетяжелом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II-III поколения (цефуроксимааксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.
- Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.
Показания для госпитализации.
Усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое);
- исходно тяжелое течение ХОБЛ;
- появление новых симптомов, характеризующих степень выражен-ности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отеки);
- отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения;
- или ухудшение состояния пациента на фоне лечения;
- тяжелые сопутствующие заболевания;
- впервые возникшее нарушение сердечного ритма;
- необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;
- пожилой возраст больного с отягощенным соматическим статусом;
- невозможность лечения в домашних условиях.
Прогноз.
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения ОФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.