I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Студент должен знать, что основой диагностики заболева нии хирургического и терапевтического профиля является тща тельно и правильно собранный анамнез, который проводится по определенной схеме.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Общие сведения о больном. C'raтистический анамнез.
а) фамилия
б) ИМЯ, OT'K'Cl'itO
в) возраст
г) пол
Д) национальность
с) семенное положение ж) образованно з) место работы и) профессия к) должность л) домашний адрес м) дата поступления
и) кем направлен, (поликлинникой, скорой помощью, переведен из другого отделения, обратился сам)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
а) основное заболевание
б) сопутствующие заболевания
в) осложнения
II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО И ИХ ДЕТАЛИЗАЦИЯ
(жалобы больного при поступлении)
Необходимо подробно изложить все жалобы больного, кото рые касаются заболевания, по поводу которого больной обратился к врачу.
Для выяснения жалоб больному задают вопрос: что Вас бес покоит?, на что Вы жалуетесь? И дают больному возможность свободно рассказать о своих ощущениях, переживаниях. В про цессе ответа необходимо тактично корректировать беседу наводя щими вопросами, уточнениями, одновременно делая заметки в виде черновых записей. Если больной очень разговорчив и излагает, не имеющие непосредственного отношения к жалобам, то не обходимо путем деликатной осторожно коррекции придать бесе де целенаправленную форму. Если больной излагает жалобы не достаточно полно, то нужно выяснить более настойчиво все необ ходимые детали.
Уточнив основные жалобы больного, переходят к их детализации, причем необходимо выяснить все жалобы, которые отно сятся к данной системе.
При описании каждой жалобы необходимо дать их подроб ную характеристику:
— условия возникновения (при физической нагрузке, стрессовых ситуациях, волнении, в покое и т.. д.);
— характер (постоянный или и виде приступов);
— интенсивность; . .
— выраженность;
— продолжительность;
— иррадиация;
— связь с другими жалобами;
— от каких мероприятии они проходят или уменьшаются. Каждая жалоба, предъявленная больным, должна быть тщатель но изучена анамнестически. Всесторонний подробный опрос боль ного даст возможность выяснить заболевание органа или системы, на которую при объективном исследовании надо обратить внима ние.
111. ОПРОС ПО СИСТЕМЕ OPГAНOB (Status praesens subjcctivus)
Для того, чтобы иметь полное представление о больном, не обходимо задать вопросы, которые будут характеризовать состо яние всех систем организма.
Описание каждой системы должно быть изложено подробно, с выяснением всех детален каждой жалобы. Излагать все жало бы больных необходимо в повествовательной форме, а не в виде односложных ответов на поставленные вопросы.
Расспрос о функциональном состоянии отдельных органов и систем проводится в определенном порядке:
1. Нервная система (состояние нервной системы и различные ее нарушения описываются в порядке последо вательного выяснения следующих данных:
— как больной оценивает тип своей нервной системы (спокойный, раздражительный, вспыльчивый;;
— сон (полный, прерывистый, беспокойный, бессонница, сновиденья, кошмары);
— память (сохранена, снижена в отношении ближайших и отда ленных событий);
- головные боли (локализация, продолжительность, причины и время появления, интенсивность, характер: сжимающие, д.авящие, распирающие, сопровождаются ли тошночой, рвотой, на рушение зрения,слуха);
- головокружения, шум в ушах, периодичность, выраженность, связь с другимн явлениями:
— эмоциональная сфера: настроение подавленное, бодрое, спо койное, резкая смена “Нервность”, плаксивость, возбудимость, настоичнвость, самообладание, выдержка, поведение при дей ствии чрезвычайных раздражителен, внимание, отношение к окружающим больного людям;
— работоспособность: сохранена, снижена, утрачена, интерес к работе;
— бывают ли обморочные состояния (частота, причины), судоро ги мышц нижних конечностей, чувство онемения различных участков тела, изменения чувствительности и движения ко нечностей. 2. Органы чувств
Следует 'описать динамику состояния органов чувств за вре мя болезни:
— зрение (не изменилось, ухудшилось, быстрая утомляемость);
— слух (не ослаблен ли, глухота на одно, оба уха), шум в ушах, гноетечение из уха;
— обжине (нет ли изменении, не утрачено ли, восприятие различ ных запахов);
— осязание (сохранено или нарушено, его проявления);
- вкус (сохранен, изменен, извращен).
3- Органы дыхания
Описание состояния дыхательной системы проводится в сле дующей последовательности:
— нос: дыхание через нос, свободное, затрудненное, выделения (количество, характер, запах), носовые кровотечения;
— гортань: ощущения сухости, царапанье в горле, охриплость го лоса, болезненность при глотании;
— боли в области грудной клетки: локализация, характер (ко лотите, тупые, ноющие острые), иррадиация, продолжитель ность, связь с дыханием, кашлем, изменением положения те ла: указать, что уменьшает, облегчает или снимает боли:
— кашель? постоянный, периодический, приступообразный, интен сивность, характер, время появления или усиления, причины появления, сухой или влажный;
- мокрота: консистенция (вязкая, жидкая), характер (слизистая, гнойная, серозная, кровянистая); цвет, запах (без особенностей, .зловонный, гнилостный), количество за сутки, как выде ляется (равномерно на протяжении дня или сразу в большом количестве, н какое время (утром, днем), в каком положении больною, особенности отхаркивания (легко, с трудом);
- кровохарканье: постоянное пли периодическое (как часто и когда), количество крови в - мокроте, прожилки крови, чистая кровь, сгустки крови, цвет (алая, темная), ржавая мокрота, типа малинового желе;
— одышка: постоянная пли приступами, интенсивность, характер "^(инспираторная, экспираторная, смешанная), причины усиле ния или уменьшения одышки;
--- удушье: причины возникновения (запахи, волнения, нереохлаждення, табачный дым, влажный воздух, лекарственные вещества), характер проявления, продолжительность, время появ ления (ночью, утром, в течении дня), связь с другими ощуще ниями, сопровождается ли ощущением хрипов или свиста и грудной клетке, чем купируются (определенным положением, отвлекающими процедурами, Какими лекарственными препа ратами) ;
— повышение температуры (уровень повышения (субфебрильная высокая), характер повышения (постоянный, послабляющий, истощающая), время повышения (утро, вечер), сопровожда ется ли ознобами, есть ли потливость (ночные поты).
4. Органы кровообращения
. Описание функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводится в следующей последовательности:
- боли в области сердца: локализация (в области сердца, за грудиной), особенности проявления (периодические, постоянные,
приступообразные), причины появления (ходьба, нервная и физическая нагрузка, подъем и гору, бег, куренье, в покос, обиль ная еда и т. д.), время появления (днем, ночью) характер сжи мающий, колющий, давящий, ноющий, распирающий), выра женность ( умеренные, интенсивные, волнообразные), ирради ация (в левую руку, лопатку, челюсть, спину), без иррадиа ции; продолжительность, указать что облегчает состояние боль ного и yменьшает или снимает боль и области сердца (вали дол, карвалол, нитроглицерин или пр. препараты);
__ сердцебиение: характер (постоянное, периодическое, приступообразные), интенсивность (выраженная, умеренная), продол жительность. (несколько секунд, минут, часов), причины появления (физическое- напряжение, волнение, в покое, после приема пищи, при изменении внешней температуры, атмосферно го давления, связь с курением, чем купнруюгся;
-— перебои: причины, обуславливающие их возникновение, .харак тер (постоянные, периодические, изредка);
--- одышка: характер проявления (периодическая, постоянная, приступообразная; особенности (экспираторная, ннспираторная, смешанная), причины появления (физическая нагрузка, нервно-психическоe напряжение, без видимой причины), ощущает ли удушье (когда возникает, сколько длится, чем купируется);
— ощущения пульсаций: в каких частях тела и когда;
— отеки: наличие, отсутствие; локализация (стопы, голени, бедра, живот, лицо, поясница), характер проявления (постоянные, цернодсчсскн0, по утрам, под вечер), выраженность (интенсивные, умеренные, сопровождаются ли уменьшением суточного диуреза, связь с физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах, приемом жидкости), исчезают, не исчезают или уменьшаются под влиянием лечения.
При описании состояния дыхательной и сердечно сосудистой системы необходимо учитывать, что некоторые жалобы являются общими при заболеваниях легких и сердца. Поэтому в описании однозначной жалобы в каждом разделе необходимо ее детализи ровать, применительно к функциональным особенностям описыва емой системы.
5. Органы пищеварения
Описание состояния пищеварительной системы проводятся н следующей последовательности:
— боли в животе: локализация (эпигастральная область, левое, правое подреберье, подвздошные области, фланги, пупочная область., надлобковая область, характер (ноющие, режущие. опоясывающие, давящие, схваткообразные, распирающие, как.удар кинжалом н т. д.); особенности проявления (постоянные, периодически, приступообразно); причины появления болей, отношение к приему нищи (через какое время от начала еды, голодные, ночные боли); связь болей с характером пищи (гру бая, сладкая, соленая, острая, мясная и т. д.), связь с ходьбой, работой, с ездой в трамвае, автомашине и т. д.); иррадиация болей; факторы, способствующие уменьшению болей (опреде ленное положение, прием лекарств, пищи и т. д.); сопровож дались ли боли развитием желтушности склер или кожи;
— аппетит: сохранен или изменен (повышенный, пониженный, от сутствует); извращения аппетита, отвращение к пище (какой:
мясной и т. д.):
— насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное чувство голо да;
— жажда: повышена ли, во рту сухость, слюнотечение;
— вкус во рту: не изменен, кислый, горький, металлический, слад кий, извращение вкуса, отсутствие (притупления вкусовых
ощущений);
- особенности приема пищи: медленно или быстро разжевывает пищу; поспешная еда, отсутствие зубов;
- глотание: затрудненное прохождение по пищеводу, какая пища не проходит: жидкая, твердая; где болыюи ощущлет остановку пищевого комка;
Диспептпческпе жалобы:
— тошнота: частота, продолжительность, зависимость от прннятня пищи повремени и характеру. начннается -'ли рвотой; связь с болями:
— изжога: ее связь с временем приема и характера пищи, облегчается изжога;
— отрыжка: частота, выраженность (нптенснниаи, умеренная), характер (пустая, воздухом, кислая, горькая, тухлымн яйцами”, дрожжами, съеденной пищеи), запах (без особенностей,
ГНИЛОСТНЫЙ, ЗЛОВОННЫЙ) ;
— рвота: натощак, после приема пищн (сразу или через определенное время), предшествует ли ей тошнота, приносит ли об легчение больному; характер рвотиых масс: съеденной пищей, желчью кислой жидкостью, цвет (cepыйi, желтый, кофейной гущи), запах (каловый, бродильный, гнилостный, кислый); прнмесн (желчь, слизь, остатки пиши); примесь крови (алая, темная, цвет какао), связь рвоты с болью: наступает ли сразу после возникновения боли или через некоторое время, yменьшает ли pвота боль,
— pacпирание и тяжесгь в различных областях живота; вздутие живота: равномерное или в отдельных частях; связь этнх явлений с характером пищи;
— стул: регулярный, нерегулярный: запоры (по сколько раз), частота в сутки, колпчесво (обильное, умеренное, небольшое); поносы (сколько раз в сугкя, связь с характером пищи, ьремя их появления), есть ли ложные позывы, консистенция кала (оформленный, жндкий, кашицеобразный; твердый, "овечий", колбасовнднын, лентовидный, пенистын, в виде рисового отвара); цвет ( желто-коричневый, желтый, глинистый, блестящий, черный); примесн крови (алой, черной, расположенной на по верхности кала или тесно с ним перемешанной), примеси (слнзь, остатки пищн), замечалось ли отхождеиие гельминтов, какого размера, членики или особи гельминтов;
—отхождение кала и газов: свободное, затрудненное, 6oлезненное при акте дефекации, в заднем проходе (в начале, в кон це), наличие геморроидальных шишек, кровотечение из них, выпадение прямой кишки, зуд в заднем проходе.
6. Органы мочеотделения
Описание функционального состояния мочевыделительной системы, различных ее расстроиств, описываются в следующей после довательности:
— боли: локализация (в пояснице, крестце, над лобком), харак тер (острые, тупые, постоянные, приступообразные), продол жительность болей, иррадиация (в ногу, мошонку и т. д.), фак торы, уменьшающие боль.
— мочеиспускание: количество мочи за сутки (умеренное, умень шение или увеличение — указать количество), частота (уча щенное мочеиспускание), ритм, соотношение дневного и ночного диуреза;
— дизурическпс явления: боли, рези, жжение при мочеиспуска нии (когда: в начале, во время или в конце мочеиспускания);
— нарушение мочеотделения: задержка мочи, замедление вы деления (тонкой, прерывистой струей), непроизвольное мочеиспускание;
— цвет мочи: обычный, очень светлый, цвет “пива”, кровянистый (цвет “мясных помоев”, нет ли отхождення крови сгустками, цвет осадка мочи, если он есть);
— запах: обычный, гнилостный, фруктовый, ароматный и т. д.;
— прозрачность: прозрачная, мутная.
7. Органы движения
Описание функционального состояния опорно-двигательной системы проводится в следующей последовательности;
— боли в суставах, костях, мышцах (локализации, интенсивность, выраженность, характер, продолжительность) миграция болей с одного сустава на другой; связь с движением, положением тела, физической нагрузкой, отечность в суставах;
— отечность: в суставах, в околосуставных областях, мышцах, факторы, уменьшающие боль;
— цвет кожи: покраснение, цианоз;
— уплотнение кожи;
— изменение величины и формы суставов;
— утренняя скованность;
— ограничение подвижности в суставах;
— уменьшение мышечной силы.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi)
Развитие в течение настоящего заболевания составляют бли жайший анамнез. Для выяснения особенностей начального пери ода заболевания, больному задают следующие вопросы: с какого времени Вы считаете себя больным? Как начиналось заболевание,.какие причины могли вызвать болезнь?
Необходимо уточнить у больного в какой последоватсльностиi развивались признаки, через какое время обратился за медицин ской помощью.
Иногда больные за начало заболевания принимают его обострение. В таких случаях необходимо попытаться выяснить действительный период от полного здоровья к болезненному cocтоянию.
Путем дальнейшего распроса уточнить динамику проявлсччм различных признаков заболевания, проведення различных методов, особенно сложной диагностики, пребывание в стационаре, профилактические курсы лечения, пребывание в санатории; отметить эффективность лечебных мероприятии, переносимость назначаемого курса лечения.
В конце этого раздела выясняете возможные причины ухуд шения состояния больного, его клинические проявления, послужившие прнчиной настоящего обращения больного за медицин ской помощью, а также отражается динамика его заболевания от времени поступления больного для стационарного лечения до периода обследования больного студентом.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Этот раздел, являясь мсдицинской биографией больного, имеет важное значение для распознавания настоящею заболевания у обследуемого студентом больного, дает возможность выяс нить воздействие на человека условии внеишей среды, труда и быта, а также составить представление о наследственности и особенностях организма пациента.
Последовательно описывают все возрастные больного, начиная с рождения п до настоящею времени. Детство: рождение, условия развития. Жнлищные условия, материальные условия, все перенесенные заболевання в этот период, в том числе и детские инфекционные заболевания и травмы.
Отроческий период: когда пошел в школу, не отставал ли в умственном и физическом развитии, с какого времени начал работать, занятия фнзической культурой.
Взрослын пернод: основные виды трудовой деятельности, условия труда, особенности питания (регулярность, еда в сухомятку, oднообразная пища, недостаток в пище овощей, мяса, молочных продуктов, злоупотребление сладкнм н т. д.; водный и солевой режим).
Сведения о перенесенные заболеваниях, травмах, операциях излагаются в хронологическом порядке.
Выяснить, есть ли в семье наследственные заболевания, сос тояние здоровья и причины смерти ближайших родственников, (семейный анамнез).
Уточнить аллергологичсскнн анамнез; отмечал ли больной в прошлом непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов, есть ли аллергические реакции у членов семьи. Уста новить эпидемиологический анамнез: болел ли вирусным гепати том, был ли в контакте с инфекционными больными, выезжал ли в жаркие страны.
При расспросе страхового анамнеза узнать, был больной в течение последнего года на больничном листе (по поводу какого заболевания и сколько времени). Известно, что временная утра та трудоспособности в течении 4-х месяцев непрерывно или 6-ти прерывисто в течении года требует направление больного для ос видетельствования во ВТЭК и установления группы инвалидности. У женщин необходимо отразить менструальную функцию:
когда начались месячные, их течение, характер выделения, болез ненность, продолжительность, в каком возрасте прекратились, особенности проявления климактерического периода (и детород ную функцию), количество беременностей (родов, абортов), здо ровье детей.
Расспросить больного о негигиеническнх вредных привычках:
прием алкоголя, наркотиков, курение, злоупотребление возбужда ющими нервную систему напитками (кофе, чай): однако, невсег да можно получить положительные ответы на эти вопросы, по рой требуется большой такт и значительная настойчивость врача, а порой и негласное наблюдение медицинского персонала, чтобы выявнть этот норок у больного, не следует забывать и о хороших привычках (занятие фнзкультурон, отказ от приема алкоголя, наркотиков, от курения, соблюдение режима дня, рациональное питание).
ОБЬККТИВНОС СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
(status praesens objectivus)
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тя жести, тяжелое, крайне тяжелое).
Сознание (ясное, нарушенное-ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред).
Положение в постели '(активное, пассивное, вынужденное-ортопное, и др.).
Общий вид больного (соответствует ли он своему возрасту, выг лядит старше или моложе).
телосложение (нормостеничсское, астеническое, гнперстеннческое) Рост. Вес. Осанка (прямая, сутуловатая, “гордая”). 1олос (обычный, громкий, тихий, сиплый, хриплый). Кожные покровы туловища:
цвет (телесный, бледный, красный, цианотичный, землистый, брон зовый, желтушный, мраморный, гиисрпнгментации, днпигмента-цип);
на ощупь кожа (обычная, холодная, горячая);
тургор (удовлетворительный, сниженный, повышенный);
шелушение (локализация, выраженность, умереная, интенсивная);
влажность (обычная, сниженная, повышенная);
сыпи (локализация, особенность проявления—в виде единичных элементов, сливная, группами), форма-резеола, пстсхии, папулы, везикулы, эритема);
кровоизлияния (локализация, выраженность, давность);
сосудистые изменения (локализация, выраженность, сосуднстые “звездочки”, флебэктазнн и др.);
рубцы (постравматическпе, послеоперационные—величина, лока лизация);
трофические изменения (язвы, пролежни-локализация, величина, характер поверхности);
наружные опухоли (локализация, величина, болезненность, свя.и-. с кожей и подкожной клетчаткой, подвижность);
подкожно-жировая клетчатка (степень развития—умеренная, сла бая, чрезмерная, указать толщину кожной складки в облает под реберья в см), локальные проявления чрезмерного развития под кожно-жировой клетчатки;
отеки (осмотр продолжается пальпацией)—локализация (голени, поясница, асцит, анасарка), выраженность (умеренные, резко вы раженные, пастозность);
лимфатические узлы (осмотр донолняегся пальпацией) — заты лочные надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые (форма, размеры, подвижность, болезненность, связь с окружающими тканями).
ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТУЛОВИЩА
голова (форма, пропорциональность к остальным частям тулови ща, симметричность, соотношение лицевой и мозговой частей);
волосы (цвет, блеск, ломкость, развитие: густые, редкие, поседе ние облысение);
лицо (симметричность; выражение—обычное, безучастное, стра дальческое, амимичное, удивленное, угнетенное; форма—правильная, осунувшаяся, одутловатая, отечная, лунообразная, акроме-галическая; цвет кожи: растительность—по мужскому, по жен скому типу, гирсутизм, феминизм, выпадение бровей);
глаза (ширина глазной щели—умеренная, широкая, суженная, с одной стороны, с обеих сторон), экзофтальм, эндофтальм, слезо-точение; косоглазие; глазные симптомы (Штельвага, Мебиуса, Грегре); веки-птоз, отечность, псантеразмы; склеры—обычные, желтушные, гиперемированы, кровоизлияния; зрачки—форма, ве личина, реакция на свет, (живая, вялая, замедленная, отсут ствует) “пульсация” зрачков, коньюктнвы—обычные, гнпереми-рованные, наличие слезотечении, рубцов, влажность);
нос (выраженность носогубной складки, величина носа, пропор циональность к остальным частям лица, увеличен, уменьшен в размерах; форма—обычная, седловидный, утиный, удлиненный;
кожа—бледная, цианотичная, красная; участие крыльев носа в ак те дыхания, наличие герпеса);
уши: форма, цвет кожи ушных раковин (обычный, цианотичный, красный, наличие узелков (определяются пальпаторно);
шея: форма (обычная, короткая, удлиненная), отечность, пуль сация, (“пляска каротид”, набухание шейных вен, пульсация в яремной ямке); щитовидная железа: размеры—обычная, увели ченная диффузно или в отдельных участках, консистенция: плот ная, бугристая, мягкая, болезненность;
конечности: симметричность и пропорциональность по отношению к другим частям тела; пальцы (удлиненные, укорочены, в виде “ба рабанных палочек”), ногти—обычной формы, в виде часовых стекол; наличие трофических расстройств—разрыхление, попереч ная или продольная исчерчешюсть, варикозное расширение вен;
суставы: форма (обычная, наличие деформаций, отечности), ак тивные и пассивные движения обычного объема, ограниченные, болезненность при движении, наличие подкожных узелков—опре деляются па.чьнатирпо),
мышцы: степень развития (хорошая, удовлетворительная, слабая, наличие мышечных атрофии”, тонус (обычный, сниженный, по вышенный), болезненность при пальпации;
позвоночник: без особенностей, наличие патологических искривле ний (лордоз, кифоз, сколиоз), ограничение подвижности, болез ненность при движениях.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки:
форма: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, пато логические формы (паралитическая, эмфизематозная, ладьевид ная, рахитическая, воронкообразная), деформация, ассиметрия, искривления грудной части позвоночника (лордоз, кифоз, сколи оз); западанне или выпячнванне над- и подключичных ямок, раз ница в глубине и ширине, их положение ключиц и лопаток — не выступают, выступают, умеренно, отчетливо; эпигастральный угол —прямой, тупой, острый; соотношение передне-заднего и боково го размеров; кожные покровы: характер растительности, наличие сосудистых эктазии, цианоза;
дыхание: носовое, ротовое;
дыхательные экскурсии: частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки, тип дыхания (ре берный, брюшной, смешанный), одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная), удушье;
пальпация: резистеитноеть грудной клетки—выражена умеренно, снижена; болезненность—локализация выраженность, наличие ее в точке Валле; межреберные промежутки (расширены, сужены, болезненность) ребра (неровности, болезненность);' ощущение трения плевры; голосовое дрожжаняс- -выраженность на симмет ричных участках (одинаково, усилено, ослаблено) спереди, в бо ковых частях, сзади;)
Перкуссия:
Топографческая — высота стояния верхушек легкого спереди (но отношению к ключицам) и сзади по отношению к 7-му шейному позвонку); ширина нолей слева (в см.) Нижние границы легких
Подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии (в см), на вдохе и выдохе. Сравнительная—характер неркуторного участках грудной клетки, локализация перкуторного звука над пространством тимпанит).
Аускультация: характер дыхательных шумов на участках грудной клетки—везикулярной дыхание, его разновидности), бронхиальное (его разновидности), сила (усиленное, ослабленное), наличие побочных дыхательных шумов (хрипы сухие-свистящие, жужжание; влажные-мелкопузырчатые, среднепузыр-чатые и крупнопузырчатые, звучные (коисонирирующие), незвуч ные; крепитация—звонкая, незвоикая: шум трения плевры—неж ный, грубый, его локализация). Бронхофония на симметричных участках грудной клетки (выражена одинаково, усилена, ослаб лена).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца и крупных сосудов:
Определяются ли выпячивания (сердечный горб) или ограничен ные пульсации в области сердца (верхушечный сердечный тол чок) и других местах грудной клетки (яремная ямка, подключич ные области, по краям грудины); особенности кожных покровов верхней части грудной клетки и шеи (имеется ли цианоз, расши рение подкожных вен, отечность подкожной клетчатки), отмеча ется ли патологическая пульсация артерий (“пляска коротид”) и набух-ание вен на шее, пульсация в эпигастральной области. Пальпация. Верхушечный толчок —- локализация, ширина (раз литой, ограниченный), высота (высокий, низкий), сила (слабый, умеренный, усиленный), резистентиость, смещаемость при пере мене положения тела (в см). Феномен “кошачьего мурлыканья” (систологическое, диастологическое). Пульсация в надчревной области: печени, правого желудка, брюшного отдела аорты. Пуль сация в области II межреберья по краям грудины, в яремной ям ке.
Перкуссия. Последовательно описываются границы относительной ti абсолютной тупости сердца: правая, верхняя, левая (лучше представить их в таблице):
Границы тупости сердца
граница тупости . относительная абсолютная
правая
верхняя
левая
конфигурация сердца, его поперечник в см., затем ширина сосу дистого пучка (в см) во II межрсберье.
Аускультация. Описываются данные в области верхушки, у осно вания мечевидного отростка, на основании сердца (II межреберье справа и слева у края грудины), и в V точке Боткина-Эрба. При этом отмечаются последовательно ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный, ритм “перепела”, ритм “галопа”), количество тонов, их ясность, звонкость или глухость, ак центы, раздвоение, расщепление. Шумы сердца-локализации. Наи большая интенсивность, отношение к фазам деятельности сердца '(систолический, днастолическнй-протомезодиастолический: пресистолическии)-, характер (мягкий, дующий, грубый, скребущий), сила (интенсивность, слабый, умеренный), продолжительность '(длинный, короткий, нарастающий, убывающий), места проведе ния шума. Определяется ли шум трения перикарда и его харак тер (мягкий, нежный, отчетливый, грубый). Отметить изменчи вость аускультативных феноменов в зависимости от различных положений больною (вертикальное, горизонтальное). Наличие внесердечных шумов (плевроперикардиальный, кардиопульмональный).
Пульс лучевой артерии: одинаков ли на обеих руках (по на полнению, напряжению, величине), частота (количество ударов и минуту, ритм (правильный, неправильный, наполнение: хорошее, удовлетворительное, сниженное), напряжение (не напряжен, на пряжен—твердый); величина [средний, большой или высокий, малый, нитевидный), форма (норма, скорый, медленный, дикротический). Указать если имеются другие характеристики:
— дефицит, альтернация, свойства стенки артерии (эластичность, состояние поверхности, извитость). Особенности пульса на сон ной артерии, на артериях стопы (удовлетворительный, ослаблен ный), бедренной артерии(двойной тон Траубе, шум Виноградоиа-Дюрозье); венного пульса на шее (симптомы Квинке, Мюллера), шум волчка при выслушивании яремной вены. Артериальное давление на плечевых артериях в мм рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
рот: запах (обычный, аммиака, ацетона, гнилостный, зловонный);
цвет слизистых, кровоизлияния, язвочки;
язык: величина (обычный, увеличенный), цвет, влажность, сухость, рисунок, налет, состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, сгла женность, полированный язык), трещины, язвы, отпечатки зубов, дрожание высунотого языка, отклонение его в сторону. зубы: -здоровые, поражены кариесом, зубные протезы, цвет поверх ности зубов;
десны: цвет, отечность, разрыхленность, кровоточивость, язвы;
мягкое и твердое, небо: окраска (обычная, желтушная), бледное, гиперемированное, гемморрагии, налеты.
миндалины: величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, гной ных пробок,состояние лакун
Живот
Осмотр: форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпя чен, втянут, “лягушачий”).
Симметричность: (обе половины симметричны, наличие локальных асиметрни, выпячиваний, втяжений, вздутие). пупок: выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний. Участие в акте дыхания (активное, пассивное, не участвует), кож ные покровы (цвет, пигментация, дипегментации, характер расти тельности, рубцы, расчесы, полосы беременности, сыпи, расшире ния сосудов: флебактазии, “голова медузы”, грыжи, видимая пе ристальтика). Изменение формы живота в вертикальном положе нии.
Перкуссия и поколачивание. Результаты перкуссии живота лежа на синие, на боку и в вертикальном положении больного; харак тер перкуторного звука в различны:, участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпаннческии), свойства перкуторного звука в области фланков и его-изменения в зависимости от пере мены положения—вертикальное, горизонтальное, на нравом боку, на левом боку, особенности перкуторного звука над правой дугой;
определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктации). определения уровня жидкос ти в брюшной полости в вертикальном положении больного.
Аускультация: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выра женность, характер, шум трения брюшины. Поверхностная (ориентировочная пальпация) — степень напря жения мышц брюшной стенки (отчетливо выпажена, снижена, ло кальная резистентность мышц). Определение признаков раздра жения, брюшины (симптом Щеткиня-Блюмберга) и неркуторной болезненности в энпгастрии (симптом Мемдсля), определение гры-• жевых колец (локализация болезненных участков). Обнаружен ные изменения описываются в соответствии с топографическими областями живота.
Глубокая скользящая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско.
Последовательно описываются свойства отрезков толстой, тонкой кишки (сигмовидная, слепая, конечный отрезок иодиздош-ной, аппендикс, восходящий, нисходящий отделы, и горизонталь ная часть гюперечпо-ободочнои кишки), ширина, тонус, уплотне ния, урчание, болезненность, расположение, лимфатические узлы, инфильтраты,конгломераты. Перед определением свойств гори зонтального отрезка поперечпо-обсдочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: псркуторно, аускуль-татйвно, по шуму плеска, пальпаторно).
После пальпации п описания свойств отрезков кишечника от мечаются пальнаторные особенности большой кривизны желудка и привратника. Последовательно излагаются результаты перкус сии печени по метолу Л. Г. Курлова: размеры печени по передней срединной линии, по среднеключичной линии и левой реберной лу ге (в см), а также пальпаторные особенности ее нижнего края (мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, . чувствительный, болезненный), выступает ли из-нод края ребер ной дуги (в см), симптом Ортнера.
Наличие болезненности при надавливании в области желчно го пузыря, френикус, симптом Курвуазье. Селезенка: видимое увеличение, данные перкуссии—длиннк (по 10 ребру), поперечник (в см), данные пальпации (величина, конси стенция, характеристика края—острый," тугой; поверхность— г.чад-кая, бургистая, зернистая; болезненность, подвижность при дыха нии, шум трения брюшины).
Поджелудочная железа: (прощулываемость, болезненноегь, кон систенция}. Мочеполовые органы: выпячивание над лобком, в области почек;
болезненность при покадачиванин над лобком, притупление над лобком, пальпация над лобком, в иодчревной области, болезнен ность; мочеточниковые точки. Пальпация почек глубокая, сколь зящая, бимануальная, в положении на сгпше, на боку, в верти кальном положении: увеличение, смещение почки, подвижность, величина, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), бо лезненная,.симптом Пастериацкого (с обеих сторон). Половые ор ганы, задний проход — осмотр.
МЕСТНЫЙ СТАТУС: исследуется при курации больного в хирур гической клинике. Описание места заболевания начинается с орга на, на котором имеется заболевание. Для полной характеристики местные симптомов п проявления заболевания используются все физикальные методы в строгой последовательности: данные ос мотра, пальпации, перкуссии, аускультации. При поверхностном расположении очага (рана, язва, опухоль и др.) приступают к ос мотру и пальпации для установления локализации и размеров па тологического процесса, наличие кровотечения и гноетечение, оп ределяют цвет кожи и окружающих тканей, выявляют признаки распространения патологического процесса (лимфангоит, лимфа денит и т. д.). При-гангрене пальцев следует определить пульса цию магистральных артерии конечностей. При глубоком распо ложении патологического очага (в брюшной полости, грудной стетке, в полости малого таза и т.д.) осмотр и пальпацию следует
дополнить перкуссией и аускультацией..
Таким образом, исследование больного .производится в строгой последовательности, однако, в зависимости от клинической ситуации, состояния больного (шок, кровотечение, остановка дыхания, сердечной деятельности и др.) эта последовательность нарушается; основное внимание врача направляется на немедленное оказапие первой помощи, реанимационных мероприятий, организации интенсивной терапии для спасения жизни пациента.
результаты ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ,
КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагностическое заключение формируется па основании ана лиза жалоб, истории заболевания и жизни, результатов объектив ного исследования (осмотра, палышцнп, перкуссии, аускульта ции). Намечается план дополнительного обследования больного, в котором указываются лабораторные п инструментальные иссле дования, необходимые для уточнения п дальнейшего детального обосновяния диагностического суждения.
Данные дополнительных методов исследования:
Приводятся результаты лабораторных и инструментальных исследовании, а такжс заключения специалистов-консультантов.
При назначении больному дополнительных методов исследо вания, в которых может участвовать куратор-студент, участие последнего необходимо.
Примерным обьем (перечень) дополпптс.льпых исследований, необходимых при том или ином заболевании, представлен ниже.
Примерный перечень .лабораторных и инструментальных методов исследования больных, необходимых при различных заболеваниях:
I. Для каждого больного, поступившего в стационар:
1. Измерение артериального давления на левой п правой плече вых артериях.
2. Общий анализ кропи при госпитализации; и при выписке.
3. Общий анализ мочи.
4. Исследование крови на RW (реакция Вассермана) и ВИЧ.
5. Определение группы крови и Rh — факюра.
6. Осмотр гинеколога (для женщин).
7. Осмотр уролога (для мужчин старише 40 лет).
8. Осмотр окулиста (для лиц стярше 50 лет— с целью исключе ния глаукомы).
9. Рентгеноскопия органов грудной клетки (при отсутствии дан;
ных о ее проведении и течении последних 2-х лет)
10. Электрокардиограмма (для лиц старше 40 лет).
Примечание: при наличии данных о проведении исследовании, обозначенных в дни. 6—10, амбулаторно, перед госпитализацией,
их можно в стационаре не повторять.
II. Для лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
1. Измерение температуры тела каждые 3 часа.
2. Клинический анализ крови и мочи.
3. Проба мочи но Ничиноренко.
4. Биохимические исследования крови (реввмопробы, печеночные пробы, уровень общего белка крови и % соотношение белко вых фракции).
5. Эндоскопические методы исследования : фиброгастроскопия, ректороманоскопия, колоскопня.
6. Рентгенологические методы исследования: грудной клетки, желудка, кишечника, придаточных пазух носа, челюстей.
7. Электрокардиограмма.
8. Ультразвуковые методы исследования сердца, органов брюш ной полости.
9. Реакция Манту.
10. Консультации:
— отоларинголога
— стоматолога для исключения очагов инфекции
— гинеколога
— уролога
11. Консультации эндокринолога.
12. Дуоденальное зондирование с бактериологическим исследова нием желчи.
13. Исследование гемокультуры на стерильность.
14. Мазок из зева.
111. РЕВМАТИЗМ
- Измерение температуры тела через каждые 2 часа.
- Клинический анализ крови и мочи.
- Биохимические и серологические исследования “С” реактивныи белок равмотондный фактор, антнсреитолизии “О”, ан-тисерситокнназа, антигиалуронидаза, уровень сиаловых кис лот, днфениланиноиая реакция, общин белок и белковые фрак ции крови, коагулограмма: нротромбнновын индекс, время свертывания крови, фибриноген, толерантность к генарнну.
- Посев крови на стерильность (при необходимости).
- Электрокардиография.
- Мазок из зева на стрептококк.
- Ультразвуковое исследование сердца.
8. Фонокарднографня.
9. Проба Нестерова-Коичаловского. К). Консультации:
— отоларинголога
— стоматолога для исключения очагов инфекции
— гинеколога 11. Консультация невропатолога для исключения ревматического
поражения ЦНС и сосудов головного мозга. 12 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
(сердце), проба с барием.
IV. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. А. Инфаркт миокарда
1. Общий анализ крови в первые 3 дня ежедневно, затем — 1 раз в 7 дней.
2. Биохимические исследования крови: АсАТ, АлАТ, ЛДГ общая и фракция ЛДГ|, креатинфосфокиназа и ее МВ-фракция, элек тролиты крови (калий, натрии), “С”-реактивный белок, бел ковые фракции крови, L и В -липопротсиды, коэффициент атерогенности, сахар крови.
3. Электрокардиограмма и первые 3 дня ежедневно, а затем — 1 раз в 5 дней.
4. Ультразвуковое исследование сердца.
5. Общий анализ мочи.
Б. СТЕНОКАРДИЯ.
1. Общеклинические исследования крови, мочи. . Биохимические исследования те же, что и в разделе А, п. 2.
3. Электрокардиограмма, при оказаниях-ЭКГ с нагрузкой: про ба Мастера, велоэргометрия, исследования на тредмиле.
4. Чрезннщеводная электрокардиостимуляция (но показаниям).
5. Рентгенологические методы исследования: рентгенография шейного и грудного огдела позвоночника, рентгеноскопия пи щевода, желудка.
V. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
1. Измерение артериального давления на обеих плечевых арте риях ежедневно, в первые дни 2—3 раза в день с обязатель ным исследованием ба зального давления.
2. Общий анализ мочи.
3. Проба по Земннцкому.
4. Исследование мочи по Нечипоренко.
5. Биохимические исследования крочи: остаточный азот, мочевина, креатинин, АсАТ, AЛT, ЛДГ; Общий белок и фракции липопротеиды, коэффициент ятерогенности, электролиты крови (калий, натрии), коагулограмма.
6. Исследование глазною дна.
7. При необходимости:
а) обзорный снимок почек, внутривенная урография, радиоизотопная реография, сканирование почек, ультразвуковое исследование почек.
б) аортрографня: обзорная рентгенография черепа и прицель ная;
в) рентгенография турецкого седла;
г) ретроперитонеум (рентгенологическое исследование над почечников);
д) исследование мочи на 17 окси- и кетостеронды.
е) исследование уровня катехоламииов в моче.
8. Консультация невропатолога.
9. Консультация уролога, нефролога (но показаниям).
VI.ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Суточный диурез, подсчет выпитой за сутки жидкости, исследо вания артериального давления (ежедневно).
2. Исследование венозного давления.
3. Биохимические исследования (в зависимости от основного заболевания): пробы на активность ревматического процесса, бел ковые фракции крови, электролиты (калий, натрий), остаточный азот, креатинин, мочевина, билирубин крови, АсАТ, АлАТ, холестерин, L н В -дипопротеиды, коэффнциент атерогенности, коагулограмма.
4. Электрокардиограмма (н динамике).
5. Ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полос ти.
VII. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, БРОНХИТЫ, БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.
1.Ежедневный подсчет пульса, частоты дыхания, измерение арте риального давления.
2. Измерение температуры тела через каждые 2 часа в течении 5 дней.
3. Общеклинические анализы крови и мочи.
4. Исследование мокроты: общий анализ, бактериоскопический анализ микобактерий туберкулеза, диплобацилу Фридлендера, стафилококк, стептококк, пневмококк. Посев мокроты с опрделением чувствительности микробной флоры к аитнбиотикам
5. Рентгенологическоеисследование легких
6. Электрокардиограмма
- Определениефункции внешнего дыхания.
- Определение венозного давления (при хронических неспецифических заболеваниях легких)
- Реакция Манту (при необходимости)
- Бронхоскопия и бронхография (по показаниям)
- Консультация отоларинголога для исключения очагов инфекции.
VIII. БОЛЕЗНИ НОЧЕК
1. Измерение артериального давления (ежедневно).
2. Измерение температуры тела каждые 2 часа (при лихорадке).
3. Подсчет выпитой за сутки жидкости и суточного диуреза.
4. Общеклинические исследования крови и мочи (в динамике).
5. Исследование мочи по Нечипореико; при необходимое и проба по Аддису-Каковскому .
6. Проба го Земницкому.
7. Исследование мочи на лейкоцитарные клетки Штенгеймера-Мельбина в моче.
8. Подсчет количества микробных гел — степень бактернурии
(бактериологические исследония мочн): при необходимости - проведение провокационных тесюв
9 Посев мочи на стерильность. Определение чувствительности микробной флоры к антибиотикам.
10. Определение потери белка в суточной моче.
11 Исследование уропротеинограммы
- Биохимические исследования крови' общий белок, белковые.' фракции крови, “-С”—реактивный белок, остаточный азот, мочепнна, креатниин, уровень липидов (холестерин, С и В липопротеиды).
13. Исследование фильтрации н реабсорбция (проведение пробы
Реберга).
14. Электрокардиография.
15. Исследование глазного дна.
16. Исследование предстательной железы у мужчин, осмотр гинеколога у женщин.
17. Обзорный снимок почек.
18. Экскреторная урография.
19. Радионуклидная скенография "и ренографкй.
20. Рентгеноконграстные исследования сосудов почек.
21. Биопсия почек.
22. Компьюгерная томография почек.
IX. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи с обязательным исследованием желчных пигментов и уробилина.
3. Анализ кала: копрограмма, исследование на скрыгую кровь.
4. Фракционное исследование желудочного содержимого с при менением гистамина или пентогастрина; определение часовою напряжения хлорнстоводородноп кислоты, дебит/часа хлористоводородной кислоты.
5. Определение переваривающей способности желудочного сока.
6. Проведение рH-метрии желудочного сока.
7. Рентгенологическое исследование желудка.
8. Фиброгаофагогастродуодсноскония.
9. Растробиопсия.
10. Электрокардиография.
X. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ кала: на переваримость (копрограмма), на простей шие и яйца глистов, на скрытую кровь; реакция (по показа ниям определение содержания стсркобилина; бактериологиче ское исследование.
4. Биохимическое исследование кропи: общий белок, белковые фракции, остаточный азот, мочевина, креатинин, билирубии, амилаза крови.
5. Фракционное исследование желудочного содержимого.
6. Ирригоскопия.
7. Ректороманоскопия.
8. Дуоденальное зондирование.
9. Колоноскония и биопсия.
XI. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
1. Общий анализ кроаи.
2. Общин анализ мочи (с обязательным исследованием на желч иые пигменты и уробилин).
3. Анализ кала: общий, включая определение содержания стеркобнлина, на яйца глистов, простейших).
4. Биохимические исследования крови: билирубин, общий белок
крови, белковые фракции, фибриноген, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфотаза, холестерин, фосфолиниды, L и В лнпонротсиды.
5. Измерение температуры тела (при наличии лихорадки) каждые 2 часа.
6. Ультразвуковое исследование желчного пузыря и печени.
7. Исследование дуоденальною содержимого с бактериологиче ским исследованием желчи па чувствительность бактериальной флоры.
- Холецпстография.
- Раднонуклендные исследования печени и желчного пузыря.
- Лапароскопия (по необходимости). 11.
- Элелтрокарднографпя.
XII. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
1. Общин анализ кронн (включая определение тромбоцитов).
2. 06щий анализ мочи (с обязательным исследованием на желч ные пигметы и уробилин).
3. Измерение температуры тела каждые 2 часа.
4. Биохимические методы исследования крови: бнлирубин - общий, прямой и непрямой, сахар крови, общий белок крови, белковые фракции, коагулограмма, “С”-реактивнын белок, белковоосадочные пробы (тимоловая, формоловая, полная):
холестерин (общий и эфиросвязанный); L и В -липопротенды, исследование ферментов крови (АлАТ, АсАТ, ЛДГ-общ. н 5-я фракция, щелочная фосфотаза, холинэстераза, альдолаза):
проба с бромсульфалеином.
5. Общий анализ кала (включая обязательное нсследование ка ла на стеркобилин).
6. Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря.
7. Дуоденальное зондирование (по показаниям).
8. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистографня, спленопартография — по показаниям).
9. Раднонуклидное исследование печени, селезенки, желчного. пузыря радионуклидная гепатографня, скенироианпе печени.
10. Пункционная бнопсня печени (по показаниям).
11. Лапароскопия (по показаниям).
12. Рентгеноскопия желудка н кишечника.
- Электрокардиография.
XIII. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Исследование кала на переваримость пищи (копрограмма).
4. Биохимические исследованшя крови: — амилаза и липаза кро ви, АсАт, АлАт, электролиты крови (К, Na), Са, общий белок, белковые фракции, билирубин крови, сахар крови.
5. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочное железы.
6. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатилерст-ной кишки.
7. Раднонуклсидное исследование поджелудочной железы.
8. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
9. Ангиография поджелудочной железы.
10. Панкреатография.
11. Исследование дуоденального содержимого (но показаниям).
12. Холецистография (но показаниям).
13. Лаиароскопия.
14. Компьютерная томография (но показаниям).
15. Электрокардиография.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Студенты II—III курсов должны в совершенстве овладеть прямым, или семиологическим принципом обоснования диагноза.
Согласно этому методу диагноз устанавливаегся но совокуп ности типичных признаков или но наличию патогномоничиых для заболевания симптомов. Выделяются основные (или главные) жалобы больного, непосредственно относящиеся к данному забо леванию. На основании сопоставления различных симптомов, с учетом условий их появления, возрасга, пола, профессии больного, выраженности объективных данных, дополнительных методов ис следований, в ряде случаев можно прямо судить о диагнозе забо левания.
Заключительный этан обоснования диагноза — формулиров ка окончательного клинического диагноза.
Ведущим в постановке диагноза является нозологический принцип, в соответствии с которым диагноз должен содержать название определенной болезни, выраженныи в терминах, предусмотренных принятыми классификациями н номенклатурой бо лезни-
Клинический диагноз усганавливается по следующей схеме:
а) основное заболевание с указанием его формы, стадии, актив ности процесса н т. д.
б) сопутствующие заболевания
с) осложнения
При этом следует знать, что основное заболеиание —это то, которое само по себе или в связи с развивающимся осложнением побудило больного обратиться за медицинской помощью; а также явилось причиной его госпитализации или смерти.
Сопутствующими считаются заболевания, симптомы которою проявляются на фоне основного, оказывая на него определенное влияние.
Осложнения — это те патологические процессы, которые па тогенетически связаны как с основными, так и с сопутствующими заболеваниями , приводят к появлению качественно новых от основных признаков болезни клинических синдромов, аиатомических и функциональных изменении.
После того, как диагноз сформулирован и назначено лечение, правильность его проверяется в процессе дальнейшего наблюде ния за течением болезни, эффективностью лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
В этом разделе необходимо изложить общие принципы лече ния заболевания, диагностированного у больного. Затем, исходя из патогенетическою диагноза и этиологии заболевания, указать методы лечения данного больного (индивидуализированное лече ние). Последнее излагается в следующем (строгом!) порядке:
1. Режим двигательной активности
2. Диета — стол №
3. Медикаментозная терапия
4. Физиотерапия
5.. Лечебная физкультура
При курации больного в хирургическом отделении необходимо:
а) предоперационная подготовка
б) метод обезбалинания;
в) название операции;
г) протокол операции;
д) послеоперационный диагноз.
Куратор должен зиать, чго при лечении любого больного следует стремиться избрать минимальный комплекс лечебных средств, обеспечивающих максимальный терапевтический эффект.
Не допускается применение препаратов или процедур, облада ющих антогонистнческпм действием.
Рекомендуетсч приведение полных прописей лекарственных веществ с указанием дозы препарата н способа его введения в ор ганизм больного.
ДНЕВНИК
Дневник — краткая, но исчерпывающая запись всех изме нений в течении болезни при наблюдении за больным. В дневнике дается оценка самочувствия больного, отражаются его жалобы за истекшие сутки с обязательным учетом динамики cтатуса. Далее указывается оценка общего состояния больного и .приводятся краткие данные, отражаюшне динамику изменений в пора женных органах. В диевнике необходимо отмечать мероприятия но подготовке больнoro к проведению специальных методов нс следовання (рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия, дуоде нального зондирования и т. л.), регистрировать реакции организ ма на лекарсгва и диагностические манипуляции (их переноси мость), обоснование изменений в диагнозе. лсчении.
Дневник на все дин куранин составляется по следующем схеме:
|
Дата |
Состояние больного |
Назначения |
Ессли назначения несколько дней не меняются, соответственнo этим дням в графе “назначення” делается отметка "назначения те же". При отмене какого-то назначения в этой графе отме чают: “отмснить с какого-то числа >.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Сведення о температуре тела, частоте пульса, дмханця. арте риальном давлении, суточном диурезе (по показаниям) и др. ре гистрируют и виде графика. Темнературнын лнст обязательно прилагается к истории болез ни.
ЭПИКРИЗ
Выписной эпикриз представляет собой краткое врачебное заключение, содержащее паспортные даннные больного ii основныс характеристики его заболевания:
Ф. И. О. больного, его срок пребывания в стационаре;
— краткое изложение основных жалоб, наиболее существенных моментов из истории заболевания, ведущих признаков (жела тельно в виде синдромов), выявленных при обследовании больного с обязательным изложением результатов специаль ных методов исследования.
— развернутый клинический диагноз.
— краткие сведения о течении болезни за время курацни;
— проведенное лечение (режим, диета, оперативное лечение, ме дикаменты, физиотерапия и ЛФК);
— оценка эффективности лечения (состояние больного к моменту окончания курации или к выписке из клиники);
— трудоспособность •- восстановлена, утрачена временно, посто янно (инвалидность);
— рекомендации больному при выписке в отношении физической активности, трудоустройства, диеты, продолжения медикамен тозного лечения (с указанием препаратов, их доз, длительнос ти курса), саиаторно-курортиого лечения и диспансерного на блюдения.
В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз. В нем необходимо обосновать диагноз н его осложнения, указать непосредственную причину смерти, затем (при наличии) — со путствующие заболевания.
Иногда при оформлении посмертного эпикриза возникает необходимость выделения сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваний.
Сочетанными называются такие .заболевания, каждое из ко торых н данный момент н на данном этане несмертелыю, но раз виваясь одновременно, они привели к летальному ьсходу, вследствие суммирования структурно-функциональных повреждении, невозможности применения эффективных методов лечения, про тивопоказанных в виду наличия одного из этих заболеваний или неблагоприятного влияния терапии одной из болезней на течение другой. Например, инфаркт миокарда (основное) и цирроз пече ни, когда применение антикоагулянтов вызывает кровотечение (желудочное или из расширенных вен пищевода).
Конкурирующими называют два одновременно обнаруженные заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть при чиной смерти. Например, рак легкого и острый инфаркт миокарда.
Фоновым называют такое заболевание., которое имело важ ное значение в патогенезе основного н (или) обусловило особую его тяжесть и сыграло роль в возникновении и иеблагоприятном течении осложнении. Например, гидраденнт и сахарный диабег, сахарный диабет и ннфаркт миокарда.
В конце истории болезни куратор приводит список исполь зуемой литературы.
История болезни может быть иллюстрирована схемами, ри сунками и фотографиями местного статуса н отдельных этапов оперативного вмешательства.
2. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата мистецтвознавства
3. 1 Перспективы развития кабельных систем 1
4. Topic Hve you ever felt relly frustrted Describe frustrting experience you hd recently
5. Тема 1 Каким федеральным законом вводятся общие понятия и организация гражданской обороны РФ Выделя
6. 6 Об аудиторской деятельности
7. Тема урока- Создание пригласительной открытки
8. Peterhof
9. КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА по дисциплине Эксплуатация и ремонт машиннотракторного парка и эксплуатация техн
10. Методические рекомендации по подготовке и написанию курсовых работ СанктПет
11. рынок как две последовательности цен- безрисковый актив как детерминированную или даже предсказуемую по
12. Введение Во всех обществах существовало существует и скорее всего будет существовать и далее разделение
13. готика возник в эпоху итальянского Возрождения как выражение пренебрежения к искусству тех варварских пле
14. лекция кандидат юридических наук Зыков Д
15. Правоохранительная система РФ
16. ___ ______________ 2009р. Р О Б О Ч А П Р О Г Р А М А Вид і назва практики- Виробнича Комплексна п
17. . Сущность лизинга и его основные формы
18. на тему Теория вопроизводства и кризисов М
19. Лабораторная работа 3
20. АСТАНА МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ А~ 1 БАЛАЛАР АУРУЛАРЫ КАФЕДРАСЫ 5 КУРС ЖАЛПЫ МЕДИЦИНА МАМАНДЫ~