Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ТЕМА 12. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ: НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ, БОЛЕЗНЬ КРОНА И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШКИ. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ. ЦЕЛИАКИЯ.
Количество часов: 7
Место проведения: учебная комната, больничные палаты.
Цель: научиться диагностировать неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона (БК), синдром раздраженной кишки (СРК), определять лечебную программу и профилактические мероприятия.
Профессиональная ориентация студентов. Одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и проктологии проблема неспецифических воспалительных заболеваний кишечника (НВЗК). Эта группа включает две основных и во многом похожих между собой нозологических форм НЯК и БК. НЯК – хроническое аутоиммунное заболевание с полностью выясненной этиологии. Распространенность неспецифического язвенного колита составляет от 35 до 100 больных на 100 000 населения. БК – хроническое трансмуральное воспалительное заболевание, которое обычно поражает дистальный отдел подвздошной и толстую кишку, но может развиваться на любом уровне желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В последние годы отмечается тенденция к значительному росту заболеваемости болезнью Крона во всем мире, в том числе и в Украине, что можно объяснить совершенствованием диагностики этого заболевания. Распространенность болезни Крона в мире составляет 50-70 случаев на 100 тыс. населения и выросла за последние десятилетия в несколько раз. Кроме того, часто встречаются функциональные расстройства кишечника, например – СПК.
Базовый уровень знаний и умений:
Студент должен знать:
1. Строение и функциональные особенности тонкого и толстого отделов кишечника.
2. Этиологию и патогенез воспалительных заболеваний кишечника.
3. Семиотику воспалительных заболеваний кишечника и СРК.
4. Методы обследования тонкого и толстого отделов кишечника.
5. Критерии диагностики УПК, БК, СПК.
6. Принципы лечения НПК, БК, СПК.
Студент должен уметь:
1. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования тонкого и толстого отделов кишечника.
2. Назначать адекватное лечение и план профилактических мероприятий больным НЯК, БК, СРК.
Краткое содержание темы
Воспалительные заболевания кишечника: НЯК и БК – тяжелые хронические воспалительно-деструктивные заболевания невыясненной этиологии, возникающих преимущественно в молодом возрасте, отмечаются длительным течением, склонностью к частым рецидивам и тяжелых осложнений (как кишечных, так и внекишечных), а также высоким уровнем инвалидизации. В 10-15 % случаев эти заболевания имеют столь подобный клиника, которые трудно дифференцировать, особенно на ранней стадии процесса.
НЯК – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-деструктивным поражением ее слизистой оболочки.
Неспецифический язвенный колит чаще развивается в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины болеют в 1,5 раза чаще, заболевания у них протекает тяжелее, а смертность в 2 раза выше, чем у мужчин.
Этиология неспецифического язвенного колита полностью не выяснена. К возможным причинам НЯК относят генетическую предрасположенность, иммунные нарушения, кишечную инфекцию (бактерии, вирусы), дисбактериоз, влияние протеолитических и муколитических ферментов, лекарства, пищевую аллергию, стрессы, нерациональное питание (диета с низким содержанием пищевых волокон). Неспецифический язвенный колит ассоциируется с наличием антигенов HLA-A1, HLA-B21. Неспецифический язвенный колит следует рассматривать как системный аутоиммунный процесс с частыми внекишечный проявлениями.
При неспецифическом язвенном колите чаще развивается проктосигмоидит (65-70 %), тотальный колит наблюдается в 15-20 %, а изолированный проктосигмоидит – у 3,5 % больных.
Патологическая анатомия представлена прогрессивным воспалительно-некротическим поражением слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки (локально или диффузно, преимущественно слева – от прямой кишки с распространением в проксимальном направлении) с развитием геморрагии, язв образованием гноя разной степени, с периодами обострения и ремиссии. Наряду с признаками воспаления развивается гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочки, появляется большое количество соединительной ткани и жира. У больных с неспецифическим язвенным колитом наблюдают значительные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, преимущественно гипертонический гиперкинез.
Классификация ( МКБ -10):
К51 Язвенный колит.
К51.0 Язвенный энтероколит.
К51.1 Язвенный илеоколит.
К51.2 Язвенный проктит.
К51.3 Язвенный ректосигмоидит.
К51.4 Псевдополипоз ободочной кишки.
К51.5 Слизистый проктоколит .
К51.8 Другие формы.
В клинической практике используют классификацию Ю.В. Балтайтис (1986) с дополнениями.
I. Форма течения.
1. Молниеносная .
2. Острая .
3. хроническая:
а) рецидивная;
б) непрерывна.
II. Развитие заболевания.
1. Интермитирующая.
2. Ремитирующая.
III. Тяжесть течения.
1. Легкая.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелая.
IV. Распространение поражения.
1. Проктит .
2. Проктосигмоидит .
3. Субтотальное .
4. Тотальное .
V. Активность воспаления (по данным эндоскопии)
1-я ступень (минимальная) – гиперемия и отек, контактная кровоточивость и уязвимость слизистой оболочки, отсутствие эрозий (возможны единичные) и язв;
2-я ступень (умеренная) – значительный отек слизистой оболочки, спонтанная кровоточивость, местами кровянистая и гнойная слизь, многочисленные эрозии и одиночные язвы;
3-я ступень (выраженная) – выраженная контакная и спонтанная кровоточивость и ранимость слизистой, на фоне петехий и эрозий множественные язвы.
VI. Системные (внекишечные) проявления:
а) анемия;
б) эндогенная дистрофия;
в) сепсис;
г) артрит;
д) флебит;
е) поражения внутренних органов;
ж) поражения кожи.
VII. Наличие осложнений:
а) перфорация;
б) кровотечение;
в) стриктура;
г) псевдополипоз;
д) токсическая дилатация;
е) кишечная фистула;
ж) малигнизация.
Клиническая картина. Выделяют следующие основные формы неспецифического язвенного колита: молниеносную, острую, хроническую рецидивирующую и хроническую непрерывную.
Молниеносная (фульминантная) форма – тяжелый вариант течения неспецифического язвенного колита. Характеризуется внезапным началом с резко выраженной диареей, массивным кишечным кровотечением, высокой температурой тела, тяжелым интоксикацией, быстро развиваются системные проявления заболевания (артрит, поражения кожи, слизистых оболочек рта, глаз) и опасные для жизни осложнения.
Острая форма встречается редко (до 4 %), характеризуется тяжестью воспалительных и локальных проявлений, ранним развитием осложнений. Процесс развивается бурно, в основном захватывает всю толстую кишку. Проявляется острой диареей, значительной кишечным кровотечением. При этом из прямой кишки каждые 15-20 мин. выделяется кровь, слизь, гной, тканевый детрит. Выделения почти не содержат кала. Потеря массы тела достигает 40-50 %.
Хроническую рецидивирующую форму диагностируют чаще (до 85 %). Для нее характерны ремиссии продолжительностью от 3 до 6 мес. и более, которые чередуются с обострениями различной степени выраженности. Эта клиническая форма может переходить в хроническую непрерывную с длительным, изнурительным течением и постепенным прогрессированием, когда обострения наступают друг за другом, а ремиссии очень краткосрочные; быстро формируются системные проявления, часто развиваются осложнения.
Основными синдромами при НЯК являются синдром нарушения стула, геморрагический, болевой.
Синдром нарушения стула: частый стул (от 4 до 10-20 раз в сутки); нередко болезнь манифестирует запорами, тенезмы, императивные позывы к дефекации, с выделением слизи и гноя.
Геморрагический синдром: кишечные кровотечения (от выделения кровянистого слизи в ректальных и профузных кровотечений), стул с постоянным содержанием крови.
Болевой синдром не является типичным для неспецифического язвенного колита. Локализация боли зависит от локализации патологического процесса (чаще в левой половине живота); боль ноющего и схваткообразного характера, интенсивность боли от умеренной до очень интенсивной при развитии осложнений; время возникновения боли: периодический или постоянный, возникает или усиливается через 30-40 минут после еды, возможно усиление возникновения или усиления схваткообразной боли перед актом дефекации. Сильная боль свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и может быть предвестником перфорации кишки, особенно если у больных развивается токсическое расширение толстой кишки.
Для НЯК также характерны синдромы общего воспаления, мальабсорбции, анемический и внекишечные проявления.
К кишечным осложнениям неспецифического язвенного колита относятся: трещины заднего прохода, перианальные абсцессы, парапроктит, кишечное кровотечение, токсическая дилатация и перфорация толстой кишки, рубцовые стриктуры, воспалительные полипы, перитонит, тромбоэмболические осложнения, дисплазия и рак.
К внекишечных проявлений НЯК относят: первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома, различные поражения кожи (узловатая эритема), эписклерит увеит, иридоциклит, артрит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит.
В зависимости от тяжести течения выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму неспецифического язвенного колита. При легкой форме частота стула 4 раза в сутки и меньше, количество крови в кале незначительное, отсутствуют лихорадка и тахикардия, отмечают незначительную анемию (гемоглобин не менее 100 г/л) и увеличение СОЭ (до 30 мм/ч), потеря массы тела менее 10 %. Форма средней тяжести характеризуется умеренной тахикардией, увеличением СОЭ (более 30 мм/ч), повышением температуры тела (до 37,5 °С), уменьшением уровня гемоглобина менее 100 г/л, потерей массы тела (до 20 %). У больных с неспецифическим язвенным колитом тяжелой формы частота дефекации более 8-6 раз в сутки, в испражнениях обнаруживают значительное количество крови, слизи и гноя, температура тела повышается до 39°С и выше, частота пульса – более 90-100 в 1 мин, СОЭ увеличивается до 50 мм/ч и выше, выраженная анемия, потеря массы тела более 20 %.
Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита проводят с некоторыми заболеваниями кишечника, которые имеют подобную него клиническую симптоматику. Начало заболевания может напоминать острые инфекционные заболевания кишечника, острый аппендицит, опухоль толстого кишечника. Наиболее сложной является дифференциальная диагностика между язвенным колитом, болезнью Крона, ишемическим колитом.
Диагностика:
Лабораторные и инструментальные исследования:
- общий анализ крови (определение СОЭ, числа эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов) – неоднократно при тяжелом течении;
- общий белок и белковые фракции – неоднократно при тяжелом течении;
- сахар крови – два;
- печеночные и почечные пробы – неоднократно при тяжелом течении;
- С-реактивный протеин (количественное определение) – неоднаразово при тяжелом течении;
- группа крови и резус-фактор – однократно;
- копрограмма – дважды;
- повторные посевы кала на патогенную микрофлору и яйца глист (для исключения инфекционной или паразитарной природы);
- общий анализ мочи – однократно;
- эндоскопическое исследование с морфологическим исследованием биоптатов, "золотой стандарт", диагностики проводится во всех случаях для верификации диагноза. При подозрении на токсическую дилятацию кишки проводить нельзя.
- морфологическое исследование биоптатов: выявляет воспалительную инфильтрацию преимущественно слизистой оболочки, иногда – подслизистой основы, отек слизистой оболочки и кровоизлияния в ее строму, крипт-абсцессы, поверхностные язвы, исчезновение бокалоподибних клеток;
- ЭКГ-однократно;
- рентгеноскопия органов грудной клетки – однократно;
- УЗИ органов брюшной полости – однократно;
- рентгенологическое исследование: ирригоскопия не должна проводиться на высоте проявлений НЯК, за исключением тех случаев, когда диагноз остается неясным. После купирования острых симптомов ирригоскопия проводится в основном для определения распространенности процесса.
Лечение:
Согласно большинству консенсусов "золотым стандартом" лечения НЯК является медикаментозная терапия. Средства базисной терапии (сульфаниламидные препараты, содержащие 5-АСК, кортикостероиды, цитостатики) влияют на основные цепи патогенеза язвенного колита: синтез медиаторов воспаления и иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные реакции. Вяжущие и адсорбирующие препараты способствуют быстрому улучшению функционального состояния кишечника и устранению воспалительного процесса: антидиарейные средства назначают больным, имеющим стул более 4 раза в сутки. В случае необходимости (течение неспецифического язвенного колита средней тяжести и особенно тяжелого) проводят коррекцию метаболических нарушений и анемии, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, лечение дисбактериоза, нормализации функционального состояния ЦНС.
При лечении больных с неспецифическим язвенным колитом в первую очередь следует назначить соответствующий диетический режим (различные варианты диеты № 4).
Препараты первой линии: аминосалицилат (месалазин) в таблетках, ректальных свечах, микроклизмах. Перпарат второй линии: топические кортикостероиды (будесонид) системные кортикостероиды (преднизолон, 6-метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон) иммуносупрессоры ( азатиоприн, циклоспорин, меркаптопурин).
Симптоматическое лечение заключается в применении антидиарейных средств (нельзя применять при тяжелом течении и угрозе токсической дилатации кишки), диеты с повышенным содержанием белка, применении препаратов крови (при кровотечении, анемии), электролитных растворов (при тяжелом течении), железа, полного парентерального питания (при тяжелом течении).
В ремиссии: 5-аминосалицилат (продолжительность поддерживающего лечения не ограничена), иммуносупрессоры, антибактериальные препараты в лечении НЯК: ципрофлоксацин, имепенем, метронидазол, антицитокиновый препараты.
Хирургическое вмешательство остается только резервом для лечения осложненных форм, рефрактерных к консервативной терапии. Показаниями для оперативного лечения (потребность в хирургическом лечении возникает примерно в 20 % случаев) являются:
Абсолютные показания:
- перфорация;
- непроходимость кишечника;
- токсическая дилатация кишки;
- абсцесс ;
- кровотечение ;
- тяжелая дисплазия или рак толстой кишки.
Относительные показания:
- неэффективность консервативной терапии (интенсивная терапия: в/в введение стероидов и иммуносупрессоров) при молниеносном течении в очень тяжелых случаях в течение 5-7 дней;
- свищи;
- дисплазия эпителия.
Средняя продолжительность лечения
Средняя продолжительность курсового стационарного лечения - 3-6 недель.
Критерии эффективности лечения
Ликвидация (уменьшение) симптомов заболевания и достижение клинической и эндоскопической ремиссии. Полного выздоровления без радикального хирургического лечения (колэктомия) не наступает, хотя вообще прогноз для больных НЯК при эффективности аминосаллицилатов и стероидов благоприятный. Эффективность аминосалицилатов оценивают на 14-21-й день терапии, кортикостероидов – на 7-21-й день, иммуносупрессоров – через 2-3 мес.
Реабилитация
Больные с легкими формами являются работоспособными, но им рекомендуется соблюдать режим труда и отдыха, запрещается или значительно ограничивается алкоголь. Больные с среднетяжелых форм ограниченно трудоспособны, больные с тяжелыми формами и прооперированы больные являются инвалидами 2 группы.
Диспансерное наблюдение
Подлежат постоянному диспансерному наблюдению 1 раз в 6 мес. После достижения клинико-эндоскопической ремиссии проводится длительная противорецидивная терапия (годами) аминосалицилатами или иммуносупрессорами. Вторичная профилактика направлена на предотвращение провоцирующих обострение факторов, наиболее значимыми из которых являются интеркуррентные инфекции верхних дыхательных путей и кишечника, прием НПВС и стрессы. Через 8 лет при тотальном НЯК и 10 лет при левостороннем НЯК даже в состоянии ремиссии проводятся повторные колоноскопии с биопсией через 1-4 года в зависимости от наличия или отсутствия дисплазии слизистой оболочки кишки.
БК - хроническое неспецифическое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным воспалением различных отделов ЖКТ (от ротовой полости до анального отверстия), которое проявляется сегментарно расположенными гранулемами, воспалительными инфильтратами и глубокими продольными язвами, гиперплазией лимфоидной ткани, поражением лимфоузлов.
Этиология БК до конца не выяснена. Выдвигались различные гипотезы: аутоиммунная, инфекционная, генетическая.
Патологическая анатомия. Болезнь начинается с воспаления крипт и абсцедирования, которые прогрессируют с образованием небольших очаговых афтоидных язв. Эти повреждения слизистой оболочки могут переходить в глубокие продольные и поперечные язвы с предыдущим отеком слизистой оболочки, формируя характерные изменения кишки по типу «булыжной мостовой». Патогномоничным признаком является обнаружение гранулем, однако, у 50 % пациентов с болезнью Крона гранулемы не выявляются. Пораженный сегмент кишки четко отграничен от нормальной кишки («зона молчания»), отсюда и название – регионарный энтерит. Примерно в 35 % случаев болезни Крона поражается только подвздошная кишка (илеит) в 45 % – в процесс вовлекаются подвздошная и толстая кишка (илеоколит) с преимущественным поражением правого фланга толстой кишки; примерно в 20 % случаев поражается только толстая кишка (гранулематозный колит), в отличие от язвенного колита, не всегда поражается прямая кишка. Иногда вся тонкая кишка вовлечена в процесс (еюноилеит). Очень редко поражаются желудок, двенадцатиперстная кишка или пищевод. При отсутствии хирургического вмешательства заболевания обычно не распространяется на области тонкой кишки, которые не были вовлечены в процесс при первичном диагнозе.
Классификация ХК
I. По распространенности патологического процесса:
1) регионарный энтерит;
2) гранулематозный колит;
3) терминальный илеит;
4) внекишечная локализация (полость рта, пищевод, желудок).
ІІ. По стадии:
ІІІ. По клиническому течении:
ІV. По фазе течения:
V. По тяжести течения:
VI. По системным проявлениям:
VII. По осложнениям:
3) стеноз и обтурационная непроходимость кишечника;
4) перфорация кишки;
5) кишечное кровотечение;
6) токсический мегаколон;
7) амилоидоз.
Для определения активности клинических проявлений данного заболевания проводят определение индекса активности по Бесту. Согласно этому индексу выделяют 4 степени тяжести:
1) минимальная активность (ремиссия ) – менее 150 баллов;
2) легкая форма – 150-300 баллов;
3) средне-тяжелая форма – 301-450 баллов;
4) тяжелая форма – более 450 баллов.
Клиническая картина. Основным признаком начальных проявлений заболевания является хроническая диарея до 10-12 раз в сутки с примесью крови, боль в животе схваткообразного характера, которые появляются после приема пищи и перед дефекацией по направлению толстой кишки, лихорадкой, анорексией и потерей веса. Живот болезненный и при пальпации можно определить объемное образование (воспалительный инфильтрат) или напряжение передней брюшной стенки. Значительные ректальные кровотечения нехарактерны, за исключением изолированного поражения толстой кишки, может наблюдаться и при НЯК. У некоторых пациентов развивается картина острого живота, симулирует острый аппендицит или кишечную непроходимость. Примерно у 1/3 пациентов наблюдаются перианальные поражения (особенно трещины и свищи), которые являются иногда основными проявлениями или даже причиной жалоб. Для терминального илеита характерны периодические, а позже постоянные тупые боли с локализацией в зависимости от уровня поражения. При рецидивах заболевания меняются и симптомы. Боль является основным симптомом и возникает при обычном рецидиве и при формировании абсцесса. У пациентов при выраженном обострении или абсцедировании отмечаются болезненность при пальпации, защитное напряжение, перитонеальные симптомы и признаки общей интоксикации. Формирование пузирнокишечных свищей может вызвать появление пузырьков воздуха в моче (пневмоурия). Могут развиваться внешние свищи, открывающиеся на кожу. Свободная перфорация в брюшную полость нехарактерна.
Основными клиническими синдромами являются болевой, геморрагический, синдром нарушения стула.
Болевой синдром: схваткообразные боли, ноющая или тупая боль, которая локализуется в зависимости от локализации патологического процесса; интенсивность боли от умеренной до очень интенсивной при осложнениях, время возникновения или усиления боли через 30-40 минут после еды, возможно возникновение или усиление боли перед актом дефекации.
Синдром нарушения стула: увеличение частоты стула (от 4 до 10-12 раз в сутки); профузное диарея при тотальном поражении толстой кишки; тенезмы, выделение только слизи при дефекации.
Геморрагический синдром: кишечные кровотечения (от выделения кровянистой слизи в ректальных и профузных кровотечений) рвота с примесью крови, рвота кофейной гущей при поражении верхних отделов ЖКТ. Также при БК возможно развитие синдрома желудочной диспепсии при поражении желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Для БК также характерны синдромы общего воспаления, мальабсорбции, тощий и внекишечные проявления. БК внекишечных проявлений БК относят: поражение ротовой полости, первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома, различные поражения кожи (узловатая эритема), эписклерит, увеит, иридоциклит, артрит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит.
Диагностика
Лабораторные и инструментальные исследования
- общий анализ крови (определение СОЭ, числа эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов) – неоднократно при тяжелом течении;
- общий белок и белковые фракции – неоднократно при тяжелом течении;
- сахар крови – дважды;
- печеночные и почечные пробы – неоднократно при тяжелом течении;
- С -реактивный протеин (количественное определение) – неоднократно при тяжелом течении;
- группа крови и резус-фактор – однократно;
- копрограмма – дважды;
- повторные посевы кала на патогенную микрофлору и яйца глист (для исключения инфекционной или паразитарной природы);
- общий анализ мочи – однократно;
- эндоскопическое обследование с морфологическим исследованием биоптатов – «золотой стандарт» диагностики – проводится во всех случаях для верификации диагноза. При подозрении на токсическую дилатацию кишки проводить нельзя;
- морфологическое исследование биоптатов: выявляет воспалительную инфильтрацию преимущественно слизистой оболочки, иногда – подслизистой основы, отек слизистой оболочки и кровоизлияния в её строму, крипт-абсцессы, поверхностные язвы, исчезновение бокалоподибних клеток;
- рентгенологическое исследование: ирригоскопия проводится в основном для определения распространенности процесса и наличия осложнений (фистул, кишечной непроходимости и др.);
- ЭКГ – однократно;
- рентгеноскопия органов грудной клетки – однократно;
- УЗИ органов брюшной полости – однократно;
- КТ или МРТ показаны для исключения кишечных конгломератов и межкишечных абсцессов, а также при перианальных поражениях – единовременно.
Лечение
Диета № 4, 4б.
Базисная патогенетическая терапия включает назначение аминосалицилат и глюкокортикоидов. Препараты 5 -АСК (сульфасалазин, месалазин, салофальк, пентаса) более эффективны при умеренно выраженному воспалении. Показаниями для назначения глюкокортикоидов (будесонид, преднизолон, полькортолон, триамцинолон) являются: выраженная анемия, значительная потеря массы тела, системные проявления, тяжелое течение заболевания с высокой активностью процесса, рецидивы болезни. Негормональные иммунодепрессанты (азатиоприн) назначают при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов у больных с тяжелой формой БК. Антибиотики широкого спектра действия для лечения гнойных осложнений вторичной инфекции с учетом ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Назначают пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, фторхинолоны III, IV поколений, имидазолы. Антицитокиновые препарататы (наиболее эффективны при свищевой форме). Симптоматическое лечение заключается в применении антидиарейных средств (нельзя применять при тяжелом течении и угрозе токсической дилатации кишки), диеты с повышенным содержанием белка, применение препаратов крови (при кровотечении, анемии), электролитных растворов (при тяжелом переибигу), железа, полного парентерального питания (при тяжелом течении, стенозировании). В ремиссии: 5- аминосалицилаты (продолжительность поддерживающего лечения не ограничена), холестирамин, антидарейные средства, безлактозная диета, богатая пищевыми волокнами, восполнения потери цинка, витаминов, железа, отказ от курения.
Показания к оперативному лечению:
- постоянное или фиксированное сужение кишки или её непроходимость;
- кровотечение;
- образование свищей в мочевой пузырь, влагалище или кожу;
- незаживающие анальные трещины или абсцессы;
- внутрибрюшные абсцессы, токсическое дилатация или перфорация кишки;
- рефрактерные формы.
Средняя продолжительность лечения.
Средняя продолжительность курсового стационарного лечения – 3-6 недель.
Критерии эффективности лечения.
Ликвидация (уменьшение) симптомов заболевания и достижение клинической и эндоскопической ремиссии. Полного выздоровления не наступает.
Реабилитация. Больные трудоспособны, но им рекомендуется соблюдать режим труда и отдыха, занятия физкультурой. Запрещается или значительно ограничивается курение и алкоголь.
Диспансерное наблюдение.
Подлежат диспансерному наблюдению.
После достижения клинико-эндоскопической ремиссии проводится длительная противорецидивная терапия аминосалицилат (месалазин), холестирамином, антидарейнимы средствами, рекомендуется безлактозная диета, богатая пищевыми волокнами, восполнения потери цинка, витаминов, железа, отказ от курения. Вторичная профилактика направлена на предотвращение провоцирующих обострение факторов, наиболее значимыми из которых являются интеркуррентные инфекции верхних дыхательных путей и кишечника, прием НПВС и стрессы.
СПК - функциональное кишечное расстройство, характеризующееся рецидивирующим абдоминальной болью и\или дискомфортом в животе, в течение не менее 3 дней в месяц за последние 3 месяца и ассоциируется с 2 и более следующими признаками (римские критерии II синдрома раздраженной кишки). В течение 12 и более недель за последние 12 мес. абдоминальный дискомфорт или боль в сочетании с двумя из трех следующих симптомов:
- облегчение после дефекации;
- начало сочетается с изменениями частоты стула;
- начало сочетается с изменениями консистенции стула.
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х последних месяцев, при этом, начало проявлений наблюдается не менее 6 месяцев до диагностики.
Следующие симптомы подтверждают наличие СПК, если занимают более четверти суток:
- изменение частоты стула (более 3-х раз в день или менее 3-х раз в неделю);
- изменение формы стула (комковато/твердый или неоформленный, жидкий);
- нарушение акта дефекации (затруднение, неудержание или чувство неполной дефекации);
- выделение слизи с калом;
- чувство вздутия и распирания в животе.
Диагноз СПК ставится при наличии боли и трех из последней группы симптомов. СПК может сопровождаться и другими симптомами.
Клинические синдромы:
- болевой синдром: ноющая, приступообразная боль от умеренной до интенсивной, которая усиливается через 30-40 минут после приема пищи, при запорах и метеоризме, перед актом дефекации; может наблюдаться в любом отделе живота (чаще в левой подвздошной области);
- синдром кишечной диспепсии: метеоризм, запоры, диарея, чередование запоров и диареи, ощущение неполного опорожнения кишечника; императивные позывы к дефекации сразу после приема пищи «гастроколитичний синдром».
Для СПК характерны астено-вегетативные расстройства.
Диагностика:
- общие клинические и биохимические анализы – однократно;
- не менее, чем 3-х-кратное исследование кала на скрытую кровь, яйца глистов, паразитов, лейкоциты, свободный жир;
- посевы кала на патогенную микрофлору (для исключения инфекционной природы) – однократно;
- колоноскопия – однократно;
- УЗИ ОБП – однократно;
дополнительно:
- ФЭГДС с биопсией из нисходящего отдела 12- перстной кишки (при подозрении на целиакию, болезнь Уипла, чрезмерный бактериальный рост) – однократно;
- рентгенологическое исследование толстой (ирригоскопия) и/или тонкой кишки;
- пассаж бария по тонкой кишке – однократно;
- видеокапсульная эндоскопия тонкой кишки – однократно;
- УЗИ щитовидной железы, органов малого таза – однократно;
- исследование гормонов щитовидной железы (для исключения гипо- или гипертиреоза) – однократно;
- тест с нагрузкой лактозой ( при подозрении на лактазную недостаточность) – однократно;
- анализ кала на эластазу-1 (для исключения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы) – однократно;
- иммуноферментные определения антиглиадиновых и антитрансглютаминазних антител (при подозрении на целиакию) – однократно.
Лечение:
Терапия первой линии
Общие мероприятия:
- при преобладании диареи:
-при преобладании запоров:
-при преобладании абдоминальной боли:
-при преобладании диареи:
-при преобладании запоров:
Средняя продолжительность лечения.
Средняя продолжительность курсового лечения – 2-4-8 недель.
Критерии эффективности лечения.
Основные критерии эффективности лечения – уменьшение или исчезновение симптомов, улучшение качества жизни.
Реабилитация
Индивидуальный диетический режим (частое дробное питание с исключением или ограничением индивидуально неприемлемым продуктов, жирной, жареной пищи), режим труда и отдыха, занятия физкультурой. Санаторно-курортное лечение (курорты Закарпатья, Карловы Вары).
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение не предусмотрено.
Хронический энтероколит – хроническое полиэтиологическое воспалительно-дистрофическое заболевание кишечника с преимущественным поражением тонкой или толстого кишечника, характеризующееся нарушением их функций (пищеварительной, всасывающей, секреторной, моторной) на фоне различной степени выраженности структурных изменений слизистой оболочки.
Целиакия – иммунологически опосредованное заболевание у генетически предрасположенных людей, которое проявляется интолерантностью к глютена, воспалением слизистой оболочки и мальабсорбцией. Симптомы обычно включают диарею и ощущение абдоминального дискомфорта. Диагноз устанавливается биопсией тонкой кишки, которая демонстрирует некоторые неспецифические изменения, которые заключаются в патологической атрофии ворсинок, при этом улучшение наступает при назначении строгой диеты, исключающей глютен.
Задачи заключительного контроля
1. Больная 22 лет жалуется на боль по всему животу, дефекацию до 20 раз в день с примесями крови, тенезмы. Объективно: похудение, болезненность по ходу толстой кишки, умеренная гепато- и спленомегалия. Нв - 98 г/л, СОЭ – 24 мм/ч, АЛТ – 1,8 мкмоль/л, в кале – эритроциты, слизь в большом количестве. Какой диагноз является наиболее вероятным?
A. Бациллярная дизентерия.
B. Неспецифический язвенный колит.
C. Амебиаз. D. Гранулематозный колит .E. Болезнь Крона.
2. У женщины 43 лет жалобы на неустойчивый стул, с преобладанием запоров, вздутие живота и боли спастического характера в нижней части живота, а также головная боль, нарушение сна. Масса тела не изменена. Каким заболеванием скорее может быть вызвана такая клиническая картина?
A. Хроническим энтеритом.
B. Синдром раздраженного толстого кишечника.
C. Хроническим панкреатитом.
D. Хронический атрофический гастрит.
E. Раком кишечника.
3. Мужчина 38 лет жалуется на схваткообразную боль в левой подвздошной области и частый жидкий стул 6-10 раз в сутки с кровью и гноем, общую слабость, потерю массы тела, высокую температуру. Болеет болеет 5 лет. Объективно: температура – 37,4°С, ЧДД – 20/мин., пульс – 108/хв., АД – 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, на верхушке – систолический шум. Живот при пальпации болезненный в левой подвздошной области. Печень +2 см. В крови: Нв – 80г/л эритроциты – 3,5 *1012/л, СОЭ – 34 мм/час. Какое заболевание наиболее вероятно способствовало формированию анемического синдрома у данного больного?
A. Болезнь Крона.
B. Хронический энтерит.
C. Неспецифический язвенный колит.
D. Полипоз кишечника.
E Рак кишечника.
4. У мужчины 26 лет жалобы на схваткообразную боль в животе, частый жидкий стул с примесью слизи и крови. Болеет в течение 3 лет, похудел на 14 кг. Объективно: пульс – 96/хв, АД – 110/70 мм.рт.ст., t – 37,6оС. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, особенно слева. Ирригоскопия – толстая кишка сужена, гаустры отсутствуют, контуры неровные, нечеткие. Какой диагноз наиболее вероятен?
А. Неспецифический язвенный колит.
B. Туберкулез кишечника.
C. Амебная дизентерия.
D. Болезнь Крона.
E. Синдром раздраженной толстой кишки.
5. Мужчина 24 лет жалуется на жидкий стул до 20 раз в сутки с наличием крови и слизи, тенезмы, общую слабость, похудание, боли в коленных суставах. Болеет 2 года, заболевание протекает с периодическими обострениями. Объективно: температура тела 38,4oC, ЧД – 20/мин., ЧСС – 82/хв. Сухость кожных покровов, афтозный стоматит. Печень +2 см. Отрезки толстого кишечника спазмированы и болезненные. Какой наиболее информативный метод диагностики при этом заболевании?
A. Ирригоскопия.
B. Копрограмма.
C. Ректороманоскопия.
D. Колоноскопия.
E. Бактериальный посев кала.
Источники информации:
1. Передерий В. Г. , Ткач С. М. Основы внутренней медицины. Том 1./ Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. - Винница: Новая Книга, 2009. - 640 с.
2. Серкова В. К., Станиславчук М. А., Монастырский Ю. И. Факультетская терапия. - М.: НОВАЯ КНИГА, 2005. - 624 с.
3. Малая Л. Т., Хворостинка В. Н. Терапия. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания. Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы крови: Руководство для врачей-интернов и студентов. Второе изд., Испр. и доп. - Харьков «Фолио», 2005. - 879 с.
4. Факультетская терапия: Учебник / В. М. Хворостинка, Т. А. Моисеенко, Л. В. Журавлева; под ред. В. М. Хворостинки. - Х. Факт, 2000. - 888 с.
5. Материалы лекций кафедры факультетской терапии и эндокринологии по внутренней медицине для студентов 4- го курса.
6. Приказ МЗ Украины об утверждении протоколов оказания медицинской помощи по специальности "Гастроэнтерология " от 13.06.2005 № 271.