БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Министерства здравоохранения и социального развити
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
КАФЕДРА ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ С КУРСАМИ
ОНКОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ИПО
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Ручкин В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Колосова Наталья Петровна
Клинический диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого ст I. Гр. III
Сопутствующие: Хронический бронхит
Куратор-студент 5 курса Л-503а группы
Еникеева Э.Н.
Уфа, 2012 год
Паспортная часть
Колосова Наталья Петровна
43 лет.
ОАО “КуамАПП”, лаборант
Кумертау, ул. Пушкина 17 кв.
35.05. 2012.
Диагноз основной: Периферический рак верхней доли правого легкого ст I. Гр. III
Сопутсвующий диагноз: Хронический бронхит
Жалобы при поступлении
При поступлении предъявлял жалобы на возникновении одышки, кашель, слабость, утомляемость.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с мая 2012 г. Опухоль была выявлена в мае 2012г. при обследовании по поводу миомы матки.
Anamnesis vitae
Родилась в 1968 году в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Образование полное среднее. Проживает с мужем.
Жилищно-бытовые условия и санитарно-гигиенические условия проживания соответствуют норме.
Режим и регулярность приема пищи, её характер, калорийность, разнообразие соответствует потребностям организма, энергозатратам.
Наследственный анамнез не отягощен. В отношении сахарного диабета наследование патологии не прослеживается, и в отношении других эндокринных болезней тоже.
Вредные привычки отрицает.
Из перенесённых заболеваний: детские инфекции (корь, ветряная оспа), ОРВИ, простудные заболевания.
Непереносимости пищевых продуктов, различных лекарственных средств не отмечает.
Гемотрансфузий не проводилось.
Данные физического исследования.
Общее состояние:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы физиологической окраски. Эластичность кожи и тургор тканей в норме. Подкожно-жировая клетчатка незначительно выражена. Отеков нет. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Температура тела в пределах нормы.
Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, не обложен налетом, сосочки умеренно выражены.
Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, паховые) не пальпируются, не видны, безболезненны. Местного повышения температуры и гиперемии над лимфатическими узлами не обнаруживается.
Осанка правильная, походка ровная. Суставы не изменены, нормальной конфигурации, безболезненны, объем движений полный.
Мышцы развиты умеренно, симметрично, тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны. При осмотре опорно–двигательного аппарата деформаций и болезненности при пальпации и поколачивании не выявлено.
Система органов дыхания
Осмотр:
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеничная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены, ширина межреберных промежутков умеренная. Хронических заболеваний со стороны органов дыхания не отмечает.
Пальпация:
Грудная клетка нормальной эластичности, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний крайVI-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край VI-го ребра
по l. axillaris anterior- VII ребро
по l. axillaris media- VIII ребро
по l. axillaris posterior- IX ребро
по l. scapuiaris- X ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка XI-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- VII ребро
по l. axillaris media- IX ребро
по l. axillaris posterior- IX ребро
по l. scapuiaris- X ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка XI-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 4 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксиллярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксиллярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация:
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Система кровообращения
Не предъявляет никаких- либо жалоб со стороны ССС: нет болей за грудиной, АД систолическое -120 мм.рт.ст., диастолическое - 80 мм.рт.ст., т.е. соответствует норме, «перебои» в работе сердца не отмечает, одышки при небольшой физической нагрузке нет.
Осмотр:
Пульсация сонных артерий не усилена, набухания и видимой пульсации шейных вен не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация:
Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной артерий; стенка их эластичная.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, нормальной силы, ограниченный.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
- правая: в IV межреберье по правому краю грудины;
- левая: в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;
- верхняя: на уровне III ребра по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца равен 12см.
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
- правая: в IV межреберье по левому краю грудины;
- левая: на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
- верхняя: на уровне IV ребра.
При аускультации тоны ритмичные, приглушенные. Число сердечных сокращений –75 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Система пищеварения
Жалобы:
Больная жалоб и болей со стороны желудочно-кишечного тракта не отмечает. Диспепсических явлений не отмечает. Аппетит хороший. Стул 1-2 раза в сутки, по количеству умеренный, цвет кала коричневый.
Осмотр:
Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки умеренно выражены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Слизистая губ, нёбных дужек, щек, нёба, задней стенки глотки бледно-розовая, чистая, блестящая.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Пупок втянут, видимой перистальтики желудка, кишечника не определяется. Пульсации, увеличения внутренних органов и грыжевых выпячиваний не определяется.
Пальпация:
Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая методичная скользящая пальпация по Образцову–Стражеско:
нисходящая ободочная кишка при пальпации безболезненна, сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно-плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Большая кривизна желудка пальпируется на протяжении 10-12 см в виде валика. Привратник не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, не выходит из- под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. При аускультации над областью печени патологических шумов не выслушивается.
Селезенка: не пальпируется. При перкуссии по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.
Система мочеотделения
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Отеков нет, мочеиспускание не затруднено.
Гинекологический анамнез: Месячные с 15 лет. По 2-4 дня, через 23-24 дня.
Молочные железы без патологии.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена. Мягко-эластической консистенции, при пальпации безболезненна.
Нервная система
Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон нарушен из-за ночных болей в области послеоперационной раны. Самочувствие после пробуждения хорошее.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, стойкий. Походка и речь не нарушены.
Местное проявление основного заболевания
Опухоль первичная 2,0 см*1,8см верхняя доля правого легкого.
Регионарные метастазы не обнаружены. Отдельные метастазы не обнаружены.
Первичная опухоль после лечения отсутствует.
Предварительный диагноз
Диагноз основной: Периферический рак верхней доли правого легкого ст I. Гр. III
Сопутсвующий диагноз: Хронический бронхит
План обследования и результаты обследования
1. ОАК от 31.05.2012:
эритроциты- 4,42*1012/ л
гемоглобин- 125 г/л
лейкоциты- 4,9*109/ л
тромбоциты- 205*109
СОЭ 4 мм/ч
ОАК от 08.06.2012:
эритроциты- 4,11*1012/ л
гемоглобин- 121 г/л
лейкоциты- 11,5*109/ л
тромбоциты- 187*109
СОЭ 12мм/ч
2. ОАМ от 31.05.2012:
цвет – с/ж
прозрачность прозр.
плотность- 1008
белок- отр.
Лейк. 2-4-3
Эпителий 20-15
Эритр. –
ОАМ от 08.06.2012:
цвет –желт.
прозрачность мутн.
плотность- 1025
белок-0,05
Лейк. В больш кол.
Эпителий един.
Эритр. Един.
3. БХ от 31.05.2012:
TP 70г/л
ALB 40 г/л
ALT 9 ед.
AST 14 ед.
TBIL 7,8 мкмоль/л
CHOL 4,31 ммоль/л
GLUC 5,0 ммоль/л
UREA 4,6 ммоль/л
K+ 4,05 ммоль/л
Na+ 144,8 ммоль/л
4. Коагулограмма от 31.05.2012
ПТВ по Квику 106%
МНО 0,96
АПТВ 37 сек
ФибриногенА 3,3 г/л
РФМК 4,0 мг:
Этаноловая проба отр.
5. Кровь на RW- отр.
6. Кровь на ИФА - антител к ВИЧ не обнаружено
7. Группа крови B(III), Rh+
8. Рентгенография ОГК Опухоль в S2 с неровными бугристыми контурами, втягивает плевру.
9. КТ Регионарные л/узлы не увеличены. Отдаленных метастазов не выявлено.
10. ФБС Опухолевой патологии в бронхах не выявлено.
11. ФВД от 31.05.2012 Нормальная спирометрия.
12. ЭКГ от 31.05.2012 Ритм синусовый. ЧСС 71 уд. в мин. Вертикальная ЭОС. Умеренное неспецифическое изменение миокарда.
13. Гистология от 9.06.2012 Низкодифференцированная аденокарцинома.
Заключительный клинический диагноз и его обоснование
Диагноз основной: Периферический рак верхней доли правого легкого ст I. Гр. III
Сопутсвующий диагноз: Хронический бронхит
Выставлен на основании:
- жалоб на одышку, кашель, слабость, утомляемость
- анамнеза болезни – Считает себя больной с мая 2012 г. Опухоль была выявлена в мае 2012г. при обследовании по поводу миомы матки.
- данных лабораторных и дополнительных методов исследования
Рентгенография ОГК Опухоль в S2 с неровными бугристыми контурами, втягивает плевру.
КТ Регионарные л/узлы не увеличены. Отдаленных метастазов не выявлено.
Гистология от 9.06.2012 Низкодифференцированная аденокарцинома.
Дифференциальный диагноз
В дифференциально-диагностический ряд с периферическим раком можно поставить десятки заболеваний, сопровождающихся формированием уплотнения в легком. На первом месте по частоте и
сходству рентгенологической картины стоит туберкулема. В дифференциальной диагностике периферического рака и туберкулемы следует учитывать клиническую картину. Периферический рак на ранних стадиях развития обычно протекает бессимптомно, в то время как при обострении туберкулемы появляются признаки интоксикации: слабость, утомляемость, понижение аппетита, небольшая потеря массы тела, субфебрилитет, анемия, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ. Следует, правда, иметь в виду, что описанные симптомы на ранних стадиях развития туберкулеза выражены слабо, и они непостоянны. Микобактерии туберкулеза обнаруживают лишь у части больных, нередко лишь при многократных исследованиях. Основной упор в дифференциальной рентгенологической диагностике туберкулем и периферического рака делается на выявление туберкулезного фона - пневмосклероза, очагов, кальцинированных включений.
Рак Панкоста представляет собой разновидность периферического рака. Это рак верхушки легкого, распространяющийся на грудной клетку. Для этой формы характерны инфильтративный рост, разрушение ребер, появление резких болей в руке и триады Горнера (миоз, птоз и энофтальм), вызванных вовлечением в процесс шейно-плечевого нервного сплетения, шейно-грудного отдела симпатического ствола и крупных сосудов.
В дифференцировании периферического рака с другими узловыми
образованиями определенные трудности вызывают так называемые шаровидные пневмонии. Подобные образования в рентгенологическом изображении, включая компьютерную томографию, имеют вид довольно крупных фокусов - инфильтратов
диаметром 5-7 см округлой или неправильно округлой формы с довольно четкими неровными "лохматыми" контурами. Нередко наблюдается также конвергенция окружающих фиброзных тяжей и сосудистого рисунка в сторону фокуса с
формированием спикулообразной тяжистости, схожей с периферическим раком. В отличие от обычной очаговой пневмонии эти образования создают затемнение более высокой оптической плотности. Структура таких образований неоднородна. На томограммах (особенно на КТ) в области инфильтрата обычно выявляются множественные полости деструкции неправильной, иногда щелевидной формы, различного размера, придающие инфильтрату вид ноздреватости наподобие швейцарского сыра. В рентгенологическом изображении подобные образования весьма похожи на периферический рак.
Шаровидная пневмония постепенно рассасывается, однако для этого обычно требуется длительное время, иногда проходит несколько месяцев, прежде чем инфильтрат подвергается полной регрессии. В конечном счете на месте пневмонического фокуса остается звездчатый рубец, весьма похожий на периферический рак.
Дневник
13.06.12г.
На момент осмотра жалобы на слабость.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розово окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,8°С. Видимые слизистые бледно-розовые, блестящие, чистые. Зев чистый. Небные миндалины не увеличены.
Аускультативно сердечные тоны нормальной звучности. ЧСС – 71 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. АД 120/80 мм.рт.ст.
При аускультации над лёгкими определяется жесткое дыхание, справа ослаблено. ЧД – 18 в минуту. Язык влажный, чистый. Миндалины не увеличены. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Мочеиспускание не нарушено.
Лечение получает в полном объеме.
Дренажи удалены. Перевязка.
14.06.12г.
На момент осмотра жалобы на слабость.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розово окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,8°С. Видимые слизистые бледно-розовые, блестящие, чистые. Зев чистый. Небные миндалины не увеличены.
Аускультаивно сердечные тоны нормальной звучности. ЧСС – 72 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. АД 130/80 мм.рт.ст.
При аускультации над лёгкими определяется жесткое дыхание, справа ослаблено. ЧД – 19 в минуту. Язык влажный, чистый. Миндалины не увеличены. Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Мочеиспускание не нарушено.
Лечение получает в полном объеме. Рекомендовано продолжить лечение.
Перевязка.
Лечение
Режим палатный.
Стол ОВД.
Хирургическое лечение
Предоперационный эпикриз
Пациент Колосова Н.П. 43 года
Поступила в 1 х/о РКОД 30.05.2012 г.
Диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого ст I. Гр. III
Сопутсвующий диагноз: Хронический бронхит
На основании проведенных методов обследования установлена следующая распространенность опухоли (сTNM)
Т Опухоль в S2 до 2,5 см с неровными бугристыми контурами, втягивает плевру
N Регионарные л/узлы не увеличены
M Отдаленных метастазов не выявлено
Гистология Нет верификации
Абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению не выявлено
Планируется операция Верхняя Лобэктомия справа
Пациент с объемом предстоящей операции ознакомлен, о возможных осложнениях информирован, добровольное согласие на хирургическое лечение получено.
Леч.врач к.м.н. В.В.Ручкин.
Протокол операции
Пациент Колосова Н.П. 43 года
Диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого ст I. Гр. III
Сопутсвующий диагноз: Хронический бронхит
Операция Верхняя Лобэктомия справа
Хирурги В.В.Ручкин, З.С.Абдуллин
Анестезиолог Э.Г.Ракипова
Анестезистка Р.Т.Мухсинова
Опер. сестра Р.И.Ахметова
Дата 6.06.2012 Начало 12.30 Продолжительность 2 часа
Ход операции: Под наркозом произведена боковая миниторакотомия справа в 4 межреберье. При ревизии: опухоль в S2 до 2,5 см неровными бугристыми контурами, втягивает плевру, регионарные л/узлы не увеличены. Установлены ранорасширители. Мобилизована, дважды перевязана и пересечена верхняя легочная вена. Мобилизованы, дважды перевязаны и пересечены артерии верхней доли (передний ствол, А1 и А2). Мобилизован ВДБ с л/узлами до 0,6 см, пересечен с оставлением 1 полукольца. Культя ВДБ ушита узловыми швами РDS 3/0. Верхняя доля отделена от средней и нижней по междолевой борозде при помощи аппарата УО-60. Линия механического шва укреплена при помощи непрерывного шва РDS 3/0.Пересечена легочная связка. Контроль на гемостаз, аэростаз, инородные тела. Плевральная полость дренирована 2 силиконовыми дренажами. Торакотомная рана ушита послойно. Ас. повязка.
Макропрепарат: Верхняя доля правого легкого, опухоль в S2 до 2,5 см с неровными бугристыми контурами, втягивает плевру, в корне доли л/узлы до 6 мм. Макропрепарат отправлен на морфологическое исследование.
Хирург к.м.н. В.В.Ручкин
Эпикриз
Колосова Наталья Петровна 43 года поступила в РКОД 30.05.2012 с жалобами на одышку, кашель, слабость, утомляемость. Считает себя больной с мая 2012 г. Опухоль была выявлена в мае 2012г. при обследовании по поводу миомы матки.
Состояние удовлетворительное.
Данные лабораторных методов исследования:
1. ОАК от 31.05.2012: Эритр.- 4,42*1012/ л,Hb- 125 г/л, лейк.- 4,9*109/ л, тр.- 205*109, СОЭ 4 мм/ч
ОАК от 08.06.2012: эритр.- 4,11*1012/ л, Hb- 121 г/л, лейк.- 11,5*109/ л, тр.- 187*109, СОЭ 12мм/ч
2. ОАМ от 31.05.2012:с/ж, прозр., 1008,белок- отр., Лейк. 2-4-3, Эпителий 20-15, Эритр. –
ОАМ от 08.06.2012: желт., мутн., 1025, белок-0,05, Лейк. В больш кол., Эпителий един., Эритр. Един.
3. БХ от 31.05.2012:
TP 70г/л
ALB 40 г/л
ALT 9 ед.
AST 14 ед.
TBIL 7,8 мкмоль/л
CHOL 4,31 ммоль/л
GLUC 5,0 ммоль/л
UREA 4,6 ммоль/л
K+ 4,05 ммоль/л
Na+ 144,8 ммоль/л
4. Коагулограмма от 31.05.2012
ПТВ по Квику 106%
МНО 0,96
АПТВ 37 сек
ФибриногенА 3,3 г/л
РФМК 4,0 мг:
Этаноловая проба отр.
5. Кровь на RW- отр.
6. Кровь на ИФА - антител к ВИЧ не обнаружено
7. Группа крови B(III), Rh+
Данные инструментальных методов исследования:
8. Рентгенография ОГК Опухоль в S2 с неровными бугристыми контурами, втягивает плевру.
9. КТ Регионарные л/узлы не увеличены. Отдаленных метастазов не выявлено.
10. ФБС Опухолевой патологии в бронхах не выявлено.
11. ФВД от 31.05.2012 Нормальная спирометрия.
12. ЭКГ от 31.05.2012 Ритм синусовый. ЧСС 71 уд. в мин. Вертикальная ЭОС. Умеренное неспецифическое изменение миокарда.
13. Гистология от 9.06.2012 Низкодифференцированная аденокарцинома.
Основной диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого ст I. Гр. III
Сопутствующие: Хронический бронхит
Проведено лечение: 6.06.2012 Верхняя Лобэктомия справа. Послеоперационный период протекает без осложнений.
Рекомендации: Ограничение физической нагрузки 3-4 мес. Наблюдение у онколога по месту жительства, рентгенография ОГК и УЗИ ОБП(ежеквартально), или КТ ОГК и в/3 ОБП.
Использованная литература
- Ганцев.Ш.Х. Онкология. Учебник для студентов медицинских вузов. 2-е изд.- М.-МИА.-2006.
- Ганцев Ш.Х. Онкология в фотографиях и рисунках.- Электронный учебник -2000.
- Ганцев Ш.Х.Онкология. Электронный учебник для студентов медицинских ВУЗов рекомендованный УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. -2003.
- Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас онкологии. МИА.- М.-2007.
Ганцев Ш.Х., Назметдинов М.Я., Мустафин М.А. Рак легкого. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. М.-МИА.-2003
2. Первые на луне Ноги ~ атавизм С О Д Е Р Ж А Н И Е Введение
3. Анализ и диагностика финансового состояния предприятия
4. статья была бы лучше если бы пришлось писать о положении дел в театральной режиссуре Видимо нет
5. Історія української конституції.html
6. Татар мо~ы Общие положения Настоящее Положение определяет порядок организации и п
7. РОССИЙСКАЯ ТАМОЖЕННАЯ АКАДЕМИЯ Владивостокский филиал Кафедра управления УЧЕБНОМЕ
8. на тему- Протестантская этика и деловая западная культура
9. ЛОР - рецепты
10. О практике применения судами законодательства о мерах пресечения в виде заключения под стражу домашнего ар
11. Карл Барт.html
12. Інформаційні системи (20 питань)
13. Дремлет вся натура
14. США- Земля желтого дьявола
15. Лекция 10 Квадратичные формы
16. Ru Все книги автора Эта же книга в других форматах Приятного чтения Андрей Николаевич Кочергин
17. Цель работы ~ определение способа увеличения пропускной способности каналов подходящего для
18. модуль3`9- Робота номерів обслуги на елементах ЗРК при підготовці до ведення бою
19. этической ответственности
20. Дарсі є створення безпечних умов праці