Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тверская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра хирургических болезней
Методическая разработка к клиническому практическому занятию
дисциплины
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ»
для преподавателей
ТЕМА: Заболевания крупных желёз
Тверь – 2012
Составитель
Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов
Методические рекомендации утверждены на ЦКМС
I. Тема: Заболевания крупных желез
II.Цель занятия: научить студентов диагностике и принципам современного лечения больных с заболеванием крупных желез.
III. Место проведения: учебная комната, палаты хирургического отделения, диагностические кабинеты, операционная, перевязочная.
IV. Учебные элементы: таблицы, слайды, макропрепараты, наборы анализов, сканограммы, больные с заболеваниями крупных желез.
V. Хронокарта
1. Вводное слово преподавателя.
Контроль исходного уровня знаний. – 10 мин.
2. Курация больных, работа с историями болезней. - 40 мин.
3. Перерыв. - 20 мин.
4. Работа в операционной и перевязочной. - 50 мин.
5.«Разбор» больных.
Контроль конечного уровня знаний. – 50 мин.
VI. Методические указания и приёмы
Во вступительном слове преподаватель обращает особое внимание на социальную значимость разбираемой темы. Подчёркивает, что проблема зоба и других неопухолевых заболеваний щитовидной железы, несмотря на успехи в развитии медикаментозных методов лечения, продолжает оставаться актуальной особенно в эндемических по зобу районах.
В течение последующих 10 мин. проводится контроль исходного уровня знаний студентов, при котором главное внимание уделяется анатомии и физиологии щитовидной железы; классификации заболеваний этого органа, а также этиологии и патогенезу зоба и тиреоидитов.
Целью второй части занятия является приобретение навыков обследования больных с патологией щитовидной железы, постановка предварительного диагноза, интерпретация клинических и дополнительных методов исследования выработка лечебной тактики. Для этого студентам предлагается провести самостоятельную курацию больных с данной патологией.
Кураторам во время работы у постели больного необходимо подробно остановиться на выяснении жалоб пациента и истории развития данного заболевания: установление связи с эндемическим по зобу районом; выявление возможных причин болезни (психических травм, инфекционных заболеваний, беременности и пр.).
При осмотре и физикальном обследовании больного, следует выявлять характерные признаки зоба: увеличение в размерах щитовидной железы, «глазные симптомы» и др.
По окончании курации проводится совместный клинический «разбор» больных с зобом или тиреоидитом. Студенты в присутствии больного докладывают общие сведения о больном, жалобы и освещают основные моменты развития заболевания. При необходимости, преподаватель делает пояснения и дополнения.
Внимание студентов заостряется на выявлении возможных причин болезни, особенно при тиреотоксическом зобе.
Необходимо также проследить динамику течения заболевания, выяснить, проводилось или нет лечение до поступления больного в клинику (гормонотерапия, препараты йода, другие лекарственные средства).
К объективному исследованию привлекаются по возможности все студенты группы.
При обследовании больного с заболеванием щитовидной железы следует обратить внимание на изменение массы тела, мышечной силы, температуры тела, функции сердечно-сосудистой (расширение границ сердца, тахикардия, функциональные шумы) и нервной (раздражительность, тремор пальцев рук, плаксивость, потливость) систем.
При исследовании местного статуса необходимо определить степень увеличения щитовидной железы, дать предварительную оценку морфологической структуре зоба (диффузной, узловой, смешанной), выяснить консистенцию, болезненность и смещаемость при пальпации и глотании.
Далее преподаватель предлагает кураторам сформулировать предварительный диагноз и наметить план дополнительных обследований с определением показаний к тем или иным методам (клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования: сахар крови, белок, холестерин и пр.; изучение общего обмена, экг, ультразвуковое и радиологическое сканирование щитовидной железы)
После перерыва студенты работают в операционно- перевязочном блоке.
Клинический «разбор» курируемых больных завершается в учебной комнате, где подробно обсуждаются результаты провёдённых исследований, завершается построение развёрнутого клинического диагноза, проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями (зоб Риделя и Хашимото, тиреоидиты, срединные и боковые кисты шеи, рак щитовидной железы).
Обсуждаются вопросы консервативного и оперативного лечения больных зобом, показания и противопоказания к хирургическому вмешательству, нередко являющемуся единственным средством излечения больных.
Используя таблицы и слайды, по мере необходимости, преподаватель поясняет основные этапы субтотальной, субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. После проведения контроля конечного уровня знаний студентов преподаватель подводит итоги занятия.
VII. УИРС
VIII. Литература
1. Кузин М.И. Хирургические болезни [Текст]: учебник, М. Медицина, 2002, 784 с., УМО.
2. Савельев В.С. Хирургические болезни [Текст]: учебник в 2-х томах, М. ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 603 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.
3. Евтихов Р.М. Клиническая хирургия [Текст]: учебное пособие, М. ГЭОТАР-Медиа, 2005, 864 с., УМО.
4. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной помощи [Текст]: руководство, М. Триада-Х, 2005, 640 с., УМО.
5.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 858 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.
6.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2009, II т. – 825 с., УМО.
7. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. I – 512 с., УМО.
8. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. II – 512 с., УМО.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum .com.
каталог медицинских ресурсов INTERNET)
IX. Задания в тестовой форме
При тиреотоксикозе наблюдается:
а) уменьшение пульсового давления
б) патологическая мышечная слабость
в) светобоязнь
г) патологическая жажда
д) несахарное мочеизнурение
Осложнением не характерным для операций на щитовидной железе является:
а) кровотечение
б) воздушная эмболия
в) жировая эмболия
г) повреждение трахеи
д) поражение возвратного нерва
Сходство тиреотоксической аденомы и диффузного токсического зоба
в том, что они:
а) вызывают декомпенсацию сердечной деятельности
б) поражают лиц одного возраста
в) часто дают экзофтальм
г) имеют одинаковую симптоматику тиреотоксикоза
д) все верно
Проявлением тиреотоксикоза не является:
а) симптом Греффе и Мебиуса
б) тахикардия
в) экзофтальм
г) тремор нижних конечностей
д) увеличение щитовидной железы
Больная 30 лет, поступила с жалобами на раздражительность,
повышенную утомляемость, немотивированные колебания настроения.
При осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих полей щитовид-
ной железы. Положительные глазные симптомы: расширение глазных
щелей, редкое мигание. Пульс 115 уд/мин. Поставлен диагноз диффузный
зоб III степени с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести.
Лечебная тактика?
а) срочная субтотальная струмэктомия
б) лечение тиреостатическими препаратами
в) субтотальная резекция щитовидной железы
после подготовки антитиреоидами
г) лечение радиоактивным йодом
д) гемиструмэктомия после подготовки
X. Перечень практических умений
Сбор и оценка анамнеза.
Клиническое обследование больного.
Пальпация щитовидной железы.
Оценка анализов.
Оценка результатов рентгенологических и ультразвуковых исследований.
Перевязки ран.
Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность.
XI. Ситуационные задачи
1
Больная 36 лет жалуется на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи. Никаких других жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад во время проживания на Урале, причем оно постепенно увеличивается. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 в минуту. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации овальной формы плотноватой консистенции безболезненное, подвижное при глотании образование с гладкой поверхностью размерами 10 х 8 см. Глазные симптомы не выражены. Основной обмен +10.
Каков Ваш диагноз и тактика лечения?
2
Больная 52 лет обратилась в связи с наличием эутиреоидного узлового зоба II степени. Жалоб не предъявляет. Сопутствующих заболеваний нет.
Показана ли больной операция?
Дайте обоснование избранному лечению!
3
Больная 51 года в течение 15 лет страдает узловым эутиреоидным зобом (размеры: 3 х 3 см). За этот период образование не причиняло ей никакого беспокойства. За последние 3 месяца образование увеличилось вдвое. Больная отмечает ухудшение общего состояния (слабость, быстрая утомляемость). При пальпации поверхность образования неровная, консистенция плотная. При глотании образование ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы увеличены в размерах, плотные.
Каков Ваш диагноз?
Как можно подтвердить диагноз?
Как будете лечить больную?
4
Больной 24 лет поступил в клинику для операции по поводу токсической аденомы щитовидной железы III степени. Основной обмен + 100%. Пульс 120 в минуту.
Какая предоперационная подготовка необходима больному?
В чем должна заключаться операция?
5
Больная 42 лет в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом III степени. Основной обмен + 50%. Больная раздражительна, плаксива. Отмечает потерю веса за полгода на 6 кг. Пульс 132 в минуту. Направлена в клинику для операции.
Какая операция показана больной?
Какой должна быть предоперационная подготовка?
Какой критерий определяет готовность больной к операции?
Какое обезболивание следует применить?
6
Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, слабость, сердцебиение. Больна два года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен + 30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне второго ребра справа определяется образование округлой формы размерами 5 х 5 см.
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
7
Больная 25 лет перенесла тяжелую фолликулярную ангину. Постепенно боли при глотании исчезли, температура тела нормализовалась. Больная почувствовала себя здоровой. Однако через 2 дня температура тела вновь повысилась до 38°, появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась, стала плотной и резко болезненной. Кожа над ней слегка гиперемирована. Появились тахикардия, раздражительность, потливость. Лейкоцитоз – 14,0 х 109. СОЭ — 30 мм/час. Основной обмен + 25.
Каков Ваш диагноз?
Какова тактика лечения?
8
На вечернем обходе Ваше внимание привлекла больная, которой утром была сделана субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Больная жаловалась на слабость, распирающие боли в левой половине шеи, затруднение при глотании. После снятия повязки определяется значительная асимметрия шеи за счет выраженной припухлости левой её половины (припухлость мягкой консистенции). При надавливании на нее в области резинового выпускника появляется сукровичное отделяемое в небольшом количестве.
Какое осложнение возникло у больной и почему?
Какую помощь следует оказать больной?
9
После операции под общим обезболиванием по поводу большого «ныряю-щего» зоба у больной появилась резкая осиплость голоса. Несмотря на проводимое лечение, голос не восстанавливался в течение 6 месяцев.
В чем причина развившегося осложнения?
Как можно его предупредить?
10
У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями териотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство «ползания мурашек». Затем появился симптом «руки акушера» и боли в мышцах предплечий.
Как можно уточнить Ваше предположение?
Чем можно помочь больной?
11
Больная, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, прибавле-ние в весе на 38 кг. При осмотре обращает на себя внимание пастозность, одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличе-на. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. Основной обмен — 25%.
Что произошло с больной?
Как нужно её лечить?
12
Больной 40 лет жалуется на раздражительность, потерю в весе, плакси-вость, сердцебиение. Болен 2 года. Заболевание связывает с появлением у него опухолевидного образования за правой ушной раковиной, которое постепенно увеличивается. При пальпации это образование округлой формы, плотное, безболезненное. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен + 40%. При обсуждении больного было высказано предположение о наличии у него тиреотоксического аберрантного зоба.
Как можно доказать справедливость врачебного предположения?
Как лечить больного?
13
У больной 46 лет, оперированной по поводу диффузно-токсического зоба с явлениями тиреотоксикоза тяжелой степени, через 4 часа после операции появилось нервное возбуждение, обильное потоотделение, тошнота, неукро-тимая рвота. При осмотре: состояние больной тяжелое, температура тела 40°С, кожа горячая, влажная, тахикардия (160 в минуту), артериальное давление — 80/50 мм рт.ст.
О каком осложнении следует думать?
Какая неотложная помощь необходима больной?
14
Больная 46 лет жалуется на слабость, похудание, сердцебиение, одышку, плохой сон. Больна около года. Отметила увеличение объема шеи. Пульс – 104 в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД – 140/80 мм рт.ст. Кожные покровы влажные, выражен красный дермографизм.
Каков Ваш диагноз?
Каков план обследования?
15
Больная 32 лет жалуется на першение в горле, чувство сдавления в области шеи, субфебрильную температуру. Заболела месяц назад (высокая температу-ра тела, боли при глотании, фолликулярная ангина). Состояние удовлетвори-тельное, пульс — 82 в минуту, АД — 130/70 мм рт.ст., температура тела – 37,2—37,5°. Определяется диффузное увеличение щитовидной железы II степени, умеренная болезненность при пальпации железы.
Обоснуйте предполагаемый диагноз!
Каков план обследования?
16
Больная 62 лет жалуется на слабость, похудание, наличие образования в области шеи. Указанные жалобы появились 6 месяцев тому назад. Состояние больной удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 88 в минуту, ритмичный. АД —160/80 мм рт.ст. На передней поверхности шеи в области щитовидной железы определяется бугристое образование плотной консистенции.
Каков Ваш предполагаемый диагноз?
Какими должны быть диагностические мероприятия?
Ответы
1
Узловой зоб III степени, показано оперативное лечение.
2
Показана резекция щитовидной железы в связи с возможным перерожде-нием узла в злокачественную опухоль.
3
Рак щитовидной железы. Необходимо цитологическое и/или гистологичес-кое исследование. Показана экстирпация щитовидной железы с удалением лимфатических узлов и окружающей клетчатки по типу операции Крайля.
4
Антитиреоидные, успокаивающие, снотворные, сердечно-сосудистые, симптоматические, общеукрепляющие и содержащие йод средства до эутирео-идного состояния. Затем показана субтотальная резекция щитовидной железы.
5
Субтотальная резекция щитовидной железы. Антитиреоидные, седативные, снотворные, общеукрепляющие, сердечные и содержащие йод средства, психотерапия, высококалорийное питание. Критерием готовности больной к операции является эутиреоидное состояние: частота пульса не более 80 в минуту, основной обмен не более +15.
6
Исследование функции щитовидной железы радиоактивным йодом 131, УЗИ щитовидной железы и образования, расположённого в переднем средос-тении.
7
Острый тиреоидит. Применение антибиотиков, сульфаниламидов, УВЧ, симптоматические средства, жидкая пища.
8
Кровотечение и образование гематомы в области послеоперационного ложа щитовидной железы в связи с соскальзыванием лигатуры. Показана ревизия послеоперационной раны, остановка кровотечения.
9
Повреждение возвратного нерва. При операции необходимо оставить на наружно-задней поверхности трахеи часть ткани щитовидной железы, которая покрывает зону прохождения возвратного нерва.
10
Тетания в связи с удалением паращитовидной железы. Для уточнения диагноза необходимо исследование содержания кальция и фосфора в крови. Показано внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлористого кальция, применение паратиреоидина, кальциферола и диеты, богатой кальцием.
11
Осложнение — микседема. Показано применение тиреоидина.
12
Аберрантный зоб является дистопированным зобом. Для подтверждения диагноза необходимо сканирование с помощью йода 131. Показано удаление аберрантного зоба.
13
Тиреотоксический криз. Показано применение омнопона, мерказолила 0,01 через каждые 8 часов, внутривенное введение 1 % раствора Люголя 3—4 мл, разведенного в 1 литре 5% раствора глюкозы; 10 мл 10% раствора хлористого натрия, 1 мл коргликона на 40% растворе глюкозы, кордиамина, внутривенное введение 200 мл 0,25% раствора новокаина. Целесообразна оксигенотерапия.
14
Тиреотоксический зоб. Показано исследование основного обмена, функции щитовидной железы с помощью йода 131, сканирование щитовидной железы, ЭКГ, рентгенограмма шеи и грудной клетки, клинический анализ крови и общий анализ мочи.
15
У больной имеется подострый тиреоидит, который развился на почве фолликулярной ангины. За данный диагноз говорят чувство сдавления в области шеи и субфебрильная температура, а также увеличение щитовидной железы. Показано исследование основного обмена, функции щитовидной железы с помощью йода 131, сканирование щитовидной железы, клинический анализ крови, рентгеноскопия грудной клетки.
16
Рак щитовидной железы. Показано цитологическое или гистологическое исследование ткани щитовидной железы.
XII. Рабочие папки
Таблицы.
Слайды.
Больные с заболеваниями щитовидной железы.
I. Тема занятия «Рак щитовидной железы»
II. Цель занятия: Опираясь на полученные ранее сведения по анатомии, гистологии и физиологии щитовидкой железы, научить студентов своевременно заподозрить злокачественную опухоль этого органа и, применив современные методы обследования больного, поставить правильный диагноз, наметить план лечения и определить прогноз течения заболевания в зависимости от степени дифференцировки и распространенности опухоли.
III. Место проведения занятия: учебная комната, кабинет УЗ – диагностики, хирургическое отделение больницы, операционная.
IV. Хронокарта
|
Последовательность этапов |
Название этапа |
Длительность в минутах |
|
1. |
Проверка исходного уровня знаний |
30 |
|
2. |
Курация больных по теме |
25 |
|
3. |
Обход и клинический разбор больных по теме, работа в операционной |
60 |
|
4. |
Демонстрация методики обследования больного, работа в УЗИ-кабинете |
30 |
|
5. |
Контроль усвоения темы |
35 |
V. Методические указания и приемы
Во вступительном слове преподаватель обращает особое внимание на социальную значимость разбираемой темы. Подчёркивает, что проблема рака и других неопухолевых заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) продолжает оставаться актуальной особенно в эндемических по зобу районах. Изучение темы следует начать с повторения анатомии шеи, обратив внимание на топографию не только щитовидной железы, но и других органов шеи, а также фасций, сосудов, нервов и лимфатического аппарата, что имеет важное значение в дифференциальной диагностике различных первичных и метастатических новообразований шеи.
В течение последующих 30 мин. проводится контроль исходного уровня знаний студентов, при котором главное внимание уделяется анатомии и физиологии щитовидной железы; классификации заболеваний этого органа, а также этиологии и патогенезу зоба и рака (ЩЖ).
Целью второй части занятия является приобретение навыков обследования больных с патологией щитовидной железы, постановка предварительного диагноза, интерпретация клинических и дополнительных методов исследования, выработка лечебной тактики. Для этого студентам предлагается провести самостоятельную курацию больных с данной патологией.
Кураторам во время работы у постели больного необходимо подробно остановиться на выяснении жалоб пациента и истории развития данного заболевания: установление связи с эндемическим по зобу районом; выявление возможных причин болезни (психических травм, инфекционных заболеваний, беременности и пр.).
При осмотре и физикальном обследовании больного, следует выявлять характерные признаки зоба: увеличение в размерах щитовидной железы, «глазные симптомы» и др.
По окончании курации проводится совместный клинический «разбор» больных с зобом или раком. Студенты в присутствии больного докладывают общие сведения о больном, жалобы и освещают основные моменты развития заболевания. При необходимости, преподаватель делает пояснения и дополнения.
Необходимо также проследить динамику течения заболевания, выяснить, проводилось или нет лечение до поступления больного в клинику (гормонотерапия, препараты йода, другие лекарственные средства), как проводилась УЗИ диагностика с ТИАБ.
К объективному исследованию привлекаются по возможности все студенты группы.
При обследовании больного с заболеванием щитовидной железы следует обратить внимание на изменение массы тела, мышечной силы, температуры тела, функции сердечно-сосудистой (расширение границ сердца, тахикардия, функциональные шумы) и нервной (раздражительность, тремор пальцев рук, плаксивость, потливость) систем.
При исследовании местного статуса необходимо определить степень увеличения щитовидной железы, дать предварительную оценку морфологической структуре зоба (диффузной, узловой, смешанной), выяснить консистенцию, болезненность и смещаемость при пальпации и глотании.
Далее преподаватель предлагает кураторам сформулировать предварительный диагноз и наметить план дополнительных обследований с определением показаний к тем или иным методам (клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования: сахар крови, белок, холестерин и пр.; изучение общего обмена, ЭКГ, ультразвуковое и радиологическое сканирование щитовидной железы)
После перерыва студенты работают в операционно- перевязочном блоке.
Клинический «разбор» курируемых больных завершается в учебной комнате, где подробно обсуждаются результаты провёдённых исследований, завершается построение развёрнутого клинического диагноза, проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями (зоб Риделя и Хашимото, тиреоидиты, срединные и боковые кисты шеи).
Обсуждаются вопросы консервативного и оперативного лечения больных раком, показания и противопоказания к хирургическому вмешательству, нередко являющемуся единственным средством излечения больных.
Используя таблицы и слайды, по мере необходимости, преподаватель поясняет основные этапы тиреоидэктомии. После проведения контроля конечного уровня знаний студентов преподаватель подводит итоги занятия.
VII. УИРС
1. Написание рефератов по темам:
а) Методика УЗИ диагностики и тонкоигольчатой биопсии узлов, значение ее для выявления распространяемости рака щитовищной железы.
б) Дифференциальная диагностика аберрантного зоба и метастазов высокодифференцированной микрокарциномы щитовидной железы.
в) Осложнения после операций на щитовидной железе, связанные с трахеомаляцией, удалением паращитовидных желез, повреждением возвратных нервов и первая помощь при них.
2. Проведение обследования больных:
а) Изучение изменения артериального давления, частоты пульса и дыхания у больных раком щитовидной железы до и после операции.
б) Исследование изменения основного обмена по формуле Джейля у больных раком щитовидной железы до и после операции.
в) Пункция опухолей щитовидной железы, приготовление и изучение цитологических препаратов.
VIII. Литература
1. Кузин М.И. Хирургические болезни [Текст]: учебник, М. Медицина, 2002, 784 с., УМО.
2. Савельев В.С. Хирургические болезни [Текст]: учебник в 2-х томах, М. ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 603 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.
3. Евтихов Р.М. Клиническая хирургия [Текст]: учебное пособие, М. ГЭОТАР-Медиа, 2005, 864 с., УМО.
4. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной помощи [Текст]: руководство, М. Триада-Х, 2005, 640 с., УМО.
5.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 858 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.
6.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2009, II т. – 825 с., УМО.
7. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. I – 512 с., УМО.
8. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. II – 512 с., УМО.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum .com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)
XI. Ситуационные задания
1. Больная, 40 лет, на протяжении 14 лет наблюдалась у эндокринолога и получала лечение антитиреоидными препаратами по поводу диффузного тиреотоксического зоба. Явлений тиреотоксикоза последние 2 года не отмечалось. За последние 3 месяца заметила появление узла в правой доле щитовидной железы, который медленно увеличивался в размерах. При осмотре на фоне диффузного увеличения щитовидной железы обнаружен шаровидный более плотный узел в правой доле. В пунктате узла обнаружены элементы крови.
Каков план дальнейшего обследования больной?
2. Больная, 23 лет, обратилась в районную больницу по поводу безболезненной припухлости в области левой доли щитовидной железы. Опухоль заметила 2 пода назад. За это время узел постепенно увеличивался в размерах и стал плотнее. Поставлен диагноз эутиреоидный узловой зоб 2-й степени и под местной анестезией произведена энуклеация узла. После гистологического исследоваиия поставлен диагноз папиллярный рак. Большая направлена в онкологический диспансер, где при осмотре обнаружены увеличенные подвижные лимфатические узлы на шее слева в области средней и нижней трети сосудистого пучка.
Какой план дальнейшего обследования и лечения больной? Какой прогноз?
3. Больной, 22 лет, обратился с жалобами на наличие безболезненного мелкого одиночного подвижного узла на шее в области средней трети правого сосудистого пучка. Узел обнаружил 6 месяцев назад тех же размеров. В онкологическом диспансере произведена аспирационная пункция узла. Дано заключение о наличии клеток пролиферирующего фолликулярного эпителия. При обследовании ЛОР-органов патологии не обнаружено. Щитовидная железа пальпаторно и на сканограмме без изменений.
Какой план лечения?
4. Больная, 42 лет, наблюдалась в районной больнице 16 лег по поводу эутиреоидного правостороннего зоба 2-й степени. За последний месяц заметила увеличение и уплотнение зоба.
Предположительный диагноз и план обследования?
5. Больная, 65 лет, вялая, заторможенная. На передненижней поверхности шеи крупнобугристая большая плотная безболезненная опухоль. Больная сообщила, что опухоль у нее существует около 20 лет, но за последние 2 месяца появилось затруднение дыхания, осиплость голоса. Произведена пункция опухоли. В пунктате большое количество гистиоцитов, макрофаги, лимфоидные элементы и клетки Ашкинази с признаками эктопии.
Поставьте предположительный диагноз?
6. У больной, 35 лет, при флюорографии грудной клетки обнаружены мелкие шаровидные очаги в легких. При обследовании в щитовидной железе пальпируется шаровидный узел умеренной плотности, безболезненный. Самочувствие больной хорошее. Жалоб нет.
Поставьте предположительный гистогенетический диагноз, наметьте план обследования.
7. При обследовании 35-летией больной с небольшой опухолью щитовидной железы и метастазами в легкие на сканограмме обнаружен «горячий» узел в области опухоли. По цитограмме пунктата дано описательное заключение о наличии клеток фолликулярного пролиферируюшего эпителия щитовидной железы с некоторой атипией.
Какова дальнейшая тактика?
8. У больного 18 лет, установлен диагноз папиллярный рак правой доли щитовидной железы с множественными регионарными метастазами с соответствующей стороны. При УЗИ выявлено, что первичная опухоль не прорастает капсулы щитовидной железы. Пальпаторно метастазы определяются в виде цепочки подвижных шаровидных узлов по проекции сосудистого пучка от основания черепа до ключицы.
Какова лечебная тактика?
9. У больной, 65 лет, обнаружена припухлость в области правой доли щитовидной железы, плотная на ощупь, безболезненная. По переднему краю правой грудиноключичнососцевидной мышцы пальпируются 2 плотных шаровидных узла диаметром около 1,5 см.
Каков план обследования?
10. При обследовании у больной, 65 лет, по цитограммам выявлен в пунктатах из опухоли щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов солидный рак. На сканограмме по проекции опухоли накопление изотопа понижено — «холодный» узел. По данным УЗИ имеется на ограниченном участке прорастание капсулы щитовидной железы. В легких рентгенологически метастазов не обнаружено. На томограммах имеется смещение трахеи влево без признаков прорастания ее стенки.
Какой план лечения?
11. Мужчина, 45 лет, обратился по поводу опухоли, обнаруженной им на шее 2 месяца назад. За этот период опухоль заметно увеличилась, появилась осиплость голоса. При обследовании по средней линии шеи под щитовидным хрящем видна припухлость, безболезненная при пальпации, бугристая, плотной консистенции. На шее справа по проекции сосудистого пучка определяются плотные малоподвижные узлы, диаметром 1 — 2 см. При пункции первичной опухоли получены элементы крови. В пунктате регионарных метастазов комплексы клеток плоскоклеточного рака.
Каков план дальнейшего обследования и лечения больного?
12. Больная, 50 лет, обратилась по поводу небольшого увеличения правой доли щитовидной железы. На сканограмме контуры железы правильные, накопление изотопа равномерное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При рентгенологическом обследовании грудной клетки метастазов не обнаружено. При пальпации печени отмечено, что нижний край ее выступает из-под реберной дуги на 4 см и в нем пальпируется одиночный узел диаметром около 2 см. Дважды проводилась пункция щитовидной железы — в пунктатах обнаружены только элементы периферической крови. Произведена транскутанная пункция тонкой иглой узла печени. При цитологическом исследовании наряду с печеночными клетками обнаружено большое количество атипичных полиморфных клеток железистого эпителия, местами образующего розеткообразные комплексы. Клетки преимущественно овальной формы, ядра овальные, расположены эксцентрично, содержат мелкие и крупные нуклеолы. В отдельных крупных ядрах обнаружены фигуры «спила дерева». Дано заключение — метастаз железистого рака щитовидной железы в печень.
Какое лечение следует проводить больной?
13. Больная, 54 лет, 4 года состояла на учете у эндокринолога по поводу
диффузного зоба 2-й степени с легким тиреотоксикозом. 2 года назад заметила увеличение лимфатических узлов на шее слева. Несколько раз обращалась к хирургу, который ограничивался пальпацией лимфатических узлов и не назначал дополнительных обследований. Затем у больной появилась осиплость голоса и ее с диагнозом рак гортани направили в онкологический диспансер. При обследовании на сканограмме обнаружен «холодный» узел слева. При пункции щитовидной железы получены только элементы крови. В пунктатах регионарных лимфатических узлов обнаружены пролиферирующие клетки железистого эпителия с атипией. На пневмотиреоидграфии выявлено прорастание капсулы щитовидной железы и срастание опухоли с боковой поверхностью трахеей.
Поставьте гистогенетический диагноз, наметьте план лечения и дайте прогноз.
14. Больная, 62 лет, страдающая гипертонической болезнью и сахарным диабетом, обратилась в онкологический диспансер с диагнозом рак щитовидной железы. При обследовании обнаружена массивная неподвижная опухоль в переднее нижних отделах шеи, множественные регионарные метастазы. При пункции опухоли дано цитологическое заключение анаплазированный рак. Каков план лечения и прогноз?
Ответы
8. Учитывая высокодифференцированное строение опухоли, несмотря на множественные регионарные метастазы, у больного можно провести только хирургическое лечение — правостороннюю экстракапсулярную гемитиреондструмэктомию со щитовидным вариантом операции Крайля. В случае возникновения рецндива рекомендуется комбинированное лечение — предоперационная гамматерапия в дозе 30 грей и удаление рецидивной опухоли.
9. Пункция первичного узла и метастазов, сканограмма, УЗМ с ТИАБ, рентгеноскопкя грудной клетки, томография трахеи и средостения и общеклиническое обследование.
10. Лечение комбинированное (предоперационная телегамматерапия до 40 грей, затем правосторонняя экстракапсулярная гемитнреоидструмэктомия со щитовидным вариантом операции Крайля).
I. Тема «Рак молочной железы»
II. Цель занятия: научить студентов диагностике и лечению рака молочной железы.
III. Место проведения: учебная комната, палаты хирургического стационара и отделения патологии молочной железы ООД, диагностические кабинеты, операционная, перевязочная.
IV. Учебные элементы темы: таблицы; слайды; наборы рентгенограмм, анализов; больные с заболеванием молочной железы; макропрепараты удалённых молочных желёз.
V. Хронокарта
уровня знаний. – 10 мин.
посещение диагностических кабинетов. – 60 мин.
3. Перерыв. – 10 мин.
4. Работа в операционной и перевязочной. – 40 мин.
5. Разбор больных. Контроль конечного
уровня знаний. – 50 мин.
VI. Методические указания и приёмы
Во вступительном слове преподаватель останавливается на медико-социальной значимости темы. Подчёркивает, что среди раковых поражений видимой локализации опухоли молочной железы по частоте занимают одно из первых мест. Глубокие знания врачами разных специальностей данной патологии могут способствовать ранней диагностике рака молочной железы, что позволит значительно улучшить результаты лечения.
В течение 10 мин. проводится контроль исходного уровня знаний студентов, во время которого обращается внимание на анатомо-физиологические особенности молочной железы, рассматриваю вопросы этиологии и патогенеза рака данной локализации, классификацию заболевания.
В диагностике заболеваний молочной железы большое значение имеет клиническое обследование. С этой целью студентам предлагается провести самостоятельную курацию больных с различными заболеваниями молочной железы. Студенты должны научиться обследовать больного, интерпретировать данные для постановки предварительного диагноза, определять лечебную тактику.
Во время курации необходимо, чтобы пациент был обнажён по пояс, для детального осмотра органов: сравнивают обе молочные железы; отмечают форму, смещаемость при движении, состояние сосков и кожи молочных желёз. Осмотр позволяет выявить выбухания, западения, втяжения, симптом «лимонной корки». Обследование следует проводить в положении больного с опущенными руками, а также при положении кистей рук на затылке. Пальпация молочных желёз проводится в положении больного стоя и лёжа. Оценивают локализацию, размер, форму консистенцию объёмного образования, смещаемость его относительно тканей молочной железы, характер выделений из сосков. Затем переходят к обследованию подмышечных, шейных, подключичных, надключичных лимфатических узлов.
По окончании курации во время общего обхода студенты-кураторы докладывают жалобы больного в порядке их клинической значимости, анамнез заболевания. По завершении доклада преподаватель делает резюме, чтобы у студентов создалось ясное представление о необходимости тщательного клинического обследования больных с патологией молочных желёз, выполняемое в определённой последовательности.
Далее куратору предлагается составить план дополнительного обследования с определением показаний к тем или иным диагностическим методам (бесконтрастная маммография, контрастное исследование протоковой системы молочной железы, ультразвуковое исследование, аспирационная биопсия, цитологическое исследование выделений из сосков).
После перерыва студенты посещают операционную, перевязочную, диагностические кабинеты и, по возможности, принимают участие в выполнении дополнительных методов исследования.
В учебной комнате завершается разбор курируемых больных. После обсуждения результатов обследования формулируется клинический диагноз в соответствии с принятой международной классификацией. При этом большое внимание уделяется дифференциальной диагностике с такими заболеваниями как: хронический мастит, различные формы мастопатий, доброкачественные опухоли, туберкулёз молочной железы и др.
Используя наглядные пособия, слайды, плакаты студенты усваивают основные принципы лечения рака молочной железы с учётом стадии заболевания, разбирают этапы операции радикальной мастэктомии, секторальной резекции молочной железы и др.
Завершается занятие контролем конечного уровня знаний студентов, подведением итогов.
VII. УИРС
VIII. Литература для преподавателя
1. Кузин М.И. Хирургические болезни [Текст]: учебник, М. Медицина, 2002, 784 с., УМО.
2. Савельев В.С. Хирургические болезни [Текст]: учебник в 2-х томах, М. ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 603 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.
3. Евтихов Р.М. Клиническая хирургия [Текст]: учебное пособие, М. ГЭОТАР-Медиа, 2005, 864 с., УМО.
4. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной помощи [Текст]: руководство, М. Триада-Х, 2005, 640 с., УМО.
5.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2008, I т. – 858 с., УМО, II т. – 398 с., УМО.
6.Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство [Текст]: руководство в 3-х томах, ГЭОТАР-Медиа, 2009, II т. – 825 с., УМО.
7. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. I – 512 с., УМО.
8. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия [Текст]: учебник, СПб. СпецЛит, 2000, т. II – 512 с., УМО.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum .com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)
IX. Задания в тестовой форме
1. К ДИФФУЗНЫМ ФОРМАМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТНОСИТСЯ ВСЕ КРОМЕ:
а) отечно-инфильтративной
б) маститоподобной
в) рожеподобной
г) панцирного рака
д) рака Педжета
2. ДЛЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ХАРАКТЕРНЫМ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) умбиликация
б) лимонная корка
в) втяжение соска
г) гиперпигментация
д) изъязвление
3. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ ПО ХОЛСТЕДУ ВКЛЮЧАЕТ:
а) удаление молочной железы с большой и малой грудными мышцами, клетчаткой подключичной, подмышечной и подлопаточной области
б) то же + удаление парастернальной и медиастинальной клетчатки
и лимфатических лимфоузлов
в) удаление молочной железы с малой грудной мышцей и клетчаткой
подмышечной, подлопаточной и подключичной области
г) удаление сектора молочной железы с подмышечной клетчаткой и
лимфатическими узлами
д) удаление молочной железы
4. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ МЕТОДОМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕНЕЕ 0,5 СМ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) маммография
б) УЗИ
в) термография
г) пальпация
д) радиоизотопная диагностика
5. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧАЩЕ ВСЕГО МЕТАСТАЗИРУЕТ В:
а) средостение
б) кости
в) кожу
г) печень
д) надпочечники
X. Перечень практических умений
- сбор и анализ анамнеза;
- объективное обследование больных с подозрением на опухоль молочной железы;
- оценка клинического и биохимического анализа крови.
XI.Ситуационные задания
1
У больной 50 лет молочная железа инфильтрирована отечна, резко уплотнена и увеличена в объеме, кожа железы покрыта красными пятнами с неровными «языкообразными» краями, сосок втянут и деформирован.
Поставьте диагноз. Наметьте план обследования.
2
У больной 27 лет на границе верхних квадрантов левой молочной железы определяются два очага уплотнения размером до 2см, не спаянных с кожей, которые уплотняются и становятся болезненными в предменструальном периоде.
Какое заболевание можно предположить у пациентки?
3
Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь.
Какое заболевание Вы заподозрили у больной? Как уточнить диагноз? Как лечить больную?
4
У незамужней женщины 32 лет 3 года назад периодически стали появляться болезненные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Несколько дней назад больная в левой молочной железе обнаружила опухоль. Молочные железы внешне не изменены. В верхненаружном квадранте левой молочной железы обнаруживается плотный узел без четких контуров размером 3 х 2 см. Узел плотно-эластической консистенции,слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. В положении больной лежа узел пальпируется менее четко. Регионарные лимфатические узлы не определяются.
Какое заболевание у больной? Как ее лечить?
5
Кормящая мать в течение 3 недель страдает воспалением молочной железы. В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование размером 6 х 8 см, кожа над ним синюшно-багровой окраски, образование резко болезненно, однако размягчения или флюктуации нет. Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38 град., иногда бывают ознобы, больная чувствует слабость, усиленно потеет. Состояние ее не улучшается, несмотря на энергичное консервативное лечение.
Какая форма мастита у больной? Как следует поступить?