Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Введение в биоэтику
Врачебная этика Гиппократа
Доступная нам в памятниках письменности история вра чебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500г. до н. э. Для европей ской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 - около 370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая "Клятва". После того как в XVI в, в разных странах (Италии, Швейцарии, Гер мании, Франции) вышли первые печатные труды Гиппократа ("Корпус Гиппократа"), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать "вторым пришествием" Гиппо крата. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора ме дицины на медицинском факультете Парижского университе та, обязаны были давать "Факультетское обещание" перед бю стом Гиппократа. Известно, что когда Ф. Рабле получал дип лом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того вре мени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книж ку сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. "Фа культетское обещание", в основе которого лежит "Клятва Гип пократа", было введено на медицинских факультетах универ ситетов России. По аналогии с "Клятвой Гиппократа" в начале XX в. была составлена сестринская "Клятва Флоренс Найтингейл" (по имени основательницы самостоятельной сестрин ской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела). Во второй половине XX в., в особен ности начиная с формирования на рубеже 60-х - 70-х годов би оэтики, многие положения "Клятвы Гиппократа" (и "Корпуса Гиппократа" в целом) оказались в эпицентре бурных философ ских, богословских, юридическо-правовых споров, что во мно гом определяет обостренный сегодняшний интерес к "Гиппократовой этике".
Этические воззрения, требования и запреты великого ме дика изложены в книгах "Корпуса Гиппократа": "Клятва", "Закон", "О враче", "О благоприличном поведении", "Настав ления", "Об искусстве", "Афоризмы" и др. Историки уже дав но спорят по поводу того, какие из названных книг принадле жат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена точка зрения, впервые предложенная американским историком Л. Эдельштейном, согласно которой "Клятва" была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого утверждения считается то, что в "Клятве" выдвигаются сущест венно более строгие нормы, чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или Аристоте ля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Сколь, однако, ни интересен сам по себе вопрос об авторстве Гиппократа, содержание книг "Корпуса Гиппокра та", их значение и роль для истории медицинской этики (также как и общекультурное значение) могут рассматриваться неза висимо от решения этого вопроса.
Первая часть "Клятвы" содержит характеристику взаимо отношений внутри медицинской профессии, в частности, меж ду учителем и учеником. Вступающий в профессию фактичес ки становится приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Важными являются требования, запрещающие разгла шать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и обере гать ряды профессии от проникновения недостойных. Меди цинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно бы ло бы обозначить такими словами, как "орден" или "клан".
В том же, что касается взаимоотношений врача и пациен та, этика Гиппократа - это прежде всего этика гуманности, че ловеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, что бы всякое лечение не причиняло ему вреда: "Я...воздержусь от причинения всякого вреда...", - говорится в "Клятве"(6). Со временная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение кото рых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояс нения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М. Тареева сделать следующий вывод: "Старое правило "primum nоn nосеге" (прежде всего - не навреди) отступает перед требованием современного прин ципа хорошо рассчитанного риска". Думается, что Е.М. Тареев прав лишь отчасти. В современной клинической медицине, ко нечно же, остается обязательным обсуждаемое требование эти ки Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешатель ством риск (подробнее речь об этом шла в гл. II). Более того, значение данного принципа врачебной этики все возрастает - по мере возрастания "агрессивности" медицинских вмеша тельств в сферу здоровья человека.
Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях "Корпуса Гиппократа", в частности касающихся семейной жизни боль ного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В "Клятве" говорится: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи да лек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особен но от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами". В книгах "О враче" и Ь'О благоприличном поведении" можно найти развитие данной темы: "У врача с больными - не мало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение вра чам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с деви цами и с имуществом весьма большой цены, следовательно в отношении всего этого врач должен быть воздержанным"; "Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же при сесть к больному, во всем показывая внимание к нему"(6).
Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и тому подобных обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствую щие моральные барьеры, "пренебрегает" культурным контекс том взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного кон такта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) со держат в себе возможности злоупотреблений.
Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. На пример, в 1991 г. Комитет по этическим и юридическим вопро сам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев эти ческие аспекты отношений между врачами и пациентами, при нял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны.
Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в "Клятве": "Что бы при лечении - а также и без ле чения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной". В книге "О враче" перечисле ние моральных качеств врача начинается с "благоразумия", первым (и даже как бы само собой разумеющимся) подтверж дением которого называется умение молчать. А завершает дан ный фрагмент книги "О враче" резюме: "Итак, вот этими-то доблестями души... он должен отличаться". Это отнесение вра чебной тайны к "доблестям души" представляется особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности - тех ее этапов, когда делались попытки вообще отказаться от правила конфиденциальности.
Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не привлека ет сегодня, на рубеже XXI в., большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в це лом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная со временная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторон ников и оппонентов позиции Гиппократа: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария".
Хотя в текстах Гиппократа не встречается термин "эвтана зия", приведенное положение "Клятвы", очевидно, не допуска ет такого морального выбора врача в отношении умирающего больного, который в современной литературе по биоэтике назы вается "активная эвтаназия"; запрещается врачу и тактика "ас систирования при самоубийстве", также чрезвычайно широко обсуждаемая в последние годы (подробнее об этом см. в гл. X).
"Клятва" содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам Гиппократ, кажется, был иногда вынуж ден под давлением необходимости допускать отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицин ской помощи рабам в Древней Греции, исследователь антично сти Т. В. Блаватская в одной из своих работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в отношении абортов и эвтаназии, чем предписания "Клятвы". Как отмечает американский историк медицины Д. Амундсен, "общим для обоих запретов является по крайней мере то, что они не совпа дают с ценностями, выраженными в большинстве источников, и нетипичны для реальностей древней медицинской практики, как они раскрываются в медицинской и иной литературе".
Несомненный интерес представляет трактовка Гиппокра том темы информирования больных. В книге "О благоприличном поведении" молодому врачу дается совет: "Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распо ряжениях... и не сообщая больным того, что наступит или на ступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. че рез изложение предсказаний о том, что наступает или после случится, доведены будут до крайнего состояния". В книге "Наставления" последняя мысль как бы уточняется: "Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаяв шись, заменяют жизнь смертью".
Как видим, многие существенные черты "патерналист ской модели" взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески-покровительственный стиль поведения врача присущ и многим другим советам и на ставлениям "Корпуса Гиппократа".
"Внимание" и "ласка" должны сочетаться у врача с "на стойчивостью" и "строгостью". В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь "многие часто обманывали в приня тии приписанного им"), и потому целесообразно приставить к нему достаточно опытного ученика, "который бы наблюдал, чтобы больной исполнял предписания вовремя". В заключении книги "О благоприличном поведении" содержится такой совет: "обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит". Тем самым патерналистская позиция здесь по лучает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лип (без согласия больного!).
Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют мо ральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: "Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других вра чей". Вместе с тем "врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга". Вра чам не к лицу уподобляться "соседям по ремеслу на площади", "никогда суждение врача не должно возбуждать зависти друго го". Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо по край ней мере иметь в виду, что ты тоже человек и ты тоже можешь ошибаться, "ибо во всяком изобилии лежит недостаток".
Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения "Корпуса Гиппократа" красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает у Гиппократа своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и как бы направляет все усилия по воспитанию и самовос питанию врача. Вот начало книги "О враче": "Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответст венно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других". Далее молодому врачу даются сове ты: "держать себя чисто, иметь хорошую одежду", которая должна быть "приличной и простой" и одеваемой "не для из лишнего хвастовства". Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: "Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считает ся тяжелым "(6).
Морально-этические наставления Гиппократа предписы вают врачу держать под этическим контролем не только собст венно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни. Да, это настолько высокая этика, что возникает вопрос -посильно ли такое человеку-врачу, который дает клятву: "Чис то и непорочно буду я проводить свою жизнь"? Вот, в частнос ти, какой ценой дается "добрая слава" в медицине: "Мне, неру шимо выполняющему клятву.., да будет дана... слава у всех лю дей на вечные времена". Вот какой действительный смысл со держится в словах (только на первый взгляд высокомерных): "Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств".
Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект - это оценка и критика деятельности "псевдоврачей". Автор книги "Закон" утверждает о врачах: "по званию их много, наделе же как нельзя менее". В книге "О бла гоприличном поведении" говорится о тех, кто, "обладая про фессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий мо жет узнать по одежде и прочим украшениям". Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными каче ствами ("к спорщикам требовательны, предусмотрительны в за вязывании знакомств с подобными себе" и т.д.), они также "от дают в общее сведение все, что приняли от науки". Впрочем, в свете текста "Клятвы" это "в общее сведение", скорее всего, включает лишь ограниченный круг избранных.
Рассмотрим, наконец, морально-этические аспекты взаи моотношений врача и общества в античной Греции. Общество здесь высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров пре зрения к опасностям, личного мужества врачей во время эпиде мий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом поги бали (как, например, эскулап Менофил на Родосе в 225 г.). Од нако не менее важно и другое: насколько справедливо оценива лась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавли вались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых заслуг "инополисного" врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной делегацией) в его родной по лис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в та ких случаях упоминается во многих исторических источниках.
Очень высоко на шкале социальных ценностей в древне греческом обществе стояло бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для поли са времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характернейшей особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идей этики Гиппокра та, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только профес сиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия.
Мы подошли к исключительно важной проблеме - врачева ние и вознаграждение за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор "Наставлений" советует своему ученику: "Если ты пове дешь сначала дело о вознаграждении, - ведь и это имеет отноше ние ко всему нашему делу - то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует за ботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставля ет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находя щихся в опасности".
Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с од ной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, - гуманная природа медицинской профессии выхола щивается, если свести отношения врача и пациента исключи тельно к денежным. Отношения врача и пациента не могут ха рактеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлага емого ему "товара". Врач - это не та профессия, где обогащение может быть единственной мотивацией профессиональной деятельности. Когда автор книги "О благоприличном поведении" говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимо связаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями му дрой жизненной позиции врача он называет "презрение к день гам, совестливость, скромность".
Слова "презрение к деньгам" необходимо, впрочем, пони мать с учетом всего контекста этических сочинений "Корпуса Гиппократа". Так, автор "Наставлений" советует своему уче нику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подхо дить к разным пациентам: "И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Ес ли же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить..."(6).
Справедливость отношения общества к деятельности вра чей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отно шении врачей существовало особое наказание - "адоксия" (бесчестие). Речь идет о врачах, повинных в серьезных профес сиональных промахах или тем более - в злоупотреблениях. Как пишет Т.В. Блаватская, исторические источники не сохранили сведений о процедуре адоксии и каких-либо фактических дан ных о ее последствиях. В то же время, пишет она, есть основа ние полагать, что это наказание было достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения со граждан. Вероятно, она также означала потерю практики, поте рю источника дохода для врача. Может быть, она означала для него частичное поражение в правах.
Итак, этика Гиппократа - это система морально-этических заповедей, требований, запретов, регулирующих практику вра чевания, определяющих отношение врача к пациенту, отноше ние врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношение врача к обществу. Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.
PAGE 4