Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема 1. Общая фармакология. Фармакокинетика и фармакодинамика.
Цель: Изучить общие закономерности всасывания, распределения, биотрансформации и выведения лекарственных средств, общие закономерности механизмов действия лекарственных средств, эффекты при их совместном и повторном применении, зависимость фармакодинамики лекарственных средств от индивидуальных особенностей организма
1.Проникновение лекарственных средств через биологические мембраны, виды транспорта (диффузия, активный транспорт, пиноцитоз, фильтрация). Биологические барьеры организма и их проницаемость для лекарственных средств (капиллярная стенка, ГЭБ, плацентарный барьер, барьер молочной железы).
Всасывание лекарственных веществ (транспорт) через липопротеиновую плазматическую мембрану клеток осуществляется следующими способами: пассивная диффузия (простая диффузия и фильтрация), активный транспорт и пиноцитоз.
Пассивная диффузия идет по градиенту концентраций, при этом простая диффузия- путем растворения лекарственных веществ в липидном слое биомембран (условие для осуществления такого транспорта- липидорастворимость), фильтрация- путем перпеноса лекарственных средств через поры клеточной мембраны с током воды в зависимости от гидростатического и осмотического давлений. (условие для осуществления такого транспорта- растворимость в воде, присутствие на частицах фиксированного заряда, масса не более 100-200 Да). Простая диффузия зависит от физико-химических свойств лекарственных средств и водородного показателя (рН) среды. Например, ацетилсалициловая кислота (рКа=3,6 , слабая кислота). В кислой среде в желудке малодиссоциирована и для там типична пассивная диффузия. А в кишечнике (рН=6,8-7,2) полностью диссоциирована, как и в крови (рН= 7,4) и присутствует в виде ионов, пассивный транспорт для которых невозможен. Наоборот, лекарственные средства группы слабых оснований (н-р, алкалоиды опийной группы) образуют нейтральные молекулы в кишечнике, крови и клетках, где для них возможна простая диффузия, а в желудке присутствуют в ионизированной форме. Фильтрации подвергаются мочевина, тиомочевина, глюкоза.
Активный транспорт идет против градиента концентрации (в сторону большей концентрации) с затратой энергии макроэргов и при участии белков-переносчиков.С помощью активного транспорта переносятся лекарственные средства-эндобиотики ( аналоги метаболитов организма, использующие еcтественные системы переноса). Например, йод поступает
в фолликулы щитовидной железы против пятидесятикратного градиента концентрации.
При пиноцитозе происходит инвагинация клеточной мембраны с образованием вакуоли, которая мигрирует к противоположной стороне мембраны. Таким образом всасываются полипептиды и другие высокомолекулярные соединения.
К основным барьерам относятся гематоэнцефалический, гематотканевой (стенка капилляров), плацентарный (при беременности), барьер молочной железы.
Основной путь проникновения в спинномозговую жидкость – пассивная диффузия. А в мембранах ГЭБ водные поры и межклеточные промежутки отсутствуют, вследствие чего полярные молекулы через него не проникают (кроме нескольких участков мозга). Липофильные вещества (н-р, средства для наркоза, снотворные) достаточно легко проникают через барьер. Для некоторых веществ существуют системы активного транспорта (инсулин, глюкоза, аминокислоты). На проникновение веществ через гематоэнцефалический барьер влияют:
-липофильность вещества;
-изменение градиента рН между кровью и спинномозговой жидкостью;
-степень связывания сывороточными белками (связанная фракция лекарственного вещества не проникает через ГЭБ);
-наличие воспаления мозговой оболочки– проницаемость ГЭБ увеличивается, особенно для антибиотиков;
-повышение концентрации препарата в плазме крови;
-возраст (в младшем детском и пожилом возрасте проницаемость гематоэнцефалического барьера увеличивается).
Капиллярная стенка-это пористая мембрана, через которую легко проходят лекарственные вещества (гидрофильные- через поры стенки капилляров и попадают в интерстициальную жидкость, липофильные- через эндотелий капилляров и клеточные мембраны).Исключение составляют белки плазмы и их комплексы с препаратами.
Плацентарный барьер формируется при беременности. На проникновение веществ через плацентарный барьер влияют:
-физико-химической характеристики лекарственных средств (липофильные вещества проходят путем пассивной диффузии, ионизированные и высокополярные вещества и вещества с большой молекулярной массой через него практически не проходят. Хотя существует также активный транспорт, пиноцитоз);
-состояния плаценты (например, наличие патологии или действие неблагоприятных факторов (алкоголь, никотин) повышает проницаемость барьера);
-кровоток через плаценту (снижение кровотока, например, в конце беременности) ограничивает как поступление, так и отток лекарственных веществ от плода.
Показателем проницаемости для плацентарного барьера служит время, необходимое для достижения равновесной концентрации вещества в крови матери и плода. Проникая через плацентарный барьер лекарственные средства могут вызывать эмбриотоксический эффект, тератогенный эффект, фетотоксический эффект.
Барьер молочной железы легко проницаем для липофилтных веществ основного характера (пассивный транспорт).
2. Понятие о фармакологическом эффекте, первичной фармакологической реакции и циторецепторе. Локализация, классификация и функция циторецепторов.
Фармакологические эффекты - это изменения в деятельности органов, систем организма, которые вызывает данное лекарственное средство (например, усиление сокращений сердца, снижение артериального давления). Эффекты могут быть основными и побочными (нежелательными, не используемыми в данном конкретном случае).
Механизмы действия лекарственных веществ обычно осуществляется через циторецепторы. Чаще всего это белковые молекулы различного характера (липопротеины, гликопротеины, металлопротеины , нуклеопротеины) с которыми молекулы лекарственных веществ образуют непрочные физико- химические связи (ванндерваальсовы, ионные, водородные и др), что дает начало биохимическим реакциям, которые ведут к возникновению фармакологических эффектов. Образование связи лекарственное вещество- циторецептор- это первичная фармакологическая реакция, которая вызывает развитие вторичной фармакологической реакции в виде изменения метаболизма и функций клеток и органов. Это основная функция циторецепторов.
Рецепторы в основном локализованы на мембранах клеток (мембранные рецепторы), но есть и внутриклеточные рецепторы. Выделяют три типа мембранных рецепторов: сопряженные с ионными каналами, сопряженные с ферментами и взаимодействующие с G- белками.
Циторецепторы, сопряженные с ионными каналами, после образования связи с лекарственным веществом повышают проницаемость мембран для Na+, K+, Са2+ и Сl- и обеспечивают мгновенный клеточный ответ.
Циторецепторы, сопряженные с ферментами, после образования связи с лекарственным веществом фосфорилируют белки клеток- киназы, регуляторные и структурные белки. Чаще всего происходит фосфорилирование тирозина белков-мишеней. Примеры: рецепторы инсулина, цитокинов, эпидермального и тромбоцитарного факторов роста.
Циторецепторы, взаимодействующие с G- белками, после образования связи с лекарственным веществом способствуют образованию внутриклеточных биологически активных веществ- вторичных мессенджеров, которые и провоцируют возникновение дальнейшей фармакологической реакции. То есть от циторецептора, связанного с лекарственным веществом, через G- белок в мембране сигнал передается на эффекторную систему, которая представлена аденилатциклазой, фосфолипазами А2, С и D, белками ионных каналов, транспортными белками.
Внутриклеточные рецепторы (регуляторы транскрипции) взаимодействуют с тиреоидными, стероидными гормонами, витамином D и ретиноидами. Транспортные белки крови передают лиганды клеточным белкам, затем комплексы поступают в ядро. Функции рецепторов- активация или ингибирование транскрипции генов.
3. К каким последствиям может привести вытеснение одного лекарственного средства другим из связи с белками плазмы при комбинированной фармакотерапии? Для каких препаратов данное фармакокинетическое взаимодействие имеет практическое значение?
При использовании двух и более лекарственных средств на стадии их распределения, если одно из веществ обладает меньшим сродством (меньшим аффинитетом) к белку крови, происходит его вытеснение. Если препарат активен, то он может вытеснить ранее введенное лекарственное средство из мест связи с белками, и тогда концентрация свободной фракции первого препарата увеличивается с усилением его фармакологической активности (так салицилаты, бутадион, клофибрат вытесняют из связи с белком антикоагулянты непрямого действия и увеличивают риск внутреннего кровотечения). Вытеснение лекарственного средства из комплекса с белками с другой стороны приводит к ускорению биотрансформации и выведения вещества, вытесненного из транспортных комплексов. Такого рода взаимодействие лекарственных средств имеет практическое значение при комбинированном введения препаратов, которые почти полностью связываются с транспортными белками, например антикоагулянтов непрямого действия (синкумара и др.) с сульфаниламидными препаратами длительного действия, нестероидными противовоспалительными средствами и др. При этом среди нестероидных противовоспалительных средств наиболее полно вытесняют антикоагулянты непрямого действия из комплексов с альбуминами плазмы бутадион, ацетилсалициловая и мефенамовая кислоты, менее выраженный эффект отмечается при сочетанном применении антикоагулянтов непрямого действия с напроксеном, слабый — при их использовании с индометацином, ибупрофеном, диклофенак-натрием.
В целом, слабые основания быстрее и прочнее связываются с белками, хотя степень их сродства невелика, поэтому процент связанного лекарства в плазме и тканях относительно постоянен. Лекарства, имеющие рН меньше 7,0, легко замещаются в белковой связи другими препаратами, приводя к возрастанию их концентрации на рецепторах.
4. В каких случаях лекарственные средства подвергаются биологической стандартизации?
В тех случаях, когда качество лекарственного препарата не удается полностью охарактеризовать химическими и физико-химическими методами, используют биологическую стандартизацию.. Это определение качества лекарственных препаратов с помощью биологических методов, а именно определение количества действующего вещества в препарате путем установления его активности и испытание на отсутствие в нем недопустимых или нежелательных примесей.
Для количественного определения используется такое действие, от которого зависит лечебная ценность лекарственного препарата. Эффект, по которому устанавливается качество препарата, должен легко определятся, а лучше- измеряться. Тогда, в первом случае определяется доза, вызывающая данную качественную ответную реакцию, а во втором случае- доза, которая вызывает реакцию определенной интенсивности. При этом всегда реакцию на испытуемый препарат сравнивают с реакциями на строго определенный препарат, принятый за стандарт. Активность препаратов, подвергающихся биологической стандартизации, выражается в единицах действия (ЕД). Для ряда препаратов установлены международные стандарты и международные единицы действия (ME).Для лекарственных препаратов, подлежащих биологической стандартизации, в специальных документах (технические условия, или фармакопейные статьи) указывается количество единиц действия на единицу веса препарата. Биологической стандартизации подвергаются сердечные глюкозиды, некоторые гормональные препараты, препараты сальварсана, антибиотики, ряд витаминов. По мере развития методов анализа постепенно отпадает необходимость в биологической стандартизации тех или иных препаратов.
5. Распределите пути введения лекарственных средств согласно алгоритму. (примеры решения алгоритмов см. во введении к контрольным работам).
Пути введения лекарственных средств: внутрисердечный, внутрь, ингаляционный, субарахноидальный, накожный, сублингвальный, внутриартериальный, подкожный, внутримышечный, внутривенный, ректальный, внутрикостный.
|
Энтеральные пути введения: внутрь, сублингвальный, ректальный |
Парентеральные пути введения: внутрисердечный, ингаляционный, субарахноидальный, накожный, внутриартериальный, подкожный, внутримышечный, внутривенный, внутрикостный |
|
Позволяют полностью или час-тично избежать эффект первого прохождения через печень: сублингвальный, ректальный |
Применяются для оказания скорой помощи: внутривенный, внутрисердечный, ингаляционный |
|
Путь введения, используемый только для высоколипофильных лекарств: сублингвальный |
Пути введения, возможные только для водных растворов: внутрисердечный, субарахноидальный, внутриартериальный,внутрикостный |
|
Путь введения, используемый только для эпинефрина: внутрисердечный |
Тема 2. Синаптотропные средства.
Цель: Изучить механизмы, особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению синаптотропных средств. Научиться выписывать лекарственные средства в рецептах, уметь проводить анализ и необ-ходимую коррекцию предложенных рецептов
β-Адреноблокаторы классифицируются по фармакологическим свойствам, которые характерным в разной степени для разных препаратов:
- по селективности к β1-адренорецепторам;
- по липо- или гидрофильности (растворимость в жирах или воде);
- по наличию внутренней симпатической активности;
- по наличию мембраностабилизирующей активности;
- по силе блокады специфических рецепторов;
- по стабильности и длительности действия.
Важнейшими характеристиками с клинической точки зрения являются селективность и продолжительность действия.
По селективности β-адреноблокаторы подразделяют на неселективные (неизбирательные), т.е. блокирующие β1- и β2-адренорецепторы (пропранолол, пиндолол, тимолол, надолол, соталол), и кардиоселективные (избирательные), т.е. преимущественно блокирующие β1-адренорецепторы (талинолол, атенолол, метопролол). (β1-адренорецепторам размеаются преимущественно в сердце, а β2-адренорецепторам, размещаются преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов и бронхов). Кардиоселективность обуславливает низкую частоту побочных эффектов данного класса препаратов. Особенностью кардиоселективных β-адреноблокаторов по сравнению с неселективными является большее сродство к
Антиангинальные средства- это лекарственные средства, применяемые для купирования и предупреждения приступов стенокардии и лечения других проявлений коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца, включая безболевую форму. По преимущественному механизму противоишемического действия антиангинальные средства можно условно разделить на:
- препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и одновременно увеличивающие его доставку к сердцу;
-препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду;
-препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.
Антиангиналыюе действие β-адреноблокаторов как раз и обусловлено снижением потребности сердца в кислороде. Блокируя β1-адренорецепторы сердца, они снижают частоту и силу сердечных сокращений, нормализуя соотношения между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Однако они могут уменьшать общий коронарный кровоток, вызывая коронарный вазоспазм. Но несмотря на сужение коронарных сосудов, β -адреноблокаторы способны улучшать кровоток в зоне ишемии. Это обусловлено тем, что в пострадавших от гипоксии участках миокарда артерии находятся в состоянии паралитической дилатации из-за повышенной концентрации углекислоты, ионов водорода и других кислых продуктов. Сужение артерий неповрежденных регионов миокарда под влиянием β-адреноблокаторов способствует перераспределению крови через расширенные сосуды в зону ишемии.β-Адреноблокаторы восстанавливают кровоток, препятствуя формированию атеросклеротических бляшек в коронарной системе.
Противоаритмические средства- это лекарственные средства, применяемые для предупреждения и купирования нарушений ритма сердечной деятельности.
Выделяют несколько групп противоаритмических средств:
-блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты);
-β-адреноблокаторы;
-препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия;
-блокаторы кальциевых каналов.
Противоаритмическое действие β-адреноблокаторы оказывают главным образом за счет блокады симпатических влияний на сердце, осуществляемых через β-адренорецепторы. Вызываемая этими препаратами блокада β-адренорецепторов сопровождается угнетением активности аденилатциклазы, в результате чего уменьшается образование циклического АМФ, который является внутриклеточным передатчиком эффектов катехоламинов, участвующих в определенных условиях в развитии аритмий. β-адреноблокаторы увеличивают продолжительность потенциала действия клеток миокарда и эффективный рефракторный период, уменьшают автоматизм, понижают возбудимость и угнетают атриовентрикулярную проводимость. Сократимость миокарда под влиянием β-адреноблокаторов снижается. Они эффективны при различных желудочковых и наджелудочковых аритмиях.
Антихолинэстеразные средства- это лекарственные средства, сохраняющие избыток медиатора ацетилхолина в холинергических синапсах, инактивируя разрушающий его фермент- ацеилхолинэстеразу. Ингибирование ацетилхолинэстеразы в холинергических синапсах приводит к повышению концентрации ацетилхолина в синаптической щели, вследствие чего значительно усиливается и удлиняется действие ацетилхолина. Таким образом, все эффекты антихолинэстеразных средств вызваны эндогенным ацетилхолином.
В зависимости от характера взаимодействия с холинэстеразой антихолинэстеразные средства принято делить на вещества обратимого и необратимого типа действия.
К антихолинэстеразным средствам первой группы относят физостигмина салицилат (эзерина салицилат), неостигмина метилсульфат (прозерин), пиридостигмина бромид (калимин), дистигмина бромид (убретид), ривастигмин (экселон), галанта-мина гидробромид (нивалин), донепезила гидрохлорид, эдрофоний (тензилон).Основными показаниями к их применению являются миастения, послеоперационная атония кишечника и мочевого пузыря, в качестве антагониста курареподобных средств антидеполяризующего конкурентного типа действия для снятия остаточного нервно-мышечного блока.
К веществам второй группы относятся фосфорорганические соединения, которые ингибируют ацетилхолинэстеразу за счет образования ковалентных связей с эстеразным центром фермента. Эти связи очень прочные и гидролизуются очень медленно (в течение сотен часов). Поэтому они ингибируют ацетилхолинэстеразу практически необратимо.В медицинской практике их применяют только местно, что связано с их высокой токсичностью. Препараты армии и экотиопат могут быть использованы в качестве миотических средств для снижения внутриглазного давления при глаукоме. Экотиопат- гидрофильное полярное соединение- плохо проникает через конъюнктиву и поэтому при его применении меньше опасность возникновения системных побочных эффектов. Продолжительность действия- около 4 суток. Сюда же относятся фосфакол, армин, пирофос, инсектициды (например, хлорофос, тиофос), а также некоторые боевые отравляющие вещества (табун, зарин, зоман).
Резорбтивное влияние антихолинэстеразных средств является суммой эффектов возбуждения М- и Н-холинорецепторов в ЦНС и периферических холинергических синапсах.
Мускарпноподобные эффекты- это снижение частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотензия, сокращение гладких мышц, повышение секреторной функции желез.
Никотиноподобные эффекты- это тахикардия, артериальная гипертензия (непрямое возбуждение Н-холинорецепторов симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников), одышка (непрямое возбуждение Н-холинорецепторов каротидных клубочков), увеличение тонуса и сократительной активности скелетных мышц.
Центральные эффекты- это улучшение памяти и обучения (антихолинэстеразные средства, проникают через гематоэнцефалический барьер).
Местное действие антихолинэстеразных средств на глаз аналогично эффектам М- холиномиметиков (миоз, снижение внутриглазного давления, спазм аккомодации), но сильнее и продолжительнее. При применении блокаторов холинэстеразы возможны боль в глазу, гиперемия сктеры и конъюнктивы, при длительном назначении развиваются стойкий миоз и катаракта.
Антихолинэстеразные средства практически не влияют на тонус сосудов. Связано это с тем, что в сосудах находятся в основном неиннервируемые (внесинаптические) М-холинорецепторы.
Антихолинэстеразные средства противопоказаны при ирите, иридоциклите, брадикардии, стенокардии, недавно перенесенном инфаркте миокарда, органических заболеваниях сердца, выраженной артериальной гипотензии, тиреотоксикозе, бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, спастических состояниях кишечника, желче- и мочевыводящих путей, тетании, эпилепсии, болезни Паркинсона, послеоперационном и гемодинамическом шоке.
Тахифилаксия- это быстрое снижение лечебного эффекта при повторном применении лекарственных препаратов. Адреномиметики (адреномиметические средства)- это лекарственные средства, стимулирующие адренорецепторы. Тахифилакси свидетельствует о непрямом характере адреномиметического влияния. Непрямые адреномиметики эфедрин, фенамин непосредственно на адренорецепторы не действуют, но могут быть захвачены специальным транспортным механизмом, находящимся на поверхности пресинаптической мембраны, и перенесены из синаптической щели в цитоплазму, а затем в везикулы нервных окончаний. 60—80% выделяющегося медиатора должно возвращаться при этом обратно в нервное окончание. Попавший же в везикулы эфедрин (или фенамин) вытесняет аккумулированный в них медиатор (норадреналин, дофамин), увеличивая его выход в цитоплазму, а из нее- в синаптическую щель. Этим непрямые адреномиметики увеличивают как спонтанное, так и вызванное нервным импульсом освобождение катехоламинов. Кроме того, непрямые адреномиметики тормозят возврат выделившегося катехоламина в нервное окончание, блокируя активность ферментов захвата. Это в еще большей степени увеличивает концентрацию медиаторов в синаптической щели и их эффект. Наконец, оба препарата сенсибилизируют адренорецепторы к медиатору. Таким образом, оба препарата вызывают эффект лишь при наличии катехоламинов в пресинаптическом окончании. Если их содержание в нем падает, то и эффект непрямых адреномиметиков постепенно снижается и даже исчезает, т. е. развивается тахифилаксия.
4. В отделение реанимации поступил ребенок 3-х лет в тяжелом состоянии. Он резко возбужден, испуган, на вопросы не отвечает, кричит хриплым голосом. При осмотре ребенка обращают на себя внимание резкое расширение зрачков с утратой реакции на свет, су-хость кожи и слизистых оболочек, покраснение кожи лица, шеи, груди, затруднение глотания. Пульс частый, слабый. Дыхание, вначале глубокое, ускоренное, сменилось затрудненным, замедленным. Со стороны других органов изменений не выявлено. Ребенку сделано промывание желудка, в промывных водах обнаружены ягоды. Поставлен диагноз - отравление, объясните симптомы, назначьте лечение.
Признаки похожи на отравление атропином, который содержится в ягодах красавки в ягодах красавки, и первая стадия возбуждения уже сменилась второй стадией угнетения. Для отравления атропином характерны:
-дезориентация, галлюцинации, одышка (признаки возбуждения ЦНС);
- сухость кожи, сухость во рту, глотке и гортани, афония (отсутствие голоса), воспаление полости рта, затруднение жевания и глотания, жажда (признаки прекращения секреторной деятельности желез);
- максимальное расширение зрачков, паралич аккомодации, диплопия, задержка мочеиспускания и дефекации (расслабление гладких мышц).
Температура тела у пострадавших повышена (у детей до 42°С) из-за нарушения терморегуляторного выделения пота. Компенсаторно усиливается теплоотдача кровью, протекающей по сосудам кожи. Кожа лица, шеи. груди гиперемирована, покрыта сыпью. Частота сердечных сокращений достигает 160- 190 в минуту («скачущий пульс»), возникают желудочковые экстрасистолы, ишемия миокарда, умеренная артериальная гипертензия.
Принципы лечения отравления атропином следующие:
-стабилизация состояния больного- интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, купирование психоза и судорог с помощью транквилизаторов или натрия оксибутирата, влажные обертывания;
-введение обратимых блокаторов холинэстеразы- галантамина, аминостигмина (физиологический прямой неконкурентный антагонизм);
-удаление невсосавшегося яда- промывание желудка, использование угля активированного;
-симптоматическая терапия.
При отравлении через рот необходимо как можно скорее удалить яд из желудка. Для этого следует промыть его 0,5-1 % раствором танина, а при отсутствии последнего — изотоническим раствором хлорида натрия или водой, предварительно смазав наконечник зонда маслом. Поскольку ягоды не проходят через отверстие зонда, то при отравлении ими до промывания желудка нужно назначить рвотное. Наиболее простой способ вызывания рвоты- рефлекторное раздражение корня языка. Рвоту можно вызвать, назначив раствор обычной поваренной соли в теплой воде: 2- 4 чайных ложки на стакан теплой воды. Раздражение слизистой желудка к тому же вызовет спазм пилорического сфинктера и этим задержит поступление яда в кишечник. Как рвотное может быть использован порошок горчицы (1—2 чайные ложки на стакан теплой воды). Рвоту следует вызывать повторно. Голова ребенка при этом должна быть опущена вниз. В качестве рвотного может быть использован сироп рвотного корня. Сироп приготовляется из жидкого экстракта в соотношении: 1 часть экстракта и 9 частей сахарного сиропа. Назначают его в дозе 4- 6 мл, иногда до 20 мл. Ребенку следует назначить активированный уголь и солевое слабительное. Для ускорения выведения яда- поддерживать диурез назначением осмотических мочегонных. Периодически полоскать или смачивать полость рта и глотки. При возбуждении- назначение барбитуратов средней продолжительности действия (этаминал-натрий и др.). При угнетении ЦНС показаны аналептики и препараты холино-сенсибилизирующего действия (прозерин, гидробромид галантамина). Наиболее опасно угнетение дыхательного центра. При этом необходимо оксигенотерапия и искусственное дыхание. Показано заменное переливание крови.
5. Выписать в рецептах с обоснованием выбора препаратов:
а) средство для лечения ирита;
Ирит- это воспаление радужной оболочки глаза вследствие общих инфекционных заболеваний. Лечение должно направлено на основное заболевание, вызвавшее ирит, дополнительно назначают мидриатическое средство, например, тропикамид, который блокирует м-холинорецепторы, вызывает мидриаз и паралич аккомодации. Молжно использовать и атропин, но по сравнению с атропином мидриатическое действие препарата тропикамида и вызываемый им паралич аккомодации существенно короче. Обладает меньшим влиянием на внутриглазное давление, но его повышение во время применения препарата возможно, что следует учитывать у больных с закрытоугольной глаукомой.
Rp: Solutionis Tropicamidi 1% – 15ml
Da
S.: Конъюктивально, слегка нажимая на область слезного мешка в течение нескольких минут (для уменьшения абсорбции препарата), 1- 2 капли 4- 6 раз в день.
б) средство для купирования сосудистого коллапса.
Коллапс- это острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также объема циркулирующей крови. При этом уменьшается приток венозной крови к сердцу, снижается сердечный выброс, падает артериальное и венозное давление, нарушаются перфузия тканей и обмен веществ, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются жизненно важные функции. Основной задачей является стимуляция кровообращения и дыхания, повышение АД.
Норадреналин вызывает брадикардию, усиливая парасимпатический барорефлекс. Можно использовать и адреналин, но норадреналин увеличивает АД в 5- 10 раз сильнее, чем адреналин, так как при его инфузии отсутствует заключительная гипотензивная фаза.
Rp: Noradrenalinis 0,2% – 4 ml
D.t.d. N 1
S.: внутривенно капельно в 1 л 5 % раствора глюкозы в контролем артериального давления.
Во избежание тромбофлебита вены промывают раствором глюкозы.
Тема 3. Психотропные средства.
Цель: Изучить механизмы, особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению психотропных средств.. Научиться выписывать лекарственные средства в рецептах, уметь проводить анализ и необходимую коррекцию предложенных рецептов.
Нейролептики (антипсихотенические средства) уменьшают бред и галлюцинации при тяжелых психических расстройствах (например, при шизофрении), устраняют чувство страха, тревоги, эмоционального напряжения, оказывают седативное действие. По химической структуре их классифицируют на:
- фенотиазины (производные фенотиазина, состоящего из гетероцикла тиозина, вкючающего в себя атомы азота и серы, и двух сопряженных с ним ядер бензола)-хлорпромазин, алимемазин, трифлуоперазин, флуфеназин, тиоридазин, перициазин;
- бутирофеноны (производные арилалифатического кетона бутирофенона, включающего фенильный и пропильный радикалы)- галоперидол, дроперидол;
-тиоксантены (производные тиоксантена, похожего по строению на фенотиазин и отличающегося от него отсутствием атом азота в десятом положении (вместо него стоит атом углерод, связанный с боковой цепью двойной связью))- хлорпротиксен, флупентиксол, зуклопентиксол.
Антипсихическое действие нейролептиков связано с блокированием дофаминовые D2- рецепторы в мезолимбических структурах головного мозга, седативное- с блокадой гистаминовых Н1-рецепторов ЦНС. В качестве побочных эффектов наблюдаются экстрапирамидные эффекты (результат влияния на центры, регулирующие мышечный тонус), противорвотное (блокирование D2- рецепторов триггер- зоны рвотного центра, этот эффект используется и как основной), гипотермическое действие (угнетение центров терморегуляции в гипоталамусе), повышение продукции пролактина (блокирование D2- рецепторов в передней доле гипофиза), снижение артериального давление и расширение кровеносных сосудов (ά-адреноблокирующее действие), уменьшение секреции бронхиальных, пишеварительных желез, ослабление моторики ЖКТ (М- холиноблокирующее действие). Степень выраженности основных и побочных эффектов у разных средств естественно разная.
Для устранения экстрапирамидного эффекта используются корректоры (в тех случаях, когда это необходимо): циклодол (паркопан), амантадин, ПК-Мерц, акинетон и ряд других препаратов (например, транквилизаторов). Доза корректора, необходимая для предупреждения развития экстрапирамидных побочных эффектов, индивидуальна и подбирается эмпирически. При длительном применении доза корректора может быть снижена (а в отдельных случаях его даже отменяют), и при этом экстрапирамидных побочных эффектов не наблюдается.
Побочные эффекты гораздо менее выражены у «атипичных» нейролептиков: клозапин (липонекс)оланзапин, рисперидон, кветиапин.
Атипичные антидепрессанты- это препараты различной химической структуры, преимущественно влияющие на нейромедиаторные рецепторы (типичные антидепрессанты преимущественно влияют на интернейрональный захват моноаминов). В клиническом эффекте наблюдается сочетание антидепрессивного и противотревожного компонентов, а также его позитивное влияние на сон. В отличие от типичных антидепрессантов, препараты не влияют на когнитивные функции, не обладают антихолинергическим эффектом, неблагоприятным воздействием на сердечно-сосудистую систему.
Представители атипичных депрессантов: миртазапин, номифензин, венлафаксин, нефазодон. К атипичным антидепрессантам относят и тианептин (коаксил), механизм действия его пока не совсем изучен, так как он обусловлен усилением обратного захвата серотонина, однако клиническая эффективность коаксила как антидепрессанта, обладающего анксиолитическим, тимоаналептическим и противоастеническим действием, доказана.
3. Проанализируйте ситуационную задачу.
Больной в течение двух месяцев по поводу тревожно- фобического расстройства принимал препарат. После очередного посещения врач понизил дозу препарата и через три дня рекомендовал отменить лекарственное средство. В связи с хорошей редукцией симптоматики больной не прислушался к рекомендации врача и отменил препарат сразу после посещения. На третьи сутки после отмены больной вновь почувствовал необъяснимую тревогу, страх, которые затем переросли в панический страх. На другой день он поступил в психиатрическую клинику с острым психомоторным возбуждением, устрашающими галлюцинациями. Кроме того, у больного отметили высокий тонус скелетных мышц, тремор. Поясните причину возникших расстройств.
Наблюдаемые явления связаны с «синдромом отдачи». Синдром отдачи обусловлен растормаживанием регуляторных процессов или отдельных реакций после прекращения приема лекарственных средств, подавляющих эти процессы и реакции.
В данной ситуации принимаемый психотропный препарат (нейролептик) в ходе действия блокировал дофаминовые D2- рецепторы, в мезолимбических структурах головного мозга (что и обеспечивало основное действие препарата), и, кроме того, среди других действий препарата было влияние на центры, регулирующие мышечный тонус (эктрапирамидный эффект). После резкого завершения терапии (без предварительно снжения дозы препарата) произошла суперкомпенсация функций с обострением болезни.
4. Выписать в рецептах с обоснованием выбора препаратов:
а) средство для купирования психомоторного возбуждения у больного шизофренией;
При психотических расстройствах (бред, галлюцинации) для купирования возбуждения преимущественно используются атипичные нейролептики- антипсихотики (менее выражены побочные эффекты, в частности экстрапирамидный, мало влияют на уровень пролактина), а традиционные нейролептики- препараты резерва. Для купирования возбуждения при необходимости используются максимальные дозы препаратов. Можно применить оланзапин. Рекомендованная доза составляет 10 мг однократно в/м.
Rp.: Olanzapinum 0,01
D.t.d. N 1
S. Содержимое флакона развести в 2,1 мл
стерильной воды для инъекций. Внутримышечно.
б) психомоторный стимулятор при астении.
Взрослым при астенических состояниях (слабости), а также при неврозах, после перенесенных травм и при других состояниях, при которых показана стимуляция психических и физических функций назначают бемитил (международное название - Этилтиобензимидазола гидробромид). Принимают бемитил после еды по 0,25-0,5 г 2-3 раза вдень. Суточная доза -0,5-1 г. Курс лечения 10-20 дней подряд или 2-3 курса по 3-5 дней с промежутками 2-5 дней. Рекомендуется в процессе лечения принимать пищу, богатую углеводами.
Rp.: Tabulettas «Bemithylum» N 60
S. По 1 таблетки 3 раза в сутки после еды