Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Билет 1. Предмет и объект клинической психологии. Основные определения клинической психологии в отечественной и зарубежной науке. Задачи клинической психологии, ее прикладной и междисциплинарный характер. Вклад клинической психологии в разработку теоретический проблем психологии.
Предмет клинической психологии как научно-практической дисциплины:
Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и самореализации, которые связаны с его физическим, социальным и духовным состоянием.
Клини́ческая психоло́гия — раздел психологии (на стыке с психиатрией), изучающий психические явления с точки зрения их взаимосвязи с болезнями.
Термин «клиническая психология» был введён американским психологом Лайтнером Уитмером (1867—1956), узко определявшим его как изучение индивидов путём наблюдения или эксперимента с намерением произвести изменение.
Задачи клинической психологии включают в себя диагностику психического здоровья, организацию и проведение научных исследований для понимания психофизиологических проблем и разработку, проведение и оценку психологической коррекции (психотерапия). Психотерапевтические методы клинической психологии: консультирование, индивидуальная психотерапия, семейная психотерапия, семейное консультирование и различные формы поддержки людей, испытывающих психологические проблемы, связанные с нарушениями физического здоровья.
Первая теоретико-методологическая проблема клинической психологии заключается в том, что в науке существует две противоположных тенденции в понимании того, что же такое есть психика. Первая тенденция заключается в том, чтобы рассматривать психику как удобную биологическую метафору нейрофизиологических процессов, протекающих в мозге. Эта тенденция хорошо отражается в так называемой "центральной догме нейробиологии", сформулированной авторами известной монографии "Мозг, разум, поведение" - Ф. Блумом, А. Лейзерсоном и Л. Хофстедтером: "...все нормальные функции здорового мозга и все их патологические нарушения, какими бы сложными они ни были, можно, в конечном счете, объяснить, исходя из свойств основных структурных компонентов мозга... психические акты возникают в результате совместных действий множества клеток мозга, так же как пищеварение есть результат совместных действий клеток пищеварительного тракта" /6/. С этой точки зрения психика есть совокупная деятельность мозга, его интегральная функция.
Другая тенденция в трактовке понятия психика заключается в том, что под ней понимается общая способность живых существ реагировать на абиотические (биологически нейтральные) воздействия. Например, на звук. В эту общую способность включается совокупность процессов восприятия, способов переработки информации и регулирования реакций организма на абиотические воздействия. При этом церебральные процессы здесь не составляют существо этой общей способности, а являются всего лишь инструментом, с помощью которого эта способность может реализоваться. Как рука является только орудием хирурга, но не причиной его деятельности, так и мозг является всего лишь орудием психической деятельности, но не ее причиной.
Из первой проблемы - понимания сути психики - вытекают производные теоретико-методологические проблемы клинической психологии: связь мозга и психики, психики и сознания. Традиционное решение проблемы связи мозга и психики заключается в прямом сопоставлении психических и нейрофизиологических процессов, которые полагаются либо а) тождественными, либо б) параллельными, либо в) взаимодействующими. В случае тождества психика есть состояние мозга, которое можно описать в терминах возбуждения/торможения мозговых структур, свойств рецептивных полей нейронов сенсорных структур и т. п. Тогда под нарушениями психической деятельности больного человека будут пониматься только нарушения в области физиологии мозга.
Другая проблема - это проблема взаимосвязи психики и сознания
Исходя из решения вопроса о соотношении мозга и психики, используют и два подхода к решению вопроса соотношения психики и сознания. Первый подход состоит в так называемый нейрофизиологической трактовке феномена сознания как оптимального уровня возбуждения нейрофизиологических процессов. В рамках этой концепции даже выделяют определенные мозговые структуры, ответственные за функционирование сознания - так называемую центр-энцефалическую систему во главе с ретикулярной формацией ствола мозга. Действительно, повреждение ствола приводит к однозначному выключению сознания. Данная концепция допускает существование сознания и у высших животных (млекопитающих), имеющих развитую ЦНС. Здесь сознание есть такие психические процессы, в которых участвует внимание, понимаемое как активная селекция отдельных элементов реальности. Другими словами, это определенная характеристика психических процессов, суть которой заключается в интеграции жизненного опыта организма. Как только организм перестает избирательно реагировать на отдельные признаки среды, считается, что он утратил функцию сознания. Такое понимание сознания доминирует в медицине (особенно в психиатрии, в которой речь может идти о "поле" сознания, "ясности" сознания, "уровне включенности" сознания и т. п.). Практическая проблема здесь заключается в том, что тогда любое нарушение психической деятельности следует трактовать как нарушение сознания, что противоречит клиническим традициям.
Билет 2. Методы клинической психологии. Классификация методов клинической психологии. Номотетический и идеографический подходы в клинической психологии.
1. Метод наблюдений. Наблюдение – восприятие и отбор информации о событии или явлении. Для наблюдения необ-мо: наличие четкой целевой установки и плановость и системность набл-я.
2. Метод естественного эксперимента. Предложен В. Лазурским в 1910 г. Человек исследуется в естественных (а не искусственных как в эксперименте) условиях.
3. Психофизиологический метод. Представляет собой сочетание физиологических методов с психологическими. Они друг друга дополняют и помогают объективировать психические расстройства.(ЭЭГ, полиграф)
4.Проективные методы.
5.Биографический метод. Позволяет получить инф. об этапах жизненного пути, проследить особенности формирования личности. Является важным дополнением при интерпретации экспериментальных данных.
Схема: Ранние этапы развития ребенка. Какой по счету, братья, сестры, отнош. с родителями. Наличие психотравмир. факторов. Привязанности в раннем детстве, подростковом возрасте.
6.Анализ продуктов деятельности. Рисунки, лепка, дневники, письма. Например, рисунки страдающих депрессией отличаются слабым нажатием, черно-коричневым тоном, малой динамикой. шизофреники рисуют на первом плане глаз, и к нему добавляют различные части лица; обычно не используют полутонов.
7.Аналитический метод.
Номотетический подход (греч. «номос» – закон, закономерность) – это исследование общих закономерностей и их индивидуальных вариаций по отношению к индивиду – основная задача. При номотетическом подходе мы интересуемся нормативами общих черт для разных людей .
Идиографический подход (греч. «идиос» – своеобразный, принадлежащий кому-то) – описывающий своеобразие. Главная цель исследования и диагностики в выявлении индивидуальных черт, неповторимых, уникальных. Идиографический – описывающий своеобразие.
Мюррей и Клахом (американские психологи) писали, что каждый человек в чем-то:
При номотетическом подходе выясняется в чем человек похож на всех или на некоторых.
При идиографическом – интересует, чем не похож.
Эти способы были предложены неокантианской школой. Они противопоставляли их друг другу. Считали, что номотетический подход свойственен для естественных наук, так как в них есть повторяемость фактов, можно их обобщить, вывести закономерности. Идиографический подход – для исторических наблюдений – любое историческое событие неповторимо и уникально. Эти подходы надо сочетать.
Вильям Штерн. 1900 г. статья «О психологии индивидуальных различий». 1911 г. – дифференциальная психология. В психологии могут сосуществовать 2 подхода. Их нельзя противопоставлять. Они дополняют друг друга.
Суть подходов по Штерну:
Номотетический подход создает условия для идиографического описания. Особенность номотетического подхода в том, что разных людей диагностируют по какой-то одной черте. На основе такой диагностики делают выводы о средневыраженности этой черты в группе, о пределах вариативности, закономерности. Можно диагностировать по нескольким чертам в группе, можно выявить закономерности отношений разных черт в группе.
Идиографический подход – одного человека диагностируют по многим психологическим параметрам. Если это сделать, то можно получить психограмму (изображение психологического портрета. Можно сравнить психограммы у нескольких людей.
В чем взаимосвязь и взаимодополнение? Он считал, для того, чтобы использовать идиографический подход, надо с помощью номотетического выделить сами черты. Он служит основой для идиографического подхода.
Если составить психологические портреты, то можно прийти к обобщениям, закономерностям, а, следовательно, мы будем применять номотетический анализ для данных, полученных при помощи идиографического подхода.
Другой психолог, который уделял большое внимание идиографическому подходу – Гордон Олпорт – был согласен, что номотетический и идиографический подходы взаимодополняют друг друга, но критиковал Штерна за увлечение психограммами, считал, что это упрощение индивидуальности. Он рассматривал в качестве основного метода идиографического анализа биографический метод. Считал, что только этот метод позволяет исследовать, продиагностировать индивидуальность в разные периоды жизни, только этот метод дает целостный взгляд на индивидуальность. Его заслуга в хорошей разработке биографического метода.
В целом исследование психодиагностики показывает, что основное внимание исследователями уделялось номотетической схеме анализа. И реакцией на преобладание номотетического подхода стало появление в 60 г. ХХ в. особого направления в психологии. Феномено-логическая психология, гуманистическая психология, экзистенциальная психология. Цель – исследование уникальности человеческой Личности. Основатель – Абрахам Маслоу, ввел понятие самоактуализации. Необходимость исследования уникальных черт Личности: творчество, любовь и др. – то, что является неповторимым.
Преимущества идиографического подхода – он может повысить прогностичность личностных методик.
1. Сущность идиографического подхода в настоящее время – любого отдельно взятого человека можно эффективно охарактеризовать не по всем известным психологам чертам, а лишь по отдельной части черт
2. Идиографический подход считает, что при очерчивании прогностических возможностей, связанных с проявлением тех или иных черт, нужно в качестве путеводной нити использовать самого человека.
С чем это связано? Известно, что проявление конкретных черт у каждого человека следует ожидать не во всех, а лишь в некоторых ситуациях. Это те ситуации, которые являются значимыми для самого человека.
Что определяет конкретное поведение в конкретной ситуации?
1. Надо знать, как человек рассматривает значимость отдельных черт. Его отношение к личностным чертам. Есть иерархия черт – ее надо знать. Проявление этих черт будет самым устойчивым.
2. Мы должны знать представления человека о проявлении разных черт в разных ситуациях. У каждого есть свое представление. Это называется прототипы личностных черт – индивидуальное представление.
Мы сможем прогнозировать поведение человека в конкретной ситуации. Для повышения прогностичности недостаточно продиагностировать при помощи хороших стандартизированных методик. Надо дополнить знание о чертах прототипами. Как получить знание о прототипах – надо собирать дополнительную информацию о Личности человека. Собрать информацию об определяющих характеристиках Личности:
Это знание повышает прогностичность.
Есть критика в адрес идиографического подхода. Некоторые психологи считают, что идиографический подход – это домысливание, которое может стоять за тем или иным симптомом, выделенным диагностикой. Проявление интуиции, отсутствие закономерных связей.
Билет 3. Проблема нормы и патологии. Проблема развития, регресса и распада в кл.психологии.
В настоящее время в психологии все ещё не существует единого представления о норме. На сегодняшний день Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) предлагает следующее определение «нормы»: норма – этический стандарт, модель поведения, рассматриваемая как желательная, приемлемая и типичная для той или иной культуры.
В современной науке выделяют несколько подходов к пониманию «нормы».
Статистический подход
Самым распространенным для многих психологов и психиатров является понимание нормы как чего-то среднего, установившегося, не выделяющегося из массы, как наиболее приспособленного, адаптированного к окружающей среде. Как правило, чем реже встречается та или иная форма поведения, тем больше вероятность, что ее будут воспринимать как аномальную. Быть нормальным значит быть, как все, соответствовать усредненному стандарту (среднестатистическому нормативу) оценки возможностей человека.
Статистические нормативы относительны, так как культурно обусловлены. Такой подход вызывает давнюю критику, в том числе и со стороны психологов. Они справедливо указывают, что отождествление нормальности с часто встречающимся резко снижает представление о человеческом развитии, низводя его до уровня приспособления к расхожим шаблонам поведения.
Адаптационный подход
Быть нормальным значит быть приспособленным, адаптированным. Этот подход наиболее близок к целостному взгляду на человека, живущего в изменяющихся условиях. При этом социальная адаптация является сужением приспособленности.
Последователи этого подхода рассматривают норму и ненорму в связи с понятием «адаптация». При этом адаптация понимается, во-первых, как динамическое равновесие между организмом и средой, а во-вторых, как динамическое равновесие между психическими процессами и деятельностью человека.
Для нормы характерным признаком является наличие жизненной цели; наличие устойчивых структурных черт личности в процессе её развития и тех черт, которые изменяются в процессе её развития.
В целом норма и ненорма – это всегда процесс, в ходе которого личность достигает или не достигает своего функционального оптимума (оптимума психического функционирования). То есть, норма – процесс достижения личностью (биопсихосоциальной единицей) функционального оптимума и динамического равновесия в реализации целей самосохранения, развития и самореализации.
Культурно-релятивистский подход
Не решает проблемы и подход с позиции культурного релятивизма. Согласно ему, о норме и патологии можно судить лишь на основании соотношения особенностей культуры определенных социальных групп, к которым принадлежат исследуемые. То, что вполне нормально для одной социальной группы, для другой будет выглядеть как патология. Нормальное-то, что соответствует представлениям данной культуры о норме.
Однако, как считают отдельные исследователи, при таком подходе, по крайней мере, два обстоятельства делают невозможным однозначное определение нормального и патологического поведения: множественность социальных отношений, «социумов», к которым принадлежит любой индивид, и неоднородность предъявляемых каждым таким социумом требований. Поэтому поведение индивида регулируется не единым набором норм, а множеством требований, хотя и связанных между собой, но не совпадающих и подчас не согласуемых друг с другом (требования семьи, рабочего коллектива, социальной среды и т.д.). К тому же, существуют универсальные психические расстройства, например, старческое слабоумие, которые не зависят ни от культуры, ни от ранга.
Психопатологический подход
Довольно распространенным среди исследователей стало принятие негативных критериев нормы. Согласно этому подходу норма понимается, прежде всего, как отсутствие каких-либо выраженных патологических симптомов. Если у человека этих симптомов не обнаруживается, значит, он нормален, значит, он здоров. Здоровье определяется через нездоровье, норма – через аномалию. По такому пути идут многие исследователи за рубежом, которые в своих тестах и опросниках исходят из представлений и категорий, заимствованных из психиатрии, и на их основе строят структуру как больной, так и здоровой личности. Однако не вызывает сомнений однобокость этого подхода.
Гуманитарный (гуманистический) подход
Оценка нормы самой по себе, не в отношении патологии, при отсутствии дихотомии «норма-патология». Этот прямо противоположный подход описывает критерии психического здоровья и пытается выделить то позитивное, что несет в себе нормальная личность. Широко ставится вопрос о здоровье личности как о некотором особом достоянии, полноте, а не об одном отсутствии тех или иных ущербов и недугов.
Данный подход тесно связан с теорией личности. Норма – это человек самоусовершенствующийся, самоактуализирующийся.
Регрессия (регресс) - возврат функций на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме (F84.0). Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме (F43.0), при остром начале шизофренического процесса.
Явления регресса дифференцируют от явлений распада, при котором происходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.
4. Кризис как причина паталогического развития. Нормальные и патогенные кризисы
Кризис понимается как состояние человека, возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности внешними, по отношению к его личности, причинами (фрустрацией) либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком. Психотерапевтическая помощь показана людям не просто в кризисном состоянии, а в ситуации «патологического кризиса». К кризисным состояниям могут быть отнесены так называемые кризисы идентичности (Положий Б. С., 1991) — чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, что, например, характерно для современной России, а также кризисные состояния в структуре стрессовых и постстрессовых расстройств (Александровский Ю. А., 1997).
Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику К. п., являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение). Суицидальные тенденции могут входить в структуру клинических проявлений кризисных состояний и являться своеобразным ответом на чрезмерные, субъективно невыносимые страдания. В нашей стране концепция кризисных состояний (в русскоязычной литературе традиционным термином, адекватным кризисному состоянию, является термин социально-психологическая дезадаптация) была разработана А. Г. Амбрумовой (1974). В соответствии с ее концепцией причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причиной перехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальных тенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания является его хронизация. Суицидогенные установки у таких людей часто связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и других ценностей. Подобные установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующих ценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Учитывая высокое значение для психотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия «патологического» кризиса от кризиса, протекающего в пределах нормы, применяется термин «суицидальный кризис», или «суицидальное кризисное состояние».
В структуре суицидоопасных реакций выделяют три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержанием аффективного компонента служат, в частности, переживания эмоциональной изоляции и безвыходности ситуации. Наиболее частыми модальностями аффекта являются реакции тревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев отмечается апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению.
Когнитивный компонент суицидального кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или возможности.
Поведенческий компонент, кроме собственно суицидального поведения, включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попытках разрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантов копинг-поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявлений агрессивных и диссоциальных тенденций.
Кризис может выступать в качестве запускающего фактора психического расстройства.
По Юрьевой Л.Н.
Выделяют следующие типы преодолевающего поведения (Lazarus, 1966):
Поведение, направленное на разрешение проблемы.
Этот модус поведения является основой зрелого и адаптивного преодоления. Другие типы преодолевающего поведения носят менее адаптивный характер.
Регрессия.
Вариант преодолевающего поведения, основой которого являются детские формы поведения, которые в младенчестве позволяли преодолеть проблемы путем перекладывания ответственности на других. Одним из вариантов регрессивного поведения считается алкоголизм и наркомания.
Отрицание.
Восприятие реальности извращается таким образом, что проблема как бы исчезает. Этот способ преодолевающего поведения может быть эффективным, если проблема решается сама собой. В противном случае такая реакция лишь усугубляет решение проблемы.
Инерция.
Состояние бездействия, основанное на мнении пациента, что в данной ситуации ничего нельзя предпринять и любые действия обречены. Такой модус поведения характерен для депрессивных, тревожно–мнительных пациентов, лиц, страдающих обсессивно–фобическими расстройствами.
Аффективные реакции.
Возникновение проблемной ситуации вызывает аффективные реакции. Чаще всего это гнев (часто с вербальной и невербальной агрессией), страх, тревога, печаль и т.п. Аффективная реакция выступает в виде необходимой мотивирующей силы для осуществления преодолевающего поведения, и очень часто возникновение такой реакции в ответ на фрустрацию превращается еще в одну проблему пациента, требующую психотерапевтического вмешательства.
Если попытка преодоления терпит неудачу, то последовательно развиваются 4 фазы кризиса (G. Caplan, 1963):
1. Рост напряжения, стимулирующий привычные для данной личности способы преодолевающего поведения.
2. Дальнейший рост напряжения, возбуждения, агрессивности, уровня тревоги, диссомнии в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными.
3. Еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних психологических и физических ресурсов. Предпринимаются попытки использовать не характерные для личности способы преодоления.
4. Нарастание тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, нарастание дезорганизации поведения, истощение и декомпенсация.
Из кризиса можно выйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая. Психотерапевтическая помощь показана на любой стадии кризиса, однако, на 3 и 4 она необходима в обязательном порядке.
В зависимости от степени значимости конфликта для жизненного пути личности психологи выделяют два рода кризисных ситуаций:
1. Кризис, в результате которого сохраняется возможность реализации и продолжения намеченного жизненного пути.
2. Кризис, в результате которого реализация намеченного жизненного сценария становится невозможной.
Большинство отечественных исследователей считают, что критические жизненные события могут вызвать не только психологические проблемы и трудности, но и потенцировать развитие клинически оформленных психических расстройств. Эти расстройства выделены в МКБ-10 в раздел «Психические и поведенческие расстройства» в рубрику F4 – «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
5. Регрессия. Понятие. Виды. Проблема соотношения развития и распада в клинической психологии. Роль компенсации при распаде.
Регрессия (регресс) — возврат функций на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме (F84.0). Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме (F43.0), при остром начале шизофренического процесса.
Явления регресса дифференцируют от явлений распада, при котором происходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.
Под ретардацией понимают запаздывание или приостановку психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае речь идет о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, отдельных свойств личности.
Генотип требует для своей реализации определенных условий среды. Его видоспецифическая часть (консервативный фонд наследственности) предусматривает наличие диапазона средовых условий, в которых возможно полноценное развитие человека как представителя Homo Sapiens. При этом имеются в виду, с одной стороны, соответствующие видовым требованиям природные, экологические условия, позволяющие удовлетворить базисные потребности организма (в пище, безопасности и т.д.), а с другой стороны – социальные, которые предусматривают необходимую заботу и поддержку со стороны взрослых, общение со сверстниками, возможность присвоения социального опыта и др. Необходимо подчеркнуть, что нормативное развитие допускает довольно существенные колебания значимых факторов среды, в пределах которых оно остается возможным.
Однако выход средовых условий за пределы нормативных требований влечет за собой превышение адаптивных возможностей организма и, как следствие, нарушение нормального развития организма и в крайних случаях его гибель (пример: развитие эндемического кретинизма при сильном недостатке йода в окружающей среде). То же самое касается требований к социальной среде: ребенок, попадающий в социальную изоляцию, лишается возможности реализовать имеющиеся у него видоспецифические способности к развитию высших психических функций, речевой коммуникации и т.д. Известно, что дети, в раннем возрасте подвергшиеся социальной и когнитивной депривации, обнаруживают существенные отклонения в психическом развитии, в большинстве случаев необратимые. Таким образом, консервативный фонд наследственности и экологически валидные природные и социальные условия среды неразрывно взаимосвязаны.
Кризис может быть как причиной патологического развития, так и источником нормального развития. Существуют нормальные и патогенные кризисы.
Л.С. Выготский предложил новую периодизацию жизненного цикла человека, в основу которой легло чередование стабильных периодов развития и кризисов. Кризисы характеризуются революционными изменениями, критерием которых является появление новообразований. Причина психологического кризиса, по Выготскому, кроется в растущем несоответствии между развивающейся психикой ребёнка и неизменной социальной ситуацией развития, и именно на перестройку этой ситуации направлен нормальный кризис.
Позже появился несколько иной вариант этой периодизации, разработанный в рамках деятельностного подхода учеником Выготского
Д.Б. Элькониным. В основу её было положено понятие ведущей деятельности и представление о смене ведущей деятельности при переходе на новый возрастной этап. При этом Элькониным выделялись те же периоды и кризисы, что и в периодизации Выготского, но при более детальном рассмотрении механизмов, работающих на каждом этапе.
Выделяют следующие типы преодолевающего поведения (Lazarus, 1966):
Поведение, направленное на разрешение проблемы.
Этот модус поведения является основой зрелого и адаптивного преодоления. Другие типы преодолевающего поведения носят менее адаптивный характер.
Регрессия.
Вариант преодолевающего поведения, основой которого являются детские формы поведения, которые в младенчестве позволяли преодолеть проблемы путем перекладывания ответственности на других. Одним из вариантов регрессивного поведения считается алкоголизм и наркомания.
Отрицание.
Восприятие реальности извращается таким образом, что проблема как бы исчезает. Этот способ преодолевающего поведения может быть эффективным, если проблема решается сама собой. В противном случае такая реакция лишь усугубляет решение проблемы.
Инерция.
Состояние бездействия, основанное на мнении пациента, что в данной ситуации ничего нельзя предпринять и любые действия обречены. Такой модус поведения характерен для депрессивных, тревожно–мнительных пациентов, лиц, страдающих обсессивно–фобическими расстройствами.
Аффективные реакции.
Возникновение проблемной ситуации вызывает аффективные реакции. Чаще всего это гнев (часто с вербальной и невербальной агрессией), страх, тревога, печаль и т.п. Аффективная реакция выступает в виде необходимой мотивирующей силы для осуществления преодолевающего поведения, и очень часто возникновение такой реакции в ответ на фрустрацию превращается еще в одну проблему пациента, требующую психотерапевтического вмешательства.
Если попытка преодоления терпит неудачу, то последовательно развиваются 4 фазы кризиса (G. Caplan, 1963):
1. Рост напряжения, стимулирующий привычные для данной личности способы преодолевающего поведения.
2. Дальнейший рост напряжения, возбуждения, агрессивности, уровня тревоги, диссомнии в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными.
3. Еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних психологических и физических ресурсов. Предпринимаются попытки использовать не характерные для личности способы преодоления.
4. Нарастание тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, нарастание дезорганизации поведения, истощение и декомпенсация.
Из кризиса можно выйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая. Психотерапевтическая помощь показана на любой стадии кризиса, однако, на 3 и 4 она необходима в обязательном порядке.
В зависимости от степени значимости конфликта для жизненного пути личности психологи выделяют два рода кризисных ситуаций:
1. Кризис, в результате которого сохраняется возможность реализации и продолжения намеченного жизненного пути.
2. Кризис, в результате которого реализация намеченного жизненного сценария становится невозможной.
Большинство отечественных исследователей считают, что критические жизненные события могут вызвать не только психологические проблемы и трудности, но и потенцировать развитие клинически оформленных психических расстройств. Эти расстройства выделены в МКБ-10 в раздел «Психические и поведенческие расстройства» в рубрику F4 – «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
Л.С. Выготский предложил новую периодизацию жизненного цикла человека, в основу которой легло чередование стабильных периодов развития и кризисов. Кризисы характеризуются революционными изменениями, критерием которых является появление новообразований. Причина психологического кризиса, по Выготскому, кроется в растущем несоответствии между развивающейся психикой ребёнка и неизменной социальной ситуацией развития, и именно на перестройку этой ситуации направлен нормальный кризис.
Позже появился несколько иной вариант этой периодизации, разработанный в рамках деятельностного подхода учеником Выготского
Д.Б. Элькониным. В основу её было положено понятие ведущей деятельности и представление о смене ведущей деятельности при переходе на новый возрастной этап. При этом Элькониным выделялись те же периоды и кризисы, что и в периодизации Выготского, но при более детальном рассмотрении механизмов, работающих на каждом этапе.
Выготский, по всей видимости, первым в психологии подошёл к рассмотрению психологического кризиса как необходимой стадии развития психики человека, раскрыв его позитивный смысл.
Теория А. Фрейд о нормальной регрессии также может рассматриваться в контексте данной проблемы.
Регрессия. Понятие регрессии.
Приспособительные основы патологии человека
Изменчивость как приспособительный процесс
Регрессивность (снижение уровня функционирования) как вариант приспособительной изменчивости
При определённых условиях выработанные в процессе эволюции приспособительные реакции человека могут превращаться в реакции патологические
5. Понятие регрессии (обратного развития):
регрессия как возврат к менее зрелому состоянию, формам поведения или реагирования
регрессия не обязательно тождественна поведению, которое индивид демонстрировал ранее. Это более примитивный, но новый вид поведения
«Ретрорегрессия» – возврат к поведенческим характеристикам, соответствующим предшествующей жизненной истории индивида
«Регрессия» – переход к более примитивному поведению, независимо от того, имело ли оно место в жизненной истории индивида
Виды регрессии:
временная и постоянная регрессия
ситуационная и устойчивая регрессия
частичная и общая регрессия
обратимая и необратимая регрессия
поведенческая и личностная регрессия
Распад vs развитие
распад как негатив развития
закон Джексона – чем более поздней является форма психической функции, тем чаще она будет исчезать при распаде
распад как специфическая форма развития
несоответствие законов распада и развития
роль компенсации при распаде
варианты соотношения распада и развития.
Случай Момзена – история знаменитого немецкого историка, написавшего работы по античному миру. Момзен не мог ориентироваться в городе, его водил слуга. При этом в глубокой старости он читал гениальные лекции по истории античного мира.
Зигмунд Фрейд, использовал термин «регрессия» главным образом для того, чтобы описать возврат к первым объектам, наделённым либидо, которые являются инцестными по характеру, и возврат всей сексуальной организации к более ранним стадиям. Фрейд считал, что существуют два основных условия для регрессии: фиксация либидо на объектах предшествующего состояния развития и трудности в удовлетворении либидозных потребностей на более зрелом уровне.
Анна Фрейд рассматривает регрессию как механизм защиты, посредством которого индивид избегает или пытается избежать тревоги, частично или полностью возвращаясь на более раннюю стадию либидозного развития. Одновременно с этим
А. Фрейд отмечает, что в общем плане регрессия – это возвращение к уже пройденным стадиям психосексуального развития, к более раннему состоянию или образу действий
Курт Левин, рассматривая проблему регрессии и развития, отмечал, что термин «регрессия» относится к примитивизации поведения, возврату к менее зрелому состоянию, которое индивид уже перерос.
У. Мак-Дугалл подчёркивает, что регрессировавшее поведение не обязательно тождественно поведению, которое этот индивид демонстрировал ранее. Скорее регрессировавший человек демонстрирует примитивный, но новый вид поведения. Он считает, что регрессия имеет менее «намеренный» характер, чем это представляется во фрейдистской теории. Возможность нового вида поведения, имеющего место при регрессии, делает необходимым различение двух типов изменений – регрессии и ретрогрессии. Регрессия характеризуется переходом к более примитивному поведению независимо от того, действительно ли такое поведение имело место в жизненной истории индивида. Ретрогрессия же представляет собой возврат к типу поведенческих характеристик предшествующей стадии жизненной истории индивида.
Б.В. Зейгарник, говоря об исследованиях в области физиологии высшей нервной деятельности, показавших, что поражение более поздних в филогенетическом отношении образований влечёт за собой ослабление их регулирующей роли и приводит к «высвобождению» деятельности более ранних, Зейгарник отмечает, что из этих данных нередко делается вывод, что при некоторых болезнях мозга поведение и действия человека совершаются на более низком уровне, соответствующем якобы определённому этапу детского развития. Исходя из концепции о регрессе психики душевнобольного человека на более низкий в онтогенетическом отношении уровень, многие исследователи (например, Э. Кречмер, Ж. Ажюриагерра) пытались найти соответствие между структурой распада психики и определённым этапом детства. В основе этих взглядов лежит идея о послойном распаде психики – от её высших форм к низшим. Однако Зейгарник вслед за Выготским отмечает, что структура поведения и мыслительной деятельности взрослого больного не соответствует структуре поведения и мышления ребенка. Ни одна из болезней не приводит к повторению особенностей, свойственных развитию психических процессов по этапам детства. Распад не является негативом развития. Разные виды патологического процесса приводят к качественно различным картинам распада.
З. Фрейд выделил три вида регрессии: топическую, связанную с функционированием психического аппарата со свойственными ему системами бессознательного, предсознательного и сознания; временную, включающую в себя регрессии по отношению к либидозным объектам и стадиям психосексуального развития; формальную, соотнесенную с заменой обычных, развитых форм и способов образного представления и мышления более примитивными, древними.
Проблема развития и распада в клинической психологии. Распад как негатив развития. Закон Джексона.
Закон Джексона
Степень «сопротивления» психической функции её расстройству прямо связана с эволюционной древностью этой функции. Иначе говоря, недавно возникшие в эволюции когнитивные функции теряются первыми; чем больше эволюционный возраст функции, тем позже она утрачивается.
Психические расстройства, связанные с регрессией и распадом
Выделяются психические расстройства, как бы имитирующие регресс больного на более ранние уровни психического и поведенческого функционирования. Обычно они проявляются как особая форма реакции на стрессовую ситуацию. Сюда относится синдром пуэрилизма, при котором манера разговора и поведения больных приобретает детские черты, они говорят с детскими интонациями, к окружающим обращаются «дяденька», «тётенька», используют детские обороты речи, постоянно в движении, фиксируют своё внимание на отдельных ярких и заметных предметах, играют с ними. Эмоциональные проявления отличаются детскостью и обидчивостью. Эти реакции проходят после разрешения психотравмирующей ситуации. Более грубый «регресс психики» проявляется психическими расстройствами, получившими название синдрома одичания. Он характеризуется редкой встречаемостью, при этом своеобразен и ярок по своим клиническим проявлениям. Это состояние развивается на фоне истерически глубоко измененного сознания. Больные как бы утрачивают человеческие навыки, передвигаются на четвереньках, лакают жидкую пищу из миски, твёрдую хватают руками, изображая при этом агрессивный настрой к окружающим. Возможно также явление «перевоплощения» в животное, например в собаку, с соответствующей формой поведения. После разрешения травмирующей ситуации это состояние обычно проходит.
Особую группу психических расстройств составляют расстройства, сопровождающиеся различной деменцией: деменция при болезни Альцгеймера, сосудистая деменция и др. Под деменцией понимается приобретённое слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых. В отличие от умственной отсталости, слабоумия врождённого или приобретённого в младенчестве, представляющих собой недоразвитие психики, деменция – это распад психических функций, происходящий в результате поражений мозга, наиболее часто – в старости (например, сенильная деменция).
^ Распад как специфическая форма развития. Несоответствие законов распада и развития. Роль компенсации при распаде.
Л.С. Выготский, вводя понятие высших психических функций, указывает на то, что распад не является обратным направлением развития, а имеет свои специфические черты, связанные с особыми локализационными принципами человеческого мозга. Данная точка зрения находит своё отражение в работах Б.В. Зейгарник, которая на анализе клинического материала эмпирически подтверждает положение о том, что распад не является негативом развития.
По Л.С. Выготскому, построение высших психических функций представляет собой процесс образования психических систем. В ходе детского развития изменяется внутренняя структура сознания в целом, меняются соотношения отдельных функций и отдельных видов деятельности, что приводит к возникновению новых динамических систем, интегрирующих отдельные виды и элементы психической деятельности ребёнка.
Центральную роль в построении высших психических функций играет речь и речевое мышление. Причём, с психологической стороны самым существенным для слова является обобщение, то есть способность значения слова обозначать не единичный предмет, а группу вещей.
в норме протекание многих психических процессов носит свернутый, автоматизированный и интериоризированный характер. А при нарушениях многие психические функции ломаются, а при поломке становится очень рельефно видна роль данной функции.
При любой форме патологии развитие не останавливается
При распаде какой-либо психической функции другие ВПФ могут брать на себя компенсаторные функции.
6. Внутренняя картина здоровья
Здоровье - это состояние полного эмоционального, физического и социального благополучия.
Внутренняя картина здоровья (ВКЗ).
Внутренняя картина здоровья – это особое отношение личности к своему здоровью, которое выражается в осознании его ценности и активно-позитивном стремлении к его совершенству.
ВКЗ включат 3 уровня отражения здоровья:
1. Интеллектуальный компонент – предполагает представление о состоянии здоровья.
Зависит от возраста и интеллекта.
2. Эмоциональный компонент – связан с различными видами эмоционального реагирования на здоровье.
Определяется индивидуально-психологическими характеристиками, особенностями эмоционального реагирования на различные жизненные ситуации.
3. Поведенческий уровень – связан с актуализацией деятельности по сохранению здоровья.
Это более высокий уровень отношения к здоровью.
На формирование ВКЗ влияют:
1. Индивидуальные психические особенности личности (характер, темперамент);
2. Возраст;
3. Особенности эмоционально-волевой деятельности;
4. Отношение к себе;
5. Взаимоотношение с другими людьми;
6. Отношение к деятельности;
7. Социально-исторические, экономические и бытовые условия;
7. Внутренняя картина болезни
Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).
Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания:
- нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)
- обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием аффективно-личностных компонентов)
- неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных переживаний)
- искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки болезненных ощущений)
Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь:
- адекватное понимание и активная установка на лечение
- “рационализирующее отношение” - полное отражение изменений, отсутствие установки на лечение и стремление объяснить свое состояние психологическими причинами, концептуализированными болезненными переживаниями
- “ипохондрическое отношение” - обостренное восприятие болезни с пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы заболевания
- “паническое отношение” - обостренное восприятие, частичное понимание природы нарушения, положительная установка на лечение
- “пассивное отношение” - формальное восприятие болезни и пассивное восприятие лечения
- “отрицающее отношение” - игнорирование “чувства болезни” и необходимости лечения
Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую структуру состояния, тяжесть расстройства (по степени искаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность и уровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника - рационализаторство и пассивность).
В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения б-ни б-ным (ВКБ). Это понятие было введено Лурией. Сегодня во ВКБ рассматривают три уровня:
1. сенситивный (идентиф. ситуацию какого-либо неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания; отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия)
2. оценочный (переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе)
3. этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не формир., то ВКБ не счит. завершенной).
ВКБ зависит от стадий течения б-ни:
1. начальная (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает реакция стресса, запускаются механизмы адаптации).
2. разгар (взаимодействие с б-нью; формируются когнитивные компоненты; некоторое привыкание к б-ни; острые / подострые / хронические состояния)
3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление - б-нь уходит, а ВКБ остается; задержка структуры ВКБ может привести к глубокой формам неврозов и тп.; проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогноза - фаза протеста -введение торга или самогипноз - примирение).
Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я - при отрицании)
У акцентуир. личностей в формировании ВКБ преобладает 1 этап, придавая ему витальный смысл. Многое в формировании зависит от возраста.
Соматонозогнозия (С.) - влияние телесных заболеваний на психику больного, особенности личности. Типы строятся на основании оценки, отношен., активности и адаптации к б-ни. 1. Норма с. - адекватная оценка ВКБ, сущ. активность направл. на лечение, адаптации и т.п., человек адаптируется. 2. Гиперсоматогнозия - переоценка тяжести симптомов, тревожное, паническое отношение к б-ни, но сохран. активность в связи с б-нью, остается свои переживания. 3. Гипосоматогнозия - болезнь оценивается адекватно, соотв. отнош., но снижена активность. 4. Диссоматогнозия - отрицание б-ни (люэс). Патологические ф. : дисморфофобии (например после удаления гр. железы); фобии страха диагноза; истерическое переживание; гипохондрическое переживание; анозогнозия.
Факторы, вл. на ВКБ: самооценка собственного здоровья (ипохондрическая и эйфорическая) и, соответственно, признание б-ни и роль пациента; типы реакции на б-нь при различной патологии; зависимость реакции на б-нь от социального статуса; понимание б-ным причин болезни; зависимость ВКБ от локализации очага поражения в мозге (при задн. отд. лев. полушария - адекватн. когнитивн. ур. с неадекв. эмоц.); формы эмоц.-личностн. реагирования на б-нь (1. адекватн => устан. на лечение - чаще у личностно зрелых пациентов; 2. с рационализирующим отношением - чаще у б-ных, у кот. значимым было следование соц.нормам; 3. с выраженной фиксацией на болезн. ощущениях =>избирательный подход к лечебн. процедурам; 4. паническое => настрой на лечение и хаотич. поведение; 5. формальное признание при пассивном восприятии лечения - чаще у б-ных с истерическими и эксплозивными чертами личности с высоким уровнем притязаний; 6. игнорирование - чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, с преобл. демонстративного поведения). Существует взаимосвязь между отношением к б-ни и социально-трудовой адаптации: при ипоходнр. и паническом - дезадаптация; при рационализирующем и пассивном - незначит. снижение соц. функцион; Искаженное восприятия б-ни было > в семьях, где у родителей были неадекватные представления о б-ни и неправильное отношение к лечению. Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта, формирование адекватн. к ней отнош-я - при отрицании)
8. Медико-биологическая модель психических расстройств. Каузальный принцип. Понятие болезни
В современной медицине существует две модели болезни: биомедицинская и биопсихосоциальная.
Биомедицинская модель болезни существует с XVII в. Она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Биомедицинскую модель болезни характеризуют четыре основные идеи:
1) теория возбудителя;
2) концепция трех взаимодействующих сущностей — «хозяина», «агента» и окружения;
3) клеточная концепция;
4) механистическая концепция, согласно которой человек — это прежде всего тело, а его болезнь — поломка какой-то части организма.
В рамках этой модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного.
В начале XX в. биомедицинская модель была подвергнута пересмотру под влиянием концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье. Согласно адаптационной концепции болезнь есть неправильно направленная либо чрезмерно интенсивная адаптационная реакция организма. Однако многие нарушения могут быть рассмотрены как разновидность адаптивных реакций организма. В рамках концепции Г. Селье даже возник термин маладаптация (от лат. malum + adaptum — зло + приспособление — хроническая болезнь) — длительное болезненное, ущербное приспособление. К тому же применительно к психическим нарушениям в адаптационной модели состояние болезни (как дезадаптации или как разновидности адаптации) не соотносится с особенностями личности и ситуации, в которой происходит нарушение психической сферы.
Отечественная клиническая психология, будучи тесно связанной с психиатрией, долгое время ориентировалась на биомедицинскую модель психических болезней, поэтому особенности воздействия социальной среды на процесс психических нарушений в ней практически не исследовался.
«Невроз – это болезнь» - это утверждение из области психиатрии. Дело в том, что в психиатрии и психопатологии психические расстройства определяются как болезни, которые описываются также как и органические расстройства. Иначе говоря, к психическим расстройствам прилагается та же «органическая или медицинская модель».
Органическая модель нашла сильную поддержку в начале 20-го столетия, благодаря открытию биологических причин некоторых расстройств психики и поведения. Это относится, прежде всего, к прогрессивному параличу, который характеризуется целым рядом таких проявлений, как раздражительность, истощение, интеллектуальное снижение вплоть до деменции (слабоумия), эмоциональная лабильность и др., и причиной которого бесспорно является сифилитическая инфекция. Долгое время паралич считался модельным примером психической болезни, хотя и не демонстрировал характерную и целостную психопатологию: она имела место лишь у немногих (около 10%) больных сифилисом, при разной картине у разных случаев. Заболевание сифилисом является необходимым, но ни в коем случае достаточным условием для психических расстройств.
После этого открытия начались интенсивные поиски подобных заболеваний с целью объяснить по той же – органической – модели и другие психические расстройства. Эта надежда и по сегодняшний день в большей своей части остается неисполненной, хотя есть уверенность, что различные органические мозговые процессы могут запускать психические расстройства. Воспалительные процессы (энцефалит и менингит), интоксикации, сосудистые заболевания или общесоматические заболевания (н., расстройства обмена веществ, болезни печени и почек) могут существенно сказываться на переживаниях и поведении больного. Однако и сегодня считается, что такие классические психопатологические феномены как психозы или неврозы не являются следствием нарушений органического субстрата.
Итак, основные характеристики органо-медицинской рамочной модели:
- Психические расстройства понимаются как болезни, при которых психические нарушения понимаются как симптомы лежащих в основе телесных расстройств или нарушений.
- Вызваны психические проблемы, в конечном счете, органическими дефектами.
- Психические феномены являются эпифеноменами соматических расстройств. Если получить достаточно информации, то можно обнаружить причинную связь всех психических расстройств с этим элементарным уровнем.
- Психические и социальные факторы в ряду причин имеют лишь вторичное значение, поскольку они определяют не «сущность» психических расстройств, а только внешнюю форму их проявления («патопластику»).
- Методология их изучения строится на естественно-научном причинном приципе.
-Исследование и терапия психических расстройств должна институционально осуществляться в медицинских учреждениях.
Критика органической рамочной модели начинается с работ З. Фрейда, который хотя и был сильно привязан к органо-медицинским представлениям, в то же время приложил большие усилия для разработки понятия о психогенетической обусловленности психических расстройств. И со стороны немецкой психиатрии уже давно раздавалась критика в сторону органно-медицинской модели психических расстройств. Так, Е. Блейлер (E. Bleuler, 1857-1939) еще в 1919 году возражал против различения здоровый-больной в рамках данной модели: «Понятие психической болезни – не медицинское понятие, а социальное. Психические болезни являются изначально отклонениями от психической нормы, которые делают их носителей социально неспособными или доставляют им большие трудности» (1975, 59). В этом же плане высказывается и К. Ясперс. С начала 60-х годов 20-го века зазвучала критика этой модели со стороны психиатра и психоаналитика Томаса Шаша (Thomas Szasz). Он считал медицинскую модель психических расстройств мифом. Похожие высказывания следуют и со стороны интеракционально ориентированных психиатров (Гофман, Лаинг), поведенческо-когнитивных психотерапевтов (Бандура, Ульман) и углублены с позиций социологических (Койп и др.). Так, Койп (Keupp, 1974) формулирует существенные концептуальные слабости органико-медицинской модели в виде четырех аргументов:
Во-первых, психические отклонения в рамках этой модели, как и другие заболевания – это «заданные природой нормальные константы», т. е. как присущие самому организму качества, а не как социальные оценки (оценивания). Тенденция этой модели ссылаться на якобы имеющиеся доказательства, оказывается несостоятельна в связи имеющимися доказательствами о значении психосоциальных факторов.
Во-вторых, диагностика на основании органно-медицинской концепции ведет к приписыванию качеств (свойств). Описательная диагностика становится аскриптивной, когда тем лицам, которые получили определенные диагнозы, приписываются и другие, ненаблюдаемые симптомы (н., опасность, безответственность). Диагнозы тем самым становятся «этикетированием» (приклеиванием ярлыков) и ведут к стигматизации. В этом процессе приписывания болезни происходит усиление обобщения: вначале «лицо ведет себя так, как будто оно испытывает страх», затем оно «проявляет себя как испытывающее страх», наконец, оно «испытывает страх». В конце концов, оно классифицируется как «невротик».
В-третьих, привлекающее внимание поведение (расстройство поведения) истолковывается как симптом или знак лежащей в его основе «болезни», а не как проблема как таковая. Проявление болезни и болезнь различаются, причем последняя представляет соматическую или внутрипсихическую причину внешне видимых симптомов. Одновременно органические или биохимические причины превалируют: «Всем жизненным трудностям приписываются химико-физические процессы, которые на данный момент открыты якобы медицинским исследованием» (Szasz, 1972, 45).
В органической модели представлен двойной дуализм, который с психологической точки зрения уже давно непригоден здесь: В различении между «симптомами» и «причинами» психика и сома (тело) резко разделены –можно наблюдать психические симптомы, которые соматически обусловлены. Второй дуализм в том, что психически больной видится в полной независимости от его среды (окружения) – внутренний и внешний миры представляют собой почти что независимые единства.
В-четвертых, медицинская модель выполняет социальную функцию, поскольку «осуществляется одна из форм социального контроля, которая как таковая остается скрытой» (Койп).
9. Психо-социальная модель : роль социума и внутриличностных факторов. Био-психо-социальная модель
Психосоциальная рамочная модель. Отвержение критикуемой органической парадигмы психических расстройств произошло, благодаря большому числу различных теорий расстройств, общим для которых является подчеркивание психических и социальных условий при определении, идентификации, возникновении и терапии психических расстройств и проблем. Психосоциальная рамочная модель имеет очень сильную социально - и поведенческо-научную ориентацию и закреплена в этих дисциплинах. Она возникла как ответ на кризис органической парадигмы и жестко ставит на первый план психические и социальные аспекты в определении, возникновении и изменении психических расстройств. Эта модельная жесткость представляет собой так называемую «стратегию желаемой односторонности» (Койп), чтобы выработку ядерных гипотез модели и заострения стимулировать развитие альтернативных позиций.
Психосоциальная рамочная модель охватывает социологические и интеракциональные подходы (например, этикетирование, антипсихиатрия), так и гуманистические, экзистенциальные, психоаналитические, деятельностные, системные и т. п. позиции.
Биопсихосоциальная модель болезни возникла в конце 70-х гг. XX в. Она основывается на системной теории, согласно которой любая болезнь есть иерархический континуум от элементарных частиц до биосферы, в котором каждый нижележащий уровень выступает компонентом вышележащего уровня, включает его характеристики и испытывает на себе его влияние. В центре этого континуума находится личность с ее переживаниями и поведением. Ответственность за выздоровление в биопсихосоциальной модели болезни полностью или частично возлагается на самих больных людей.
В основе этой модели лежит диада «диатез — стресс», где диатез — это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, а стресс — психосоциальные факторы, актуализирующие эту предрасположенность. Взаимодействие диатеза и стресса объясняет любое заболевание.
В оценке состояния здоровья в рамках биопсихосоциальной модели ведущую роль играют психологические факторы. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма, соматического и психологического благополучия, радости жизни. Это субъективное состояние обусловлено следующими психологическими механизмами, обеспечивающими здоровье:
1) принятие ответственности за свою жизнь;
2) самопознание как анализ своих индивидуальных телесных и психологических особенностей;
3) самопонимание и принятие себя как синтез — процесс внутренней интеграции;
4) умение жить в настоящем;
5) осмысленность индивидуального бытия, как следствие — осознанно выстроенная иерархия ценностей;
6) способность к пониманию и принятию других;
7) доверие к процессу жизни — наряду с рациональными установками, ориентацией на успех и сознательным планированием своей жизни необходимо то душевное качество, которое Э. Эриксон называл базовым доверием, иными словами, это умение следовать естественному течению процесса жизни, где бы и в чем бы он ни проявлялся.
В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как такое расстройство, которое угрожает дисфункцией — неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, которое становится причиной значимой для личности угрозы существованию в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, которое нуждается в изменении («имеется потребность в лечении»). Потребность в лечении считается существующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений (расстройства) наносят ущерб профессиональной работоспособности, повседневной деятельности, привычным социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание.
Так как состояние болезни предполагает особый социальный статус человека, не способного выполнять социальные функции в ожидаемом объеме, болезнь всегда оказывается связанной с ролью больного и ограничениями ролевого (социального) поведения. С этим феноменом оказывается связанным интересный социально-психологический факт, когда простое навешивание «ярлыка» «больного» может приводить к возникновению или прогрессированию уже имеющегося у человека нарушения здоровья. В результате такого «лейбелинга» (англ. labeling — навешивание ярлыка) порой малозначительное отклонение от какой-либо нормы (благодаря социальному и информационному давлению со стороны окружения и специалистов, поставивших «диагноз») превращается в тяжелое расстройство, потому что человек принимает на себя навязанную ему роль «ненормального». Он чувствует и ведет себя как больной, а окружающие с ним соответственно обращаются, признавая его только в этой роли и отказывая признавать за ним исполнение роли здорового. Из факта лейбелинга можно сделать далеко идущий вывод о том, что в ряде случаев психические расстройства у отдельных лиц не проистекают из внутренней предрасположенности, а являются следствием или выражением нарушенных социальных связей и отношений (результатом жизни в «больном обществе»).
Следовательно, помимо доминирующего в клинической психологии конструкта болезни («комплекс биопсихосоциальных причин — внутренний дефект — картина — следствия») имеются и другие — альтернативные — конструкты болезни. Во-первых, психические и поведенческие отклонения можно интерпретировать как выражение нарушенных процессов в системе социального взаимодействия. Во-вторых, психические и поведенческие отклонения можно рассматривать не как проявление внутреннего дефекта, а как крайнюю степень выраженности отдельных психических функций или паттернов поведения у конкретных индивидов. В-третьих, психические и поведенческие отклонения могут быть рассмотрены как следствие задержки естественного процесса личностного роста (вследствие фрустрации основных потребностей, ограничений в социальном функционировании, индивидуальных различий в способностях разрешать возникающие личностные и социальные проблемы).
10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Основные типы психических расстройств. Краткая характеристика основных видов психических патологий в соответствии с МКБ-10.
МКБ-10 состоит из десяти блоков, каждый из которых включает отдельные психические заболевания, варианты этих психических заболеваний и психопатологические синдромы.
Важной особенностью МКБ-10 является обстоятельная характеристика каждого блока психических расстройств, попытка определить для них общую предпосылку, на основании которой они включены в этот блок. Дается также основная характеристика каждого вида психических расстройств (болезней), отдельных форм их проявлений, вариантов психопатологических комплексов (синдромов), включенных в блок. Выделены диагностические и дифференциально-диагностические критерии психических расстройств. Все это способствует единообразию диагностики психических расстройств, обеспечивает большую сопоставимость клинических данных о больных с результатами научных исследований. Вместе с тем и эта классификация эклектична. Она также основывается на ряде предпосылок: этиологических, клинических, психопатологических, патогенетических и т. д. в отличие от медицинской модели болезни, базирующейся на этиологических и клинико-морфологических признаках.
Ниже приводится краткое описание МКБ-10.
Перечень диагностических рубрик следующий (указанные в классификации коды-шифры используются для статистической обработки).
F0. Органические, включая соматические, психические расстройства.
Этот блок включает группу психических расстройств, возниающих при непосредственном или опосредованном поражении головного мозга физическими или токсическими факторами, вследствиеэндокринных расстройств, экстрацеребральной патологии, приводящих к гипоксии, токсикозу мозга или его деструкции. Психические расстройства в этом блоке представлены такими тяжелыми проявлениями, как различные формы слабоумия, психопатологические расстройства, протекающие с галлюцинаторными и бредовыми синдромами, грубыми расстройствами памяти, а также эмоциональными и личностными нарушениями. Сюда же включена и эпилепсия.
F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголя, наркотических и других средств).
Сюда включены психические расстройства, возникающие в связи со злоупотреблением психоактивными веществами. Они обнаруживают определенную патогенетическую общность: вызывают, как правило, эйфоризирующий эффект, формируют психологическую и физическую зависимость, а прекращение их употребления вызывает состояние абстиненции. К психоактивным веществам относятся: алкоголь, наркотики, ряд препаратов бытовой химии, психотропные препараты и т. д.
Психические расстройства проявляются психоорганическим синдромом, а также психотическими эмоциональными и поведенческими нарушениями.
F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства. Шизофренияв этом блоке является ведущим психическим расстройством. Другие психические расстройства, ранее включавшиеся в шизофрению в виде ее отдельных форм, теперь рассматриваются отдельно. Шизотипическое расстройство, как отмечается, имеет многие признаки шизофрении, и, по-видимому, между ними имеется генетическая общность, однако при этом варианте нет грубых поведенческих расстройств, галлюци-наторно-бредовой симптоматики.
Также указывается, что многие бредовые психические расстройства не связаны с шизофренией, хотя их трудно отграничить от нее на ранних стадиях. Они подразделяются на острые и хронические бредовые расстройства.
F3. Аффективные (эмоциональные) расстройства. Здесь представлены различные по выраженности, формам проявления и продолжительности аффективные расстройства.
F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
В этот блок включен ряд пограничных психических расстройств, описываемых ранее под термином «неврозы». Вместе с тем сюда же включены некоторые формы острых психических расстройств, возникающих в виде реакции на стресс (аффективно-шоковые). Другие психотические варианты психогенных реакций — параноидные и депрессивные — включены в иные разделы.
Отдельно рассматривается группа психических расстройств, именуемая как соматоформные, когда больные высказывают жалобы соматического характера, порой имитирующие соматические заболевания при отсутствии органических изменений внутренних органов.
F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
Сборная группа психических нарушений с связи с физиологическими дисфункциями различных систем организма включает расстройства питания, сна, сексуального функционирования и т. д.
F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.
В этот блок психических расстройств включены формы психической патологии, описываемые в нашей национальной классификации как психопатии, включая и нарушение влечений.
F7. Умственная отсталость (олигофрения).
F8. Нарушение психологического развития.
Этот раздел включает различные варианты нарушения психологического развития, в том числе у детей. Эти нарушения уменьшаются с возрастом, вместе с тем в известной степени они могут сохраняться и в дальнейшем.
F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.
Сюда включены главным образом поведенческие и эмоциональные расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте.
F0 Органические, включая соматические, психические расстройства:
F00 — болезнь Альцгеймера
F01 — сосудистая деменция
F02 — другая деменция (болезни Пика, Крейтцфельда—Якоба, Паркинсона, хорея Гентингтона, СПИД и др.)
F03 — деменция неуточненная
F04 — амнестический (Корсаковский) синдром неалкогольный
F05 — делирий неалкогольный
F06 — другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и пр.)
F07 — органическое расстройство личности
F09 — неуточненное
F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ:
F10 — алкоголь
F11 — опиаты
F12 — конопля
F13 — седативные и снотворные средства
F14 — кокаин
F15 — психостимуляторы и кофеин
F16 — галлюциногены
F17 — табак
F18 — летучие растворители
F19 — другие или сочетание вышеуказанных
Характер расстройства обозначается 4-м знаком:
F1*.0 — острая интоксикация
F1*.1 _ употребление с вредными последствиями
F1*.2 — синдром зависимости
F1*.3 — синдром отмены
F1*.4 — делирий
F1*.5 — другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия)
F1*.6 — амнестический (Корсаковский) синдром
F1*.7 — резидуальное психическое расстройство (деменция; расстройство личности)
F1*.8 — другие
F1*.9 — неуточненные
F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства:
F20 — шизофрения, в частности выделяют формы:
F20.0 — параноидная
F20.1 — гебефренная
F20.2 — кататоническая
F20.3 — недифференцированная
F20.4 — постшизофреническая депрессия ,
F20.5 — резидуальная
F20.6 — простая
F20.8 — другие
F20.9 — неуточненная
Также выделяют типы течения:
F20*.0 — непрерывный
F20*.1 — эпизодический с нарастающим дефектом
F20.*2 — эпизодический со стабильным дефектом
F20.*3 — эпизодический ремиттирующий.
F20.*4 — неполная ремиссия
F20.*5 — полная ремиссия
F20.*8 — другой
F20.*9 — период наблюдения менее года
F21 — шизотипическое расстройство
F22 — хронические бредовые расстройства
F23 — острые и транзиторные бредовые расстройства
F24 — индуцированный бред
F25 — шизоаффективные психозы
F28 — другие неорганические психозы
F29 — неуточненный бредовый психоз
F3 Аффективные расстройства:
F30 — маникальный эпизод
F31 — биполярный психоз
F32 — депрессивный эпизод
F3З — рекуррентное депрессивное расстройство
F34 — хронические расстройства настроения
F38 — другие
F39 — неуточненные
F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства:
F40 — тревожно-фобическое расстройство
F41 — панические атаки и другие тревожные состояния
F42 — обсессивно-компульсивное расстройство
F43 — реакция на стресс и расстройства адаптации
F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства
F445 — соматоформные расстройства
F48 — неврастения, деперсонализация и другие
F49 — неуточненные
F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:
F50 — расстройства приема пищи
F51 — неорганические расстройства сна
F52 — половая дисфункция
F53 — расстройства послеродового периода
F54 — психосоматические расстройства
F55 — злоупотребление средствами, не вызывающими зависимости
F59 — неуточненные
F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых:
F60 — специфические расстройства личности (психопатии), в том числе:
F60.0 — параноидное (паранойяльное)
F60.1 — шизоидное
F60.2 — диссоциальное
F60.3 — эмоционально неустойчивое
F60.4 — истерическое
F60.5 — ананкастное
F60.6 — тревожное
F60.7 — зависимое
F60.8 — другие
F60.9 — неуточненные
F61 — смешанные и другие расстройства личности
F62 — изменения личности вследствие психотравмы, психической болезни и пр.
F63 — расстройства привычек и влечений
F64 — расстройства половой идентификации
F65 — расстройства сексуального предпочтения
F66 — расстройства сексуального развития и ориентации
F68 — другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и пр.)
F69 — неуточненные
F7 Умственная отсталость:
F70 — легкая умственная отсталость
F71 — умеренная умственная отсталость
F72 — тяжелая умственная отсталость
F73 — глубокая умственная отсталость
F78 — другая
F79 — неуточненная
F8 Нарушения психологического развития:
F80 — нарушение развития речи
F81 — расстройства развития школьных навыков
F82 — нарушение развития двигательных функций
F83 — смешанные расстройства развития
F84 — детский аутизм и общие расстройства развития
F88 — другие расстройства развития
F89 — неуточненные
F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте:
F90 — гиперкинетическое расстройство
F91 — расстройства поведения
F92 — смешанные расстройства поведения и эмоций
F93 — тревожные, фобические и другие расстройства
F94 — расстройства социального функционирования
F95 — тикозные расстройства
F98 — энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания
F99 — неуточненное психическое расстройство
11. Органические, включая симптоматические психические расстройства
Данная диагностическая категория объединяет состояния, характеризующиеся психологическими и поведенческими отклонениями, связанными с транзиторными или постоянными дисфункциями мозга. Расстройство мозга может быть первичным, т.е., обусловленным собственно мозговыми нарушениями, или вторичным, т.е. вызванным какими-либо иными причинами, в результате которых мозг страдает наряду с другими органами и системами организма. Психопатологические проявления отражают разрушение мозговых структур или нарушения их обмена веществ. Наиболее характерным признаком органических расстройств являются когнитивные нарушения — нарушения ориентировки, памяти, интеллектуальных функций.
Термин «органический» отражает исторически возникшее разделение психических расстройств на органические, т.е. биологически обусловленные, и функциональные, т.е. вызванные исключительно психосоциальными факторами. В настоящее время подобное разделение носит относительно условный характер. Ряд заболеваний, еще недавно считавшихся чисто функциональными, например, посттравматическое стрессовое расстройство (F4), часто оказываются связанными с генетическими, нейрохимическими и нейрофизиологическими отклонениями. С другой стороны, установлено, что некоторые безусловно биологически обусловленные заболевания (например, некоторые формы эпилепсии, интоксикационный делирий (Делирий — это органический психосиндром, характеризующийся острым началом и флюктуирующим течением с нарушением когнитивных функций в результате распространяющегося нарушения функции мозговой ткани.), деменция Альцгеймера) в значительной степени подвержены влиянию психологических и средовых факторов.
Кажущееся противоречие отчасти преодолевается с помощью т.н. био-психо-социальной модели психической патологии, предлагающей более интегративное видение механизмов заболевания.
Выделение отдельной группы расстройств, обозначаемых как органические, представляется, тем не менее, полезным для категоризации распознаваемых устойчивых клинических картин и синдромов. Органическая природа этих состояний подтверждается параклиническими и патоанатомическими данными, позволяя на данном этапе отличать их, с одной стороны, от расстройств, преимущественно связанных с психосоциальными факторами (как например, ситуативные реакции), с другой — от таковых, где специфический органический фактор пока еще достаточно убедительно не обнаружен (шизофрения).
Пожилой и старческий возраст является, безусловно установленным прогностическим фактором риска возникновения деменции. Причины высокого преобладания органических мозговых расстройств в старшей возрастной группе не вполне установлены, однако известно, что старческое слабоумие не является нормальным феноменом. Учитывая, что большинство исследованных лиц старшего возраста не демонстрирует признаков органического мозгового синдрома, этот диагноз не может рассматриваться как проявление возрастной нормы.
Клинические проявления деменции зависят от этиологии, течения, интенсивности расстройства и преморбидных черт личности. Симптомы деменции широко варьируют как от одного случая к другому, так и у одного и того же пациента в разные периоды. За исключением конечных состояний тяжелой глобальной деменции не приходится говорить о наличии «типичного» дементного больного. Клиника во многом определяется топографией пораженных мозговых структур и, в частности, их отношением к доминантному полушарию. Преимущественное вовлечение лобных долей характеризуется нарушением абстрактного мышления, концентрации внимания, контроля влечений, а также определенными нарушениями моторики. При преимущественном поражении верхних отделов лобных долей доминируют апато-депрессивные проявления, при большей вовлеченности орбитальных отделов на первый план выступают импульсивность, расторможенность, психопатоподобное поведение. Поражения височных долей связаны с нарушениями памяти, аффективными расстройствами и изменениями личности. При поражении теменных долей наблюдаются агнозии, апраксии и парестезии.
12. Алкоголзм, наркомания и токсикомания.
Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией), которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию прогредиентного органического психосиндрома и алкогольной деградации личности. Разделение органического психосиндрома и личностного ущерба при алкоголизме носит условный характер, эти два психопатологических синдрома тесно переплетены, их проявления опосредованно отражают роль как биологических, так и социальных факторов. Разделение этих признаков носит в основном прагматический характер, а в некоторых случаях отражает некоторую диссоциацию в степени их выраженности.
Из этого должен исходить патопсихолог, сопоставляя получаемые им данные с клинической характеристикой стадии заболевания.
Различают три стадии алкоголизма. I
— начальная стадия характеризуется психической зависимостью от алкоголя, нарастанием толерантности к спиртному, появлением палимпсестов, проявляющихся в частичном запа-мятовании отдельных событий и своего по ведения в состоянии опьянения. В этой стадии совершается переход от эпизодического пьянства к систематическому. II
— развернутая стадия характеризуется неудержимым, компульсивным влечением к алкоголю. Толерантность к алкоголю достигает максимума. Формируется абстинентный синдром. Появляется и физическая зависимость от алкоголя. Отмечаются выраженные нарушения сна. Возможны алкогольные психозы. III
— конечная стадия характеризуется снижением толерантности к алкоголю и преобладанием физической зависимости от него по сравнению с психической. Наибольшей выраженности достигают психические проявления абстинентного
синдрома. Алкогольные психозы часты и обнаруживают тенденцию к протрагированному течению.
Понятие алкогольной деградации относится не только к заключительной стадии алкоголизма. Ее первые проявления наблюдаются в начале заболевания, а с течением алкоголизма они приобретают все более прогредиентный и необратимый характер.
В I стадии у больных алкоголизмом обнаруживаются изменения в протекании познавательных процессов. Это главным образом относится к ослаблению памяти. Вначале более явным оказывается снижение удержания в памяти, а затем запоминания. Ассоциативная память страдает обычно при наличии алкогольного слабоумия. Недостаточность механического запоминания (несмысловые звукосочетания) опережает ослабление логически-смысловой памяти.
Нарушения памяти во многом зависят от недостаточности внимания, его сосредоточения и особенно устойчивости. Во многом их характер определяется преобладанием в клинике функциональных или органически-деструктивных компонентов. Это находит отражение в характере кривой запоминания 10 слов: в I и II стадиях алкоголизма она зигзагообразная, на фоне удовлетворительных достижений мнестической функции отмечаются ее спады; в III стадии кривая запоминания носит торпидный, инертный характер и отличается крайне невысоким уровнем достижений. Такая динамика расстройств памяти отражает формирование органического психосиндрома.
С помощью полученных результатов по патопсихологическим показателям можно выделить 4 основных типа личности больных алкоголизмом.
I — интровертированно-нейротический (неврозоподобный) тип. Этим больным присуще значительное увеличение показателя по шкале нейротизма, выраженная интровертированность, ситуационно-депрессивная самооценка со склонностью к самообвинению, нестойкость, хрупкость уровня притязаний. Возникновение неврозоподобных проявлений связано как с интоксикацией и ее астенизирующим влиянием, так и с реакцией больного на изменение его социального статуса и присущей ему системы отношений при известной сохранности критичности к своему состоянию и пессимистическими прогностическими установками, присущими ему вне состояний опьянения.
Здесь существенную роль играет и усиление преморбидных личностных свойств больного.
II — экстравертированно-нейротический (психопатоподоб-ный) тип характеризуется выраженной экстравертированностью, высоким показателем нейротизма. Здесь также часты неадекватные ситуации, личностные реакции. Личностные изменения более стабильны и носят характер стойких аномальных поведенческих реакций. Хрупкость уровня притязаний в эксперименте сочетается с повышенной раздражительностью. При исследовании самооценки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн отсутствуют мотивы самообвинения, интерпретации самооценки сводятся к отысканию и порицанию фрустрирующих факторов вне больного и его жизнедеятельности. При этом типе личностных изменений в процессе исследования самооценки обнаруживаются своеобразные проявления механизма психологической защиты, сводящиеся к клише «все пьют» и «я не такой уж пьяница».
Клинически типы психопатоподобного поведения чаще всего оформляются как астенический, истерический, эксплозивный и апатический синдромы (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971). Однако апатический синдром скорее следует рассматривать как проявление стадии более глубокого поражения личности.
Экстравертированность таких больных выступает при клиническом наблюдении и легко выявляется при специально построенном патопсихологическом исследовании (Т. К. Чернаенко, 1970). Достаточно четко экстравертированность обнаруживается при исследовании по методике Айзенка. При этом она сочетается с высоким нейротизмом и повышенной коммуникативностью (по данным самооценки по Т. Дембо — С. Я. Рубинштейн). В то же время следует отметить, что экстравертированность больного алкоголизмом необычна, она не только чрезмерна, как об этом пишет Т. К. Чернаенко, но и изменена качественно, носит патологический характер в связи с присущими этим больным изменениями системы потребностей и мотивов.
III — экстравертированно-анозогнозический тип. Здесь экстраверсия становится малосодержательной, побудительным стимулом для экстравертированно оформленных личностных реакций оказываются совершенно несущественные факторы окружающей действительности. На первый план выступают алкогольная анозогнозия, беспечное отношение к своему настоящему состоянию и к будущему. Самооценка становится грубо неадекватной. Особенно выражены механизмы психологической защиты, приобретающие явно патологический характер и заключающиеся в безоговорочной тенденции самооправдания. Сама попытка окружающих усомниться в здоровье больного представляется ему неправомерной: «Непьющих я не встречал», «Были ссоры дома, у кого не бывает, но вообще и на работе, и дома все нормально» (больной Ш., нанесший в состоянии опьянения жене ножевые ранения), «Я совсем рядом с самыми благополучными», «Когда выпью, спать ложусь, ни с кем не ругаюсь» и т. д. Самооценка этих больных нередко очень противоречива, все они характеризуют себя как людей с выраженной синтонностью, но в то же время при исследовании опросником Шмишека отмечают у себя эксплозивность, возбудимость, аффективную лабильность.
IV — апатически-интровертированный тип является выражением грубой алкогольной деградации личности и характеризуется аспонтанностью в сочетании с «пустой» интровертированно-стыо, свидетельствующей об утрате социальных контактов, об уходе от реальной действительности, о совершенном отсутствии интереса к происходящему.
Наркомании (токсикомании) — заболевания, характеризующиеся патологическим влечением к различным психоактивным веществам, развитием зависимости и толерантности к ним выраженными медико-социальными последствиями.
В отечественной наркологии принято дифференцировать наркомании и токсикомании. К наркомании относят заболевания, обусловленные приемом веществ, которые включены в официальный "Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (списки I, II, III)", т.е. признаны Законом наркотическими. Термин "наркотическое вещество", таким образом, содержит в себе три критерия — медицинский (специфическое действие на ЦНС — седативное, стимулирующее, галлюциногенное и пр.), социальный (социальная значимость и опасность) и юридический (включение в вышеуказанный документ). Отсутствие одного из критериев исключает отнесение вещества к наркотическим средствам, если даже оно является предметом злоупотребления и вызывает соответствующее болезненное состояние. Токсикоманиями называются болезни, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами, не относящимися к наркотикам, т.е. не признанными Законом наркотическими. С юридической точки зрения, больные наркоманиями и токсикоманиями являются разными контингентами; с клинической, медицинской точки зрения, подход к больным наркоманиями и токсикоманиями одинаков и принципы их лечения идентичны. Изложенные диагностические понятия могут трансформироваться в зависимости от включения или исключения того или иного вещества из "Перечня наркотических средств". Если наблюдается употребление двух или более наркотических веществ, которые принимаются больным одновременно или в определенной последовательности и к каждому из них сформирована наркотическая зависимость, ставится диагноз "полинаркомания". В случаях, когда сформирована зависимость к наркотическому средству и одновременно к другому веществу, не признанному наркотическим, т.е. не включенному в список наркотиков, диагностируется "осложненная наркомания".
По отношению к наркотическим средствам Э.А.Бабаян (1988) выделяет следующие группы населения: 1) лица, не употребляющие наркотических средств (основная часть населения); 2) лица, применяющие их по медицинским показаниям — законные потребители наркотических средств; 3) лица, злоупотребляющие наркотическими средствами (всякое использование наркотических средств без назначения врача является злоупотреблением). Лица, злоупотребляющие наркотиками (3-я группа), делятся на следующие подгруппы: лица, считающие возможным по разным мотивам попробовать действие того или иного наркотического средства — экспериментаторы; лица, эпизодически употребляющие наркотические средства для получения известного им эффекта, — эпизодические потребители; постоянные потребители, из числа которых постепенно выделяется определенное количество больных наркоманиями или токсикоманиями.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отсутствуют отдельные рубрики "наркомании" и "токсикомании". Все средства, являющиеся предметом злоупотребления, обозначаются как "психоактивные вещества", вызывающие "психические расстройства и нарушения поведения" — рубрика Fl. Выделяется 10 групп таких веществ: алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные или гипнотические средства, кокаин, другие стимуляторы (включая кофеин), галлюциногены, табак, летучие растворители, а также употребление нескольких веществ (подрубрики F10—F19). Таким образом, эта классификация базируется на особенностях действия различных психоактивных веществ, т.е. на медицинских клинических критериях. Однако для использующих МКБ-10 отечественных специалистов важно учитывать, что в случаях зависимости от седативных или снотворных средств (F13), стимуляторов (F15), галлюциногенов (F16), летучих растворителей (F18), употребления нескольких психоактивных веществ (F19) диагноз наркомании ставится только тогда, когда удается определить зависимость от психоактивных веществ, включенных в официальный "Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (списки I, II, III)". В этих случаях при кодировании по МКБ-10 после имеющихся в ней основных — 4-го, 5-го и 6-го знаков ставится русская буква "Н". Если идентифицированное психоактивное вещество не включено в вышеуказанный Перечень, то ставится русская буква "Т". Зависимость от опиатов (F11), каннабиоидов (F12) и кокаина (F14) всегда квалифицируется как наркомания и в этих случаях буква "Н"
не добавляется.
К расстройствам, "вызванным одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ" (F19), относят случаи, "когда имеются сведения об интоксикации, обусловленной недавним приемом других психоактивных (например, фенциклидина) или нескольких психоактивных веществ, когда неясно, какое вещество является основным". Понятия "полинаркомания" и "осложненная наркомания" в МКБ-10 отсутствуют.
13.Шизфорения, шизотипические и бредовые расстройства.
Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли, чувства и действия как-будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред, будто существуют естественные или сверхестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Такие люди могут рассматривать себя как центр всего того, что происходит. Нередки слуховые галлюцинации, комментирующие поведение или мысли человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или звуки могут казаться необычно яркими или качественно измененными, а малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли, что повседневные ситуации обладают необычным,чаще зловещим, значением, которое предназначено исключительно для данного человека. Характерным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данной ситуации. Таким образом, мышление становится нечетким, прерывистым и неясным, а речь иногда непонятная. Прерывание мыслей и вмешивающиеся мысли также представляют собой частое явление, и у больных появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью. Амбивалентность и волевые расстройства могут проявиться как инертность, негативизм или ступор. Возможны кататонические расстройства. Начало заболевания может быть острым с выраженными нарушениями поведения или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект (течение определяется по пятому знаку). В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.
Хотя четких патогномоничных симптомов нет, для практических целей целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются важными для диагностики и часто сочетаются, такие как:
а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);
б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;
г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);
д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;
е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;
ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
з) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;
и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.
14. Аффективные расстройства.
Аффекти́вные расстро́йства (расстро́йства настрое́ния) — общее название группы психических расстройств, связанных с нарушениями в эмоциональной сфере. Присутствует в МКБ. В классификации DSM объединяет несколько диагнозов, когда основным признаком предполагается нарушение эмоционального состояния.
Наиболее широко признаются два типа расстройств, различие между которыми основано на том, имел ли человек когда-либо маниакальный либо гипоманиакальный эпизод. Таким образом, существуют депрессивные расстройства, среди которых наиболее известным и изученным является большое депрессивное расстройство, которое ещё называют «клинической депрессией», и биполярное аффективное расстройство, ранее известное как «маниакально-депрессивный психоз» и описываемое перемежающимися периодами (гипо)маниакальных, длящихся от 2-х недель до 4-5 месяцев, и депрессивных (средняя продолжительность 6 месяцев) эпизодов.
В некоторых случаях аффективными расстройствами называют интенсивные проявления неуместных эмоций (в рамках бредового расстройства), например, страха, тревоги, злобы, ярости, восторженности или экстаза.
Аффективные нарушения могут сопровождаться другими нарушениями, например бредом или кататоническими расстройствами.
Депрессивные расстройства:
Биполярные расстройства:
Биполярное расстройство] определяется, если наличествует или случался ранее один или более маниакальный либо смешанный эпизод, независимо от наличия эпизодов клинической депрессии. Для диагноза по DSM-IV-TR, требуется не менее одного маниакального или «смешанного» эпизода. Для диагностики Биполярного расстройства I депрессивные эпизоды хоть и не обязательны, но в течении заболевания они проявляются часто.Биполярное расстройство характеризуется гипоманиакальными и депрессивными эпизодами.
15. Основные представления о психологических механизмах, лежащих в основе психических, поведенческих и психосоматических расстройств.
Обсуждение механизмов, лежащих в основе психических и соматических расстройств, вызванных стрессом, проходит в рамках рассмотрения психосоматической проблемы в целом, разработки вопроса о полипричиности болезней. В русле психосоматических концепций стресс является неспецифическим механизмом симптомообразования, при этом важны две составляющие реакции на стрессовую реакцию – сдвиги в регуляторных гомеостатических системах организма на биологическом организме и психологические изменения. Под психологическими изменениями понимаются как изменение функционирования психических функций, так и личностные реакции на стрессовую ситуации: это могут быть когнитивные стратегии совладания – копинг-механизмы, или бессознательные защитные механизмы (в первую очередь описанные в психоанализе), направленные на снижение травматичности ситуации и способствующие адаптации личности. Эти механизмы определяют успешную или неуспешную адаптацию человека в новой, субъективно сложной ситуации.
Трансформации в обоих регуляторных системах – как биологической так и психологической – могут закрепляться и являться патологией. Сама психическая травма – это событие или ситуация, являются лишь потенциально травмирующими для личности и превращаются в фактор, вызывающий расстройство после взаимодействия с условиями внутреннего порядка (физиологический гомеостаз, системой психологической регуляции личности), который обеспечивают уровень ресурсов. Если требования среды превышают уровень ресурсов, то вероятность возникновения расстройств, связанных со стрессом, резко возрастает.
Согласно биологически ориентированным теориям, у людей, у которых развивается посттравматическое стрессовое расстройство, были и до травматической ситуации предрасположены к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс. У лиц с ПТСР обнаруживается повышение высвобождения катехоламинов в периоды повторяющихся переживаний по поводу перенесённой травмы. Изучение ЭЭГ сна у этих больных указывает на то, что у них имеется некоторое сходство с больными тяжёлым депрессивным расстройством (о чём можно судить на основании понижения латентности ФБС и 4-ой стадии сна).
Последнее время появилась гипотеза, что травматическая ситуация вызывает высвобождение эндогенных опиатов, вызывающих её облегчение; согласно этой гипотезе, предполагается, что воспоминание о ней не сопровождается этим, и появление симптомов расстройства является результатом эндогенного симптома опиоидной абстиненции.
16. Понятие психопатии, акцентуации характера и личности.
Психопатия (греч.psyche - душа и pathos -страдание) – пограничное нарушение развития личности, отличающееся дисгармонией в эмоциональной и волевой сферах. Это неправильное, болезненное, развитие характера, аномалия характера, от которой страдает и сам человек, и общество (“уродство характера”). Психопатия не является психическим заболеванием, но это и не вариант нормы, не здоровье.
Психопатии свойственны 3 основных признака, установленные русским психиатром П.Б.Ганнушкиным:
1.Тотальность патологических черт характера, которые проявляются всегда и везде, в любых условиях.
1. Стабильность патологических черт характера – они впервые проявляются в детском или подростковом возрасте, реже у взрослых, и сохраняются на протяжении всей жизни человека; периодически они усиливаются (декомпенсация) или ослабевают (компенсация), но полностью не исчезают.
2. Нарушение социальной адаптации именно вследствие патологических черт характера, а не из-за неблагоприятного внешнего воздействия.
Психопатии формируются при сочетании врожденной или приобретенной в раннем детском возрасте (в первые 2-3 года) неполноценности нервной системы с неблагоприятным воздействием окружающей среды ( но в основе – именно биологическая неполноценность нервной системы ребенка).
Причин возникновения психопатий множество, основными являются следующие:
- наследственные факторы – у родителей-психопатов чаще всего рождаются и дети с аналогичной патологией (это т.н. конституциональные, генуинные психопатии – самый неблагоприятный вариант, не поддаются коррекции даже при правильном воспитании);
- алкоголизм и наркомания у родителей;
- различные факторы, отрицательно влияющие на плод во внутриутробном периоде развития (алкогольная, никотиновая, наркотическая интоксикация матери, прием лекарств, отравления чем-либо, психические травмы и инфекционные заболевания, особенно вирусные, недостатки питания, тяжелые токсикозы беременности, угроза прерывания беременности, отслойка плаценты и др.);
- родовые травмы, асфиксия в родах, длительные тяжелые роды, наложение щипцов и др.;
- черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции (менингиты, энцефалиты), тяжелые отравления в первые 3 года жизни ребенка;
- длительные истощающие болезни в первые 3 года жизни;
- недостатки воспитания (атмосфера скандалов, пьянства, неполная семья, вседозволенность и др.)
Психопатии следует отличать от акцентуации характера.
Акцентуация характера (лат. accentus - ударение и греч. charakter - черта, особенность) – это нерезко выраженные отклонения характера, заострение определенных черт личности. Это не болезнь, а один из вариантов нормы.
Концепция об акцентуированных личностях разработана К.Леонгардом.
При акцентуации характера (в отличие от психопатий):
- социальная адаптация не нарушена (либо нарушение адаптации незначительно и временно);
- черты акцентуации проявляются не везде и не всегда;
- человек сознает свои недостатки и старается избегать ситуаций, которые его задевают, а при психопатиях отмечается некритичность к себе и собственному поведению.
И психопатии, и акцентуации характера со сходными проявлениями называются одинаково.
Проявления психопатий многообразны. Несмотря на редкость чистых типов и преобладания смешанных форм, принято выделять следующие классические типы психопатий:
1. Эксплозивная (возбудимая) психопатия. С самого раннего детства у ребенка отмечается крикливость, легкая возбудимость, двигательное беспокойство, чуткий сон с частыми пробуждениями, подергиваниями. Затем появляются следующие основные черты патологического характера:
1. раздражительность и вспыльчивость, несдержанность,
2.
приступы неудержимой ярости,
3. расстройства настроения (тоска, злобность, страх),
Поведение в школе – неуправляемое, такого ребенка невозможно приучить к дисциплине. Интереса к занятиям не проявляет, учится плохо, не чувствует дистанции между собой и взрослым. Большинство уже с подросткового возраста употребляют алкоголь, при этом их патологические черты характера еще больше проявляются (это группа с наиболее высоким риском развития алкоголизма). и ему).
2. Истерическая психопатия. Первые личностные отклонения появляются у детей в 2-3 года или в дошкольном возрасте. Дети капризны, обидчивы, подвижны, склонны к поясничанью, передразнивают взрослых, подражают им; легко запоминают стихи, шутки, анекдоты, подслушанные у взрослых; они впечатлительны и эмоциональны, часто – кумиры семьи. У них завышена самооценка.
Для истерической психопатии характерно:
- стремление казаться больше, чем это есть на самом деле;
- стремление быть в центре внимания;
3. Неустойчивая психопатия, при которой отмечается вопиющая безответственность, отсутствие постоянных привязанностей; люди с таким характером легко вступают в брак, легко уходят, часто меняют место работы, место жительства (“перекати поле”), это люди, живущие одной минутой.
4. Астеническая психопатия .Основными чертами ее являются:
- робость, застенчивость, боязливость;
- отсутствие уверенности в своих силах;
- вялость, пониженная активность;
- ранимость, мимозность;
- повышенная утомляемость, к концу урока их внимание рассеивается, неспособны воспринимать новый материал.
5.Психастеническая психопатия. С.А.Суханов называл психастеников тревожномнительными личностями. Их основные черты:
- нерешительность,мнительность;
- склонность к сомнениям, трудности в принятии решения;
С детства такие люди пугливы, впечатлительны и тревожны, отличаются малой двигательной активностью. В школьном возрасте тревожность усиливается, они болезненно переносят выговоры, многократно проверяют правильность решения задач, на уроках дольше всех выполняют контрольные работы (перепроверяют!).
6.Паранойяльная психопатия.Отличительными чертами ее являются
- подозрительность, мнительность;
- завышенная самооценка.
7. Шизоидная психопатия отличается следующими чертами:
- необщительность, отгороженность, замкнутость, скрытность;
- флегматичность, но и способность на взрывы эмоций;
- в дружбе – постоянство,назойливость, ревность;
- односторонность негибкость суждений (человек может быть нудным, въедливым)
8. Циклоидная психопатия, основной признак которой – постоянная смена настроения (то повышенного, то пониженного) с циклами от нескольких часов до нескольких месяцев.
9. Патологические влечения, к которым относят клептоманию, пироманию, сексуальные психопатии (при которых половое удовлетворение достигается только извращенным путем), в том числе:
- гомосексуализм (влечение к лицам своего пола);
- садизм (удовлетворение полового чувства при причинении боли партнеру);
- мазохизм (удовлетворение полового чувства, когда боль причиняется партнером);
- педофилия (половое влечние к детям);
- содомия, зоофилия (половое влечение к животным);
- эксгибиционизм (удовлетворение полового чувства при обнажении половых органов перед лицами противоположного пола) и другие.
17. Психофизиологические, психологические и социальные механизмы развития поведенческих девиаций и их формы.
17. Психофизиологические, психологические, социальные механизмы развития поведенческих девиаций и их формы.
Девиа́нтное поведе́ние (также социальная девиация) — это поведение, отклоняющееся от общепринятых, наиболее распространенных и устоявшихся норм в определенных сообществах в определенный период их развития. Негативное девиантное поведение приводит к применению обществом определенных формальных и неформальных санкций (изоляция, лечение, исправление или наказание нарушителя).
Разные науки дают различные определения девиантному поведению:
Психологический подход. В основу психологического подхода положены социально-психологические различия между различными видами отклоняющегося поведения. При психологической классификации отклоняющегося поведения используются следующие критерии: вид нарушаемой нормы, психологические цели поведения и его мотивация, результаты данного поведения и причиняемый ими ущерб, индивидуальностилевые характеристики поведения.
Отклоняющееся поведение — междисциплинарное понятие, поэтому специалисты немедицинского профиля, занимающиеся проблемой девиаций, не должны выходить за рамки собственной компетенции. Однако они должны иметь представление о видах поведения, регулируемых медицинскими нормами. Медицинская классификация поведенческих расстройств основана на двух критериях — психопатологическом и возрастном.
МКБ-10 (международная классификация болезней 10-го пересмотра) выделяет следующие поведенческие расстройства:
У взрослых:
У детей:
Любое поведенческое расстройство диагностируется при наличии нескольких характерных диагностических критериев, которые повторяются неоднократно и сохраняются не менее 6 месяцев.
Социальными предпосылками девиантного поведения могут быть следующие:
Психологические факторы
Ограниченность теорий, приписывающих социальным и культурным процессам роль важнейших детерминант девиантного поведения, заключается в том, что на самом деле люди, живущие в одинаковых условиях, не развиваются единообразно. Поэтому просто невозможно не признать то обстоятельство, что индивидуальные различия, появляющиеся на раннем этапе развития, опосредуют влияние социального окружения.
18. Специфические расстройства личности.
Классы МКБ-10 /
F00-F99 /
F60-F69 /
F60
Специфические расстройства личности (F60)
В эту рубрику отнесены тяжелые расстройства личности и выраженные отклонения в поведении индивида, не являющиеся прямым следствием заболевания, повреждения или другого острого поражения головного мозга либо других психических нарушений. Обычно эти расстройства охватывают несколько сфер личности; почти всегда они тесно связаны с выраженными личными страданиями и социальным распадом. Эти расстройства обычно проявляются в детстве или подростковом возрасте и продолжаются в течение дальнейшей жизни.
F60.0 Параноидное расстройство личности
Расстройство личности, характеризующееся чрезмерной чувствительностью к неудачам, невозможностью прощать обиды, подозрительностью и склонностью к извращению действительности путем истолкования нейтральных или дружеских действий окружающих как враждебных или пренебрежительных. Наблюдаются повторные необоснованные подозрения супруга или сексуального партнера в неверности, воинствующее и упорное сознание собственной правоты. Такие лица склонны к преувеличенной самооценке; часто имеет место преувеличенное самомнение. Личность (расстройство): . экспансивно-параноидная . фанатичная . кверулянтная . параноидная . обидчиво параноидная Исключены: паранойя (F22.0) . кверулянтная (F22.8) параноидный(ая)(ое): . психоз (F22.0) . шизофрения (F20.0) . состояние (F22.0)
F60.1 Шизоидное расстройство личности
Расстройство личности, характеризующееся слабостью привязанностей, социальных и других контактов, склонностью к фантазиям, отшельничеству и самоанализу. Имеет место ограниченная способность выражать чувства и испытывать удовольствие. Исключены: синдром Аспергера (F84.5) бредовое расстройство (F22.0) шизоидное расстройство в детском возрасте (F84.5) шизофрения (F20.-) шизотипическое расстройство (F21)
F60.2 Диссоциальное расстройство личности
Расстройство личности, характеризующееся пренебрежением к социальным обязанностям и черствым равнодушием к окружающим. Наблюдается значительное несоответствие между поведением больного и основными социальными нормами. Поведение с трудом поддается изменению на основе опыта, включая наказание. Больные плохо переносят неудачи и легко поддаются агрессии, включая насилие. Они склонны обвинять других или давать правдоподобные объяснения своему поведению, приводящему их к конфликту с обществом. Личность (расстройство): . аморальная . антисоциальная . асоциальная . психопатическая . социопатическая Исключены: расстройства поведения (F91.-) эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3)
F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности
Расстройство личности, характеризующееся определенной склонностью к импульсивным действиям без учета последствий. Настроение непредсказуемо и капризно. Имеются склонность к вспышкам эмоций и неспособность контролировать взрывчатое поведение. Отмечаются сварливость и конфликтность с окружающими, особенно тогда, когда импульсивные поступки пресекаются и критикуются. Можно выделить два типа расстройства: импульсивный тип, характеризующийся преимущественно эмоциональной нестабильностью и недостатком эмоционального контроля, и пограничный тип, для которого дополнительно характерны расстройство самовосприятия, целей и внутренних устремлений, хроническое ощущение пустоты, напряженные и нестабильные межличностные отношения и тенденция к саморазрушающему поведению, включая суицидальные жесты и попытки. Личность (расстройство): . агрессивная . пограничная . возбудимая Исключено: диссоциальное расстройство личности (F60.2)
F60.4 Истерическое расстройство личности
Расстройство личности, характеризующееся поверхностной и неустойчивой возбудимостью, склонностью к драматизированию, театральности, а также к преувеличенному выражению эмоций, внушаемостью, эгоцентризмом, потаканием своим желаниям, отсутствием внимания к окружающим, легко ранимыми ощущениями и постоянным желанием иметь успех и внимание. Личность (расстройство): . истерическая . психоинфантильная
F60.5 Ананкастное расстройство личности
Расстройство личности, характеризующееся чувством неуверенности в себе, чрезмерной щепетильностью, сдержанностью и озабоченностью деталями, упрямством, осторожностью и непреклонностью. Могут присутствовать настойчивые или непрошенные мысли или действия, которые не достигают тяжести обессивно-компульсивного расстройства. Личность (расстройство): . компульсивная . обессивная . обессивно-компульсивная Исключено: обсессивно-компульсивное расстройство (F42.-)
F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности
Расстройство личности, характеризующееся ощущением внутренней напряженности, наличием мрачных предчувствий, отсутствием ощущения безопасности и комплексом неполноценности. Выражены постоянное сильное желание нравиться и быть признанным, сверхчувствительная реакция на отказы и критику наряду с ограничением личных привязанностей, тенденцией к избеганию некоторых действий путем привычного преувеличения потенциальных опасностей и риска в обыденных ситуациях.
F60.7 Расстройство типа зависимой личности
Расстройство личности, характеризующееся глубоким пассивным подчинением окружающим людям в принятии больших и малых жизненных решений, выраженным страхом перед одиночеством, ощущением беспомощности и некомпетентности, пассивным согласием с желанием старших и окружающих и слабой реакцией на требования повседневной жизни. Отсутствие активности может выражаться в интеллектуальной и эмоциональной сферах; часто выражена тенденция к перекладыванию ответственности на других. Личность (расстройство): . астеническая . неадекватная . пассивная . самоподавляющая
F60.8 Другие специфические расстройства личности
Личность (расстройство): . эксцентричная . расторможенная ("безудержная") . незрелая . самовлюбленная (нарциссическая) . пассивно-агрессивная . психоневротическая
F60.9 Расстройство личности неуточненное
Невроз характера БДУ Патологическая личность БДУ
19. Расстройства привычек и влечений.
Эта рубрика включает некоторые расстройства поведения, которые не классифицируются в других рубриках. Эти расстройства характеризуются повторными действиями, которые не имеют ясно выраженной рациональной мотивации, не могут контролироваться и обычно наносят вред самому больному и окружающим. Пациент говорит, что его поведение связано с влечением к действию. Причина этих расстройств не установлена, и они сгруппированы вместе на основе ярко выраженной тождественности в их описании, а не из-за наличия у них каких-либо известных других важных общих особенностей. Исключены: привычное чрезмерное употребление алкоголя или психоактивных веществ (F10-F19) расстройство влечений и привычек, затрагивающих сексуальное поведение (F65.-)
F63.0 Патологическое влечение к азартным играм
Суть расстройства заключается в частых повторных эпизодах азартной игры, которые доминируют в жизни пациента в ущерб социальным, профессиональным, материальным и семейным ценностям и обязательствам. Навязчивое влечение к азартным играм Исключены: пристрастие к азартным играм лиц с маниакальным эпизодом (F30.-) склонность к азартным играм и пари БДУ (Z72.6) склонность к азартным играм при диссоциальном расстройстве личности (F60.2)
F63.1 Патологическое влечение к поджогам [пиромания]
Расстройство, характеризующееся многочисленными актами поджогов имущества или других объектов или попытками поджогов, которые совершаются без какой-либо явной мотивации, а также увлеченностью всем, что связано с огнем и горением. Такое поведение часто связано с ощущением возрастающего напряжения перед этим действием и сильным возбуждением сразу же после него. Исключены: поджог (совершенный): . взрослым человеком с диссоциальным расстройством личности (F60.2) . как повод для наблюдения за лицом с подозрением на психическое расстройство (Z03.2) при: . интоксикации алкоголем или психоактивным веществом (F10-F19 с общим четвертым знаком .0) . расстройствах поведения (F91.-) . органических психических расстройствах (F00-F09) . шизофрении (F20.-)
F63.2 Патологическое влечение к воровству [клептомания]
Расстройство, характеризующееся повторными безуспешными попытками человека противостоять желанию украсть какой-либо предмет, не являющийся для него необходимым или представляющим денежную ценность. Украденные предметы, напротив, могут быть испорчены, отданы задаром или припрятаны. Такое поведение обычно сопровождается возрастающим чувством напряжения до совершения кражи и ощущением удовлетворения в процессе кражи или сразу же после нее. Исключены: депрессивное расстройство с воровством (F31-F33) органические психические расстройства (F00-F09) ограбление магазина как повод для наблюдения за лицом с подозрением на психическое расстройство (Z03.2)
F63.3 Трихотилломания
Расстройство, характеризующееся заметной потерей волос вследствие повторных безуспешных попыток подавить желание их выдергивать. Выдергиванию волос обычно предшествует растущее напряжение, а акт выдергивания сопровождается расслаблением и чувством удовлетворения. Этот диагноз не следует ставить, если имеется ранее существовавшее воспаление кожи или если выдергивание волос является реакцией на бред или галлюцинацию. Исключено: стереотипное двигательное расстройство с выдергиванием волос (F98.4)
F63.8 Другие расстройства привычек и влечений
Другие формы постоянно повторяющегося неадекватного поведения, которые не являются вторичными по отношению к диагностированному психическому синдрому и при которых очевидно, что пациент производит повторяющиеся безуспешные попытки подавить влечение к такому поведению. Человек испытывает продромальный период напряжения, затем возникает ощущение облегчения в процессе этого действия. Перемежающееся расстройство взрывного характера
F63.9 Расстройство привычек и влечений неуточненное
20. Расстройства: половой идентификации, сексуального предпочтения
Причинами расстройств полового предпочтения являются искажения этапов развития психосексуальности в онтогенезе. Большинство из них встречается в норме, однако указанные расстройства чаще отмечаются при гормональных, хромосомных нарушениях и генных аномалиях. Расстройства должны рассматриваться лишь в конкретном культуральном контексте, поскольку некоторые из них ритуализируются и считаются приемлемыми в некоторых культурах.
F64.0 Транссексуализм
Желание жить и восприниматься окружающими как лицо противоположного пола, обычно сопровождаемое ощущением дискомфорта от своего анатомического пола или чувством неуместности своей половой принадлежности. Желание подвергнуться хирургическому вмешательству или получить гормональное лечение с тем, чтобы достичь, насколько это возможно, соответствия предпочитаемому полу.
F64.1 Трансвестизм двойной роли
Периодическое ношение одежды противоположного пола для того, чтобы насладиться временным участием в жизни противоположного пола, но без какого-либо желания изменить свой пол, в том числе и хирургическим путем, и без полового возбуждения, сопровождающего переодевание. Расстройство половой идентификации в юности или зрелом возрасте не транссексуального типа Исключен: фетишистский трансвестизм (F65.1)
F64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте
Расстройство, первоначально обычно проявляющееся в раннем детстве (и всегда задолго до пубертатного периода) и характеризующееся устойчивым и сильным страданием по поводу своего пола одновременно с сильным желанием быть лицом другого пола или настойчивым требованием признать его таковым. имеются постоянная озабоченность одеждой и занятиями лиц другого пола и отказ от особенностей своего пола. Этот диагноз должен ставиться лишь при глубоком нарушении половой идентификации, наличие черт сорванца у девочки или девичьих черт у мальчика недостаточно для его постановки. Расстройство половой идентификации у лиц, достигших половой зрелости или входящих в пубертатный период, следует классифицировать не этой рубрикой, а рубрикой F66.-. Исключены: эгодистоническая половая ориентация (F66.1) расстройство сексуальной сформированности (F66.0)
F64.8 Другое расстройство половой идентификации
F64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное
Отклонение от поведения, свойственного данному полу БДУ
Включены: парафилии
F65.0 Фетишизм
Ориентированность на некоторые неживые объекты как стимуляторы полового возбуждения и полового удовлетворения. Многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу (например, предметы одежды или обуви). Другими распространенными примерами фетишей являются некоторые специфические материалы (например, резина, пластик или кожа). Фетишные объекты варьируются в своей значимости для индивида. Иногда они просто способствуют усилению сексуального возбуждения, достигаемого обычным способом (например, одевание партнера в специфическую одежду).
F65.1 Фетишистский трансвестизм
Надевание одежды противоположного пола главным образом для того, чтобы добиться сексуального возбуждения и вызвать образ индивида противоположного пола. Фетишистский трансвестизм отличается от транссексуального трансвестизма своей ясно выраженной связью с сексуальным возбуждением и сильным желанием освободиться от одежды при наступлении оргазма и последующего сексуального расслабления. Расстройство может оказываться ранней стадией развития транссексуализма. Трансвестистский фетишизм
F65.2 Эсгибиционизм
Повторная или устойчивая тенденция показывать свои половые органы посторонним лицам (обычно противоположного пола) или людям в общественных местах без намерения вступить в близкий контакт. Обычно, но не всегда отмечается сексуальное возбуждение в момент показа половых органов, и этот акт чаще всего сопровождается мастурбацией.
F65.3 Вуайеризм
Повторная или устойчивая тенденция подсматривать за людьми в момент совершения ими сексуальных или интимных действий, таких, как раздевание. Это производится втайне от человека, за которым наблюдают, и обычно ведет к сексуальному возбуждению и мастурбации.
F65.4 Педофилия
Сексуальная тяга к детям (мальчикам, девочкам или к тем и другим), обычно препубертатного или раннего пубертатного возраста.
F65.5 Садомазохизм
Сексуальная тяга к действиям, которые связаны с причинением боли или вызыванием унижения и зависимости. Если индивид предпочитает быть объектом такой стимуляции, речь идет о мазохизме, если исполнителем ее, то о садизме. Часто индивид достигает сексуального возбуждения и от садистских, и от мазохистских действий. Мазохизм Садизм
F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения
Иногда у одного пациента имеет место несколько сексуальных извращений, и их трудно ранжировать. Наиболее частой комбинацией является фетишизм, трансвестизм и садомазохизм.
F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения
Разнообразие других форм извращенных сексуальных влечений и действий, включая осуществление "грязных" телефонных звонков; стремление притиснуться к человеку в переполненных толпой общественных местах с тем, чтобы вызвать половое возбуждение; сексуальные действия с животными; использование удушения или аноксии для увеличения сексуального возбуждения. Фроттаризм [фроттаж] Некрофилия
F65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное
Сексуальная девиация БДУ
21. Понятие психогении. Психогенная природа невротических расстройств.
Отрицательные эмоции не без основания считаются патогенными факторами возникновения различных заболеваний. Угнетенное состояние, тоска, страх, депрессия, горе, тревога и другие отрицательные эмоциональные проявления негативно влияют и на возникновение атеросклероза, гормональную и иммунную системы, что влечет повышение риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (стенокардии, инфаркт миокарда, инсульты), злокачественных новообразований, рост простудных и инфекционных болезней.
Психогении - это нарушения, возникающие в организма и в психике под влиянием различных, обычно тяжелых для личности, психологических травм, психоэмоциональных стрессов. Под влиянием психогенных факторов могут происходить следующие нарушения в соматической сфере:
1) со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, поносы, запоры, анорексия (утрата аппетита);
2) со стороны органов дыхания - одышка, удушье, кашель (пароксизмальной формы), икота;
3) со стороны сердечно-сосудистой системы - повышение АД, тахикардия или брадикардия, боли в сердце, нарушение сердечного ритма, потеря сознания, психогенные обмороки, инфаркты, инсульты;
4) в мочеполовой сфере - задержка и недержание мочи, фригидность у женщин и импотенция у мужчин;
5) сдвиги в гормональной сфере: нарушение менструального цикла у женщин, отсутствие молока у кормящих материй и т.д.
Среди психогений выделяют неврозы и психогенные (реактивные) психозы.
Реактивные психозы развиваются обычно при внезапных острых психических травмах, чаще у лиц с неустойчивой психикой или физически ослабленных, у больных с различными психическими расстройствами, у психосоматических личностей.
В зависимости от клинической картины выделяют психогенную депрессию, реактивный параноид, истерические реактивные психозы.
Психогенная депрессия характеризуется подавленностью настроения, слезливостью, нередко отчетливой тоской, тревогой и страхом, двигательной заторможенностью или возбуждением. В сознании больных доминируют мысли, относящиеся к происшедшему несчастью.
Продолжительность психогенной депрессии от 1 до 3 месяцев, а у лиц старше 40 лет - до 4-6 месяцев и более. В начальном периоде нередко наблюдаются суицидальные мысли и попытки.
Реактивный параноид обычно проявляется в форме острого чувственного бреда, сопровождаемого тревогой и двигательным возбуждением. Чаще реактивный бред развивается у подследственных в условиях одиночного заключения. В этих случаях кроме бреда нередко появляются слуховые галлюцинации обвиняющего, угрожающего или защищающего содержания.
Продолжительность - от нескольких недель до нескольких месяцев.
Истерические реактивные психозы проявляются такими формами, как Ганзеровский синдром, псевдодеменция (ложное слабоумие), психогенный ступор.
Ганзеровский синдром характеризуется сумеречным помрачением сознания, при котором больные как бы нарочито дают неправильные ответы на простые вопросы, не понимают значения обыденных предметов.
При псевдодеменции внешний вид больного имеет характерные особенности: глуповатое выражение лица, Широко раскрытые глаза, нередко мелкое дрожание конечностей или всего тела. Часто их настроение подавленное. Наряду с неверными ответами на простые вопросы, больные могут давать правильные ответы на сложные вопросы.
При психогенном ступоре больные обездвижены, с обедненной мимикой, отказываются от еды, отрешены от действительности.
Неврозы — психические расстройства, которые возникают в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляются в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психотических явлений.
В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые ха рактеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенно сти больного, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики. Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые три при знака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.
В рамках психодинамической теории определение неврозов основано на установ ленной взаимосвязи между симптомом, пусковой ситуацией и характером ранней детской травматизации.
Неврастения — наиболее распространенная форма невротического расстройства. Она характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, утомляемо стью и быстрой истощаемостью. Неврастения возникает на фоне нервного истощения, вызываемого переутомлением. Причиной этого переутомления является внутриличностный конфликт. Суть этого конфликта заключается в несоответствии нервно-пси хических возможностей человека тем требованиям, которые он предъявляет себе в процессе выполнения деятельности. Состояние утомления выступает в этом случае сигналом к ее прекращению. Однако требования, которые человек предъявляет себе, заставляют его усилием воли преодолевать это утомление и продолжать, например, выполнять большой объем работы в сжатые сроки. Все это часто сочетается с сокра щением времени для сна, и в итоге человек оказывается на грани полного нервного истощения. В результате появляется симптоматика, которая рассматривается как стержневое расстройство при неврастении, — «раздражительная слабость» (по опре делению И. П. Павлова).
22. Типы неблагоприятного семейного воспитания и их роль в формировании патохарактерологического и невротического развития личности.
Тип семейного воспитания, как интегративная характеристика родительских ценностных ориентаций, установок, эмоционального отношения к ребенку, уровня родительской компетентности – является значительным фактором становления Я-концепции в детском возрасте, определяет когнитивное развитие ребенка, его позицию по отношению к миру. В основу классификации типов семейного воспитания должны быть положены такие параметры, как эмоциональное принятие ребенка родителями, заинтересованность в ребенке и забота о нем, требовательность к ребенку, демократизм или авторитарность в семейных отношениях.
Гипоопека. Это такой тип неправильного воспитания, при котором имеет место явное эмоциональное отвержение ребенка, проявляющееся в открытой враждебности, чрезмерной требовательности, попытке «улучшить характер» или, наоборот, в равнодушном попустительстве.
Гиперопека. Чрезмерная родительская забота о ребенке, выражающаяся в необычной привязанности, преданности ребенку. Дети находятся в центре внимания, они объект восхищения, завышенных ожиданий родителей. Родители идут на поводу у своего ребенка, оберегают его от всех жизненных трудностей и невзгод.
Воспитание по типу повышенной моральной ответственности. Такой тип воспитания встречается в семьях, где родительские надежды и чаяния оказались неосуществленными. Родители стараются заставить детей реализовать все, что не осуществилось в них самих. В некоторых семьях старшим детям поручается уход за более младшим и беспомощным членом семьи.
Противоречивое воспитание. Различное отношение к ребенку и своим обязанностям в отношении к нему со стороны членов семьи, приводящие к тому, что в одной и той же семье возникают разные образцы воспитания.
Смена воспитательных приемов в зависимости от динамики семейной жизни.
Перечисленные типы семейного воспитания могут существенно нарушить нормальное психическое развитие ребенка. Учет их является обязательным в общей оценке психического развития ребенка.
Наиболее важной в практическом отношении является груп па патохарактерологических формирований (развитии) лич ности ввиду их относительной частоты и социального значе ния. Патохарактерологическим формированием личности у де тей и подростков мы называем психогенное патологическое формирова ние личности, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде и неправильным воспитанием. Имеются два основных психогенных механизма патохарактерологического развития: закрепление личностных реакций (протеста, отказа, гиперкомпенсации, имитации и других ха рактерологических и патохарактерологических реакций, по нашей терминологии), возникших в ответ на психотравмирующие воздействия, и прямое стимулирование неправильным воспитанием тех или иных нежелательных черт характера (например, возбудимости, слабости выдержки, робости и т. п.). В зависимости от особенностей названных психогенных факторов, а также индивидуальных психических свойств (темперамента, психомоторики, элементов формирующегося характера и т. д.) происходит закрепление отклонений харак тера, постепенно складывающихся в определенное сочетание, которое условно может быть названо «патохарактерологическим синдромом». Особенности последнего определяют вари ант патохарактерологического формирования личности. Ос новными вариантами его являются аффективно-возбудимый, тормозимый, истероидный и неустойчивый. Кроме того, не редко наблюдаются различные сочетания патологических черт, относящихся к разным Патохарактерологическим синд ромам, что создает более сложный комплекс патохарактеро логических особенностей, обозначаемый как смешанный ва риант.
Наиболее часто встречается аффективно-возбуди мый вариант патохарактерологического формирования личности. Детям и подросткам, относящимся к этому вариан ту, свойственны склонность к аффективным разрядам, (разд ражения, гнева и т. п.), не адекватным по силе вызвавшему их внешнему воздействию и нередко сопровождающимся аг рессивными действиями, неумение сдерживать себя, гневли вость, оппозиционное отношение к взрослым, а также повы шенная готовность, к конфликтам с окружающими. Фор мирование и закрепление этих черт характера происходит особенно часто в условиях недостатка целенаправленного воспитания (гипоопека) или безнадзорности вследствие неполной семьи, алкоголизма родителей и других форм соци ального неблагополучия в семье, а также в условиях дли тельной конфликтной ситуации в микросреде (семье, школь ном коллективе детей и т. д.).
Важная роль в возникновении патологических черт харак тера при данном варианте принадлежит реакциям активного протеста и имитации. Психологами установлено, что повторя ющиеся психические состояния и формы реагирования могут закрепляться, постепенно становясь устойчивыми свойствами личности. В детском возрасте этот про цесс происходит быстрее и легче, чем у взрослых. Поэтому понятно, что фиксация способов реагирования, свойствен ных повторным реакциям протеста и имитации, играет важ ную роль в происхождении патологических изменений харак тера аффективно-возбудимого типа. Воспитание по типу гипоопеки, безнадзорности препятствует подавлению аффектив ной возбудимости, свойственной детям младшего возраста, а также выработке волевых качеств. Частая корреляция аф фективно-возбудимого варианта со стеническими чертами темперамента свидетельствует об известной роли в его гене-зе (в качестве внутреннего условия) индивидуальных особен ностей психического склада.
Отчетливо видна роль реакций актив ного и пассивного протеста в возникновении патологии характера. Одним из признаков патологического реагирования является стойкий сдвиг настроения в сторону гипотимии или субдепрессии.
Тормозимый вариант патохарактерологического формирования личности попадает в поле зрения психиатра намного реже в связи с менее выраженной при нём тенден ции к социальной (в первую очередь школьной) дезадапта ции. Его основные проявления: тормозимость, неуверенность в себе, робость, обидчивость, склонность к психогенным асте ническим реакциям. Возможны также отклонения характе ра — неоткровенность, лживость, мечтательность. В проис хождении данного варианта главная роль принадлежит не правильному воспитанию типа «гиперопеки», т. е. чрезмер ному, но одностороннему воспитательному воздействию с применением постоянных запретов и ограничений и нередко с выраженным деспотизмом родителей, унижением ребенка и физическими наказаниями. Возникновению сдвигов характе ра в сторону преобладания черт тормозимости предшествует период реакций пассивного протеста и отказа (уходы из до ма, отказ от речевого общения с определенными лицами, от гороженность и т. п.), а также компенсаторные и гиперком пенсаторные реакции. Воспитание по типу гиперопеки подав ляет естественную активность ребенка, его стремление к са мостоятельной деятельности, к открытому проявлению чувств и желаний, следствием чего является постепенное закрепле ние зависимости от взрослых, пассивности, неуверенности в своих силах и возможностях, боязливости, связанной со стра хом наказания. Приводим пример начального этапа тормози мого варианта патохарактерологического формирования лич ности.
Одним из вариантов устойчивых характерологических изменений является так называемое невротическое развитие личности. В отличие от вышеописанных психопатических изменений и акцентуаций личности, являющихся по существу результатом неправильного, искаженного процесса ее формирования, невротическое развитие представляет собой результат деформации личности, прошедшей этап нормального развития, вступившей в жизнь без отчетливых признаков дисгармоничности. Эта деформация наступает вследствие продолжительного воздействия неблагоприятных психологических факторов. Имея в виду определенное сходство проявлений невротического развития с психопатическими нарушениями, его иногда определяют как «нажитую психопатию». В литературе по «малой психиатрии» используется также термин «патохарактерологическое развитие».
Процесс становления этой разновидности устойчивого пограничного состояния можно представить в виде постепенного закрепления на поведенческом уровне тех форм личностно-характерологических реакций, которые свойственны соответствующему типу невроза. Постепенно закрепляются проявления неустойчивого настроения, чаще с признаками депрессии, повышенная утомляемость, стремление вызвать к себе сочувствие, капризность, эгоизм, чрезмерная пунктуальность в выполнении различных рекомендаций по улучшению состояния здоровья.
23. Психология соматического больного. Реакция личности на болезнь. Основные представления о психологии телесности.
Больной человек отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирова ния внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние.
Субъективное отношение к болезни формируется на базе различных факторов, которые можно сгруппировать в группы. Социально-конституциональную группу и ин дивидуально-психологическую. При этом многие специа листы под социально-конституциональными параметра ми понимают влияние пола, возраста и профессии чело века, а под индивидуально-психологическими — свойства темперамента, особенности характера, качества личнос ти, мировоззрение и др.
Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни создается для него особое положение среди близ ких людей, иное положение в обществе.
Любая болезнь, даже если она не сопровождается раз рушительными изменениями в биологических формах моз говой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь.
Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических соматогенных расстройств и из реакции личности на болезнь.
В этой сложной структуре психических нарушений выраженность этих факторов различна. Например: при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам. При других заболеваниях главная роль принадлежит личностным реакциям, это такие болезни и следствия их как обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения, слуха и др.
Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов: от характера заболевания, остроты его и темпа развития; представления об этом заболевании у самого больного; характера лечения и психотерапевтической обстановки; личности больного; отношения к болезни дома родственников, сослуживцев по работе, знакомых, друзей.
Существуют различные варианты реакции личности на болезнь , в основном определяемые особенностями личности больного человека. В качестве примера можно привести некоторые из них: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.
1) Депрессивно-астенический (астено-депрессивный). Наиболее частый, так как астенизация сопровождает большинство существующих заболеваний. Она проявляется в ослаблении побуждений к деятельности, эмоциональной невыносливости, ощущении общей разбитости, подавленности, беспредметной удрученности. Астенизированный больной не может активно бороться со своей болезнью, он повышенно чувствителен к ощущениям, идущим от внутренних органов, склонен к печали и длительным расслабляющим раздумьям о своих несчастьях. Астенизация психики очень способствует формированию неправильного отношения к болезни, а это, в свою очередь, негативно влияет на течение заболевания и снижает эффект от лечения.
2) Психастенический. Больной полон тревоги и страхов за будущее, он уверен в ее неблагоприятном исходе, полон навязчивых страхов — фобий, вопреки реально существующему положению дел и предсказаниям врача.
3) Ипохондрический. Проявляется мрачной углубленностью в мельчайшие детали проявления своего заболевания с изучением соответствующей медицинской литературы. А также самостоятельным толкованием своих «симптомов», настойчивым обращением за помощью к врачам разных специальностей и требованием непрерывного лечения.
4) Истерический. Связан с преувеличенной оценкой своей болезни, стремлением так сказать «жить» болезнью, поставить ее в центр внимания своего и окружающих людей. Связан с требованием особой заботы, возмущением «недооценкой», «недопониманием» страданий больного со стороны медперсонала и родных. Внешнее поведение таких больных характеризуется чрезмерной эмоциональностью, театральностью и сверхтрагичностью.
5) Эйфорически-анозогнозический.Болъъой игнорирует имеющийся недуг, не выполняет назначений врача, грубо нарушает режим и часто наносит ущерб своему здоровью.
Приходится встречаться и с отрицанием больным самого факта болезни (анозогнозия). Отрицание или, применительно к психоаналитической терминологии — «вытеснение» болезни, чаще всего бывает при тяжелых опасных заболеваниях, таких как онкологические заболевания, туберкулез, спид, психические заболевания и др. Такого рода больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими же объясняют свое состояние. Лечатся от той болезни, которой сами придают значение.
Причиной возникновения реакции отрицания болезни в большинстве случаев является психологическая невыносимость действительного положения вещей. Невозможность больному поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может также наблюдаться у близких родственников больного.
Тринадцать типов психологического реагирования на заболевание по А.Е. Личко.
Гармоничный.
Тревожный.
Ипохондрический. Склонен к эгоцентризму.
Меланхолический.
Апатический..
Неврастенический.
Обсессивно-фобический.
Сензитивный.
Эгоцентрический.
Эйфорический.
Анозогнозический.
Эргопатический.
Паранойяльный.
Психология телесности — одно из направлений клинической психологии, находящееся на стыке психологической, культурологической и семиотической проблематики и предполагающее расширение закономерностей психического до области телесного.
В процессе онтогенеза телесность, не переставая обладать своей природной сущностью, становится первым универсальным знаком и орудием человека. Свое субъективное существование телесность получает в системе интерацептивной категоризации, языка тела. Тело не является абсолютно "прозрачным" инструментом, полностью подчиненным сознанию, не всегда ограничивается ролью своеобразного "зонда" сознания, существуя для него (осознаваясь) лишь на уровне своих границ, отделяющих мир от субъекта. Тело характеризуется активностью и в онтогенезе требует своего освоения, постоянного приспособления к нему.
В случае патологии нарушается его нормальное функционирование, оно начинает выступать для личности как объективированная реальность, имеющая определенное чувственное содержание, "чувственную ткань". На первых этапах телесного восприятия используются преимущественно эмоционально-оценочные координаты, категории самочувствия (ощущения зыбки, неопределенны, лабильны, плохо локализованы). Благодаря первичному означению телесные ощущения превращаются в перцептивный образ, ядром которого является схема тела (телесные ощущения становятся конкретными, стабильными, локализованными, сравнимыми по степени интенсивности, модальности, могут быть вербализованы и соотнесены с культурными перцептивными и яыковыми эталонами). Специфические субъективные особенности категориальной сети налагают на интрацептивное восприятие соответствующие ограничения, что может служить источником искажений. Вторичное означение чувственная ткань получает через создание "концепции болезни": ощущения становятся симптомами, означающими болезнь и означенными ею. Значение болезни для заболевшего формируется через преломление ее субъективной картины в структуре его потребностей, мотивов, приобретая тем самым личностный смысл. Личностный смысл болезни (например, "неприемлемость" болезни или, напротив, ее "условная желательность" и приносимые ею вторичные выгоды) также может приводить к искажению интрацептивного восприятия.
Объективная (подчиняется физическим закономерностям) и субъективная (подчиняется психологическим закономерностям) стороны заболевания и лечения совпадают лишь в предельной абстракции. Телесное интрацептивное ощущение следует рассматривать как сложную знаково-символическую структуру, а не как рефлекторное отражение натурального состояния, простое возбуждение интерорецепторов. По мнению экспертов ВОЗ одной из самых важных медицинских проблем ближайших десятилетий является невозможность эффективного лечения большого числа больных, обращающихся в учреждения медико-санитарной помощи с постоянными жалобами, которые трудно соотнести с тем или иным органическим поражением (Н. Сарториус, 1983).
Традиционные методы лечения должны быть дополнены мероприятиями по повышению субъективной ценности здорового образа жизни, ответственности за свое здоровье, учетом личностного смысла здоровья и болезни, коррекцией неадекватных мифов, пр.
24. Тревожно-фобические расстройства. Обессивно-компульсивное расстройство. Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации.
Группа расстройств, при которых единственным или преобладающим симптомом является боязнь определенных ситуаций, не представляющих текущей опасности. В результате больной обычно избегает или страшится таких ситуаций. Беспокойство больного может быть сфокусировано на отдельных симптомах, таких, как дрожь от страха или обморочное ощущение, и часто ассоциируется с боязнью умереть, потерять над собой контроль или сойти с ума. Ожидание возможности попадания в фобическую ситуацию обычно вызывает преждевременную тревогу. Фобическая тревожность и депрессия часто сочетаются. Решение о постановке двух диагнозов (фобическое тревожное расстройство и депрессивный эпизод) или только одного определяется продолжительностью этих состояний и соображениями врача в отношении терапии во время консультации больного.
F40.0 Агорафобия
Довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая в себя боязнь выходить из дома, входить в магазины, боязнь толпы и общественных мест, боязнь в одиночку путешествовать поездом, автобусом, самолетом. Паническое расстройство является обычной чертой эпизодов и в прошлом, и в настоящем. Кроме того, в качестве дополнительной характеристики часто присутствуют депрессивный и навязчивые симптомы и социальные фобии. Часто выражено избегание фобических ситуаций, и лица, страдающие агорафобией, не испытывают большого беспокойства, так как они в состоянии избежать этих "опасностей". Агорафобия без панического расстройства в анамнезе Паническое расстройство с агорафобией
F40.1 Социальные фобии
Боязнь пристального внимания со стороны других людей, ведущая к избеганию социальных ситуаций. Более глубокие социальные фобии связаны с низкой самооценкой и боязнью критики. Их присутствие проявляется в виде покраснения лица, дрожания рук, тошноты, постоянных позывов на мочеиспускание. Иногда больной убежден, что какое-либо из этих вторичных проявлений и составляет его основную проблему. Симптоматика может прогрессировать до приступов паники. Антропофобия Социальный невроз
F40.2 Специфические (изолированные) фобии
Сюда входят фобии, ограниченные весьма специфичными ситуациями, такими, как близость особых животных, высота, гром, темнота, полет, закрытое пространство, мочеиспускание и дефекация в общественных туалетах, употребление определенных пищевых продуктов, лечение зубов, вид крови или травмы. Хотя мысль о такой ситуации является абстрактной, попадание в нее может вызвать панику, как при агорафобии или социальной фобии. Акрофобия Боязнь животных Клаустрофобия Простая фобия Исключены: дисморфофобия (небредовая) (F45.2) боязнь заболеть (нозофобия) (F45.2)
F40.8 Другие фобические тревожные расстройства
F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное
Фобия БДУ Фобическое состояние БДУ
Существенной особенностью состояния является наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий. Навязчивые мысли представляют собой идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде. Они почти всегда огорчительны, и пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им. Тем не менее больной считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и отвратительны. Навязчивые действия, или ритуалы, являются стереотипными манерами, которые больной повторяет вновь и вновь. Они не являются способом получить удовольствие или атрибутом выполнения полезных задач. Эти действия являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или им другому лицу. Обычно такое поведение осознается больным как бессмысленное или неэффективное и делаются повторные попытки противостоять ему. Почти всегда присутствует тревожность. Если компульсивные действия подавляются, тревожность становится более выраженной. Включены: ананкастический невроз обсессивно-компульсивный невроз Исключена: обсессивно-компульсивная личность (расстройство) (F60.5)
F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
Они могут принимать форму идей, мысленных образов или побуждений к действию, которые почти всегда причиняют страдание пациенту. Иногда идеи являются незаконченными, бесконечно рассматриваемыми альтернативами, связанными с неспособностью принять обычное, но необходимое решение, касающееся повседневной жизни. Связь между навязчивыми размышлениями и депрессией является особенно тесной, поэтому диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства следует отдать предпочтение лишь только в том случае, если навязчивые мысли возникают или удерживаются при отсутствии депрессивного эпизода.
F42.1 Преимущественно компульсивное действие [навязчивые ритуалы]
Большинство компульсивных действий относится к очистке от загрязнения (в основном мытье рук), повторным проверкам для получения гарантии того, что потенциально опасная ситуация не может возникнуть, или соблюдению аккуратности и опрятности. В основе такого явного поведения лежит обычно боязнь опасности, которой может подвергнуться сам пациент или которой он может подвергнуть другого, и ритуальные действия являются безрезультатной или символической попыткой предотвратить опасность.
F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное
Эта группа расстройств отличается от других групп тем, что в нее включены расстройства, идентифицируемые не только на основе симптоматики и характера течения, но также на основе очевидности влияния одной или даже обеих причин: исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной перемены в жизни, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушения адаптации. Хотя менее тяжелый психосоциальный стресс (жизненные обстоятельства) может ускорить начало или способствовать проявлению широкого спектра расстройств, представленных в этом классе заболеваний, его этиологическая значимость не всегда ясна, и в каждом случае будет признаваться зависимость от индивида, часто от его сверхчувствительности и уязвимости (т.е. жизненные события не являются обязательными или достаточными, чтобы объяснить возникновение и форму расстройства). Расстройства, собранные в этой рубрике, напротив, всегда рассматриваются как непосредственное следствие острого тяжелого стресса или продолжительного травмирования. Стрессовые события или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным или преобладающим причинным фактором и расстройство не могло бы возникнуть без их влияния. Таким образом, расстройства, классифицированные в этой рубрике, могут рассматриваться как извращенные приспособительные реакции на тяжелый или продолжительный стресс, при этом они мешают успешно справиться со стрессом и, следовательно, ведут к проблемам социального функционирования.
F43.0 Острая реакция на стресс
Преходящее расстройство, которое развивается у человека без каких-либо других проявлений психических расстройств в ответ на необычный физический или психический стресс и обычно стихает через несколько часов или дней. В распространенности и тяжести стрессовых реакций имеют значение индивидуальная ранимость и способность владеть собой. Симптомы показывают типичную смешанную и изменчивую картину и включают первоначальное состояние "ошеломления" с некоторым сужением области сознания и внимания, невозможностью полностью осознать раздражители и дезориентированностью. Это состояние может сопровождаться последующим "уходом" из окружающей ситуации (до состояния диссоциативного ступора - F44.2) или ажиатацией и сверхактивностью (реакция полета или фуги). Обычно присутствуют отдельные черты панического расстройства (тахикардия, избыточное потоотделение, покраснение). Симптоматика обычно проявляется через несколько минут после воздействия стрессовых стимулов или события и исчезает через 2-3 дня (часто через несколько часов). Может присутствовать частичная или полная амнезия (F44.0) на стрессовое событие. Если вышеуказанная симптоматика устойчива, необходимо изменить диагноз. Острая: . кризисная реакция . реакция на стресс Нервная демобилизация Кризисное состояние Психический шок
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
Возникает как отсроченный или затянувшийся ответ на стрессовое событие (краткое или продолжительное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которое может вызвать глубокий стресс почти у каждого. Предрасполагающие факторы, такие, как личностные особенности (компульсивность, астеничность) или нервное заболевание в анамнезе, могут снизить порог для развития синдрома или усугубить его течение, но они никогда не являются необходимыми или достаточными для объяснения его возникновения. Типичные признаки включают эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях ("кадрах"), мыслях или кошмарах, появляющихся на устойчивом фоне чувства оцепенения, эмоциональной заторможенности, отчужденности от других людей, безответности на окружающее и избегания действий и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно имеют место перевозбуждение и выраженная сверхнастороженность, повышенная реакция на испуг и бессонница. С вышеупомянутыми симптомами часто связаны тревожность и депрессия, и не редкостью являются идеи самоубийства. Появлению симптомов расстройства предшествует латентный период после травмы, колеблющийся от нескольких недель до нескольких месяцев. Течение расстройства различно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В некоторых случаях состояние может принять хроническое течение на многие годы с возможным переходом в устойчивое изменение личности (F62.0). Травматический невроз
F43.2 Расстройство приспособительных реакций
Состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности для общественной деятельности и поступков, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида (тяжелая утрата, разлука) или широкую систему социальной поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо представлять широкий диапазон изменений и переломов в жизни (поступление в школу, приобретение статуса родителей, неудача в достижении заветной личной цели, уход в отставку). Индивидуальная предрасположенность или ранимость играют важную роль в риске возникновения и форме проявления расстройств приспособительных реакций, однако не допускается возможность возникновения таких расстройств без травмирующего фактора. Проявления очень вариабельны и включают подавленность настроения, настороженность или беспокойство (или комплекс этих состояний), ощущение неспособности справиться с ситуацией, запланировать все заранее или решить оставаться в настоящей ситуации, а также включает некоторую степень снижения способности действовать в повседневной жизни. Одновременно могут присоединяться расстройства поведения, особенно в юношеском возрасте. Характерной чертой может быть краткая или длительная депрессивная реакция или нарушение других эмоций и поведения. Культурный шок Реакция горя Госпитализм у детей Исключено: тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0)
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс
F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная
25. Диссоциативные (конверсионные) расстройства
В основе диссоциативных расстройств лежит механизм психической защиты – диссоциация, когда под влиянием психической травмы, с которой человек не может справиться, у него на некоторое время происходит дезинтеграция основных составляющих психической деятельности (памяти на прошлое, осознания самого себя и способности ориентироваться в окружающем, произвольно руководить своими действиями). Сами пациенты при этом не признают и активно отрицают психогенный характер нарушений. В то же время эти нарушения дают возможность пациенту заявить о своих желаниях и манипулировать поведением окружающих
Соотношение мужчин и женщин 1:3, типичен возраст начала заболевания 15-25 лет.
Виды диссоциативных расстройств:
а) диссоциативная (психогенная) амнезия – внезапная потеря памяти и неспособность воспроизвести недавние события с сохранением способности к заучиванию и воспроизведению новой информации (реальность в случае тяжелых стрессов как бы игнорируется сознанием); амнезия наступает остро, больной осознает свой дефект, но эмоционально на него не реагирует; длится амнезия недолго и заканчивается так же резко, как и началась. Лечение: неглубокий гипноз или легкая седация (0,5% р-р диазепама), во время которых можно попытаться напомнить события; помощь психотерапевта и социальная поддержка
б) диссоциативная (психогенная) фуга – диссоциативная амнезия + неожиданный уход из дома из-за психологически невыносимой ситуации, путешествие, бродяжничество. Продолжительность состояния несколько дней-недель, больной при этом оседает на новом месте, находит работу, принимает новое имя. Выздоровление происходит спонтанно, весь период ухода амнезируется.
в) диссоциативный ступор – обездвиженность, безучастность пациента к окружающему, отсутствие реакции на внешние раздражители, невозможность вступить в словесный контакт, возникающее вскоре после травмирующего события; при этом пациент не спит, тонус мышц сохранен, он в достаточной степени осознает окружающее. Специфического лечения не требует.
г) диссоциативные расстройства моторики и ощущений – утрата или существенное нарушение движений (параличи, парезы, атаксия, тики, дрожание конечностей, вычурная походка, астазия-абазия – неспособность стоять без посторонней помощи, апраксия, судороги), а также нарушения чувственных восприятий (кожная анестезия, глухота, частичная слепота и т.д.). Остро начинаются и резко заканчиваются, длятся от нескольких часов до нескольких суток. Лечение: психотерапия (директивная, поведенческая, психодинамическая, психоанализ).
д) расстройства в форме множественной личности (диссоциативное расстройство идентификации) – расстройство, при котором в человеке как бы сосуществует несколько отдельных личностей, каждая из которых обладает своим собственным характером, жизненным стилем, привычками, опытом, социальными связями и т.д. При этом в определенный период времени доминирует только одна личность, которая и определяет поведение пациента, все остальные личности в этот момент амнезируются. Переход из одной личности в другую происходит спонтанно и внезапно. Начинается в раннем возрасте, протекает хронически, у многих больных в детстве было физическое или сексуальное насилие. Лечение: различные формы психотерапии.
26. Соматоформные расстройства.
Соматоформные расстройства - группа психогенных заболеваний, характеризующихся физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения.
Этиология
Среди факторов риска развития соматоформных расстройств выделяют две большие группы: внутренние и внешние. К внутренним факторам относят врожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами. Существует большая группа людей, которая на эмоциональный дистресс реагирует соматическими симптомами.
К внешним факторам относят:
· микросоциальные - существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания, не принятыми, человек с детства приучается к тому, что внимание, любовь, поддержку родителей можно получить, лишь используя "поведение больного"; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;
· культурно-этнические - в разных культурах имеются разные традиции проявления эмоций; китайский язык, например, обладает относительно небольшим набором терминов для обозначения различных психоэмоциональных состояний, этому соответствует то, что депрессивные состояния в Китае представлены в большей степени соматовегетативными проявлениями; этому же может способствовать ригидное воспитание в строгих рамках любого религиозного и идеологического фундаментализма, где эмоции не столько плохо вербализуются, сколько осуждается их выражение.
Патогенез
На сегодня в качестве патогенетической теории формирования соматоформных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предположение о том, что лица с "соматическим языком" имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни ощущают как напряженность, при соматоформных расстройствах воспринимается как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные, такие, как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод и т.п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания.
Конверсионные расстройства − это наиболее распространенный тип соматоформных расстройств, которые диагностируются у детей. Конверсионное расстройство включает в себя необъяснимые симптомы или дефицит произвольных моторных или сенсорных функций, который вызван неврологическим или общим медицинским состоянием. Симптомы похожи на неврологические состояния и физические недомогания такие, как слепота, приступы, нарушение равновесия, походки, сужение поля зрения, оцепенение, потеря чувствительности. Дети могут жаловаться на слабость; у них может быть беспокойная манера поведения, разговора. Психические травмы и жестокое обращение увеличивают вероятность появления конверсионного расстройства, которое обычно и провоцируется психологическими факторами.
Соматизированное расстройство − расстройство, которое начинается до 30 лет, длится всю жизнь и характеризуется комбинированной болью, желудочно-кишечными, сексуальными и псевдоневрологическими симптомами. Это хроническое, периодически повторяющееся расстройство. Ребенок постоянно жалуется на преувеличенно плохое состояние здоровья. Соматические жалобы у детей являются достаточно распространенными.
Телесное дисморфическое расстройство − это озабоченность выдуманными или преувеличенными дефектами внешности, причинами которой является значительное физическое недомогание или ухудшение в социальной, профессиональной или другой важной сферы деятельности человека.
Ипохондрия − это навязчивые мысли или идеи о том, что у человека есть серьезная болезнь, которые основаны на ошибочных телесных симптомах и телесных функциях.
Болевое расстройство у детей диагностируется редко, т.к. исследования показали, что оно незначительно отличается от Конверсионного расстройства. Важную роль в возникновении этого расстройства играют психологические факторы, такие как строгость, раздражение, неудовлетворенность.
Недифференцированное соматоформное расстройство характеризуется необъяснимыми физическими симптомами, которые длятся в течении шести месяцев.
27. Расстройства приема пищи.
Расстройства приёма пищи или нарушения пищевого поведения — это отклонения по сравнению с нормальным пищевым поведением. Под нормальностью понимают регулярное здоровое питание, не вызывающее никакого физического и психологического дискомфорта у человека. Но в случае с пищевыми расстройствами акцент смещается либо на урезание своего рациона либо на его гипертрофированное увеличение.
Нервная анорексия
Расстройство, характеризующееся преднамеренной потерей массы тела, вызванной и поддерживаемой пациентом. Это расстройство, как правило, чаще встречается у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но ему могут быть подвержены юноши и молодые мужчины, а также дети, приближающиеся к пубертатному периоду, и женщины старшего возраста (вплоть до наступления менопаузы). Расстройство ассоциируется со специфической психопатологической боязнью ожирения и дряблости фигуры, которая становится назойливой идеей, и пациенты устанавливают для себя низкий предел массы тела. Как правило, имеют место различные вторичные эндокринные и обменные нарушения и функциональные расстройства. Симптоматика включает ограничение диеты, чрезмерную физическую нагрузку, прием рвотных, слабительных и мочегонных средств, а также препаратов, понижающих аппетит.
Психологическими симптомами анорексии являются: навязчивые мысли о собственной полноте, отрицание наличия проблемы в сфере питания, нарушение способов приёма пищи (разрезание пищи на мелкие кусочки, приём пищи стоя), депрессивность, плохой контроль над эмоциями, изменение социального поведения (избегание, затворничество, резкая смена приоритетов и интересов).
Физические симптомы анорексии: проблемы с менструальным циклом (аменорея – отсутствие менструации, альгодисменорея – болезненные менструации), сердечная аритмия, постоянная слабость, чувство холода и невозможность согреться, мышечные спазмы.
Атипичная нервная анорексия
Расстройство, отвечающее некоторым чертам нервной анорексии, но полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз. Так, один из ключевых симптомов вышеуказанного расстройства, такой, как аменорея или выраженная боязнь ожирения, может отсутствовать при наличии заметной потери массы тела и поведения, направленного на достижение похудания. Этот диагноз не следует ставить, если имеются свидетельства наличия соматического заболевания, вызывающего потерю массы тела.
Нервная булимия
Синдром, характеризующийся повторными приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу контроля за массой тела. Это приводит к выработке стиля переедания, сопровождаемого вызовом рвоты и использованием слабительных средств. Это расстройство имеет много общего с нервной анорексией, включая сверхозабоченность свой фигурой и массой тела. Повторные рвоты чреваты нарушениями электролитного баланса и соматическими осложнениями. Часто (но не всегда) в анамнезе пациента отмечается ранее имевший место эпизод нервной анорексии с колебаниями его давности от нескольких месяцев до нескольких лет.
Атипичная нервная булимия
Расстройство, имеющее некоторые признаки нервной булимии, но полная клиническая картина не позволяет поставить этот диагноз. Например, могут иметь место повторные приступы переедания и чрезмерное употребление слабительных средств без значительных изменений массы тела или может отсутствовать типичная сверхозабоченность собственной фигурой и массой тела.
Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами
Переедание вследствие стрессовых событий, таких, как тяжелая утрата, несчастный случай, рождение ребенка и т.д.
Рвота, связанная с другими психологическими расстройствами
Повторная рвота, которая возникает при диссоциативных расстройствах и ипохондрическом расстройстве и которая не является исключительно следствием состояний, не входящих в перечень данного класса. Эта подрубрика может также использоваться как дополнение к рубрике (Чрезмерная рвота при беременности), когда эмоциональные факторы доминируют в причине повторной тошноты и рвоты у беременных.
Другие расстройства приема пищи
К примеру, орторексия (навязчивое желание есть только правильную полезную пищу), расстройство избирательного питания (когда человек непременно стремится есть только определённые продукты, избегая всех остальных а также новой незнакомой пищи), поедание несъедобного, обсессивно-компульсивное переедание (когда приём пищи вызван навязчивым желанием обезопаситься и играет роль «ритуала» при неврозе навязчивых состояний).
28. Психические и поведенческие нарушения у детей.
Психические расстройства - могут возникать внезапно, в результате психического заболевания или как проявление ряда других болезней, например некоторых инфекционных.
В психиатрии и клинической психологии психические нарушения – (по МКБ-10) понимают перечисленную в нём «клинически определенную группу симптомов или поведенческих признаков, обычно причиняющих страдание и препятствующих функционированию личности»
Можно выделить: органические психические расстройства (то есть обусловленные органическими нарушениями), расстройства личности, расстройства поведения, эмоциональные (аффективные) расстройства, расстройства связанные (вызванные) применением психоактивных веществ, посттравматическое стрессовое расстройство и другие. Часть этих групп могут пересекаться.
Психические нарушения - это группа заболеваний, которые влияют на состояние нервной системы. Эти болезни приводят к тому, что человек перестает мыслить трезво, принимать здравомыслящие решения, эмоционально реагировать, эффективно общаться, понимать происходящее вокруг и вести себя подобающим образом.
Из психологических и поведенческих расстройств, присущих детскому и подростковому возрасту, кратко рассмотрим детский аутизм, синдромы Ретта и Аспергера, а также так называемые гиперкинетические расстройства.
Детский аутизм проявляется в возрасте до 3 лет, у мальчиков — в 3-4 раза чаще, чем у девочек. Ребенок поражает отсутствием реакции на эмоции других людей, не способен формировать свое поведение в зависимости от сигналов, поступающих от его микросоциального окружения. Отсутствует эмоциональная взаимность с родителями, что препятствует социальной интеграции ребенка. Второй характерной чертой расстройства является неспособность ребенка к социальному использованию речевых навыков.
Близким к детскому аутизму является синдром Аспергера, однако при нем не наблюдается общей задержки навыков речи и развития ребенка. Характерны стереотипные интересы и понятия. Расстройство сохраняется в подростковом и даже зрелом возрасте.
Синдром Ретта наблюдается у девочек, он проявляет себя тем, что между 7-м и 24-м месяцем жизни ребенка у него после предыдущего нормального развития теряется способность к целенаправленным движениям рук, что сопровождается удушьем и замедлением роста головы. Позже обнаруживаются стереотипии почерка. Развитие ребенка задерживается, но социальные интересы сохраняются. В среднем детском возрасте наблюдается тенденция к атаксии туловища и апраксии, сопровождающихся кифосколиозом. Синдром Ретта приводит к тяжелой психической инвалидизации ребенка.
Гиперкинетические расстройства характеризуются ранним началом и сочетанием чрезмерно активного поведения, которое не удается корректировать внешними стимулами и отсутствием настойчивости, способности сконцентрировать внимание при выполнении тех или иных заданий. Кардинальными признаками для диагностики является нарушение внимания и гиперактивность, проявляющиеся в большинстве ситуаций.
29. Психические и поведенческие нарушения у подростков.
Психический инфантилизм — незрелость личности с преимущественным
отставанием в развитии эмоционально-волевой сферы и сохранением детских
качеств личности. О психическом инфантилизме по
существу можно говорить лишь начиная со школьного и подросткового возраста,
когда присущие психическому инфантилизму особенности начинают выступать
более отчетливо. Достаточно типичными для детей этого возраста являются
преобладание игровых интересов над учебными, непонимание и неприятие
школьной ситуации и связанных с ней дисциплинарных требований, что приводит
к социальной и школьной дезадаптации.
Для подросткового возраста характерны антисоциальное (делинквентное) поведение, злоупотребление наркотиками, неприемлемое половое поведение.
По мнению А. Е.Личко, также распространена классификация Р.Дженкинс, которая включает 7 видов нарушений поведения в детском и подростковом возрасте: гиперкинетическая реакция, реакция ухода, реакция аутистического типа, реакция тревоги, реакция бегства, "несоциализированная агрессивность", групповые правонарушения.
Девиантное поведение подростков достаточно освещено в отечественной медицинской литературе. Оно, как правило, включает такие формы, как делинквентное (противоправное) поведение; раннее употребление алкоголя и наркотических веществ; девиации сексуального поведения; суицидальное поведение; побеги из дома и бродяжничество. При этом, разрабатывая преимущественно клинические аспекты нарушенного поведения подростка, исследователи подчеркивают ведущую роль его социально-психологических детерминант.
В течение жизни подростка происходит расширение диапазона социальных
ролей: ученика, участника самодеятельности, члена спортивной команды и т.д.
Однако их освоение происходит с трудом, что может привести к большому
эмоциональному напряжению и нарушению поведения. Среди поведенческих
нарушений могут быть следующие:
Гиперкинетическое расстройство поведения.
Оно характеризуется недостаточной настойчивостью в деятельности,
требующей умственного напряжения, тенденцией переходить от одного занятия к
другому, не завершая ни одного из них, наряду со слабо регулируемой и
чрезмерной активностью. С этим могут сочетаться безрассудность,
импульсивность, склонность попадать в несчастные случаи, получать
дисциплинарные взыскания из-за необдуманного или вызывающего нарушения
правил. Во взаимоотношениях со взрослыми не чувствуют дистанции, дети их не
любят, отказываются с ними играть. Может быть также расстройство поведения
и заниженная самооценка.
Расстройство поведения, ограничивающееся семьей.
Оно включает антисоциальное или агрессивное поведение (протестующее,
грубое), проявляющееся только дома во взаимоотношениях с родителями и
родственниками. Может иметь место воровство из дома, разрушение вещей,
жестокость по отношению к ним, поджоги дома.
Несоциализированное расстройство поведения.
Характеризуется сочетанием упорного антисоциального или агрессивного
поведения с нарушением социальных норм и со значительными нарушениями
взаимоотношений с другими детьми. Оно отличается отсутствием продуктивного
общения со сверстниками и проявляется в изоляции от них, отвержении ими или
непопулярности, а также в отсутствии друзей или эмпатических взаимных
связей с ровесниками. По отношению к взрослым проявляют несогласие,
жестокость и негодование, реже взаимоотношения хорошие, но без должной
доверительности. Могут быть сопутствующие эмоциональные расстройства.
Обычно ребенок или подросток одинок. Типичное поведение включает
драчливость, хулиганство, вымогательство или нападение с насилием и
жестокостью, непослушание, грубость, индивидуализм и сопротивление
авторитетам, тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости,
разрушительные действия, поджоги,
Социализированное расстройство поведения.
Оно отличается тем, что стойкое асоциальное (воровство, лживость,
прогулы школы, уходы из дома, вымогательство, грубость) или агрессивное
поведение возникает у общительных детей и подростков. Часто они входят в
группу асоциальных сверстников, но могут быть и в составе неделинквентной
компании. С взрослыми, представляющими власть, отношения плохие.
Смешанные, поведенческие и эмоциональные расстройства сочетание стойко
агрессивного асоциального или вызывающего поведения с выраженными
симптомами депрессии или тревоги, В одних случаях
расстройства сочетаются с постоянной депрессией. В других - нарушения
поведения сопровождаются тревогой, боязливостью, страхами, навязчивостями
или переживаниями из-за своего здоровья.
Делинквентное поведение.
Подразумеваются проступки, мелкие провинности, не достигающие степени
криминала, наказуемого в судебном порядке. Оно проявляется в форме прогулов
классных занятий, общения с антисоциальными компаниями, хулиганства,
издевательство над маленькими и слабыми, вымогания денег, угона с
велосипедов и мотоциклов. Нередко встречаются мошенничество, спекуляция,
домашние кражи. Причины социальные - недостатки воспитания.
Ранняя алкоголизация и наркотизация (аддиктивное поведение).
Это подростковый эквивалент бытового пьянства взрослых и начала
наркомании. В половине случаев алкоголизация и наркотизация начинаются в
подростковом возрасте. Среди делинквентных подростков более трети
злоупотребляют алкоголем и знакомы с наркотиками. Мотивы употребления -
быть своим в компании, любопытство, желание стать взрослым или изменить
свое психическое состояние. В дальнейшем выпивают, принимают наркотики для
веселого настроения, для большей раскованности, самоуверенности и т.п. Об
аддиктивном поведении можно судить сначала по появлению психической
(желанию пережить подъем, забвение) зависимости, а потом и физической
зависимости (когда организм не может функционировать без алкоголя или
наркотика). Появление групповой психической зависимости (стремления
напиваться при каждой встрече) - угрожающий предшественник алкоголизма.
Стремление подростка найти повод для выпивки или наркотизации, постоянный
поиск спиртсодержащих напитков или наркотиков, уже - ранний признак
алкоголизма, а в других случаях зависимости от наркотика.
Девиации сексуального поведения.
У подростков недостаточно осознанное и повышенное половое влечение. Еще
не завершена половая идентификация. Поэтому легко возникают отклонения в
сексуальном поведении. Особенно им подвержены подростки с ускоренным и
замедленным созреванием. У первых сильное половое влечение возникает
задолго до социальной зрелости, у вторых - появляется желание
самоутвердиться, обгоняя сверстников в сексуальной активности. Кроме того,
отстающие в развитии могут стать объектом совращения своими старшими
товарищами. Сексуальные девиации у подростков зависят от ситуации и
являются преходящими. Среди них могут быть визионизм (подглядывание за
обнаженными), эксгибиционизм (демонстрация своей наготы), манипуляции с
половыми органами младших детей или животных.
По мере взросления и при переходе к нормальной половой жизни девиации
исчезают полностью. При неблагоприятных случаях они становятся дурной
привычкой и сохраняются наряду с нормальным сексуальным поведением или
возобновляются при отсутствии нормальной половой жизни, совращающем
влиянии.
30. Понятие психологической интервенции.
Психологическая интервенция - это психологическое вмешательство в личностное пространство для стимулирования позитивных изменений. Отличительной особенностью психологической интервенции является желание изменений со стороны самой личности, ее готовность к сотрудничеству с психологом.
Психотерапевтическое вмешательство. Психотерапевтическое вмешательство,
или психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, форма)
психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными
целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть
методов. Термин психотерапевтическое вмешательство может обозначать
конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение,
стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг,
советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта,
которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с
пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами
психотерапии).
Психология и медицина применяют различные виды вмешательств
(интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций,
используемые в медицине, на четыре группы: медикаментозные
(фармакотерапия), хирургические, фи-зикальные (физиотерапия) и
психологические (психотерапия).
Психологические интервенции в клинической области (в медицине) обозначаются как клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства.
Клинико-психологические интервенции характеризуются: I) выбором средств (методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой (теоретическая психология); 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями.
Рассмотрим основные характеристики клинико-психологических интервенций.
Методы клинико-психологических интервенций — это психологические
средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или
невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо
на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте
взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто
нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает).
Типичными психологическими средствами являются, беседа, тренировка
(упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и
воздействия. Функции клинико-психологических интервенций состоят в
профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Клинико-психологические
интервенции, выполняющие функцию лечения (терапии) и частично реабилитации,
являются по своей сути психотерапевтическими интервенциями. Цели клинико-
психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение
определенных изменений. Клинико-психологические интервенции могут быть
направлены как на более общие, отдаленные цели, так и на конкретные, более
близкие цели. Однако всегда психологические средства воздействия должны
четко соответствовать целям воздействия. Теоретическая обоснованность
клинико-психологических интервенций состоит в ее взаимосвязи с
определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая
проверка клинико-психологических интервенций связана, прежде всего, с
изучением их эффективности, они должны всегда осуществляться
профессионалами.
Перре и Бауманн подчеркивают, что три последние характеристики
(теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные
действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических
интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо
базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких
теорий, а также не подвергаются эмпирической проверке.
Сходных взглядов придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три цели
клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами
развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация.
Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и
реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует
термину психотерапия. Исходя из понимания психотерапевтического
вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно
связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных типа:
психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический). Каждый из
них характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни,
терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими
приемами и средствами.
Психологическая коррекция. Психологическая коррекция - направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Получил распространение в начале 70-х гг. прошлого века. В это время психологи стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. Психотерапия является лечебной практикой (по закону может заниматься только лицо, имеющее высшее медицинское образование), то распространение термина «психологическая коррекция» было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог — психологической коррекцией.
Однако вопрос о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым. В настоящее время, можно лишь указать две основные точки зрения:
Полная идентичность понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия», однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция как целенаправленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине, но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике, организации трудa.
Психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики.
Психологическая коррекция и психологическое вмешательство понимают как целенаправленное психологическое воздействие. Психологическая коррекция и психологическое вмешательство реализуются в различных областях человеческое практики и осуществляются психологическими средствами. Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-психологические вмешательства) выполняют функции профилактики, лечения, реабилитации и развития. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают.
31. Место психотерапии и психологической коррекции в комплексном лечении больных с психическими, поведенческими и психосоматическими расстройствами!
Психотерапия— система лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека. Часто определяется как деятельность, направленная на избавление человека от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных, и т. п.). Проводится как правило специалистом-психотерапевтом путем установления глубокого личного контакта с пациентом (часто путем бесед и обсуждений), а также применением различных когнитивных, поведенческих, медикаментозных и других методик.
Психологи́ческая корре́кция (психокорре́кция) — один из видов психологической помощи деятельность, направленная на исправление особенностей психологического развития, не соответствующих оптимальной модели, с помощью специальных средств психологического воздействия; а также — деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям.
Психотерапия является специфическим инструментом психологического лечебного воздействия на личность больного и через неё — на нервные механизмы, управляющие жизнедеятельностью организма. Этим определяется то особое место, которое психотерапия занимает в реабилитации больных.
При эндогенных и соматогенных психозах, как и в случаях соматической патологии, «точками приложения» психосоциальных методов, применяемых в единстве с биологическими и обычно на их основе, становятся соучаствующие в проявлении болезни личностные образования, система отношений больного (прежде всего, отношение к болезни, к лечению, к своему положению среди людей), а также внешние факторы, затрудняющие его адаптацию. Нарушения адаптации у психически больных по миновании активного периода болезни могут быть связаны с разнообразными стойкими изменениями, вызванными как самой болезнью, так и длительной социальной и эмоциональной депривацией, конфликтной психологической ситуацией и иными неблагопрятными влияниями среды («вторично усвоенные формы поведения», госпитализм). В других случаях они могут быть связанными с изъянами формирования личности в преморбидном периоде, выявление и возможная коррекция которых становятся одним из условий эффективной реабилитации. Было бы напрасным ожидать устранения этих и подобных им искажений высших личностных свойств от одних только биологических средств лечения. Соматобиологиче-ские, в частности, психофармакологические средства способствуют большей или меньшей нормализации базисных психических функций — психической активности, психомоторики, эффективности — и оказывают на болезненные переживания и нарушенное поведение лишь опосредованное влияние. Устранение этих нарушений зависит также от адекватного и своевременного использования психосоциальных воздействий, недостаточность которых нередко имеет следствием фиксацию переживаний и затягивание болезненного состояния.
Индивидуальная психотерапия является необходимым компонентом системы, в которой решаются, прежде всего, задачи, относящиеся к осознанию факта болезни, первоначальному выявлению характера болезненных переживаний, выработке мотивации к лечению и коррекции реакций на болезнь. Вместе с тем, она не использует богатых возможностей социального опыта, складывающегося при взаимодействии больных в группе. Поэтому в связи с целями реабилитации больных особенно возрастает роль групповой или коллективной психотерапии.
1. Психотерапия.
· Суггестивная психотерапия
· Аутогенная тренировка
· Психоанализ
· Групповая психотерапия
Психологическая коррекция предполагает целенаправленное психологическое воздействие на клиента или пациента для приведения.его психического состояния к норме в случае диагностики у него каких-либо характерологических девиаций или личностных аномалий, а также для освоения им какой-либо деятельности. Психологическая коррекция в клинической психологии осуществляет активное внешнее вмешательство, направленное на приведение в адекватное состояние психики человека, стимулирование его активности, создание душевного комфорта, гармонизацию его отношений с социальным окружением.
Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие с целью полноценного развития и функционирования индивида
СООТНОШЕНИЕ ПОНЯТИЙ!!!!!!!!!!!! НАДО или НЕТ! НЕ ЗНАЮ!!!!!
Однако вопрос о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и сегодня, причем здесь можно указать две основные точки зрения.
Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия». Однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция как направленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине (главным образом — в психопрофилактике и собственно лечении — психотерапии), но и в других сферах человеческой практики.
Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики.
Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологической коррекции представляется в определенной мере искусственным.
Во-первых, если подобное ограничение кажется вполне убедительным в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов, например, полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается, так как невроз — это заболевание динамическое, при котором не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику.
Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии (одного из компонентов лечебного процесса).
32. Основные направления в современной психотерапии( психодинамическая, когнитивно-бихевиоральная, экзистенциально-гуманистическая психотерапия)
Основано на теории 3. Фрейда о динамическом бессознательном и психологическом конфликте. Человек заболевает неврозом в результате интрапсихического конфликта между требованиями инстинктивной жизни и сопротивлением им. Главная цель терапии заключается в том чтобы помочь больному осознать бессознательные конфликты (очаги скрытого напряжения в бессознательном).
Психодинамическое направление психотерапии, по О.Ф.Бондаренко, базируется на принципе определяющего влияния прошлого опыта на формирование мироощущения, определенной манеры поведения человека, его внутренних и внешних проблем. Психотерапевт решает вопросы, связанные с динамическими аспектами психики клиента (мотивами, внутренними конфликтами, противоречиями), существование и развитие которых обеспечивают функционирование и развитие личностного «Я».
Основной целью психологической помощи в классическом психоанализе являются:
1) осознание неосознанного (мотивов, защитных механизмов, способов поведения) и принятие адекватной и реалистической его интерпретации;
2) усиление Ego-сознания для выработки более реалистической поведения [9].
Позиция и роль психотерапевта в классическом психоанализе достаточно жестко фиксирована. О.Ф.Бондаренко выделяет следующие основные требования к нему: невмешательство, отстраненность, нейтралитет и личностная закрытость, умение и способность выдерживать перенос и работать с контрпереносом; тонкая наблюдательность и способность к адекватным интерпретациям.
Классический психоанализ включает 5 базовых психотехник:
1) Метод свободных ассоциаций;
2) Толкования сновидений.;
3) Интерпретация, т.е. толкования, объяснения, включающий три процедуры: идентификацию (обозначение, разъяснение) собственное толкование и перевод на язык повседневной жизни клиента;
4) Анализ сопротивления, обеспечивает осознание клиентом своих Ego-защитных механизмов и принятие необходимости конфронтации по ним;
5) Анализ переноса (трансфера). Перенос является непременным атрибутом психотерапии в психоанализе. Анализ переноса способствует осознанию фиксаций, определяющих поведение и переживания клиента [9],.
В аналитической психотерапии Карла Юнга центральное место занимают следующие идеи: 1) преодоление любой односторонности в развитии личности, особенно связанной со склонностью к отстаиванию сознательных паттернов и идеалов и отрицание «темной стороны» личной и общественной жизни, 2) индивидуации как всестороннего , полного развития самости, синтезирующий сознательное и бессознательное.
Сам К. Юнг подчеркивал эмпирический, опытный характер психотерапии, которую рассматривал как разновидность образовательного процесса. Он говорил об «общем неврозе возраста», а не о болезни клиента. Цель психотерапевтической помощи — научить пониманию внутреннего мира и самопознанию через переживания всей полноты своего бытия, что в перспективе ведет к углублению полноты гармоничного бытия.
Индивидуальная психотерапия Альфреда Адлера (по А. Ф. Бондаренко) отстаивает необходимость восприятия мира с позиции «системы отсчета» клиента, при этом не отрицается объективное предопределения поведения, но он считается менее важным, чем ценности, цели, представления, выводы, которыми руководствуется человек. Личность выступает неделимой целостностью, является интегральной частью социума. Отсюда и большое внимание к межличностных проблем, и утверждение, что все человеческое поведение носит целенаправленный характер. Чувство неполноценности, его компенсация и социальная среда — вот те три переменные, результативная сила воздействия которых способствует формированию в личности стремление к значимости и превосходства.
Адлеровской психотерапия исходит из убеждения, что удовлетворенность жизнью во многом зависит от «социального интереса». Здоровая личность — это личность, способная к продуктивной активности, которая предусматривает социальные, личностные чувства и когнитивные предположения.
Техника психотерапевтической работы данного направления включает следующие процедуры: установление правильных психотерапевтических отношений, анализ и выработка личностной динамики клиента, поощрение самопонимания и помощь в переориентации.
Это направление менее однородно, в его рамках существует множество методов и технологий. Представители гуманистического направления склонны видеть человека существом прирожденно активным, стремящимся к позитив ному личностному росту, самоактуализации. Патология понимается ими как уменьшение этих возможностей для самовыражения, подавление внутренних переживаний или потери соответствия (конгруэнтности) им, поэтому все уси лия психотерапевта направлены на личностный рост и интеграцию личности пациента, а не просто на лечение болезни.
В гуманистическом направлении можно выделить три основных психотерапевтических подхода:
1. Философско-психологический подход использует преимущественно экзистенциальные принципы (значение смысла своего существования и возможности самоактуализации) через эмпатическое обращение к другому человеку при проведении терапии. Интеграция «Я» достигается «здесь и теперь» в процессе встреч пациентов с психотерапевтом и взаимного диалога (логотерапия В. Франкля, клиент-центрированная терапия К. Роджерса и др.).
2. Соматический подход использует невербальные техники интеграции "Я" через тело с помощью сосредоточения внимания на телесных ощущениях физических и двигательных способах отреагирования чувств и т.п.(гештальт-терапия Ф. Перлса, биоэнергетический анализ Лоуэна и др.)
3. Духовный подход при «Я»-интеграции предполагает приобщения к духовному, трансперсональному опыту с помощью медитации, других техник «расширения» (трансцендирования) сознания до «космического» уровня «трансцендентальная медитация, психосинтез Р. Ассаджоли и др.).
Когнитивно-поведенческая психотерапия, также когнитивно-бихевиоральная психотерапия — общее понятие, описывающее направление психотерапии, в основе которой лежит предпосылка, что причиной психологических расстройств (фобий, депрессии и т. п.) являются дисфункциональные убеждения и установки.
Основой этого направления стали труды А. Эллиса и А. Бека. Впоследствии в данную методику были интегрированы методы поведенческой терапии, что привело к её нынешнему наименованию.
Выделяют пять целей когнитивной терапии: 1) уменьшение и/или полное устранение симптомов расстройства; 2) снижение вероятности возникновения рецидива после завершения лечения; 3) повышение эффективности фармакотерапии; 4) решение психосоциальных проблем (которые могут либо быть следствием психического расстройства, либо предшествовать его появлению); 5) устранение причин, способствующих развитию психопатологии: изменение дезадаптивных убеждений (схем), коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.
Для достижения указанных целей когнитивный психотерапевт помогает клиенту решить следующие задачи: 1) осознать влияние мыслей на эмоции и поведение; 2) научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними; 3) исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, их поддерживающие и опровергающие («за» и «против»); 4) заменить ошибочные когниции на более рациональные мысли; 5) обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения когнитивных ошибок.
Из указанных задач первая, как правило, решается уже в процессе первой (диагностической) сессии. Для решения остальных четырёх задач используются специальные техники, описание наиболее популярных из них приведено далее.
33. Отечественная традиция психотерапии и психологического консультирования.
Психотерапия— система лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека. Часто определяется как деятельность, направленная на избавление человека от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных, и т. п.). Проводится как правило специалистом-психотерапевтом путем установления глубокого личного контакта с пациентом (часто путем бесед и обсуждений), а также применением различныхкогнитивных, поведенческих, медикаментозных и других методик.
Психологическое консультирование — профессиональная помощь клиенту в поиске разрешения его проблемной ситуации. Психологическое консультирование ориентировано на психически здоровых людей, попавших в сложную жизненную ситуацию или желающих улучшить качество жизни.
В соответствии с отечественной традицией психотерапия входит в компетенцию медицины. Подобный взгляд имеет так же свои основания, поскольку исторически психотерапия возникла в недрах медицины, да и дословный перевод термина "психотерапия" означает лечение души (от греч. psyche - душа, therapeia - лечение). А лечение, естественно является сферой компетенции врача. В соответствии с этой точкой зрения психотерапия в качестве средств лечения использует не только психологические средства, но и сугубо медицинские: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, физикальные (физиотерапия). Таким образом, в России правом называть себя психотерапевтом обладают врач, имеющий высшее медицинское образование. Однако и для врача психологические средства лечения остаются приоритетными и выражают сущность психотерапевтического процесса.
Основные отличия психологического консультирования от психокоррекции и психотерапии, отражающие сущность указанного метода оказания психологической помощи состоят в следующем:
1. Более широкая сфера применения по сравнению с клинической практикой, обращенность к проблемам психически здоровых людей. Психологическое консультирование стало использоваться в образовании, менеджменте и промышленности, для решения индивидуальных и семейных проблем.
2. Ориентация на более широкое использование данных, полученных в эмпирических исследованиях, организованных по экспериментальному плану, с использованием для анализа результатов методов математической статистики.
3. Работа преимущественно с ситуационными проблемами, решаемыми на уровне сознания, в отличие от ориентации на глубинный анализ проблем и работу с бессознательным в психотерапии.
4. Большая субъект-субъектность, диалогичность общения психолога-консультанта и клиента. Подразумевается, что клиент – здоровый человек, которому можно делегировать больше ответственности за свою жизнь.
5. Ориентация на здоровые стороны личности клиента, отказ от концепции болезни в процессе работы с ним, признание прав клиента на большую вариативность поведенческих реакций и психических состояний как здоровых, а не болезненных явлений.
6. Ориентация на большую активность и самостоятельность клиента в процессе работы с ним, пробуждение внутренних ресурсов человека.
7. Допустимость в психологическом консультировании более широкого спектра разнообразных профессиональных моделей деятельности психолога-консультанта, чем в психотерапии.
Отличия психологического консультирования и психотерапии не всегда заметны непрофессиональным глазом, но они есть. Главное отличие состоит в том, что если консультирование направлено в основном на проблемы взаимодействия личности и его окружения в социуме, то психотерапия сфокусирована на внутриличностных проблемах человека.
Билет №34.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Под комплаенсом понимают согласие пациента следовать назначениям и рекомендациям врача.
КОМПЛАЕНС- склонность пациента к сотрудничеству.
СПОСОБЫ СОТРУДНИЧЕСТВА:
-поведенческий подход – выполнение рекомендаций
_ упрощение лекарственных схем
_ четкость следования инструкциям
_ невелирование возможных побочных действий и опережающее информирование больного о побочном эффекте
_ обоснование необходимости применения
_ Использование естественного страха и тревоги п, приводя наглядные примеры и исходы болезни
_ удачный выбор времени для разговора
_ оценка готовности больного к переменам
_ саногенное позитивное подкрепление
ПСИХОЛОГИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ – область знаний и мероприятий, которые направлены на восстановление и коррекцию психосоциальной и трудовой реабилитации больных с психическими расстройствами. Реабилитация – система государственных, психологических, педагогических, медицинских, юридических и других мероприятий. Направлена на предотвращение хронизации заболевания и формирование дефектов, возвращение к жизни.
2. От качества контактов во многом зависит ход лечения
Первый этап – врач собирает информацию, дает возможность свободного рассказа о переживаниях, ощущениях, опасениях. Психическая вентиляция . Врач должен давать понять пациенту , что он услышан и понят. Важна и адекватная постановка вопроса. Задавая вопросы можно программировать человека на определенные физические действия. Большое значение играет невербальный врача. Пациент может быть очень чувствительным и внимательным к действиям врача. Основой может быть создание сопереживательных отношений. Создать это можно путем безоценочного/ безусловного принятия других людей такими, какие они есть, не испытывая вредные ожидания.
Билет №35.
КОНЦЕПЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ, ФОРМЫ И МЕТОДЫ. РОЛЬ ПСИХОЛОГА В СОЗДАНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СРЕДЫ.
1.РЕАБИЛИТАЦИЯ – система различных мероприятий направленных на приспособлении больного к жизни и труду, характеризующийся принципами: партнерства; разносторонности усилий/ воздействий направлена на разные сферы жизнидеятельности; признак единства биологических и психосоциальных методоы воздействия; ступенчатость.
Реабилитация как концепция, которая требует синтеза – открытие нового пути пересмотренного ряда теоретического положения психиатрии. Реабилитация - динамическая система взаимосвязанных компонентов, направленные на достижение цели( восстановление статуса личности).
концепция реабилитации использует все параметры жизнидеятельности пациета, дает новый импульс для развития клинических направлений. Врачу необходимо знать не только название болезни, но и в какой среде эта болезнь возникает.
Первый этап – восстановительное лечение - профилактика дефекта. После – приспособление индивида к жизни, в создании благоприятных психологических и социальных микросред.
Концепция реабилитации имеет тесную связь с резиденциальной, реинтегративной терапией и терапевтическим сообществом.
Реализация конечной реабилитации требует формирование новой профилактики психиатрической парадигмы разработки.
2.Весь комплекс лечебно – восстановительных мероприятий должны рассматриваться через призму концепции «терапевтическая среда», понимает как определение характерно направляемых взаимоотношений, складывающихся в лечебном учреждении между больным и его окружением.
Терапевтическая среда существует в 2х планах
- среда лечебного учреждения
-реальная жизненная среда.
Но это прежде всего благоприятно организуемые взаимоотношения между больными и их окружениями.
Терапевтическая среда должна объединять, а не разделять людей.
Создание терапевтической среды связано с определенными трудностями - изменение традиционного мышления медицинского персонала, изменение отношения к пациентам. Один из основных элементов этого отношения – признак партнерства, где нет отношений субъект ( врач) – объект ( больной). Больной не только объект лечения, но и личность.
Терапевтическая среда – прежде всего отношение к пациенту как к личности, это сближение с ними, преодоление существенной дистанции, отказ от роли судьи. Это сотрудничество, партнерство, привлечение к лечению всего персонала других больных, всего ближайшего окружения.
36. Психогигиена и психопрофилактика – области медицинской психологии, задачей которых является предоставление специализированной помощи практически здоровым людям с целью предотвращения нервно-психических и психосоматических заболеваний, а также облегчения острых психотравматических реакций (психогений).
Психическое здоровье подразумевает благополучие всего организма. Психогигиенические мероприятия имеют профилактическое значение не только в отношении психогенных заболеваний, неврозов, психопатий, но и различных соматических заболеваний. Так, например, соблюдение требований психогигиены может играть значительную роль в предупреждении инфарктов и мозговых инсультов, развитии гипертонической болезни и возникающих на ее почве гипертонических кризов. Известную роль психогигиена может играть в предупреждении алкоголизма, наркомании и некоторых психозов. Сложные взаимоотношения психического и соматического здоровья делают необходимой тесную связь психогигиены с общей гигиеной. Например, гигиенический режим питания способен предупредить наступление атеросклероза сосудов головного мозга. Занятия физкультурой и спортом поддерживают здоровье и укрепляют нервную систему, а вместе с тем и психику.
Психогигиена – система специальных мероприятий, имеющих задачей сохранение и укрепление психического здоровья человека.
Внутри основных проблем психогигиены главное значение для медицинской психологии приобретают:
1) психология медико-генетических советов и консультаций;
2) психогигиена семьи, и в первую очередь той, в составе которой имеются лица с уродствами развития, рецидивирующими острыми или затяжными болезнями;
3) психогигиена лиц в кризовые периоды их жизни, включая пубертатный и климактерический периоды;
4) психогигиена брака и половой жизни;
5) психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских работников;
6) психогигиена режима лечебных учреждений;
7) психогигиена встречи врача и больного в разных обстоятельствах.
В психогигиене выделяют следующие разделы: 1) возрастная психогигиена; 2) психогигиена труда и обучения; 3) психогигиена быта; 4) психогигиена семьи и половой жизни; 5) психогигиена коллективной жизни.
Психопрофилактика представляет собой раздел общей профилактики и раздел медицинской психологии, который включает в себя мероприятия, направленные на предупреждение психических заболеваний.
Задачами профилактики являются: 1) предотвращение действия на организм болезнетворной причины, 2) предупреждение развития заболевания путем раннего его диагностирования и лечения, 3) предупредительное лечение и мероприятия, предотвращающие рецидивы болезни и переход их в хронические формы.
^ Первичная профилактика включает в себя также несколько подразделов: провизорную профилактику, целью ее является охрана здоровья будущих поколений; генетическую профилактику – изучение и прогнозирование возможных наследственных заболеваний, которая направлена также на оздоровление будущих поколений; эмбриональную профилактику, направленную на оздоровление женщины, гигиену брака и зачатия, охрану матери от возможных вредных влияний на плод и организацию родовспоможения; постнатальную профилактику, состоящую в раннем выявлении пороков развития у новорожденных, своевременном применении методов лечебно-педагогической коррекции на всех этапах развития.
^ Вторичная профилактика. Под ней понимают систему мероприятий, направленных на предупреждение опасного для жизни или неблагоприятного течения уже начавшегося психического или другого заболевания. Вторичная профилактика включает раннюю диагностику, прогноз и предупреждение опасных для жизни больного состояний, раннее начало лечения и применения адекватных методов коррекции с достижением наиболее полной ремиссии, длительной поддерживающей терапии, исключающей возможности рецидива болезни.
^ Третичная профилактика – система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инвалидности при хронических заболеваниях. В этом большую роль играет правильное использование лекарственных и других средств, применение методов лечебной и педагогической коррекции.
Под психической профилактикой принято понимать систему мероприятий, направленных на изучение психических воздействий на человека, свойств его психики и возможностей предупреждения психогенных и психосоматических болезней.
Все мероприятия, относимые к психической профилактике, направлены на повышение выносливости психики к вредным воздействиям. К ним относятся: правильное воспитание ребенка, борьба с ранними инфекциями и психогенными воздействиями, которые могут вызвать задержку психического развития, асинхронию развития, психический инфантилизм, которые делают психику человека неустойчивой к внешним воздействиям.
Методы психопрофилактики и психогигиены включают в себя психокоррекционную работу рамках консультативных центров, «телефонов доверия» и других организаций, ориентированных на психологическую помощь здоровым людям.
Методы психопрофилактики включают, в частности, предупреждение обострений психического заболевания. Поэтому может быть необходимым изучение динамики нервно-психического состояния человека во время трудовой деятельности, а также в бытовых условиях.
37. Этические принципы деятельности клинического психолога и ее деонтологические аспекты.
Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись различные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое существование медицины. Различные нравственные регуляторы, функционировавшие на разных этапах развития общества, - религиозные, культурные, этнические, социально-экономические - влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:
1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).
2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).
3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).
4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).
Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.
Деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» («deontos» - должное, «logos» - учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга». Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».
Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики - врачебной этики, - которая была «отменена» в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой. Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):
- интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
- интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
- вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
- врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.
Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.
«Соблюдать долг» - это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок - тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.
Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям. К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной - появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др.
Профессиональная этика клинического психолога – это теоретически обоснованные представления о том, как в данной области научной и практической деятельности следует различать добро и зло, на какие ценности, традиции и нормы при этом ориентироваться.
Общепринятые этические принципы в работе кл. пс.:
Проф. Компетентность (означает для клинического психолога наличие не только соответствующей теоретической подготовки, но и обязательного опыта практической работы в области клинико-психологической диагностики, психологической экспертизы, восстановительного обучения или психотерапии под руководством или супервизорством квалифицированных дипломированных специалистов. Клинический психолог должен не только владеть соответствующим методическим арсеналом и способностью к корректной интерпретации полученных с его помощью данных, но и стремиться совершенствовать свои профессиональные навыки, постоянно обогащать их различными концептуальными и технологическими инновациями), уважение личности клиента, ненанесение ущерба клиенту, принцип конфиденциальности(соблюдение конфиденциальности само по себе служит мощным терапевтическим средством восстановления и укрепления разрушенных эмоциональных связей и отношений с людьми. Уверенность в соблюдении терапевтом принципа конфиденциальности возвращает пациенту доверие, позволяет становиться более открытым (...), ведет к уменьшению излишней тревожности, облегчает развитие “рабочего альянса” с терапевтом).