Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Билет№1
1.Организация хирургической помощи в России
В России хирургическую помощь оказывают несколько видов медицинских учреждений.
1. Фельдшерско-акушерские пункты в основном обеспечивают экстренную первую доврачебную помощь, а также проводят профилактику заболеваний и травматизма.
2. Участковые больницы (поликлиники) оказывают экстренную и неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, не требующих расширенных оперативных вмешательств, также руководят работой фельдшерско-акушерских пунктов.
3. Хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ) обеспечивают оказание квалифицированной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах, а также проведении планового лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний (грыжесечение, холецистэктомия и др.).
4. Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц помимо полного объема общехирургической помощи оказывают специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.). В крупных городах специализированную помощь могут оказывать в стационарах, полностью профилированных в соответствии с тем или иным видом хирургической помощи.
5. В хирургических клиниках медицинских вузов и институтах последипломной подготовки оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку различных направлений хирургии, обучение студентов, интернов и повышение квалификации врачей.
6. Научно-исследовательские институты оказывают специализированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.
Выделяют экстренную (неотложную) и плановую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную хирургическую помощь.
Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в дневное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Они устанавливают диагноз, оказывают первую врачебную помощь и при необходимости обеспечивают транспортировку больных в дежурные хирургические отделения, где осуществляется квалифицированная и специализированная хирургическая помощь по срочным показаниям.
Плановая хирургическая помощь оказывается как в хирургических отделениях поликлиник, где выполняют небольшие и несложные операции на поверхностных тканях, так и в стационарах. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) больной должен быть направлен на плановую операцию в течение 6—12 мес после обращения в поликлинику и установления диагноза.
Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению является самой массовой и состоит в проведении диагностической, лечебной и профилактической работы. Эта помощь больным с хирургическими заболеваниями и травмами оказывается в разном объеме в хирургических отделениях и кабинетах поликлиник, амбулаториях участковых больниц, травмпунктах. Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах.
Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделениях и высокоспециализированных центрах.
Хирургические отделения организуются, как правило, на 60 коек. Число коек в специализированном отделении может быть уменьшено до 25 — 40 шт.
2.Электротравма- это воздействие на человека электрического тока и напряжения, превышающих по своему значению и длительности максимальные параметры. К таковым относится постоянное и переменное напряжение более 36 вольт и ток более 0,15 ампера. Кроме этих параметров учитывается еще и путь тока по организму: так, например, если ток прошел через обе ноги, человек может даже не потерять сознания, а если через левую руку и правую ногу, то даже при меньших значениях тока возможна смерть от остановки сердца. Также опасно прохождение тока через голову и конечности, при падении оголенного провода сверху (обрыв контактной или осветительной сети на улице). Переменный ток для человека обладает большей поражающей силой.
Симптомы и течение.Основным повреждающим действием тока является то, что он вызывает шок с выключением сознания, остановкой дыхания и сердечной деятельности. Вторым поражающим действием является тепло, выделяемое при прохождении тока по телу и вызывающее ожоги и обугливание.
Первая помощь.При подозрении на поражение электрическим током необходимо прекратить его воздействие любым способом - отключить напряжение, отбросить оголенный провод сухим неметаллическим предметом или оттащить больного от токонесущего предмета (за одежду!). Если человек лежит на земле, то нельзя подходить к нему широкими шагами (между ногами может быть высокое шаговое напряжение), только шаркая и мелкими шажками.
Если после удара током человек потерял сознание или у него остановилось сердце, начинают реанимацию - искусственное дыхание, массаж сердца, делают все, чтобы привести его в сознание. Пострадавшего необходимо обязательно доставить в больницу по скорой помощи, так как у таких больных и через сутки после электротравмы может возникнуть неожиданная остановка сердца. Ожоги электротоком, как правило, нагнаиваются, поэтому лучше лечить их в гнойном хирургическом отделении.Пораженному током после прихода в себя необходимо дать обезболивающего, успокоительного или снотворного, сделать ЭКГ-контроль, проверить наличие других травм, полученных, возможно, во время бессознательного состояния.
3.Столбняк- инфекция, вызываемая спорообразующим анаэробом – столбнячной палочкой (Clostridium tetani). Споры возбудителя могут длительное время сохраняться в почве, и попадают в рану с грязью, пылью и т.д. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 14 дней. В ране столбнячная палочка размножается, и начинает выделять экзотоксин, который содержит тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин – нейротоксичен, действует на нервную систему, вызывает тонические и клонические судороги мышц. Тетаногемолизин вызывает разрушение эритроцитов крови.
Различают местную и общую форму столбняка. Местный столбняк характеризуется развитием судорог вблизи входных ворот (подергивание мышц рядом с раной). Общий столбняк проявляется общими признаками.
Клиника: заболевание начинается с головных болей, чувства тревоги, бледности кожных покровов, потливости. Появляются подергивания в области раны, затем развиваются тризм – ригидность жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка – спастическое сокращение мимической мускулатуры. Затем развивается ригидность затылочных мышц, возникают тонические и клонические судороги. Клонические судороги – это некоординированные подергивания мышц, тонические судороги – это длительный спазм мышц. Классическим примером тонических судорог является опистотонус, когда больной выгибается дугой, опираясь только затылком и пятками. Судороги возникают при любом раздражителе (звук, свет, прикосновение). В промежутках между приступами остаются боли в мышцах и их ригидность, т.е. полного расслабления мышц нет. Вначале приступы кратковременны, но постепенно их длительность увеличивается, сила тяги мышц может быть такова, что возможны разрывы мышц, отрывные переломы костей. При вовлечении в процесс мышц диафрагмы и грудной клетки возможны нарушения дыхания вплоть до асфиксии, с частым летальным исходом.
Различают 3 формы течения столбняка. При легкой форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания и жевания, сардоническая улыбка. Судороги отсутствуют.
При среднетяжелой форме присоединяются одиночные приступы судорог, опистотонус.
При тяжелой форме развиваются множественные (генерализованные) судороги, затруднение дыхания, высокая температура, тахикардия.
Лечение:
1. Выведение из организма столбнячного экзотоксина:
Полноценная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны.
Введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС) – взрослым 100000 – 150000 МЕ, детям – до 80000 МЕ. Антибиотикотерапия – столбнячная палочка чувствительна к пенициллину G, его применяют местно в дозе 10 – 40 млн ЕД.
ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация) – учитывая, что столбнячная палочка является анаэробом.
2. Подавление рефлекторной возбудимости мускулатуры и предупреждение судорог:
Охранительный режим: больного следует поместить в отдельную затемненную палату, исключить шум.
Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, аминазина.
Тяжелые случаи судорог купируют применением миорелаксантов, проводят искусственную вентиляцию легких путем интубации трахеи или путем трахеостомии.
3. Общеукрепляющая терапия:
Высококалорийное питание
Инфузионная терапия в большом объеме
Профилактика столбняка:
Различают плановую профилактику (вакцинацию) и экстренную профилактику столбняка.
Вакцинацию проводят в детстве с использованием вакцин: АКДС,АДС.Взрослым ревакцинации выполняют столбнячным анатоксином (АС) по 0,5 мл через каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбняка проводится:
При любой случайной ране с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек; укусах животных и человека;ожогах и отморожениях 2–3–4 степени; внебольничных (криминальных) абортах; родах вне больничных учреждений; проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта; гангренах и некрозах тканей, абсцессах; инородных телах и операциях по поводу удаления из тканей застарелых инородных тел.
Экстренная профилактика столбняка может быть пассивной и активной. Пасссивная иммунизация заключается во введении готовых антител путем применения противостолбнячной сыворотки (ПСС). Активная иммунизация заключается во введении столбнячного анатоксина (АС), содержащего ослабленные столбнячные токсины, против которых в организме человека вырабатываются антитела.
Билет№2
1.Развитие хирургии на современном этапе-В настоящее время российская хирургия продолжает успешно развиваться. Большой вклад в развитие современной отечественной хирургии внесли выдающиеся хирурги академики В.С.Савельев, В.Д.Федоров, М.И.Кузин, А.В.Покровский, М.И.Давыдов, Г.И.Воробьев и др. Перспективными направлениями являются операции в барокамерах, микрохирургия, пластические операции, трансплантация органов и тканей, операции на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения и др. Работы в этих направлениях успешно продолжаются. Постоянно совершенствуются уже отработанные методики, активно внедряются новые технологии с применением современнейших инструментов, приспособлений и приборов.
2.Предоперационный период.Подготовка больных к экстренной операции-Предоперационный период – время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Весь предоперационный период условно делят на два этапа: диагностический и подготовительный. Продолжительность его зависит от характера операции. Основные задачи предоперационного периода: установление точного хирургического диагноза – залог успешного оперативного лечения; решение вопроса о срочности операции и степени необходимости применения хирургического метода лечения; знание абсолютных и относительных показаний в плановой и экстренной хирургии; необходимость оценки состояния основных систем организма; выявление противопоказаний к операции, их влияние на возможность проведения операции. Подготовительный этап предоперационного периода – важный этап хирургического лечения больного. Основная его цель – свести до минимума риск операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Особое внимание уделить психологической подготовке больного, согласие больного на операцию, юридической основе проведения операционных вмешательств. Общие принципы непосредственной подготовки к операции, особенности при плановых и экстренных операциях. Важность определения степени риска операции и наркоза. Предоперационный эпикриз один из важнейших документов истории болезни.Перед операцией хирург знакомится с больным и составляет предоперационное заключение:обосновывает диагноз;определяет показания к операции;описывает план операции с указанием метода обезболивания и особенностями подготовки больного к операции. Больного готовят к операции в кратчайший срок. По указанию врача, если есть необходимость, делают срочный анализ крови, мочи и некоторые другие исследования. Производят санитарную обработку (обмывание или обтирание) загрязненных участков тела. Гигиеническая ванна и душ противопоказаны. Иногда по указанию врача для опорожнения желудка производится промывание его через зонд. Кожу в области операционного поля бреют сухим способом без намыливания.
Методика подготовки раны к операции. При ранении операционное поле обрабатывают следующим образом: снимают повязку, рану прикрывают стерильной салфеткой, бреют волосы вокруг раны сухим способом, обрабатывают кожу вокруг раны медицинским бензином, а затем спиртом. Обработку и бритье производят в направлении от краев раны (не соприкасаясь с ней) к периферии. Смазывают операционное поле спиртовым раствором йода дважды: сначала по окончании механической очистки кожи, а затем еще раз непосредственно перед операцией.
От правильности подготовки больного к операции зависит жизнь больного. Обычно в стационаре больной находится не менее 2-3 дней. В это время проводятся необходимые исследования. Накануне операции назначаются бромистые препараты, морфин, веронал и др.
3.Переломы- нарушения анатомической целостности костей.
Классификация:
По происхождению:
1. Врожденные – при внутриутробном развитии.
2. Приобретенные переломы – при родах и далее в последующие годы.
По причинам:
1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отрыве).
2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена веществ).
По состоянию кожных покровов и слизистых оболочек:
1. Закрытые – без повреждения кожи и слизистых оболочек.2. Открытые – с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек.
По полноте перелома:
1. Полные.2. Неполные:а) трещины;б) поднадкостничные (у детей по типу «зеленой ветки»).
По локализации:1. Диафизарные.2. Метафизарные.3. Эпифизарные.4. Внутрисуставные.
По линии перелома:1. Поперечные.2. Продольные.3. Косые.4. Винтообразные.5. Оскольчатые.6. Отрывные.7. Вколоченные.8. Компрессионные.
По характеру смещения:1. Без смещения.2. Со смещением:а) по длине: с укорочением и удлинением конечности.б) под углом: абдукционные – угол обращен кнаружи , аддукционные – угол перелома обращен вовнутрь.в) ротационные – смещение отломков по оси.
По сложности:1. Простые.2. Комбинированные (переломы нескольких костей).3. Сочетанные (перелом с другой травмой: ожогом и др.).
Осложненные:1. Кровотечение.2. Травматический шок.3. Повреждения головного и спинного мозга.4. Повреждения внутренних органов.
Заживление:1. Первичная гематома.2. Первичная костная мозоль (4-6 недель).3. Вторичная костная мозоль (5-6 недель).
Клиника:
Косвенные признаки:1. Боль.2. Припухлость, гематома.3. Деформация.4. Нарушение функции.5. Изменение длины конечности (укорочение, удлинение).
Достоверные признаки:1. Ненормальная подвижность.2. Крепитация (костный хруст).3. Видимые при осмотре отломки костей (открытый перелом).
Диагностика: Основывается на клинической картине и рентгенографии в 2-х проекциях.
Лечение:
При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа:1. Репозиция,2. Иммобилизация (фиксация),3. Функциональное лечение,4. Стимуляция образования костной мозоли.
Репозиция – сопоставление отломков в правильном положении, выполняют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).
Различают: одномоментную репозицию и длительную репозицию.
Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при небольших смещениях под углом.
При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая) со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию путем скелетного вытяжения.
Фиксация – обеспечение неподвижности отломков для заживления перелома. Различают 3 вида фиксации отломков: гипсовые повязки, вытяжение, оперативный метод.
Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бедренной и плечевой костей – 3 сустава.
Виды:1. Циркулярная повязка,2. Лонгетная повязка,3. Корсетная повязка (на туловище).
Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснабжением). При наличии ран на конечности в гипсовой повязке оставляют окно для перевязок.
Метод вытяжения:
Липкопластырное;
Скелетное.
Для вытяжения конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг при переломе голени).
Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная репозиция отломков невозможна. При вытяжении сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики. Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод.
Функциональное лечение применяется при всех видах перелома и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков при физиологически адекватном положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.
Оперативное лечение переломов.
Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, и делятся на 3 группы:
1. Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вводится в костно-мозговой канал.
2. Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др.
3. Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова, Гудушаури и др. По другому: компрессионно-дистракционный способ, когда стимуляция образования костной мозоли достигается дозированной компрессией или дистракцией области перелома.
Осложнения переломов.
Непосредственные;
Отдаленные.
Непосредственные – травматический шок, повреждение отломками мягких тканей, кровотечения, повреждения мягких тканей.
Отдаленные – неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный сустав, анкилоз.
К нарушениям консолидации переломов относятся:
1. Замедленная консолидация переломов.
2. Ложный сустав.
Замедленная консолидация переломов – сращение есть, но замедлено по срокам.
Причины:
1) общие: недостаток витаминов, кальция, пожилой возраст, сопутствующие заболевания;
2) местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.
Ложный сустав – сращение между отломками полностью отсутствует.
Причины: остеомиелит, полная интерпозиция мягких тканей между отломками.
Лечение:
При замедленной консолидации – необходимо удлинить сроки гипсования, назначается общее лечение (препараты кальция, витамины и др.).
При ложном суставе – лечение оперативное: 1) удаление мягких тканей между отломками; 2) резекция пораженных отломков с фиксацией их аппаратом Илизарова.
Билет№3
1.Асептика.Профилактика ВКИ. Асептика – мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану.Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых оболочках. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы, очаги хронической инфекции во внутренних органах — холециститы, бронхиты, пиелонефриты и т.д.Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Выделяют 3 пути передачи экзогенной инфекции:
Воздушно-капельный путь – инфекция попадает в рану из воздуха, с брызгами слюны, при кашле, чихании и т.д.
Контактный путь – инфекция попадает в рану с предметов, соприкасающихся с раной.
Имплантационный путь – инфекция попадает в рану с материалов, оставляемых в организме или ране при операции: дренажи, катетеры, шовный материал, сосудистые протезы, искусственные материалы и т.д.
Предупреждение воздушно-капельной инфекции прежде всего зависит от правильной организации хирургического отделения, перевязочных, операционных. В хирургическом отделении палаты должны быть на 2 – 4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5 – 7,5 квадратных метров. Полы, стены, мебель в палатах должны легко подвергаться уборке и дезинфекции. В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется 1 хирургическое отделение, но при этом необходимо разделить «гнойных» от «чистых» больных, в идеале иметь 2 перевязочные – для гнойных и чистых перевязок. В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.
Асептика особенно тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционный блок должен быть отделен от других подразделений больницы. Операционный блок состоит из собственно операционных, предоперационных, хозяйственных комнат для персонала. В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спецодежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахиллах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами. В операционной должно соблюдаться правило «красной черты». Уборка операционных производится влажным способом. Различают:
предварительную уборку – перед проведением операции;
текущую уборку – проводимую во время операции;
ежедневную уборку – после окончания операции;
генеральную уборку – проводимую 1 раз в неделю.
Для уменьшения бактериальной загрязненности воздуха операционной используются воздухоочистители, бактерицидные лампы.
2.Группа крови.Определение группы крови и пробы на совместимость-
Для проведения исследования необходимы станн
дартные гемагглютинирующие сыворотки I (О), II (А),
III (В), IV (АВ), причем первые три варианта сыворотки
должны быть представлены двумя сериями.
Сыворотка должна быть пригодной для использоваа
ния, для этого обязательно проверяют соответствие
ее сроку годности, указанному на этикетке сыворотки,
определяют визуально ее состояние. Нельзя испольь
зовать сыворотку, если она является мутной, содерр
жит посторонние примеси, хлопья, взвесь, изменила
цвет.
Сыворотка считается пригодной для использования,
если она является прозрачной, ампула имеет этикетт
ку, на которой указаны основные ее свойства (серия,
срок годности, групповая принадлежность, цветная
маркировка соответственно групповой принадлежноо
сти), ампула не повреждена, не вскрыта.
Необходимы чистая тарелка, которую необходимо
разделить на четыре части, отметив соответствие
каждой определенной группе крови, иглааскарификаа
тор, стерильные ватные тампоны, чистое сухое обезз
жиренное предметное стекло, спирт. На тарелку в соо
ответствии с маркировкой наносят по капле каждой
сыворотки. Затем кожу подушечки четвертого пальца
левой руки обрабатывают стерильным ватным тампоо
ном со спиртом. С помощью скарификатора прокалыы
вают кожу, удаляя первую выступившую каплю крови
(примесь к ней спирта и тканевой жидкости может
исказить результаты исследования). Следующую капп
лю крови забирают уголком предметного стекла, для
каждой капли сыворотки — чистым уголком стекла. Для исследования к капле гемагглютинирующей
сыворотки добавляют каплю крови в соотношее
нии 10 : 1. Затем, аккуратно поворачивая и покачивая
тарелку, производят перемешивание крови. Агглютии
нация обычно выявляется в виде выпадения хлопьев,
которые хорошо визуализируются. Для уточнения рее
зультата к капле добавляют изотонический раствор
хлорида натрия, после чего с достаточной достоверр
ностью оценивают результат.
Одним из обязательных условий проведения исслее
дования является соблюдение температурного рее
жима.
Если гемагглютинация происходит в капле с сывоо
ротками I (О), III (В), но не происходит с сывороткой II
(А), причем результат аналогичен с сыворотками двух
сывороток, это означает, что исследуемая кровь прии
надлежит III (B) группе по системе АВО.
Если гемагглютинация происходит в капле с сывоо
ротками I (О), II (А), но не происходит с сывороткой III
(В), это означает, что исследуемая кровь принадлежит
II (А) группе по системе АВО.
Но возможна и такая ситуация, когда гемагглютинаа
цияне происходит ни с одной из исследуемых сывороо
ток, причем обеих серий. Это означает, что исследуее
мая кровь не содержит агглютиногенов и принадлежит
к I (О) группе по системе АВО.
Если же агглютинация происходит со всеми сывоо
ротками, причем обеих серий, это означает, что исс
следуемая сыворотка содержит оба агглютиногена
(А и В) и принадлежит к IV (АВ) группе по системе АВО.
3. Вывихи - смещение суставных поверхностей костей по отношению дру к другу.
Классификация:
1. Полные.
2. Неполные (подвывих) - суставные поверхности сохраняют частичный контакт.
1. Приобретенные.
2. Врожденные.
Привычный вывих - при повреждении связочного аппарата и капсулы сустава. Привычный - более 1 раза в одном суставе.
Клиника:
1. Боль.
2. Вынужденное положение конечности, при котором боль наименьшая.
При попытке изменить положение - конечность занимает прежнее положение
- симптом пружинистой фиксации.
3.Ограничение объема или полная невозможность движений в суставе.
4. Деформация сустава.
5. Изменение длины конечности.
Диагностика: 1. Клиника.
2. Рентгенография сустава.
Лечение:
1. Вправление - под местной анестезией или наркозом. Методы Кохера, Джанелидзе, Гиппократа.
2. Фиксация (иммобилизация) конечности на 2-3 недели.
Оперативное вмешательство - при застарелых вывихах, при привычном вывихе.
Билет№4
1.Местная анестезия по Вишневскому- Инфильтрационная анестезия – основана на пропитывании раствором анестетика тканей в области будущего операционного доступа. Чаще всего в качестве анестетика используют 0,25 – 0,5% растворы новокаина.
Техника: вначале тонкой иглой новокаин вводится внутрикожно, при этом данный участок кожи белеет, приобретает вид «лимонной корочки». Подобная «лимонная корочка» создается на всем протяжении будущего кожного разреза. Затем более толстой и длинной иглой раствор новокаина вводится в подкожную клетчатку, затем в мышцу и глублежащие ткани.
Разновидностью инфильтрационной анестезии является местная инфильтрационная послойная анестезия, или метод «ползучего инфильтрата». Метод предложен А.В.Вишневским.
Техника: внутрикожно тонкой иглой создается «лимонная корочка», затем новокаин под давлением вводится в подкожную клетчатку. Затем производится разрез кожи и жировой клетчатки, потом новокаин вводят под апоневроз. Так чередуют разрез и послойное тугое введение новокаина. Общее количество безопасно вводимого новокаина может достигнуть 1,5 – 2 л. В настоящее время данный метод чаще всего используется хирургами при несложных операциях (аппендэктомия, грыжесечение, удаление доброкачественных опухолей, секторальная резекция молочной железы и другие).
2.Острая специфич инф-ция-К острой специфической хирургической инфекции относятся столбняк, сибирская язва, бешенство, раневая дифтерия.
Столбняк – инфекция, вызываемая спорообразующим анаэробом – столбнячной палочкой (Clostridium tetani). Споры возбудителя могут длительное время сохраняться в почве, и попадают в рану с грязью, пылью и т.д. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 14 дней. В ране столбнячная палочка размножается, и начинает выделять экзотоксин, который содержит тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин – нейротоксичен, действует на нервную систему, вызывает тонические и клонические судороги мышц. Тетаногемолизин вызывает разрушение эритроцитов крови.
Различают местную и общую форму столбняка. Местный столбняк характеризуется развитием судорог вблизи входных ворот (подергивание мышц рядом с раной). Общий столбняк проявляется общими признаками.
Клиника: заболевание начинается с головных болей, чувства тревоги, бледности кожных покровов, потливости. Появляются подергивания в области раны, затем развиваются тризм – ригидность жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка –
спастическое сокращение мимической мускулатуры. Затем развивается ригидность затылочных мышц, возникают тонические и клонические судороги. Клонические судороги – это некоординированные подергивания мышц, тонические судороги – это длительный спазм мышц. Классическим примером тонических судорог является опистотонус, когда больной выгибается дугой, опираясь только затылком и пятками. Судороги возникают при любом раздражителе (звук, свет, прикосновение). В промежутках между приступами остаются боли в мышцах и их ригидность, т.е. полного расслабления мышц нет. Вначале приступы кратковременны, но постепенно их длительность увеличивается, сила тяги мышц может быть такова, что возможны разрывы мышц, отрывные переломы костей. При вовлечении в процесс мышц диафрагмы и грудной клетки возможны нарушения дыхания вплоть до асфиксии, с частым летальным исходом.
Различают 3 формы течения столбняка. При легкой форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания и жевания, сардоническая улыбка. Судороги отсутствуют.
При среднетяжелой форме присоединяются одиночные приступы судорог, опистотонус.
При тяжелой форме развиваются множественные (генерализованные) судороги, затруднение дыхания, высокая температура, тахикардия.
Лечение:
1. Выведение из организма столбнячного экзотоксина:
Полноценная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны.
Введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС) – взрослым 100000 – 150000 МЕ, детям – до 80000 МЕ. Сыворотку вводят внутримышечно, по Безредко, в течение 2 – 3 суток.
Антибиотикотерапия – столбнячная палочка чувствительна к пенициллину G, его применяют местно в дозе 10 – 40 млн ЕД.
ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация) – учитывая, что столбнячная палочка является анаэробом.
2. Подавление рефлекторной возбудимости мускулатуры и предупреждение судорог:
Охранительный режим: больного следует поместить в отдельную затемненную палату, исключить шум.
Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, аминазина.
Тяжелые случаи судорог купируют применением миорелаксантов, проводят искусственную вентиляцию легких путем интубации трахеи или путем трахеостомии.
3. Общеукрепляющая терапия:
Высококалорийное питание
Инфузионная терапия в большом объеме
Зондовое кормление при тризме
Профилактика вторичных осложнений (пневмонии, сепсиса и др.).
Профилактика столбняка:
Различают плановую профилактику (вакцинацию) и экстренную профилактику столбняка.
Вакцинацию проводят в детстве с использованием вакцин: АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная, АДС – адсорбированная дифтерийно-столбнячная. Взрослым ревакцинации выполняют столбнячным анатоксином (АС) по 0,5 мл через каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбняка проводится:
При любой случайной ране с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек; укусах животных и человека;ожогах и отморожениях 2–3–4 степени; внебольничных (криминальных) абортах;родах вне больничных учреждений; проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;гангренах и некрозах тканей, абсцессах; инородных телах и операциях по поводу удаления из тканей застарелых инородных тел.
Экстренная профилактика столбняка может быть пассивной и активной. Пасссивная иммунизация заключается во введении готовых антител путем применения противостолбнячной сыворотки (ПСС). Активная иммунизация заключается во введении столбнячного анатоксина (АС), содержащего ослабленные столбнячные токсины, против которых в организме человека вырабатываются антитела.
Сибирская язва – острая специфическая инфекция, вызываемая сибиреязвенной палочкой (Bacillus antracis). Сибирская язва является заболеванием животных (овцы, крупный рогатый скот, лошади, олени). Человек заражается через шкуры, шерсть животных. Споры сибиреязвенной палочки устойчивы к факторам внешней среды, могут сохраняться в течение 2–3 лет и более. Заражение происходит через раны кожных покровов и слизистых оболочек человека, или через открытые волосяные фолликулы.
Клиника: по клиническому течению выделяют 3 формы заболевания:
1. Кожная форма – характеризуется формированием сибиреязвенного карбункула. Он образуется чаще всего на голове, шее, руках. Вначале в зоне входных ворот появляется пузырек с серозно-геморрагическим содержимым, с отеком тканей вокруг. После вскрытия пузырька рана (язва) покрывается струпом черного цвета. Вокруг могут появляться дочерние пустулы, после вскрытия которых язва увеличивается в размерах. Отделяемое из язвы скудное гнойное. Увеличиваются регионарные лимфоузлы.
2. Кишечная форма – развивается при употреблении недостаточно обработанного мяса зараженных животных. Характерно появление диареи, исхудание больных. Часто заканчивается летально, диагноз устанавливается только при вскрытии.
3. Легочная форма – развивается при вдыхании спор сибиреязвенной палочки, чаще всего у работников фабрик и предприятий, обрабатывающих шерсть и кожу животных. Также обычно заканчивается летальным исходом.
Хирурги сталкиваются с кожной формой сибирской язвы, которая может быть принята за трофическую язву или обычный карбункул.
Лечение сибирской язвы складывается из следующих мероприятий:
Госпитализация, покой;
Пенициллинотерапия в больших дозах 5–20 млн ЕД в сутки, или антибиотики широкого спектра действия;
Введение специфической противосибиреязвенной сыворотки 50–150 мл;
Применение препарата сальварсан 0,6–1 грамм внутривенно.
Хирургическое лечение (вскрытие, иссечение, некрэктомия) абсолютно противопоказано, так как при этом разрушается защитный грануляционный вал, что приводит к генерализации процесса.
Бешенство – острое инфекционное заболевание, поражающее центральную нервную систему, вызывается вирусом бешенства. Заболевание распространено среди диких (лисы, волки, барсуки) и домашних животных (собаки, кошки). Человек может заразиться при укусе животных, ослюнении поврежденных кожных покровов (микротрещины), попадании капель в слизистые оболочки глаза, носоглотки, ротовой полости. Инкубационный период 1 – 3 месяца.
Клиника: заболевание начинается с головных болей, подергивания мышц, бессонницы, гидрофобии (водобоязнь). Затем присоединяются судороги, конвульсии, психомоторное возбуждение, агрессивность. Исход заболевания – летальный во всех случаях.
Специфических методов диагностики бешенства нет, поэтому при любом укусе животных должна проводиться обязательная иммунизация. Проводится наблюдение за укусившим животным: если оно больно бешенством, то погибает в течение 10 суток.
Первая помощь: укусы, раны и слизистые оболочки, куда попала слюна животных, тщательно промываются водой с мылом, раны обрабатывают йодной настойкой, края раны иссекаются без ушивания раны. Эпидемическое обследование случая укуса и выявление контактных лиц проводит служба санэпиднадзора. Иммунизация проводится в травмпунктах, при их отсутствии – в хирургических кабинетах поликлиник. Во всех районах имеется специально подготовленный специалист – рабиолог – из числа травматологов или хирургов, который определяет лиц, требующих проведения вакцинации.
Иммунизация против бешенства проводится антирабической вакциной. Всего выполняют 6 инъекций: в день обращения пострадавшего, затем на 3, 7, 14, 30 и 90 сутки. Пассивная иммунизация проводится специфическим иммуноглобулином.
Дифтерия ран
В сравнительно редких случаях течение раны осложняется дифтерией (Леффлера). На поверхности раны появляются серовато-зеленоватые или серовато-желтоватые пленки, плотно спаянные с подлежащей тканью, при удалении которых начинается капиллярное кровотечение. По краям раны появляется инфильтрат и яркая краснота покровов; ближайшие лимфатические узлы увеличены. Диагноз ставится на основании бактериологического исследования.
Лечение состоит в подкожном, внутримышечном или внутривенном введении противодифтерийной сыворотки в количестве 3000-8000 иммунизирующих единиц. Дальнейший процесс прекращается, рана очищается и грануляции становятся сочными и розовыми. Местно накладывают повязки с риванолом.
3.Острый гематогенный остеомиелит-Гематогенный остеомиелит – развивается при заражении костной ткани гематогенным путем при переносе инфекции из первичного очага. Чаще поражается метафиз, где наиболее разветвленная сеть сосудов, и скорость кровотока замедлена.
Острый остеомиелит – острое воспаление костей, имеет стадийное течение. Вначале развивается миелит – поражение костного мозга, затем воспаление переходит в компактную кость – остит, далее в надкостницу – периостит. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса развивается флегмона окружающих кость мягких тканей, затем гнойник может прорваться наружу с формированием гнойного свища.
Клиника: острый остеомиелит начинается остро, с высокой температуры до 39–40 градусов с ознобами, слабостью. Развиваются симптомы общей интоксикации – учащение пульса, сухой язык, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Местно остеомиелит проявляется нарастающими распирающими болями в пораженной конечности, отеком тканей и гиперемией кожных покровов, ограничением движений в конечности, резкой болезненностью при осевой нагрузке.
Диагноз: основывается на клинической картине. При рентгенографии костей в первые 2 недели признаки заболевания не проявляются. Спустя 2 недели появляются рентгенологические признаки остеомиелита: остеопороз – разрежение костной ткани, или симптом «тающего сахара», периостит – утолщение или отслойка надкостницы, секвестрация – разрушение костной ткани с формированием полости распада и наличием в ней некротизированных тканей (секвестров). Дополнительные методы диагностики: электротермометрия, термография, жидкие кристаллы.
Лечение: Выполняется иммобилизация конечности, назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Хирургические вмешательства: применяются остеопункция – пункция костной иглой в одном или нескольких участках костномозгового канала с эвакуацией гноя; трепанация костномозгового канала костной фрезой в одном или нескольких участках с установкой дренажей для промывания костномозгового канала.
Профилактика: острого остеомиелита заключается в своевременной санации первичных гнойных очагов, полноценной хирургической обработке ран при открытых переломах, соблюдении правил асептики и антисептики при металлоостеосинтезе.
Билет№5
1.Способы ИВЛ. Искусственная вентиляция лёгких требуется больным при отсутствии естественного дыхательного рефлекса. В зависимости от ситуации могут использоваться разные способы нагнетания воздуха в лёгкие – «изо рта в рот», «рот в нос», Каллистова и Сильвестра, а также аппаратные методики.Чаще всего в рамках первой помощи используют методику «рот в рот», но если
челюсти пострадавшего плотно сжаты, то на помощь приходит методика «рот в нос», при которой воздух ритмично вдувается через нос. Эти методики действенны при состоянии средней сложности, но когда речь идёт об обширных повреждениях челюстно-лицевой области, лучше применять способ Сильвестра, при котором руки лежащего на спине больного резко поднимают за предплечья, затем отводят назад и в стороны – вдох, сжатие грудной клетки – выдох. Метод Каллистова требует, чтобы больного уложили на живот, вытянув руки вперёд и положив голову набок, и с помощью ремней приподнимали и опускали больного в ритме дыхания. Первой фазе соответствует вдох, второй – выдох. Если характер травмы требует иммобилизации больного, то используют аппарат ивл, который обеспечивает искусственное дыхание неподвижного пациента.По степени сложности состояния могут использоваться полевые и аппаратные методики.
2.Ожоговая болезнь- Ожоговая болезнь представляет собой комплекс
патофизиологических изменений организма, важнейй
шими из которых являются нарушения гемодинамики,
тяжелая интоксикация организма. Ожоговая болезнь
имеет несколько этапов в своем развитии. Первым из
них является ожоговый шок. Ведущим патогенетичее
ским аспектом его возникновения является тяжелая
дегидратация организма. Это гиповолемический
шок. В результате дегидратации возникает уменьшее
ние объема циркулирующей крови. Возникает несоотт
ветствие объема сосудистого русла количеству цирр
кулирующей крови. Кроме того, повышение вязкости
крови, возникающее в результате выхода жидкойчасти крови в ткани, вызывает нарушение микроо
циркуляции, сладжирование крови. Компенсаа
торно возникает централизация кровообращения.
Клинически ожоговый шок можно заподозрить у паа
циента, если при динамическом наблюдении отмее
чаются падение артериального давления, увеличение
частоты сердечных сокращений, тахипноэ, вялость,
сонливость. Необходимо производить динамическое
наблюдение за функцией почек. Больные отмечают
жажду, при осмотре отмечается сухость кожных поо
кровов, слизистых оболочек, языка.
Если ожоговый шок был успешно купирован, настуу
пает следующая стадия течения ожоговой болезни —
острая ожоговая токсемия. Она сопровождается
поступлением в кровь значительного количества токк
сических веществ, образующихся в результате распаа
да тканей. Токсикоорезорбтивный синдром сопровожж
дается появлением лихорадки, степень ее зависит от
обширности поражения. Кроме того, значительное колии
чество токсинов воздействует на все органы и систее
мы, значительно нарушая их деятельность. Необходимо
динамическое наблюдение за лабораторными показаа
телями для своевременной диагностики органной нее
достаточности. Следующий период септикотоксемии
сопровождается развитием гнойных осложнений.
3.Эхинококкоз.- заболевание человека и животных, вызываемое паразитированием личинок ленточного червя эхинококка. Заражение человека происходит при проглатывании яиц гельминтов главным образом вследствие контакта с собаками
Причины заболевания
Взрослые особи ленточного червя эхинококка паразитируют в кишечнике собаки и грызунов, где они откладывают яйца, которые выделяются с фекалиями во внешнюю среду. При несоблюдении условий гигиены после контакта с этими животными яйца гельминтов могут попасть в желудочно-кишечный тракт человека. В кишечнике из яиц выходят личинки, которые проникают в кровеносные сосуды и заносятся в различные органы, превращаясь там в эхинококковые кисты - финны. Финна представляет собой пузырь из плотной двустенной оболочки, в котором развивается паразит. Наиболее часто финны обнаруживаются в печени и легких, реже - в головном мозге. С течением времени финны увеличиваются в размерах, начинают сдавливать окружающие ткани и нарушать нормальное функционирование органов.
Симптомы эхинококкоза
Заболевание как правило длительно протекает бессимптомно. Часто эхинококковые кисты обнаруживают во время проведения профилактического обследования при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. При увеличении кисты в размерах появляются симптомы, связанные со сдавлением близлежащих органов и тканей.При расположении в печени появляются боли различной интенсивности в правом подреберье, чувство тяжести, давления, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение активности, иногда аллергические реакции, желтуха. Отмечается увеличение печени.При расположении эхинококковой кисты в легком возникают боли в грудной клетке, кашель, одышка.При поражении эхинококком головного мозга наблюдаются головная боль, головокружение, рвота. Возможны параличи, парезы, психические расстройства, судорожные припадки.
Диагностика эхинококкоза
Для диагностики эхинококкоза используют визуализирующие методы исследования - рентген, УЗИ, КТ, МРТ. Пункционная биопсия кисты считается опасной процедурой, так как во время ее проведения может произойти распространение паразитов в окружающие ткани. Иммунологические методы малоинформативны.
Лечение эхинококкоза
Лечение зависит от локализации паразита, клинической картины и общего состояния больного. Хирургическое вмешательство, если оно возможно является основным методом лечения. При этом производят удаление кисты с ушиванием полости, оставшейся после нее.
Профилактика
Необходимо строго соблюдать правила личной гигиены при содержании собак и уходе за ними: обязательно мыть руки после соприкосновения с собакой, не допускать собак к пище человека и к его посуде, проводить профилактические лечение (дегельминтизацию) домашних животных. Бродячие собаки повсеместно подлежат отлову.
Билеь№6
1.Основные положения приказа №720.
ПРИКАЗ №720 ОТ 31 ИЮЛЯ 1978г. «ОБ УЛУЧШЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГНОЙНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО БОРЬБЕ С ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ»
Несмотря на достигнутые успехи в лечении гнойных ран, проблема хирургической и внутрибольничной инфекции приобретает особое значение. В связи с экономической нестабильностью в стране, резким ухудшением финансирования здравоохранения, сокращением коечной сети и невозможностью оказания полноценной экстренной медицинской помощи хирургическим больным, ростом количества запущенных случаев заболеваний требуется четкое выполнение этого приказа.
В этом приказе утверждены 4 инструкции:
-инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии);
-инструкция по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии);
-инструкция по бактериологическому обследованию на выявление носителей патогенного стафилококка и проведению санации;
Финструкция по очистке и обеззараживанию аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких.
В данном приказе в связи с высокой частотой аллергических реакций запрещена обработка рук хирурга и операционного поля настойкой йода, рекомендовано заменить ее йодсодержащими растворами (растворы йодоната, йодопирона и другие). В качестве альтернативы для обработки рук хирурга и операционного поля предложены первомур (рецептура С4, или смесь перекиси водорода и надмуравьиной кислоты) и 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата.
2.Гемотрансфузия-Действие перелитой крови:
1. Заместительное действие – в случаях массивной кровопотери, хронической анемии. В этих случаях лечебный эффект связан с увеличением ОЦК, увеличением дыхательной поверхности эритроцитов, улучшением кислородного обмена.
2. Гемостатическое действие – за счет вливания с кровью факторов свертывания крови, особенно при прямом переливании крови или переливании свежезаготовленной крови.
3. Дезинтоксикационное действие – за счет вливания с кровью белков плазмы, абсорбирующих токсические вещества.
4. Иммунобиологическое действие – за счет содержания в крови антител.
5. Стимулирующее действие – за счет белков плазмы, усиливается обмен веществ, стимулируется регенерация тканей.
Показания к переливанию крови:
1. Острая кровопотеря.
2. Шок (геморрагический, травматический, ожоговый).
3. Хроническая анемия.
4. Большие травматичные оперативные вмешательства.
5. Острые интоксикации.
6. Нарушения свертывающей системы крови.
7. Угнетение иммунных сил организма.
8. Нарушения трофики и регенерации тканей.
Противопоказания к переливанию крови:
1. Недостаточность кровообращения II – III ст.
2. Тромбоэмболические поражения.
3. Острые нарушения мозгового кровообращения.
4. Отек легких.
5. Печеночная недостаточность.
6. Аллергические заболевания.
7. Хроническая почечная недостаточность.
Основные принципы современной трансфузиологии
1. Считается ошибочным переливание цельной крови, так как переливание крови – это, как указано выше, операция – трансплантация ткани. При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика: компонентная гемотерапия, то есть переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных кровопотерь.
2. Принцип «один донор – один реципиент», то есть для лечения 1 больного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений.
3. Переливание одногруппной крови, то есть больному переливается кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл.
4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции – анестезиологом или хирургом, не участвующими в проведении наркоза или операции.
5. Переливаемая кровь должна быть обязательно исследована на ВИЧ, гепатит, сифилис.
Критерии годности крови к переливанию.
1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре.
2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день. Срок хранения может быть удлинен при использовании новых консервантов, замораживании крови и т. д.
3. Макроскопически: кровь должна быть трехслойной: внизу — эритроциты, прослойка лейкоцитов, сверху — плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза, то есть красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев необходимо отстоять кровь.
4. Сохранение герметичности флакона. Не допускается переливание крови из 1 флакона нескольким больным, при наличии трещин во флаконе, из скрытых ранее флаконов.
Методы переливания крови
1. Непрямое переливание крови: вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже – внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.
2. Прямое переливание крови: непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.
3. Обменное переливание: частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.
4. Обратное переливание собственной крови, существует в 2-х видах:
Аутогемотрансфузия – когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.
•Реинфузия – переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Реинфузия противопоказана при повреждении желудочно-кишечного тракта с смешиванием его содержимого с изменившейся кроью.
5. Плазмаферез – изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т. д.
Порядок переливания крови
При переливании крови врач обязан провести:
1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и в истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.
2. Пробу на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2 – 3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течение 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима.
3. Полиглюкиновый метод – в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3 – 4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.
4. Проба на резус-совместимость.
5. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10 – 15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для капельного переливания остальной дозы донорской крови.
Оформление документации при переливании крови
1. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к переливанию, переливаемая среда, ее доза и способ вливания).
2. Трансфузия записывается в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред», а в истории болезни – в виде протокола переливания крови, либо в «Листке регистрации переливания трансфузионных средств».
3. После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, трехкратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и количества мочи. Эти сведения заносятся в историю болезни в дневнике наблюдения.
4. На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ крови и мочи.
3.Трофические язвы.пролежни,некрозы-
Некроз – местное омертвение тканей.
Гангрена – разновидность некроза, для которого характерно гнойное расплавление тканей.
Причинами местного омертвения являются:
1) Местное повреждение тканей:а) механическими факторами: сдавление, разрывы, раны;б) термическими факторами: ожоги, отморожения, электротравма;в) химическими факторами: действие кислот, щелочей;г) лучевое поражение, радиоактивное облучение.
2) Расстройства питания тканей:а) облитерирующий атеросклероз или эндартериит, болезнь Рейно;б) сдавление или ранение магистральных артерий;в) тромбозы и эмболии артерий.
3) Болезни обмена веществ: сахарный диабет, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей.
4) Поражения нервной системы:а) повреждение спинного мозга или крупных нервов;б) сирингомиелия.
Различают:1. Коагуляционный некроз – омертвение тканей с обезвоживанием их;2. Колликвационный некроз – омертвение тканей с отеком их.
Гангрена –разновидность некроза:Различают влажную и сухую гангрены. Их различия:
Сухая гангрена – развивается у больных при медленном прогрессировании нарушения кровообращения: при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе. Недостаток кровообращения приводит к обезвоживанию тканей и их мумификации.
Влажная гангрена – развивается у больных при остром нарушении кровообращения (тромбозы, эмболии артерий, повреждения и сдавления крупных сосудов). Развивается отек тканей, некротизированные ткани не успевают высохнуть, становятся хорошей питательной средой для развития инфекции.
При сухой гангрене нет общей интоксикации организма продуктами распада тканей, при влажной гангрене отмечается выраженная интоксикация организма продуктами распада тканей.При сухой гангрене образуется демаркационный вал, отграничивающий мертвые ткани от живых. При влажной гангрене демаркационный вал не образуется, поэтому процесс прогрессирует быстро в проксимальном направлении.
Лечебная тактика различна:При сухой гангрене придерживаются выжидательной тактики, назначают сосудорасширяющие препараты для улучшения питания, местно применяют препараты, предотвращающие переход сухой гангрены во влажную. К операции (ампутации) прибегают лишь после формирования демаркационного вала. Уровень ампутации – на уровне демаркационного вала.
При влажной гангрене операцию проводят в срочном порядке, после проведения кратковременной (1 - 2 суток) дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса и отравление организма продуктами распада. Уровень ампутации значительно проксимальнее от видимой границы поражения. Так, при влажной гангрене стопы производят ампутацию на уровне голени и даже бедра.Особенно тяжело протекает диабетическая гангрена конечностей. У больных сахарным диабетом развивается диабетическая ангиопатия периферических сосудов, что ведет к ишемии тканей с последующей гангреной. У больных сахарным диабетом снижена сопротивляемость организма, повышена восприимчивость к возбудителям гнойных процессов, поэтому легко присоединяется инфекция, а регенерация тканей слабо выражена.Лечение диабетической гангрены начинают с инсулинотерапии для быстрой нормализации сахара в крови. Затем назначаются сосудорасширяющие препараты: папаверин, но-шпа, никотиновая кислота или ксантинола никотинат внутривенно капельно, трентал или теоникол. Местно применяют повязки с инсулином, солкосерилом, левомиколем.При прогрессировании диабетической гангрены или присоединении гнойной инфекции проводят оперативное вмешательство-ампутацию конечности на разных уровнях. В послеоперационном периоде необходимо следить не только за состоянием раны, но и за содержанием сахара в крови.
Пролежни – некроз тканей на месте сдавления. Чаще всего развивается у ослабленных, истощенных больных, при длительном вынужденном постельном положении. Пролежни появляются чаще всего на крестце, пояснице, в области лопаток. Пролежни образуются также при длительном сдавлении извне на выступающие части тела: так, при наложении гипсовых повязок и лонгет нередко образуются пролежни на месте мыщелок и лодыжек.Пролежни развиваются незаметно: вначале появляется покраснение кожи, затем цианоз, затем некроз кожи и подлежащих тканей.
Лечение пролежней затруднено в связи с вынужденным положением больных. Применяют некрэктомию, перевязки с ферментами для очищения раны. После очищения раны возможно её пластическое закрытие (пересадка кожи).Профилактика пролежней: у больных с длительным вынужденным положением необходим тщательный уход: постель должна быть сухой, ровной, без складок. Больных активно поворачивают, кожу протирают камфорным или салициловым спиртом. Под поясницу или крестец подкладывают специальные надувные резиновые круги.
Язвы – это дефекты кожи или слизистой оболочки, сохраняющиеся в течение длительного времени.
Этиология язв:1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен, посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислородного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, которая длительно не заживает, так как сохраняется ишемия тканей.2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности притока артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе, эндартериите.3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии.4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают.5) Посттравматические язвы образуются обычно после обширных инфицированных ран.6) Нейротрофические: при нарушении иннервации тканей.
Клиника:трофическая язва кожных покровов проходит три фазы течения раневого процесса: 1) воспаления, 2) регенерации, 3) рубцевания и эпителизации.
В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы. При трофических язвах 1-я фаза протекает длительно, процесс регенерации замедлен.Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы.В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев.
Лечение трофических язв. Лечение язв должно быть комплексным: общее лечение, местное воздействие, оперативное лечение.
Общее лечение: назначаются иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммаглобулин и т. д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз).
Местное лечение включает: возвышенное положение конечности для улучшения оттока венозной крови, при варикозной болезни проводится эластическое бинтование. В 1-й фазе язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитическими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водорастворимыми мазями (левосин, левомиколь).Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе. Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами.В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил мазь и желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др.
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо устранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен проводят операцию – удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта.
Билет№7.
1.Предоперационный период- начинается с моменн
та поступления больного на стационарное лечение
и заканчивается к моменту начала непосредственно
операции. Сам предоперационный период складыы
вается из двух блоков, которые нередко (особенно
в экстренной хирургии) невозможно разделить по врее
мени. Это блок диагностических и блок подготовии
тельных мероприятий. Во время диагностического
этапа предоперационного периода должны быть доо
стигнуты следующие цели: необходимо уточнить
диагноз основного заболевания, наиболее полно соо
брать сведения о сопутствующих заболеваниях, выясс
нить функциональные возможности органов и систем
пациента, определиться с тактикой ведения больного,
при необходимости операции четко сформулировать
показания к ней, определиться с необходимым объее
мом предстоящего оперативного вмешательства.
Подготовительный блок включает в себя следующие
мероприятия: консервативные методы лечения осс
новного заболевания, коррекцию нарушенных функк
ций организма, направленных на подготовку к операа
ции, непосредственную подготовку к операции.
Чтобы наиболее полно выполнить все требования
обследования больного на диагностическом этапе,
необходимо придерживаться определенного алгоритт
ма. Провести и пройти:
1)предварительное обследование (подвергаются тщаа
тельному анализу жалобы, история жизни и болезз
ни, которую у хронических больных прослеживают
с момента начала заболевания, а у экстренных больь
ных — с начала настоящего приступа);
2)полное физикальное обследование больного (пальпаа
цию, перкуссию, аускультацию по всем требованиям); 3) необходимый минимум специальных методов
обследования: биохимическое исследование
крови и мочи, определение группы крови и Rhhфакк
тора, времени свертывания крови и коагулограмму,
осмотр стоматолога, ЛОРРврача, консультацию тее
рапевта, уролога — для мужчин, гинеколога — для
женщин, всем больным старше 40 лет — ЭКГ.
При плановом лечении возможны также дополнии
тельные исследования (с целью уточнения наличия
сопутствующих заболеваний).
Длительность предоперационного периода моо
жет варьироваться в очень широких пределах — от
нескольких минут до нескольких месяцев (в зависимоо
сти от срочности оперативного вмешательства). В поо
следние годы наметилась тенденция к сокращению
предоперационного вмешательства. В связи с высоо
кой стоимостью дня пребывания больного в стационаа
ре большинство мероприятий диагностического блока
при плановых операциях проводят на амбулаторном
этапе. Развивается даже целое направление амбулаа
торной хирургии, но об этом ниже. Итогом предопераа
ционного периода является написание предоперации
онного эпикриза, в котором должны быть отражены
следующиеосновные моменты: обоснование диагноза
показания к предполагаемому оперативному вмешаа
тельству и его объем, предполагаемое обезболиваа
ние и обязательно документально зафиксированное
согласие больного на операцию
.2.Компоненты крови,кровезаменители-К компонентам крови относятся: эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейковзвесь.
Эритроцитарная масса – основной компонент крови, который получают из консервированной крови путем отделения из нее плазмы. Содержит в основном эритроциты, что обуславливает ее меньшую реактогенность. Резко увеличивает кислородную емкость крови.
Показания к применению: 1. Острая кровопотеря – около 30% и более ОЦК; 2. Тяжелые формы железодефицитной анемии, не поддающиеся лечению препаратами железа; 3. Заболевания крови, сопровождающиеся подавлением эритропоэза (лейкоз, апластическая анемия, миеломная болезнь и др. ). 4. Интоксикации (отравления, ожоги, гнойно-септические состояния).
Срок хранения 21 день при температуре +4 градуса.
Отмытые эритроциты – получают из цельной крови или эритромассы путем отмывания их в изотоническом растворе или специальных средах. При этом удаляются лейкоциты, белки плазмы, тромбоциты, разрушенные клетки, вследствие этого отмытые эритроциты являются ареактогенной трансфузионной средой. Поэтому отмытые эритроциты показаны больным с осложненным трансфузионным анамнезом, больным с различными аллергическими состояниями, при гемотрансфузионном шоке. Срок хранения 24 часа при температуре +4 градуса.
Тромбоцитарная масса (ТМ) – получают путем отделения тромбоцитов из цельной крови.
Показаниями к переливанию ТМ являются:а) тромбоцитопеническая кровоточивость;б) ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции;в) вырженный гиперспленизм.
Лейковзвесь (лейкоцитарная масса) – получают из 5-8 л крови с использованием сепаратора крови для переливания больным, для возмещения дефицита лейкоцитов.
Показания:а) агранулоцитоз;б) резистентный к лечению сепсис;в) снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии.
Плазма – жидкая часть крови, в состав которой входят биологически активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др.
Виды: нативная, свежезамороженная, сухая, антигемофильная. Наиболее эффективна свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения биологических функций.
Показания:а) ожоговая болезнь в любой стадии;б) гнойно-септические процессы;в) при кровотечениях с нарушением свертывания крови, особенно в акушерской практике;г) при гемофилических кровотечениях.
Кровозаменители (КЗ)Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов. Различают 6 групп КЗ:
1. Гемодинамические (противошоковые) КЗ – предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения.
а) Полиглюкин – коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле;
б) Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;
в) Желатиноль – раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.
2. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза.
а) Гемодез – низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез;
б) Полидез;
в) Неокомпенсан.
3. КЗ парентерального питания.
а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид);
б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);
в) Углеводы: 5-10-20-40% растворы глюкозы;
г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия.
4. Электролитные (кристаллоидные) растворы.
Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови.
а) Физиологический раствор – изотонический 0,9% раствор хлорида натрия;
б) Раствор Рингера-Локка;
в) Комбинированные (многосолевые) растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь.
5. Полифункциональные КЗ – обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями.
6. КЗ гемокорректоры – это практически искусственная кровь (в настоящее время находятся на стадии разработки).
Осложнения переливания крови (неспецифические):
1. Воздушная эмболия;2. Тромбоэмболия;3. Тромбофлебиты вен;4. Сывороточный гепатит;5. Инфицирование сифилисом, СПИДом;6. Пирогенные реакции;7. Аллергические реакции.
3.Гнилостная инфекция— тяжелое инфекционное осложнение ран, характеризующееся распространяющимся некрозом тканей и последующим их гнилостным распадом. Чаще всего гнилостной инфекцией осложняются травматические раны с большим количеством размозженных, нежизнеспособных тканей, мочевые флегмоны при переломах костей таза, диабетические гангрены, флегмоны передней брюшной стенки после повреждения толстой кишки (каловые флегмоны), укушенные и огнестрельные раны. Обычно гнилостная флегмона сочетается с аэробной и неспорообразующейся анаэробной инфекцией. Если отсутствует обильное загрязнение раны, то гнилостная флегмона протекает без выраженных токсических проявлений. Именно этим обстоятельством можно объяснить отсутствие точных данных о частоте развития явлений гнилостного распадаТрудность диагностики гнилостной инфекции обусловлена также изменяющимся видом и характером микрофлоры в различные периоды раневого процесса и характером самой раны. Так, в огнестрельной ране с момента ее возникновения среди прочих микроорганизмов присутствуют гнилостные микробы, как анаэробные, так и аэробные, как споровые, так и неспоровые. В «свежих» и травматических ранах с обширным некрозом тканей в первые часы таких микробов мало, но в последующие дни количество их столь же обильно, как и патогенных анаэробов, в частности С1. Регfringens
Этиология. Возбудителями Чаще всего Рг. vulgaris, В. coli, Str. putrificus.
Клиническая картина. При гнилостной инфекции некроз тканей распространяется медленно и упорно, без наклонности к отграничению, захватывает мягкие ткани и кости, вызывает тяжелую интоксикацию. Процесс распада тканей сопровождается выделением обильного геморрагического экссудата и большого количества зловонного газа. Усиливаются процессы брожения, распад белков. Выделение токсинов приводит к нарушению функции нервной системы, вызывает значительные изменения периферической крови, нарастание гипопротеинемии, нарушения водно-солевого обмена. Наблюдаются озноб, высокая температура тела, менингеальные симптомы, нарушаются функции органов пищеварения и выделения. Все это указывает на крайне неблагоприятное течение раневого процесса, осложненного гнилостной инфекцией.
Местные изменения в ране в этот период характеризуются тем, что некротизированные ткани, распадаясь, превращаются в зловонную массу темно-бурого цвета с небольшим количеством отделяемого. Репаративные процессы прекращаются, появляется опасность возникновения вторичных кровотечений при расположении раны вблизи магистральных сосудов. От анаэробной неклостридиальнои инфекции гнилостная инфекция отличается клинически более медленным распространением и отсутствием выраженного газообразования. Явное присутствие газа в тканях обычно указывают на смешанную инфекцию — гнилостную и анаэробную.
Лечение. Следует незамедлительно начать лечение и в первую очередь произвести радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, устранение карманов и затеков, адекватное дренирование и длительное промывание ран
Принципы антибактериальной и интенсивной терапии практически не отличаются от таковых при тяжелой гнойной инфекции
Прогноз. Благоприятный исход заболевания возможен только при своевременно начатом лечении. При прогрессировании гнилостного распада и распространении процесса за пределы первичной раны нередко показана ампутация. Но и она не всегда позволяет остановить развитие этих осложнений.
Билет№8
1.Трансплантация органов и тканей-— замещение отсутствующих или необратимо поврежденных патологическим процессом тканей или органов собственными тканями либо органами (тканями), взятыми от другого организма.
Различают аутотрансплантацию — пересадку органов и тканей в пределах одного организма; изотрансплантацию — пересадку органов и тканей, взятых от организмов генетически идентичных (например, однояйцовых близнецов); аллотрансплантацию (устаревшее гомотрансплантация) — пересадку органов и тканей между двумя организмами одного и того же вида; ксенотрансплантацию (устаревшее гетеро-трансплантация) — пересадку органов и тканей между двумя организмами разных видов. Т. может быть ортотопической и гетеротопической. Ортотопическая трансплантация (греч. orthos прямой, правильный + topos место) — пересадка, при которой орган или ткань помещают на место такого же отсутствующего или удаленного органа или ткани. Гетеротопическая трансплантация (греч. heteros другой, иной, необычный + topos место) — пересадка, при которой орган или ткань помещают на несвойственное им место. Гетеротопическая Т. в некоторых случаях может иметь вспомогательный характер, например, когда трансплантат (сердце, печень, поджелудочная железа) выполняет вспомогательную роль в отношении пораженного, но еще в какой-то степени функционирующего органа.
Трансплантат — участок ткани, органа или целый орган, которые используют для трансплантации. Организм, от которого берут органы или ткани для пересадки, называют донором, а организм, которому пересаживают ткани или органы, — реципиентом. Для обозначения повторной пересадки того или иного трансплантата служит термин «ретрансплантация».
Различают экспериментальную и клиническую Т. Экспериментальная Т. необходима как предклинический этап разработки всех биологических, хирургических и организационных проблем пересадки тех или иных органов или тканей. В клинической трансплантологии наибольшее распространение получила аутотрансплантация органов и тканей, т.к. при этом виде пересадок отсутствует тканевая несовместимость. Более часто проводят трансплантации кожи, жировой ткани, фасций, хряща, перикарда, костных фрагментов, нервов
са2.Принципы коррекции органов и тканей после операции = В раннем послеоперационном периоде (особенно в первые сутки) больные нуждаются в постоянном динамическом наблюдении с целью своевременного распознавания и лечения возможных осложнений, которые могут быть при любом виде оперативного вмешательства. Естественно, после экстренных вмешательств осложнения развиваются чаще, поскольку операция проводится у до конца не обследованного больного (часто в стадии декомпенсации жизненно важных функций). Из осложнений следует отметить:
1) кровотечение (гораздо чаще подобное осложнение возникает в раннем послеоперационном периоде, но может наблюдаться и позднем периоде). Это обусловлено либо недостаточным гемостазом, либо тем, что с сосудов слетают лигатуры. Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда;
2) осложнения со стороны дыхательной системы (нарушения дыхания в посленаркозном периоде, ателектазы, пневмонии). Проявляются появлением одышки, цианоза, тахикардии;
3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикардией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения;
4) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. Для профилактики этого осложнения при показаниях интраоперационно выполняют инфильтрацию брыжейки слабым раствором новокаина, рано активизируют больного после операции. В лечении применяются такие мероприятия, как перидуральный блок, паранефральные блокады, из фармакологических методов – введение прозерина;
5) развитие печеночно-почечной недостаточности. Проявляется развитием и прогрессированием желтухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заторможенностью, снижением диуреза, появлением жалоб на тошноту и рвоту;
6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваются у больных, имеющих предрасположенность к формированию тромбов в венах нижних конечностей (онкологических больных, больных с ожирением, варикозным расширением вен, сердечной недостаточностью), с мерцательной аритмией после операций на сосудах и сердце (в сердце и других сосудах). Для профилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги.
Для профилактики осложнений большое значение имеют следующие общие мероприятия:
1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли – это мощный стрессовый фактор. Они могут привести к удлинению первой фазы послеоперационного периода;
2) улучшение функции внешнего дыхания (дыхательные упражнения);
3) борьба с гипоксией и гиповолемией (коррекция водно-электролитных нарушений с помощью адекватной инфузионной терапии);
4) ранняя активация больного.
В позднем послеоперационном периоде крайне важно постоянное диспансерное наблюдение за больным, поскольку могут возникать осложнения, связанные с недостаточной адаптацией организма к новым анатомо-физиологическим отношениям или неадекватной реакцией организма на операционную травму.
3.Методы лечения инфицированных ран- При лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобы заживление раны происходило первичным натяжением. Это предусматривается проведением первичной хирургической обработки раны.
На этапе первой помощи необходимо добиться остановки кровотечения, рану закрывают асептической повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производят шинирование. На этапе квалифицированной врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения и выполняют хирургическую обработку раны. Хирургическая обработка раны включает в себя:
1) остановку кровотечения;
2) ревизию полости раны, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей;
3) иссечение краев раны, обработку антисептиками;
4) сопоставление краев раны (наложение швов).
В зависимости от времени проведения хирургической обработки выделяют:
1) первичную хирургическую обработку (до 6 ч с момента ранения);
2) отсроченную хирургическую обработку (6—24 ч с момента ранения);
3) позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 ч после ранения).
При первичной хирургической обработке добиваются выполнения условий, при которых рана заживет первичным натяжением. Но не всегда это выполнимо и необходимо. В некоторых случаях более целесообразно оставить рану заживать первичным натяжением. Иссекая края раны, не следует стремиться удалить как можно больше тканей. Необходимо удалить только нежизнеспособные, с тем чтобы провести затем адекватное сопоставление краев раны без сильного натяжения (поскольку при сильном натяжении происходит ишемизация краев раны, что затрудняет заживление).
Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы:
1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч;
2) первично-отсроченные швы. После первичной хирургической обработки раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы;
3) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление;
4) вторичные поздние швы. Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют.
3.Лечение гнойной раны отличается от лечения раны без признаков воспаления.
Принципы активного хирургического лечения гнойных ран и острых гнойных хирургических заболеваний.
1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.
2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренажем и длительное промывание ее растворами антисептиков.
3. Раннее закрытие раны с помощью первично-отсроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики.
4. Общая и местная антибактериальная терапия.
5. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.
Гнойная рана. Лечение проводится соответственно фазам раневого процесса.
1. В фазу воспаления проводят местное лечение: ежедневно делают перевязки с применением всего спектра механических, физических, химических методов антисептики. При показаниях (обильной экссудации) проводят более частые перевязки. Поврежденный участок иммобилизуют, проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, длительность курса – до 3 суток нормальной температуры.
2. В фазу пролиферации, когда уже нет экссудата и рана заполнена грануляциями, местное лечение делают более щадящим. Перевязки урежают (чтобы не травмировать грануляционную ткань), рану не промывают. В рану вводят мази, способствующие регенерации тканей (метилурациловую, актовегиновую). Проводят активную физиотерапию (УВЧ, лазер– и магнитотерапию).
3. В фазу регенерации активное лечение не показано.
Билет №9.
1.М-ды контроля за стерильностью шовного мат-ла,рук хирурга-
Контроль за предстерилизационной обработкой
С целью контроля на наличие остатков моющего раствора проводят амидопириновую или фенолфталеиновую пробы, на наличие остатков крови – бензидиновую или орто-толуидиновую пробы. При наличии остатков моющего раствора или крови появляется изменение цвета контролирующих растворов.
Контроль за стерилизацией: основан на изменении цвета тест-индикаторов; на эффекте плавления некоторых химических соединений; путем прямой термометрии; путем бактериологического контроля.
При автоклавировании вместе со стерилизуемыми изделиями в биксы помещают запаянные стеклянные колбочки с химическими соединениями: порошки мочевины, бензойной кислоты с фуксином, которые плавятся при температуре выше 120 градусов.
При стерилизации в сухожаровых шкафах используют термоиндикаторы, меняющие цвет при достижении температуры 180 градусов, или прямую термометрию с помощью термометров, встроенных в стерилизаторы.
Контроль за стерильностью шовного материала, перевязочного материала, белья, рук хирурга и операционного поля проводят путем периодических посевов смывов или образцов шовного материала – бактериологический контроль.
2.Осложнения после операции со стороны кровообращения- Острая недостаточность кровообращения — одно из ведущих и наиболее серьезных осложнений раннего послеоперационного периода. Она может быть проявлением недостаточности венозного притока, сердечной недостаточности, сочетания этих состояний. Реже возникает внезапное прекращение кровообращения. Гиповолемия в первые чаем и сутки после операции в связи с недовыполненной кровопотерей. кровотечением, депонированием крови занимает первое место по частоте среди других видов недостаточности кровообращения.Сердечная недостаточность имеет место главным образом после хирургических вмешательств на сердце. Нарушение периферического кровообращения в виле синдрома вазоконстрнкии или вазодилатации, как правило, сопутствует указанным выше состояниям и значительно реже является самостоятельным в клиническом симптомокомплсксе острой недостаточности кровообращения. В последующие дни послеоперационного периода гиповолемия встречается редко н обычно обусловлена либо продолжающейся, либо невосполненной кровопотерей.Сердечная недостаточность может сохраняться, усиливаться и в последующие дни послеоперационного периода у больных с выраженными дооперационными изменениями миокарда, неадекватной коррекцией порока сердца, после перенесенной продолжительной и выраженной циркуляторной гипоксии. После «внесерлечпых» хирургических вмешательств она обычно возникает вторично на фоне других серьезных осложнений (воспалительные, гнойно-септические осложнения, нарушения ритма сердца и др.). Эти же осложнения могут способствовать развитию сердечной недостаточности после хирургических вмешательств на сердце.Сосудистая недостаточность чаше всего возникает в более поздние сроки после операций, на фоне гнойных, септических осложнений (перитонит, сепсис, пневмония, медиастинит и др.). Легочно-ссрдечная недостаточность развивается обычно на фоне выраженных еще до операции изменений в легких, особенно после больших но объему резекций легкого при наличии изменений в оставшемся легком и в случае возникновения различных послеоперационных осложнений со стороны легких (ателектаз, коллапс легкого, пневмония).Клинические признаки недостаточности кровообращения в связи с гиповолемней, как правило, возникают при дефиците более 20—30% дооперационного ОЦК. Дефицит в объеме крови в пределах 10—12%, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. Артериальное давление снижается не всегда..Клинические проявления острой сердечной недостаточности после хирургических вмешательств не всегда носят ярко выраженный характер.
3.Первичная хирургическая обработка ран- Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения..Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее пдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз /-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц нследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах.После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей.Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотраги-иании пинцетом.Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением..Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Он накладывается на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва-—от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран.
Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят.Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи.Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны—исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.
Билет№10.
1Общее обезболивание. Виды наркоза. Показания и противопоказания.
Наркоз – искусственно вызванное обратимое состояние, при котором временно выключены или уменьшены реакции организма на операционную травму и другие раздражители. При наркозе отключается сознание, подавляются болевые ощущения, мышцы расслабляются, исчезают или снижаются рефлексы. Сохраняются функции продолговатого мозга, поэтому сохраняются самостоятельное дыхание и работа сердца. Все препараты, используемые для наркоза, обладают терапевтическим и токсическим действиями. Токсическое действие – при передозировке анестетика. Терапевтическое действие – дозировка анестетика, при котором достигается обезболивание. Диапазоном терапевтического действия называют разность между дозами, обуславливающими терапевтический и токсический эффекты анестетиков. Чем шире диапазон терапевтического действия анестетика, тем безопасно и удобно его использование.По способу введения анестетиков различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Ингаляционный – наркоз путем введения анестетика через дыхательные пути:
а) масочный;б) интубационный.
Неингаляционный – наркоз путем введения анестетиков, минуя дыхательные пути: а) внутривенный; б) ректальный; в) внутримышечный; г) нейролептанальгезия; д) атаралгезия.
Неингаляционный наркоз.
Различают внутривенный, внутримышечный, ректальный наркоз, нейролептанальгезию, атаралгезию.
Внутривенный наркоз – осуществляется введением анестетиков в венозное русло. Используют препараты:
Производные барбитуровой кислоты: тиопентал-натрия, гексенал. Выпускаются в виде порошка по 1 г, перед применением их растворяют в физрастворе, готовят 2 – 5% растворы. Вводятся медленно, в дозе 3 – 10 мг/кг веса больного. Барбитураты, особенно тиопентал-натрия, могут вызывать бронхоспазм, угнетение дыхательного центра. Поэтому при внутривенном наркозе обязательно иметь под рукой аппарат для ИВЛ. Используют при небольших операциях, а чаще всего как вводный наркоз перед интубационным наркозом. Длительность внутривенного наркоза 10 – 15 минут.
Пропанидид (сомбревин) – вводят медленно внутривенно в дозе 5 — 10 мг/кг массы тела. Длительность 4 – 6 минут. Используют для непродолжительных вмешательств. В последнее время используется редко из-за большой частоты аллергических реакций и анафилактического шока.
Внутримышечный наркоз – путем введения анестетика (чаще всего калипсол) внутримышечно, при выполнении небольших операций, особенно в детской практике. Доза калипсола для внутримышечного введения – 6-8 мг/кг массы тела.
Ректальный наркоз – путем введения анестетика (в виде свечи) ректально. Применяют при обследовании живота у детей с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
Нейролептанальгезия – сочетанное введение нейролептиков и анальгетиков. Нейролептик – дроперидол, используют 5 – 10 мл 0,25% раствора. Анальгетик – фентанил, это наркотический анальгетик, превышает действие морфина в 100 раз, поэтому используют его слабую концентрацию – 0,005% раствор, вводят 1 – 2 мл. Продолжительность действия – 15 – 30 минут.
Атаралгезия – это анестезия, в основе которой лежит достижение с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии («обездушивание») и выраженной анестезии. Используют атарактик – сибазон (диазепам, седуксен, реланиум) в дозе 10 – 20 мг внутривенно, и анальгетик – дипидолор, в 2 раза сильнее морфина, действует в течение 4 – 6 часов.
Ингаляционный наркоз
Масочный наркоз – используется редко, чаще как этап перед интубационным наркозом, или при невозможности интубации трахеи.
Интубационный наркоз – основан на введении паров или газообразного анестетика в дыхательные пути, непосредственно в трахею (эндотрахеальный наркоз) или в один из главных бронхов (эндобронхиальный наркоз).
Этапы интубационного наркоза: 1 – премедикация; 2 – вводный наркоз; 3 – миорелаксация; 4 – интубация трахеи; 5 – базисный наркоз; 6 – экстубация.
Премедикация: начинается накануне операции с назначения седативных препаратов, в основном это барбитураты. За 30 минут до операции назначают: атропин 1 мл – с целью снижения секреции и саливации и для профилактики рефлекторной остановки сердца; наркотические анальгетики: промедол, омнопон, морфин и другие – для уменьшения болевого порога и снижения количества анестетиков; антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, дипразин и другие – с целью предупреждения бронхоспазма, падения АД, снижения аллергических реакций. В экстренных случаях премедикация выполняется непосредственно на операционном столе путем внутривенного введения указанных препаратов.
Вводный наркоз: путем введения анестетиков (гексенал, тиопентал натрия) внутривенно (внутривенный наркоз).
Миорелаксация: расслабление мышц, достигается применением мышечных релаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия – дитилин (листенон, миорелаксин) 1 – 2% раствор в дозе 1,5 мг/кг веса больного, длительность 4 – 5 минут; миорелаксанты длительного действия: тубокурарин, диплацин, навулон, ардуан – действие их начинается через 3 – 5 минут и длится 30 – 45 минут.
Интубация трахеи: выполняется после полного расслабления мышц и прекращения самостоятельного дыхания. Для интубации трахеи необходим ларингоскоп, которым отодвигают надгортанник, после чего показывается голосовая щель. Интубационную трубку вводят через голосовую щель в трахею, раздувают манжету, которая предупреждает попадание в дыхательные пути содержимого желудка.
Базисный наркоз: наркоз может быть поддержан внутривенными анестетиками (тогда через интубационную трубку осуществляется только ИВЛ), либо может быть осуществлен путем вдыхания анестетика через интубационную трубку.
Экстубация: интубационная трубка удаляется после восстановления самостоятельного дыхания.
Препараты для наркоза.
Жидкие ингаляционные препараты:
Эфир для наркоза – обладает широким диапазоном терапевтического действия, малотоксичен.
Фторотан – в 4 – 5 раз превосходит действие эфира, однако настолько же и токсичен.
Газообразные ингаляционные препараты:
Закись азота («веселящий газ») – применяют в смеси с кислородом в соотношении 4 : 1, малотоксичен.
Циклопропан – используется в смеси с кислородом. В смеси с закисью азота и кислородом взрывоопасен, поэтому применение электрокоагулятора или лазера невозможно.
Стадии ингаляционного наркоза
1 стадия – стадия анальгезии: наступает через 3 – 5 минут от начала анестезии. Характеризуется снижением уровня болевых реакций и потерей сознания (так называемый «рауш-наркоз»). Дыхание спокойное, глазные и корнеальные рефлексы сохранены. В этой стадии возможно выполнение небольших операций.
2 стадия – стадия возбуждения: наступает через 6 – 8 минут, длительность 2 – 3 минуты. Характеризуется полной потерей сознания, учащением дыхания, тахикардией, повышением двигательной активности, тонус мышц повышен, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. В этой стадии выполнение операций невозможно.
3 стадия – хирургическая: подразделяется на уровни.
Первый уровень (3/1) – возбуждение проходит, дыхание спокойное, расслабляются мышцы, зрачки сужены, пульс нормализуется.
Второй уровень (3/2) – характеризуется поверхностным дыханием, зрачки узкие, реакция на свет слабая или отсутствует, давление и пульс стабильные, мышцы расслаблены.
Третий уровень (3/3) – характеризуется учащенным дыханием, тахикардией снижением АД, отсутствием рефлексов, зрачки расширены. Дальнейшее углубление наркоза угрожает летальным исходом. Поэтому оптимальная глубина наркоза – уровни 3/1 и 3/2.
4 стадия – стадия пробуждения: характеризуется прекращением процессов торможения в коре головного мозга. Выход из наркоза напоминает процесс ввода в наркоз, но в обратном направлении.
Специальные методы анестезии
1. Искусственная гипотермия – позволяет выполнять операции на «открытом сердце».
2. Электроанальгезия – воздействие на головной мозг электрическим током определенных параметров.
2.Раневой процесс. Фазы течения, их характеристика, чистые и гнойные раны.
Раневой процесс - процесс заживления раны, который начинается сразу же после повреждения тканей и включает три основные фазы: воспалительную, фазу образования грануляционной ткани, фазу эпителизации и организации рубца.
Воспалительная фаза.
При изучении динамики воспалительного процесса в настоящее время пользую¬тся классификацией A . M . Чернуха (1979), предложившего выделять пять стадий:
первая стадия - двухфазная сосудистая реакция, приводящая к активной гиперемиии и начинающемуся повышению локальной проницаемости со¬судов;
вторая стадия - замедление кровотока, значительное повышение проницае¬мости посткапиллярных венул, адгезия лейкоцитов к эндотелию сосудов;
третья стадия - полная остановка кровотока, экссудация жидкости через стенки капилляров и венул, миграция лейкоцитов из сосудистого русла;
четвертая стадия - развертывание внесосудистых процессов - хемотаксиса, фагоцитоза продуктов распада тканей и возбудителей воспаления;
пятая стадия - репаративные процессы.
Фаза образования грануляционной ткани.В случаях благоприятного течения раневого процесса через 3-5 дней от момента травмы происходит воспалительная демаркация нежизнеспособных тканей, кото¬ рые затем отторгаются и лизируются в ране. Одновременно происходит очищение ра¬ны от микроорганизмов, особую роль в этих процессах играют реакции фагоцитоза. Воспалительная реакция постепенно стихает и раневой процесс переходит в период репарации, клиническим признаком которого служит появление в ране грануляцион¬ ной ткани, в построении которой решающую роль играют фибробласты
Фаза эпителизации и организации рубца.Переход второй фазы заживления в третью - фазу эпителизации характеризуется началом краевой эпителизации. Эпителий нарастает с краев на поверхность грану¬ляционной ткани в виде белесоватой каймы. Нормальная человеческая кожа содержит волокна коллагена, которые делают ее упругой и эластичной. Шрам состоит из частично разрушенных и беспорядочно ориентированных коллагеновых волокон.
1. Первичное повреждение кожи и воспалительный процесс.В начальной стадии, сразу же при повреждениях кожи (ранах, любых других деструктивных изменениях кожи) и первичной обработка дезинфицирующими вещест¬ вами (напр, обработка перекисью), применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно ( при крупном раневом повреждении, когда есть опасность попадания инфекции внутрь и распространение ее по кровеносной и лимфосистеме), применение бальзама обеспечит защитный покров поврежденному участку кожи..
Однако в воспалительный процесс вовлекается не только сам поврежденный участок, а и рядом находящаяся поверхность кожи; гиперемия, повышенная проница¬емость покровов распространяется и на нее. Вторичная инфекция может проникнуть через эти «полуоткрытые двери» в ослабленные слои кожи.
2. Фаза образования грануляционной ткани.Это фаза восстановительного процесса. При затихании воспаления и развитии регенерации все действия должны быть направлены на усиление регенеративных про¬ цессов. В этой фазе рана заполняется грануляциями, требуется защита их от травмы и вторичного инфицирования. В это время нельзя применять повязки с гипертонически¬ ми, антисептическими растворами, так как они повреждают грануляции, вследствие чего задерживается заживление раны..
3. Фаза эпителизации.Регенерация эпителия осуществляется, как правило, полно, поскольку он обла¬дает высокой регенераторной способностью. Образующиеся эпителиальные клетки сначала покрывают дефект одним слоем. В дальнейшем пласт эпителия становится многослойным, клетки его дифференцируются и он приобретает все признаки эпиде¬ рмиса. В период формирования эпителия, проницаемость кожи в этих местах повы¬ шена для неблагоприятного воздействия внешних факторов. Не сформированный ли- пидный барьер, слабая кератинизация поверхностного слоя делают кожу проницае¬ мой для инфекций и чувствительной к аллергенам. В этих условиях защита вновь об¬ разующегося эпителиального слоя необходимое условие процесса заживления повре¬жденного участка кожи.
3.Пластика кожи. Виды, показания.
Ко́жная пла́стика — хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова — ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.
Классификация по ВОЗ
Пересадка органов и тканей (трансплантация) по предложению ВОЗ классифицируется следующим образом:
аутотрансплантация (пересадка собственных тканей и органов)
аллотрансплантация (пересадка органов и тканей другого объекта того же вида)
ксенотрансплантация (пересадка органов и тканей другого вида)
эксплантация (вживление искусственных материалов)
Хирургическая классификация способов кожной пластики
Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке)
Местными тканями
Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута
Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)
С перемещением кожных лоскутов
По Ю. К. Шимановскому (встречные прямоугольники)
По А. А. Лимбергу (встречными треугольниками)
Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута — пластика носа при помощи кожи лба)
Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).
Отдаленная — с перемещением лоскута
Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика — К. Тальякоцци — взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут.
Мигрирующий кожный лоскут
Плоский
стебельчатый по В. П. Филатову
Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах
Сочетание различных способов Позволяет более эффективно проводить пластику дефекта в сложных случаях.
Свободная кожная пластика
Полнослойным лоскутом.
Плохая приживаемость, лучший косметический эффект, проблемы с донорским участком. Применяются для косметически важных участков тела, в области крупных суставов, в местах большой нагрузки.
По В. К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.
Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей
Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б. В. Парину — А. К. Тычинкиной
Способ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю. Ю. Джанелидзе.
Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)0,4-0,6 мм. Лоскут является расщепленным по толще, так что в донорской поверхности остаются кератинобласты и возможно её самостоятельное закрытие. Берутся бритвой, ножом Гамби или дерматомом (клеевым дерматомом Педжета, круговым М. В. Колокольцева). Донорскую поверхность дубят раствором перманганата калия или покрывают коллагеновым покрытием.
Цельным лоскутом
Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой
Марочным способом по Ж. Ревердену — С. М. Янович-Чайнскому (подцепляют кожу прямой иглой, после чего срезают бритвой натягивающиеся круглые кусочки кожи 5-8 мм толщиной около 1 мм)
Билет №11
1.Антибиотики в хирургии. Основы рациональной антибиотикотерапии.
Арсенал средств антимикробной терапии и профилактики инфекций чрезвычайно велик и включает большое число препаратов различных групп, охватывающих большинство возбудителей инфекций человека. Многие из них близки по спектру действия, отличаясь по степени антибактериальной активности; скорости формирования устойчивости, переносимости и др.К антибиотикам, применяемым в профилактике послеоперационных осложнений, предъявляется ряд требований,к основным из которых относятся: спектр действия, включающий большинство предполагаемых возбудителей раневой инфекции, сравнительная степень активности, скорость наступления бактерицидного эффекта, эффективность и переносимость.Цефалоспорины являются в настоящее время основной и наиболее эффективной группой антибиотиков, применяемых для профилактики гнойной инфекции в хирургии. Эти препараты характеризуются широким спектром действия, активностью в отношении чувствительных и устойчивых к бензилпенициллину штаммов S.aureus, S.epidermidis, большинства энтеробактерий (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), клостридиальных и неклостридиальных анаэробов. Цефалоспорины бактерицидны, малотоксичны и хорошо переносятся больными, особенно при коротких курсах антибиотикопрофилактики. Частота возникновения аллергических реакций на цефалоспорины ниже, чем при назначении пенициллинов. Среди цефалоспоринов I- III поколений, применяемых с профилактической целью, предпочтение следует отдавать препаратам I-II поколений, которые характеризуются высокой антистафилококковой активностью, за исключением метициллинорезистентных S.aureus икоагулазонегативных стафилококков, и действием на многие виды энтеробактерий, за исключением неферментирующих бактерий, меньшей стоимостью по сравнению с цефалоспоринами III поколения.
Для профилактики раневой инфекции при операциях в области головы и шеи и в оперативной гинекологии, целесообразно применять цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефокситин), а также комбинированные препараты ингибиторов бета-лактамаз и полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавулановая кислота). Эти препараты высокоактивны против пенициллиназообразующих стафилококков, энтеробактерий, и при этом обладают выраженным антианаэробным действием.
Дозы и интервалы дозирования при профилактическом применении антибиотиковПервоначальная доза антибиотика (или комбинаций препаратов) должна быть оптимальной (средней) из рекомендуемых инструкцией по применению или максимальной (при тяжелых процессах), обеспечивать эффективный уровень препарата в крови и тканях, перекрывающий значение его МПК в отношении предполагаемых возбудителей. Введение антибиотиков осуществляется за 30-60 мин до разреза тканей и к моменту начала операции в крови и тканях создается и поддерживается в течение 3-4 часов после разреза кожи эффективная концентрация препарата (период защитного действия антибиотика). По истечении этого времени защитное действие антибиотика снижается (для препаратов с непролонгированной фармакокинетикой).
Выбор интервалов дозирования при введении повторных доз антибиотиков определяется значением их периода полувыведения (Т1/2). При коротком периоде полувыведения, например у цефуроксима, цефокситина, антибиотики вводят внутриоперационно однократно, при продолжительности операции 2-4 часа вводят дополнительные дозы каждые 2-3 часа. Препараты со среднепролонгированной фармакокинетикой (цефотетан, цефазолин с Т1/2 - 2-3 часа) повторно вводят с интервалом 4-6 часов; препараты пролонгированного действия (цефтриаксон, доксициклин, метронидазол) назначают через 12 часов после введения первой дозы.Продолжительность интервалов между введениями антибиотика во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде определяется временем, необходимым для поддержания эффективных концентраций в крови и тканях с целью предупреждения интенсивного размножения возбудителя (фаза логарифмического роста - 4-6 часов для большинства микробных видов). Для закрепления эффекта в послеоперационном периоде (особенно при большом объеме операций и травматизации тканей) необходимо 2-3 дополнительных введения антибиотика с обычным для данного препарата интервалом дозирования.
Способы введения препаратов при антибиотикопрофилактике
Предпочтительным способом профилактического введения антибиотиков в предоперационном периоде является быстрая внутривенная инфузия, обеспечивающая создание необходимых концентраций препарата в крови и тканях в короткие сроки.
Внутримышечно для профилактического введения обычно используют препараты, растворяющиеся в малых объемах растворителя (2-3 мл), не вызывающие местно резких болевых ощущений (например, аминогликозиды). Перорально антибиотики для профилактики инфекционных осложнений в хирургии назначают редко. Это обусловлено медленным и неполным всасыванием многих оральных лекарственных форм антибиотиков, а также может быть обусловлено влиянием на их биодоступность патологических (нарушение всасывания в кишечнике) или физиологических факторов (беременность, пожилой возраст, взаимодействие с другими лекарствами и др.).
Типы операций, при которых применяется антибиотикопрофилактика.Антибиотикопрофилактика является обязательной вследствие высокого риска контаминации и развития инфекции в колоректальной хирургии, оперативной гинекологии; сердечно-сосудистой хирургии, при артропластике и др. Во всех этих случаях опасность развития тяжелых послеоперационных инфекций обусловливает необходимость проведения повторной операции.
2.Транспортная иммобилизация.
Транспортная иммобилизация представляет соо
бой комплекс мероприятий, направленных на создаа
ние неподвижности органа во время транспортировки
в стационар.
Стандартные шины представлены лестничной шии
ной Крамера, каркас которой эффективно моделии
руется для иммобилизации верхних или нижних конечч
ностей.
Шина Дитерихса применяется для иммобилизации
нижних конечностей. Она представляет собой дерее
вянные пластины, перемещающиеся друг относительь
но друга, фанерную подошву, фиксирующуюся с поо
мощью специальных креплений.
Для иммобилизации при повреждении шейного отт
дела позвоночника применяют воротник Шанца, котоо
рый своими концами должен упираться в костные обб
разования — грудную клетку и сосцевидные отростки
височной кости.
Очень удобны в применении пневматические шины,
принцип действия которых основан на создании имм
мобилизации за счет нагнетаемого воздуха.
Среди подручных средств используют доски, палки,
ровные ветки от деревьев, обломки лыж. Фиксация
осуществляется с помощью косынок, платков, кусков
прочной материи.
При осуществлении транспортной иммобилизации
должны быть соблюдены некоторые правила. Обязаа
тельно должны быть фиксированы два смежных
сустава. Поскольку фиксация производится к твердой
основе, необходимо защитить мягкие ткани от поо
вреждения
3.Опухоли. Классификация. Общие вопросы клиники и диагностики.
Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто
большое количество теорий (химического и вирусного
канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным
представлениям злокачественное новообразование
возникает в результате действия многочисленных
факторов как внешней, так и внутренней среды оргаа
низма. Наибольшее значение из факторов внешней
среды имеют химические вещества — канцерогены,
которые поступают в организм человека с пищей, возз
духом и водой. В любом случае канцероген вызывает
повреждение генетического аппарата клетки и ее
мутирование. Клетка становится потенциально бесс
смертной. При несостоятельности иммунной защиты
организма происходят дальнейшие размножение повв
режденной клетки и изменение ее свойств (с каждой
новой генерацией клетки приобретают все большую
злокачественность и автономность). Очень большую
роль в развитии опухолевого заболевания играет наа
рушение цитотоксических иммунных реакций.
Примерно через 800 делений первоначальной клетт
ки опухоль приобретает клинически выявляемый разз
мер. Весь период доклинического течения опухолевоо
го заболевания занимает 10—15 лет. С момента, когда
возможно выявление опухоли, до летального исхода
(без лечения) остаются 1,5—2 года.
Атипичные клетки характеризуются не только морр
фологической, но и метаболической атипией. В связи
с извращением процессов обмена опухолевая ткань
становится ловушкой для энергетических и пластичее
ских субстратов организма, выделяет большое колии
. Классификация опухолей
Классификация по ткани — источнику опухолее
вого роста.
1. Эпителиальные:
а)доброкачественные;
б)злокачественные (рак).
2. Соединительная ткань.
3. Мышечная ткань.
4. Сосудистые.
5. Нервная ткань.
6. Клетки крови.
7. Смешанные опухоли.
8. Опухоли из пигментных клеток.
Международная клиническая классификация
по TNM
Литера Т (tumor) обозначает в данной классификаа
ции размер и распространенность первичного очага.
Для каждой локализации опухоли разработаны свои
критерии, но в любом случае tis(от лат. Tumor in situ —
«рак на месте») — не прорастающий базальную мембб
рану, Т1 — наименьший размер опухоли, Т4 — опухоль
значительных размеров с прорастанием окружающих
тканей и распадом.
Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатии
ческого аппарата. Nx — состояние регионарных лимм
фатических узлов неизвестно, в отдаленные метастаа
зов нет. N0 — верифицировано отсутствие метастазов
в лимфоузлы. N1 — единичные метастазы в регионарр
ные лимфоузлы. N2 — множественное поражение рее
гионарных лимфатических узлов. N3 — метастазы
в отдаленные лимфоузлы.
Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленн
ных метастазов. Индекс 0 — отдаленных метастазов
нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.
Билет 12
1. Наркоз – искусственно вызванное обратимое состояние, при котором временно выключены или уменьшены реакции организма на операционную травму и другие раздражители. При наркозе отключается сознание, подавляются болевые ощущения, мышцы расслабляются, исчезают или снижаются рефлексы. Сохраняются функции продолговатого мозга, поэтому сохраняются самостоятельное дыхание и работа сердца. Все препараты,обладают терапевтическим и токсическим действиями. Токсическое– при передозировке анестетика. Терапевтическое– дозировка, при котором достигается обезболивание. Диапазон терапевтического действия -разность между дозами, обуславливающими терапевтический и токсический эффекты. Чем шире диапазон терапевтического действия анестетика, тем безопасно и удобно его использование.
По способу введения анестетиков различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Неингаляционный – наркоз путем введения анестетиков, минуя дыхательные пути:
1)Внутривенный :Производные барбитуровой кислоты: тиопентал-натрия, гексенал. могут вызывать бронхоспазм, угнетение дыхательного центра. Используют при небольших операциях, а чаще всего как вводный наркоз перед интубационным наркозом. 10 – 15 минут.
Пропанидид (сомбревин) –4 – 6 минут. используется редко из-за большой частоты аллергических реакций и анафилактического шока.
Кетамин – может применяться как в/в, так и в/м. анестезия через 15 – 30 сек и в течение 30 – 40 минут. обладает галюциногенным действием..
2)в/м –чаще всего калипсол, при выполнении небольших операций, особенно в детской практике.
3)Ректальный наркоз –в виде свечи ректально. при обследовании живота у детей с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
4)Нейролептанальгезия – сочетанное введение нейролептиков (дроперидол) и анальгетиков(фентанил)15 – 30 минут.
5)Атаралгезия –с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств. сибазон (диазепам) и анальгетик – дипидолор 4 – 6 часов.
Ингаляционный наркоз 1)Масочный наркоз –редко, чаще как этап перед интубационным наркозом, или при невозможности интубации трахеи.
2)Интубационный наркоз –введение паров или газообразного анестетика в дыхательные пути.Препараты для наркоза.Жидкие ингаляционные препараты:Эфир для наркоза ,Фторотан – в 4 – 5 раз превосходит действие эфира,.Газообразные препараты:Закись азота – применяют в смеси с кислородом в соотношении 4 : 1, малотоксичен.
Стадии ингаляционного наркоза
1 стадия –анальгезии: через 3 – 5 минут от начала анестезии. снижением уровня болевых реакций и потерей сознания. Дыхание спокойное, глазные рефлексы сохранены.небольшие операции
2– возбуждения: через6 – 8 минут, длительность 2 – 3 минуты, полной потерей сознания, учащением дыхания, тахикардией, повышением двигательной активности, тонус мышц повышен, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. В этой стадии выполнение операций невозможно.
3 стадия – хирургическая:.Первый уровень (3/1) – возбуждение проходит, дыхание спокойное, расслабляются мышцы, зрачки сужены, пульс нормализуется.Второй уровень (3/2) –поверхностным дыханием, зрачки узкие, реакция на свет слабая или отсутствует, давление и пульс стабильные, мышцы расслаблены.Третий уровень (3/3) – учащенным дыханием, тахикардией снижением АД, отсутствием рефлексов, зрачки расширены. Дальнейшее углубление наркоза угрожает летальным исходом. Поэтому оптимальная глубина наркоза – уровни 3/1 и 3/2.
4 стадия –пробуждения: характеризуется прекращением процессов торможения в коре головного мозга. Выход из наркоза напоминает процесс ввода в наркоз, но в обратном направлении.
Осложнения наркоза
1. при вводе– повреждение надгортанника, голосовых связок, интубация пищевода.
2. Внезапная остановка сердца. Причинами являются нарушения ритма сердца, асистолия, фибрилляция желудочков. необходимо прекратить операцию, начать непрямой массаж сердца, внутрисердечно ввести 1 — 2 мл раствора адреналина, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, провести дефибрилляцию сердца. При неэффективности – прямой массаж сердца
3. Острый отек легких – за счет острой левожелудочковой недостаточности. Характеризуется учащением дыхания, цианозом кожи и слизистых оболочек, появлением из трахеи пенистой жидкости. необходимо отсасывание жидкости из трахеи, ингаляция кислорода через спирт, ИВЛ, гормонотерапия, мочегонные, наркотические анальгетики.
4. Механическая асфиксия с острой гипоксией – возможна за счет обструкции трахеи или бронхов рвотными массами, сломанным зубом, зубным протезом, коронкой и другими. Характеризуется цианозом кожных покровов, кровь из раны вытекает темная, падает АД.
Осложнения после наркоза
1. Острый инфаркт миокарда.
2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
3. Рекураризация – за счет выброса миорелаксантов из депо в кровяное русло, происходит повторное расслабление мышц диафрагмы и грудной клетки, возможна остановка дыхания.
4. Западение языка с асфиксией.
5. Синдром Мендельсона – в случае регургитации, то есть попадания кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево, развивается аспирационная пневмония, тяжело поддающаяся лечению.
6. Гипостатическая пневмония, ателектаз легкого.
7. Тромбозы, тромбофлебиты.
2. Раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. 3 фазы:1) фаза воспаления :Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией; Миграция лейкоцитов и других клеточных элементов из кровеносного русла;Набухание коллагена и синтез основного вещества; Ацидоз за счет кислородного голодания. идет и всасывание токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Процесс резорбции из раны продолжается до закрытия её грануляциями.
2) фаза регенерации – это формирование грануляций с новообразованными капиллярами.
3)фаза организации рубца и эпителизации,
Выделяют виды заживления ран:
1. Первичное заживление ран– при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6–8 суток
2. Вторичное заживление – при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом рана заполняется грануляциями, процесс длительный, в течение нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.
Лечение ран 1)ХОР:1. Первичная (ПХОР) –при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная–уже на фоне развившейся инфекции.
В зависимости от сроков выполнения ХОР выделяют:
1. раннюю ХОР –в течении первых 24 часов с целью предупреждения инфекции;
2. отсроченная ХОР – в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. поздняя ХОР –после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.
Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:
1. рассечение тканей: колотую рану необходимо перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную, брюшную).
ХОР завершается наложением швов.
Различают:
1. первичный шов – сразу после ХОР;
2. отсроченный шов – после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24–48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
3. вторичный шов – после очищения гранулирующей раны спустя 10–12 суток.
2) медикаментозное лечение
В первой фазе:Удаление гноя и некротических тканей;Уменьшение отека и экссудации; Борьба с микроорганизмами.
Методы лечения:
1. Дренирование ран: пассивное, активное.
2. Гипертонические растворы: 10% хлорида натрия
3. Мази: водорастворимых мазей – левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики
4. Энзимотерапия (применение протеологических ферментов)– трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. вызывают лизис некротизированных тканей, ускоряют очищение и заживление ран.
5. Использование растворов антисептиков.йодопирон ,диоксидин
6. Физические методы лечения.кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическую оксигенацию.
7. Применение лазера.
во второй фазе : Противовоспалительное лечение, Защита грануляций от повреждения, Стимуляция регенерации.
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая – для стимуляции регенерации; мази на жировой основе – для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази – оказывают противовоспалительное действие и защищают рану от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения – сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, коланхоэ.
в) применение лазера – в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
Лечение ран в 3-й фазе : облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин–желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.
При обширных дефектах можно проводить (пересадку кожи).
3. Анаэробная инфекция Большинство погибает в присутствии кислорода,чаще всего ассоциируют газовую гангрену и столбняк.
Классификация:По этиологии:1. Клостридиальные (образующие споры)2.Неклостридиальные:бактериоидные,пептострептококковые,фузобактериальные.
По характеру микрофлоры:1. Моноинфекция – вызванная одним видом анаэроба2. Полиинфекция – вызванная 2 или несколькими анаэробами3. Смешанная инфекция – вызванная ассоциацией анаэроба и аэроба.
По источнику инфекции:Экзогенная (стобняк, газовая гангрена )Эндогенная инфекция (послеоперационная ползучая флегмона, гангрена Фурнье ).
Клинические особенности анаэробных инфекций
1. Неприятный гнилостный запах экссудата.
2. Гнилостный характер поражения.
3. Грязный скудный экссудат.
4. Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса).
5. Близость развития анаэробного процесса к местам естественного обитания анаэробов.
Клостридиальная инфекция
Клостридиальная инфекция (или газовая гангрена) – это инфекция, вызываемая спорообразующими анаэробами (клостридиями): Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum.
По форме развития различают:
– Тканерасплавляющую форму;
– Отечную форму;
– Эмфизематозную форму;
– Некролитическую форму;
– Флегмонозную форму;
– Смешанную форму.
По характеру и локализации поражения различают:
1. Клостридиальный целлюлит – инфекция, развивающаяся в жировой клетчатке (подкожной, межмышечной, клетчаточных пространствах). Всегда сопровождается образованием газа в клетчатке, поражения мышц не наблюдается. Боль выражена незначительно, местно определяется грязная рана с неприятным запахом, серозно-гнойным экссудатом в клетчатке.
2. Клостридиальный мионекроз – более тяжелая инфекция, развивающаяся в мышцах. Характеризуется бурным развитием, интоксикация выраженная и опережает местные проявления заболевания. Клиника характеризуется нарастающими болями, отеком и напряжением тканей. Отмечается эйфория и возбуждение больных. Местно в ране определяется некроз мышц: мышцы в виде «вареного мяса», при иссечении практически не кровоточат и не сокращаются. Газообразование наблюдается в более поздние сроки. Отсрочка операции может быть смертельной для больных.
Неклостридиальная анаэробная инфекция
Неклостридиальная анаэробная инфекция вызывается анаэробами, не образующими спор, чаще всего анаэробными стрептококками. Процесс развивается в виде анаэробного стрептококкового миозита(массивного поражения мышц) или в виде анаэробного стрептококкового целлюлита (воспаления клетчатки). Начало невыраженное, затем появляются боль в ране, отек и гиперемия, выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат. Отсутствие гноя и четких местных признаков дает возможность заболеванию перейти в необратимую стадию. Даже при расскрытии раны можно не увидеть некроза мышц, будет иметь место незначительное серозно-геморрагическое отделяемое, мышцы слегка тусклые, сокращаются, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Неклостридиальная инфекция сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.
Неклостридиальная анаэробная инфекция может быть вызвана бактериоидами: Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus, а также фузобактериями (Fusobacterium).
Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особые их формы:
эпифасциальная ползучая флегмона передней брюшной стенки, развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).
гангрена Фурнье – анаэробная инфекция мошонки, распространяющаяся на промежность, брюшную стенку, сопровождающаяся некрозом кожи.
анаэробные абсцессы внутренних органов (легких, печени, брюшной полости).
анаэробный перитонит.
анаэробная гангрена легких.
Диагностика анаэробных инфекций
1. Характерная клиническая картина: высокая гипертермия, тотальное нагноение раны с гнилостным запахом, газообразование, некроз тканей.
2. Микроскопия нативного материала: исследование под микроскопом мазков экссудата, при этом обнаруживаются анаэробы.
3. Газовая хроматография: исследование на хроматографе летучих веществ (летучие жирные кислоты), образующихся при анаэробной инфекции.
4. Бактериологический метод – выделение возбудителя инфекции. Необходимо отметить, что выделение возбудителя затруднено, так как при контакте с кислородом анаэробы погибают, и в обычных питательных средах они не растут, поэтому большое значение имеет правильность забора материала. Материал следует брать в герметично закрытые флаконы и быстро доставить в баклабораторию. Флаконы должны быть заполнены бескислородной газовой смесью (азот – 80%, водород – 10%, углекислый газ – 10%). В баклаборатории материал высевают на плотные питательные среды – кровяной агар, среды с тканью печени. Посевы помещают в анаэростаты, инкубируют в течение 48 часов. При получении роста проводят идентификацию возбудителя и определяют его чувствительность к антибиотикам.
Лечение анаэробной инфекции
1. Предотвращение размножения и распространения анаэробной инфекции, включающее:
– Полноценную хирургическую обработку ран без их ушивания;
– Широкое дренирование ран;
– Некрэктомию;
– Обработку ран кислородсодержащими антисептиками: перекисью водорода, перманганатом калия, гипохлоритом натрия.
– Антибактериальную терапию: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, метрагил, метронидазол, трихопол.
– Специфическую сыворотку (противогангренозная сыворотка 150000 МЕ).
– Энзимотерапию – обработку ран протеолитическими ферментами.
– Применение ГБО-терапии (гипербарическая оксигенация).
2. Стимуляция защитных сил организма:
– Гемотрансфузии, переливание плазмы.
– Применение иммуностимуляторов.
– Общеукрепляющее лечение.
3. Обезвреживание токсинов:
– Введение специфических анатоксинов.
– Инфузионная дезинтоксикационная терапия.
– Применение гепарина.
4. Методы гравитационной хирургии:
– УФО-крови.
– Лимфосорбция.
– Внутривенное лазерное облучение крови.
– Ксеноспленосорбция — подключение свиной селезенки.
5. Хирургические методы:
– Снятие швов и полное раскрытие ран.
– Широкие разгрузочные «лампасные» разрезы.
– Вскрытие флегмон с проточно-аспирационным дренированием.
– Полная некрэктомия до «чистой» раны.
– Высокая ампутация конечности без ушивания культи.
Билет№13
1.Профилактика контактной инфекции. Стерилизация хирургического инструментария, перевязочного материала и белья. Автоклав.
Профилактика контактной инфекцииК этому разделу относятся обработка рук хирурга и операционного поля, стерилизация хирургического инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.Обработка рук хирурга включает 2 этапа: механическую очистку и дезинфекцию. Механическая очистка заключается в мытье рук под проточной водой с мылом и щеткой в течение 2 – 5 минут. Дезинфекция рук может быть осуществлена несколькими способами:
1. До последнего времени наиболее широко была распространена обработка рук хирурга по Спасокукоцкому — Кочергину: после мытья руки обрабатывают в 2 тазах с 0,5% раствором нашатырного спирта, по 5 минут в каждом тазу. Затем руки вытирают насухо, и обрабатывают 96% спиртом в течение 5 минут. Из-за длительности обработки в настоящее время данный метод используется редко.
2. Обработка рук хирурга хлоргексидином-биглюконатом: после мытья руки высушивают, обрабатывают дважды по 3 минуты салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина-биглюконата.
3. Обработка рук хирурга раствором первомура (смесь муравьиной кислоты и перекиси водорода): после мытья руки обрабатывают в тазу с 2,4% раствором первомура в течение 1 минуты.
4. Обработка рук хирурга по методу Давлетова: после мытья руки обрабатывают раствором Давлетова (смесь 0,1 нормального раствора соляной кислоты и 33% спирта).
5. Ускоренные методы обработки рук хирурга: методы Бруна и Альфельда с использованием 96% и 70% спирта.
После обработки рук любым методом хирург одевает стерильные резиновые перчатки.
Обработка операционного поля заключается в гигиенической обработке и дезинфекции кожи в области операционного доступа. Гигиеническая обработка заключается в мытье больного, бритье волос в зоне предстоящего хирургического вмешательства.
Наиболее часто дезинфекция операционного поля проводится по Гроссиху-Филончикову: операционное поле широко обрабатывается дважды 5% настойкой йода, затем дважды 70% раствором спирта, после чего операционное поле обкладывается стерильными простынями.
Кроме того, операционное поле может быть обработано йодонатом, йодопироном, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина-биглюконата.
Стерилизация хирургического инструментария состоит из предстерилизационной обработки и собственно стерилизации.
Предстерилизационная обработка: загрязненные кровью инструменты после операции замачивают в моющем растворе, затем моют под проточной водой щеткой, прополаскивают в дистиллированной воде, сушат при температуре 85 градусов.
Стерилизация:
Кипячением: производится в специальных стерилизаторах кипятильниках, с добавлением соды. В настоящее время используется редко, в основном для стерилизации резиновых, хлорвиниловых и силиконовых трубок, нережущих инструментов. Металлические инструменты и стеклянные изделия кипятят в течение 20 минут, резиновые изделия – 10 минут.
Стерилизация сухим паром: проводится в специальных сухожаровых шкафах при температуре 180 градусов в течение 60 минут.
Химический метод: мелкие инструменты (иглы, лезвия скальпелей) и изделия из пластмасс можно стерилизовать в 6% растворе перекиси водорода в течение 360 минут при температуре 18 градусов, или в течение 180 минут при температуре 50 градусов.
Обработку эндоскопов, катетеров проводят:
o в пароформалиновых камерах;
o окисью этилена (газовый метод);
o растворами типа «сайдекс»;
o тройным раствором.
Стерилизация операционного белья и перевязочного материала
Операционное белье и перевязочный материал стерилизуют автоклавированием – в специальных биксах, которые помещают в автоклавы. Белье и материал стерилизуют при температуре 120 градусов под давлением пара 1,1 атмосфер в течение 45 минут, или при температуре 132 градуса под давлением пара 2 атмосферы в течение 20 минут.
2.Кровозаменители. Классификация, показания к применению.
Кровозаменители (КЗ)
Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов. Различают 6 групп КЗ:
1. Гемодинамические (противошоковые) КЗ – предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения.
а) Полиглюкин – коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле;
б) Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;
в) Желатиноль – раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.
2. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза.
а) Гемодез – низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез;
б) Полидез;
в) Неокомпенсан.
3. КЗ парентерального питания.
а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид);
б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);
в) Углеводы: 5-10-20-40% растворы глюкозы;
г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия.
4. Электролитные (кристаллоидные) растворы.
Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови.
а) Физиологический раствор – изотонический 0,9% раствор хлорида натрия;
б) Раствор Рингера-Локка;
в) Комбинированные (многосолевые) растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь.
5. Полифункциональные КЗ – обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями.
6. КЗ гемокорректоры – это практически искусственная кровь (в настоящее время находятся на стадии разработки).
3.Функциональный метод лечения переломов костей.
Функциональное лечение применяется при всех видах перелома и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков при физиологически адекватном положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.
Билет 14
1. Асептика – мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика в переводе с греческого означает: А – без, septicos – гнойный. Отсюда основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, то есть должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях, это относится не только к собственно хирургии, но и травматологии, офтальмохирургии, урологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.
Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых оболочках. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы, очаги хронической инфекции во внутренних органах — холециститы, бронхиты, пиелонефриты и т.д.
Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Выделяют 3 пути передачи экзогенной инфекции:
1. Воздушно-капельный путь – инфекция попадает в рану из воздуха, с брызгами слюны, при кашле, чихании и т.д.
2. Контактный путь – инфекция попадает в рану с предметов, соприкасающихся с раной.
3. Имплантационный путь – инфекция попадает в рану с материалов, оставляемых в организме или ране при операции: дренажи, катетеры, шовный материал, сосудистые протезы, искусственные материалы и т.д.
Стерилизация шовного материала
o стерилизация шелка: метод Кохера – мотки шелка моют в теплой воде с мылом, сушат, обезжиривают в эфире в течение 12 – 24 часов, затем помещают в 70% спирт на 12 – 24 часа, после чего кипятят в течение 10 минут. Хранят в герметично закрытых банках в 96% спирте, который меняют через каждые 7 дней.
o стерилизация капрона и лавсана: проводится автоклавированием.
o стерилизация кетгута: метод Ситковского – в парах йода; лучевой метод – гамма-облучением.
o стерилизация атравматических лигатур: заводским способом путем гамма-облучения.
2. Кровозаменители (КЗ) препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов. Различают 6 групп КЗ:
1. Гемодинамические (противошоковые) КЗ – предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения.
а) Полиглюкин – коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле;
б) Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;
в) Желатиноль – раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.
2. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза.
а) Гемодез – низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез;
б) Полидез;
в) Неокомпенсан.
3. КЗ парентерального питания.
а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид);
б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);
в) Углеводы: 5-10-20-40% растворы глюкозы;
г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия.
4. Электролитные (кристаллоидные) растворы.
Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови.
а) Физиологический раствор – изотонический 0,9% раствор хлорида натрия;
б) Раствор Рингера-Локка;
в) Комбинированные (многосолевые) растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь.
5. Полифункциональные КЗ – обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями.
6. КЗ гемокорректоры – это практически искусственная кровь (в настоящее время находятся на стадии разработки).
Осложнения переливания крови (неспецифические):
1. Воздушная эмболия;
2. Тромбоэмболия;
3. Тромбофлебиты вен;
4. Сывороточный гепатит;
5. Инфицирование сифилисом, СПИДом;
6. Пирогенные реакции;
7. Аллергические реакции.
Гемотрансфузионные осложнения
1. Гемотрансфузионный шок – возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Причина в большинстве случаев – невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению микроциркуляции, шоку.
Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, острая почечная недостаточночть (ОПН), острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета «мясных помоев» (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря).
Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию: полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям – гемодиализ, при анемии – переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.
2. Резус-конфликт: возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях:
а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту;
б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.
При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке.
3. Негемолитические посттрансфузионные осложнения – за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Такие осложнения проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке.
Лечение – внутривенно вводят адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гармоны, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия.
4. Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) – развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущими проявлениями синдрома массивных трансфузий являются ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца.
Лечение: противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс. ЕД.
5. Гипокальциемия (цитратная интоксикация) – развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия приводит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии. Для профилактики на каждые 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.
3. При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа: Репозиция, Иммобилизация,Функциональное лечение,Стимуляция образования костной мозоли.Репозиция – сопоставление отломков в правильном положении, выполняют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).Различают: одномоментную репозицию и длительную репозицию.Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при небольших смещениях под углом.При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая) со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию путем скелетного вытяжения.Фиксация – обеспечение неподвижности отломков для заживления перелома. Различают 3 вида фиксации отломков: гипсовые повязки, вытяжение, оперативный метод.Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бедренной и плечевой костей – 3 сустава.Виды:1. Циркулярная повязка,2. Лонгетная повязка,3. Корсетная повязка (на туловище).
Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснабжением). При наличии ран на конечности в гипсовой повязке оставляют окно для перевязокДля вытяжения конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (.Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная репозиция отломков невозможна. При вытяжении сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики. Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод.
Функциональное лечение применяется при всех видах перелома и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков при физиологически адекватном положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.
Оперативное лечение переломов.
Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, и делятся на 3 группы:
1. Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вводится в костно-мозговой канал.
2. Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др.
3. Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова, Гудушаури и др. По другому: компрессионно-дистракционный способ, когда стимуляция образования костной мозоли достигается дозированной компрессией или дистракцией области перелома.
Билет 15
1. Предупреждение воздушно-капельной инфекции
Предупреждение воздушно-капельной инфекции прежде всего зависит от правильной организации хирургического отделения, перевязочных, операционных. В хирургическом отделении палаты должны быть на 2 – 4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5 – 7,5 квадратных метров. Полы, стены, мебель в палатах должны легко подвергаться уборке и дезинфекции. В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется 1 хирургическое отделение, но при этом необходимо разделить «гнойных» от «чистых» больных, в идеале иметь 2 перевязочные – для гнойных и чистых перевязок. В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.
Асептика особенно тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционный блок должен быть отделен от других подразделений больницы. Операционный блок состоит из собственно операционных, предоперационных, хозяйственных комнат для персонала. В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спецодежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахиллах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами. В операционной должно соблюдаться правило «красной черты». Уборка операционных производится влажным способом. Различают:
o предварительную уборку – перед проведением операции;
o текущую уборку – проводимую во время операции;
o ежедневную уборку – после окончания операции;
o генеральную уборку – проводимую 1 раз в неделю.
Для уменьшения бактериальной загрязненности воздуха операционной используются воздухоочистители, бактерицидные лампы.
2. Основные принципы современной трансфузиологии
1. Считается ошибочным переливание цельной крови, так как переливание крови – это, как указано выше, операция – трансплантация ткани. При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика: компонентная гемотерапия, то есть переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных кровопотерь.
2. Принцип «один донор – один реципиент», то есть для лечения 1 больного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений.
3. Переливание одногруппной крови, то есть больному переливается кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл.
4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции – анестезиологом или хирургом, не участвующими в проведении наркоза или операции.
5. Переливаемая кровь должна быть обязательно исследована на ВИЧ, гепатит, сифилис.
Критерии годности крови к переливанию.
1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре.
2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день. Срок хранения может быть удлинен при использовании новых консервантов, замораживании крови и т. д.
3. Макроскопически: кровь должна быть трехслойной: внизу — эритроциты, прослойка лейкоцитов, сверху — плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза, то есть красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев необходимо отстоять кровь.
4. Сохранение герметичности флакона. Не допускается переливание крови из 1 флакона нескольким больным, при наличии трещин во флаконе, из скрытых ранее флаконов.
Методы переливания крови
1. Непрямое переливание крови: вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже – внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.
2. Прямое переливание крови: непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.
3. Обменное переливание: частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.
4. Обратное переливание собственной крови, существует в 2-х видах:
o Аутогемотрансфузия – когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.
o •Реинфузия – переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Реинфузия противопоказана при повреждении желудочно-кишечного тракта с смешиванием его содержимого с изменившейся кроью.
5. Плазмаферез – изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т. д.
Порядок переливания крови
При переливании крови врач обязан провести:
1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и в истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.
2. Пробу на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2 – 3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течение 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима.
3. Полиглюкиновый метод – в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3 – 4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.
4. Проба на резус-совместимость.
5. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10 – 15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для капельного переливания остальной дозы донорской крови.
3. Повреждения груди.Различают закрытые и открытые повреждения грудной клетки.Закрытые: переломы рёбер, ушиб грудной клетки, ушиб органов грудной клетки.Открытые: непроникающие и проникающие ранения.Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, плевро-пульмональный шок, повреждения органов грудной клетки.Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при рентгенографии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости.
Лечение: при остановившемся кровотечении – пункционное лечение: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь. При продолжающемся кровотечении, особенно при ножевых ранениях, показано оперативное лечение — торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости.
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве. Лечение – пункционное.
При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал. Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость путем наложения окклюзионной повязки.
Наиболее опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит. При этом воздух постепенно скапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Клинически у больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, учащение пульса, падение АД. При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод клапанного пневматоракса в открытый: производится пункция плевральной полости толстой иглой во второе межреберье по среднеключичной линии, игла не удаляется до доставки пострадавшего в стационар. В стационаре – во П межреберье устанавливается катетер, через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение – торакотомия, ушивание дефекта легкого.
Ранения сердца – все ножевые ранения передне-боковой поверхности левой половины грудной клетки опасны в связи с возможностью ранения сердца. При ранении сердца возможно развитие его тампонады, когда скопившаяся в полости перикарда кровь сдавливает сердце и препятствует нормальной его деятельности, вплоть до его остановки. Лечение: экстренная торакотомия, перикардотомия, ушивание раны сердца.
Билет 16
1. Операционный блок должен быть отделен от других подразделений больницы. Операционный блок состоит из собственно операционных, предоперационных, хозяйственных комнат для персонала. В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спецодежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахиллах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами. В операционной должно соблюдаться правило «красной черты». Уборка операционных производится влажным способом. Различают:
o предварительную уборку – перед проведением операции;
o текущую уборку – проводимую во время операции;
o ежедневную уборку – после окончания операции;
o генеральную уборку – проводимую 1 раз в неделю.
Для уменьшения бактериальной загрязненности воздуха операционной используются воздухоочистители, бактерицидные лампы.
2. Показания к переливанию крови:
1. Острая кровопотеря.
2. Шок (геморрагический, травматический, ожоговый).
3. Хроническая анемия.
4. Большие травматичные оперативные вмешательства.
5. Острые интоксикации.
6. Нарушения свертывающей системы крови.
7. Угнетение иммунных сил организма.
8. Нарушения трофики и регенерации тканей.
Противопоказания к переливанию крови:
1. Недостаточность кровообращения II – III ст.
2. Тромбоэмболические поражения.
3. Острые нарушения мозгового кровообращения.
4. Отек легких.
5. Печеночная недостаточность.
6. Аллергические заболевания.
7. Хроническая почечная недостаточность.
Основные принципы современной трансфузиологии
1. Считается ошибочным переливание цельной крови, так как переливание крови – это, как указано выше, операция – трансплантация ткани. При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика: компонентная гемотерапия, то есть переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных кровопотерь.
2. Принцип «один донор – один реципиент», то есть для лечения 1 больного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений.
3. Переливание одногруппной крови, то есть больному переливается кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл.
4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции – анестезиологом или хирургом, не участвующими в проведении наркоза или операции.
5. Переливаемая кровь должна быть обязательно исследована на ВИЧ, гепатит, сифилис.
Критерии годности крови к переливанию.
1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре.
2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день. Срок хранения может быть удлинен при использовании новых консервантов, замораживании крови и т. д.
3. Макроскопически: кровь должна быть трехслойной: внизу — эритроциты, прослойка лейкоцитов, сверху — плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза, то есть красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев необходимо отстоять кровь.
4. Сохранение герметичности флакона. Не допускается переливание крови из 1 флакона нескольким больным, при наличии трещин во флаконе, из скрытых ранее флаконов.
3. Повреждения головы.
Закрытые: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга, переломы костей свода и основания черепа.
Открытые: проникающие и непроникающие (по отношению к твердой мозговой оболочке).
Сотрясение головного мозга – травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функции. Характерный признак сотрясения мозга — потеря сознания (или его затемнение). Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой – ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжительна, несколько минут или часов.
Лечение: постельный режим в течение 2 – 3 недель, дегидратационная терапия (40% раствор глюкозы, гипертонический раствор, 40% раствор уротропина, 25% раствор магнезии), направленная на предупреждение и лечение отека мозга. Назначают анальгетики, седативные, снотворные. При сильном повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию.
Ушиб головного мозга – травма головного мозга с повреждением мозгового вещества, характеризующаяся более тяжелым нарушением функции мозга. Клиника ушиба мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Различают 3 степени ушиба: легкую, среднюю, тяжелую. При ушибе потеря сознания более продолжительна, чем при сотрясении. Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, брадикардия. Могут быть нарушены глазничные, глотательный рефлексы, функции органов малого таза. Наблюдаются и очаговые симптомы: парезы и параличи, расстройства чувствительности, судороги.
Лечение: строгий постельный режим не менее 3 недель, сердечные, седативные препараты, анальгетики, дегидратационная терапия.
Сдавление головного мозга – вызывается внутричерепной гематомой или костными осколками при переломе черепа. Достаточно скопления около 50 мл крови, чтобы вызвать клинику сдавления мозга с нарушением его функции.
Кровь может скапливаться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), в толще мозговой ткани (внутримозговая гематома), в желудочках мозга. Сдавление головного мозга чаще всего сочетается с ушибом головного мозга.
Клиника: характерным симптомом сдавления мозга является «светлый промежуток»: ухудшение состояния больного спустя некоторое время после травмы. Общими симптомами являются нарастающие головные боли, брадикардия, потеря сознания. Очаговые симптомы зависят от локализации гематомы: параличи, парезы, выпадение тех или иных рефлексов, судороги. Для точного определения локализации гематомы выполняют рентгенографию черепа, эхографию, ангиографию, компьютерную томографию. После операциии проводят лечение как при ушибе мозга.
Лечение: при клинике сдавления мозга показана срочная операция — трепанация черепа с удалением гематомы или костных отломков.
Билет№17
1.Предоперационная подготовка больного
Предоперационная подготовка больных, которым показана операция, заключается в комплексе мероприятий. Они в отдельных случаях сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), и наоборот, при плановых операциях должны быть проведены более тщательно.При экстренных операциях по поводу острого аппендицита, ущемленной грыжи, непроникающих ранений мягких тканей достаточно инъекции раствора морфина или проме-дола, бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, переливание крови и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу перитонита, кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления и не быть причиной задержки операции.При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать невозможной операцию. Необходимо установить все очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Не меньшее внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией
2. Воздействие холода на организм может быть общим или местным.
Общее охлаждение – при длительном воздействии холода на организм в целом. В мирное время наблюдается при несчастных случаях, в состоянии алкогольного опьянения, у альпинистов и т.д. Общее охлаждение протекает в 4 фазы.
1 фаза – отмечается чувство холода, тремор, бледность кожных покровов, «гусиная кожа». Температура тела удерживается на уровне +36 +37 градусов.
2 фаза – температура тела снижается на 1 – 2 градуса. При этом отмечается бледность лица, цианоз, скованность движений в суставах, кожа ощущает холод, как боль.
3 фаза – температура снижается до +34+27 градусов. При этом болевая чувствительность снижается до полного его исчезновения, отмечается брадикардия, развиваются апатия и сонливость, мышечный тремор переходит в мышечное окоченение.
4 фаза – температура тела падает ниже +27 градусов. При этом функции органов постепенно приостанавливаются, дыхание, пульс, АД едва определяются, рефлексы отсутствуют, боль не ощущается. В дальнейшем за счет угнетения деятельности ЦНС наступает смерть.
Лечение: необходимо срочное возмещение теплопотери, для чего по-страдавшего помещают в теплое помещение, укутывают, внутривенно вводят нагретый до +40 градусов раствор глюкозы, можно согревать пострадавшего в горячей (t до +40 градусов) ванне. Вводят раствор соды, проводят инфузионную терапию, стимуляцию диуреза.
Местные холодовые повреждения – отморожения тканей. Различают 4 степени отморожений.
1 степень – гиперемия, отек кожи, повышенная чувствительность кожи. Эти изменения обратимы.
2 степень – поражение поверхностных слоев кожи, образуются пузыри с кроваво-серозным содержимым, дно пузырей чувствительно к механическому раздражению.
3 степень – поражение кожи и подлежащей жировой клетчатки, образу-ются крупные пузыри с геморрагическим экссудатом, дно их нечувствительно к механическому раздражению.
4 степень – поражение кожи, сухожилий, мышц, костей. Некроз тканей приводит к мумификации или влажной гангрене. Линия некроза, или демаркационная зона, формируется в течение 2 недель и более.
Отморожение протекает в 2 стадии:
1-я – скрытая стадия – начинается с ощущения холода, жжения в области отморожения, затем наступает полная утрата чувствительности отмороженного участка. В этот период невозможно определить глубину и площадь некроза тканей.
2-я – реактивная стадия – развивается после согревания пораженного участка, и только к концу недели удается точно определить границы отморожения.
Лечение: согревание больного и отмороженного участка, запрещается растирание снегом отмороженных участков. Больному дают горячий чай, для устранения холодового спазма сосудов назначают спазмолитики, новокаиновые блокады. Во II-IV степенях отморожения проводят экстренную профилактику столбняка. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей, а при отморожениях III-IV степеней выполняют некрэктомию после формирования демаркационной зоны.
3.Онкология. Классификация опухолей. Основные принципы лечения
Онкологией называется область медицинской науки и практики, имеющая своей целью изучение опухолевых заболеваний (oncos - опухоль, logos - наука), а также их предупреждение и лечение.
Клиническая онкология имеет дело с новообразованиями 2-х видов: доброкачественными и злокачественными опухолями.
По гистологической структуре различают эпителиальные, соедини-тельнотканные, мышечные, сосудистые, нервные и смешанные опухоли.
При названии всех доброкачественных опухолей к характеристике ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс - ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома, невринома, фибромиома, нейрофиброма и др.
Все злокачественные новообразования разделяют на две группы - опухоли эпителиального происхождения - рак, и опухоли соединительнотканного происхождения - саркома.
Основные свойства опухолей.
Существуют два основных отличия опухоли от других клеточных структур организма:
- автономный рост,
- полиморфизм и атипия клеток.
Клетки, подвергнувшиеся опухолевой трансформации, начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, вызвавшего опухолевой процесс. При этом рост опухолевых клеток не подлежит воздействию каких-либо регуляторных механизмов, то есть не контролируется организмом. Такой рост опухолевых клеток называется автономным.
Подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани, из которой они произошли. При этом в разной степени может нарушаться дифференцировка клеток, что ведет к их атипизму - морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развилась опухоль, и полиморфизму - появлению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. При сохранении достаточно высокой дифференцировки опухоль обычно растет медленно, что характерно для доброкачественных опухолей. Низкодифференцированные или недифференцированные клетки отличаются быстрым, агрессивным ростом, что свойственно злокачественным
Диагностика.
Клиника опухолей определяется, с одной стороны, характером опухоли - доброкачественностью или злокачественностью, с другой стороны – локализацией опухоли, то есть появлением симптомов со стороны тех органов и тканей, где они развиваются. Поэтому при диагностике заболевания необходимо ответить прежде всего на следующие вопросы:
1)имеется ли у данного больного истинная опухоль, или принятая за опухоль припухлость является симптомом другого заболевания;
2)доброкачественная или злокачественная опухоль, имеются ли метастазы опухоли;
3)операбельна ли данная опухоль.
Диагностика опухолей должна включать максимальное количество мероприятий, направленных на раннее выявление злокачественных новообразований:
1. анамнез,
2. клиническое исследование,
3. лабораторное исследование,
4. рентгенологическое исследование,
5. эндоскопические методы,
6. биопсия,
7. цитологическая диагностика,
8. радиоизотопная диагностика,
9. иммунологическая диагностика,
10. ультразвуковое сканирование,
11. компьютерная томография и др.
При злокачественных опухолях часто развивается кахексия, которая выражается в быстро нарастающем упадке питания, малокровии типа гипохромной анемии, в потере аппетита, общей слабости и др.
Следует подчеркнуть важность ранней диагностики в онкологии.
Классификация опухолей
Классификация доброкачественных опухолей проста. Они разделя-ются на виды в зависимости от ткани, от которой произошли. Например: фиброма - опухоль соединительной ткани, миома - опухоль мышечной ткани, фибромиома и др.
В настоящее время общепринятым является международная класси-фикация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.
При классификации TNM дается определенная характеристика опухолей по следующим параметрам: Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли.
N (nodus) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах.
M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов.
При доступных для пальпации опухолях, как например при раке молочной железы, Т1 - обозначает опухоль, имеющую диаметр до 2 см, Т2 -опухоль 2-5 см, Т3 - больше 5 см.
При недоступных для пальпации опухолях (например при раке же-лудка) определение размеров осуществляется при лапаротомии или уже на удаленном препарате. В этом случае Т1 означает, что рак локализуется в пределах слизистой оболочки, Т2 - распространяется до серозной оболочки, Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку, Т4 - инфильтрирует в соседние органы.
В отношении поражения лимфатических узлов при раке молочной железы Nо обозначает, что подмышечные лимфатические узлы не пальпируются, N1 - пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, N2 - пальпируются фик-сированные лимфатические узлы, N3 - пальпируются над- и подключичные лимфатические узлы.
Отсутствие или наличие отдаленных метастазов обозначаются соот-ветственно Мо, М1.
Распределение рака на 4 стадии и по системе TNM может быть представлено следующем образом: стадия I - T1NoMo, стадия II -T2N1Mo операбельна, стадия III - T3N2Mo - относительно операбельна, стадия IY - T4N3M1– неоперабельна.
Ранняя диагностика
В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют раннюю, своевременную и позднюю диагностику.
О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз установлен на стадии I – клинической стадии заболевания. Своевременным является диагноз, поставленный на II стадии, а в некоторых случаях на III стадии процесса, поздняя - установление диагноза на III – IY стадиях заболевания.
Предраковые заболевания
Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей. Так, для молочной железы предраковым заболеванием является дисгормональная мастопатия, для желудка - хроническая язва, полипы, а также предраковыми являются некоторые доброкачественные опухоли.
Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению и своевременному санированию.
Общие принципы лечения опухолей
Лечение доброкачественных опухолей только оперативное. При этом опухоль должна быть удалена целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, если такая имеется. Иссеченное новообразование обязательно полежит гистологическому исследованию. Абсолютными показаниями к операции являются постоянная травматизация опухоли, нарушение функции органа, изменение роста опухоли и подозрение на малигнизацию, косметические дефекты.
Лечение злокачественных опухолей включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. При этом основным, безусловно, является хирургический метод.
Основные онкологические принципы оперативного лечения предусматривают:
1)радикальность - полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, 2)абластность - удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими сосудами и узлами,
3)антибластность - уничтожение во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной массы, что достигается использованием электроножа, лазерного скальпеля, обработкой раневой поверхности 70о спиртом.
С учетом указанных принципов разработаны типовые схемы операций при различных опухолях, предусматривающих максимальный радикализм (например, при раке желудка выполняется экстирпация или субтотальная резекция желудка с удалением большого и малого сальника).
При запущенных опухолях с отдаленными метастазами радикальная операция невозможна, в этих случаях выполняются паллиативные операции. При этом воздействие на саму опухоль минимально или вообще отсутствует, но оно облегчает или улучшает состояние больного и продливает его жизнь.
Лучевая терапия. Основной целью лучевой терапии является полное или частичное разрушение опухолевых клеток путем воздействия как на ос-новной очаг, так и на регионарные лимфатические узлы. Лучевое лечение основывается на различной степени чувствительности к ионизирующему излучению клеток злокачественной опухоли и клеток здоровых тканей. Лечебный эффект достигается, с одной стороны, большой чувствительностью клеток злокачественной опухоли, с другой - меньшей способностью к репаративным процессам после повреждения. Ионизирующая радиация ведет к нарушению обмена веществ, разрушению хромосомы опухолевых клеток, клеточной мембраны энергетических систем. В лучевой терапии применяется рентгеновское облучение, гамма-облучение (изотопами кобальта, цезия, иридия), бета-терапия (радиоактивным золотом, фосфором), потоки элементарных частиц (электроны и протоны). Лучевую терапию часто комбинируют с оперативным лечением.
Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими препаратами. Необходимо знать, что так называемые противоопухолевые препараты действуют как на опухолевые, так и на здоровые клетки (побочное действие).
Различают следующие группы химиотерапевтических средств:
1. Цитостатики - тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их метаболическую активность. Основные препараты: 1)алкилирующие средства (циклофосфан, тиоТЭФ), препараты растительного происхождения (винбластин, винкрастин).
2. Антиметаболиты - действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метатрексат, 5-фторурацил, фиторафур.
3. Противоопухолевые антибиотики - в основном влияют на цепочки ДНК. Основные антибиотики - актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин, доксорубицин, карбиномицин, метамицин.
Иммунотерапию применяют, чтобы активизировать и нормализовать иммунозащитные механизмы организма в послеоперационном периоде, после лучевой и химиотерапии. Основные препараты: левамизол, зимозан, продегиозан, интерфероны и др.
Гормональная терапия применяется для лечения гормонозависимых опухолей. Например, при раке молочной железы применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерон-пропионат), при лечении рака предстательной железы назначаются эстрогены (синестрол, андрокур и др.).
В процессе лечения больного можно сочетать все три метода лечения злокачественных опухолей. Показания к тому или иному способу лечения или их комбинация устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гистологической структуры.
Билет № 18.
1.Местное обезболивание. Способы, характеристика различных видов местного обезболивания.
Обезболивание представляет собой выключение
любых видов чувствительности, в том числе и более
вой, путем использования разнообразных лекарр
ственных веществ. Обезболивание может быть общим
Круг медицинских вмешательств, проводимых под
местной анестезией, достаточно широк. Существует
группа больных, которым показано применение
местной анестезии. Это пожилые больные, обычно
имеющие различные сопутствующие заболевания.
Противопоказанием местного обезболивания явв
ляется детский возраст, поскольку оперативное вмешаа
тельство, даже небольшое, может оказать значительь
ное воздействие на психику ребенка. Вероятность
развития неадекватной реакции заставляет отказатьь
ся от использования местной анестезии у группы лиц,
страдающих психическими заболеваниями. Важным
противопоказанием является наличие внутреннего
кровотечения, в этом случае остановка его принимает
первостепенное значение по жизненным показаниям
для пациента.
Блокада реберного нерва
Использование этой анестезии показано при перее
ломах ребер для устранения болевой импульсации,
профилактики развития шока, обеспечения адекватт
ных дыхательных движений грудной клетки.
Применение данной методики заключается в обезз
боливании межреберных нервов, соответствующих
области поражения. Необходимо произвести обезбоо
ливание в области нерва, расположенной ближе к поо
звоночнику. Определив место анестезии соответт
ственно ему, обезболивают кожные покровы, а затем, предпосылая раствор новокаина, продвигают
иглу до тех пор, пока она не упрется в ребро. Заа
тем игла скользит вдоль поверхности ребра вначале
вниз (вводится половина дозы анестетика), а потом
вверх (вводится оставшаяся часть препарата).
Противопоказанием для этой анестезии, как и для
других видов местного обезболивания, являются наа
личие кожных заболеваний в месте инъекции, рубцов,
затрудняющих вхождение иглы.
Инфильтрационная анестезия
Методика применения. Предварительно необхоо
димо произвести предоперационную подготовку по
всем правилам с учетом общего состояния пациента.
Определяют кратчайший доступ и с его учетом внутт
рикожно вводят анестетик. Часто это раствор новоо
каина в низкой концентрации. Каждую новую порцию
вещества нагнетают в край желвака, образованного
предыдущей инъекцией, таким образом надо всей
областью будущего разреза создается инфильтрат из
анестетика в виде лимонной корочки. Затем, продвии
гая иглу глубже в подкожную клетчатку, вводят новую
порцию раствора анестетика.
Подкожная клетчатка так же инфильтрируется надо
всей областью разреза. Только после этого произвоо
дится рассечение скальпелем кожи и подкожной клетт
чатки.
Далее производят послойную инфильтрацию слоев
мышц с учетом их анатомического строения. Поскольь
ку мышцы находятся в фасциальных футлярах, расс
пространение раствора по футлярам до степени тугой
инфильтрации препаратом обеспечивает достаточч
ную анестезию всех нервных стволов и окончаний.
При этом важно вводить достаточное количество прее
парата до достижения желаемого эффекта.
2.Геморрагический шок. Клиника, лечение.
Геморрагическим шоком принято называть совокупность ответных реакций организма генерализованного характера на острую кровопотерю. Обычно клиника шока развивается при величине кровопотери более 15% от ОЦК.
Фазы:
Эректильная (фаза возбуждения). Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления шока: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезию, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардию, повышение артериального давления;
Торпидная (фаза торможения). Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется, нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему.
Торпидная фаза шока делится на 4 степени тяжести:
I степень: легкий ступор, тахикардия до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., мочеотделение не нарушено. Кровопотеря: 15-25% от ОЦК;
II степень: ступор, тахикардия до 120 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст., олигурия. Кровопотеря: 25-30% от ОЦК;
III степень: сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует. Кровопотеря: более 30% от ОЦК;
IV степень: кома, пульс на периферии не определяется, появление патологического дыхания, систолическое артериальное давление менее 40 мм рт. ст., полиорганная недостаточность, арефлексия. Кровопотеря: более 30% от ОЦК. Следует расценивать как терминальное состояние.
Диагностика и лечение геморрагического шока
Главным начальным мероприятием в диагностике и лечении ГШ является определение локализации кровотечения, особенно если оно продолжается. В последнем случае решающей мерой является его надежная остановка. В условиях доврачебной помощи возможно использование лишь временных способов остановки кровотечения: пальцевое пережатие кровоточащего сосуда либо наложение жгута проксимальнее места повреждения (при артериальном кровотечении) или давящей асептической повязки (при венозном кровотечении).Признаки артериального кровотечения: кровь алого цвета, вытекает под давлением вплоть до фонтанирующей струи, признаки геморрагического шока нарастают быстро. Признаки венозного кровотечения: кровь темно-вишневого цвета, стекает из раны под небольшим давлением. Компенсация функций организма сохраняется в течение относительно большого промежутка времени.
Другой обязательной и безотлагательной мерой помощи при геморрагическом шоке является восполнение ОЦК. Используется практически весь арсенал кровезамещающих растворов: начиная от физиологического раствора (0,9% раствор поваренной соли) и заканчивая низкомолекулярными декстранами. Однако наиболее предпочтительными при восполнении ОЦК были и остаются препараты крови: эритроцитарная и тромбоцитарная массы, свежезамороженная плазма. Переливать их пострадавшему имеют право исключительно врачи, поскольку для этого требуется обязательный контроль групповой принадлежности, проверка пригодности препарата крови даже при указанном на этикетке сроке годности.
Проявления тяжелой кровопотери устраняются исключительно сначала на операционном столе (при наличии кровотечения, которое становится возможным остановить только хирургическим путем), а затем в условиях реанимационного отделения. Основные усилия, помимо устранения кровотечения и восполнения ОЦК направлены на борьбу с полиорганной недостаточностью, динамическое наблюдение за критически важными показателями: пульсом, артериальным давлением, центральным венозным давлением, почасовым диурезом. Обязательно производится регулярный забор крови на исследование ее газового состава, уровня рН. Проводится симптоматическое лечение.
3.Общая хирургическая инфекция
Хирургическая инфекция — это проникновение патогенных микробов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины.
По этиологии выделяют следующие виды хирургической инфекции:
• бактериальная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, неспороносные и спороносные, клостридиальные анаэробы и др.);
• вирусная;
• грибковая;
• микоплазмозы;
• обусловленная простейшими;
• смешанная;
• первичная, самостоятельная;
• вторичная, осложняющая течение основного патологического процесса;
• моноинфекция;
• дремлющая инфекция;
• полиинфекция;
• суперинфекция;
По клиническому течению и патолого-анатомическим изменениям в тканях выделяют хирургическую инфекцию:
1) острую (гнойная аэробная, анаэробная, гнилостная, специфическая);
2) хроническую (неспецифическая и специфическая).
По локализации различают хирургическую инфекцию:
а) органов и тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек; клетчаточных пространств; лимфатических сосудов и узлов; кровеносных сосудов; синовиальных и серозных оболочек; мышц и сухожилий; костей и суставов; железистых органов);
б) систем органов (мозга и его оболочек; шеи; грудной стенки, плевры, легких, средостения; стенки живота, брюшины и органов брюшной полости; таза и его органов; верхних и нижних конечностей).
При каждой из перечисленных форм возможно преобладание местных (местная хирургическая инфекция) или общих явлений с септическим течением (общая хирургическая инфекция).
Билет № 19.
1.Десмургия. Общие принципы наложения мягких повязок.
Десмурги́я раздел медицины, изучающий правила лечения ран, повязки и методы их наложения.Принято различать определение «повязка» от «перевязки». Последняя накладывается обычно только на раны или язвы и состоит из отдельных тканей и веществ, приводимых в непосредственное соприкосновение с раной. Первая же имеет задачей удерживать перевязочные средства и вообще накладывается с различными целями: для удержания перевязочных средств; для давления на больную часть тела, когда само давление требуется как лечебный приём (давящая повязка); для придания неподвижности (иммобилизация) поражённой конечности (неподвижные повязки), и др. С этой целью пользуются бинтами (см.), косынками, платками и пращами.Бинты бывают одноглавые, когда они скатаны валиком, имеющим один свободный конец, двуглавые, когда они скатаны в два валика и оба конца бинта закатаны внутрь их и свободна только середина, и многоглавые (или сложные), когда к одному бинту пришивается под прямым углом ещё один (Т-образный бинт), два (четырёхглавый, или двойной Т-образный, бинт) и более бинтов.Бинты приготавливаются марлевые, холщовые, фланелевые, резиновые. Чаще всего употребляются первые, причём марля для бинтов употребляется аппретированная или крахмальная, в виде мягкой и в виде гигроскопической марли. Бинты из аппретированной марли при наложении смачиваются и, высыхая, образуют довольно плотную повязку. Бинтовые повязки, смотря по ходам бинта, бывают круговые, спиральные, змеевидные, восьмиобразные, колосовидные, черепашьи, возвратные и перекрещивающиеся. Кроме бинтов, для повязок употребляются ещё платки, которые, будучи сложены различным образом, позволяют чрезвычайно разнообразное применение их. Доктор Майор более 50 лет тому назад ввел их в хирургическую практику, почему и подобные повязки называются также майоровскими. Перегнутый по диагонали платок дает косынку; перекрученный платок — жгут, применяемый с целью сильного сдавливания каких-либо частей тела (например, при кровотечениях). Примеры разнообразного применения платков можно видеть на таблице.В настоящее время приготавливаются большие платки с рисунками различных повязок, для которых подобные платки уместны. Пращи приготавливаются из длинного четырёхугольного куска холста, который складывается в поперечном направлении и прорезывается вдоль через оба слоя со стороны свободным концом не менее чем на две трети его длины в сложенном состоянии. Такой четырёхугольник, будучи развернут, имеет 4 свободных конца и цельную середину. Пращи бывают четырёхглавые, шестиглавые и др. Пращевидные повязки часто с большим успехом заменяют бинтовые.С целью наложения давящей повязки всего чаще пользуются фланелевыми и особенно резиновыми бинтами. Обладая достаточной эластичностью, фланелевый бинт равномерно давит на бинтуемую часть тела, нигде не врезываясь в поверхность его и не образуя перетяжек на коже. Резиновые бинты бывают или из чистой резины, или из бумажной или шёлковой ткани, и оказывают равномерное давление, потому с большим успехом применяются при многих болезнях (отёках, хронических язвах нижних конечностей и др.). Резиновые бинты и резиновые жгуты нередко накладываются для остановки кровотечения, а иногда и при операциях с целью обескровливания оперируемых частей. Так наз. иммобилизация какой-либо поражённой конечности всего лучше достигается наложением неподвижных повязок. Самый простой способ состоит в пользовании шинами, лубками, накладываемыми на перевязываемую конечность, вокруг которых обводится бинт. Но такие повязки накладываются на короткое время и заменяются отвердевающими повязками, остающимися на весьма продолжительное время. Для отвердения повязки употребляются самые разнообразные вещества: яичный белок, клейстер, клей, жидкое стекло, творог с известью, гипс, шеллак, гуттаперча, войлок. Но всего целесообразнее гипс, а для более лёгких повязок — клейстер или хорошее жидкое стекло, особенно в соединении с шинами из папки или гуттаперчи. Для гипсовых повязок в бинт втирается самый мелкий и сухой порошок гипса; гипсовые бинты опускаются в глубокую миску с холодной водой, и когда они достаточно пропитаются водой, их накладывают на приготовленную соответственным образом бинтуемую конечность. Сверх бинта намазывается ещё гипсовая кашица. По высыхании бинта и кашицы получается твёрдая повязка, совершенно устраняющая способность движения перевязанной конечности. Для клейстерной повязки пользуются бумажными или полотняными бинтами, которые в несвёрнутом виде протягиваются через клейстер. Подобные повязки сохнут очень медленно, а потому для большей прочности пользуются ещё картонными или гуттаперчевыми шинами. Повязки из жидкого стекла получаются смазыванием полотняных или бумажных бинтов при помощи большой малярной кисти раствором кремнево-кислого кали в воде. Такие повязки очень легки, но мало способны противодействовать смещению костей.Искусство наложения повязок, особенно бинтовых, должно быть изучаемо практически и требует большой сноровки и умения, так как при неумелом наложении не только не достигается предположенная цель, но можно причинить больному большой вред. Так, например, неправильно наложенная давящая повязка может вызвать отек и даже омертвение нижележащей части. В настоящее время десмургия, как отдельный предмет, преподаётся почти на всех медицинских факультетах, а в фельдшерских школах и общинах сестёр милосердия считается одним из самых важных предметов.
2.Послеоперационный период. Ведение послеоперационной раны.
По времени выделяют:
1)ранний послеоперационный период (с момента
окончания операции до 7 суток);
2)поздний послеоперационный период (после 10 суу
ток).
Длительность послеоперационного периода может
варьироваться у разных пациентов даже при однотипп
ных операциях.
Первая стадия ОАС, или стадия тревоги длится
в среднем от 1 до 3 суток.
Фаза резистентности, или анаболическая фаза,
длится до 15 суток. В эту фазу начинают преобладать
процессы анаболизма.
Анаболическая фаза плавно переходит в фазу рее
конвалесценции, или фазу восстановления массы
тела.
В раннем послеоперационном периоде больного
беспокоят, как правило, боли в области оперативного
вмешательства, общая слабость, нарушение аппетита
и нередко тошнота, особенно после вмешательств на
органах брюшной полости, жажда, вздутие живота
и метеоризм, температура тела может повышаться до
фебрильных цифр (до 38 °С).
После экстренных вмешательств осложнения разз
виваются чаще. Из осложнений следует отметить:
1)кровотечение. Выполняют ревизию раны и перевязз
ку кровоточащего сосуда;
2)осложнения со стороны дыхательной системы. Проо
являются появлением одышки, цианоза, тахикарр
дии; 3) острую сердечноососудистую недостаточность
(отек легких). Проявляется нехваткой воздуха,
бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикарр
дией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен.
Лечение этого осложнения проводится в условиях
реанимационного осложнения;
4)послеоперационный парез желудочноокишечного
тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. В лее
чении применяются такие мероприятия, как перидуу
ральный блок, паранефральные блокады, из фарма雐
кологических методов — введение прозерина;
5)развитие печеночноопочечной недостаточности.
Проявляется развитием и прогрессированием желл
тухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заа
торможенностью, снижением диуреза, появлением
жалоб на тошноту и рвоту;
6)тромбоэмболические осложнения. Чаще всего разз
виваются у больных, имеющих предрасположенн
ность к формированию тромбов в венах нижних
конечностей, с мерцательной аритмией после опее
раций на сосудах и сердце. Для профилактики этих
осложнений применяются по специальным схемам
гепарин и его низкомолекулярные аналоги.
Для профилактики осложнений большое значение
имеют следующие общие мероприятия:
1)борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные
боли — это мощный стрессовый фактор;
2)улучшение функции внешнего дыхания;
3)борьба с гипоксией и гиповолемией;
4)ранняя активация больного.
3.Геморрагический шок. Классификация, лечение.
Геморрагический шок (разновидность гиповолемического шока) обусловлен некомпенсированной кровопотерей — уменьшением ОЦК на 20% и более.
Классификация • Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК) • Средней степени (потеря 20–40% ОЦК) • Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК).
Компенсаторные механизмы • Секреция АДГ • Секреция альдостерона и ренина • Секреция катехоламинов.
Физиологические реакции • Снижение диуреза • Вазоконстрикция • Тахикардия.
Патогенез. Адаптацию больного к кровопотере во многом определяют изменения ёмкости венозной системы (содержащей у здорового человека до 75% объёма крови). Однако возможности для мобилизации крови из депо ограничены: при потере более 10% ОЦК начинает падать ЦВД и уменьшается венозный возврат к сердцу. Возникает синдром малого выброса, приводящий к снижению перфузии тканей и органов. В ответ появляются неспецифические компенсаторные эндокринные изменения. Освобождение АКТГ, альдостерона и АДГ приводит к задержке почками натрия, хлоридов и воды при одновременном увеличении потерь калия и уменьшении диуреза. Результат выброса эпинефрина и норэпинефрина — периферическая вазоконстрикция. Из кровотока выключаются менее важные органы (кожа, мышцы, кишечник), и сохраняется кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие), т.е. происходит централизация кровообращения. Вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза. В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы поступают в кровь и стимулируют образование кининов. Последние повышают проницаемость сосудистой стенки, что способствует переходу воды и электролитов в интерстициальное пространство. В результате в капиллярах происходит агрегация эритроцитов, создающая плацдарм для образования тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимости шока.
Клиническая картина. При развитии геморрагического шока выделяют 3 стадии.
• Компенсированный обратимый шок. Объём кровопотери не превышает 25% (700–1300 мл). Тахикардия умеренная, АД либо не изменено, либо незначительно понижено. Запустевают подкожные вены, снижается ЦВД. Возникает признак периферической вазоконстрикции: похолодание конечностей. Количество выделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1–1,2 мл/мин).
• Декомпенсированный обратимый шок. Объём кровопотери составляет 25–45% (1300–1800 мл). Частота пульса достигает 120–140 в минуту. Систолическое АД снижается ниже 100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Возникает выраженная одышка, отчасти компенсирующая метаболический ацидоз путём дыхательного алкалоза, но способная быть также признаком шокового лёгкого. Усиливаются похолодание конечностей, акроцианоз. Появляется холодный пот. Скорость выделения мочи — ниже 20 мл/ч.
• Необратимый геморрагический шок. Его возникновение зависит от длительности декомпенсации кровообращения (обычно при артериальной гипотензии свыше 12 ч). Объём кровопотери превышает 50% (2000–2500 мл). Пульс превышает 140 в минуту, систолическое АД падает ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Развивается олигоанурия.
ЛЕЧЕНИЕ. При геморрагическом шоке категорически противопоказаны вазопрессорные препараты (эпинефрин, норэпинефрин), поскольку они усугубляют периферическую вазоконстрикцию. Для лечения артериальной гипотензии, развившейся в результате кровопотери, последовательно выполняют перечисленные ниже процедуры.
• Катетеризация магистральной вены (чаще всего подключичной или внутренней яремной по Сельдингеру).
• Струйное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.). Переливают свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин. При шоке средней тяжести и тяжёлом шоке проводят гемотрансфузию.
• Борьба с метаболическим ацидозом: инфузия 150–300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната.
• ГК одновременно с началом замещения крови (до 0,7–1,5 г гидрокортизона в/в). Противопоказаны при подозрении на желудочное кровотечение.
• Снятие спазма периферических сосудов. Учитывая наличие (как правило) гипотермии — согревание больного.
• Апротинин 30 000–60 000 ЕД в 300–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно.
• Ингаляция увлажнённого кислорода.
• Антибиотики широкого спектра действия при наличии ран, септических заболеваний.
• Поддержание диуреза (50–60 мл/ч) •• Адекватная инфузионная терапия (до достижения ЦВД 120–150 мм вод.ст.) •• При неэффективности инфузии — осмотические диуретики (маннитол 1–1,5 г/кг в 5% р-ре глюкозы в/в струйно), при отсутствии эффекта — фуросемид 40–160 мг в/м или в/в.
• Сердечные гликозиды (противопоказаны при нарушениях проводимости [полная или частичная АВ-блокада] и возбудимости миокарда [возникновение эктопических очагов возбуждения]). При развитии брадикардии — стимуляторы b-адренорецепторов (изопреналин по 0,005 г сублингвально). При возникновении желудочковых аритмий — лидокаин 0,1–0,2 г в/в.
Билет № 20.
1.Асептика и антисептика во время операции.
Физическая, химическая
и биологическая антисептика
Физическая антисептика. Физическим методом
считается воздействие на рану ультрафиолетового
спектра излучения, оказывающего бактерицидное возз
действие на область раны.
Физические методы антисептики основаны на прии
менении физических методов для уменьшения микк
робной контаминации раны. К подобным способам отт
носят установку дренажей. Известно, что главнейшим
условием для излечения от гнойной инфекции являетт
ся удаление из очага гнойного экссудата. Основным
правилом гнойной хирургии является создание двух
разрезов — апертуры и контрапертуры. Первый разз
рез создается в месте наличия флюктуации, а другой
(их может быть несколько) создается в нижнем отделе
раны — для наилучшего оттока со дна раны.
В некоторых случаях на рану накладываются асептии
ческие марлевые повязки, обеспечивающие отток соо
держимого раны. Эффективность метода значительно
повышается, если марлевая повязка пропитана гии
пертоническим раствором хлорида натрия. По граа
диенту концентрации отделяемое из раны (совместно
с детритом) поступает в повязку, тем самым значии
тельно улучшается дренаж раны.
Химическая антисептика. Химические методы анн
тисептики представлены разнообразными химичее
скими веществами, губительно действующими на
рост и размножение бактерий. К таким веществам отт
носятся, например, сульфаниламидные препараты.
Широко распространено в гнойной хирургии примее
нение перекиси водорода в качестве антисептика. Мее
ханизм его действия смешанный.
2. Механическая антисептика
Антисептика представляет собой совокупность хии
мических, физических, биологических и иных мероо
приятий, направленных на уничтожение микрооргаа
низмов в организме больного или в ране.
Механическая антисептика. Этот метод основан
на удалении из раны микроорганизмов механическим
способом. Основная манипуляция, направленная на
достижение этой цели, —это первичная хирургичее
ская обработка раны. Вначале кожные покровы вокруг
раны очищают антисептиком, производят местное
обезболивание, затем удаляют из раны все остатки
нежизнеспособных тканей. Рану осушают стерильным
ватным тампоном и промывают раствором антисептии
ка. Края раны экономно иссекают, удаляя все нежизз
неспособные ткани. Осматривая дно раны, устанавлии
вают, имеется ли повреждение сосудов, нервных
стволов, мышц. При наличии повреждения оценивают
его степень и, если сосуд не подлежит восстановлее
нию, производят перевязку сосуда в ране. Если же
повреждение не столь значительно, выполняют сосуу
дистый шов, восстанавливая его целостность. Аналоо
гично производят восстановление нервных стволов,
накладывают первичный шов нерва и сшивают края
мышц. Если же первичная обработка раны произведее
на своевременно (не позже 24 ч после ранения) и вее
роятность осложнений незначительна, шов накладыы
вают сразу после нее. Это первичный шов. Первично
отсроченный шов накладывается на рану, если после
получения ранения до проведения хирургической обб
работки прошло более 24 ч. В этом случае швы наклаа
дывают после хирургической обработки раны, но
затягивают только через 5 дней, когда вероятность
Асептика. Стериализация
Асептика представляет собой комплекс мер, на
правленных на предупреждение загрязнения операа
ционной раны микроорганизмами. Принципы асептии
ки осуществляются с помощью различных методов:
химических, физических, биологических. Принципы
асептики должны соблюдаться тщательно и неукоснии
тельно, начиная с первого контакта больного с врачом
в приемном отделении, с врачом скорой помощи.
Для предупреждения попадания в рану инфекции на
нее сразу же накладывается стерильная марлевая поо
вязка. Основной задачей асептики в хирургическом
стационаре является недопущение попадания в рану
микробных агентов. Все контактирующие с раной инн
струменты, ткани, материалы, руки хирурга должны
быть стерильными. Помимо предупреждения подобб
ного пути попадания инфекции в рану, необходимо
предупредить воздушноокапельный путь передачи инн
фекции.
Одним из основных моментов является организация
работы стационара. Отделение гнойной хирургии —
Это отделение должно быть изолированным от других
отделений, медицинский персонал, сами больные не
должны контактировать с больными из других отделее
ний. Если же такого отделения в стационаре не прее
дусмотрено, в отделении должны быть отдельные
операционные, манипуляционные, перевязочные для
больных гнойноовоспалительными заболеваниями.
Помимо этого, известно, что содержание микрооргаа
низмов в воздухе операционной в течение дня значии
тельно увеличивается, поэтому крайне важно при раа
боте в операционной переодеваться в стерильную
одежду, использовать стерильные марлевые маски, Так, попадание перекиси водорода в рану и выы
деление кислорода в виде обильной пены,
состоящей из мелких пузырьков, с одной стороны,
оказывают неблагоприятное воздействие на микроо
организмы и вызывают их гибель, с другой стороны,
способствуют механическому удалению гнойного соо
держимого и тканевого детрита из гнойной раны.
Биологическая антисептика. Биологические мее
тоды антисептики — в настоящее время самая обширр
ная эффективная группа антисептических методов.
Это и антибиотики — химические препараты, воздейй
ствующие бактерицидно и бактериостатически, прии
чем в настоящее время акцент направлен на разз
работку антибиотиков, обладающих максимальной
эффективностью и минимальными побочными эффек
тами. На ранних этапах заболевания до верификации
микробов возбудителей могут быть применены антии
биотики широкого спектра действия. Кроме этого,
в эту группу средств входят бактериофаги, сыворотки
и анатоксины.
Способы воздействия антисептических препаратов
достаточно разнообразны. Так, широко распростраа
нены мази с использованием антисептических препаа
ратов, сульфаниламидов, антибиотиков.
2.Методы переливания крови. Ошибки, опасности и осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.
1. Непрямое переливание крови: вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже – внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.
2. Прямое переливание крови: непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.
3. Обменное переливание: частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.
4. Обратное переливание собственной крови, существует в 2-х видах:
o Аутогемотрансфузия – когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.
o •Реинфузия – переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Реинфузия противопоказана при повреждении желудочно-кишечного тракта с смешиванием его содержимого с изменившейся кроью.
5. Плазмаферез – изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т. д.
Гемотрансфузионные осложнения
1. Гемотрансфузионный шок – возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Причина в большинстве случаев – невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению микроциркуляции, шоку.
Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, острая почечная недостаточночть (ОПН), острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета «мясных помоев» (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря).
Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию: полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям – гемодиализ, при анемии – переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.
2. Резус-конфликт: возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях:
а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту;
б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.
При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке.
3. Негемолитические посттрансфузионные осложнения – за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Такие осложнения проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке.
Лечение – внутривенно вводят адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гармоны, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия.
4. Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) – развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущими проявлениями синдрома массивных трансфузий являются ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца.
Лечение: противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс. ЕД.
5. Гипокальциемия (цитратная интоксикация) – развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия приводит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии. Для профилактики на каждые 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция
3.Костно-суставный туберкулез (туберкулезный коксит, гонит).
Коксит (от лат. соха — бедро), воспаление тазобедренного сустава. Различают Коксит туберкулёзные и нетуберкулёзные.
Туберкулёзный Коксит обычно возникает у детей в возрасте 5—10 лет при ослаблении организма (инфекция, неблагоприятные условия жизни и др.), вследствие заноса возбудителя туберкулёза из первичного очага (обычно из легких). Предрасполагающим моментом часто является травма. Болезнь начинается исподволь с признаков общей туберкулезной интоксикации. Затем появляетсяхромота и боли в колене, постепенно перемещающиеся в тазобедренный сустав. С развитием процесса в суставе ограничивается подвижность, появляются мышечные контрактуры. Конечность фиксируется в положении приведения и ротации внутрь, мышцы ее атрофируются. Вследствие поражения ростковой зоны сустава, а также разрушения суставных концов конечность укорачивается. Таз на больной стороне приподнимается и наклоняется кпереди. Появляется искривление позвоночника (сколиоз) и усиливается его изгиб кпереди в поясничном отделе (лордоз). Сумка сустава наполняется гноем. Гной спускается по межмышечным щелям, образуя натечные абсцессы на бедре, реже в ягодичной области. При обширных разрушениях головки бедра и вертлужной впадины возникают патологические вывихи. Лечение общеукрепляющее и противотуберкулезное. Ортопедические мероприятия (гипсовые повязки, вытяжение, ношение тутора) способствуют затиханию процесса; они направлены также на предупреждение или устранение деформации конечности. При безуспешности консервативного лечения, с целью создания неподвижности в суставе или исправления положения конечности прибегают к хирургической операции (артродез, остеотомия, в некоторых случаях артропластика). Курортное лечение в Евпатории, Геленджике, Анапе и др.
Гонит (от греч. góny - колено), воспаление коленного сустава. Гонит, как и др. артриты, возникает вследствие проникновения инфекции в сустав либо через кровь, либо из пораженных соседних тканей, либо непосредственно (например, из раны, сообщающейся с суставом). Различают острые и хронические Гонит При остром Гонит в полости сустава накапливается выпот (серозный, гнойный, фиброзный и др. ); появляются боли и покраснение кожи над суставом; повышается температура тела. Характерным для Гонит является вынужденное полусогнутое в коленном суставе положение конечности. При длительном теченииконтрактура может быть стойкой. Процесс может закончиться анкилозом при вовлечении в него суставных хрящей. ХроническиеГонит развиваются из острого или же сразу принимают длительное течение (например, туберкулёзный, сифилитический и др. ). Проявления хронического Гонит те же, но менее выражены. Лечение зависит от причины, вызвавшей заболевание, и характера течения Гонит (антибиотики, иммобилизация, в тяжёлых случаях - хирургическая операция).
Билет 21
1. Асептика – мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика в переводе с греческого означает: А – без, septicos – гнойный. Отсюда основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, то есть должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях, это относится не только к собственно хирургии, но и травматологии, офтальмохирургии, урологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.
Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых оболочках. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы, очаги хронической инфекции во внутренних органах — холециститы, бронхиты, пиелонефриты и т.д.
Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Выделяют 3 пути передачи экзогенной инфекции:
1. Воздушно-капельный путь – инфекция попадает в рану из воздуха, с брызгами слюны, при кашле, чихании и т.д.
2. Контактный путь – инфекция попадает в рану с предметов, соприкасающихся с раной.
3. Имплантационный путь – инфекция попадает в рану с материалов, оставляемых в организме или ране при операции: дренажи, катетеры, шовный материал, сосудистые протезы, искусственные материалы и т.д.
Обработка рук хирурга включает 2 этапа: механическую очистку и дезинфекцию. Механическая очистка заключается в мытье рук под проточной водой с мылом и щеткой в течение 2 – 5 минут. Дезинфекция рук может быть осуществлена несколькими способами:
1. До последнего времени наиболее широко была распространена обработка рук хирурга по Спасокукоцкому — Кочергину: после мытья руки обрабатывают в 2 тазах с 0,5% раствором нашатырного спирта, по 5 минут в каждом тазу. Затем руки вытирают насухо, и обрабатывают 96% спиртом в течение 5 минут. Из-за длительности обработки в настоящее время данный метод используется редко.
2. Обработка рук хирурга хлоргексидином-биглюконатом: после мытья руки высушивают, обрабатывают дважды по 3 минуты салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина-биглюконата.
3. Обработка рук хирурга раствором первомура (смесь муравьиной кислоты и перекиси водорода): после мытья руки обрабатывают в тазу с 2,4% раствором первомура в течение 1 минуты.
4. Обработка рук хирурга по методу Давлетова: после мытья руки обрабатывают раствором Давлетова (смесь 0,1 нормального раствора соляной кислоты и 33% спирта).
5. Ускоренные методы обработки рук хирурга: методы Бруна и Альфельда с использованием 96% и 70% спирта.
После обработки рук любым методом хирург одевает стерильные резиновые перчатки.
2. виды местной анестезии:
1. Поверхностная анестезия – достигается путем смазывания кожных покровов и слизистых оболочек. Поверхностная анестезия используется в офтальмологии – путем закапывания анестетика, в ЛОР-практике – путем смазывания или орошения 0,5 – 2% раствором дикаина. Контактная анестезия нашла широкое применение при вмешательствах на дыхательных путях (бронхография, бронхоскопия) и при фиброгастроскопии. В этих случаях анестетик наносится на слизистую ротоглотки путем орошения. В качестве анестетика при контактной анестезии используют 2 – 5% растворы кокаина, 0,5 – 2% растворы дикаина, 0,5 – 2% растворы пиромекаина. Анальгезия наступает через 2 – 3 минуты и длится 20 – 30 минут. Необходимо отметить, что эти анестетики обладают высокой токсичностью, поэтому используют их в небольших дозах.
2. Инфильтрационная анестезия – основана на пропитывании раствором анестетика тканей в области будущего операционного доступа. Чаще всего в качестве анестетика используют 0,25 – 0,5% растворы новокаина.
Техника: вначале тонкой иглой новокаин вводится внутрикожно, при этом данный участок кожи белеет, приобретает вид «лимонной корочки». Подобная «лимонная корочка» создается на всем протяжении будущего кожного разреза. Затем более толстой и длинной иглой раствор новокаина вводится в подкожную клетчатку, затем в мышцу и глублежащие ткани.
Разновидностью инфильтрационной анестезии является местная инфильтрационная послойная анестезия, или метод «ползучего инфильтрата». Метод предложен А.В.Вишневским.
Техника: внутрикожно тонкой иглой создается «лимонная корочка», затем новокаин под давлением вводится в подкожную клетчатку. Затем производится разрез кожи и жировой клетчатки, потом новокаин вводят под апоневроз. Так чередуют разрез и послойное тугое введение новокаина. Общее количество безопасно вводимого новокаина может достигнуть 1,5 – 2 л. В настоящее время данный метод чаще всего используется хирургами при несложных операциях (аппендэктомия, грыжесечение, удаление доброкачественных опухолей, секторальная резекция молочной железы и другие).
3. Проводниковая анестезия – основана на прерывании проводимости по нервному стволу. Используются более концентрированные растворы новокаина: 1% раствор 5 – 10 мл, 2% раствор 3 мл. Проводниковая анестезия используется:
o при ампутации бедра для анестезии седалищного нерва;
o в стоматологии – при удалении зубов (блокада мандибулярного нерва);
o при операциях на пальцах кисти, в основном при панарициях – используют метод Оберст-Лукашевича: при этом на основание пальца накладывают жгут, дистальнее его по боковым поверхностям пальца по ходу нервных стволов вводится 1 – 2% раствор новокаина. Спустя 5 минут наступает анестезия всего пальца.
при переломах ребер, при межреберной невралгии проводят блокаду межреберных нервов. При этом 10 – 15 мл 0,5 – 1% раствора новокаина вводят под нижний край ребра. Для удлинения анальгезирующего эффекта межреберной блокады в новокаин можно добавить спирт – это так называемая спирт-новокаиновая блокада.
4. Внутрикостная анестезия – применяется при операциях на конечностях. Техника: при возвышенном положении конечности на нее накладывают жгут. Ниже жгута проводят анестезию кожи, клетчатки и надкостницы, затем берут иглу Бира с мандреном, прокалывают мягкие ткани, вращательными движениями прокалывают кортикальный слой кости на 1 – 1,5 см до губчатого вещества. Мандрен извлекают, и вводят 50 – 150 мл 0,25% раствора новокаина. Из губчатого вещества новокаин всасывается в венозную систему и анестезирует сегмент конечности дистальнее жгута.
5. Местная внутривенная и внутриартериальная анестезия: используется редко, при операциях на конечностях. Техника: при возвышенном положении конечности на нее накладывают 2 жгута – выше и ниже места операции. В одну из вен между 2 жгутами вводят 50 – 100 мл 0,5% раствора новокаина. После операции вначале снимается периферический жгут, затем осторожно – центральный жгут.
6. Спинномозговая анестезия: разновидность проводниковой анестезии, когда раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Спинномозговая анестезия выполняется при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. Используют раствор новокаина 2% – 5 мл, 5% – 2 мл, раствор совкаина 1% до 1 мл.
Спинномозговая анестезия опасна, возможны осложнения: повреждение спинного мозга, коллапс, при распространении анестетика вверх до уровня 4 грудного позвонка возможен паралич межреберных мышц, диафрагмы, что может привести к остановке дыхания. Поэтому спинномозговую анестезию выполняют на уровне не выше 3 – 4 поясничного позвонков, а у больных с низким АД она противопоказана.
7. Эпидуральная (перидуральная) анестезия: является разновидностью проводниковой анестезии. Техника:раствор анестетика вводят в перидуральное пространство – это узкая щель в спинномозговом канале, шириной всего 3 – 5 мм, расположенная между внутренней поверхностью костного канала и твердой мозговой оболочкой. Через перидуральное пространство выходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. В качестве анестетика используют 2 – 3% раствор тримекаина 10 – 30 мл, 0,3% раствор дикаина 20 – 25 мл. Анестезия наступает через 20 – 30 минут и длится 1 – 3 часа. Для удлинения анестезирующего эффекта после пункции перидурального пространства в нем можно оставить катетер, с последующим дробным введением анестетика.
Противопоказания: наличие инфекции в зоне перидуральной пункции, низкое АД, шок, заболевания ЦНС, патология позвоночника.
8. Новокаиновые блокады. При ряде заболеваний или травмах для хорошего обезболивания показаны новокаиновые блокады. Эффект таких блокад зависит от блокады нервных окончаний и стволов, а также за счет действия новокаина на регуляторные процессы ЦНС. Разновидности (основные):
Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому: 80 – 120 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефральную клетчатку. Выполняется при остром панкреатите, остром холецистите, кишечной непроходимости, послеоперационном парезе и параличе кишечника.
Шейная вагосимпатическая блокада: выполняется при травмах грудной клетки, при ишемической болезни сердца.
Блокада круглой связки печени: выполняется при остром холецистите, остром панкреатите.
Внутритазовая блокада по Школьникову: выполняется при переломах костей таза.
Блокада мест переломов костей: при переломах костей в зону гематомы вводят 30 – 50 мл 0,5 – 1% раствор новокаина.
Опасности и осложнения местной анестезии
1. Аллергическая реакция на анестетик, вплоть до анафилактического шока. Поэтому перед анестезией необходимо хорошо изучить аллергологический анамнез.
2. Токсическое действие анестетика – при передозировке препарата.
3. Коллапс.
4. Ошибочное использование вместо анестетика других растворов: гипертонического раствора (приводит к некрозу кожи), спирта (приводит к некрозу клетчатки). Для предупреждения данного осложнения хирург должен внимательно читать этикетку на флаконе, дату заготовки и концентрацию анестетика. Открытые ранее флаконы использовать запрещено.
5. При попадании анестетиков в сосуды развивается быстрая интоксикация – бледность кожных покровов, холодный пот, падение АД, потеря сознания, вплоть до остановки дыхания.
6. Постинъекционные инфильтраты и абсцессы после новокаиновых блокад – при несоблюдении правил асептики.
3. Определение группы крови
1. Прямой метод: с использованием стандартных сывороток:сыворотка 1 группы содержит агглютинины a и b;сыворотка 2 группы – агглютинин b;сыворотка 3 группы – агглютинин a;сыворотка 4 группы (контрольная) агглютининов не содержит.Группу крови определяют в 2 сериях, наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.
2. Обратный метод: с использованием стандартных эритроцитов:
стандартные эритроциты 1-й группы агглютиногенов не содержат (0), 2-й группы – содержат агглютиноген А, 3-й группы – агглютиноген В, 4-й группы – А и В.
3. Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.
4. С использованием цоликлонов: известны 2 цоликлона: анти-А и анти-В.
Билет № 22.
1.Принципы лечения переломов с замедленной консолидацией и ложных суставов.
Замедленная консолидация переломов – сращение есть, но замедлено по срокам.
Причины:
1) общие: недостаток витаминов, кальция, пожилой возраст, сопутствующие заболевания;
2) местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.
Ложный сустав – сращение между отломками полностью отсутствует.
Причины: остеомиелит, полная интерпозиция мягких тканей между отломками.
Лечение:
При замедленной консолидации – необходимо удлинить сроки гипсования, назначается общее лечение (препараты кальция, витамины и др.).
При ложном суставе – лечение оперативное: 1) удаление мягких тканей между отломками; 2) резекция пораженных отломков с фиксацией их аппаратом Илизарова
2.Трофические язвы, клиника, лечение.
Язвы – это дефекты кожи или слизистой оболочки, сохраняющиеся в течение длительного времени.
Этиология язв:
1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен, посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислородного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, которая длительно не заживает, так как сохраняется ишемия тканей.
2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности притока артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе, эндартериите.
3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии.
4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают.
5) Посттравматические язвы образуются обычно после обширных инфицированных ран.
6) Нейротрофические: при нарушении иннервации тканей.
Клиника:
Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фазы течения раневого процесса: 1) воспаления, 2) регенерации, 3) рубцевания и эпителизации.
В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы. При трофических язвах 1-я фаза протекает длительно, процесс регенерации замедлен.
Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы.
В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев.
Лечение трофических язв. Лечение язв должно быть комплексным: общее лечение, местное воздействие, оперативное лечение.
Общее лечение: назначаются иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммаглобулин и т. д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз).
Местное лечение включает: возвышенное положение конечности для улучшения оттока венозной крови, при варикозной болезни проводится эластическое бинтование. В 1-й фазе язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитическими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водорастворимыми мазями (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим полупроводниковым лазером типа «Узор».
Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе. Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами.
В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил мазь и желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др.
Оперативное лечение.
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо устранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен проводят операцию – удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта свободным кожным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие пластическими материалами.
3.Клиническое наблюдение за реципиентом во время и после переливания крови.
1. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к переливанию, переливаемая среда, ее доза и способ вливания).
2. Трансфузия записывается в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред», а в истории болезни – в виде протокола переливания крови, либо в «Листке регистрации переливания трансфузионных средств».
3. После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, трехкратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и количества мочи. Эти сведения заносятся в историю болезни в дневнике наблюдения.
4. На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ крови и мочи.
Билет 23
1. Туберкулезный спондиллит – поражение тела позвонков. В основном заболевают дети. В губчатом веществе позвонков развивается туберкулезный очаг, c казеозным распадом тканей, с образованием творожистого экссудата. Экссудат прорывается из позвоночника и распространяется в соседние позвонки, либо в сторону спинного мозга с его сдавлением, либо назад, в межмышечное пространство. Этот экссудат называют холодным абсцессом (натечником), потому что не вызывает местных воспалительных изменений. В силу тяжести натечник продвигается вниз, может проникать на значительное расстояние от первичного очага, может достигнуть паховой области и даже опустится до бедра. Пораженный позвонок сдавливается клиновидно, появляются горб и искривление позвоночника — сколиозы, лордозы.
Клиника: У детей появляются субфебрильная температура, боли в позвоночнике, слабость, быстрая утомляемость. Характерна адинамия: дети становятся апатичными, вялыми, отказываются от подвижных игр. При длительном течении заболевания возникают искривления позвоночника, горб.
Диагностика: ставится на основании клинических данных. Уточнить диагноз позволяют: рентгенография позвоночника, где определяется разрежение кости, наличие полости распада. В анализах крови отмечается увеличение СОЭ, эозинофилия, анемия. При наличии холодных натечников производят его пункцию, с бактериологическим исследованием экссудата, где обнаруживают туберкулезные палочки. Диагноз подтверждается проведением туберкулиновых проб (кожная проба Пирке, внутрикожная проба Манту).
Лечение туберкулезного спондиллита:
Противотуберкулезные препараты: стрептомицин, ПАСК, фтивазид. Иммуностимуляторы, переливание плазмы, крови. При появлении натечников производят их пункцию, эвакуацию гноя. Вскрытие очага не рекомендуется, так как это может привести к формированию длительно незаживающих свищей или присоединению вторичной инфекции. При искривлении позвоночника или его угрозе проводят остеопластические операции с фиксацией позвонков. Применяют гипсовые корсеты.
2. Премедикация: начинается накануне операции с седативных препаратов, в основном это барбитураты. За 30 минут до операции назначают: атропин 1 мл – с целью снижения секреции и саливации и для профилактики рефлекторной остановки сердца; наркотические анальгетики: промедол, омнопон, морфин и другие – для уменьшения болевого порога и снижения количества анестетиков; антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, дипразин и другие – с целью предупреждения бронхоспазма, падения АД, снижения аллергических реакций. В экстренных случаях премедикация выполняется непосредственно на операционном столе путем внутривенного введения указанных препаратов.
Вводный наркоз: путем введения анестетиков (гексенал, тиопентал натрия) внутривенно (внутривенный наркоз).
Миорелаксация: расслабление мышц, достигается применением мышечных релаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия – дитилин 4 – 5 минут; длительного: тубокурарин, диплацин, навулон, ардуан –через 3 – 5 минут и длится 30 – 45 минут.
Интубация трахеи: выполняется после полного расслабления мышц и прекращения самостоятельного дыхания. необходим ларингоскоп Интубационную трубку вводят через голосовую щель в трахею, раздувают манжету, которая предупреждает попадание в дыхательные пути содержимого желудка.
Базисный наркоз: наркоз может быть поддержан внутривенными анестетиками (тогда через интубационную трубку осуществляется только ИВЛ), либо может быть осуществлен путем вдыхания анестетика через интубационную трубку.
3. Анаэробная инфекция Большинство погибает в присутствии кислорода,чаще всего ассоциируют газовую гангрену и столбняк.
Классификация:По этиологии:1. Клостридиальные (образующие споры)2.Неклостридиальные:бактериоидные,пептострептококковые,фузобактериальные.
По характеру микрофлоры:1. Моноинфекция – вызванная одним видом анаэроба2. Полиинфекция – вызванная 2 или несколькими анаэробами3. Смешанная инфекция – вызванная ассоциацией анаэроба и аэроба.
По источнику инфекции:Экзогенная (стобняк, газовая гангрена )Эндогенная инфекция (послеоперационная ползучая флегмона, гангрена Фурнье ).
Клинические особенности анаэробных инфекций
1. Неприятный гнилостный запах экссудата.
2. Гнилостный характер поражения.
3. Грязный скудный экссудат.
4. Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса).
5. Близость развития анаэробного процесса к местам естественного обитания анаэробов.
Клостридиальная инфекция
Клостридиальная инфекция (или газовая гангрена) – это инфекция, вызываемая спорообразующими анаэробами (клостридиями): Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum.
По форме развития различают:
– Тканерасплавляющую форму;
– Отечную форму;
– Эмфизематозную форму;
– Некролитическую форму;
– Флегмонозную форму;
– Смешанную форму.
По характеру и локализации поражения различают:
1. Клостридиальный целлюлит – инфекция, развивающаяся в жировой клетчатке (подкожной, межмышечной, клетчаточных пространствах). Всегда сопровождается образованием газа в клетчатке, поражения мышц не наблюдается. Боль выражена незначительно, местно определяется грязная рана с неприятным запахом, серозно-гнойным экссудатом в клетчатке.
2. Клостридиальный мионекроз – более тяжелая инфекция, развивающаяся в мышцах. Характеризуется бурным развитием, интоксикация выраженная и опережает местные проявления заболевания. Клиника характеризуется нарастающими болями, отеком и напряжением тканей. Отмечается эйфория и возбуждение больных. Местно в ране определяется некроз мышц: мышцы в виде «вареного мяса», при иссечении практически не кровоточат и не сокращаются. Газообразование наблюдается в более поздние сроки. Отсрочка операции может быть смертельной для больных.
Неклостридиальная анаэробная инфекция
Неклостридиальная анаэробная инфекция вызывается анаэробами, не образующими спор, чаще всего анаэробными стрептококками. Процесс развивается в виде анаэробного стрептококкового миозита(массивного поражения мышц) или в виде анаэробного стрептококкового целлюлита (воспаления клетчатки). Начало невыраженное, затем появляются боль в ране, отек и гиперемия, выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат. Отсутствие гноя и четких местных признаков дает возможность заболеванию перейти в необратимую стадию. Даже при расскрытии раны можно не увидеть некроза мышц, будет иметь место незначительное серозно-геморрагическое отделяемое, мышцы слегка тусклые, сокращаются, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Неклостридиальная инфекция сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.
Неклостридиальная анаэробная инфекция может быть вызвана бактериоидами: Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus, а также фузобактериями (Fusobacterium).
Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особые их формы:
эпифасциальная ползучая флегмона передней брюшной стенки, развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).
гангрена Фурнье – анаэробная инфекция мошонки, распространяющаяся на промежность, брюшную стенку, сопровождающаяся некрозом кожи.
анаэробные абсцессы внутренних органов (легких, печени, брюшной полости).
анаэробный перитонит.
анаэробная гангрена легких.
Диагностика анаэробных инфекций
1. Характерная клиническая картина: высокая гипертермия, тотальное нагноение раны с гнилостным запахом, газообразование, некроз тканей.
2. Микроскопия нативного материала: исследование под микроскопом мазков экссудата, при этом обнаруживаются анаэробы.
3. Газовая хроматография: исследование на хроматографе летучих веществ (летучие жирные кислоты), образующихся при анаэробной инфекции.
4. Бактериологический метод – выделение возбудителя инфекции. Необходимо отметить, что выделение возбудителя затруднено, так как при контакте с кислородом анаэробы погибают, и в обычных питательных средах они не растут, поэтому большое значение имеет правильность забора материала. Материал следует брать в герметично закрытые флаконы и быстро доставить в баклабораторию. Флаконы должны быть заполнены бескислородной газовой смесью (азот – 80%, водород – 10%, углекислый газ – 10%). В баклаборатории материал высевают на плотные питательные среды – кровяной агар, среды с тканью печени. Посевы помещают в анаэростаты, инкубируют в течение 48 часов. При получении роста проводят идентификацию возбудителя и определяют его чувствительность к антибиотикам.
Лечение анаэробной инфекции
1. Предотвращение размножения и распространения анаэробной инфекции, включающее:
– Полноценную хирургическую обработку ран без их ушивания;
– Широкое дренирование ран;
– Некрэктомию;
– Обработку ран кислородсодержащими антисептиками: перекисью водорода, перманганатом калия, гипохлоритом натрия.
– Антибактериальную терапию: антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, метрагил, метронидазол, трихопол.
– Специфическую сыворотку (противогангренозная сыворотка 150000 МЕ).
– Энзимотерапию – обработку ран протеолитическими ферментами.
– Применение ГБО-терапии (гипербарическая оксигенация).
2. Стимуляция защитных сил организма:
– Гемотрансфузии, переливание плазмы.
– Применение иммуностимуляторов.
– Общеукрепляющее лечение.
3. Обезвреживание токсинов:
– Введение специфических анатоксинов.
– Инфузионная дезинтоксикационная терапия.
– Применение гепарина.
4. Методы гравитационной хирургии:
– УФО-крови.
– Лимфосорбция.
– Внутривенное лазерное облучение крови.
– Ксеноспленосорбция — подключение свиной селезенки.
5. Хирургические методы:
– Снятие швов и полное раскрытие ран.
– Широкие разгрузочные «лампасные» разрезы.
– Вскрытие флегмон с проточно-аспирационным дренированием.
– Полная некрэктомия до «чистой» раны.
– Высокая ампутация конечности без ушивания культи
Билет 24
1. Кровотечение – излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме 4 – 5 литров крови, 60% оцк, 40% –в депо Опасна потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины.Классификация:По характеру кровотечения:
1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови;
2. Венозное – медленное истечение темной крови;
3. Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно;
4. Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа самостоятельно не останавливается.
По причине:
1. Посттравматическое;
2. Аррозионное –разъедания стенки сосуда
3. Диапедезное – без повреждения целостности стенок сосудов
По характеру сообщения с внешней средой.
1. Наружное.
2. Внутреннее:а) в брюшную полость – гемоперитонеум
б) в плевральную полость – гемоторакс
в) в полость суставов – гемартроз;
г) в полость сердечной сумки – гемоперикард
в ткани организма:
а) кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей;
б) гематома – скопление крови в тканях с образованием полости;
Скрытое – истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно:а) желудочно-кишечное кровотечение.
б) легочное кровотечение – кровохарканьем;
в) кровотечение из мочевых путей – гематурия.
По времени возникновения:
1. Первичное – сразу после
2. Раннее вторичное –в первые часы за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате соскальзывания лигатур с сосудов;
3. Позднее вторичное –спустя несколько дней, неделю за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.
Клиника:Местные симптомы:При наружном кровотечении-во внешнюю среду, в брюшную полость -симптомы раздражения брюшины,При кровотечении в плевральную полость- сдавление легкого, одышка.При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул.
Общие симптомы:Бледность, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.
Дополнительные методы диагностики кровотечений:
1. оак: падение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.
2. ФГС
3. Пальцевое исследование прямой кишки: следы кала черного цвета или алая кровь – при кровотечениях нижних отделов ЖКТ
5. УЗИ: выявляется скопление жидкости
6. Пункция заднего свода влагалища у женщин: кровь при внематочной беременности
7. Пункция плевральной полости в 7 – 8 межреберьях при гемотораксе.
Осложнения кровотечений:
1. Геморрагический шок;
2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения;
5. Сдавление кровью жизненно-важных органов;
6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса;
7. Инфицирование гематом:
8. Хроническое малокровие.
Методы остановки кровотечений:Временные:1. Наложение тугой повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха:под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.
Окончательные:1)Механические:Перевязка сосуда; Прошивание , Длительная тампонада ран; Сосудистый шов (боковой, циркулярный); Сосудистая пластика.
2)Физические (термические):
Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.
3)Химические: Хлористый кальций, адреналин, питуитрин
4)Биологические: Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб»
Для общего гемостатического действия: переливание крови ,плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С»,«К»
2. В поликлинике осуществляется прием и лечение пациентов, которые не нуждаются в госпитализации. Для проведения перевязок и лечебно-диагностических процедур больные посещают хирургическое отделение поликлиники.Хирургические отделения в поликлиниках располагают на нижних этажах здания, это облегчает транспортировку пациентов.При одном работающем хирурге отделение должно состоять из:
- кабинета врача;
- перевязочной;
- операционной;
- стерилизационной;
- материальной комнаты.
При большем числе хирургов дополнительно должны быть перевязочные и операционные.Существуют определенные требования к помещениям. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ОБЯЗАНЫ:
1.В случае первичного обращения пострадавшего оказать ему первую медицинскую помощь, в течение 12 часов направить экстренное извещение в центр госсанэпиднадзора
2.Заполнить на каждого пострадавшего «Карту обратившегося за антирабической помощью»
3.Назначить и обеспечить проведение курса антирабических прививок, в том числе в обязательном порядке в праздничные дни в условиях медицинских учреждений.
4.Обеспечить госпитализацию следующих категорий пострадавших для проведения курса прививок:Лиц, получивших тяжелые и множественные укусы;проживающих в сельской местности;прививающихся повторно; Имеющих отягощенный анамнез
5. Уточнить курс прививок на основании сообщения из ветеринарного учреждения о результатах наблюдения за животными или сообщения центра госсанэпиднадзора о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного.
6. Информировать центры госсанэпиднадзора:В случае переезда на другое место жительства пострадавшего, не закончившего курс антирабических прививок;В случае возникновения поствакцинального осложнения;О прививающихся, не закончивших курс прививок;О каждом случае отказа от антирабических прививок.
7. Направлять копии всех заполненных «Карт обратившихся за антирабической помощью» в центры госсанэпиднадзора.
8. Обеспечить непрерывность проведения курса антирабических прививок по возможности одной серией вакцины.
9. Оформлять отказ от оказания антирабической помощи в виде расписки больного, заверенной подписями 2-х врачей и печатью ЛПУ.
10. Оформить и выдать пациенту справку о проведении курса антирабических прививок, при наличии у него прививочного свидетельства заполнить учетный листок.
11. Вести учет поствакцинальных реакций и осложнений на введение антирабических препаратов.
12. Определять потребности в антирабических препаратах и своевременно направлять заявки на антирабические препараты.
3. К гнойным заболеваниям серозных полостей относятся воспаление полости плевры, брюшной полости, полости перикарда.
Плеврит – воспаление плевры. Чаще плеврит носит вторичный характер, как следствие перехода воспаления при пневмонии, при абсцессе легкого.
По характеру экссудата различают: Серозный, Геморрагический, Фибринозный, Сухой,Гнойный ,Эмпиему плевры.
По распространенности воспаления различают:1. Базальный плеврит (воспаление синусов)
2. Междолевой плеврит
3. Осумкованный плеврит
4. Разлитой плеврит.
По течению воспалительного процесса выделяют: Острый, Хронический.
Клиника:болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, повышением температуры, ознобами. Дыхание поверхностным и частым, пораженная сторона отстает при дыхании, хрипы и ослабление дыхания, притупление в нижних отделах грудной клетки.гомогенное затемнение, экссудат в виде горизонтального уровня или как линия Дамуазо.
Лечение:1. Пункционный метод:в 7–8 межреберьях, по верхнему краю ребра (чтобы не повредить межреберные нерв и сосуды), по подмышечной и лопаточной линиям.
2. Пункционно-проточный метод: устанавливают дренажей для постоянного орошения антисептиками и аспирации промывной жидкости.
3. Закрытый операционный метод: торакотомия, санация, дренирование с ушиванием торакотомной раны наглухо.
4. Открытый операционный метод: после торакотомии рана не ушивается
Перитонит – воспаление брюшины. По происхождению различают:
1. Вторичный перитонит
2. Послеоперационный перитонит: вследствие несостоятельности швов; прогрессирования воспалительного процесса.
3. Криптогенный перитонит:источник не выявлен.
По характеру экссудата: Серозный, Геморрагический, Фибринозный,Гнойный, Гнилостный,Каловый, Желчный, Мочевой
По распространенности:
1. Местный перитонит (1–2 смежные анатомические области)
2. Диффузный перитонит ( 2–3)
3. Разлитой перитонит (не менее 3)
4. Общий генерализованный перитонит (всей брюшины).
По стадиям развития выделяют: Реактивная, Токсическая,Терминальная.
Клиника: признаки наслаивается на проявления основного заболевания . Характеризуется нарастающими болями в животе, симптомами интоксикации, тошнотой и рвотой, вздутием живота, гипертермией. выявляются сухой язык, тахикардия, живот напряжен и болезнен, определяются симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Раздольского). В поздние стадии- стойкий парез и паралич желудочно-кишечного тракта. Лейкоцитоз влево, увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ.
Лечение. Лечение перитонита только оперативное, которое состоит из 3 основных этапов:
1. Ликвидация источника перитонита
2. Санация брюшной полости
3. дренирование
После операции проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию, стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, стимуляцию защитных сил организма, парентеральное питание.
Перикардит – воспаление околосердечной сумки. Чаще развивается как следствие септических процессовПо характеру экссудата различают: Серозный Геморрагический, Слипчивый, Гнойный, Фибринозный(«панцирное сердце»).
Клиника: ведущим проявлением -сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, синюшностью кожных покровов, сердцебиением, слабостью, утомляемостью, отеками на нижних конечностях.ослабление сердечных тонов, шум трения перикарда, расширение границ сердца. шарообразная форма сердца.
Лечение: в начальных стадиях – консервативное лечение. При скоплении экссудата производят пункцию полости перикарда. При фибринозно-гнойном перикардите выполняют торакотомию, перикардотомию с эвакуацией экссудата. После пункции или операции проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, кардиогенную терапию
Билет 25
1. Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств:
Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция из рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. прогрессирование воспалительного процесса в зубах,Опасности: возможность распространения по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса Клиника: в начале -распирающие боли и отек, гиперемии в начале нет. Прогрессирование ведет к повышению температуры,плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. тахикардия, лейкоцитоз.
Лечение: консервативное только в начале. В гнойной стадии- вскрытие по переднему краю г-к-с мышцы,активное дренирование, после операции-антибиотики шир спектра, дезинтоксикац терапия, УФО крови, гипербарическую оксигенацию.
Гнойный медиастинит – гнойное воспаление клетчатки средостения. Причина - флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода.Заболевание протекает крайне тяжело,до 39–40 градусов, ознобы, тахикардия ,одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотанииПо течению выделяют молниеносную форму,погибают в первые 2 суток. Чаще острая форма с менее бурной клиникой. может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии.
Для диагностики: рентген в 2-х проекциях-расширение тени средостения, свободный воздух или уровень жидкости в средостении. При контрастном исследовании пищевода-затек контраста за пределы пищевода.Лечение: экстренное хирургическое вмешательство. медиастинотомия – вскрытии средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или используют их сочетание.При повреждениях пищевода возможны: 1) дренирование зоны разрыва и гастростомия; 2) экстирпация пищевода с эзофагостомией и гастростомией; 3) экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой.
Летальность крайне высокая.
Паранефрит – гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном гнойном пиелонефрите, абсцессе почек, Реже при лимфогенном и гематогенном инфицировании.
характеризуется до 38–40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадиировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом – боли и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение – согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. Лейкоцитоз влево , увеличение СОЭ,протеинурия
2. Рентген: Обзорная урография выявляет сглаженность или исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения.
3. УЗИ – признаки карбункула почки, пиелонефрита
4. Компьютерная томография (КТ) – паранефральную инфильтрацию.
5. возможна диагностическая пункция паранефральной клетчатки.
Лечение: сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие паранефральной клетчатки, дренирование. После операции-антибиотики шир спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы.
Парапроктит – гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт, а также как осложнение ряда заболеваний прямой кишки.По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.По течению острый, хронический.
Клиника:начинается с недомогания, болей в промежности, усиливающихся при дефекации. Температура до 38–40 градусов с ознобами. При поверхностных формах появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких парапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследовании выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием свищей. С этого времени начинается переход в хронический, свищи бывают неполные наружные или внутренние, и полные, один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой, второй конец открывается наружу.
Лечение: при остром оперативное лечение – вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. При гнилостных-широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование.После операции-антибиотики, гипербарическая оксигенация, дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических-иссечение свищей.
Флегмона забрюшинного пространства: развивается при ретроперитонеальном аппендиците,панкреонекрозах, остеомиелите тазовых костей и позвонков.начало наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре появляются боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами, постепенное повышение температуры, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка.
Диагностика:1. Клиника.2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости –стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие горизонтального уровня жидкости.3. При УЗИ, КТ – признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки.
Лечение: оперативное. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапаротомию,с последующей изоляцией – марсупиализацей.Оперативное вмешательство сочетают с комплексом консервативного лечения.
2. Новокаиновые блокады. При ряде заболеваний или травмах для хорошего обезболивания показаны новокаиновые блокады. Эффект таких блокад зависит от блокады нервных окончаний и стволов, а также за счет действия новокаина на регуляторные процессы ЦНС. Разновидности:Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому: 80 – 120 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефральную клетчатку.при остром панкреатите, остром холецистите, кишечной непроходимости, послеоперационном парезе и параличе кишечника.Шейная вагосимпатическая блокада: при травмах грудной клетки, шемической болезни сердца.Блокада круглой связки печени: при остром холецистите, остром панкреатите.Внутритазовая блокада по Школьникову: при переломах костей таза.Блокада мест переломов костей: при переломах костей в зону гематомы вводят 30 – 50 мл 0,5 – 1% раствор новокаина.
3. Хронический остеомиелит – чаще вторичным, как исход острого. Первичный хрон остеомиелит разновидности:
1. Абсцесс Броди – отграниченный гнойник в кости, с плотной капсулой;
2. Альбуминозный остеомиелит Оллье – поражается компактная часть кости с переходом на надкостницу;
3. Склерозирующий остеомиелит Гарре – поражаются все слои кости с выраженным склерозом, заращением костномозгового канала, периостальными наложениями, но без образования гнойных полостей и секвестров.
Вторичный хронический остеомиелит -длительным волнообразным течением, с периодами ремиссии и обострения. образование гнойной полости с свободно плавающими отторгшимися участками костной ткани (секвестры). При обострении гной может прорваться в мягкие ткани, затем наружу с формированием гнойного свища.
Клиника: в периодах ремиссии клинические проявления нет. При обострении – боли в конечности, усиливающиеся в положении стоя или при ходьбе. При вовлечении в процесс мягких тканей появляются отек и гиперемия кожи конечности, высокая температура.Диагностика хронического остеомиелита не вызывает затруднений: наличие гнойного свища. Рентген- полость в кости с секвестрами, заращение костномозгового канала, утолщение и деформация кости. При наличии свища производят фистулографию – введение контрастного вещества по ходу свища. По характеру распространения контраста судят о размерах и границах поражения. При сомнительных случаях производят компьютерную томографию кости.
Лечение оперативное. В стадии обострения- вскрытие флегмон, затеков, дренирование. Радикальную операцию выполняют после стихания острых воспалительных изменений, в стадии ремиссии. Радикальная операция заключается во вскрытии костно–мозгового канала путем трепанации на всем протяжении поражения, удаления секвестров, некротизированных тканей и патологических грануляций . Важное значение имеет полноценное удаление всех измененных тканей, для чего костную ткань выскабливают специальными ложками до появления «красной росы» – капелек крови на стенках костной ткани.Остающаяся после выскабливания костная полость подлежит заполнению – пластике. Среди методов пластики остаточной костной полости наиболее распространены:
– Кожная пластика по Захарову;
– Мышечная пластика – прилежащими мышцами на ножке;
– Костная пластика – чаще всего аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости;
– Гемопломба по Шеде – заполнение костной полости аутокровью в надежде на последующее замещение сгустка крови костной тканью;
– Аллопластика – заполнение костной полости аллогенным трупным материалом. Осложнения:
1. Если остеомиелит развивается в детском возрасте, то наблюдается замедление роста пораженной конечности и хромота;
2. При вовлечении в процесс суставов возникает анкилоз – заращение суставной щели и неподвижность в этом суставе;
3. Амилоидоз почек;
4. Рецидивы остеомиелита;
5. Патологические переломы;
6. Сепсис.
Билет 26
1. Показания к переливанию крови: Острая кровопотеря. Шок, Хроническая анемия, Большие травматичные оперативные вмешательства, Острые интоксикации, Нарушения свертывающей системы крови, Угнетение иммунных сил организма, Нарушения трофики и регенерации тканей.
Противопоказания к переливанию крови: Недостаточность кровообращения, Тромбоэмболические поражения, Острые нарушения мозгового кровообращения. Отек легких, Печеночная недостат, Аллерги,Хрон почечная недост.
Основные принципы современной трансфузиологии:
1. Считается ошибочным переливание цельной крови, так как переливание крови – это, как указано выше, операция – трансплантация ткани. При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика: компонентная гемотерапия, то есть переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных кровопотерь.
2. Принцип «один донор – один реципиент», то есть для лечения 1 больного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений.
3. Переливание одногруппной крови, то есть больному переливается кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл.
4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции – анестезиологом или хирургом, не участвующими в проведении наркоза или операции.
5. Переливаемая кровь должна быть обязательно исследована на ВИЧ, гепатит, сифилис.
Методы переливания крови:1. Непрямое переливание крови: вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже – внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.2. Прямое переливание крови: непосредственно от донора больному.3.Обменное переливание: частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами4. Обратное переливание собственной крови, существует в 2-х видах:
Аутогемотрансфузия – кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.
Реинфузия – переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции.
Плазмаферез – изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т. д.
Порядок переливания крови:
1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и в истории болезни.
2. Пробу на групповую совместимость: на Петри 2 – 3 кап сывки крови больного, добавляют каплю крови донора, результат в течение 5 мин. Агглютинации не должно быть.
3. Полиглюкиновый метод – в пробирку 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. наливают 3 – 4 мл физраствора.
4. Проба на резус-совместимость.
5. Биологическая проба. у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10 – 15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для капельного переливания остальной дозы донорской крови.
2. Рана – механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.Классификация ран:
1. По характеру повреждения тканей:огнестрельная, колотая, резаная, рубленая, ушибленная, размозженная, рваная, укушенная, скальпированная.
2. По глубине: поверхностные,проникающие
3. По причине: операционные, стерильные, случайные.
наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:
1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.
105 микробных тел на 1 грамм ткани-Это «критический» уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого количества микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях.
Раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:
1 фаза воспаления Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и других клеточных элементов из кровеносного русла;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.
2 фаза – фаза регенерации – это формирование грануляций, т. е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
3 фаза – фаза организации рубца и эпителизации
виды заживления ран:
1. Первичное заживление ран – при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6–8 суток.
2. Вторичное заживление – при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом рана заполняется грануляциями, процесс длительный, в течение нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.
Лечение ран:1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) – выполняется при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны – выполняется по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции.
В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран (ХОР) выделяют:
1. раннюю ХОР – выполняют в течении первых 24 часов с целью предупреждения инфекции;
2. отсроченная ХОР – выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. поздняя ХОР – производится после 24 часов, а при предварительном использовании антибиотиков – после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.
Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:
1. рассечение тканей: колотую рану необходимо перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную, брюшную).
ХОР завершается наложением швов.
Различают:
1. первичный шов – сразу после ХОР;
2. отсроченный шов – после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24–48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
3. вторичный шов – после очищения гранулирующей раны спустя 10–12 суток.
Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.В первой фазе 1. Удаление гноя и некротических тканей;2. Уменьшение отека и экссудации;3. Борьба с микроорганизмами.
Методы лечения:1. Дренирование ран: пассивное, активное.2. Гипертонические растворы:3. Мази:гидрофильных водорастворимых мазей – левосин, левомиколь,. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. 4. Энзимотерапия 5.растворы антисептиков.6. Физические методы лечения.7. лазер.
Лечение во второй фазе1. Противовоспалительное лечение2. Защита грануляций от повреждения3. Стимуляция регенерации.
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая – для стимуляции регенерации; мази на жировой основе – для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази – оказывают противовоспалительное действие и защищают рану от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения – сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, коланхоэ.
в) применение лазера – в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
Лечение ран в 3-й фазе: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли,лазерное облучение.
При обширных дефектах кожных покровов можно проводить дермопластику .
3. К гнойным заболеваниям серозных полостей относятся воспаление полости плевры, брюшной полости, полости перикарда.
Плеврит – воспаление плевры. Чаще вторичный характер, как следствие перехода воспаления при пневмонии,абсцессе легкого.По характеру экссудата различают: Серозный, Геморрагический, Фибринозный, Сухой,Гнойный ,Эмпиему плевры.По распространенности:Базальный, Междолевой,Осумкованный,Разлитой.По течению: Острый, Хронический.
Клиника:болями в грудной кл, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, повышением температуры, ознобами. Дыхание поверхностным и частым, пораженная сторона отстает, хрипы и ослабление дыхания, притупление в нижних отделах грудной клетки.гомогенное затемнение, экссудат в виде горизонтального уровня или как линия Дамуазо.
Лечение:1. Пункционный метод:в 7–8 межреберьях, по верхнему краю ребра (чтобы не повредить межреберные нерв и сосуды), по подмышечной и лопаточной линиям.
2. Пункционно-проточный метод: устанавливают дренажей для постоянного орошения антисептиками и аспирации промывной жидкости.
3. Закрытый операционный метод: торакотомия, санация, дренирование с ушиванием торакотомной раны наглухо.
4. Открытый операционный метод: после торакотомии рана не ушивается
Перитонит – воспаление брюшины. По происхождению различают:Вторичный,Послеоперационный: вследствие несостоятельности швов; прогрессирования воспалительного процесса.,Криптогенный:источник не выявлен.По характеру экссудата: Серозный, Геморрагический, Фибринозный,Гнойный, Гнилостный,Каловый, Желчный, Мочевой.По распространенности: Местный (1–2 смежные анатомические области),Диффузный ( 2–3),Разлитой (не менее 3), Общий генерализованный (всей брюшины).По стадиям развития: Реактивная, Токсическая,Терминальная.
Клиника: признаки наслаивается на основного заб . Характеризуется нарастающими болями в животе,интоксикации, тошнотой и рвотой, вздутием живота, гипертермией. выявляются сухой язык, тахикардия, живот напряжен и болезнен, определяются симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Раздольского). В поздние стадии- стойкий парез и паралич желудочно-кишечного тракта. Лейкоцитоз влево, увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ.Лечение. Лечение перитонита только оперативное, которое состоит из 3 основных этапов: Ликвидация источника перитонита, Санация, дренированиеПосле операции -инфузионную дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта,парентеральное питание.
Перикардит – воспаление околосердечной сумки. Чаще как следствие септических процессов.По характеру экссудата: Серозный Геморрагический, Слипчивый, Гнойный, Фибринозный(«панцирное сердце»).Клиника: ведущим проявлением -сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, синюшностью кожных покровов, сердцебиением, слабостью, утомляемостью, отеками на нижних конечностях.ослабление сердечных тонов, шум трения перикарда, расширение границ сердца. шарообразная форма сердца.Лечение: в начале – консервативное. При скоплении экссудата-пункцию полости перикарда. При фибринозно-гнойном перикардите- торакотомию, перикардотомию с эвакуацией экссудата. После- антибактериальную, дезинтоксикационную, кардиогенную терапию
Билет 27
1. Временные:1. Наложение тугой (давящей) повязки;2. Возвышенное положение конечности;3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;5. Наложение жгута Эсмарха. Требования: под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой. В связи с тем, что жгут передавливает не только поврежденный сосуд, но и все питающие конечность сосуды, что чревато необратимыми ишемическими изменениями дистальнее жгута, в настоящее время использование жгута рассматривается как вынуждены метод при невозможности остановки кровотечениями другими способами.6. Тугая тампонада раны;7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.
2. ПХО — в условиях хирургического стационара рассечение и иссечение краёв раны, при необходимости дренирование всевозможных «карманов» и полостей, иссечение нежизнесопособных тканей и удаление инородных тел[Чем раньше проведена ПХО, тем меньше риск развития осложнений:
1. раннюю ХОР – 24 часов с целью предупреждения инфекции;
2. отсроченная ХОР –48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. поздняя ХОР –после 24 часов, а при предварительном использовании антибиотиков – после 48 часов, и направлена на лечение развившейся инфекции.
Хирургическая обработка колотой раны :
1. рассечение тканей: колотую рану необходимо перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную, брюшную).
ХОР завершается наложением швов:
1. первичный шов – сразу после ХОР;
2. отсроченный шов – после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24–48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
3. вторичный шов – после очищения гранулирующей раны спустя 10–12 суток.
3. Гнойные заболевания мягких тканей :Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы, с вовлечением в процесс окружающей жировой клетчатки.начинается с образования воспалительного инфильтрата в области волосяной сумки. При прогрессировании некроз клетчатки, со скоплением гноя и образованием гнойно-некротического стержня в области головки волоса.Исходы:1. В стадии инфильтрата возможно рассасывание.2. Абсцедирование, прорыв гноя, заживление.Осложнения: при локализации на лице (выше уголков рта) возможно развитие менингита и энцефалита, когда гной прорывается в вены лица, и воспаление через угловую вену глаза переходит в вену офтальмика, а оттуда в поверхностный синус твердой мозговой оболочки.Лечение: в стадии инфильтрата лечение консервативное, включает смазывание спиртом, йодной настойкой, назначают тепло (УВЧ, УФО), полуспиртовые компрессы и повязки с ихтиоловой мазью.В стадии абсцедирования –вскрытие с удалением гнойно-некротического стержня, дренирование на 1–3 дня.Категорически запрещается выдавливание фурункула, особенно на лице, что может привести к распространению гнойного процесса в соседние ткани либо прорыву в вены.Фурункулез – воспаление нескольких волосяных фолликулов одновременно или последовательно.при сахарном диабете, авитаминозе, снижении иммунных сил организма, хроническом сепсисе.необходимо обследование больного с целью выявления причины заболевания. используют антибиотики, аутогемотерапию, иммунизацию организма стафилококковым анатоксином, УФО крови.
Карбункул – острое гнойно–некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, сливающихся в единый инфильтрат, сопровождающееся некрозом кожи и клетчатки.протекает с выраженной общей интоксикацией организма, Лечение: обычно вскрытие гнойника крестообразным разрезом с удалением некротизированных тканей. В последующем перевязки с гипертоническими растворами, водорастворимыми мазями,физиотерапевтические лазеры.
Гидраденит – острое гнойное воспаление потовых желез. Чаще в подмышечных впадинах.заболевание с образования болезненного уплотнения в подмышечной области, затем гиперемия кожи и формируется гнойник. до абсцедирования консервативное лечение: тепло, УВЧ, обкалывание раствором антибиотиков.При абсцедировании – хирургическое лечение:вскрытие и дренирование, но при этом может остаться капсула потовой железы, что нередко становится причиной рецидивов,иссечение воспаленной потовой железы с капсулой и окружающей клетчаткой, что исключает вероятность рецидива заболевания.
Рожистое воспаление – острое воспаление собственно кожи, и в редких случаях – слизистых оболочек.
Этиология: Стрептококк.Формы:1. Эритематозная – яркая гиперемия кожи с четкими границами и неровными краями.2. Буллезная – образование пузырьков (булл), содержащих мутно-серозную или геморрагическую жидкость.3. Флегмонозная – образование серозно-гнойного экссудата в подкожной клетчатке.4. Некротическая – омертвение кожи и подлежащих тканей.Локализация: лицо, конечности, промежность.По течению:Острая,Рецидивирующая,Мигрирующая.преобладают симптомы общей интоксикации с высокой (до 40) температурой.Лечение: При эритематозной форме консервативное: повязки с антисептиками, УФО, антибиотики , при буллезной форме – вскрытие пузырей, при флегмонозной форме – широкое вскрытие подкожной клетчатки, при некротической форме – некротомия и некрэктомия, пересадка кожи на дефект.
Осложнения: Трофическая язва; Лимфостаз, слоновость.
Флегмона – острое разлитое воспаление клетчатки, не имеющее тенденции к отграничению.Формы:По локализации: Подкожная,Субфасциальная,Межмышечная,Глубоких клетчаточных пространств По характеру экссудата: Серозная, Гнойная, Гнилостная.
Клиника: флегмона проявляется отеком, гиперемией и болезненностью в очаге, нарушением функции конечности, температурой.
Лечение: только при начинающейся форме возможно консервативное лечение.Основное лечение – хирургическое, широко вскрывают гнойник, затеки и низко расположенные участки дренируют через контрапертуры (дополнительные разрезы). Обязательна иммобилизация.
Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в мягких тканях и различных органах, имеет полость с гноем и пиогенную капсулу.Этиология:Вследствие любого воспалительнго процесса,Нагноение гематомы.Метастатические абсцессы, Постинъекционный,Послеоперационный.По локализации: Поверхностные, Глубокие: а) абсцессы внутренних органовб) полостные абсцессы При поверхностных абсцессах местными проявлениями являются все 5 признаков воспаления. При глубоких абсцессах проявляются общие признаки: высокая лихорадка, в стадии инфильтрации – постоянная, при абсцедировании – гектическая, с ознобами, проливным потом, повышением СОЭ, появлением в моче белков.
Мастит – острое воспаление молочной железы. Чаще лактационный:По локализации:Субареолярный;Подкожный;Интрамаммарный, Ретромаммарный Стадии:1. Инфильтрации;2. Абсцедирования.По характеру экссудата: Серозный; Гнойный;Гангренозный.Формы:Острый; Хронический
Клиника: характеризуется нагрубанием, болезненностью и покраснением молочной железы, высокой температурой.
Лечение: В 1-й стадии консервативное: иммобилизация железы, сцеживание молока, пенициллин-новокаиновая блокада в ретромаммарное пространство, антибиотики.Во 2-й стадии оперативное лечение
Билет 28
1.Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бедренной и плечевой костей – 3 сустава.Виды:1. Циркулярная повязка,2. Лонгетная повязка,3. Корсетная повязка (на туловище).НЕ должны сдавливать ткани,нарушать кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснабжением).Для вытяжения конечность в специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг при переломе голени).Скелетное вытяжение применяют, когда одномоментная репозиция отломков невозможна. При вытяжении сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики. Однако имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Правила: 1создать неподвижное положение не только поврежденной кости, но и двум ближайшим суставам ; 2) был свободный доступ к поврежденной конечности. 3)следить за каждым туром гипсового бинта, чтобы они ложились ровно. При неправильно, туго наложенной гипсовой повязке могут образоваться пролежни и даже развиться некроз конечности; 4)концы пальцев оставлять открытыми для наблюдения; 5) если гипсовая повязка накладывается на длительный срок обеспечить конечности такое положение, при котором больной в дальнейшем мог бы ею в какой-то степени пользоваться; 6)конечность во время наложения повязки не смещалась; 7) где имеются костные выступы, подложить вату .8)под матрац подложить щит, так как лежание на кровати с сеткой может привести к изменению формы гипсовой повязки; 9) пока повязка не высохла, не покрывать ее простыней или одеялом. Ускорить высушивание можно феном); 10) в первые дни следить, не сместилась ли, не давит , не возникает ли расстройство кровообращения; 12) после наложения повязки написать схему повреждения костей и даты: а) день ранения или перелома; б) день наложения повязки; в) день предполагаемого срока снятия.Если гипсовая повязка промокает просочившейся кровью, сверху ее промазывают гипсовой кашицей (обязательно по согласованию с врачом)
2. Кровотечение – излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме 4 – 5 литров крови, 60% оцк, 40% –в депо Опасна потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины.Классификация:По характеру кровотечения:
1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови;
2. Венозное – медленное истечение темной крови;
3. Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно;
4. Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа самостоятельно не останавливается.
По причине:
1. Посттравматическое;
2. Аррозионное –разъедания стенки сосуда
3. Диапедезное – без повреждения целостности стенок сосудов
По характеру сообщения с внешней средой.
1. Наружное.
2. Внутреннее:а) в брюшную полость – гемоперитонеум
б) в плевральную полость – гемоторакс
в) в полость суставов – гемартроз;
г) в полость сердечной сумки – гемоперикард
в ткани организма:
а) кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей;
б) гематома – скопление крови в тканях с образованием полости;
Скрытое – истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно:а) желудочно-кишечное кровотечение.
б) легочное кровотечение – кровохарканьем;
в) кровотечение из мочевых путей – гематурия.
По времени возникновения:
1. Первичное – сразу после
2. Раннее вторичное –в первые часы за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате соскальзывания лигатур с сосудов;
3. Позднее вторичное –спустя несколько дней, неделю за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.
Клиника:Местные симптомы:При наружном кровотечении-во внешнюю среду, в брюшную полость -симптомы раздражения брюшины,При кровотечении в плевральную полость- сдавление легкого, одышка.При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул.
Общие симптомы:Бледность, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.
Дополнительные методы диагностики кровотечений:
1. оак: падение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.
2. ФГС
3. Пальцевое исследование прямой кишки: следы кала черного цвета или алая кровь – при кровотечениях нижних отделов ЖКТ
5. УЗИ: выявляется скопление жидкости
6. Пункция заднего свода влагалища у женщин: кровь при внематочной беременности
7. Пункция плевральной полости в 7 – 8 межреберьях при гемотораксе.
Осложнения кровотечений:
1. Геморрагический шок;
2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения;
5. Сдавление кровью жизненно-важных органов;
6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса;
7. Инфицирование гематом:
8. Хроническое малокровие.
Методы остановки кровотечений:Временные:1. Наложение тугой повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха:под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.
Окончательные:1)Механические:Перевязка сосуда; Прошивание , Длительная тампонада ран; Сосудистый шов (боковой, циркулярный); Сосудистая пластика.
2)Физические (термические):
Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.
3)Химические: Хлористый кальций, адреналин, питуитрин
4)Биологические: Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб»
Для общего гемостатического действия: переливание крови ,плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С»,«К»
3. Операция – механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. Классификация По назначению:Диагностические,,лечебные с целью устранения последствий заболеваний По полноте операций: Радикальные – полное устранение патологического очага,Паллиативные – облегчение состояния больного без устранения патологического очага.По срочности: Плановые ,срочные в первые сутки,Экстренные – в первые часы и минуты от поступления больных.По этапам выполнения:Одноэтапные операции,Многоэтапные По степени чистоты:Чистые операции –без вскрытия просвета полого органа ,Условно-чистые операции –вскрывается просвет полого органа ,Загрязненные операции –неминуемым попаданием содержимого полого органа в рану ,Грязные на фоне уже имеющейся инфекции в зоне вмешательства По кратности выполнения:Первичные операции – излечение после одной операции,Повторные,Реконструктивные операции с целью устранения неблагополучных исходов первичных операцийПо сложности:Простые операции –проводится на одном органе;Симультанные операции – на 2-х или более органах.По видам операций: 1. Томия – рассечение, вскрытие2. Стомия – наружное или внутреннее отведение содержимого полого органа. 3. Резекция – удаление части органа. 4. Эктомия – полное удаление органа5. Экстирпация – полное удаление органа с прилежащими тканями и органами. Билет 29
1. Асептика – мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика в переводе с греческого означает: А – без, septicos – гнойный. Отсюда основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, то есть должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях, это относится не только к собственно хирургии, но и травматологии, офтальмохирургии, урологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых оболочках. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы, очаги хронической инфекции во внутренних органах — холециститы, бронхиты, пиелонефриты и т.д.Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Выделяют 3 пути передачи экзогенной инфекции:Воздушно-капельный путь,Контактный путь ,Имплантационный путь – инфекция попадает в рану с материалов, оставляемых в организме или ране при операции: дренажи, катетеры, шовный материал, сосудистые протезы, искусственные материалы и т.д.Обработка операционного поля заключается в гигиенической обработке и дезинфекции кожи в области операционного доступа. Гигиеническая обработка заключается в мытье больного, бритье волос в зоне предстоящего хирургического вмешательства.Наиболее часто дезинфекция операционного поля проводится по Гроссиху-Филончикову: операционное поле широко обрабатывается дважды 5% настойкой йода, затем дважды 70% раствором спирта, после чего операционное поле обкладывается стерильными простынями.Кроме того, операционное поле может быть обработано йодонатом, йодопироном, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина-биглюконата.Операционное белье и перевязочный материал стерилизуют автоклавированием – в специальных биксах, которые помещают в автоклавы. Белье и материал стерилизуют при температуре 120 градусов под давлением пара 1,1 атмосфер в течение 45 минут, или при температуре 132 градуса под давлением пара 2 атмосферы в течение 20 минут
2. Кровь любой группы может быть либо резус-положительной, либо отрицательной, в зависимости от присутствия резус-фактора (Rh-фактор). Около 85% людей имеют этот фактор, или резус-положительны, 15% не имеют его, или резус-отрицательны. Но в последние годы стало известно, что есть 5 основных (Д, С, с, Е, е) и множество неосновных подгрупп резус-фактора. Подгруппа Д встречается в 85%, остальные – в убывающем порядке с>Е>С>е. Поэтому имеет в клинике большое значение определение групп крови и резус-фактораОпределение резус-фактора:1. В водяной бане:В чашку Петри наносят стандартную антирезусную сыворотку, смешивают с эритроцитами исследуемой крови. Чашку Петри помещают в водяную баню на 7 – 10 минут при температуре 45 – 48 градусов. Если происходит агглютинация, то кровь резус-положительна.2. Экспресс-метод:На дно пробирки наносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 каплю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке. Спустя 3 мин смотрят за наличием агглютинации. Для исключения ложной агрегации эритроцитов необходимо добавить 2-3 мл физиологического раствора. При наличии агглютинации кровь резус-положительна.3. Лабораторные методы:Это желатиновая проба, непрямая проба Кумбса, определение резус-фактора в присутствии полиглюкина, альбумина и др.
3 Послеоперационный период – время от окончания операции до полного выздоровления. Различают ранний послеоперационный период – время после операции и до выписки; и поздний послеоперационный период – время после выписки до выздоровления.В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться нарушения функции нервной сис-темы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, печени и почек, желудочно-кишечного тракта.Нарушения со стороны центральной нервной системы: нередко наблюдаются послеопераци-онные психозы. Психоз может развиться как реакция на наркоз (кратковременно), или за счет интоксикации организма (интоксикационный психоз). Интоксикационный психоз чаще всего наблюдается при разлитых перитонитах, тотальном пакреонекрозе, влажной гангрене, сепсисе, ки-шечной непроходимости и т.д.Лечение: при интоксикационном психозе проводится дезинтоксикационная терапия, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция), назначаются транквилизаторы (аминазин, оксибутират натрия).Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: наблюдаются коллапс, нарушение микроциркуляции, сердечная недостаточность, острая ишемия миокарда, тромбофлебиты, тромбоэмболия легочной артерии.Лечение при послеоперационном инфаркте миокарда: строгий постельный режим, ЭКГ в динамике, кардиогенная и противошоковая терапия.Нарушения со стороны дыхательной системы: гипостатическая пневмония (в нижних отделах легких), ателектаз (спадение) участка легкого вследствие обтурации бронха, плеврит, абсцессы легких, синдром Мендельсона (при попадании кислого содержимого желудка в дыхательные пути).Профилактика: запрокинутое положение головы для предупреждения западения языка и асфиксии, раннее вставание больных, вибромассаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: парезы и параличи желудочно-кишечного тракта, развивающиеся в результате перераздражения нервных окончаний брюшины при лапаротомии. Профилактика и лечение: стимуляция кишечника путем назначения прозерина, пентамина, убретида, гипертонической клизмы, струйной инфузии гипертонического раствора, а также проверяется зондирование желудка, адекватное обезболивание, паранефральная блокада, перидуральная анестезия.
Осложнения со стороны послеоперационной раны: ранние и поздние.
Ранние осложнения: кровотечение, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, флегмона, эвентрация.
Кровотечения из раны: профилактика – тщательное лигирование сосудов подкожной клетчатки, местная гипотермия раны. Лечение – прошивание сосуда, тампонада раны.
Гематома: скопление крови в под апоневрозом или в подкожной клетчатке за счет недоста-точного гемостаза. Лечение – разведение краев раны, эвакуация сгустков крови.
Серома: скопление в подкожной клетчатке серозной жидкости за счет лимфореи или отека тканей. Лечение – эвакуация серозной жидкости пуговчатым или желобоватым зондом.
Инфильтрат: воспалительный отек тканей вокруг раны. Лечение – ежедневные спиртовые по-вязки с ревизией раны зондом, УВЧ на рану, антибактериальная терапия.
Нагноение: вследствие инфицирования раны. При этом рана отечна, края гиперемированы, при пальпации отмечается уплотнение и болезненность краев раны, температура тела повышается до 38 градусов и выше. Лечение – необходимо снять 1 или несколько швов с раны, эвакуировать гной, промыть рану перекисью водорода или другими антисептиками, дренировать рану.
Флегмона: разлитое воспаление клетчатки вокруг раны вследствие развития гнилостной или анаэробной инфекции. Лечение – необходимо снять все швы с раны, обработать рану антисептиками, произвести некрэктомию, дренировать рану, ведение раны открытое.
Эвентрация: расхождение краев раны с частичным или полным выпадением органов брюшной полости наружу. Чаще эвентрация наблюдается при глубоком нагноении всех слоев раны, реже – без нагноения, у больных с пониженной репарацией тканей, при сильном повышении внутрибрюшного давления. Лечение – устранение эвентрации путем освежения краев раны, с на-ложением П-образных швов через все слои раны, которые снимают не ранее 10–12 суток.
Поздние осложнения: послеоперационная грыжа, келлоидные рубцы, лигатурные свищи.
Билет 30
1. антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, в патологическом очаге и в организме в целом. Антисептические средства могут создавать либо неблагоприятные условия для развития инфекции, либо оказывать губительное действие на микроорганизмы.
Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Рассмотрим каждую из них в отдельности.
Механическая антисептика – это применение механических методов, способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и некротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения микроорганизмов. Вообще любая случайная рана считается инфицированной, но не каждая рана нагнаивается. Это связано с тем, что для развития в ране инфекции необходима определенная концентрация микробов: 100000 микробных тел на 1 г ткани. Это критический уровень загрязнения раны.
Однако инфекция может развиться в ране и при меньшей бактериальной обсемененности, например при сахарном диабете, анемии, общем ослаблении больного, подавлении иммунитета, и т. д.
Поэтому любая случайная рана должна быть обработана. Таким образом, основным методом механической антисептики является хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев и дна раны. При этом микробная обсемененность раны значительно уменьшается.
Кроме того, к механической антисептике относится обработка раны струей жидкости. Струя жидкости под большим напором смывает инородные тела, гной и микроорганизмы.
К механической антисептике относится также дренирование раны резиновыми полосками и трубками, это так называемое пассивное дренирование раны, когда гной из раны оттекает самотеком, пассивно.
Применение методов активного дренирования ран. В отличие от пассивного дренирования, в данном случае для улучшения оттока из очага применяется источник разрежения: электроотсос, вакуумотсос, микрокомпрессор и т. д. Есть две разновидности активного дренирования: во-первых, активно-аспирационное дренирование, когда дренажная трубка подсоединяется к отсосу; во-вторых, проточно-аспирационное дренирование, когда по одной трубке в очаг вводится раствор антисептика, другая трубка подсоединяется к отсосу, таким образом производится постоянное орошение очага.
Физическая антисептика – это применение физических факторов. Сюда относятся:
1. Применение высокоэнергетического (хирургического) лазера. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной, покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без нагноения.
2. Применение ультразвука – звук частотой выше 20 кГц вызывает эффект кавитации, т. е. действие ударных волн высокой частоты, оказывающих гибельное действие на микроорганизмы.
3. Применение физиотерапевтических процедур – УФО, кварцевание, УВЧ, электрофорез, и т. д.
Химическая антисептика – применение химических препаратов, оказывающих бактерицидное действие (задерживающих развитие и размножение микробов).
Химических антисептиков много, они подразделяются на следующие группы:
I. Группа галоидов:
1. хлорамин Б: применяют для промывания гнойных ран 1-2% раствор, для дезинфекции рук – 0,5% раствор, для текущей дезинфекции помещений — 2% раствор;
2. йода спиртовый раствор 5-10%;
3. препараты йода: йодонат 1% раствор, йодинол 1% раствор, йодопирон 1% раствор.
II. Окислители:
1. Раствор перекиси водорода. При контакте с раной перекись водорода разлагается с освобождением кислорода, образуется обильная пена. Антисептическое действие перекиси водорода объясняется как сильным окислительным действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел;
2. Пергидроль — содержит около 30% перекиси водорода, используется для приготовления раствора первомура;
3. Перманганат калия («марганцовка»): применяют для промывания ран 0,1% раствор, для промывания полости рта и желудка 0,01% раствор.
Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных заболеваниях.
III. Кислоты:
1. Борная кислота – в виде порошка, и в виде 4% раствора для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции.
2. Муравьиная кислота – применяется для приготовления раствора первомура (для обработки рук хирурга).
3. Соляная кислота – 0,1% раствор соляной кислоты входит в состав раствора Давлетова.
IV. Альдегиды:
1. формальдегид;
2. лизоформ;
3. формалин.
V. Фенолы:
1. карболовая кислота;
2. ихтиол, применяемый в виде мази.
VI. Спирты: спирт этиловый 70% и 96% растворы, для обработки краев ран, обработки рук хирурга и операционного поля.
VII. Гипертонические растворы:
1. Гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрия);
2. 30% раствор мочевины;
3. 40% раствор глюкозы.
Недостатком гипертонических растворов является быстрая их инактивация за счет разведения раневым экссудатом.
VIII. Красители:
1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый раствор;
2. Бриллиантовый зеленый («зеленка»);
3. Риванол.
IХ. Соли тяжелых металлов:
1. Нитрат серебра: 0,1 — 0,03% водный раствор применяют для промывания гнойных ран и мочевого пузыря; 1 — 2% растворы и мази используют для прижигания грануляций, при лечении свищей.
2. Сулема (дихлорид ртути) – сильный яд. Раствор 1:1000 или 1:2000 применяют для обработки инструментов, перчаток. Из — за токсичности в настоящее время не исползуется.
3. Соли серебра: колларгол и протаргол.
Х. Детергенты: Это сильнодействующие поверхностно-активные соединения.
1. Хлоргексидина биглюконат. Применяют для обработки рук хирурга 0,5% спиртовый раствор, для обработки ран и брюшной полости при перитоните — 5% водный раствор.
2. Церигель: применяют для обработки рук хирурга. При нанесении на руку образуется пленка, которая снимается спиртом.
3. Роккал 10% и 1% водные растворы.
ХI. Производные нитрофуранов:
1. Фурациллин – для обработки ран, инструментов, промывания полостей;
2. Фурадонин, фуразолидон – уроантисептики;
3. Фурагин – антисептик для внутривенного введения.
Биологическая антисептика: Сюда относятся:
1. Антибиотики;
2. Ферменты;
3. Бактериофаги;
4. Сыворотки;
5. Иммуноглобулины.
Антибиотики:
1. Группа пенициллина: бензилпенициллин, бициллин 1, 3, 5. Полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин.
2. Группа тетрациклинов: тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, биомицин.
3. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.
4. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, сигмамицин.
5. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин, герамицин, сизомицин.
6. Группа цефалоспоринов: цепорин, кефзол, клофоран, кетацеф.
7. Рифамицины: рифамицин, рифампицин, рифадин.
8. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотеррицин.
9. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин, и другие.
10. Класс тиенамицинов: новые антибиотики широчайшего спектра действия. Представитель – тиенам, эффективен как для грам-отрицательных и грам-положительных аэробов, так и для анаэробов.
Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспалительное действие. Кним относятся:
1. Химотрипсин;
2. Трипсин;
3. Химопсин;
4. Террилитин;
5. Ферменты в мазях: ируксол;
6. Иммобилизованные ферменты – введены в состав перевязочного материала, действуют в течение 24 – 48 часов.
Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный, комбинированный и т. д.
Сыворотки:
1. Антистафилококковая;
2. Противостолбнячная (ПСС);
3. Противогангренозная и т. д.
Иммуноглобулины:
1. Гамма-глобулин;
2. Гриппозный;
3. Стафилококковый.
Препараты природного происхождения:
1. Хлорофиллипт – смесь хлорофиллов;
2. Эктерицид: получают из рыбьего жира;
3. Бализ: получают из сахаромицетов.
Сульфаниламиды:
1. Стрептоцид;
2. Сульфадимезин;
3. Сульфален;
4. Уросульфан;
5. Сульфадиметоксин;
6. Сульфапиридазин;
7. Бисептол.
Мазевые антисептики:
В хирургии используют 2 вида мазей: 1 – на жировой и вазелин-ланолиновой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая, и др. ); 2 – водорастворимые мази (левосин, левомиколь). Лучшими при гнойных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической активностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10 — 15 раз, при этом их активность сохраняется в течение 20 – 24 часов.
Пути введения антисептиков:
1. Энтеральное введение – через желудочно-кишечный тракт. Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.
2. Наружное применение – для лечения ран: в виде порошка, мази, раствора.
3. Полостное введение – в полости суставов, в брюшную, плевральную полости.
4. Парентеральное введение (внутривенное, внутриартериальное).
5. Эндоскопическое введение – через бронхоскоп в бронхи, в полость абсцесса легкого; через фиброгастроскоп — в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку.
6. Эндолимфатическое введение – в лимфатические сосуды и узлы. Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотерапия при перитонитах.
2. Предоперационный период – время от момента поступления больного в стационар до начала операции.
Цель: Свести до минимума риск предстоящей операции и уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений.
Задачи: 1. Установить диагноз путем всестороннего обследования;
2. Определить показания, срочность и характер операции;
3. Подготовить больного к операции.
Установка диагноза: диагноз устанавливается на основании жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования больного. Уточнить диагноз можно на основании лабораторных данных и методов инструментального обследования.
Показания к операции:
• жизненные показания: при заболеваниях и травмах, отсрочка операции при которых уг-рожает жизни больного (внутренние и наружные кровотечения, ранения, острый аппендицит, прободная язва, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, гнойные заболевания мягких тканей и др.).
• абсолютные показания: излечение больных невозможно без операции, длительная отсрочка от операции опасна для жизни больного (злокачественные опухоли, механическая желтуха, пилоростеноз).
• относительные показания: заболевания, не угрожающие жизни больного, но при длительном течении могут привести к различным осложнениям (грыжи, варикозная болезнь, желчно-каменная болезнь).
Противопоказания к операции:
• при операциях, выполняемых по жизненным показаниям, единственным противопоказанием может быть предагональное или агональное состояние больного;
• при операциях, выполняемых по абсолютным показаниям, противопоказаниями являются декомпенсированные стадии сердечно-сосудистой, дыхательной и почечно-печеночной недостаточности;
• плановые операции не выполняются при инфаркте миокарда, инсульте, шоке, выраженной анемии, при тяжелых сопутствующих заболеваниях. В таких случаях необходима тщательная подготовка больных к операции.
Подготовка больного к операции:
При заболеваниях и травмах, угрожающих жизни больных, подготовка минимальна (сбривание области операционного доступа) или вообще не проводится.
У больных с острыми хирургическими заболеваниями, требующими операции в течение первых 2–4 часов от момента поступления, проводятся частичная санитарная обработка больных, обработка операционного поля, определение группы крови, противошоковые мероприятия, при необходимости – предоперационная инфузионная терапия. Для предупреждения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути необходимо перед операцией промыть желудок.
У плановых больных проводится полная санитарная обработка, санация очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, полное обследование больных, психологическая подготовка больного.
3. острая артериальная недостаточность — острая ишемия.Острая артериальная недостаточность — это патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате внезапного нарушения притока крови.
Морфологической причиной острой артериальной недостаточности является окклюзия артерии, как в результате эмболии, так и в результате тромбоза.
Нозологическими причинами острой артериальной недостаточности являются чаще всего тромбоз и эмболия, но встречается и экстравазальное (травматическое) сдавление артерий.
хроническая артериальная недостаточность — хроническая ишемия.
Хроническая артериальная недостаточность — это патологическое состояние тканей органа или части тела, обусловленное гипоксией, возникшей в результате длительного нарушения притока крови.
Ишеми́я (лат. ischaemia, греч. ἰσχαιμία, от ἴσχω — задерживаю, останавливаю и αἷμα — кровь) — местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором (сужением или полной обтурацией просвета артерии), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа. Последствия ишемии зависят от степени и скорости снижения параметров кровотока, продолжительности ишемии, чувствительности тканей к гипоксии, общего состояния организма. Самыми чувствительными к ишемии являются органы центральной нервной системы и миокард.
Ишемия имеет ряд существенных отличий от гипоксии. Гипоксия представляет собой состояние кислородного голодания вследствие нарушений внешнего и внутреннего (тканевого, клеточного) дыхания. Ишемия характеризуется относительной или абсолютной недостаточностью кровоснабжения, что проявляется не только локальной тканевой гипоксией, но и иными нарушениями метаболизма вследствие недостаточного поступления питательных веществ. Ишемия — динамический, и, как правило, потенциально обратимый процесс. Вероятность ишемического некроза (инфаркта) ткани непосредственно зависит от длительности и степени снижения локального кровотока.
Билет № 31.
1.Основные методы применения антисептиков. Механизм действия антисептиков.
2.Группа крови. Методы определения.
3.Некрозы. Сухая, влажная гангрена. Клиника. Общие принципы лечения.
1.Основные методы применения антисептиков. Механизм действия антисептиков.
антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, в патологическом очаге и в организме в целом. Антисептические средства могут создавать либо неблагоприятные условия для развития инфекции, либо оказывать губительное действие на микроорганизмы.
Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.
Механическая антисептика – это применение механических методов, способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и некротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения микроорганизмов. Вообще любая случайная рана считается инфицированной, но не каждая рана нагнаивается. Это связано с тем, что для развития в ране инфекции необходима определенная концентрация микробов: 100000 микробных тел на 1 г ткани. Это критический уровень загрязнения раны.
К механической антисептике относится также дренирование раны резиновыми полосками и трубками, это так называемое пассивное дренирование раны, когда гной из раны оттекает самотеком, пассивно.
Применение методов активного дренирования ран: во-первых, активно-аспирационное дренирование, когда дренажная трубка подсоединяется к отсосу; во-вторых, проточно-аспирационное дренирование, когда по одной трубке в очаг вводится раствор антисептика, другая трубка подсоединяется к отсосу, таким образом производится постоянное орошение очага.
Физическая антисептика – это применение физических факторов.
1. Применение высокоэнергетического (хирургического) лазера. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной, покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без нагноения.
2. Применение ультразвука – звук частотой выше 20 кГц вызывает эффект кавитации, т. е. действие ударных волн высокой частоты, оказывающих гибельное действие на микроорганизмы.
3. Применение физиотерапевтических процедур – УФО, кварцевание, УВЧ, электрофорез, и т. д.
Химическая антисептика – применение химических препаратов, оказывающих бактерицидное действие
1. хлорамин Б: применяют для промывания гнойных ран 1-2% раствор, для дезинфекции рук – 0,5% раствор, для текущей дезинфекции помещений - 2% раствор;
2. йода спиртовый раствор 5-10%;
3. препараты йода: йодонат 1% раствор, йодинол 1% раствор, йодопирон 1% раствор.
1. Раствор перекиси водорода. При контакте с раной перекись водорода разлагается с освобождением кислорода, образуется обильная пена. Антисептическое действие перекиси водорода объясняется как сильным окислительным действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел;
2. Пергидроль - содержит около 30% перекиси водорода, используется для приготовления раствора первомура;
3. Перманганат калия («марганцовка»): применяют для промывания ран 0,1% раствор, для промывания полости рта и желудка 0,01% раствор.
1. Борная кислота – в виде порошка, и в виде 4% раствора для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции.
2. Муравьиная кислота – применяется для приготовления раствора первомура (для обработки рук хирурга).
3. Соляная кислота – 0,1% раствор соляной кислоты входит в состав раствора Давлетова.
IV. Альдегиды:
VI. Спирты: спирт этиловый 70% и 96% растворы, для обработки краев ран, обработки рук хирурга и операционного поля.
1. Гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрия);
1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый раствор;
2. Бриллиантовый зеленый («зеленка»);
1. Хлоргексидина биглюконат. Применяют для обработки рук хирурга 0,5% спиртовый раствор, для обработки ран и брюшной полости при перитоните - 5% водный раствор.
2. Церигель: применяют для обработки рук хирурга. При нанесении на руку образуется пленка, которая снимается спиртом.
3. Роккал 10% и 1% водные растворы.
ХI. Производные нитрофуранов:
1. Фурациллин – для обработки ран, инструментов, промывания полостей;
Биологическая антисептика: Сюда относятся:
Антибиотики:
1. Группа пенициллина: 2. Группа тетрациклинов3. Группа левомицетина:
Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспалительное действие.
1. Химотрипсин;2. Трипсин; 3. Химопсин; 4. Террилитин5. Ферменты в мазях
Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный, комбинированный и т. д.
Сыворотки:1. Антистафилококковая;2. Противостолбнячная (ПСС);3. Противогангренозная и т. д.
Иммуноглобулины:1. Гамма-глобулин;2. Гриппозный;3. Стафилококковый.
Мазевые антисептики:
В хирургии используют 2 вида мазей: 1 – на жировой и вазелин-ланолиновой основе (мазь Вишневского,); 2 – водорастворимые мази левомиколь). Лучшими при гнойных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической активностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10 - 15 раз, при этом их активность сохраняется в течение 20 – 24 часов.
2.Группа крови. Методы определения.
1 группа: Агглютиногенов нет, есть агглютинины a и b (О a b);
2 группа: содержит агглютиноген А, агглютинин b (Аb);
3 группа: содержит агглютиноген В, агглютинин a (Вa);
4 группа: содержит агглютиногены А и В, агглютининов нет (АВо).
Определение группы крови
1. Прямой метод: с использованием стандартных сывороток:
сыворотка 1 группы содержит агглютинины a и b;
сыворотка 2 группы – агглютинин b,
сыворотка 3 группы – агглютинин a;
сыворотка 4 группы (контрольная) агглютининов не содержит.
Группу крови определяют в 2 сериях, наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.
2. Обратный метод: с использованием стандартных эритроцитов:
стандартные эритроциты 1-й группы агглютиногенов не содержат (0), 2-й группы – содержат агглютиноген А, 3-й группы – агглютиноген В, 4-й группы – А и В
3. Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.
4. С использованием цоликлонов: известны 2 цоликлона: анти-А и анти-В.
Определение резус-фактора:
1. В водяной бане:
В чашку Петри наносят стандартную антирезусную сыворотку, смешивают с эритроцитами исследуемой крови. Чашку Петри помещают в водяную баню на 7 – 10 минут при температуре 45 – 48 градусов. Если происходит агглютинация, то кровь резус-положительна.
2. Экспресс-метод:
На дно пробирки наносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 каплю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке. Спустя 3 мин смотрят за наличием агглютинации. Для исключения ложной агрегации эритроцитов необходимо добавить 2-3 мл физиологического раствора. При наличии агглютинации кровь резус-положительна.
3. Лабораторные методы:
Это желатиновая проба, непрямая проба Кумбса, определение резус-фактора в присутствии полиглюкина, альбумина и др.
3.Некрозы. Сухая, влажная гангрена. Клиника. Общие принципы лечения.
Некроз – местное омертвение тканей.
Гангрена – разновидность некроза, для которого характерно гнойное расплавление тканей.
Причинами местного омертвения являются:
а) механическими факторами: сдавление, разрывы, раны;
б) термическими факторами: ожоги, отморожения, электротравма;
в) химическими факторами: действие кислот, щелочей;
г) лучевое поражение, радиоактивное облучение.
а) облитерирующий атеросклероз или эндартериит, болезнь Рейно;
б) сдавление или ранение магистральных артерий;
в) тромбозы и эмболии артерий.
3) Болезни обмена веществ: сахарный диабет, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей.
а) повреждение спинного мозга или крупных нервов;
б) сирингомиелия.
Различают:
1. Коагуляционный некроз – омертвение тканей с обезвоживанием их;
2. Колликвационный некроз – омертвение тканей с отеком их.
Гангрена – как разновидность некроза, может развиваться в тканях (кожа, подкожная клетчатка, мышцы) или в органах (гангрена легкого, гангрена тонкой или толстой кишок, гангренозный холецистит и др).
Различают влажную и сухую гангрены. Их различия:
Сухая гангрена – развивается у больных при медленном прогрессировании нарушения кровообращения: при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе. Недостаток кровообращения приводит к обезвоживанию тканей и их мумификации.
Влажная гангрена – развивается у больных при остром нарушении кровообращения (тромбозы, эмболии артерий, повреждения и сдавления крупных сосудов). Развивается отек тканей, некротизированные ткани не успевают высохнуть, становятся хорошей питательной средой для развития инфекции.
Лечебная тактика различна:
При сухой гангрене придерживаются выжидательной тактики, назначают сосудорасширяющие препараты для улучшения питания, местно применяют препараты, предотвращающие переход сухой гангрены во влажную. При влажной гангрене операцию проводят в срочном .Лечение диабетической гангрены начинают с инсулинотерапии для быстрой нормализации сахара в крови. Затем назначаются сосудорасширяющие препараты: папаверин, но-шпа, никотиновая кислота или ксантинола никотинат внутривенно капельно, трентал или теоникол. Местно применяют повязки с инсулином, солкосерилом, левомиколем.
Билет № 32.
1.Антисептика. Биологические и химические методы антисептики.
2.Травматические повреждения. Понятие. Классификация. Организация первой помощи.
3.Роль ученых БГМУ в развитии хирургии в РБ.
1.Антисептика. Биологические и химические методы антисептики.
антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, в патологическом очаге и в организме в целом. Антисептические средства могут создавать либо неблагоприятные условия для развития инфекции, либо оказывать губительное действие на микроорганизмы.
Химическая антисептика – применение химических препаратов, оказывающих бактерицидное действие (задерживающих развитие и размножение микробов).
1. хлорамин Б: применяют для промывания гнойных ран 1-2% раствор, для дезинфекции рук – 0,5% раствор, для текущей дезинфекции помещений - 2% раствор;
2. йода спиртовый раствор 5-10%;
1. Раствор перекиси водорода. При контакте с раной перекись водорода разлагается с освобождением кислорода, образуется обильная пена. Антисептическое действие перекиси водорода объясняется как сильным окислительным действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел;
2. Пергидроль - содержит около 30% перекиси водорода, используется для приготовления раствора первомура;
3. Перманганат калия («марганцовка»): применяют для промывания ран 0,1% раствор, для промывания полости рта и желудка 0,01% раствор.
1. Борная кислота – в виде порошка, и в виде 4% раствора для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции.
2. Муравьиная кислота – применяется для приготовления раствора первомура (для обработки рук хирурга).
3. Соляная кислота – 0,1% раствор соляной кислоты входит в состав раствора Давлетова.
1. формальдегид;
1. карболовая кислота;
VI. Спирты: спирт этиловый 70% и 96% растворы, для обработки краев ран, обработки рук хирурга и операционного поля.
1. Гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрия);
2. Бриллиантовый зеленый («зеленка»);
1. Хлоргексидина биглюконат. Применяют для обработки рук хирурга 0,5% спиртовый раствор, для обработки ран и брюшной полости при перитоните - 5% водный раствор.
1. Фурациллин – для обработки ран, инструментов, промывания полостей;
Биологическая антисептика: Сюда относятся:
Антибиотики:
1. Группа пенициллина: 2. Группа тетрациклинов:3. Группа левомицетина
Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспалительное действие1. Химотрипсин; Трипсин;
Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный, комбинированный и т. д.
Сыворотки:1. Антистафилококковая;2. Противостолбнячная (ПСС);3. Противогангренозная
Иммуноглобулины:1. Гамма-глобулин;2. Гриппозный;3. Стафилококковый.
2.Травматические повреждения. Понятие. Классификация. Организация первой помощи. Травма – воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты.
Повреждения мягких тканей
К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.
Сотрясение (commotio) – повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.
Ушиб (contusio) – повреждение мягких тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или от удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.д.
Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции.
Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2–3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах производят ее пункцию).
Растяжение (distorsio) – повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.
Разрыв (ruptura) – повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.
Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.
Лечение: при растяжении и частичном разрыве – покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем назначают физиолечение, массаж.
Сдавление (compressio) – это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни.
Лечение: 1-ая помощь: 1) Декомпрессия; 2) Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3) Иммобилизация конечности; 4) Обработка ран, наложение асептических повязок; 5) Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом.
3.Роль ученых БГМУ в развитии хирургии в РБ.
Создателем школы хирургов Башкирии по праву можно назвать ученика Оппеля, профессора Кадырова Имамгали Галимовича, занимавшегося проблемой кишечной непроходимости и кишечными свищами. профессор А.Г.Давлетов, который внедрил в хирургию жидкость Давлетова и метод обработки рук хирурга с применением спиртового раствора соляной кислоты.
профессора А.К.Шипова, который впервые в республике выполнил митральную комиссуротомию.
И. И. Захаров впервые применил кожно-фасциальную пластику костной полости при остеомиелите
Академик АН РБ Гатауллин Наиль Гайнатович - основатель большой школы хирургов республики. Профессор Сафин Ирек Ахметович – специалист в области хирургии печени. Член-корреспондент АН РБ Сахаутдинов Венер Газизович, зав. кафедрой факультетской хирургии. Член-корреспондент ИАН РБ Галеев Махмут Ахмет-Валеевич известен своими работами по желчно-каменной болезни, по хирургии желчевыводящих протоков и поджелудочной железы.
Академик РАЕН Тимербулатов Виль Мамилович, руководитель Республиканского центра эндохирургии.
По решению проблемы сочетанных заболеваний органов брюшной полости большой вклад внесли профессор Ганцев Шамиль Ханафиевич – зав. кафедрой онкологии, и профессор Галимов Олег Владимирович – декан лечебного факультета БГМУ.
Крупным специалистом в лечении гнойно-септических заболеваний является профессор Мустафин Тагир Исламнурович.
Актуальные вопросы проктологии освещены в трудах профессора Каланова Рима Гариповича – главного хирурга МЗ РБ.
Билет № 33.
1. Асептика. Понятие. Источники инфекций.
2.Обморок. Коллапс. Шок. Клиника, лечение, профилактика.
3.Раны. Общие принципы лечения гнойных ран.
1. Асептика. Понятие. Источники инфекциАсептика – мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану.
Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых оболочках. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы, очаги хронической инфекции во внутренних органах - холециститы, бронхиты, пиелонефриты и т.д.
2.Обморок. Коллапс. Шок. Клиника, лечение, профилактика.
Коллапс – острая форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением тонуса сосудов и уменьшением массы (объема) циркулирующей крови (ОЦК). Вследствие быстрого уменьшения ОЦК уменьшается приток венозной крови к сердцу, падает АД и ЦВД, что приводит к гипоксии тканей, в первую очередь – головного мозга, с угнетением важных функций организма.
Виды коллапса:
1. Ортостатический – за счет резкого оттока крови из головы при перемене положения с горизонтального в вертикальный.
2. Инфекционно-токсический – при септических состояниях.
3. Кардиогенный – при острых заболеваниях сердца.
4. Панкреатогенный – при остром панкреатите.
5. Интоксикационный – при различных интоксикациях.
Клиника: коллапс характеризуется внезапной общей слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов. Развиваются одышка, тахикардия, падают АД и ЦВД, появляется холодный липкий пот. Сознание обычно сохранено, реже – затуманено.
Лечение: Больного необходимо уложить под уклоном: голова ниже туловища для улучшения притока крови к голове. Назначают адреналин, норадреналин – для улучшения тонуса сосудов, сердечные препараты, с целью повышения АД возможно переливание полиглюкина, желатиноля, восстанавливают ОЦК.
Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная временной гипоксией головного мозга. Носит рефлекторный характер, и возникает при испуге, при виде крови, ожидании боли, при духоте и т.д.
Клиника: обморок сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, снижением АД и ослаблением пульса, расширением зрачков, потерей сознания.
Лечение: больного необходимо уложить, дать вдохнуть нашатырный спирт, обеспечить приток свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды. Медикаментозного лечения обморок не требует.
Шок – патологический процесс, развивающийся вследствие воздействия чрезвычайных внешних или внутренних факторов, проявляющийся перевозбуждением и торможением ЦНС, гипотензией, гипоперфузией микроциркуляторного русла, гипоксией органов и тканей.
По этиологическому признаку различают шок:1. Травматический2. Ожоговый3. Анафилактический 4. Бактериально-токсический (септический)5. Геморрагический6. Гемотрансфузионный7. Кардиогенный8. Панкреатогенный9. Гиповолемический.
В клиническом течении шока различают 3 фазы:
1-я фаза – эректильная: характеризуется возбуждением больных, учащением пульса, кратковременным подъемом АД, нарушением микроциркуляции, одышкой. Эректильная фаза непродолжительна.
2-я фаза – торпидная: характеризуется торможением нервной системы, за счет чего падает АД, уменьшается ОЦК, пульс слабый и нитевидный, больные становятся адинамичными, сонливыми, рефлексы угнетены.
3-я фаза – терминальная (паралитическая): происходит срыв компенсаторных возможностей организма, АД падает ниже критического уровня, пульсация периферических сосудов не определяется, кожные покровы приобретают мраморный цвет. В дальнейшем наступает летальный исход. Ряд авторов 3-ю фазу отдельно не выделяет.
Кроме того, тяжесть шока разделяют на 3 степени по шоковому индексу (ШИ) – это отношение пульса PS к систолическому давлению АД. В норме ШИ = 0,5 (РS-60 : АД-120). Шок 1 степени соответствует ШИ = 1,0 (РS-100 : АД-100). Шок 2 степени соответствует ШИ = 1,5 (РS-120 : АД-80). Шок 3 степени соответствует ШИ более 1,5 (РS более 120 : АД менее 80).
Лечение: при шоке необходима неотложная помощь, заключающаяся:
– в устранении (по возможности) причины шока (наркотические анальгетики, иммобилизация и новокаиновые блокады при переломах, прекращение переливания крови – при гемотрансфузионном шоке и т.д.).
– в применении сосудосуживающих препаратов (адреналин, норадреналин).
– в применении кортикостероидных гормонов (преднизолон 80–120 мг).
– в применении антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен).
– во вливании противошоковых растворов (полиглюкин, желатиноль).
– в переливании белковых препаратов (альбумин, плазма).
– предупреждение ДВС-синдрома (гепарин, контрикал).
При тяжелых степенях шока проводится наркоз с искусственной вентиляцией легких.
3.Раны. Общие принципы лечения гнойных ран.
Рана – механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.
Лечение ран
Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран.
Различают несколько видов хирургической обработки ран:
1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) – выполняется при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны – выполняется по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции.
В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран (ХОР) выделяют:
1. раннюю ХОР – выполняют в течении первых 24 часов с целью предупреждения инфекции;
2. отсроченная ХОР – выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. поздняя ХОР – производится после 24 часов, а при предварительном использовании антибиотиков – после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.
В клинике чаще всего встречаются резаные и колотые раны.
Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:
1. рассечение тканей: колотую рану необходимо перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную, брюшную).
ХОР завершается наложением швов.
Различают:
1. первичный шов – сразу после ХОР;
2. отсроченный шов – после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24–48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
3. вторичный шов – после очищения гранулирующей раны спустя 10–12 суток.
Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.
В первой фазе – воспаления – рана характеризуется наличием гноя в ране, некрозом тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.
Задачи лечения:
1. Удаление гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами.
Методы лечения:
1. Дренирование ран: пассивное, активное.
2. Гипертонические растворы:
Наиболее часто применяется хирургами 10% раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3–5% раствор борной кислоты, 20% раствор сахара, 30% раствор мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длится не более 4–8 часов, после чего они разбавляются раневым отделяемым, и отток его прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонических растворов.
3. Мази:
В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелин-ланолиновой основе: мазь Вишневского, эмульсия, мази с антибиотиками – тетрациклиновая, Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого отделяемого, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.
водорастворимых мазей – левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10–15 раз, и длится в течение 20–24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.
4. Энзимотерапия (применение протеологических ферментов):
Широко используются протеолитические ферменты – трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей, ускоряют очищение и заживление ран. Однако эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4–6 часов.
5. Использование растворов антисептиков.
Широко применяются растворы фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др.
6. Физические методы лечения.
В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическую оксигенацию.
7. Применение лазера.
В фазе воспаления раневого процесса применяется высокоэнергетический (хирургический) лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.
Лечение ран во второй фазе – фазе регенерации раневого процесса.
Задачи лечения:
1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации.
Этим задачам отвечают:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая – для стимуляции регенерации; мази на жировой основе – для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази – оказывают противовоспалительное действие и защищают рану от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения – сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, коланхоэ.
в) применение лазера – в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.
Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).
Задача лечения: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.
С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин–желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, то есть после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику (пересадку кожи).
Билет № 34.
1.Консервирование крови, ее хранение, определение пригодности крови для переливания.
2.Повреждение мягких тканей. Клиника. Лечение.
3.Принципы организации хирургического отделения стационара.
1.Консервирование крови, ее хранение, определение пригодности крови для переливания.Кровь путем венепункции берут из локтевой (кубитальной) вены в специальные банки, ампулы или полиэтиленовые мешки, заполненные стабилизирующим раствором: а) цитратно-солевым (цитрата натрия 0,5 г, хлорида натрия 0,85 г, дистиллированной воды 100 мл); на 100 мл крови применяют такое же количество раствора; срок хранения такой крови 12 сут; б) 5—6% раствором цитрата натрия; на 100 мл крови берут 10 мл раствора. Срок хранения 15 суток; в) глюкозо-цитратным раствором (цитрата натрия 5 г, глюкозы 25 г, дистиллированной воды 100 мл); на 100 мл крови применяют 10 мл раствора цитрата и 1 мг глюкозы; длительность хранения до 25 сут.
Оценка годности консервированной крови и ее компонентов для переливания. Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают целостность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 сут, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохимические и морфологические изменения, которые снижают ее положительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритроцитов, он покрыт тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка желтоватая плазма.
2.Повреждение мягких тканей. Клиника. Лечение.
К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.Сотрясение (commotio) – повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.
Часто повторяющиеся сотрясения мягких тканей могут привести к так называемым вибрационной болезни (например, при длительной работе с отбойным молотком).
Ушиб (contusio) – повреждение мягких тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или от удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.д.
Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара; от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.
Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции.
Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.
Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице.
Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образованию гематом.
Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от поврежденного органа.
Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2–3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах производят ее пункцию).
Растяжение (distorsio) – повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.
Разрыв (ruptura) – повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.
Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.
Лечение: при растяжении и частичном разрыве – покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем назначают физиолечение, массаж.
При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание разорванного органа или его пластику.
Сдавление (compressio) – это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни.
Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении тканей с сдавлением крупных сосудов.
3.Организация хирургического стационара
Приемное отделение. Прием больных осуществляется через приемное отделение, где производится первичная сортировка больных.Приемное отделение состоит из регистратуры, кабинета для первичного осмотра больных и ванной комнаты В приемном отделении больные подвергаются санитарной обработке.Хирургическое отделение. Лечение хирургических больных производится в специально оборудованных и оснащенных хирургических отделениях. Хирургическое отделение состоит из палат для больных, операционного блока, перевязочных и подсобных помещений. Хирургическое отделение должно быть оборудовано водопроводом, центральным отоплением, канализацией и приточно-вытяжной вентиляцией.
Операционный блок. В состав операционного блока входят операционная предоперационная, наркозная, стерилизационная и материальная комнаты. Однако необходимо предусмотреть наличие чистой и гнойной операционных.
Предоперационная комната предназначена для подготовки операционной медицинской сестры, хирурга и его помощников к операции. Наркозная комната — это обычно специальное помещение, где хранятся наркозная аппаратура, медикаментозные средства, применяемые анестезиологом, документация. В перевязочной необходимо поддерживать идеальную чистоту. Стол для инструментария и перевязочного материала накрывают так же, как в операционной. Инструменты и перевязочный материал подают корнцангом. При крупных отделениях имеются две перевязочные— для «чистых» и «гнойных» больных.
Сестринский пост. Обычно в коридоре недалеко от палат помещается стол дежурной медицинской сестры. Рядом со столом расположены световая или звуковая сигнализация и специальный шкаф для внутриотделенческой аптеки. В этом шкафу хранятся медикаменты, необходимые для лечения больных
Билет № 35.
1.Резус-фактор, определение резус-фактора, резус-конфликт.
2.Травматический шок. Клиника. Лечение.
3.Хирургическая инфекция. Классификация. Общие принципы лечения.
1.Резус-фактор, определение резус-фактора, резус-конфликт.
. Резус-конфликт: возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях:
а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту;
б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.
При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке.
Определение резус-фактора:
1. В водяной бане:
В чашку Петри наносят стандартную антирезусную сыворотку, смешивают с эритроцитами исследуемой крови. Чашку Петри помещают в водяную баню на 7 – 10 минут при температуре 45 – 48 градусов. Если происходит агглютинация, то кровь резус-положительна.
2. Экспресс-метод:
На дно пробирки наносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 каплю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке. Спустя 3 мин смотрят за наличием агглютинации. Для исключения ложной агрегации эритроцитов необходимо добавить 2-3 мл физиологического раствора. При наличии агглютинации кровь резус-положительна.
2.Травматический шок. Клиника. Лечение.
Травматический шок — синдром, возникающий при тяжелых травмах; характеризуется критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузией) и сопровождается клинически выраженными нарушениями кровообращения и дыхания.
Травматический шок, несомненно, представляет собой динамический фазовый процесс. В зависимости от клинико-патофизиологических изменений можно выделить 3 последовательных периода, или стадии шока.
I стадия циркуляторных нарушений (вазоконстрикция) без выраженных метаболических расстройств. Бледная холодная влажная кожа, нормальный или слегка учащенный пульс, нормальное или слегка сниженное артериальное давление, умеренно учащенное дыхание.
II стадия характеризуется дилатацией сосудов, началом внутрисосудистого свертывания в секторе микроциркуляции, нарушением функции почек («шоковая почка»). Клинически - цианоз конечностей, тахикардия, снижение артериального давления, заторможенность и т. д.
III стадия сосудистой атонии и обменных нарушений. Доминирует ипутрисосудистое диссеминированное свертывание с некротическими очаговыми поражениями в различных органах, главным образом в легких и печени, гипоксия, метаболический ацидоз. Клинически, - серый землистый цвет лица, конечностей, нитевидный пульс, низкое артериальное давление, частое поверхностное дыхание, расширение зрачков, резко замедленные реакции.
В лечении травматического шока целесообразно выделить 5 направлений.
1. Лечение из неопасных повреждений. В одних случаях жизнеобеспечивающие мероприятия вначале могут носить временный характер (наложение жгута, окклюзионной повязки, транспортная иммобилизация) и должны осуществляться на поле боя, в других случаях (различные виды повреждений внутренних органов и внутренние кровотечения) лечение требует оперативных вмешательств и, следовательно, может быть осуществлено на этапе квалифицированной медицинской помощи.
2. Прерывание шоковой импульсации (противоболевая терапия) достигается сочетанием трех методов; иммобилизацией, местной блокадой (обезболиванием) травматических очагов, применением аналгетиков и нейролептических средств.
3. Восполнение ОЦК и нормализация реологических свойств крови достигается инфузией кристаллоидных растворов, реополиглюкина, полиглюкина, различных кристаллоидных растворов и гепарина и т. д. Трансфузия крови проводится при сочетании травматического шока с выраженным геморрагическим синдромом.
4. Коррекция метаболизма начинается с устранения гипоксии и респираторного ацидоза: ингаляция кислорода, в тяжелых случаях искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Медикаментозная антигипоксическая терапия заключается в применении препаратов, улучшающих биологическое окисление: дроперидол, пангамат кальция (витамин В15), цитохрома С, натрия оксибитурата, мексамина, пентоксила, метацила и т. д.
Для коррекции метаболического ацидоза и гиперкалиемии внутривенно вводят растворы натрия бикарбоната, глюкозы с инсулином, кальция и магния.
5. Профилактика и соответствующее лечение функциональных нарушений органов: острой дыхательной недостаточности (шоковое легкое), острой почечной недостаточности (шоковая почка), изменений со стороны печени и миокарда.
3.Хирургическая инфекция. Классификация. Общие принципы лечения.
Хирургическая инфекция — это проникновение патогенных микробов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины. По клиническому течению и патолого-анатомическим изменениям в тканях выделяют хирургическую инфекцию:
1) острую (гнойная аэробная, анаэробная, гнилостная, специфическая);
2) хроническую (неспецифическая и специфическая).
По локализации различают хирургическую инфекцию:
а) органов и тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек; клетчаточных пространств; лимфатических сосудов и узлов; кровеносных сосудов; синовиальных и серозных оболочек; мышц и сухожилий; костей и суставов; железистых органов);
б) систем органов (мозга и его оболочек; шеи; грудной стенки, плевры, легких, средостения; стенки живота, брюшины и органов брюшной полости; таза и его органов; верхних и нижних конечностей).
Принципы лечения воспалительного процесса
Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса
Задачи в фазе воспаления - Борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции.
После ВХО осуществляется регулярная смена повязок с осмотическиактивными веществами и антисептиками, водорастворимыми мазями; для ускорения некролиза - протеолитические ферменты; УЗ-кавитация; вакуумная обработка; обработка раны пульсирующей струей антисептика и пр.
Задачи в фазе регенерации - Борьба с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция репарации.
Применяются жирорастворимые антибактериальные мази, стимулирующие вещества. После полного очищения раны осуществляется наложение вторичных швов, лейкопластырное стяжение, выполняется аутодермопластика.
Задачи в фазе реорганизации рубца - Ускорение эпителизации. Применяются повязки с индифферентными мазями, физиотерапия.
Билет № 36.
1.Повреждения живота. Общие вопросы клиники, диагностики, лечения.
2.Методы окончательной остановки кровотечения.
3.Врачебная этика. Хирургическая деонтология.
Повреждения живота. Общие вопросы клиники, диагностики, лечения.
Повреждения живота: тупые травмы живота, проникающие и непроникающие ранения живота, повреждения забрюшинных органов.
Тупые травмы живота: могут сопровождаться ушибом передней брюшной стенки, а также повреждением внутренних органов. Если происходит повреждение паренхиматозных органов (разрывы печени, селезенки), то наблюдается клиника внутреннего кровотечения: анемия, боли в животе, падение показателей красной крови, тахикардия, падение АД. При повреждении полых органов (разрывы тонкой и толстой кишок, разрыв желудка, мочевого пузыря), наблюдается клиника перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, лейкоцитоз, парез кишечника. Все пострадавшие с тупой травмой живота подлежат обязательной госпитализации. Диагностика повреждений органов брюшной полости нередко затруднена, особенно у поступивших в состоянии алкогольного опьянения или с сочетанной травмой. В таких случаях, кроме клиники, необходимы дополнительные методы обследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости – при разрыве полых органов под куполом диафрагмы определяется свободный газ, так называемый симптом «серпа». При подозрении на внутрибрюшное кровотечение возможны пункция, лапароцентез, УЗИ. В сомнительных случаях выполняется лапароскопия. Если при этих методах обследования в брюшной полости обнаруживают кровь, кишечное содержимое, экссудат, то выполняют лапаротомию с полной ревизией всех органов брюшной полости.
Ранения живота: могут быть непроникающими и проникающими в брюшную полость. Для уточнения диагноза во всех случаях выполняется хирургическая обработка раны: края раны иссекают, рану расширяют, производят ревизию всего раневого канала. Если при ревизии обнаруживают, что раневой канал проникает в брюшную полость, то необходима обязательная операция – лапаротомия, ревизия всех органов брюшной полости.
2.Методы окончательной остановки кровотечения.
Механические:
1. Перевязка сосуда в ране;
2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а) при невозможности перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране;
3. Длительная тампонада ран;
4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);
5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический протез).
Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур.
Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.
Химические:
Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-аминокапроновая кислота.
Биологические:
Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб»
Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С», витамина «К» или викасола.
Врачебная этика. Хирургическая деонтология
Врачебная этика – это совокупность норм поведения и морали медицинских работников. В начале 19 века английский философ Бентам термином «деонтология» определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Основные деонтологические принципы сформулированы в клятве Гиппократа.
Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.
Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства. Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным.
Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступными больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия – боязнь заболевания раком.
К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитет врача.
Билет № 37.
1.Сахарный диабет и хирургическая инфекция.
2.Свищи. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
3.Влияние факторов внешней среды на частоту онкологических заболеваний.
1.Сахарный диабет и хирургическая инфекция.
Болезни обмена веществ: сахарный диабет, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. Лечение диабетической гангрены начинают с инсулинотерапии для быстрой нормализации сахара в крови. Затем назначаются сосудорасширяющие препараты: папаверин, но-шпа, никотиновая кислота или ксантинола никотинат внутривенно капельно, трентал или теоникол. Местно применяют повязки с инсулином, солкосерилом, левомиколем.
При прогрессировании диабетической гангрены или присоединении гнойной инфекции проводят оперативное вмешательство-ампутацию конечности на разных уровнях. В послеоперационном периоде необходимо следить не только за состоянием раны, но и за содержанием сахара в крови.
2.Свищи. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Свищи. Свищ – это канал, соединяющий просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой; или канал, соединяющий полые органы между собой;
Классификация: Различают свищи:
1) врожденные – свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи
2) приобретенные.
В зависимости от локализации различают свищи:
1. Наружные (соединяющие просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой)– кишечный, мочевой,
2. Внутренние (соединяющие полые органы между собой) - бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточно-пузырный
По характеру отделяемого:1. Гнойные. 2. Кишечные. 3. Каловые. 4. Желчные 5. Мочевые. 6. Панкреатические и др.
По характеру свищевого канала:
1. Сформированные свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой.
2. Несформированные свищи, открывающиеся сначала в полости организма, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный свищ через плевральную полость и т. д.
По строению свища:
Трубчатые свищи – когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние – канал, выстланный эпителием или грануляциями. Это мочевой, желчный, лигатурный свищи и т. д.
Губовидные свищи – когда слизистая оболочка органа непосредственно переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.
Трубчатые свищи могут закрыться самостоятельно, губовидные свищи требуют проведения операции для закрытия.
Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые несформированные свищи, когда содержимое (например – кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны, с мацерацией кожи, развитием гнойных затеков. Опасны также полные высокие свищи, например: дуоденальный свищ (свищ 12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро приводят к истощению больных, так как организм теряет белки, электролиты, необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водноэлектролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.
Диагностика – обычно не вызывает затруднений. В редких случаях проводят фистулографию – рентгенологическое исследование после введения контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход свища, возмажные затеки.
Лечение: свищей начинают с консервативных мероприятий. Несформированные свищи необходимо перевести в сформированные, для чего устанавливают дренажи, лучше двухпросветные трубки для промывно-аспирационного ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого используют пасту Лассара, частые перевязки, калоприемники.
Сформировавшиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно, если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют тампонирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грануляционных свищей нитратом серебра, Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если лигатуры не отходят, проводят операцию.
3.Влияние факторов внешней среды на частоту онкологических заболеваний.
Наибольшее значение из факторов внешней
среды имеют химические вещества — канцерогены,
которые поступают в организм человека с пищей, возз
духом и водой. В любом случае канцероген вызывает
повреждение генетического аппарата клетки и ее
мутирование. Клетка становится потенциально бесс
смертной.
Билет № 38.
1.Осложнения местной анестезии. Осложнения местной анестезии. Профилактика.
2.Кровозаменители, показания и действие кровозамениетлей.
3.Острые хирургические специфические инфекции.
1.Осложнения местной анестезии. Осложнения местной анестезии. Профилактика.
Опасности и осложнения местной анестезии
1. Аллергическая реакция на анестетик, вплоть до анафилактического шока. Поэтому перед анестезией необходимо хорошо изучить аллергологический анамнез.
2. Токсическое действие анестетика – при передозировке препарата.
3. Коллапс.
4. Ошибочное использование вместо анестетика других растворов: гипертонического раствора (приводит к некрозу кожи), спирта (приводит к некрозу клетчатки). Для предупреждения данного осложнения хирург должен внимательно читать этикетку на флаконе, дату заготовки и концентрацию анестетика. Открытые ранее флаконы использовать запрещено.
5. При попадании анестетиков в сосуды развивается быстрая интоксикация – бледность кожных покровов, холодный пот, падение АД, потеря сознания, вплоть до остановки дыхания.
6. Постинъекционные инфильтраты и абсцессы после новокаиновых блокад – при несоблюдении правил асептики.
2.Кровозаменители, показания и действие кровозамениетлей.
Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов. Различают 6 групп КЗ:
1. Гемодинамические (противошоковые) КЗ – предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения.
а) Полиглюкин – коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле;
б) Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;
в) Желатиноль – раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.
2. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза.
а) Гемодез – низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез;
3. КЗ парентерального питания.
а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид);
б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);
4. Электролитные (кристаллоидные) растворы.
Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови.
а) Физиологический раствор – изотонический 0,9% раствор хлорида натрия;
5. Полифункциональные КЗ – обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями.
6. КЗ гемокорректоры – это практически искусственная кровь (в настоящее время находятся на стадии разработки).
3.Острые хирургические специфические инфекции.
К острой специфической хирургической инфекции относятся столбняк, бешенство,
Столбняк – инфекция, вызываемая спорообразующим анаэробом – столбнячной палочкой (Clostridium tetani). Споры возбудителя могут длительное время сохраняться в почве, и попадают в рану с грязью, пылью и т.д. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 14 дней. В ране столбнячная палочка размножается, и начинает выделять экзотоксин, который содержит тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин – нейротоксичен, действует на нервную систему, вызывает тонические и клонические судороги мышц. Тетаногемолизин вызывает разрушение эритроцитов крови.
Клиника: заболевание начинается с головных болей, чувства тревоги, бледности кожных покровов, потливости. Появляются подергивания в области раны, затем развиваются тризм – ригидность жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка – спастическое сокращение мимической мускулатуры. Затем развивается ригидность затылочных мышц, возникают тонические и клонические судороги. Клонические судороги – это некоординированные подергивания мышц, тонические судороги – это длительный спазм мышц. Классическим примером тонических судорог является опистотонус, когда больной выгибается дугой, опираясь только затылком и пятками. Судороги возникают при любом раздражителе (звук, свет, прикосновение). В промежутках между приступами остаются боли в мышцах и их ригидность, т.е. полного расслабления мышц нет. Вначале приступы кратковременны, но постепенно их длительность увеличивается, сила тяги мышц может быть такова, что возможны разрывы мышц, отрывные переломы костей. При вовлечении в процесс мышц диафрагмы и грудной клетки возможны нарушения дыхания вплоть до асфиксии, с частым летальным исходом.
Лечение:
1. Выведение из организма столбнячного экзотоксина:
Полноценная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны.
Введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС) – взрослым 100000 – 150000 МЕ, детям – до 80000 МЕ. Сыворотку вводят внутримышечно, по Безредко, в течение 2 – 3 суток.
Антибиотикотерапия – столбнячная палочка чувствительна к пенициллину G, его применяют местно в дозе 10 – 40 млн ЕД.
ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация) – учитывая, что столбнячная палочка является анаэробом.
2. Подавление рефлекторной возбудимости мускулатуры и предупреждение судорог:
Охранительный режим: больного следует поместить в отдельную затемненную палату, исключить шум.
Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, аминазина.
Тяжелые случаи судорог купируют применением миорелаксантов, проводят искусственную вентиляцию легких путем интубации трахеи или путем трахеостомии.
3. Общеукрепляющая терапия:
Профилактика столбняка:
Различают плановую профилактику (вакцинацию) и экстренную профилактику столбняка.
Вакцинацию проводят в детстве с использованием вакцин: АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная, АДС – адсорбированная дифтерийно-столбнячная. Взрослым ревакцинации выполняют столбнячным анатоксином (АС) по 0,5 мл через каждые 10 лет.
Методика проведения экстренной профилактики столбняка: Экстренная профилактика столбняка начинается с полноценной хирургической обработки ран, загрязненные почвой раны после обработки не ушиваются, рана ведется открытым способом. После хирургической обработки раны:
1. Если пострадавший не привит против столбняка, либо проведен неполный курс иммунизации, либо нет документального подтверждения проведенной вакцинации, либо после полного курса прививок прошло более 10 лет – пострадавшему вводят 1 мл СА и 3000 МЕ ПСС. Вместо ПСС может быть использован противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) в дозе 250 МЕ.
2. Если пострадавший прошел неполный курс вакцинации, а с последней прививки прошло не более 10 лет – больному вводят 0,5 мл СА.
3. Экстренная профилактика столбняка не проводится, если пострадавший имеет документальное подтверждение о проведении полного курса вакцинации, и после последней прививки прошло не более 10 лет.
Бешенство – острое инфекционное заболевание, поражающее центральную нервную систему, вызывается вирусом бешенства. Заболевание распространено среди диких (лисы, волки, барсуки) и домашних животных (собаки, кошки). Человек может заразиться при укусе животных, ослюнении поврежденных кожных покровов (микротрещины), попадании капель в слизистые оболочки глаза, носоглотки, ротовой полости. Инкубационный период 1 – 3 месяца.
Клиника: заболевание начинается с головных болей, подергивания мышц, бессонницы, гидрофобии (водобоязнь). Затем присоединяются судороги, конвульсии, психомоторное возбуждение, агрессивность. Исход заболевания – летальный во всех случаях.
Специфических методов диагностики бешенства нет, поэтому при любом укусе животных должна проводиться обязательная иммунизация. Проводится наблюдение за укусившим животным: если оно больно бешенством, то погибает в течение 10 суток.
Первая помощь: укусы, раны и слизистые оболочки, куда попала слюна животных, тщательно промываются водой с мылом, раны обрабатывают йодной настойкой, края раны иссекаются без ушивания раны. Эпидемическое обследование случая укуса и выявление контактных лиц проводит служба санэпиднадзора. Иммунизация проводится в травмпунктах, при их отсутствии – в хирургических кабинетах поликлиник. Во всех районах имеется специально подготовленный специалист – рабиолог – из числа травматологов или хирургов, который определяет лиц, требующих проведения вакцинации.
Иммунизация против бешенства проводится антирабической вакциной. Всего выполняют 6 инъекций: в день обращения пострадавшего, затем на 3, 7, 14, 30 и 90 сутки. Пассивная иммунизация проводится специфическим иммуноглобулином.
Билет № 39.
1.Травма. Синдром длительного сдавления. Лечение.
2.Группа крови. Методы определения.
3.Свищи. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
1.Травма. Синдром длительного сдавления. Лечение.
Травма – воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты.
Классификация травм:
1. Травмы производственные (промышленные,);
2. Непроизводственные (транспортные,);
3. Умышленные (боевые, нападения).
По характеру повреждения целостности покровов:
1. Закрытые – без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек
2. Открытые – с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек
По характеру проникновения в полости:
1. Непроникающие – без проникновения травмирующего агента в полость организма (брюшную, плевральную и др.);
2. Проникающие – травмирующий агент проникает в полость организмаАнатомическая:
1. Повреждения мягких тканей;
2. Повреждения костей и суставов;
3. Повреждения внутренних органов.
По сложности:1. Простые;2. Сочетанные;3. Комбинированные.
Синдром длительного сдавления тканей (синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром). Механизм таких сдавлений:
1) при длительном вынужденном положении (сидя на корточках, чаще у лиц в состоянии алкогольного опьянения) 2) развивается после освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего агента (при обвалах, землетрясениях).
Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном молочная кислота, и продукты распада тканей.
Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:
1) Ранняя стадия (или период мнимого благополучия). В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, появляется тошнота. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи.
2) Стадия травматического шока – развивается через 36 часов после декомпрессии. У больного развиваются беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается её сгущение. Местно в конечности травматический отек вызывает сдавление тканей и сосудов, тем самым усгубляется ишемия.
3) Стадия травматического токсикоза – развивается через 1 – 2 суток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз, миоглобинурия, то есть миоглобин выделяется почками, а так как это крупнодисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтрацию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых шлаков, развивается уремия, то есть развивается острая почечная недостаточность (ОПН). В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган – печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. Нарастает температура тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.
4) Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недостаточности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздоравливает.
Лечение: 1-ая помощь: 1) Декомпрессия; 2) Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3) Иммобилизация конечности; 4) Обработка ран, наложение асептических повязок; 5) Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом.
2.Группа крови. Методы определения.
Группы крови имеют следующий состав:
1 группа: Агглютиногенов нет, есть агглютинины a и b (О a b);
2 группа: содержит агглютиноген А, агглютинин b (Аb);
3 группа: содержит агглютиноген В, агглютинин a (Вa);
4 группа: содержит агглютиногены А и В, агглютининов нет (АВо).
Определение группы крови
1. Прямой метод: с использованием стандартных сывороток:
сыворотка 1 группы содержит агглютинины a и b;
сыворотка 2 группы – агглютинин b,
сыворотка 3 группы – агглютинин a;
сыворотка 4 группы (контрольная) агглютининов не содержит.
Группу крови определяют в 2 сериях, наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.
2. Обратный метод: с использованием стандартных эритроцитов:
стандартные эритроциты 1-й группы агглютиногенов не содержат (0), 2-й группы – содержат агглютиноген А, 3-й группы – агглютиноген В, 4-й группы – А и В.
3. Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.
4. С использованием цоликлонов: известны 2 цоликлона: анти-А и анти-В.
Определение резус-фактора:
1. В водяной бане:В чашку Петри наносят стандартную антирезусную сыворотку, смешивают с эритроцитами исследуемой крови. Чашку Петри помещают в водяную баню на 7 – 10 минут при температуре 45 – 48 градусов. Если происходит агглютинация, то кровь резус-положительна.
2. Экспресс-метод:
На дно пробирки наносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 каплю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке. Спустя 3 мин смотрят за наличием агглютинации. Для исключения ложной агрегации эритроцитов необходимо добавить 2-3 мл физиологического раствора. При наличии агглютинации кровь резус-положительна.
3. Лабораторные методы:
Это желатиновая проба, непрямая проба Кумбса, определение резус-фактора в присутствии полиглюкина, альбумина
3.Свищи. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Свищи. Свищ – это канал, соединяющий просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой; или канал, соединяющий полые органы между собой;
Классификация: Различают свищи:
1) врожденные – свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи и
2) приобретенные.
В зависимости от локализации различают свищи:
1. Наружные (соединяющие просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой)– кишечный, мочевой, 2. Внутренние (соединяющие полые органы между собой) - бронхо-плевральный,
По характеру отделяемого:1. Гнойные. 2. Кишечные. 3. Каловые. 4. Желчные. 5. Мочевые. 6. Панкреатические и др.
По характеру свищевого канала:
1. Сформированные свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой.
2. Несформированные свищи, открывающиеся сначала в полости организма, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный свищ через плевральную полость и т. д.
По строению свища:
Трубчатые свищи – когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние – канал, выстланный эпителием или грануляциями. Это мочевой, желчный, лигатурный свищи и т. д.
Губовидные свищи – когда слизистая оболочка органа непосредственно переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.
Трубчатые свищи могут закрыться самостоятельно, губовидные свищи требуют проведения операции для закрытия.
Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые несформированные свищи, когда содержимое (например – кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны, с мацерацией кожи, развитием гнойных затеков. Опасны также полные высокие свищи, например: дуоденальный свищ (свищ 12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро приводят к истощению больных, так как организм теряет белки, электролиты, необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водноэлектролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.
Диагностика – обычно не вызывает затруднений. В редких случаях проводят фистулографию – рентгенологическое исследование после введения контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход свища, возмажные затеки.
Лечение: свищей начинают с консервативных мероприятий. Несформированные свищи необходимо перевести в сформированные, для чего устанавливают дренажи, лучше двухпросветные трубки для промывно-аспирационного ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого используют пасту Лассара, частые перевязки, калоприемники.
При выявлении признаков дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных и младенцев до трех месяцев в обязательном порядке назначают ультразвуковое исследование. Данный метод безопасен для здоровья, и дает достаточно информации для подтверждения диагноза. При исследовании обращают внимание на состояние костной крыши, хрящевого выступа (насколько он покрывает головку бедренной кости), изучают центрацию головки в покое и при провокации, рассчитывают угол наклона вертлужной впадины, свидетельствующий о степени ее созревания. Для интерпретации результатов существуют специальные таблицы, с помощью которых рассчитывают степень отклонения от нормы. УЗИ при дисплазии тазобедренных суставов является достойной альтернативой рентгенологическому исследованию до шести месяцев жизни младенца.
Основные импульсные последовательности
Для МР-томографии разработаны различные импульсные последовательности (ИП), которые, в зависимости от цели исследования, определяют вклад того или иного параметра в интенсивность изображения исследуемых структур для получения оптимального контраста между нормальными и измененными тканями. Импульсной последовательностью называют выбранный набор определенных РЧ и градиентных импульсов, обычно неоднократно повторяемых во время сканирования, интервал между которыми, их амплитуда и форма определяют характеристики изображений. Импульсные последовательности - это компьютерные программы, контролирующие все настройки аппаратуры в процессе измерений, основными параметрами которых являются:
TR - период повторения последовательности;
TE - время появления эхо-сигнала;
TI - время инверсии (интервал между инвертирующим и 90° импульсами), используется для ряда последовательностей;
ETL - длина эхо-трейна (для ряда последовательностей);
BW - ширина частотной полосы пропускания;
FA - угол отклонения, используется для ряда последовательностей;
NEX - количество возбуждений выбранного слоя.
Все временные интервалы в последовательностях задаются в мс.
Импульсные последовательности можно классифицировать следующим образом:
1) спин-эхо последовательности (спин-эхо, быстрое спин-эхо, быстрое спин-эхо с быстрым восстановлением), основанные на обнаружении спинового эха;
2) градиент-эхо последовательности (градиент-эхо, градиент-эхо с очищением), основанные на обнаружении градиентного эха;
3) последовательности с выборочным подавлением сигналов.
Спин-эхо (SE, spin echo) последовательность – наиболее часто используемая ИП, основанная на обнаружении спинового эха. Первым подается 90° РЧ импульс, поворачивающий намагниченность в плоскость XY . Протоны начинают синхронно вращаться, но из-за неоднородности поля синхронность будет теряться и поперечная составляющая сместится по фазе. Через некоторое время прикладывается 180° импульс, поворачивающий намагниченность вокруг оси X; протоны окажутся в фазе, создав значительную поперечную намагниченность для получения сигнала спин-эхо.
После получения пика эхо-сигнала происходит потеря синхронности прецессии (сдвиг по фазе) и сигнал снова уменьшается. Если в этот момент снова приложить 180° импульс, то через время ТЕ появится новый эхо сигнал. Такая SE последовательность называется мультиэхо, а ряд 180° рефокусирующих импульсов – эхо-трейном. Восстановление z -намагниченности в последовательности SE происходит через время T1 (100-2000 мс) – обычно много меньшее, чем время T2 , т.к. для большинства живых тканей T1 > T2 . В простейшем SE отображении ИП повторяется столько раз, сколько линий в изображении.
Изображения, полученные с помощью спин эхо, характеризуются меньшими геометрическими искажениями, и, соответственно, более резкими контурами. Единственным недостатком SE является сравнительно большое время сканирования. На контрастность получаемых изображений влияют время TR (определяет уровень насыщения тканей или влияние процесса T1 релаксации) и время TE (определяет уровень расфазирования до момента считывания эхосигнала или влияние процесса T2 релаксации).
Последовательность быстрое спин-эхо (Fast Spin Echo, FSE) позволяет получать данные в двух- и трехмерном режимах и состоит из начального 90° возбуждающего РЧ импульса, за которым следует серия из несколько 180° рефокусирующих РЧ импульсов в течение периода TR, создающая ряд эхо-сигналов (рис. ). Таким образом, если в ИП спин эхо в течение одного периода TR 180° импульс создает один эхосигнал и заполняется только одна строка k-пространства, то в FSE за один период TR подается несколько 180° импульсов и заполняется несколько строк k-пространства. Количество рефокусирующих импульсов задается изменением длины эхо-трейна (Echo Train Length, ETL).
Преимущество этого метода состоит в значительном уменьшении продолжительности сканирования (для ETL= 4 время сокращается в 4 раза). Благодаря использованию 180° РЧ импульсов изображения, полученные с помощью ИП быстрое спин эхо, менее чувствительны к неоднородностям магнитного поля и парамагнетикам. На практике последовательность FSE применяется для исследований с высоким разрешением и различным сочетанием числа шагов частотного и фазового кодирования. На контрастность FSE изображения влияют параметры TE, TR и ETL. Недостатком метода является размывание мелких деталей изображения, снизить которое можно выбирая меньшую длину эхо-трейна.
Последовательность инверсия-восстановление (Inversion Recovery, IR) представляет собой разновидность ИП спин-эхо, в которой первым подается инвертирующий 180° РЧ импульс (рис.), поворачивающий суммарную намагниченность против внешнего поля. После его отключения поперечная намагниченность отсутствует, а продольная испытывает спин-решеточную релаксацию и возвращается от значения Mz в равновесное состояние вдоль поля. Если через некоторое время TI (время инверсии) подать 90° импульс, то он создаст поперечную намагниченность в плоскости XY. Протоны начинают терять синхронность прецессии (сдвиг по фазе) и подаваемый затем 180° импульс создает эхо-сигнал. Временной промежуток между 90° возбуждающим импульсом и серединой считывающего импульса называют временем TE, по аналогии с ИП спин эхо.
Преимущество последовательности инверсия-восстановление – сильный контраст между тканями, имеющими разное время T1 релаксации на который влияют параметры TI, TR и TE. Время инверсии TI является основным параметром, выбирая который можно подавить сигнал от выбранного компонента.
При выборе оптимального времени спин-решеточной релаксации подавляемого компонента T1, рассматривают не только силу магнитного поля, но и тип подавляемых тканей и анатомию. Существуют разные виды IR ИП: для удаления сигнала от движущейся жидкости используется FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery); STIR (Short T1 Inversion Recovery) чувствительна к стационарным (не движущимся) жидкостям. Недостаток этих последовательностей в том, что дополнительный инвертирующий РЧ импульс увеличивает продолжительность сканирования.
В последовательности градиентное эхо (Gradient Echo, GRE) для формирования эхосигнала используется пара биполярных градиентных импульсов, вызывающих перефазирование протонов и последующее формирование эхосигналов (рис. ). Первым подается возбуждающий РЧ импульс, наклоняющий намагниченность на угол ? (обычно от 0° до 90°), также называемый ? импульсом. Амплитуда формируемой поперечной намагниченности Mxy = M0 sin ?. Прикладываемый отрицательный градиент считывания вызывает расфазирование прецессирующих спинов. Подаваемый через время ТЕ/2 положительный градиент считывания синхронизирует протоны и формирует поперечную намагниченность, создавая сигнал градиентного эха. В этой последовательности время TE представляет собой интервал между градиентным перефазирующим импульсом и эхосигналом, а время TR –интервал между последовательными возбуждающими импульсами.
Чрескожная катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру выполняется с помощью специального набора инструментов, состоящих из пункционной иглы, дилататора, интродьюсера, металлического проводника с мягким концом и катетера, размером 4-5 F (по French).
Современные ангиографические аппараты устроены так, что для пункции удобнее использовать правую бедренную артерию. Больного укладывают на спину на специальном столе для ангиографий и приводят правую ногу в состояние максимальной пронации.
Предварительно выбритую правую паховую область смазывают йодом, а затем протирают спиртом и изолируют одноразовыми стерильными простынями, чтобы приготовить обширную стерильную площадку для проводника и катетера.
Учитывая топографическую анатомию бедренной артерии, необходимо найти паховую связку и мысленно разделить ее на три части. Проекция прохождения бедренной артерии чаще располагается на границе средней и медиальной трети паховой связки. Найти ее пальпаторно, как правило, не представляет труда по ее пульсации. Важно помнить, что медиально от бедренной артерии располагается бедренная вена, а латерально - бедренный нерв.
Левой рукой пальпируют на внутренней поверхности нижней конечности на 2 см ниже паховой связки бедренную артерию и фиксируют между указательным и средним пальцем.
Болезненность манипуляции требует проведения пациенту, находящемуся в сознании, инфильтрационной анестезии раствором новокаина или лидокаина.
После выполнения местной анестезии кожи и подкожной клетчатки 1% раствором лидокаина или 2% раствором новокаина, производят пункцию бедренной артерии. Пункционная игла вводится в направлении пульсации, под углом, не превышающим 45 градусов, что снижает последующую вероятность избыточного перегиба катетера.
Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Но чаще игла проходит обе стенки сразу, и тогда кончик иглы попадает в просвет сосуда только при движении ее в обратном направлении.
Иглу наклоняют еще более к бедру, извлекают из нее мандрен и вставляют металлический проводник, кончик которого продвигают в просвет артерии на 10-15 см в центральном направлении подпупартову связку. Осторожно продвигая инструмент, необходимо оценить наличие сопротивления. При правильном положении иглы в сосуде, сопротивления быть не должно.
Дальнейшее продвижение проводника, особенно у лиц старше 50 лет, необходимо осуществлять только под рентгеноконтролем до уровня двенадцатого грудного позвонка (Th-12).
Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а иглуизвлекают наружу. Прижатие пальцем предупреждает извлечение из артерии проводника и просачивание мимо него под кожу артериальной крови.
На наружный конец проводника надевается дилататор, соответствующий в диаметре вводимомукатетеру. Дилататор вводят, продвигая по проводнику на 2-3 см в просвет бедренной артерии.
После удаления дилататора на проводник надевают интродьюсер, который вводят по проводнику в бедренную артерию.
На следующем этапе катетеризации необходимо на наружный конец проводника надеть катетер и, продвигая его дистально, ввести в интродьюсер и далее в бедренную артерию.
Из бедренной артерии катетер проводится по сосудистому руслу под контролем рентгенографии доаорты, после чего проводник удаляется и дальнейшее продвижение катетера вплоть до целевого сосуда проводится без него.
Следует помнить, что после окончания процедуры место пункции должно быть надежно прижато к костной основе во избежание возникновения гематомы.